Doppler de tsa

1. ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR HOSPITAL GENERAL DE MELILLA IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA ECOGRAFIA DOPPLER DE TRONCOS SUPRA-AORTICOS, CAROTIDAS Y VERTEBRALES GUIA TECNICA y patologia

2. OBJETIVO Presentar un protocolo para realizar un estudio ecográfico completo de troncos supraaórticos extracraneales . ¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo?

3. 7-Evaluación postoperatoria en pacientes sometidos a revascularización cerebro-vascular ( Endarterectomía , STENT, Bby-pas SC-Car). 8-Monitorización intraoperatoria de cirugia vascular. 9-Sospecha de síndrome de robo subclavio. 10-Sospecha de disección carotidea, fistiula AV o pseudoaneurisma . 11-Pacientes sometidos a reconstrucción carotidea 1- Pacientes con sintomas neurologicos hemisfericos (AIT, Infacto , anaurosis fugax ). 2-Soplo cervical 3-Masas pulsátiles cervicales 4-Estudio preoperatorio en intervenciones cardiovasculares 5-Evaluación de síntomas neurológicos no explicados. 6-Seguimiento de pacientes con enfermedad carotidea conocida. Indicaciones-¿Cuándo? ACR-AIUM-SRU

4. ¿Qué debe valorarse? ¿Cómo debe valorarse? Equipamiento necesario. Preparación y posición del paciente. Técnicas ecográficas imprescindibles : Escala de grises. Doppler color. Doppler pulsado.

5. EQUIPAMIENTO RADIÓLOGO / TECNICO ECOGRAFISTA con experiencia suficiente. ECÓGRAFO DE ALTA RESOLUCION. Modo B, Doppler pulsado y color, triplex , harmónicos, etc. TRANSDUCTOR LINEAL MULTIFRECUENCIA (7- 12 Hhz. ) Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor cónvex < 7 MHz.

6. EQUIPAMIENTO TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA FRECUENCIA (> 7 MHz). Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor cónvex < 7 MHz. Doppler color y pulsado. Capacidad de angulación en modo B y de la caja de color.

7. POSICIÓN PACIENTE Supino / Sentado. Ligeramente en Hiperextensión . Rotación 45º hacia el lado que no se explora.

8. POSICIÓN PACIENTE DOS OBJETIVOS: RELAJADO SIN LLEGAR A RONCAR BUSCAR POSICIÓN PARA QUE NO ME ECHE EL ALIENTO

9. ANATOMÍA de los troncos supra- aorticos Carótida Común / Primitiva. Bifurcación / Bulbo. Carótida Interna. Carótida Externa. Arteria Vertebral. Imagen: Amirsys

10. ESTUDIO CERVICAL TSA. BASES ANATÓMICAS Carótida Común / Primitiva. Bifurcación. Carótida Interna / Externa. Arteria Vertebral.

11. ESTUDIO CERVICAL TSA. BASES ANATÓMICAS Carótida Común / Primitiva. Bifurcación. Carótida Interna / Externa. Arteria Vertebral.

12. ESTUDIO CERVICAL TSA

13. Identificación de las carótidas ORIGEN CARÓTIDAS . DIFERENTE DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA: - LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN - TAMAÑO - RAMAS - DOPPLER

14. Identificación de las carótidas ORIGEN CARÓTIDAS . DIFERENTE DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA: - LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN - TAMAÑO - RAMAS - DOPPLER

15. DETECTAR AREAS DE ESTENOSIS Y FLUJOS ALTERADOS SELECCIONAR LAS ZONAS DONDE APLICAR EL DOPPLER PULSADO. DIFERENCIAR ESTENOSIS SEVERAS DE OCLUSION COMPLETA (POWER DOPPLER). DOPPLER ESPECTRAL CON ADECUADA ANGULACION PARA MEDICION DE VELOCIDADES EN LAS AREAS REPRESENTATIVAS O SOSPECHOSAS DE ESTENOSIS (DETERMINACION DE LA VPS MAXIMA), Y ONDAS DE FLUJO DISTALES A LA ESTENOSIS. AXIAL EN MODO B DESDE SUBCLAVIA HASTA EL ANGULO MANDIBULAR. LONGITUDINAL EN MODO B. LA MAYOR LONGITUD POSIBLE DE LA ACC Y DE LA ACI ANGULACION CAUDAL Y CERVICAL DE LA SONDA. Tecnica de rastreo ESCALA DE GRISES (MODO B) DOPPLER COLOR Y PULSADO

16. Técnica de rastreo AXIAL MODO B AXIAL DOPPLER COLOR

17. TECNICA DE RASTREO LONGITUDINAL MODO B LONGITUDINAL DOPPLER COLOR

18. Identificación de las carótidas ORIGEN CARÓTIDAS . DIFERENTE DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA : LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN TAMAÑO RAMAS : TIROIDEA SUPERIOR LINGUAL FACIAL MAXILAR DOPPLER

19. ARTERIA VERTEBRAL 4 SEGMENTOS: PREAPOFISARIO (S1) INTERAPOFISARIO (S2) DEL ATLAS (S3) INTRACRANEAL (S4) SE EXPLORA MEJOR EN EL SEGMENTO INTERTRANSVERSO. OSTIUM: depende del cuello. Mas difícil el izq.

20. ARTERIAS VERTEBALES SEGMENTO PREAPOFISARIO SEGMENTO INTERAPOFISARIO

21. Vías de circulación colateral . ARTERIA OFTÁLMICA : Ramas terminales de la c. externa conectan con ramas terminales de la oftálmica (rama de la de la c. i nterna ) POLÍGONO DE WILLIS : ICA – ICA ICA – VERTEBRAL Vertebral - Vertebral

22. Vías de circulación colateral . ARTERIA OFTÁLMICA : Ramas terminales de la c. externa conectan con ramas terminales de la oftálmica (rama de la de la c. i nterna ) POLÍGONO DE WILLIS : ICA – ICA ICA – VERTEBRAL Vertebral - Vertebral

23. Vías de circulación colateral . ARTERIA OFTÁLMICA : Ramas terminales de la c. externa conectan con ramas terminales de la oftálmica (rama de la de la c. i nterna ) POLÍGONO DE WILLIS : ICA – ICA ICA – VERTEBRAL Vertebral - Vertebral

24. ¿Qué debe incluir un estudio TSA? A. Carótidas. 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media. 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma. 3. Características de la placa. 4. Valoración de permeabilidad, existencia y grado de estenosis. B. Vertebrales. 5. Valoración de la permeabilidad y posible patología. C. Hallazgos incidentales. Estudio en escala de grises. Doppler color. Doppler espectral.

25. Estudio en escala de Grises 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media. Pared posterior. Carótida común pre-bifurcación (< 1 cm). Puede ser necesario angular la imagen en modo B para obtener mejor definición de la pared. Medición automática (software)

26. Valoración del complejo intima-media

27. Estudio en escala de Grises 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media. 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.

28. Estudio en escala de Grises 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media. 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma. 3. Características de la placa. Homogénea / Heterogénea Posible ulceración. Presencia de calcificaciones.

29. ¿Cómo medir el grado de estenosis? Área. Diámetro. Comparativamente con la arteriografía!!!.

30. ¿Qué debe incluir un estudio TSA? A. Carótidas. 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media. 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma. 3. Características de la placa. 4. Valoración de permeabilidad, existencia y grado de estenosis. B. Vertebrales. 5. Valoración de la permeabilidad y posible patología. C. Otros hallazgos. Estudio en escala de grises. Doppler color. Doppler espectral.

31. Confirma la presencia y dirección del flujo Identifica alteraciones del flujo Mejora diferenciación anatómica Ayuda diferenciación CI/CE Mejora la visualización de placas hipoecoicas . Ayuda a elegir el lugar de medición mediante Doppler pulsado Evaluación con Doppler Color VENTAJAS INCONVENIENTES SE PIERDE DEFINICION EN EL MODO-B. ARTEFACTOS DE MOVIMIENTO (PW)

32. ALTERACION DOPPLER COLOR FLUJO TURBULENTO: BIFURCACIÓN. ESTENOSIS.

33. DIRECCIÓN FLUJO COMPENSACIÓN EN OCLUSIONES / ROBOS

34. Evaluación con Doppler Color DETECCIÓN DE ÁREAS DE FLUJO ANÓMALO. Detectar zonas de estenosis por el fenómeno de “ aliasing ” y turbulencia post-estenosis .

35. Doppler -color 1. Detectar placas muy hipoecóicas que no se visualizan en escala de grises. 2. Ayuda a valorar el calibre de la luz del vaso y a delimitar el grado de estenosis. 3. Ayuda a la detección de posibles ulceraciones.

36. Doppler -color Ajustar la ganancia del color para que se adapte a la superficie íntima del vaso. (Evitar el “ blooming ” ) Corregir el ángulo de incidencia de la caja de color para que esté paralela al flujo sanguíneo. Hay que ajustar el rango de velocidades al vaso explorado. Si se sospechan velocidades muy bajas, puede ser útil el Power – Doppler .

37. ANÁLISIS DEL REGISTRO DOPPLER FLUJO = VELOCIDAD X ÁREA. SI DISMINUYE EL RADIO, PARA CONSERVAR EL FLUJO HA DE AUMENTAR LA VELOCIDAD.

38. Evaluación Registro Doppler Pulsado Cuantificar la repercusión hemodinámica de una estenosis. Grado de estenosis.

39. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER Representación gráfica de las células sanguíneas durante el ciclo cardiaco. Permite calcular la velocidad del flujo sanguíneo a partir de la ecuación Doppler. Influye el ángulo entre la onda que incide y la dirección del flujo. ANGULO < 60º

40. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER ONDA NORMAL TSA: FLUJO ANTERÓGRADO LAMINAR Y MONOFÁSICO INTERNA= BAJA RESISTENCIA EXTERNA= ALTA RESISTENCIA

41. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER ONDA NORMAL: FLUJO ANTERÓGRADO LAMINAR Y MONOFÁSICO ARTERIAS VERTEBRALES

42. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER TERRITORIO DE ALTA RESISTENCIA: MUSCULATURA FACIAL TERRITORIO DE BAJA RESISTENCIA: CEREBRO

43. Evaluación del registro Doppler. TERRITORIO DE ALTA RESISTENCIA: MUSCULATURA FACIAL TERRITORIO DE BAJA RESISTENCIA: CEREBRO Entonces el IR de las carótidas internas de los hombres ha de ser más bajo que el de las mujeres porque tenemos menos cosas en la cabeza.

44. ESTUDIO EN 200 PERSONAS LEED LA FRASE LENTAMENTE Universitat del Baix Llobregat, 2009

45. ESTUDIO EN 200 PERSONAS LEED LA FRASE LENTAMENTE PENSAD UNA PALABRA CUALQUIERA Universitat del Baix Llobregat, 2009

46. 3 5% Compra 25% Ropa 15% Perro 10% Mira 10% Vete 5% Rato Universitat del Baix Llobregat, 2009

47. 99% Polvo Universitat del Baix Llobregat, 2009

48. 99% Polvo 1% desatascador Universitat del Baix Llobregat, 2009

49. REPETID LO QUE RECORDEIS DE LA FRASE. 100% HOMBRES ESCRIBIÓ LO MISMO Universitat del Baix Llobregat 2009

50. Evaluación del registro Doppler. PARÁMETROS DOPPLER: VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA. VELOCIDAD DIASTÓLICA MÁXIMA. INDICE DE RESISTENCIA CCA, ICA, ECA, VERTEBRAL. ÍNDICE VPS INTERNA / PRIMITIVA.

51. INCREMENTO VELOCIDAD PROPORCIONAL AL GRADO DE ESTENOSIS: >50%: Vs: > 130 cm/s. >70%: Vs: >210 cm/s (RATIO >4)

52. Grado de estenosis VPS> de 180 cm/s estenosis >50% VPS> de 210 cm/s estenosis >70% LEVE < 50% VPS < 125 CM/S VTD < 40 CM/S RATIO CI/CC < 2 MODERADA 50-70 % VPS 125-225 CM/S VTD 40-100 CM/S RATIO CI/CC 2-3 SEVERA 70-90% VPS 225-235 CM/S VTD > 100CM/S RATIO CI/CC 5-9 CRITICA > 90% VPS > 325 CM7S VTD > 100 CM/S RATIO CI/CC > 9 Gosingk

53. ESTENOSIS SUB - OCLUSIVA VELOCIDADES NO AUMENTADAS. REGISTRO ANÓMALO TURBULENTO PARVUS – TARDUS POST- ESTENOSIS IR ELEVADO PRE – ESTENOSIS.

54. OCLUSIÓN REGISTRO DE ALTA RESISTENCIA C.COMÚN. AUSENCIA DE FLUJO. INVERSIÓN DE FLUJO EN LA A. OFTÁLMICA. INTERNALIZACIÓN DE LA EXTERNA

55. UTILIZACIÓN CONTRASTE ECOGRÁFICO Puede utilizarse con Doppler color o con método específico de contraste. Diagnóstico diferencial entre suboclusión y oclusión. Calibrar mejor el grado de estenosis. Para valorar la neoangiogénesis de placas de ateroma. AJR 2012

56. UTILIDAD DEL CONTRASTE ECOGRÁFICO: Use of ultrasound contrast in the diagnosis of carotid artery occlusion. Ferrer JM, J Vasc Surg 2000 Apr;31(4):736-41 85 oclusiones ( Duplex – Doppler) 7 falsos + (8.2%)

57. Con contraste Sin contraste

58. Carotid arteries: Contrast-enhanced US angiography- Preliminary Clinical experience. Radiology 2004; 230: 561-568 El porcentaje de estenosis medido mediante eco con contraste se correlaciona con el grado de estenosis mediante arteriografía.

59. Carotid arteries: Contrast-enhanced US angiography- Preliminary Clinical experience.

60. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS . ESTENOSIS PROXIMAL (OSTIUM): PARVUS – TARDUS.

61. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS . ESTENOSIS SEVERA – OCLUSIÓN DISTAL: IR ALTO.

62. ARTERIA VERTEBRAL:ARTERIOSCLEROSIS . OCLUSIÓN : AUSENCIA DE FLUJO.

63. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS . ESTENOSIS INTERTRANSVERSO: AUMENTO VELOCIDADES.

64. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS . INVERSIÓN DE FLUJO: SÍNDROME DE ROBO SUBCLAVIO.

65. ARTERIA VERTEBRAL. SD DE ROBO DE LA SUBCLAVIA.

66. CONCLUSIÓN. Un estudio TSA debe incluir la valoración en tiempo real, Doppler color y pulsado. Permeabilidad, presencia de placas, localización, tipo y tamaño. Grado de estenosis por imagen y registro Doppler . Estudio sencillo y muy útil. Información características de la placa. Grado de estenosis. Carótida / Vertebral

67. Agradecimiento: Dr. Carlos Nicolau Molina [email protected] !MUCHAS GRACIAS!