Dolor testicular crónico/Chronic orchialgia

Muestra la definición, causas y tratamiento médico y quirurgico del dolor testicular crónico/ Update in definition, diagnosis, medical and surgical treatment of chronic orchialgia

1. Dolor testicular crónico. Tratamiento médico y quirúrgico: ¿Quién es el candidato ideal? Dr. Miguel Maldonado Ávila Urólogo/Andrólogo Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” Ciudad de México, México

2. Carrera de Medicina en la Facultad de medicina, C.U., U.N.A.M. Residencia en Urología en el Hospital General de México, Ciudad de México. Maestría en Ciencias médicas (M.Sc.) graduado con mención honorifica en el Instituto Politécnico Nacional. Adiestramiento en Andrología Clínica, Instituto Nacional de Perinatología. Estancia en el "Departamento de Urología de Scott" Baylor College of Medicine, Houston, Texas, con Larry I. Lipshultz, M.D. Becario de la American Urological Association realizando adiestramiento en microcirugía para el tratamiento de la infertilidad masculina en Weill Cornell/New York Presbyterian Hospital, New York, Dr. Peter Schlegel, Dr. Marc Goldstein y Dr. Philip Li. Co-editor de la Revista Mexicana de Urología Dr. Miguel Maldonado Avila

3. No conflicto de interés

4. ¿Cual es el tiempo para definir orquialgia cronica? Tres semanas de dolor testicular intermitente No esta en relación al tiempo sino a cuanto interfiere con la calidad de vida del paciente Tres meses o mas de duración que interfiere con la calidad de vida Tres años sin importar la intensidad

5. Definición C es la correcta “Dolor testicular unilateral o bilateral, intermitente o constante de tres meses o más de duración que interfiere en forma significativa con las actividades diarias del paciente de tal forma que tiene que buscar atención médica” Davis, B. E., Noble, M. J., Weigel , J. W., Foret , J. D., Mebust , W. K. (1990). Analysis and management of chronic testicular pain. Journal of Urology, 143, 936-939.

6. Epidemiología Aproximadamente 116 millones de Norteamericanos padecen alguna forma de dolor crónico Varones entre 20-30 años Costo de $ 635 billones anuales en pérdida de productividad y cuidados médicos (1) Dolor testicular crónico 4.8% (2) 1.-Institute of Medicine. (2011). Relieving pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education and research. Washington, DC: National Academies Press. 2.-Ciftci H, Savas M, Yeni E, et al. Chronic orchialgia and associated diseases. Curr Urol 2010;4:67-70.

7. Epidemiología Orquialgia crónica poco estudiada y poco interés. Las características del los hombres afectados por orquialgia crónica es escasamente descrita. Lo mismo sucede con los tratamientos e intervenciones Los tres artículos mas citados tienen mas de 20 años Urge investigación al respecto, ya que afecta la calidad de vida del paciente y familiares. Quallich SA, Arslanian-Engoren C. Chronic testicular pain in adult men: an integrative literature review. Am J Mens Health. 2013 Sep;7(5):402-13.

8. ¿Cual es la inervación aferente principal del escroto? Pudendo Escrotal Nervio erectil Genitofemoral e ilioinguinal

9. ¿Cual es la inervación aferente principal del escroto? Correcta D Nervios somaticos de la rama genital del nervio Genitofemoral e ilioinguinal Asi como ramas autonomicas de los ganglios parasimpaticos de T10-T12 del testiculo y T10-L1 del epididimo y conducto deferente

10. Inervación Transl Androl Urol 2017;6(Suppl 1):S51-S56

11. Vías de integración del dolor Transl Androl Urol 2017;6(Suppl 1):S51-S56

12. J Urol Vol. 195, 1841-1847, June 2016

13. D. Engeler , A.P. Baranowski , J. Borovicka , A. Cottrell, P. Dinis -Oliveira, S. Elneil , J. Hughes, E.J. Messelink , A. van Ophoven , Y. Reisman , A.C. de C. Williams. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology 2014

14. D. Engeler , A.P. Baranowski , J. Borovicka , A. Cottrell, P. Dinis -Oliveira, S. Elneil , J. Hughes, E.J. Messelink , A. van Ophoven , Y. Reisman , A.C. de C. Williams. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology 2014

15. Dolor testicular crónico

16. Dolor testicular crónico

17. Dolor testicular crónico Orquialgia crónica Una de las quejas mas molestas, fastidiosas y frustrantes debido a la escasez de información en evaluación y manejo Incluye epidídimo, estructuras paratesticulares y cordón espermático .(1) Sensación de: “testículo atorado en la entrepierna” ajuste de la ropa interior “Al día siguiente de que te pegan ahí ” Aumenta viajes largos, posición incomoda ,etc. (2) 1.-John T. Sigalos , Alexander W. Pastuszak . Chronic orchialgia : epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S37-S43 2.- M. Masarani , R. Cox. The aetiology , pathophysiology and management of chronic orchialgia . B J U I N T E R N A T I O N A L ,9 1 , 4 3 5 – 4 3 7 |

18. John T. Sigalos , Alexander W. Pastuszak . Chronic orchialgia : epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S37-S43

19. ¿Cual es la incidencia de Sx doloroso post-vasectomia? 5% 52 % (aunque <10% busca tratamiento) No existe ese sindrome 22%

20. John T. Sigalos , Alexander W. Pastuszak . Chronic orchialgia : epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S37-S43 Correcta B

21. John T. Sigalos , Alexander W. Pastuszak . Chronic orchialgia : epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S37-S43

22. John T. Sigalos , Alexander W. Pastuszak . Chronic orchialgia : epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S37-S43

23. Es muy importante la exploración física Exploración física vs. Ultrasonido Sensibilidad 71.4% Especificidad 90.9% Valor predictivo Positivo 76.9% Valor predictivo Negativo 88.2% Conclusión: El US es sumamente útil PERO rivaliza con una BUENA exploración física. Lau MW, Taylor PM, Payne SR. The indications for scrotal ultrasound. Br J Radiol 1999;72:833-7.

24. ¿ Se debe solicitar ultrasonido en un paciente con Exploración física normal? La mayoría de las veces SI se solicita Temor de ocultar una neoplasia Varios estudios demuestran que en la mayoría de los casos el US es normal “Dolor escrotal no es sinónimo de patología escrotal” 1.-Van Haarst EP, Andel GV, Taconis WK.Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination.Urology 1999; 54: 1068–72 2.-Comiter CV, Benson CJ, Capellouto CC et al. Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically . J Urol 1995; 154:1367–9

25. ¿Se deben solicitar mas estudios? TAC Cistoscopía Examen de orina y uro cultivo Urodinamia Urografía excretora Normales en el 91% de los casos Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective. J Urol 1991;146:1571-4.

26. Tatem A, Kovac JR. Chronic scrotal pain and microsurgical spermatic cord denervation: tricks of the trade. Transl Androl Urol 017;6( Suppl 1):S30-S36.

27. ¿Cual es el porcentaje de éxito de la orquiectomia 50 % Depende de cada paciente 100% 20 al 70 % John T. Sigalos , Alexander W. Pastuszak . Chronic orchialgia : epidemiology, diagnosis and evaluation. Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S37-S43 Correcta. D. 20 al 70 %

28. Orquiectomia para el dolor cronico Se debe considerar cuando falla la microdenervación y el paciente NO soporta el dolor Sin embargo…Las tasas de éxito 20-70 % Porque?... Debido a una sensibilización central O a que no se seccionaron los nervios sensitivos Es mejor el abordaje inguinal que el escrotal

29. Axel Heidenreich , Peter Olbert , Udo H. Engelmann . Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation . European Urology,41(2002)392-397

30. Manejo Médico de la orquialgia crónica idiopática Antibióticos Antiinflamatorios no esteroideos(AINES) Antidepresivos tricíclicos Medicamentos neuromoduladores Vitamina B12 y testosterona Bloqueadores Alfa adrenérgicos Toxina botulinica Starke NR, Costabile RA. Medical management of chronic orchialgia . Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S48-S50 .

31. Manejo Médico de la orquialgia crónica idiopática Antibióticos: ¿¿¿ QUE ??? ¿No estamos hablando de orquialgia idiopática? 82 % de los urólogos los utilizan como primera línea de tratamiento en dolor testicular crónico aun sin evidencia de infección .(1) Solo el 22% demostró tener evidencia de infección. (2) 1.- Strebel RT, Leippold T, Luginbuehl T, et al. Chronic scrotal pain syndrome: management among urologists in Switzerland. Eur Urol 2005;47:812-6. 2.- Strebel RT, Schmidt C, Beatrice J, et al. Chronic scrotal pain syndrome (CSPS): the widespread use of antibiotics is not justified. Andrology 2013;1:155-9.

32. AINES La mayoría de los urólogos deseará usarlos 92% lo usaron en el estudio Suizo (1) Primera opción de tratamiento por propiedades analgésicas y perfil de seguridad junto con suspensorio y frio/calor Ibuprofeno 200-400 mg c/6 hr Celecoxib 200 mg/día Naproxeno 500 mg/día 2-4 semanas 1.- Strebel RT, Leippold T, Luginbuehl T, et al. Chronic scrotal pain syndrome: management among urologists in Switzerland. Eur Urol 2005;47:812-6.

33. Vitamina B12 y Testosterona Deficiencia de Vitamina B12 y/o testosterona en orquialgia crónica. Deficiencia de vitamina B12= neuropatía Deficiencia de testosterona=Inflamación 76% tuvieron deficiencia en uno o ambos niveles. 65% refirió con el tratamiento ”Una mejoría significativa” 16% reporto “alguna mejoría” Puede establecer una nueva dirección en tratamientos refractarios. Cui T, Terlecki R. Prevalence of Relative Deficiencies in Testosterone and Vitamin B12 Among Patients Referred for Chronic Orchialgia: Implications for Management. Am J Mens Health 2016. [ Epub ahead of print].

34. Anti-depresivos triciclicos Asociación entre depresión y dolor crónico publicado en 1983 (1) Costbile uso de Antidepresivos en dolor en testicular crónico Amitriptilina Iniciar 25-50 mg/día a tolerancia. Doxepina (2) Nortriptilina (10-150 mg/día) 66% notaron una disminución superior al 50% (3) 1.-Magni G, de Bertolini C. Chronic pain as a depressive equivalent. Postgrad Med 1983;73:79-85. 2.-Starke NR, Costabile RA. Medical management of chronic orchialgia . Transl Androl Urol 2017;6( Suppl 1):S48-S50 . 3.-Sinclair AM, Miller B, Lee LK. Chronic orchialgia : consider gabapentin or nortriptyline before considering surgery. Int J Urol 2007;14:622-5.

35. Medicamentos neuromoduladores Teniendo en mente la relación de la orquialgia representa una variedad del síndrome de dolor regional urogenital. Gabapentina. La mas estudiada y empleada. 300 mg/día en ascenso hasta 1800 mg/día Anti-epiléptico, neuralgia post-herpética y neuropatía diabética. Pregabalina 150 mg/día de 4-8 semanas. Mas de 50% de reducción en 90% de los pacientes combinado con nortriptilina. Sinclair AM, Miller B, Lee LK. Chronic orchialgia : consider gabapentin or nortriptyline before considering surgery. Int J Urol 2007;14:622-5

36. Anti-neuriticos

37. Bloqueadores alfa adrenérgicos Estudios de investigación básica de α-1 y α -2 presentes en conducto deferente de roedores y humanos Hipersensibilidad a la acción alfa-adrenérgica condicionaría aumento en la actividad neural o espasmos, lo que originaria dolor. La aplicación de bloqueadores alfa es una teoría y aun no estudiada Contemplada como una línea de investigación

38. Modalidad de terapia física que ha sido utilizada en otros tipos de dolor Mecanismo de acción central: Estimula receptores opioides, serotoninérgicos y muscarínicos y α -2 noradrenérgicos . Cinco veces por semana por 4 semanas (frecuencia 100 Hz; amplitud de pulso, 100 μ s; duración, 30 minutos) Sayed A Tantawy,Dalia M Kamel,Walid Kamal Abdelbasset.Does transcutaneous electrical nerve stimulation reduce pain and improve quality of life in patients with idiopathic chronic orchialgia ? A randomized controlled trial. Journal of Pain Research 2018:11 77–82

39. GLOBAL JOURNAL FOR RESEARCH ANALYSIS, Volume-5, Issue-2, Feb - 2016 •

40. Microdenervación del cordón espermatico Tatem A, Kovac JR. Chronic scrotal pain and microsurgical spermatic cord denervation: tricks of the trade. Transl Androl Urol 017;6( Suppl 1):S30-S36.

41. Identificación de arteria testicular con doppler transoperatorio

42. Can Urol Assoc J 2015;9(1-2):e72-4.

43. Conclusiones Es una condición con una multitud de potenciales etiologías 25-50% pueden ser idiopáticas USG escrotal es frecuentemente empleado aunque es igual la Exploración física Los antibióticos no son útiles sin datos claros de infección

44. Conclusiones AINES como primera línea de tratamiento en combinación con complejo B , sino gapabentina, pregabalina o antidepresivos tricíclicos. Testosterona y bloqueadores alfa adrenergicos Botox y TENS pueden ser alternativas Manejo invasivo mediante bloqueo y microdenarvación, solo ante falla de tratamiento médico

45. ¡ GRACIAS POR SU ATENCION ! Dr. Miguel Maldonado Avila Hospital General de México, Ciudad de México [email protected] www.vasectomiareversible.com