Dolor oncológico desde una perspectiva global

El dolor oncológico explicado desde una perspectiva global o biopsicosocial

1. Dra Virginia Ruiz Martín Oncología Radioterápica del HUBU Diciembre-2018 El dolor oncológico desde una perspectiva global

2. Empecemos por el principio …

3. ¿Qué es el dolor?

4. ¿Qué es el dolor? “El dolor es una experiencia angustiosa, asociada o no a una lesión, que conlleva a alteraciones sensoriales, cognitivas, emocionales y sociales”

5. El dolor oncológico Dolor y cáncer son dos palabras altamente asociadas Un tercio de los pacientes en tratamiento activo por una neoplasia sufren dolor El dolor está presente hasta en un 90% de los pacientes oncológicos en la etapa del final de la vida La alta prevalencia del dolor oncológico nos obliga a establecer su tratamiento como una prioridad

6. El dolor oncológico El dolor puede estar presente en todos los estadios de la enfermedad Un 53% de los pacientes presentarán dolor en algún momento de su enfermedad La supervivencia global del paciente oncológico se estima superior a un 60% El dolor crónico de los largos supervivientes es un problema que hay que coordinar y establecer su correcto tratamiento

7. El dolor oncológico Prevalencia

8. El dolor oncológico Prevalencia Se desconoce la prevalencia real del dolor en los pacientes oncológicos S e estima que se sitúa alrededor del 53% de manera global: Un 30 % en el momento del diagnóstico Un 90% en estadios avanzados de la enfermedad La prevalencia oscila entre el 64% en aquellos con afectación metastásica y un 33 % en largos supervivientes. La prevalencia puede ser diferente según el tipo de tumor : Un 41 % en tumores de mama U n 54% en los tumores de próstata U n 27% en los tumores colorrectales . La prevalencia del dolor es diferente según la localización del tumor: Un 70% en tumores de cabeza y cuello Un 60% en tumores ginecológicos y gastrointestinales Un 50-55% en tumores de mama, pulmón y urogenitales Entre el 54% y el 59% de los pacientes que reciben tratamiento oncológico también presentan dolor.

9. El dolor oncológico Impacto del dolor Repercute en su calidad de vida y disminuye su estado de ánimo Un 30 % de las visitas a urgencias de los pacientes oncológicos está relacionado con el dolor. En los largos supervivientes, el dolor repercute en la capacidad para recuperar su vida laboral El dolor oncológico y su mal tratamiento están relacionados, con la funcionalidad y con la supervivencia.

10. El dolor oncológico Impacto del dolor El estrés emocional se incrementa cuando existe dolor y se reduce cuando éste es tratado La asociación entre depresión y dolor está relacionada con la duración y la intensidad del mismo El dolor neuropático parece estar asociado a una peor calidad de vida y a una mayor repercusión comparado con el no neuropático

11. El dolor oncológico Tipos de dolor

12. El dolor oncológico Tipos de dolor Según la localización anatómica: Cabeza y cuello Tórax Columna vertebral Abdomen y pelvis Extremidades: p ej : plexopatías o dolor óseo Según la cronología: Agudo Crónico Irruptivo o episódico

13. El dolor oncológico Tipos de dolor Según la fisiopatología: Nociceptivo (somático o visceral) Neuropático (central o periférico) Psicógeno Idiopático (desconocido) Según su temporalidad: Intermitente Constante

14. El dolor oncológico Dolor somático Está producido por la afectación de órganos densos como huesos, músculos y tejido celular subcutáneo. Se caracteriza por estar localizado en la zona afectada, por incrementarse con la presión de dicha área y por ser sordo y contínuo . Responde adecuadamente a los analgésicos no opioides y opioides. (P ej : metástasis óseas).

15. El dolor oncológico Dolor somático El mejor ejemplo de dolor somático en paciente con cáncer es el dolor producido por una metástasis ósea. El 30-90% de los pacientes con cáncer avanzado desarrollarán metástasis óseas, siendo los tumores más frecuentes: cáncer de mama , próstata y pulmón. Más de dos tercios de los pacientes con metástasis ósea tienen manifestaciones clínicas: dolor, fracturas patológicas, compresión medular e hipercalcemia El dolor óseo está presente en el 58-73% de las metástasis líticas y en el 42% de las metástasis osteoblásticas . El incremento en la reabsorción ósea es probablemente el factor más importante en la génesis del dolor.

16. El dolor oncológico Dolor somático Otros factores asociados a su génesis pueden ser: L a liberación de mediadores químicos E l aumento de presión intraósea L as microfracturas E l estrechamiento del periostio El espasmo muscular reactivo L a infiltración de la raíz nerviosa o compresión. Es un dolor de características nociceptivas , muy localizado por la rica inervación del periostio. El dolor puede ser funcional, por debilidad mecánica o mecánico, por pérdida ósea. Es un dolor típicamente incidental y se asocia con relativa frecuencia a eventos esqueléticos, fundamentalmente fracturas patológicas.

17. El dolor oncológico Dolor somático Fisiopatología Los estímulos sostenidos o el daño tisular producido por el cáncer pueden alterar péptidos , como la sustancia P, contenidos en las neuronas aferentes. La sustancia P induce la producción de óxido nítrico y la degranulación de los mastocitos . La vasodilatación generada produce una liberación de bradicinina , a través de la prostaglandina E2 y de las citoquinas que contribuyen al proceso inflamatorio y a una mayor sensibilización de los nociceptores .

18. El dolor oncológico Dolor somático Fisiopatología Todos estos mediadores contribuyen a la sensibilización periférica de los nociceptores Se reduce el umbral de activación Se incrementa la respuesta a estímulos Se produce una hiperalgesia denominada primaria o periférica

19. El dolor oncológico Dolor somático Fisiopatología La estimulación de los receptores de las fibras Aδ y C produce una despolarización neuronal. Esta señal eléctrica es transmitida por la primera neurona, situada en los ganglios raquídeos, al asta dorsal de la médula espinal. En el asta dorsal las sinapsis de las neuronas aferentes permiten la transmisión y modulación del estímulo doloroso.

20. El dolor oncológico Dolor somático Fisiopatología Los neurotransmisores que intervienen en la transmisión pueden ser excitatorios (glutamato, sustancia P) o inhibitorios (encefalinas, GABA) y actúan pre y postsinápticamente , no solo sobre otras neuronas, sino también sobre la glía. La respuesta final es el resultado de la modulación intensa y dinámica que tiene lugar en el asta dorsal.

21. El dolor oncológico Dolor somático Fisiopatología El cerebro también modula la transmisión de la señal a nivel del asta dorsal a través de las vías descendentes. Estas vías tienen tres componentes interrelacionados: S istema opioide, S istema noradrenérgico Sistema serotoninérgico . Además , las vías descendentes pueden ser inhibitorias y excitatorias . La señal es, por tanto, intensamente modulada de forma central

22. El dolor oncológico Dolor somático Fisiopatología El dolor óseo se perpetúa en un círculo vicioso por las propias células tumorales que, a través de la producción de diversos factores inflamatorios, continúan activando los osteoblastos . Los fenómenos de sensibilización periférica y central están implicados en la cronificación del dolor

23. El dolor oncológico Dolor visceral El dolor visceral está provocado por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras . Se expresa como dolor continuo o cólico, en una zona amplia, profundo y opresivo y la presión sobre la zona puede desencadenar o no dolor . En ocasiones se presenta como dolor referido. Responde adecuadamente a antiinflamatorios, opioides y fármacos espasmolíticos.

24. El dolor oncológico Dolor visceral Fisiopatología El sistema nervioso simpático tiene una serie de funciones sensoriales y aferentes regulando órganos y vísceras Estos órganos tienen una baja densidad de inervación sensorial y una extensa divergencia de receptores a nivel del sistema nervioso central Las fibras aferentes que inervan las vísceras se proyectan a nivel del SNC a través del sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático.

25. El dolor oncológico Dolor visceral Fisiopatología El dolor visceral es percibido en la línea media del cuerpo Se describe como continuo, sordo y profundo. Puede ser también un dolor cólico , intermitente. Con frecuencia se asocia a cortejo vegetativo, apareciendo sudoración fría, náuseas o vómitos y cambios en la tensión arterial y en la frecuencia cardíaca.

26. El dolor oncológico Dolor visceral Tipos Sd por distensión hepática Sd de la línea media peritoneal Dolor pélvico y perineal Obstrucción ureteral Dolor torácico

27. El dolor oncológico Dolor neuropático El dolor neuropático está provocado por la afectación del sistema nervioso como consecuencia de compresión o infiltración de los nervios periféricos, de la médula espinal o del sistema nervioso central. Puede expresarse como parestesias continuas, episodios de dolor lancinante, o como ambos y se puede acompañar de fenómenos de hiperalgesia o alodinia .

28. El dolor oncológico Dolor neuropático Fisiopatología

29. El dolor oncológico Dolor neuropático Fisiopatología La fisiopatología del dolor neuropático es compleja y en gran parte desconocida. Hay un primer momento de sensibilización periférica (reversible) que si se perpetúa conlleva una sensibilización central (difícilmente reversible). D espués de una lesión nerviosa periférica, la fibra Aδ y las neuronas aferentes primarias de fibra C, se vuelven anormalmente sensibles y desarrollan actividad espontánea patológica, lo que conduce a la sensibilización periférica . Se desencadena la expresión de los canales de sodio y calcio, la liberación de diversas proteínas receptoras y factores de crecimiento de las fibras nerviosas lesionadas.

30. El dolor oncológico Dolor neuropático Fisiopatología Esta actividad provoca cambios secundarios en el procesamiento sensorial central, lo que lleva a la hiperexcitabilidad de la médula espinal y a la sensibilización central. Las vías descendentes también exacerban la excitación del asta dorsal después de la lesión del nervio periférico ya que hay un aumento en la actividad excitatoria descendente del tronco encefálico, así como una reducción de los controles inhibitorios descendentes El mecanismo fisiopatológico preciso que subyace a esta transición de la fase aguda a la fase crónica no se entiende completamente. Se cree que varios cambios en la estructura y función del sistema nervioso ocurren cuando las vías del dolor son crónicamente activadas.

31. El dolor oncológico Dolor psicógeno El dolor como somatización pura es poco frecuente en los enfermos oncológicos. En el contexto del enfermo terminal con dolor, la influencia negativa de factores como el miedo, la angustia, el aislamiento, conflictos familiares, espirituales, sociales o económicos, conforman un complejo síndrome doloroso de difícil manejo denominado dolor psicosocial o “dolor total ” P recisa de una actuación terapéutica multidisciplinar.

32. El dolor oncológico Dolor irruptivo E xacerbación transitoria del dolor oncológico que se manifiesta de forma espontánea o asociada a un desencadenante en pacientes que presentan un dolor basal estabilizado y adecuadamente controlado con el tratamiento con opioides

33. El dolor oncológico Dolor irruptivo Las principales características comunes a la mayoría de las definiciones de DIO aceptadas actualmente son: Inicio rápido (habitualmente entre 3-5 minutos). Intensidad moderada hasta intensa (EVA ≥7) . Duración entre 1 minuto y 4 horas (con una media de 60 minutos). Gran impacto sobre la calidad de vida del paciente.

34. El dolor oncológico Dolor irruptivo : Fisiopatología

35. El dolor oncológico Infratratamiento del dolor

36. El dolor oncológico Infratratamiento del dolor

37. Evaluación del dolor El dolor oncológico

38. El dolor oncológico Evaluación del dolor

39. El dolor oncológico Evaluación del dolor

40. El dolor oncológico Evaluación del dolor Herramientas

41. El dolor oncológico Evaluación del dolor

42. El dolor oncológico Evaluación del dolor Herramientas 2. Escalas unidimensionales Cuatitativas : Escala Verbal Simple (EVS). Escala Numérica (EN) . Escala Visual Analógica (EVA) . Escala de Expresión Facial (EEF) . Escala de grises de Luesher . Escala luminosa analógica ( Nayman ) . Termómetro del dolor de Iowa (IPT) . D e duración: Escala categórica.

43. El dolor oncológico Evaluación del dolor Herramientas Escalas multidimensionales . Escalas cualitativas McGill Pain Questionnaire . Escalas de interferencias BPI -IS. Escala pronóstica Escala NIPAC. Otras escalas Escala de alivio del dolor. Evaluación del dolor irruptivo . Escala ABPAT. Escala de significado del dolor para el paciente

44. El dolor oncológico Evaluación del dolor Herramientas Escalas que valoran el dolor neuropático : DN4. LANSS. ID-PAIN. NPQ. PainDETECT

45. El dolor oncológico Tratamiento

46. El dolor oncológico Tratamiento

47. El dolor oncológico Tratamiento

48. El dolor oncológico Tratamiento

49. El dolor oncológico Tratamiento A veriguar de forma constante la situación del paciente en cuanto a su dolor y medirlo sistemáticamente. B asarse siempre en la información que el paciente hace sobre el dolor y lo que lo alivia. El autoinforme del paciente y su familia es imprescindible. C apacitar a los enfermos y sus familias para el control de las situaciones D istribuir las intervenciones de forma coordinada . E scoger siempre la mejor opción para el paciente.

50. El dolor oncológico Tratamiento

51. El dolor oncológico Tratamiento: dolor som ático El objetivo del tratamiento no es solo controlar el dolor sino también preservar la funcionalidad y reducir la morbilidad asociada Las estrategias de manejo del dolor óseo incluyen optimizar el tratamiento específico de la neoplasia y seguir el esquema de la escalera analgésica. Los AINE y los corticoides parecen tener un importante papel como adyuvantes. Dado el frecuente componente incidental del dolor es fundamental el empleo de dosis de rescate de opioides. E l dolor óseo debe ser manejado con otros tratamientos más específicos: Los agentes modificadores del metabolismo óseo ( bifosfonatos o denusomab ) La radioterapia L os radiofármacos ( 90 Sr  , 223 Ra) T écnicas quirúrgicas (fijaciones, vertebroplastia )

52. El dolor oncológico Tratamiento: dolor visceral En la actualidad no existe una pauta única ni fármacos específicos para el abordaje del dolor visceral Los fármacos son la piedra angular del tratamiento analgésico, cuyo objetivo es conseguir una adecuada remisión del dolor con unos efectos secundarios tolerables . Recomendaciones: Implicar al paciente y a los cuidadores en el cumplimiento del tratamiento Prescripci ón pautada V ía de administración más cómoda Prevenir efectos secundarios: estreñimiento, n áuseas, etc Reevaluaci ón del control analgésico

53. El dolor oncológico Tratamiento: dolor visceral Otros tratamientos: Cirug ía antiálgica Radioterapia paliativa Quimioterapia paliativa Inmunoterapia

54. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático E l tratamiento del dolor neurop ático es muy complejo , de tal forma que pacientes con la misma clínica responden de forma diferente al mismo tratamiento farmacológico S e recomienda seguir las guías de dolor neurop ático publicadas en dolor neuropático no oncológico, ya que no existen estudios en este grupo poblacional Como la mayoría de las veces el dolor es mixto, se recomienda la asociación de fármacos con distintas dianas terapéuticas. Gabapentina / pregabalina + opioides podría ser beneficiosa en pacientes que sufren de dolor neuropático oncol ógico no causado por QT pero sí en el causado por infiltración neuronal o compresión de tumores Adecuada analgesia con dosis menores de opioides .

55. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático Las técnicas preventivas y no farmacológicas , (analgesia intra y postoperatorias, la fisioterapia, psicoterapia, terapia cognitivo-conductual) pueden reducir su incidencia y gravedad aunque no existen evidencias en su uso. El tratamiento intervencionista está indicado en pacientes refractarios y tiene uno de sus pilares en la terapia intratecal .

56. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático

57. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático

58. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático Síndromes específicos Polineuropat ía inducida por quimioterapia (NIQT): Es la complicación neurológica más frecuente en los pacientes oncológicos Produce un importante impacto en la calidad de vida Puede tener repercusiones en el tratamiento con consecuencias pronósticas y económica Su prevalencia estimada es del 68% durante el tratamiento, del 60% a los 3 meses y del 30% a los 6 meses Es una entidad infradiagnosticada

59. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático NIQT: agentes

60. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático NIQT: Tratamiento La base inicial del tratamiento precoz o incluso de su prevención, es la comunicación médico/paciente y la evaluación sintomática reglada y regular. Los ensayos de agentes utilizados en pacientes con cáncer para la prevención de NIQT no han mostrado beneficios consistentes comparados con placebo. Se hacen recomendaciones de moderadas a fuertes contra los siguientes agentes para la prevención: Amitriptilina Ca/Mg intravenoso. Nimodipino . Ácido retinoico. Acetil -L- carnitina . Glutamina . Glutati ón Vitamina B6. Ácidos grasos omega-3. Ácido alfa lipoico y acetilcisteína . Vitamina E.

61. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático NIQT: Tratamiento Existen muchas dudas de la utilidad de la venlaxafina como preventiva de la neuropatía inducida por oxiplatino . En la actualidad no existe evidencia para recomendar ningún tratamiento preventivo. La NIQT se considera resistente a la mayoría de los tratamientos de primera línea para el dolor neurop ático . La reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento es el único recurso de los oncólogos para limitar la aparición de síntomas neuropáticos .

62. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático NIQT: Tratamiento En la NIQT ya establecida, el fármaco de primera elección es la duloxetina (60 mg/día), siendo más eficaz en la neuropatía dolorosa inducida por oxaliplatino . Otros f ármacos que se recomiendan en las guías de dolor neurop ático no oncológico, son : Antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina ). Pregabalina / gabapentina . Gel tópico compuesto de baclofeno (10 mg), amitriptilina HCL (40 mg) y ketamina (20 mg).

63. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático Síndromes específicos Dolor neuropático post-quirúrgico Entre el 20-69% de las pacientes supervivientes de cáncer de mama desarrollan un dolor crónico neuropático post-quirúrgico que está relacionado por el daño a los nervios a nivel axilar o intercostobraquial . En las toracotomías la incidencia es del 47 al 57% El daño intraoperatorio al paquete neurovascular parece la causa más común post-toracotomía. El dolor de miembro fantasma ocurre entre un 60-80% de los pacientes amputados

64. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático Síndromes específicos Dolor neuropático post-quirúrgico E l 32% de los pacientes que se someten a la cirugía de disección cervical para el cáncer de cabeza y cuello desarrollará dolor neurop ático crónico. C omúnmente causado por daño al nervio accesorio y del plexo cervical superficial, dando como resultado dolor crónico en el hombro y pérdida de sensibilidad. Los pacientes pueden reportar disestesias de ardor continuo, dolor lancinante y/o alodinia en el cuello anterolateral , el hombro, la mandíbula y el oído. Muchos también pueden tener un componente miofascial añadido

65. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático Síndromes específicos Dolor nuropático post-radioterapia Dolor neuropático post- EICH (enfermedad injerto contra huésped) Dolor neuropático por compresión medular: Ocurre en el 3% de los pacientes oncológicos El 70% de las compresiones medulares se producen en la región torácica Un 60% son debidos a cáncer de mama, pulmón y próstata Todos los pacientes con metástasis óseas tienen riesgo potencial El dolor intenso está presente en el 90% de las compresiones La sintomatología neurológica aparece de forma brusca y evoluciona rápidamente Representa una urgencia para radioterapia o neurocirugía descompresiva .

66. El dolor oncológico Tratamiento: dolor neurop ático Síndromes específicos Carcinomatosis leptomeníngea Plexopatías : braquial o lumbosacra Dolor neuropático por metástasis en base de cráneo Dolor facial unilateral en cáncer de pulmón (afectación nervio vago) Atrapamiento del nervio supraescapular Dolor neuropático por recidiva local de un cáncer renal

67. El dolor oncológico Tratamiento: dolor irruptivo

68. El dolor oncológico Tratamiento: dolor irruptivo

69. El dolor oncológico Tratamiento: dolor irruptivo

70. El dolor oncológico Tratamiento: dolor irruptivo (DIO) E l fármaco ideal debe cumplir una serie de requisitos : Debe tener una acción analgésica eficaz y potente , ya que el DIO es un dolor de moderada a alta intensidad. Debe tener un rápido inicio de acción , de entre 3-7 minutos, pero con una vida media corta , ya que el DIO dura unos 30 minutos de media. Debe tener un buen perfil de seguridad . Debe mostrar una comodidad en su uso y una facilidad de manejo por pacientes y/o cuidadores puesto que el DIO puede manifestarse varias veces al día y de improviso.

71. El dolor oncológico Tratamiento: dolor irruptivo (DIO) Errores más frecuentes en el tratamiento del DIO: Retrasar el momento de empezar el tratamiento. Aumentar la dosis del tratamiento para el dolor basal. Prescribir tratamiento analgésico en pautas fijas en vez de cuando se necesite. Usar fármacos inadecuados en cuanto a su categoría, dosis y ruta de administración. Usar dosis subóptimas de opioides por temores acerca de su seguridad.

72. El dolor oncológico

73. EL DOLOR NO S ÓLO ES UN SÍNTOMA

74. EL DOLOR NO S ÓLO ES UN SÍNTOMA

75. Twitter : @roentgen66 Blog: www.radioncologa.com