dolor lumbar

1. TATIANA ÁLVAREZ SAA OCTAVO SEMESTRE MEDICINA DR. OLIVER GARCÌA NEUROCIRUGÌA DOLOR LUMBAR

2. COLUMNA LUMBAR 5 vértebras.   Base estructural del soporte del peso humano. Continuamente expuesta a enormes tensiones mecánicas. Vértebras distribuidas en ligera lordosis (abombadas anteriormente y cóncavas posteriormente) Asientan unas encima de las otras, con un disco fibrocartilaginoso (que sirve para absorber los golpes) entre ellas.

3. COLUMNA LUMBAR

4. COLUMNA LUMBAR

5. COLUMNA LUMBAR FLEXORES: De Dorsal 1 a Sacro (con Lumbar 5). a) Recto Abdominal, trabajando uni y bilateral indistintamente. b) Oblicuo Mayor, simultáneamente izquierdo y derecho c) Oblicuo Menor, simultáneamente izquierdo y derecho

6. COLUMNA LUMBAR EXTENSORES: De Dorsal 1 a Sacro (con Lumbar 5).ERECTORES a) Iliocostal lumbar y dorsal. b) Dorsal largo. c) Epiespinoso (dorso-lumbar) d) Interespinosos (dorsal y lumbar), e) Semiespinoso . f) Multífido del raquis. g) Transverso-espinoso.

7. COLUMNA LUMBAR INCLINACION LATERAL: a) Ilio -costal. b) Dorsal largo. c) Semiespinoso , Multífido del Raquis y Transverso espinoso d) Cuadrado lumbar e) Dorsal ancho. f) Recto anterior del abdomen, Oblicuo mayor y Oblicuo menor g) Intertnansversoa homolaterales .

8. COLUMNA LUMBAR ROTACION: En flexión de columna: a) Oblicuo mayor contralatenal . b) Oblicuo menor homolateral . En extensión de columna: Motores principales son los 3 tipos de transverso-espinosos: a) Semiespinoso (contralateral). b) Multífido del Raquis, hace rotación contralateral con inclinación ipsilateral. c) Rotadores, hace rotación contralateral e inclinación ipsilateral.

9. COLUMNA LUMBAR

10. DOLOR LUMBAR Sìndrome musculoesquelètico caracterizado por dolor focalizado en región inferior de la espalda, comprendida entre la reja costal inferior y sacro. 60% y 80% de la población Prevalencia anual del 50% entre la población trabajadora en edad adulta. 90% de las personas se mejoran espontáneamente durante el primer mes de evolución

11. Signos y síntomas de alarma en el dolor lumbar… Paciente<20 años o >50 años, primer episodio. Historia de neoplasia previa. Fiebre, perdida de peso sin causa aparente, HIV . FIBRE :OJO EMPIEMA!!!! Antecedente de trauma. Antecedente de tratamiento con esteroides o anticoagulantes. Dolor que empeora progresivamente.

12. DOLOR LUMBAR Colombia: 3 causa de consulta en los Servicios de Urgencias 4 causa de consulta en Medicina General 1 causa de reubicación laboral 2 causa de pensiones por invalidez

13. DOLOR LUMBAR Estructuras capaces de producir dolor: Estructura ósea Articulaciones Ligamentos longitudinales anterior y posterior Músculos Raíces nerviosas

14. DOLOR LUMBAR Según su duración: Lumbalgia aguda: < 6 sem. Lumbalgia subaguda : 6-12 sem Lumbalgia crónica: >12 sem.

15. DOLOR LUMBAR CAUSAS: ESPONDILOARTROSIS ESPONDILOLISTESIS CONTRACTURA MUSCULAR ESCOLIOSIS DISCOPATÌAS OSTEOPOROSIS S. FACETARIO RAQUIESTENOSIS NEOPLASIS MALIGNAS INFECCIONES

16. LUMBALGIA AGUDA Tumores Inf Metabólicas Inflamatorias Degenerativas

17. LUMBALGIA SUBAGUDA Tumores Inf Degenerativas

18. LUMBALGIA CRÒNICA Degenerativas Espondiloartropatìas Psicológicas

19. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL Fractura patológica : aquellas que se producen sobre un hueso anormal o enfermo y dado que la anomalía ósea disminuye la resistencia del hueso, también disminuye la fuerza necesaria para provocar la fractura, pudiendo ser mínima.

20. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL Pérdida de al menos un 20% de la altura vertebral global o, en su porción anterior (lo más frecuente), media o posterior, con respecto a la vértebra adyacente. Dism > 4 mm la altura vertebral con respecto a los controles previos.

21. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL Causa local (carcinoma metastásicoOSTEOMA ). FUERZA EXTERNA QUE NO LA JUSTIFIQUE. T12-l1 Causa generalizada METABOLICO (osteoporosis senil ) INFECCIONES

22. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL Tipos de fx: Aplastamiento: disminución de la altura del cuerpo vertebral de manera global. Biconcavidad : disminución de la altura central. Acuñamiento anterior: disminución de la altura anterior. Grados de fx: Grado I: 20% Grado II: 20-40% Grado III: >40%.

23. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL 55-65  â M Mas frec de las Fx osteoporòticas L1- L3

24. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL CLX: Dolor (después de flexiones súbitas de la espalda, levantamiento de objetos, saltos aparentemente triviales o incluso sin ningún traumatismo ni sobreesfuerzo previo). Crepitación Limitación funcional AMA anormal

25. FRACTURAS PATOLÒGICAS DEL CUERPO VERTEBRAL DX: CLX RX TTO: Reposo absoluto en cama unas 2-3 semanas Analgésia potente.

26. SÌNDROME FACETARIO Conjunto de síntomas y signos producidos por fenómenos patológicos en las articulaciones facetarías. 15 y el 45 % CAUSAS: TRAUAM DIRECTO NO AGUDO, POSTURAS, USO DE TACONES

27. SÌNDROME FACETARIO CLX: Dolor localizado en la distribución de la rama posterior nerviosa. (sinovitis, inestabilidad segmentaria, y artritis degenerativa .) IRRADIADO A GLUTEO Y MUSLOS NERVIO MENINGEO RECURRENTE Sensación de entumecimiento o rigidez de predominio matutino. (algunos)

28. DOLOR FACETARIO DX: Bloqueo con anestésicos locales o corticoesteroides dentro de la articulación facetaria que alivia el dolor. TTO: analgesia FISIOTERAPIA: TERMOTERAPIA.: CALOR Y FRIO CORRECCIÓN POSTURAL

29. DOLOR DISCOGÈNICO Dolor causado por el disco intervertebral que está dañado. Espalda inferior y en ocasiones puede aparentar que se origina en el área de los glúteos o los muslos.

30. DOLOR DISCOGÈNICO Dolor profundo y sordo en la línea media lumbar *Irradia a glúteo (rara vez debajo de rodillas) Empeora con carga Aparece de forma aguda por hiperflexiòn o rotación repentina

31. DOLOR DISCOGÈNICO DX Clx Imágenes diagnósticas Discografía ( en la cual se inyecta un líquido en el disco posiblemente enfermo y en otro posiblemente sano =tratar de reproducir el dolor)

32. DOLOR DISCOGÈNICO TTO Radiofrecuencia (destruir los nervios que trasmiten el dolor) Cx (insertan dispositivos en el espacio del disco para pegarlo e impedir su movimiento o se colocan tornillos en las vertebras para fijarlas o ambas).

33. DOLOR MUSCULAR Actividad excesiva. Las fibras de los músculos y ligamentos pueden estirarse demasiado o lesionarse.

34. DOLOR MUSCULAR Dolor se caracteriza por ser muy general en toda la zona lumbar y puede estar provocado por un sobreesfuerzo, o por coger peso inadecuadamente, por frío o incluso por un estreñimiento crónico. 

35. DOLOR MUSCULAR CAUSAS: Local : Aparentemente aislada, consecuencia de la fatiga muscular Vertebral : El dolor muscular puede ser secundario a un desarreglo intervertebral menor (DIM) dorsolumbar tratado localmente, pero en el que las manifestaciones a distancia no han sido tratadas o han pasado desapercibidas. Mixta: Posiciones o movimientos repetitivos fatigan este músculo que tiene su sensibilidad aumentada por irritación crónica de la articulación dorsolumbar.

36. DOLOR MUSCULAR Falta de acondicionamiento físico: debilidad de los músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y trastorno postural. Crisis dolorosa por sobreuso: son personas normales que luego de una práctica exagerada en el deporte o en el trabajo y sin un acondicionamiento previo o entrenamiento, desarrollan dolor en la parte baja de la espalda.

37. DOLOR MUSCULAR DX Clx PEDIR TC. TTO Analgésicos: AINES: IBUPROFENO, DICLOFENACO EV 1 AMP DISUELTA EN , NAPROXENO, OPIOIDES Y NO OPIOIDES: DIPIRONA EV 1 AMP 2,5 GRDISUELTA EN 50 SSN0.9% TRAMADOL 15 GOTAS: NO OPIOIDE ATIPICO. MORFINA: OJO CON L ADEPRESEION RESP, Tx manual (estiramiento) Infiltraciones locales

38. LUMBOCIÀTICA Dolor lumbar que se irradia a uno o ambos miembros inferiores, en el recorrido del nervio ciático.

39. LUMBOCIÀTICA > 70% de la pob 13 % de ausencia laboral incidencia anual > 45% H 35-45 â 90% ceden en 6 semanas < 7% ---- lumbalgia crónica

40. LUMBOCIÀTICA Causas mas frec: Discopatìas y protrusiones discales (+ frec) Desbalance de la musculatura (columna y MsIs)

41. LUMBOCIÀTICA Nervio ciático: Más largo y más grueso de la anatomía L4-L5-S1 -S2-S3 fibras táctiles dolorosas y termosensibles 

42. LUMBOCIÀTICA

43. LUMBOCIÀTICA DISCO: Amortiguadores Ligamento interóseo Fibrocartilaginoso Lente biconvexo Estructura: 2 porciones periférica ( fibrosa ) FIBRAS CIRCULARES RADIALES Ventral ( CARTILAGINOIDE) SOPORTA 16% PESO CORPORAL ES BIEN HIDRATADO, CON LA EDAD SE PIERDE

44. LUMBOCIÀTICA Periférica : dura y elástica, forma una anillo adaptado a las superficies. Los haces fibrosos se agrupan en laminillas, cuya dirección esta determinada por las tracciones a las que están sometidas. Las fibras que forman una laminilla tienen todas la misma dirección: verticales, para la flexión y la extensión; transversales, para el movimiento de rotación, y oblicuas para los complejos movimientos de la columna vertebral.

45. LUMBOCIÀTICA Porción central : centro blando, gelatinoso ( núcleo pulposo )y se halla algo mas cerca de la circunferencia posterior. Desplaza hacia adelante o hacia atrás según elasticidad de la parte fibrosa del disco.

46. LUMBOCIÀTICA HERNIA DISCAL: Ruptura del anillo fibroso del disco intervertebral, que facilita la salida o herniación del núcleo pulposo del mismo hacia el canal raquídeo, presionándolo y en la mayoría de los casos produciendo lesiones neurológicas, derivadas de esta lesión . 10% ENTRE L3 Y L4 POR ENCIMA DE L3 SON RARAR L4 – L5 90%

47. LUMBOCIÀTICA Prevalencia 1-3 % de los dolores en la espalda Causa mas frec de incapacidad laboral en < 45 â

48. LUMBOCIÀTICA Mecanismo de herniación: ( 3 pasos) Flexión del tronco. Aumentar la carga , al recoger un objeto; el núcleo pulposo que se ha ido hacia atrás puede ser atrapado en los límites posteriores de los cuerpos vertebrales. Extensión de la columna manteniendo la carga: el material discal es pinzado y expulsado como si fuera una aceituna entre los dedos, hacia atrás, rompiendo el resto de fibras aún íntegras del anillo fibroso.

49. LUMBOCIÀTICA Causas de hernia discal: Degeneración o envejecimiento articular Microtraumatismos. Mecanismo repetitivo de flexión - extensión y rotación del tronco cargando mucho peso Exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

50. LUMBOCIÀTICA Tipos de hernia discal: Cantidad de disco herniado PARCIAL : más frecuente y consiste en la salida hacia atrás y lateralmente, comprimiendo la raíz nerviosa correspondiente. MASIVA : poco frecuente, sale el núcleo pulposo en su totalidad, y a veces también parte del anillo fibroso ya roto. Si la cantidad de material extruído es muy grande, se puede originar el Síndrome de la cola de caballo.

51. LUMBOCIÀTICA Por su localización Hernias posterolaterales (más frec)----compresión monorradicular. Posteromediales: compresión del saco dural, dando lugar a un cuadro clínico variable. Foraminales: material herniado se sitúa en la zona del agujero de conjunción (intenso cuadro doloroso con cualquier mínimo movimiento)

52. LUMBOCIÀTICA Por la cantidad del material herniado: Protrusión discal La hernia discal Extrusión discal

53. LUMBOCIÀTICA CCLX HERNIA DISCAL : LATERALLLLLL SOLO PRODUCE DOLOR CUANDO ESTA LATERAL!!!! Dolor Local Irradiado se agrava con la tos, el estornudo, los esfuerzos de defecación o actividad física. Debilidad muscular vertebral Parestesias Paresias

54. LUMBOCIÀTICA DX: Alteraciones de la estática vertebral Alteraciones radiculares La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor en la pierna (Signo del timbre) Alteraciones motoras Caminar de puntillas (S1) y de talones (L5). Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1). Fuerza del cuádriceps (L3 y L4). Reflejo patelar (L3 y L4) y el aquiliano para la raíz L5 y S1.

55. LUMBOCIÀTICA Alteraciones sensitivas Cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3). Cara interna de la pierna (raíz L4). Cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el hallux (raíz L5). Mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1). Región perianal y cara posterior del muslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2. Alteraciones esfinterianas Se explora la presencia de globo vesical.

56. LUMBOCIÀTICA Maniobras dolorosas radiculares a) Específicas : Maniobras de Lasegue : elevación de la pierna extendida. Positivo :dolor de la pierna o parestesias Lasegue cruzado: (Hernia extruida.)

57. LUMBOCIÀTICA Variantes: Signo de Bragard : se realiza la maniobra de Laségue y se finaliza ejerciendo dorsiflexión del pie. La maniobra es positiva cuando se exacerba o provoca dolor. Signo de Scardi : se hace el Laségue y se finaliza ejerciendo una dorsiflexión del grueso artejo. La maniobra es positiva cuando se exacerba o provoca dolor. Signo de Fajerstan : se efecúa la maniobra de Laségue en la extremidad libre de síntomas. Si hay compromiso radicular el paciente experimenta dolor en le lado contralalteral .

58. LUMBOCIÀTICA Inespecíficas: - Maniobra de Neri

59. LUMBOCIÀTICA TAC RMN Discografía Electromiografía

60. LUMBOCIÀTICA TTO: Conservador Fase aguda: Reposo relativo. Medicamentos (aines, relajantes musculares, antineuríticos , complejos vitamina B, Gabapeptina , etc.) Fase crónica: Ejercicio de fortalecimiento de musculatura lumbar. La PMS® (Potenciación Muscular Selectiva) aúna los criterios de eficacia y seguridad en el tratamiento de esta patología.

61. LUMBOCIÀTICA Tratamiento quirúrgico Fracaso de tto conservador x 2 meses Ptes que no se quieres someter al tto conservador Tto qx urgente: Síndrome de cauda equina  Déficit motor progresivo

62. LUMBOCIÀTICA RADICULOPATÌA L4-L5-S1 Pérdida o disminución de la función sensitiva o motora de una raíz nerviosa La hernia discal L4-L5 (55%), L5-S1 (43%) Radiculopatía L4: el dolor en región lumbar, glútea y cara antero-medial de la pierna con trastornos de sensibilidad en rodilla y cara interna de la pierna. Parestesias en cuadriceps , sartorio y tibial anterior. El reflejo patelar se ve afectado .

63. LUMBOCIÀTICA Radiculopatía L5: el dolor se distribuye en región lumbar, glútea, cara lateral del muslo y cara anterolateral de la pierna. Se presentan cambios de sensibilidad en cara anterolateral de la pierna, cara dorsomedial del pie y grueso artejo. Parestesias en el glúteo medio, glúteo menor, tensor de la fascia lata, tibial posterior, peroneos , extensor corto de los dedos, extensor largo del hallux. El reflejo patelar y aquiliano normales .

64. LUMBOCIÀTICA Radiculopatía S1: Dolor en región lumbar, glútea, cara anterior del muslo y pierna. Trastornos de sensibilidad en V dedo , cara lateral del pie y planta del pie. Las paresias se presentan en glúteo mayor, bíceps femoral, gastronemio y soleo, flexor largo de los dedos, extensor corto de los dedos. El reflejo aquiliano se ve comprometido.

65. ESPONDILOARTROSIS DEGENERACION DE LA COLUMNA=ARRGUAS DE LA COLUMNA NEOFORMACIÓN DE HUESOS Desgaste de las articulaciones posteriores de las vertebras lumbares Suelen acompañarse de degeneraciones de los discos y artrosis (osteofitos) entre los cuerpos Afecta con mayor frecuencia a mujeres obesas. 

66. ESPONDILOARTROSIS Signos de artrosis en radiografías de la columna vertebral en el 20% de las personas de entre 20 y 30 años de edad En el 80% de las personas de más de 60 años de edad En casi todas las personas de más de 80 años de edad .

67. ESPONDILOARTROSIS CAUSAS: Sobrecarga excesiva (laboral, obesidad, deformidades de la columna) Alteración del cartílago (reumatismo, enfermedades del colágeno). 

68. ESPONDILOARTROSIS CLX: Dolor lumbar que aumenta la con los movimientos de extensión del tronco. Se localiza generalmente en la parte baja de la espalda y se suele extender hacia los glúteos y en algunos casos hacia las piernas. El dolor típicamente aumenta al levantarse de una silla y mejora al caminar. 

69. ESPONDILOLISTESIS Deslizamiento de toda o parte de una vertebra sobre otra. > 50 años M L4-L5

70. ESPONDILOLISTESIS Antero y retro- listesis Es un problema degenerativo de los ligamentos que fijan la columna , los cuales se vuelven laxos , permitiendo el deslizamiento del cuerpo vertebral, con subluxación y erosión de las facetas articulares, ocasionando dolor lumbar o lumbo -ciático . 4 GRADOS: 1.: FISIOTERAPIA Y ANALGESIA. 2: 50% SE MANEJA COMO DOLOR LUMAGR 3. 75% CIRUGIA 4: 100%

71. ESPONDILOLISTESIS Displásicas : el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes . Predomina en el sexo femenino y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%.

72. ESPONDILOLISTESIS Degenerativas : naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos , habitualmente sobre 50 años , y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos , de larga evolución, creando inestabilidad articular. Es más frecuente en mujeres . Se observa de preferencia a nivel L4-L5 , mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel.

73. ESPONDILOLISTESIS Traumáticas : se debe a traumatismos graves (caída de altura, por ejemplo). Afecta principalmente el arco neural de L4-L5 , y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Patológicas : se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget , Mal de Pott , metástasis ósea, sífilis, artrogriposis , etc.  

74. ESPONDILOLISTESIS Dolor. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. Alteraciones sensitivas y motoras. Alteraciones del reflejo aquiliano . Claudicación intermitente de origen neurológico. Contractura de músculos isquiotibiales. Cifosis sacra. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica.

75. ESPONDILOLISTESIS DX: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia . En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita, con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos, es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella.   SE HACE LAMINECTOMIA+ ARTRODESIS CON INSTRUMENTACIÓN

76. CANAL LUMBAR ESTRECHO Angostamiento del canal medular en la parte baja de la columna. Este angostamiento ejerce presión sobre la médula espinal y / o los nervios. Mayores de 50 años y son consecuencia del envejecimiento y del “desgaste” de la columna.

77. CANAL LUMBAR ESTRECHO Calcificación (los ligamentos de la columna se engruesan y endurecen) Formación de osteofitos (crecimientos óseos en los huesos y articulaciones) Protrusión de hernias de disco Deslizamiento de una vértebra encima de otra (llamado espondilolistesis) Traumatismo (por ejemplo, debido a un accidente)

78. CANAL LUMBAR ESTRECHO AMBOS MIEMBROS INFERIORES AFECTA!!!!!! Dolor de espalda baja que cede al doblarse hacia adelante o al sentarse. Dolor, debilidad o entumecimiento en las piernas, pantorrillas o glúteos. Paresias y parestesias CONTINUAS afectada Problemas vesicales e intestinales (en los casos severos). Aunque son raros, los casos muy severos también pueden ocasionar pérdida significativa de la función o incluso paraplejia.

79. CANAL LUMBAR ESTRECHO DX: clx RX , TAC , RMN TTO: conservador Qx: Laminectomìa descompresiva ESCOTADURA SUP DE LA VERTEBRA INERIROR Y LA ESCOTADURA INFERIOR DE LA VERTEBRA SUP. PTE CON RADICULOPATIA ESPONDILO DE LA ESTENOSIS CERVICOBRAQUIALGIA SOLO PARA SIRVE LA RM LA TC NO SIRVE

80. ESTENOSIS FORAMINAL Estrechamiento de los forámenes, agujeros o canales por los que salen desde la columna las raíces de los nervios raquídeos. alteraciones en estas estructuras, como hernias discales, estenorraquis , artrosis, engrosamiento de ligamentos, listesis o desplazamientos, etc., el diámetro normal de este agujero se estrecha, pudiendo llegar a comprimir los nervios que transcurren por ellos, produciendo los síntomas secundarios 

81. ESTENOSIS FORAMINAL Origen multifactorial: osea , factores dependientes de la mayoría de las estructuras que conforman el foramen intervienen en determinar la estrechez. Cualquiera de los forámenes de la columna, pero son más frecuentes en los segmentos lumbares y cervicales.

82. ESTENOSIS FORAMINAL > 60 â CCLX: dolor, parestesias, paresias ( sensación de ardor) DX: TAC, RMN , Electromiografìa

83. ESTENOSIS FORAMINAL TTO: Conservador (2-6 sem) Qx: descompresión (empeoramiento del cuadro o no mejoría)

84. BIBLIOGRAFÌA http://med.unne.edu.ar/revista/revista113/col_lum.HTM http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272003000600004&script=sci_arttext http://www.neurocirugia.com/diagnostico/hernialumbar/HERNIA%20DISCAL%20LUMBAR.htm http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/herndisc.pdf

85. BIBLIOGRAFÌA Radiculopatía lumbar María de los Ángeles Roversi , MD Oficina de Recursos Educacionales Federación Panamericana de Facultades (Escuelas) de Medicina José Nel Carreño, MD Ex-jefe del Servicio de Urgencias Fundación Santa Fe de Bogotá