ELECTROCARDIOGRAMA BASICO TODO LO QUE DEBES SABER .pptx

Todo de electrocardiograma

1. ELECTROCARDIOGRAMA BÁSICO MSc . Dr. DOUGLAS ALVAREZ S MEDICO INTERNISTA

2. CIRCULACIÓN CORONARIA

3. DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL 1. DERIVACIONES BIPOLARES ESTANDAR

4. 2. DERIVACIONES MONOPOLARES AMPLIFICADAS aVR : Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo + Pierna Izquierda (-) aVL : Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho + Pierna Izquierda (-) aVF : Pierna izquierda (+) y Brazo derecho + Brazo izquierdo (-)

5. DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL

6. ONDA P Duración: 0,08 – 0,11 seg Morfología: Redondeada, monofásica Amplitud: 0,25mV en miembros; 0,30mV en precordiales Polaridad: (+) DI, DII, AVF, V2 a V6 (-) Isodifásica AVL, DIII, V1

7. INTERVALO P-R Comienzo de onda P hasta el comienzo de QRS Isoelectrico Duración 0,12 seg , MAX 0,20 seg SEGMENTO PR: 0,04 – 0,11Sseg, isoeléctrico (no para de 0,5mV)

8. COMPLEJO QRS Duración 0,06 A 0,10 seg Amplitud 0,5 a 2 mV en derivación estándar En unipolares precordiales SV1 + RV5 debe ser <35mm

9. Punto J: Isoeléctrico, voltaje no mayor de 0,1mV

10. SEGMENTO ST Elevación ST Repolarización temprana Hipertrofia ventricular izquierda Isquemia e infarto de miocardio Aneurisma ventricular izquierdo Pericarditis Hiperpotasemia Hipotermia Embolia pulmonar Depresión ST Hipopotasemia Digoxina Isquemia subendocárdica Cambios recíprocos en el infarto agudo de miocardio Duración: 0.08seg Voltaje: No mayor de 0.1mV

11. ONDA T Ondas T aplanadas Hipotiroidismo Pericarditis constrictiva Isquemia miocárdica crónica Hipopotasemia Ondas T invertidas Infarto de miocardio anterior Pericarditis aguda Hipopotasemia Hipertrofia ventricula Onda T altas y picudas Infarto de miocardio posterolateral Hiperpotasemia Redondeada, asimétrica Amplitud: 0.3mV (-) DIII, AVL y bajo voltaje DI

12. DURACION 0,38 A 0,44 SEG INTERVALO QT QT CORREGIDO

13. Un eje de entre −30° y −90° indica una desviación a la izquierda y se identifica en el bloqueo del fascículo anterior izquierdo (−60°) y en el infarto de miocardio inferior. Un eje de entre 90° y 180° implica una desviación a la derecha y se presenta en cualquier trastorno que aumente las presiones pulmonares y produzca hipertrofia ventricular derecha ( cor pulmonale , embolia pulmonar aguda, hipertensión pulmonar), así como también en el bloqueo de la rama derecha o posterior izquierda del fascículo de His .

14. INICIEMOS LA INTERPRETACION

15. PASOS A SEGUIR 1, CALIBRACION 2. FRECUENCIA 3. RITMO MORFOLOGIA DE ONDA P INTERVALO PR 4. COMPLEJO QRS EJE ANCHURA VOLTAJE MORFOLOGIA PROGRESION DE LA ONDA 5. REPOLARIZACION SEGMENTO ST ONDA T INTERVALO QTc 6. HIPERTROFIA 7. ISQUEMIA

16. CALIBRACION 25 mm / segundo 10mm es igual 1 mV

17. FRECUENCIA CARDIACA Para frecuencia regular a velocidad de barrido 25mm/ seg

18. Para frecuencia irregular Contar cuantos QRS hay en 6 segundos (30 cuadros) y multiplicar por 10 Contar cuantos QRS hay en 3 segundos ( 15 cuadros) y multiplicar por 20

19. RITMO 1- Presencia de Onda P de morfología normal que suelen ser positiva en DI, DII y AVF 2- La frecuencia cardiaca sea de 60 a 100lpm . Con frecuencias auriculares y ventriculares regulares 3- Todo complejo QRS debe ir precedido de Onda P.

20. TAQUICARDIA SINUSAL

21. BRADICARDIA SINUSAL

22. ARRITMIA SINUSAL Variabilidad > 10% de RR de un ciclo respecto al siguiente

23. EXTRASISTOLE VENTRICULAR

24. Arritmias cardiacas

25. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES Bloqueo AV de primer grado. 2. Bloqueo AV de segundo grado. Tipo Mobitz 1 o fenómeno de Wenckebach. Tipo Mobitz 2 3. Bloqueo AV completo.

26. Bloqueo AV de Primer Grado Intervalo PR mayor de 0,20seg constante Onda P sigue QRS normal.

27. BLOQUEO AV DE 2 grado, mobitz i FENÓMENO DE WENCKEBACH Alargamiento progresivo y ciclico del PR en latidos sucesivos hasta que un de los impulsos queda bloqueado, apareciendo una Onda P sin el posterior QRS correspondiente.

28. BLOQUEO AV DE 2 G ra DO . MOBITZ II Se observa ausencia de Onda QRS después de la presencia de una Onda P, con intervalos PR regulares

29. Disociación auriculoventricular. Auriculas laten por un lado y ventriculos por otro . Ningún estímulo originado en los atrios es capaz de pasar a los ventrículos. Ondas P y complejos QRS no guardan relación entre sí, siendo la frecuencia de las ondas P mayor que la de los complejos QRS. BLOQUEO AV COMPLETO BLOQUEO DE 3ER GRADO

30. Bloqueos Atrio – Ventriculares

31. >

32. FIBRILACION AURICULAR TAQUICARDIA DE INTERVALO R-R IRREGULAR QRS ESTRECHO FRECUENCIA 350 A 600LPM NO SE DISTINGUEN ONDAS P SINO ONDAS F MAS VISIBLES EN V1 Y V2

33. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR TAQUICARDIA DE INTERVALO R-R REGULAR DE QRS ESTRECHO

34. FLUTTER AURICULAR TAQUICARDIA DE INTERVALO R-R REGULAR CON QRS ESTRECHO FRECUENCIA 200M Y 300LPM ONDAS AURICULARES EN DIENTES DE SIERRA ASOCIADO A BLOQUEO AV FIJO 2:1 A 4:1

35. Flutter auricular típico antihorario: Ritmo regular a 100 lpm con ondas F negativas en las derivaciones inferiores.

36. Flutter auricular atípico: Ritmo regular a 100 lpm con ondas F pequeñas que se asemejan a ondas P, sin la morfología de onda en diente de sierra.

37. SINDROME DE WOLFF PARKINSON WHITE TAQUICARDIA DE INTERVALO R-R IRREGULAR CON QRS ANCHO

38. La taquicardia ortodrómica es la taquicardia más frecuente en el Wolff-Parkinson-White. El estímulo eléctrico pasa de aurículas a ventrículos por el sistema de conducción normal y regresa a las aurículas por la vía accesoria. Su morfología es de taquicardia de QRS estrecho (si no hay otras alteraciones). No se observan signos de preexcitación durante la taquicardia. Características del electrocardiograma de la taquicardia ortodrómica: Taquicardia de QRS estrecho con frecuencia cardiaca entre 200 y 300 lpm . Se pueden observar ondas P no sinusales posterior al complejo QRS.

39. TAQUICARDIA ANTIDROMICA POR VIA ACCESORIA El estímulo desciende a los ventrículos por la vía accesoria y retorna a las aurículas por el sistema de conducción. Como la despolarización ventricular se realiza completamente por la vía accesoria, el QRS es ancho. La taquicardia antidrómica por vía accesoria es una taquicardia supraventricular de QRS ancho. Características del electrocardiograma de la taquicardia antidrómica : Taquicardia de QRS ancho con frecuencia cardiaca entre 200 y 300 lpm Sin un electrocardiograma previo en ritmo sinusal con preexitación , es difícil de diferenciar de una taquicardia ventricular.

40. TORSADES DE POINTES TAQUICARDIA POLIMORFICA DE INTERVALO R-R- IRREGULAR CON QRS ANCHO. Taquicardia ventricular polimorfa que aparece en el contexto de un intervalo QT prolongado y puede degenerar en fibrilación ventricular (FV) y muerte súbita

41. TAQUICARDIA VENTRICULAR TAQUICARDIA MONOMORFICA DE INTERVALO R-R REGULAR CON QRS ANCHO

42. Hablamos de taquicardia ventricular (TV) cuando aparecen tres o más latidos ventriculares sucesivos. Si su duración es menor de 30 segundos se les denominan taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) , si es mayor de 30 segundos o precisa cardioversión eléctrica se le denomina taquicardia ventricular sostenida (TVS) .

43. RITMO DE MARCAPASOS

44. FIBRILACION VENTRICULAR La fibrilación ventricular es un ritmo ventricular rápido (mayor de 250  lpm ), irregular, de morfología caótica y que conlleva la pérdida absoluta de la contracción cardiaca, por lo que sin tratamiento es mortal. Recuerda: la fibrilación ventricular es una parada cardiaca y su único tratamiento eficaz es la desfibrilación eléctrica

45. EJE CARDIACO METODO 1 Ubique la derivacion en cual el QRS es isoelectrico Ubique a derivacion perpendicular a la derivacion isolectrica El eje se ubicará hacia la derivacion en la que el QRS es positiva

46. METODO 2

47. HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA El crecimiento de la aurícula izquierda provocará una mayor duración del tiempo de despolarización y por tanto un ensanchamiento de la onda P, mayor de 0.12s. En ocasiones el componente derecho e izquierdo de la onda P se separan ligeramente dando a la onda P una forma de “m” minúscula, clásicamente llamada  onda P mitrale . Resumiendo: el signo más llamativo del crecimiento auricular izquierdo es una onda P ancha, mayor de 0.12 s o de 3 cuadrados pequeños, con predominio de la parte final negativa en V1.

48. HIPERTROFIA ATRIAL DERECHA El crecimiento auricular derecho provoca un aumento del voltaje de la onda P, o lo que es lo mismo, una onda P más alta de 2.5  mm. A esta onda P alta y con una duración normal se le denomina clásicamente  P pulmonale . Se observa más nítidamente en las  derivaciones inferiores . En la  derivación V1  también se observa un componente inicial alto (mayor de 1.5 mV ) con duración normal. El signo más llamativo del crecimiento auricular derecho es una onda P alta, mayor de 2.5 mm (2.5 mV ) en inferiores y con un componente inicial en V1 alto, mayor de 1.5 mm.

49. BLOQUEO DE RAMA DERECHO Criterios electrocardiográficos del bloqueo completo de rama derecha Duración del complejo QRS mayor o igual de 120 ms en adultos. Patrón de rsr ', rsR ' o rSR ' en las derivaciones V1 o V2. Las ondas R' o r' suelen ser más anchas que las ondas R iniciales. Onda S de mayor duración que la onda R o mayor de 40 ms en las derivaciones I y V6 en adultos. Deflexión intrinsecoide normal en las derivaciones V5 y V6, pero mayor de 50 ms en la derivación V1 De estos criterios, los 3 primeros deben estar presentes para realizar el diagnóstico. Cuando esté presente una sola onda R dominante con o sin muesca en V1, el criterio 4 debe ser considerado satisfecho

50. OTRAS CARACTERISTICAS PR es normal ( 3 a 5 cuadraditos) Bloqueo incompleto es <0,12 seg (<3 cuadraditos) Bloqueo completo es >0,12 seg (>3 cuadraditos) Eje es normal, cuando existe bloqueo de rama no existe desviación del eje QRS medio. Onda T se hace inversa al eje del QRS (si complejo QRS es positivo, T se hace negativo) debido a trastornos de la repolarización ventricular la repolarización ventricular se vuelve normal.

51. Diferencias entre el EKG normal y el EKG del bloqueo de rama derecha: Electrocardiograma normal: complejo QRS estrecho, morfología de rS en la derivación V1 y morfología de qR en la derivación V6. La onda T es normal. Electrocardiograma con bloqueo de rama derecha: ensanchamiento del complejo QRS (>120 ms), con morfología de rSR ’ (onda R’ ancha) en V1 y con morfología de qRS (onda S ancha) en V6. La despolarización anómala de ambos ventrículos provoca que también la repolarización esté afectada también. Observándose ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas (V1 y V2) y positivas en el resto de las derivaciones precordiales. Ayuda: en el bloqueo de rama derecha la onda T suele ser contraria a la onda predominante del QRS.

52. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDO Criterios electrocardiográficos del bloqueo de rama derecha izquierda: Duración del complejo QRS mayor o igual a 120 ms en adultos. Onda R ancha con muescas o empastamientos en las derivaciones I, aVL , V5 y V6. Ausencia de ondas q pequeñas en las derivaciones I, V5 y V6. Deflexión intrinsecoide mayor de 60 ms en las derivaciones V5 y V6, pero normal en las derivaciones V1, V2 y V3 cuando se observa una onda r pequeña inicial en estas derivaciones. El segmento ST y la onda T frecuentemente son opuestos a la dirección del complejo QRS

53. Esto genera en V1 una onda negativa, profunda y ancha (complejo QS) y en V6 una onda R alta y ancha

54. Diferencias entre el EKG normal y el de bloqueo de rama izquierda: Electrocardiograma normal: complejo QRS estrecho, morfología de rS en la derivación V1 y morfología de qR en la derivación V6. La onda T es normal. Electrocardiograma con bloqueo completo de rama izquierda: complejo QRS ancho. Complejo QS ancha en V1 y onda R alta y ancha en la derivación V6. En el bloqueo de rama izquierda también existen alteraciones de la repolarización secundarias a las alteraciones de la despolarización. Por lo que el segmento ST está descendido y las ondas T son negativas en las derivaciones con onda R alta (V5 y V6). Recuerda: la onda T suele ser contraria al complejo QRS.

55. HIPERTRÓFIA VENTRICULAR DERECHA Patrón de bloqueo incompleto de rama derecha, eje desviado a la derecha (117º), descenso del ST y ondas T negativas de V1 a V5. Ondas P  pulmonales .

56. Las alteraciones electrocardiográficas incluyen  desviación del eje a la derecha , ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2), ondas S profundas en las derivaciones precordiales izquierdas (V5-V6), y un ligero aumento de la duración del complejo QRS 

57. HIPERTRÓFIA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO También se produce un aumento de la duración del complejo QRS (mayor de 100 ms), sobre todo un aumento de la  deflexión intrinsecoide  (mayor de 50 ms). Hipertrofia ventricular izquierda: Ondas R altas en V5-V6 y ondas S profundas en V1-V2, discreto ensanchamiento del QRS, descenso del segmento ST en inferiores, I y V5-V6. Como dato extra, excepto en el primer y penúltimo latido, existe un ritmo ectópico auricular (ondas P negativas en inferiores y PR corto).

58. Infarto AGUDO DE MIOCARDIO

59. NECROSIS EN EL ECG

60. PATRON “QS” Imagen totalmente negativa del complejo ventricular Representa IAM transmural.

61. “QR” o “Qr” Representa e IAM no transmural. Conserva parte del casquete subepicardico. También denominado “bloqueo peri infarto” debido al retardo que experimenta el estímulo en llegar a la periferia, luego de rodear el área necrótica.

62. Falta de progresión de “R” Expresa un IAM no transmural subepicardico, lo cual disminuye el voltaje de la onda R Si la “R” no crece de V1 a V4 (necrosis apical) y en V5 y V6 necrosis lateral. Descartar BCRI (“r” peq inicial en V1 y V2 por los vectores de despolarización del VD) y HBAI (buscar la “r” inicial un espacio intercostal mas abajo)

63. FASES DEL INFARTO

64. FASE HIPERAGUDA Supra ST con la siguiente cronología: ST rectificado Ensanchamiento T Elevación ST a concavidad superior, puede en ocasiones ser una onda monofásica Aumento de la amplitud de T, generalmente precediendo a la elevación del ST

65. FASE AGUDA COMPLEJO TRIFASICO: 1) onda Q o QS como expresión de tejido muerto 2) ST sobre elevado 3) T invertida y simétrica

66. FASE SUBAGUDA Se inicia cuando el segmento ST se hace isoeléctrico Aparecen imágenes de necrosis QS Onda T negativa, que se magnifica a medida que el ST se va normalizando.

67. FASE CRONICA Las manifestaciones electrocardiográficas son variables y se deben a: -al daño residual -la circulación colateral -circulación previa La manifestación mas común es la onda Q empastada con modificaciones de T en forma de isquemia subepicadica

68. LOCALIZACION

69. STE: ELEVACION DEL SEGMENTO ST…………STD: DEPRESION DEL SEGMENTO ST

70. Recuerda que… El infarto del ventrículo derecho se confirma por la presencia de elevación del ST en las derivaciones derechas (V3R-V6R). La derivación más útil es V4R, que se obtiene colocando el electrodo V4 en el 5º espacio intercostal derecho en la línea medioclavicular . La elevación del ST en V4R tiene una sensibilidad del 88%, una especificidad del 78% y una exactitud diagnóstica del 83% en el diagnóstico del infarto del ventrículo derecho.

71. El supra ST no necesita gran voltaje para Hacer diagnostico de IAM de VD!!!

72. HASTA QUE NO TENGAMOS LAS DERIVACIONES DERECHAS….¿Cómo sospechar electrocardiográficamente el infarto de ventrículo derecho? En pacientes que presentan un IAMCEST inferior, el infarto del ventrículo derecho se sugiere por la presencia de: Elevación del ST en V1 (la única derivación estándar que mira directamente al ventrículo derecho) Elevación del ST mayor en DIII que en DII porque la derivación III está más de cara que la II y de aquí más sensible a la lesión corriente producida por el ventrículo derecho. Otros consejos útiles para diagnosticar el infarto de ventrículo derecho Elevación del ST V1>V2 Elevación del ST en V1 + Descenso del ST en V2 ST isoeléctrico en V1 con marcado descenso del ST en V2

73. Patron de Brugada tipo 2 Este patrón presenta elevación del ST (o del punto J) mayor o igual de 2 mm, con descenso posterior, pero manteniéndose por encima de 1 mm, seguida de una onda T positiva. Esta morfología se denomina "en silla de montar".

74. Patron de Brugada tipo 3 Este patrón es similar al tipo 2, también tiene forma “de silla de montar”, pero la elevación del segmento ST (o del punto J) es menor de 1  mm.

75. GRACIAS