EMBARAZO ECTOPICO Y SUS COMPLICACIONESSS

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1. EMBARAZO ECTOPICO MR. Miguel Rodrigo Anzaldo Taboada

2. RESUMEN El embarazo ectópico, una condición de alto riesgo en la que un óvulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina, afecta del 1% al 2% de todos los embarazos y representa una amenaza significativa para las mujeres en edad reproductiva. Es la principal causa de muerte materna durante el primer trimestre del embarazo y es responsable del 9% de las muertes relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos. A lo largo de los años, ha habido una reducción significativa en la mortalidad por esta complicación al mejorar las herramientas de diagnóstico y las opciones de tratamiento. https://jah-journal.com/index.php/jah/article/view/159

3. DEFINICIÓN El embarazo en condiciones fisiológicas es el proceso en la reproducción humana, que comienza con la implantación del blastocito en la cavidad endometrial de la mujer y que termina con el nacimiento del producto de la gestación. El embarazo ectópico (EE) o embarazo extrauterino, es un término proveniente del vocablo griego ectopia, e‒́ico que significa fuera de lugar propio y se refiere a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial, es decir, fuera del útero. https://www.medigraphic.com/pdfs/conamed/con-2022/cons221h.pdf

4. LOCALIZACIONES EE tubárico: es el más frecuente, con una incidencia de hasta 95%. Dependiendo de la zona de la trompa en la que se implante el embarazo, podemos subclasificarlos en: a. Ampular: en la zona que se llama ampolla con una incidencia de 65% de los casos. b. Ístmico: en 20% de las ocasiones. c. Intramural o intersticial: se presenta entre 1 y 3% de las embarazadas con EE. d. Fímbrico: ocurre en 13% de los diagnósticos. EE ovárico: el producto se implanta en cualquiera de los dos ovarios. Con una incidencia de 1-3% aproximadamente. Embarazo ectópico abdominal: la implantación del blastocisto se puede presentar en distintas topografías de las paredes abdominales o, incluso, en las vísceras intraabdominales como, por ejemplo, hígado o intestinos. Este tipo de EE corresponde a 1.4% de todos los casos y con una tasa de mortalidad de 20%. Embarazo ectópico cervical: en este tipo de EE el embrión se localiza en el cuello uterino. Es muy poco frecuente, se encuentra en menos de 1%. https://www.medigraphic.com/pdfs/conamed/con-2022/cons221h.pdf

5. CLASIFICACION PRIMITIVO La implantación se produce en el mismo lugar donde el ovulo es fecundado SECUNDARIO La implantación se produce en un sitio distinto a donde el ovulo es fecundado (Ej. Embarazo fimbrico que luego se implanta en abdomen) https://es.slideshare.net/JorgeGuallpa/embarazo-ectopico-27665905

6. FORMAS DE EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADO No da sintomatologia florida, pero va camino a la complicación. COMPLICADO Sintomatologia florida, generalmente complicado por compromiso hemodinamico.

7. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262020000600697

8. CUADRO CLINICO Las pacientes portadoras de un EE pueden tener una gran variedad de síntomas que van desde pacientes asintomáticas (especialmente con diagnósticos precoces) hasta un abdomen agudo. Los síntomas clásicos característicos en EE son dolor abdominal (99%), amenorrea (74%) y metrorragia (56%) durante el primer trimestre de embarazo , , , . Estos síntomas pueden ocurrir en embarazos ectópicos complicados y no complicados. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262020000600697

9. DIAGNOSTICO La triada clásica descrita en la literatura, que nos orienta a sospechar el diagnóstico de un EE incluye: dolor abdominal, alteración menstrual (amenorrea o metrorragia) y presencia de tumor anexi al. Exploración clínica El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa . En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg o defensa abdominal) y un cuadro de shock. Ecografía Son signos sospechosos de embarazo ectópico : ­ Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso. ­ Presencia de un seudosaco intraútero. ­ Signo del «doble halo» en la trompa. ­ Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico. ­ Doppler color positivo en los dos casos anteriores. ­ Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual. La visualización ecográfica de una gestación intrauterina, prácticamente, excluye el embarazo ectópico. La posibilidad de una gestación heterotópica (coexistencia de una gestación intrauterina y un embarazo ectópico) es muy rara, aunque se debe tener en cuenta en pacientes con tratamientos de fertilidad . https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-embarazo-ectopico-13106416

10. DIAGNOSTICO Marcadores en sangre β-hCG : En una gestación utópica, es decir, que se ubica dentro de la cavidad endometrial, la concentración de β-hCG en la sangre materna se incrementa de manera proporcional con el desarrollo del saco gestacional y el embrión. E n EE existirán valores menores a lo esperado de β-hCG según las semanas de gestación, por supuesto en el caso de un embarazo heterotópico, esta observación puede no presentarse. De manera general el valor más bajo de β-hCG en el cual un saco gestacional debiera ser siempre detectado por ultrasonido, se denomina como nivel o zona de discriminación y generalmente se encuentra entre 1,500-2,000 mUI/mL cuando el estudio se realiza de manera transvaginal y en un valor entre 6,000-6,500 mUI/mL, cuando el estudio se realiza de manera transabdominal. Otra opción diagnóstica será realizar mediciones seriadas β-hCG, cada 48 horas para identificar una curva de ascenso anormal, dicho ascenso se refiere como una elevación menor a 66% en 48 horas, si además se tiene un descenso de la β-hCG habrá que descartar la posibilidad de que se trate de un aborto. Progesterona : Los niveles de progesterona son estables e independientes de la edad gestacional en el primer trimestre. Por lo tanto un nivel igual o menor a 5 ng/mL es el correcto diagnóstico de embarazo defectuoso. Por el contrario, un valor de esta hormona sobre 22 ng/mL, se asocia con una probabilidad alta de un embarazo intrauterino viable. https://www.medigraphic.com/pdfs/conamed/con-2022/cons221h.pdf

11. TRATAMIENTO fffg Cr iterios: Hemodinámicamente estable, sin dolor , EE tubario que mida menos de 35mm sin latidos cardiofetales presentes en la US transvaginal. β- hCG sérico de 1000 UI/L o menor, pudiendo considerarse hasta 1500 IU/L. Escaso líquido libre en el fondo de saco posterior . Hemodinámicamente establ e, sin dolor significativo, presencia de EE tubario no roto , tumor anexial <35 mm, sin LCF visibles. β- hCG menor a 5000 UI/L, sin presencia de embarazo intrauterino (con US que lo confirme), paciente capaz de mantener un seguimiento médico, pruebas de función renal y hepáticas normales, y que no presente ninguna contraindicación al uso de MTX I nestabilidad hemodinámica, abdomen agudo, tumor anexial >35 mm y/o LCF (+) evidenciados en US transvaginal, niveles de β -hCG >5000 UI/L, alguna contraindicación al tratamiento médico, embarazo heterotópico, imposibilidad de seguimiento adecuado, falla de tratamiento médico, o alguna patología tubaria con indicación de fertilización in vitro . https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262020000600697

12. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Embarazo intrauterino - Evidencia de inmunodeficiencia - Anemia moderada o severa, leucopenia o trompocitopenia - Sensibilidad a MTX - Enfermedad pulmonar activa - Úlcera Péptica activa Disfunción hepática clínica importante - Disfunción renal clínica importante - Lactancia - Embarazo ectópico roto - Paciente hemodinámicamente inestable CONTRAINDICACIONES RELATIVAS LCF (+) detectados en US transvaginal - Concentración inicial elevada de b-hCG (>5000 mUI/ml) - Embarazo ectópico > 4 cm en US transvaginal - Paciente que se rehusa a aceptar transfusiones sanguíneas - Paciente no capaz de mantener seguimiento. TRATAMINETO MEDICO FARMACOLOGICO Existen dos esquemas de tratamiento de MTX según las dosis utilizadas. El primero corresponde a una dosis única Se administran 50 mg/m 2 en una primera instancia, pero si la concentración sanguínea de β- hCG no ha disminuído al menos 15% entre el cuarto y séptimo día de tratamiento post administración de MTX, se debe administrar una segunda dosis, en general, esto ocurre en un 15 a 20% de las pacientes. Solo un 1% requiere más de 2 dosis . El otro esquema, de dosis múltiples , alterna MTX (1 mg/kg) con leucovorina (0,1 mg/kg). Aproximadamente el 50% de las pacientes tratadas, no requerirá completar los 8 días establecidos de régimen . Se ha demostrado que no existe diferencia significativa con respecto al éxito, entre el tratamiento de dosis única versus múltiples https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262020000600697

13. TRATAMIENTO QUIRURGICO a. Inestabilidad hemodinámica. b. Abdomen agudo. c. Tumor anexial > 35 mm y/o presencia de frecuencia cardiaca fetal evidenciados en ultrasonido transvaginal. d. Niveles de β-hCG > 5,000 mUI/mL. e. Alguna contraindicación al tratamiento farmacológico. f. Embarazo heterotópico. g. Imposibilidad de seguimiento adecuado. h. Falla de tratamiento farmacológico. i. Alguna patología tubaria con indicación de fertilización in vitro. SALPINGOSTOMIA MMM SALPINGUECTOMIA