Ecografia de muñeca y mano.pptx

Ecografia de muñeca y mano con la anatomia por compartimientos palmar y dorsal, sistema de poleas y la técnica para evaluar cada uno de ellos, además de las patologías más comunes en cada una de ellas.

1. ULTRASONOGRAFIA DE MUÑECA Y MANO DRA. PAOLA ANNELL LARA RODEZNO R2 DE RADIOLOGIA E IMAGENES ISSS

2. ESTRUCTURAS Vaina sinovial: se representa como una estructura delgada que contiene fluido ecogénico que rodea las fibras del tendón ecogénicas

3. ESTRUCTURAS Los nervios se componen de múltiples axones que se agrupan en fascículos neuronales.  Delgadas fajas concéntricas de tejido conjuntivo denso, el perineurio , rodean cada fascículo.  Los fascículos se agrupan y mantienen unidos mediante una matriz de tejido conectivo laxo, el epineuro .  En la ecografía, los nervios periféricos se representan como múltiples áreas hipoecogénicas paralelas (grupos de fascículos) rodeadas de perineurio y / o epineuro

4. Aspecto sonográfico normal de los nervios.   (a) La  ecografía transversal del nervio mediano en el antebrazo distal muestra múltiples grupos hipoecogénicos de fascículos rodeados por perineurio y epineuro ecogénicos , así como una arteria mediana inusualmente prominente pero normal.  (b)  La ecografía longitudinal del nervio mediano muestra grupos hipoecogénicos paralelos de fascículos nerviosos y el nervio mediano, que se encuentra en la profundidad del músculo flexor digitorum superficial  (FDS)  en el antebrazo distal.

5. Superficie extensora de la muñeca La muñeca pronada se coloca sobre una almohada, una toalla pequeña o una bolsa de líquido para lograr la flexión pasiva de la articulación radiocarpiana . Se utiliza un gran montículo de gel de acoplamiento para lograr una representación clara de las estructuras subyacentes. El transductor se coloca transversalmente a través de la muñeca para la evaluación inicial.

6. Superficie extensora de la muñeca Dos estructuras clave definen la anatomía sonográfica de la superficie extensora de la muñeca

7. Superficie extensora de la muñeca El retináculo extensor es una banda fibrosa fuerte que se extiende oblicuamente a través del dorso de la muñeca. El extensor retinaculum tiene varias conexiones profundas a lo largo de su curso, y éstas dividen su superficie en seis compartimentos separados. En lo profundo del retináculo extensor hay seis túneles formados por sus conexiones al radio y al cúbito

8. ANATOMÍA Superficie flexora Superficie extensora índice

9. Superficie extensora de la muñeca Compartimiento 1 Con el cuerpo en posición anatómica, este compartimento es lateral al proceso estiloides radial para los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar. En una posición más distal dichos tendones forman el borde anterior de la tabaquera anatómica. Entre ellos y el escafoides se sitúan la arteria y vena radial. El primer compartimento extensor está involucrado en la tenosinovitis estenosante de Quervain , en la cual la vaina del tendón se engrosa sin causa aparente y atrapa los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar, causando dolor y restricción del movimiento del pulgar. Compartimiento 1

10. PRIMER COMPARTIMIENTO

11. Superficie extensora de la muñeca Compartimiento 1 La    ecografía transversal a través de la caja de rapé anatómica muestra los tendones del primer compartimento extensor: el extensor corto del pulgar  (EPB)  y el abductor largo del pulgar  (APL).  El deslizamiento del extensor corto del pulgar al extensor largo del pulgar  (EPL)  es una variante poco común pero normal. Tenga en cuenta la ubicación de la arteria radial  (radial a)  y las venas de acompañamiento (*), profundas a los tendones.

12. Superficie extensora de la muñeca Compartimiento 2 Este compartimiento se localiza en el lado radial del tubérculo de Lister, sobre el proceso estiloides radial para los tendones del extensor radial largo del carpo y del extensor radial corto del carpo. Los tendones pasan a través del segundo compartimento y se insertan en la segunda y tercera bases metacarpianas, respectivamente. Forman borde dorsal de la tabaquera Compartimiento 2 extensor radial corto del carpo  (ECRB)  y longus   (ECRL)

13. SEGUNDO COMPARTIMIENTO

14. Superficie extensora de la muñeca Compartimento 3 Este compartimento está ubicado en el lado cubital del tubérculo de Lister .  Contiene el tendón del extensor largo del pulgar, que se curva alrededor del tubérculo de Lister y cruza los tendones del segundo compartimento extensor antes de pasar el pulgar hacia el lugar de inserción en la base de la falange distal pulgar.  Dicho tendón se afecta en los traumas y artritis por su relación con el tubérculo de Lister.   Compartimiento 3

15. Superficie extensora de la muñeca La    ecografía transversal muestra el tercer compartimento extensor, que contiene el tendón del extensor largo del pulgar  (EPL)  , y su ubicación entre los tendones del extensor corto  (ED)  y del extensor radial del carpo  (ECRB)   Compartimiento 3

16. TERCER

17. Superficie extensora de la muñeca Compartimento 4 El compartimento está situado en el lado cubital del tercer compartimento, sobre el radio distal para el tendón extensor y los tendones del extensor indicis . La exploración dinámica puede ayudar a diferenciar entre los tendones. El retináculo extensor alcanza su espesor máximo sobre el cuarto compartimento La    ecografía transversal muestra el cuarto compartimento extensor. El extensor retinaculum   (ER)  se identifica como una banda hipoecogénica gruesa (puntas de flecha) por encima de los tendones del extensor de los dedos  (ED)  y del extensor largo del pulgar  (EPL)  . Tenga en cuenta el deslizamiento del retináculo extensor al radio distal, que forma el borde radial del cuarto compartimento.

18. CUARTO y QUINTO V COMP EXT

19. Superficie extensora de la muñeca Compartimento 5 El quinto compartimiento es dorsal al intervalo entre el radio y el cúbito, y acomoda el tendón extensor del dedo pequeño. La    ecografía transversal muestra el tercer al quinto compartimento extensor. Tenga en cuenta la posición del tendón extensor de los dedos de la mano  (EDM)  , arriba de la articulación radiocubital distal  (RU)  .  ED  = tendón extensor digitorum ,  EI  = tendón indicis extensor,  EPL  = tendón extensor del pulmón largo

20. Superficie extensora de la muñeca Compartimiento 6 El sexto compartimento está situado entre la cabeza y el proceso estiloides del cúbito, para el: Extensor cubital del carpo (inserta cabeza 5to metacarpiano). El tendón extensor del carpo cubital y la vaina sinovial son a menudo las primeras partes de la anatomía que se inflaman en la artritis reumatoide.  La formación de pannus asociada puede ser responsable de la erosión del proceso estiloide del cúbito, un signo radiográfico temprano de la artritis reumatoide. Y este y el V comp. Son las mas afectados en la tenosinovitis

21. Ligamentos intrínsecos de la muñeca Los dos ligamentos intrínsecos más importantes de la muñeca son los ligamentos escafosemilunar y ulnar . El antebrazo se coloca en decúbito prono y la muñeca se coloca sobre una almohadilla o toalla enrollada de forma palmar para lograr una ligera flexión para la ecografía de los ligamentos

22. Ligamentos intrínsecos de la muñeca El ligamento escafosemilunar se representa en sonogramas transversales como una estructura fibrilar ecogénica triangular compacta entre el semilunar y el escafoides, justo distal al tubérculo de Lister . Este ligamento es fundamental para la estabilidad del carpo, y su evaluación con ecografía es útil si se identifica un ligamento normal. La ausencia de un ligamento detectable ecográficamente no necesariamente indica lesión

23. Ligamentos intrínsecos de la muñeca La    ecografía transversal muestra el aspecto dorsal de la fila proximal del carpo, justo distal al nivel del tubérculo de Lister . Tenga en cuenta la apariencia fibrilar ecogénica del ligamento escafosemilunar dorsal, que subyace a los tendones del extensor de dedos  (ED)  .

24. Ligamentos intrínsecos de la muñeca Con la muñeca en la misma posición, el ligamento ulnar dorsal se puede ubicar pasando el transductor ligeramente hacia el lado cubital. Este ligamento tiene una apariencia ecográfica similar a la del ligamento escafosemilunar ; aparece como una estructura fibrilar ecogénica compacta entre el semilunar y el piramidal

25. Ligamentos intrínsecos de la muñeca Fibrocartílago triangular El fibrocartílago triangular se puede visualizar de manera óptima con el antebrazo en pronación, la muñeca colocada en una almohadilla volar, y el húmero rota internamente en el hombro. La ecografía paracoronal longitudinal realizada con el transductor colocado en línea con el cúbito, justo distal a la estiloide cubital, permite la representación del fibrocartílago

26. Ligamentos intrínsecos de la muñeca El fibrocartílago triangular aparece como una estructura triangular invertida homogéneamente ecogénica en la profundidad del tendón del extensor cubital del carpo. Las lágrimas en el fibrocartílago triangular, particularmente en el aspecto cubital del cartílago, también se pueden representar en la ecografía

27. Ligamentos intrínsecos de la muñeca Ligamento colateral cubital del pulgar El ligamento colateral cubital discurre por debajo de la aponeurosis aductora, en un ángulo oblicuo desde el lado cubital de la cabeza metacarpiana hasta el tubérculo lateral de la falange proximal del pulgar.  Este importante ligamento se puede visualizar con ecografía colocando el transductor en el lado cubital de la articulación metacarpofalángica en la exploración longitudinal

28. Ligamentos intrínsecos de la muñeca El ligamento colateral cubital normal es una estructura convexa hipoecoica en forma de banda que se superpone a la articulación metacarpofalángica del pulgar y está cubierta por tejido blando subcutáneo ecogénico y la aponeurosis aductora.

29. Articulaciones radiocarpianas y radiocubital diStal

30. SUPERFICIE FLEXORA de la muñeca y la mano La muñeca se coloca sobre una almohada con el antebrazo supinado de modo que la mano se encuentre en la posición anatómica. La muñeca se evalúa inicialmente en el plano transversal.

31. Retinaculum Flexor La estructura anatómica clave que define la anatomía de la superficie flexora de la muñeca es el retináculo flexor. Esta fuerte banda fibrosa cruza la parte frontal del carpo y convierte su concavidad anterior en el túnel carpiano, a través del cual pasan los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. Anterior  ligamento transverso del carpo Posterior  huesos del carpo insertándose dicho ligamento en el escafoides y el trapecio en la cara radial y en el pisiforme y el gancho del ganchoso en el lado cubital. 1-5 mm grosor Proximal ( escafoide -pisiforme)  mejor visualización Distal (tubérculo del trapecio y ganchoso) Contiene: 4 flexores comunes dedos sup y 4 profundos y 1 flexor largo del pulgar y N. Mediano Se aconseja identificarlo en el canal proximal ( hipoecogenico - menos móvil) y luego rotar 90° y evaluarlo en el canal

32. Tendones Flexores Largos El tendón del flexor largo del pulgar, protegido por una vaina sinovial larga separada que también rodea los tendones flexores largos a los dedos, pasa a través del lado radial del túnel.  Apariencia ecográfica de los tendones flexores largos en la palma. Los  sonogramas  transversales  (a)  y longitudinales  (b)  de los tendones flexores largos en la palma de la mano muestran el tendón del flexor superficial de los dedos  (FDS)  , que se encuentra sobre el tendón del flexor profundo de los dedos  (FDP)  .

33. Flexor superficie de la muñeca y la mano La ecografía longitudinal muestra el sitio de inserción del tendón del flexor superficial de los dedos en la base de la falange media. Tenga en cuenta el engrosamiento de la cápsula articular en la cara volar de la articulación interfalángica proximal, que también se conoce como placa volar.

34. Nervio mediano: se encuentra dentro del túnel carpiano y a menudo se localiza inmediatamente debajo del retináculo, justo al lado radial de la fila superficial de los tendones del flexor de los dedos

35. nervio cubital y canal de Guyon: El nervio se encuentra dentro del canal de Guyon, un túnel fibroóseo oblicuo formado por el retináculo flexor y los ligamentos del carpo palmar, que se encuentra dentro de la parte proximal de la eminencia hipotenar; se ubica superficial e interno al túnel carpiano. Contiene: N. cubital, A. cubital con sus venas concomitantes y el tejido fibroso suelto.  USG: el N. cubital aparece como una estructura redondeada con una ubicación medial a la arteria 2-2.5 mm

36. Sistema de polea tendinosa del dedo flexor La vaina sinovial flexora se extiende desde el cuello de la articulación metacarpiana a la interfalángica distal. Una serie de estructuras retinaculares , que espesan la vaina en cinco puntos específicos, forman el sistema de polea anular (poleas A1-A5). Las fibras adicionales que se entrecruzan entre las poleas anulares crean el sistema de poleas cruzadas (poleas C1-C3)

37. La polea A1 comienza en la región de la placa volar de la articulación metacarpofalángica y se extiende hasta el nivel de la base de la falange proximal.  La polea A2 surge del aspecto volar de la parte proximal de la falange proximal y se extiende a la unión de los tercios medio y distal de la falange proximal; el tendón superficial se divide debajo de esta polea.  La polea A3 se extiende por una corta distancia sobre la región de la articulación interfalángica proximal.  La polea A4 está en la parte media de la falange media, y la polea A5 está en la región de la articulación interfalángica distal. Una separación superior a 3 mm indica rotura completa de la polea A2. Una separación entre falange y tendón superior a 5 mm indica rotura combinada

38. ULTRASONIDO DE MANO TENDONES EXTENSORES Son finos y superficiales, no presentan cubierta sinovial TENDONES FLEXORES Mayor grosor, existen superficiales y profundos.

39. PATOLOGIAS FRECUENTES

40. TRAUMA DESGARROS - tendones flexores USG utilidad  localización y distancia entre cabos. Lugar más frecuente: (excepto trauma penetrante) flexor profundo inmediatamente proximal a su inserción. Desgarro completo: interrupción completa de las fibras del tendón y ausencia de movimiento del tendón en el estudio dinámico. Los desgarros parciales son más difíciles de evaluar y aparecen como áreas hipoecoicas focales dentro del tendón  DESGARROS - tendones extensores A menudo 2rio tenosinovitis reumatoide. Los afectados con más frecuencia: extensor largo del pulgar y el extensor del 5º dedo.

41. Cuerpo extraños Hipoecogenicos , con artefacto posterior variable

42. ARTRITIS REUMATOIDEA RM ideal detección de sinovitis y erosiones oseas en pacientes en estadio precoz USG valora: sinovitis, irregularidad ósea, rupturas tendinosas y nódulos raumatoideos SINOVITIS: proliferación de sinovia ( pannus ) + hiperemia sinovial ( pannus hipervascular ) a diferencia de la proliferación fibrosa. Pannus : engrosamiento de la membrana sinovial c/s derrame articular; sug : membrana hipoecogenica no desplazadable (diferencia derrame).

43. EROSIONES OSEAS de articulaciones: defecto cortical irregular. Muñeca mas frec : semilunar, piramidal, grande; art metacarpofalángicas (cabezas ppal 2do). TENOSINOVITIS: frecuente en AR, tendones extensor del carpo, extensor de los dedos, extensor cubital del carpo y flexor de los dedos. NÓDULOS REUMATOIDEOS: hipoecogenicos , pequeños, ovalados, bien definidos, a nivel central dentro del tendón fijados al borde del tendos o en tej subcutáneos.

44. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN Tenosinovitis estenosante que afecta a los tendones y vainas del primer compartimento extensor. M ujeres de mediana edad y 30% bilateral. Se relaciona con: sobrepeso, trabajadores manuales, amas de casa, deportes (tenis). La existencia de un septo separando los tendones del primer compartimento extensor se relaciona con una mayor prevalencia de esta entidad, así como, con mayor severidad del cuadro clínico, requiriendo cirugía liberadora el 70% de estos casos. Clínica: dolor en la zona radial de la muñeca que empeora con la movilidad del pulgar y la desviación cubital de la muñeca. se asocia a primer dedo en gatillo. USG: normal Vaina sinovial de los tendones extensores: anillo hipoecoico, fino y bien definido < 1mm grosor. Crónicos: engrosamiento de los tendones del 1º compartimento dorsal y Agudo: líquido en la vaina sinovial e hiperemia.

45. NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN Síndrome del túnel carpiano Síndrome del túnel carpiano Cualquier problema que provoque un aumento local de la presión dentro del túnel carpiano puede conducir a compresión del nervio que si se hace crónica, causa alteraciones sensitivas y motoras. El nervio mediano experimenta cambios morfológicos que comienzan con edema y conducen en última instancia a fibrosis. Área de la sección ecográfica del nervio mediano mayor de 10.8 mm2 Cambios: tumefacto, hipoecogenico , aumento vascularidad . Engrosamiento del ligamento anular del carpo mayor de 1.1 mm Altura del túnel del carpo sobre el hueso grande menor a 12.5 mm

46. Se identifican como factores asociados estados inflamatorios severos (artritis reumatoide, sinovitis traumática), enfermedades metabólicas (diabetes, amiloidosis, hipotiroidismo), procesos fisiológicos (embarazo, menopausia), actividades que condicionan hipertrofia de músculos y tendones, lesiones ocupantes de espacio ( ganglión , lipoma, neurofibroma , fibrolipomatosis , hamartoma , osteocondroma), anormalidades congénitas, infección y hemorragia. USG: S: 77% y E: 86%

47. Cambios en el retináculo de los flexores: abombamiento palmar o engrosamiento y arqueamiento, por el aumento de presión en el interior del túnel. Causa más frecuente: tenosinovitis de los tendones flexores. Se observa un área hipoecogénica que rodea los tendones, en relación con cambios inflamatorios de la vaina tendinosa. Otra causas: gangliones , tumor de células gigantes de la vaina tendinosa, trombosis venosa o la presencia de músculos accesorios dentro del túnel. Medición túnel proximal (pisiforme)

48. Alteraciones del nervio mediano: Es típica la tumefacción del nervio mediano en la porción proximal del túnel del carpo y el aplanamiento en el extremo distal.

49. Cambios en el retináculo de los flexores: Lo más frecuente es el abombamiento plamar del retináculo , por el aumento de presión en el interior del túnel.

50. Contenido interno del túnel carpiano: La causa más frecuente es la tenosinovitis de los tendones flexores. Se observa un área hipoecogénica que rodea los tendones, en relación con cambios inflamatorios de la vaina tendinosa.

51. TUMORES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES Se han de evaluar la masa y sus relaciones con las estructuras adyacentes. Hay que describir la localización exacta, la distancia desde la masa a la piel y el tamaño de la lesión en los 3 ejes

52. Gangliones Masas más frecuentes de la mano y la muñeca. Son lesiones quísticas rellenas de un líquido viscoso, gelatinoso y mucoide. Presentan capsula fibrosa y carecen de un verdadero revestimiento sinovial. (La ausencia de revestimiento sinovial y la densidad del contenido son las principales diferencias con los quistes sinoviales). Puede comunicarse o no con la cavidad articular o la vaina tendinosa. Localización más frecuente: cara dorsal de la muñeca (60-70%), cerca del ligamento escafolunar . Otras: lado radial de la cara volar de la muñeca, próximo a la arteria radial, y la cara palmar de los dedos cerca de la polea A1 y A2 ( gangliones digitales). Clínica: masas firmes, indoloras o ligeramente. Pueden aumentar y disminuir de tamaño de forma intermitente. USG: depende de su tamaño y cronicidad. Los más grandes y de corta evolución  anecoicos. Mas antiguos  tabiques gruesos, mas ecogénicos. Doppler Color: pueden mostrar una pared hipervascular Los pequeños gangliones dorsales, también conocidos como gangliones ocultos, son difíciles de detectar clínicamente

53. Tumor de cel gigantes de la vaina tendinosa Segundos tumores más frecuentes. Es la forma nodular de la sinovitis villonodular pigmentada. Anatomopatológicamente se trata de una proliferación sinovial villonodular , pigmentación hemosiderínica e infiltración estromal de los histiocitos y células gigantes. Surgen de una vaina tendinosa Crecimiento lento y progresivo, produciendo erosiones por presión en la cortical del hueso adyacente y desplazamiento tendinoso. A rticulaciones metacarpofalángicas y distales a ellas. USG: Lesiones bien definidas, sólidas, hipoecoicas, en íntima relación con un tendón. Puede demostrarse señal doppler color interna. UTILIDAD: confirmación de la naturaleza sólida de la masa y la evaluación de la relación con los vasos y nervios adyacentes en la planificación preoperatoria.

54. Lipomas y sarcomas Los lipomas se presentan como masas indoloras de consistencia blanda. Se suelen localizar en la palma (tenar-hipotenar) USG: ecogenicidad variable que cambia de forma cuando se aplica presión. Los lipomas no presentan señal doppler color, a diferencia de los liposarcomas

55. Tumores nerviosos Los schwanomas y neurofibromas pueden afectar a cualquier nervio de la muñeca y mano. USG: masas hipoecogénicas bien delimitadas en contigüidad con un nervio, y pueden mostrar refuerzo acústico posterior y vascularidad . Los schwannomas son los tumores benignos más frecuentes de las vainas neurales de los nervios periféricos. El dolor es la queja más común

56. Fibromatosis palmar son un grupo de lesiones proliferativas de partes blandas con hallazgos patológicos comunes que suceden en diferentes localizaciones. De agresividad intermedia entre las lesiones fibrosas benignas y el fibrosarcoma. Tendencia a la recurrencia (30-40%), NUNCA metastatizan. Se dividen en 2 grupos: superficiales (fasciales) y profundas ( musculoaponeuróticas ). Superficiales: fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren), fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose ), fibroma juvenil aponeurótico y fibrosis digital infantil. La fibromatosis palmar es el tipo más frecuente (prevalencia 1-2 %). Bilateral (42-60 %). Pacientes mayores, 3 a 4 veces más en hombres. Clínica: nódulos subcutáneos en la superficie palmar, que progresan lentamente a cordones fibrosos que causan tracción de los tendones flexores, con el resultado de contracturas en flexión de los dedos Mayor afectación de 4º y 5º dedo.

57. Angioleiomioma Tumor benigno del músculo liso, de localización subcutánea de crecimiento lento y consistencia firme-elástica. G eneralmente solitariosy dolorosos. Histológicamente consiste en un nódulo redondeado y circunscrito compuesto de fascículos de células fusiformes. En el espesor del nódulo se observan canales vasculares de calibre variable.

58. Tumores de los anexos cutáneos El más frecuente: QUISTE EPIDERMOIDE. F ormado por la proliferación de una pared epidérmica dentro de la dermis y la producción de queratina dentro de su luz, que da como resultado el quiste. Se suelen originar por la oclusión de un folículo pilosebáceo. El quiste epidermoide puede presentar aspectos variables, siendo más o menos ecogénico y heterogéneo en función de su contenido, con capsula, avascular.

59. Conclusiones La articulación de la muñeca no está exenta de numerosas patologías debido a la gran cantidad de estructuras que alberga. Describimos los cortes ecográficos a seguir, la correlación anatómica y estructuras que contiene según zona visualizada. No podemos diagnosticar ninguna patología en esta articulación, si antes no conocemos a fondo sus estructuras y la relación existente entre ellas en la muñeca sana. Mostramos los pasos a seguir para estudiar esta articulación, sacar la mayor rentabilidad diagnóstica y evitar demoras de diagnóstico en hospitales que no disponen de RM.