Embarazo gemelar

EMBARAZO GEMELAR
EPIDEMIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
RIESGOS Y RESULTADOS
CONSEJERÍA DEL EMBARAZO Y MANEJO
ENFOQUE DE LAS COMPLICACIONES
USO CORTICOSTEROIDES Y SULFATO DE MAGNESIO
FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN-VÍA DEL PARTO
MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

1. EMBARAZO GEMELAR GRUPO C CUEAVH 7 MARZO 2021

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. CLASIFICACIÓN

4. DIAGNÓSTICO

5. Papel del ultrasonido temprano El ultrasonido es el mejor método para la determinación y el Dx definitivo de gestación general. El ACOG recomienda un examen de ultrasonido para todas las embarazadas de las 18 a las 22 semanas Guia colombiana recomienda entre 10.6 y 13.6 semanas y 18 a 23.6 semanas

6. Proporciona una estimación precisa de la edad gestacional Importante en todos los embarazos y sobre todo en los gemelares Existe discrepancia entre los gemelos en la mediciones biométricas Se debe de establecer la EG con las mediciones del gemelo más grande Determinación de la EG

7. la ecografía es una herramienta prenatal eficaz para determinar la amniocidad y corionicidad El momento óptimo para realizar la evaluación es el primer trimestre después de las seis semanas Evaluación de la corionicidad y la amniocid a d

8. Determinación de la corionicidad y amniocidad La identificación de dos placentas es un indicador confiable de gemelos bicorionicos En raras ocasiones una placenta monocorionica es bilobulada y da la apariencia de dos placentas

9. Monocoriónico / monoamniótico Hay ausencia de membrana interna Estos factores pueden conducir a Dx de embarazo gemelar MCMA falso Apiñamiento fetal Adelgazamiento progresivo de la membrana oligohidramnios

10. Dicorionico /diamniotico Con una membrana entrecruzada con signo “pico gemelo” o lambda que indica gemelos dicorionicos El pico gemelar o el signo de lambda, se refiere a una proyección triangular de tejido de membrana que se extiende entre las capas desde una placenta dicorionica fusionada La membrana de estos son más gruesas y consta de 4 capas (dos de corion y 2 de amnios) ademas de ser más gruesa

11. Monocorionico /diamniotico Una membrana cruzada en forma de T, esto se refiere a la delgada membrana entrecruzada

12. Gestación <= 14 semanas La datación gemelar se hace a partir de la longitud cráneo -nalga del gemelo más grande

13. Gestacion < 11 semanas BC: 2 sacos gestacionales, cada una con un embrión una vesícula vitelina(VV) MC: Saco con 2 embriones en su interior, después de la semana 8 MCBA: saco gestacional con 2 cavidades, espacio extra celómico con 2 VV MCMA: Un único saco gestacional con 2 embriones y espacio extra celómico con una VV

14. Gestacion >= 11 a 13.6 semanas Gestación BC: Se identifica 2 placentas y si están fusionadas, presenta el signo de lambda Gestación MC: Presencia el signo de T

15. Gestación >14 semanas Es difícil su determinación a partir de esta semana Sexo: Diferentes será probable BC 50% BC tienen el mismo sexo Número de placentas 2 placentas sería BC Grosor de la membrana En la MC es más fina En la BC es más gruesa

16. Diagnóstico prenatal de la gestación gemelar Cromosomopatías La cigosidad determina el riesgo de cromosomopatías, aunque se determina por ADN, también puede inferirse por corionicidad En los gemelos Bz el riesgo genético de aneuploidía es el mismo para un embarazo único En los gemelos Mz se han descrito casos de heterocariotipo, principalmente en forma de mosaicismos de cromosomas sexuales

17. Malformaciones En los BC es igual al de un embarazo único En los MC es el doble o el triple Habitualmente afecta solo un feto No especifica que aumenta en gesta gemelar Cardiopatías: prevalente en MC, por lo que en esta se debe realizar ecocardiografía Sistema nervioso central: Defectos del tubo neural e hidrocefalia Anomalías estructurales con respecto al entorno intrauterino Pie equino varo Luxación congénita de cadera Anomalías estructurales específicas de MC Secuencia “TRA” Siameses

18. Cribado bioquímico El riesgo hace referencia a toda la gestación y no a cada feto El valor de los marcadores bioquímicos está influida por las técnicas de reproducción asistida y presencia de gemelo evanescente Las medidas relativas son más altas que las gestas únicas No es válido para gestaciones múltiples de orden >2 Cribado de cromosomopatías

19. Cribado bioquímico del primer trimestre Determinación de PAPP-A y fracción libre de B-hCG Medidas relativas son: B-hCG: 2,10 PAPP-A: 1,86 El valor de estas hormonas varían con la edad gestacional Cribado bioquímico del segundo trimestre Se hace cuádruple cribado b-hCG, AFP, estriol no conjugado e inhibida > 14 semanas combinado con la edad materna En la asistida el B-hCG puede estar aumentada la AFP se eleva en el gemelo evanescente

20. Transluminiscencia nucal Es el parámetro más eficaz en el cribado de aneuploidía en la gestación múltiple Ventaja sobre el cribado bioquímico : El riesgo de hace referencia a cada uno Las curvas de normalidad para embarazos gemelares y triples son los mismos que para embarazos únicos No es influido por técnicas de reproducción aislada Es válido para el gemelo evanescente Es valido par gestas múltiples > 2 Cribado ecográfico

21. la TN se debe de realizar según los mismos criterios de la Fetal Medicine Foundation Gestación BC: Riesgo independiente de cada feto Gestación MC: Un único riesgo calculado a partir de la media de TN (TN1+TN2/2) combinado con la edad materna

22. Ductos venoso (combinado con la edad materna) Como marcador aislado, la sensibilidad de aneuploidías es similar a la de embarazo único Tasa mayor de falsos positivos (18% en MC y 8% en BC) Otros marcadores ecográficos

23. Hueso nasal (combinado con la edad materna) Se sitúa con una sensibilidad del 50%

24. Discordancia biométrica en el primer trimestre Se considera si: LCN1-LCN2/LNC1 X 100 >10% Discordancia de LCN> 1 semana Se incrementa el riesgo de: Cromosomopatías Anomalías estructurales Discordancia biométrica el 2do y 3er trimestre Morbilidad perinatal

25. RIESGOS Y RESULTADOS

26. Gemelos desaparecidos La reducción temprana y espontánea de gemelos a embarazos únicos ocurre del 15 al 35% Se han mencionado en estudios que el feto sobreviviente nace con bajo peso Muerte fetal/neonatal, parto prematuro El riesgo después de la muerte dependerá de la amniocidad y la corionicidad La mortalidad en gemelares es mayor

27. Complicaciones fetales En todos los gemelos: Restricción del crecimiento Anomalías congénitas Parto prematuro

28. Complicaciones gemelar monocoriónico Síndrome de transfusión gemelo gemelar (TTTS) El flujo sanguíneo desequilibrado en los vasos anastomóticos a lo largo de la placa ecuatorial Oligohidramnios en un saco y polihidramnios en otro predictores: la transluminiscencia nucal >p95 y discordancia longitudinal de la grupa de la corona >10%

29. Secuencia anemia-policitemia gemelar TAPS es una variante de TTTS en la que un gemelo es anémico y el otro el policitémico Dx velocidad sistólica de Arteria cerebral media >1.5 en uno y en otro <0.8 El trastorno es causado por anastomosis placentaria muy pequeñas de flujo lento y unidireccional

30. Secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) Es complicación rara de gemelos monocoriónicos en los que el gemelo vivo perfunde a un gemelo no vivo (acardiaco) Restricción del crecimiento fetal selectivo (SFRG) Peso estimado de uno de los gemelos por debajo del percentil 10 o discordancia entre ambos pesos > 25%

31. Fallecimiento fetal único El riesgo es mayor en los monocoriónicos que en los Bicoriónicos Una muerte fetal puede causar morbilidad y mortalidad en el otro feto Anomalías congénitas Tiene más tasa más altas de anomalías congénitas

32. Complicaciones gemelar monoamniótico Entrelazamiento de cordones Es común en gemelos monoamnióticos y puede provocar muerte fetal Gemelos unidos Se clasifica según el sitio de unión y le coloca el sufijo “pagos”en la ecografía se encuentra: Monoamniocidad Piel conjunta órganos compartidos gemelos en la misma orientación Escoliosis fetal

33. Cambios hemodinámicos maternos Se produce mayores cambios que en los embarazos únicos Tiene un gasto cardiaco 20% más alto Aumento del volumen plasmático de un 10 a 20% más que en los embarazos únicos Aumenta el riesgo de edema pulmonar Complicaciones maternas

34. Hipertensión gestacional y preeclampsia Son más comunes en mujeres con embarazos gemelares La preeclampsia severa temprana y síndrome HELLP tienden a ser más frecuentes en embarazos gemelares La cigocidad y la corionicidad no parece afectar el riesgo de preeclampsia en el embarazo

35. Diabetes gestacional No hay claridad si es más común en embarazo gemelar, y el manejo es el mismo Hígado graso agudo en el embarazo Es raro pero puede ocurrir en los embarazos gemelares

36. CONSEJERÍA DEL EMBARAZO Y MANEJO

37. AUMENTO DE PESO IMC <18.5 kg / m (bajo peso): ninguna recomendación debido a datos insuficientes IMC 18.5 a 24.9 kg / m (peso normal) - Aumento de peso 16.8 a 24.5 kg IMC 25.0 a 29.9 kg / m (sobrepeso) - Aumento de peso 14.1 a 22.7 kg IMC ≥30.0 kg / m2 (obeso): aumento de peso de 11.4 a 19.1 kg

38. EJERCICIO Las mujeres con embarazos gemelares sin complicaciones generalmente pueden seguir las mismas recomendaciones de ejercicio que los embarazos únicos. Debe evaluar los factores de riesgo individuales para el parto prematuro y aconsejar al paciente en consecuencia. A medida que avanza el embarazo, los cambios físicos generalmente limitan la duración y el tipo de ejercicio realizado.

39. DETECCIÓN SX DE DOWN Gemelar monocigótico : mismo riesgo Gemelar dicigótico : aumenta riesgo Prueba combinada 1° trimestre: gonadotropina coriónica humana beta y proteína A plasmática asociada al embarazo más la medición de la translucidez nucal con ultrasonido.

40. DETECCIÓN ANOMALÍAS CONGÉNITAS Se recomienda un estudio anatómico a las 18 a 22 semanas de gestación en todos los embarazos gemelares Los gemelos no están predispuestos a ningún tipo específico de anomalía congénita, aunque la cardiopatía congénita es más frecuente en los gemelos monocoriónicos → ecocardiograma fetal. Mayor asociación con fertilización in vitro→ indicación .

41. DETECCIÓN LONGITUD CERVICAL No obtenemos de manera rutinaria una ecografía transvaginal de la longitud cervical en 2° trimestre. Aunque una longitud cervical corta puede predecir embarazos con mayor riesgo de parto prematuro, el valor predictivo es bajo en pacientes asintomáticos. Miden la longitud cervical en el momento del examen de anatomía fetal del 2° trimestre y comienzan la administración de suplementos de progesterona si el cuello uterino es corto (≤25 mm).

42. EVALUACIÓN DE LA PLACENTA Mayor riesgo de hallazgos placentarios: Placenta previa: Incidencia 3.9/1000 Esto se ha atribuido al área total más grande de placentas gemelas, especialmente placentas gemelas dicoriónicas. Vasa previa: Revisión sistemática de estudios de cohortes y de casos y controles identificó 438 casos de vasa previa e informó que el 11%eran en embarazos gemelares, lo que sugiere un mayor riesgo en gemelos en comparación con la población obstétrica general. El examen transvaginal con mapeo Doppler en color detectará vasa previa.

43. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Es importante --> La restricción del crecimiento y el parto prematuro son las principales causas de las tasas más altas de morbilidad / mortalidad. 3° trimestre, después de 30 a 32 ss, la mayoría de los estudios han descrito un crecimiento fetal más lento Casi el 40% de los gemelos bicoriónicos a corto plazo se clasificarían como pequeños para la edad gestacional si se utiliza un estándar de crecimiento único. La tasa de crecimiento más lenta se ha atribuido a la inserción anómala del cordón umbilical y al hacinamiento placentario . Eco 2° y 3° trimestre

44. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Se manifiestan de tres maneras: Un gemelo puede ser pequeño para la edad gestacional (restricción selectiva del crecimiento fetal) Ambos gemelos pueden ser pequeños para la edad gestacional Un gemelo puede ser significativamente más pequeño que el otro gemelo (es decir, discordancia de crecimiento) aunque ninguno es pequeño para la edad gestacional Etiologías : Anomalías anatómicas Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Infección congénita Problemas placentarios

45. EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL La monitorización fetal anteparto en gemelos se practica ampliamente a partir de aproximadamente las 32 ss debido al mayor riesgo de muerte fetal en gemelos, particularmente gemelos monocoriónicos. Otros → P ruebas a las 28 a 32 ss en gemelos biamnióticos monocoriónicos y realizan las pruebas dos veces por semana

46. ENFOQUE DE LAS COMPLICACIONES

47. Muerte de un gemelo la muerte fetal individual en estos embarazos no es rara, aproximadamente 3% por cada 4896 embarazos gemelares bicoriónicos y el 11% de 1329 embarazos gemelares monocoriónicos experimentaron una muerte fetal antes de las 34 semanas. Las anastomosis vasculares placentarias entre gemelos monocoriónicos, la muerte intrauterina de un gemelo, pueden causar hipotensión aguda, anemia e isquemia en el gemelo debido al desangrado en el sistema vascular del gemelo fallecido. En el embarazo bicoriónico, la muerte de un gemelo puede reflejar un entorno intrauterino adverso que también puede poner en riesgo al gemelo vivo, solo que el riesgo es mucho menor. la muerte fetal intrauterina única antes de las 28 semanas aumenta la tasa de muerte fetal en comparación con la muerte fetal intrauterina única después de las 28 semanas

48. Manejo En gemelos dicoriónicos la muerte de un gemelo no es, por sí misma una fuerte indicación para el parto del gemelo sobreviviente. Sin embargo , si existe una condición persistente que afecte a ambos gemelos, se indica una estrecha vigilancia y el parto oportuno del gemelo sobreviviente para evitar una segunda pérdida fetal. En gemelos monocoriónicos la muerte de un gemelo puede tener efectos nocivos directos en el gemelo sobreviviente, si este muere antes de la viabilidad nuestra práctica es discutir la opción de interrupción del embarazo, aquí es útil el examen de ultrasonido para determinar el pronóstico del gemelo sobreviviente. si la evaluación fetal después de 26 semanas de gestación sugiere muerte inminente en lugar de la muerte de un gemelo, se sugiere el parto inmediato de ambos gemelos en lugar del manejo expectante dado el alto riesgo de deterioro neurológico en el gemelo sobreviviente. no es necesario controlar la coagulopatía materna en estos casos, ya que es poco frecuente.

49. Parto prematuro y trabajo de parto la principal fuente de morbimortalidad perinatal en gestaciones gemelares, el mayor riesgo, en parte, está relacionado con los monocoriónicos monoamnióticos . En los estado unidos, la tasa de parto prematuro en gemelos es de 59% antes de las 37 semanas y del 11% antes de las 32 semanas el 55% tiene bajo peso al nacer (<2500 gr) y el 10% tienen muy bajo peso al nacer (<1500 gr). No realizamos pruebas de forma rutinaria en un intento para identificar embarazos gemelares asintomáticos con mayor riesgo de parto prematuro. aunque el nivel de fibronectina fetal puede predecir embarazos con un riesgo particularmente mayor de parto prematuro, no realizamos esta prueba en pacientes asintomáticos .

50. Manejo Progesterona suplementaria, reduce el parto prematuro < 33 semanas* pero aún falta más estudios pues la evidencia no respalda su uso rutinario. El reposo en cama no es recomendable ya que aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. El cerclaje cervical, tanto profiláctico como por ultrasonido no están indicados en el embarazo gemelar, mientras que el indicado por examen físico se podría usar en embarazos gemelares con dilatación cervical > 10 mm, se asoció con prolongación del embarazo, reducción del parto prematuro < 34 semanas , pero aún se necesitan muchos más análisis . el uso de tocolíticos de forma profiláctica no hay evidencia convincente para su uso, de forma terapéutica su uso en el trabajo de parto prematuro nos ayuda para administrar un ciclo de corticosteroides. pero su uso se debe vigilar bastante por riesgo de edema pulmonar. El uso de pesarios con cuello uterino corto <= 25 mm se podría considerar ya que puede prolongar en embarazo en el embarazo gemelar pero no se han documentado ningún beneficio consistente en la morbimortalidad.

51. Ruptura prematura de membranas Se produce normalmente en el saco presentado, pero también se puede dar en el saco no presentado, especialmente después de procedimientos invasivos uterinos. el 53% de los gemelos > = 30 semanas dieron a luz en 2 días , < 30 semanas solo el 29%. Con respecto a la corioamnionitis en los gemelos, es menos común en los gemelos dicoriónicos que en los gemelos monocoriónicos, y la inflamación avanzada (corioamnionitis y funisitis) fue significativamente menos común en el gemelo no presente que en el gemelo presente, pero solo cuando son dicoriónicos diamnióticos .

52. Síndrome de transfusión gemelo - gemelo y secuencia de policitemia por anemia gemela Este síndrome de transfusión gemelo - gemelo y la secuencia de policitemia por anemia gemela son complicaciones graves de las gestaciones gemelares monocoriónicas. solo se da en estos embarazos gemelares ya que el sistema circulatorio tiene anastomosis arteriovenosas en la placenta, formando una conexión vascular entre ellos. TTTS= se caracteriza por hipovolemia relativa en un gemelo y la hipervolemia del otro como resultado de muchas o grandes anastomosis AV profundas en la placenta. TAPS= es una forma crónica y atípica de TTTS causada por una transfusión lenta de glóbulos rojos a través de pocas anastomosis AV placentarias muy pequeñas que resulta en la anemia de un gemelo y policitemia en el otro.

53. Manejo Los embarazos gemelares monocoriónicos son monitoreados por ultrasonido cada dos semanas, empezando desde la semana 16 y continuando hasta mediados del tercer trimestre. La mayoría de los casos se presentan a principios del segundo trimestre, se organizan de acuerdo a la escala de quintero, puede permanecer estable, retroceder o progresar con el tiempo. Los tres enfoques principales del manejo son el manejo expectante, la ablación con láser de los vasos anastomóticos y la amnioreducción. la reducción fetal selectiva es otra opción pero rara vez se realiza en ausencia de malformaciones discordantes o restricción severa del crecimiento fetal selectivo. la elección del manejo depende de la etapa en la escala de quintero, los síntomas y signos maternos, la edad gestacional y la disponibilidad de la técnica necesaria.

54. Restricción selectiva del crecimiento Se refiere a la restricción del crecimiento de un feto de un embarazo gemelar monocoriónico, es una complicación común de estos embarazos que resulta del intercambio placentario discordante y es diferente de la restricción del crecimiento basada en la placenta que resulta de la perfusión uteroplacentaria deficiente que ocurre en los gemelos dicoriónicos. Esto ocurre por que en la anastomosis vascular se distribuye de manera desigual entre los gemelos favoreciendo más a uno que al otro. Afecta del 10 al 15% de los embarazos gemelares monocoriónicos

55. Manejo el objetivo es identificar aquellos que pueden manejarse de manera conservadora de aquellos que podrían beneficiarse de la intervención fetal. Tipo 1: tratamiento expectante con vigilancia de ultrasonido semanal de arteria umbilical y de arteria cerebral media. Tipo 2 y 3: moderado y severo con tasas más altas de resultados adversos, en particular la muerte fetal. se puede considerar la intervención con reducción fetal selectiva o ablación fetoscópica con láser de anastomosis vasculares placentarias En las pacientes que rechacen estas intervenciones realizamos vigilancia semanal con doppler de arteria umbilical, arteria media cerebral a partir del diagnóstico y comenzamos perfil biofísico semanales a las 28 semanas.

56. USO CORTICOSTEROIDES Y SULFATO DE MAGNESIO

57. Corticosteroides Se utiliza una dosificación estándar para gestaciones simples y múltiples La ACOG recomienda la consideración de un ciclo único de corticosteroides prenatales en embarazos <34 semanas que tengas un riesgo inminente de parto prematuro dentro de los próximos 7 días y hayan tenido un ciclo previo de corticosteroides prenatales >14 días antes. el uso de estos corticosteroides ayudará a la maduración pulmonar fetal acelerando el desarrollo de los neumocitos tipo 1 y 2 cambiandolos estructural y bioquímicamente para mejorar la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso, en especial los neumocitos tipo 2 para que aumenten la producción del surfactante pulmonar.

58. Sulfato de magnesio La administración de sulfato de magnesio parece reducir la gravedad y riesgo de parálisis cerebral Si se administra en parto prematuro antes de las 32 semanas, sin importar el número fetal La parálisis cerebral es la principal causa de deterioro neurológico en niños pequeños, prematuros, de bajo peso al nacer que son los factores de riesgo más importantes efectos de neuroprotección como estabilización de la circulación cerebral, prevención de lesiones excitatorias, protección contra el daño oxidativo, protección contra lesiones inflamatorias.

59. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN-VÍA DEL PARTO

60. VÍA DEL PARTO La amnionicidad y la presentación fetal al inicio del parto afectan la elección de la ruta de parto en embarazos gemelares. Al inicio del parto, aproximadamente: •80 % de los primeros gemelos son cefálicos (42% cefálicos / cefálicos, 38 %cefálicos / no cefálicos) • 20 % son no cefálicos (7% no cefálicos / cefálicos, 13%no cefálicos / no cefálicos)

61. La ruta de entrega óptima depende en gran medida de la presentación ( algoritmo 1 ) •Para gemelos biamnióticos cefálicos / cefálicos, sugerimos el parto vaginal en ausencia de indicaciones estándar para el parto por cesárea ( Grado 2B ) •Para los gemelos biamnióticos cefálicos / no cefálicos, sugerimos un ensayo de extracción de parto y de nalgas del segundo gemelo solo si el obstetra tiene la experiencia requerida y si el paciente da su consentimiento informado ( Grado 2C ). •Cuando el primer gemelo no está en presentación cefálica, sugerimos un parto por cesárea ( Grado 2C ).

62. MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

63. PREPARACIÓN Dado el mayor riesgo de pérdida de sangre en partos multifetales, se debe garantizar una preparación adecuada para una posible transfusión con un acceso intravenoso adecuado y disponibilidad de productos sanguíneos Una máquina de ultrasonido portátil puede mantenerse disponible para verificar las posiciones fetales y las frecuencias cardíacas y visualizar al feto durante el parto

64. MADURACIÓN CERVICAL Y OXITOCINA El embarazo gemelar no es una contraindicación para el uso de agentes de maduración cervical, ya que parecen ser tan seguros en estos embarazos como en los embarazos únicos. El enfoque para la maduración cervical es el mismo que en los embarazos únicos. Cuando se indica, la oxitocina para la inducción o el aumento del trabajo de parto parece ser efectiva y segura. El régimen de oxitocina es el mismo que en los embarazos únicos.

65. EVALUACIÓN DEL PROGRESO No está claro si la gestación múltiple tiene un efecto sobre el progreso del parto; Los estudios han informado resultados contradictorios. En la serie más grande, las gestaciones gemelares en mujeres nulíparas tuvieron una primera etapa significativamente más corta pero una duración similar de la segunda etapa en comparación con las gestaciones individuales. Generalmente se recomienda la analgesia / anestesia neuroaxial porque proporciona un buen alivio del dolor, no causa depresión neonatal y es un anestésico adecuado si la manipulación uterina o parto quirúrgico se hace necesaria. ANALGESIA Y ANESTESIA

66. Referencias Chasen, S., & Chervenak , F. (2020). Twin pregnancy: Prenatal issues. Uptodate, 1–56. Lee, J., & Debra, G. (2020). Tratamiento con corticosteroides prenatales para la reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro - UpToDate. 1–40. Papanna, R., & Bergh, E. (2020). Monoamniotic twin pregnancy (including conjoined twins) - UpToDate. 1–24. Papanna, R., & Bergh, E. (2020). Síndrome de transfusión gemelo a gemelo: manejo y resultados. 1–34. Miller, J., Rosner, M., & Baschat, A. A. (2020). Restricción selectiva del crecimiento intrauterino en embarazos gemelares monocoriónicos - UpToDate. 1–17. Simhan, H., & Himes, K. (2020). Efectos neuroprotectores de la exposición en el útero al sulfato de magnesio - UpToDate. 1–12.