DEFINICIÓN
Es una herramienta que permite el registro,
notificación y vigilancia de eventos adversos,
centinelas y cuasifallas.
OBJETIVO
• Reducir los riesgos que afectan la seguridad
del paciente durante la atención médica.
PROPÓSITO
• Mejorar la calidad de atención y la seguridad
del paciente durante su atención.
EVENTO CENTINELA
Hecho inesperado que involucra la muerte o
daño físico, funcional o psicológico grave con
secuelas permanentes en el paciente.
EVENTO ADVERSO
Hecho inesperado (lesión o daño) no intencio-
nal causado al paciente por la intervención asis-
tencial que puede causar o no un daño al pa-
ciente.
CUASIFALLA
Evento o condición que debido al azar o por la
intervención oportuna, no se materializa, no
genera daño porque se detecta antes de que el
error llegue al paciente.
SIRE/ VENCER III EVENTO CENTINELA EVENTO ADVERSO CUASIFALLA
Maltrato de paciente por algún trabajador de
la unidad
Omisión de alguna parte del proceso de indi-
cación verbal en procedimientos de urgencia
Omisión de alguna parte del proceso de indi-
cación verbal en procedimientos de urgencia,
se identifica y se corrige
Caída con consecuencias o repercusiones
graves en cualquier servicio de la UMF
Atención al derechohabiente con equipo en
condiciones deficientes (computadora, sistema,
impresora, escáner, desfibrilador, Bau manó-
metros, etc.)
Atención al derechohabiente con equipo en
condiciones deficientes, que se identifica y se
corrige.
Cirugía con el procedimiento incorrecto: Per-
dida total o parcial de órganos dentales
Error u omisión de identificación correcta del
paciente en cualquier servicio de la unidad
Error u omisión de identificación correcta del
paciente en cualquier servicio de la unidad, se
identifica y se corrige
Perdida de la función de manera permanente
sin que se asocie con su motivo de atención
Omisión de identificación del paciente antes
de toma de laboratorios, gabinete, procedi-
mientos invasivos o de alto riesgo, traslado o
recabar datos en ventanillas
Omisión de identificación del paciente antes
de toma de laboratorios, gabinete, procedi-
mientos invasivos o de alto riesgo, traslado o
recabar datos en ventanillas, se identifica y se
corrige
Administración de electrolitos concentrados
equivocado
Valoración clínica o paraclínica incompleta/
deficiente (notas médicas, indicaciones, demo-
ra en pagos de incapacidades, demora en aten-
ción en ventanillas)
Cita errónea que se corrige
Quemadura por administración de electrólitos
concentrados
Demora o fallo en monitorización y/o traslado
del paciente
Registro en expediente o documentación equi-
vocada, se identifica y se corrige
Muerte por falta de administración de medica-
mento
Paciente en servicio equivocado
Piso mojado y/o resbaloso en las instalaciones
de la unidad sin señalización, se identifica y se
corrige
Muerte por deficiencia en los procesos de la
unidad
Registro en expediente o documentación equi-
vocada
No valoración de riesgo de caída de paciente,
que se corrige
Caída por piso mojado y/o resbaloso en los
pasillos o servicios de la UMF
Personal que va a ejecutar un procedimiento
sin lavado correcto de manos y se identifica
con oportunidad
Caída del paciente con repercusión leve o sin
repercusión
Prescripciones de agotados, con error en do-
sis, ilegible o medicamento equivocado, se
identifica y se corrige
Accidente del paciente o personal con punzo-
cortantes
Se iba a dispensar medicamento incorrecto, se
corrige a tiempo
Contacto con el paciente o sus pertenencias
sin la debida higiene de manos
Administración de medicamentos con interva-
los, dosis o vías incorrectos
Prescripciones de agotados, con error en do-
sis, ilegible o medicamento equivocado