Endophtalmies

Article paru en décembre 2012 dans le Point Vétérinaire
Article published in Point Veterinaire December 2012

1. 74 Le Point Vétérinaire / 2012 / Urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat
UrgEncES à
prédominancE
médicalE
pratique, cette distinction n’est possible que dans les tout
premiers stades de l’évolution.
1. Endophtalmies post-traumatiques
spontanées
En ophtalmologie humaine, les endophtalmies post-
traumatiques spontanées représentent une complication
redoutable des traumatismes oculaires à globe ouvert.
Leur fréquence est variable selon les pays et la nature
des blessures oculaires qui en sont la cause. En milieu
rural, les blessures dues à des instruments agricoles, plus
fortement contaminées, conduisent à une fréquence d’en-
dophtalmie plus élevée. Selon les études, celle-ci est de
3 à 17 % [5, 7, 9].
La fréquence exacte des endophtalmies chez les carni-
vores domestiques n’est pas connue. Cependant, elles
apparaissent peu répandues et en association avec un
mode de vie particulier, prédisposant au traumatisme
oculaire pénétrant. Les populations les plus à risque sont
les chats mâles non castrés, au comportement belliqueux,
et les chiens de chasse.
D’après l’expérience de l’auteur, bien qu’aucune
étude statistique ne vienne l’étayer, il semble que les
perforations par griffure ou morsure lors de bagarre
s’accompagnent plus fréquemment d’infections intra-
oculaires profondes que les blessures par arme à feu
ou dues à des corps étrangers végétaux chez les chiens
de chasse.
2. Endophtalmies postchirurgicales
Chez l’homme, l’endophtalmie est une complica-
tion majeure en phase postopératoire d’une chirurgie
endoculaire.
Les endophtalmies après un traitement chirurgical de la
cataracte sont les plus fréquentes compte tenu du nombre
de cataractes opérées. Suivant les séries, la fréquence
varie de 0,1 à 0,3 %. Celle-ci diminue grâce aux progrès
de l’antisepsie et des techniques d’asepsie [6].
Chez le chien, l’endophtalmie postopératoire lors de
chirurgie de la cataracte ne semble pas faire partie des
complications courantes, bien que sa fréquence exacte
ne soit pas évaluée [13]. Chez le chat, l’opération de la
cataracte reste un acte anecdotique. Aucune donnée
n’est disponible quant à la fréquence des endophtalmies
postopératoires.
L
es endophtalmies sont des inflammations intra-
oculaires profondes dont le pronostic visuel
et anatomique reste réservé. Leur origine est
variable, mais le plus fréquemment traumatique
(complication postopératoire des interventions
intra-oculaires). Redoutées en ophtalmologie humaine,
où elles représentent un enjeu de santé publique et
médico-légal, elles n’ont fait, à ce jour, l’objet d’aucune
étude spécifique chez le chien et le chat.
claSSiFication
Chez le chien et le chat, comme dans l’espèce humaine,
les endophtalmies sont des inflammations intra-oculaires
profondes, en général septiques. Selon leur mode d’appa-
rition se distinguent :
- des endophtalmies infectieuses endogènes (secondaires
à une infection à distance). Elles sont rares et concernent
des animaux immunodéprimés ;
- des endophtalmies infectieuses exogènes. Ce sont les plus
nombreuses et elles se différencient en endophtalmies
postopératoires et en endophtalmies post-traumatiques ;
- des endophtalmies non infectieuses (exemple du syn-
drome du “segment antérieur toxique”, toxic anterior seg-
ment syndrome)
(encadré 1) [3, 5-7, 15, 17, 19].
Selon leur localisation anatomique sont décrites des
endophtalmies antérieures (uvéites antérieures) ou
postérieures (hyalites, choriorétinites), ou la panophtal-
mie impliquant tous les secteurs du globe oculaire. En
Les endophtalmies sont des infections intra-oculaires profondes dont le pronostic visuel et
anatomique reste réservé. Leur origine est le plus fréquemment traumatique, en particulier en phase
postopératoire des interventions intra-oculaires.
fLes endophtalmies
sont des infections
intra-oculaires
profondes, d’origine
le plus souvent
traumatique,
notamment en
phase postopératoire
des interventions
intra-oculaires.
Cliniquement, elles
présentent une
association de signes
infl ammatoires
antérieurs et
postérieurs dont
l’évolution, sans
traitement, conduit
à la perte visuelle.
Le diagnostic repose
sur un état des
lieux de l’infection
endoculaire fondé
sur un examen
échographique
oculaire et
une analyse
bactériologique après
une ponction du
vitré. Le traitement
médical comprend
une antibiothérapie
massive rapidement
instaurée par voies
locale et générale.
Le traitement
chirurgical est
conservateur ou non
(énucléation).
Résumé
OPHTALMOLOGIE CANINE ET FÉLINE
les endophtalmies
chez le chien et le chat
0,05 cFc
par article lu
Frank Famose
42, avenue Lucien-Servanty
31700 Blagnac
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2. Le Point Vétérinaire / 2012 / Urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat 75
Urgences à prédominance médicale
les endophtalmies chez le chien et le chat
était celui d’une endophtalmie suppurée, centrée sur le
cristallin, et présentant un développement lent et différé
par rapport au traumatisme initial [4].
2. Signes postérieurs
Les signes postérieurs se caractérisent par l’apparition
d’un trouble oculaire postérieur associé à un degré
variable de baisse de l’acuité visuelle. Celle-ci est diffi-
cile à objectiver chez l’animal. En revanche, elle se mani-
feste de façon nette lorsque l’atteinte est bilatérale, par
des troubles comportementaux ou des difficultés à se
déplacer.
Chez l’homme, en France, la fréquence des endophtal-
mies bactériennes reste inférieure à 1 % lors de chirurgie
vitréo-rétinienne [1]. Elle est plus élevée chez certains
patients, en particulier les diabétiques.
Chez le chien et le chat, la pratique de la vitrectomie
postérieure reste encore peu répandue et les travaux sta-
tistiques sur les taux de réussite et de complications font
défaut. La seule étude publiée sur les résultats du traite-
ment chirurgical du décollement rétinien chez le chien
fait état du développement d’un cas de panophtalmie sur
une série de 145 animaux opérés [23].
Chez l’homme, la fréquence des endophtalmies dans la
chirurgie du glaucome est du même ordre que celle lors
de chirurgie de la cataracte [6]. Les interventions chirur-
gicales filtrantes ne sont que peu pratiquées chez les car-
nivores domestiques car leurs résultats sont décevants.
Aucune donnée bibliographique sur leurs complications
n’est disponible.
SigneS cliniqueS
Les endophtalmies se présentent sous la forme d’une asso-
ciation de signes d’inflammation antérieurs et postérieurs.
1. Signes antérieurs
Les signes antérieurs sont ceux d’une uvéite antérieure :
rougeur, douleur oculaire, hyphéma ou hypopion, myosis
(photo 2)
(1)
.
Plus récemment, un syndrome d’implantation septique
a été décrit chez le chien et le chat, qui résulterait de
l’inoculation de bactéries dans le cristallin. Dans cette
étude rétrospective, le tableau clinique le plus courant
(1) Voir l’article “Les
uvéites aiguës chez
le chien et le chat”
de S. Medan, dans ce
numéro.
De manière spécifique, une forme
d’uvéite antérieure non septique est
décrite dans la phase postopératoire
de la cataracte. Ce syndrome, appelé
toxic anterior segment syndrome,
se caractérise par l’apparition, 24
à 48 heures après l’intervention,
d’un œdème cornéen et d’un dépôt
fibrineux important dans la chambre
antérieure
(photo 1) . Ces signes sont liés
au développement d’une inflammation
stérile de la chambre antérieure
résultant en des destructions tissulaires
d’importance variable. Ils seraient dus à
un mauvais nettoyage des instruments
utilisés pendant l’acte chirurgical.
Ce syndrome est à rapprocher des
hypopions stériles dits “du troisième
jour” décrits chez l’homme et des
uvéites phaco-allergiques. Ces
dernières entités ne s’accompagnent
pas habituellement d’une inflammation
du vitré.
Encadré 1
Syndrome du segment antérieur toxique, ou toxic anterior segment syndrome
1
1. Toxic anterior segment syndrome (syndrome du segment antérieur toxique) chez un
chien. Une complication est survenue 2 jours après une opération de la cataracte, sous la
forme d’un volumineux caillot de fibrine dans la chambre antérieure.
Photo : F. Famose
2
2. Endophtalmie antérieure post-traumatique chez un
chien. Un hypopion et un écoulement oculaire sont observés.
Photo : F. Famose
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3. 76 Le Point Vétérinaire / 2012 / Urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat
UrgEncES à
prédominanc E
médicalE
L’écoulement oculaire purulent, la douleur et la photo-
phobie composent le tableau clinique de la panophtal-
mie. Ces signes inflammatoires et douloureux sont parfois
délicats à distinguer de ceux du traumatisme oculaire :
chémosis, œdème cornéen, hypopion.
3. évolution
L’évolution de l’endophtalmie aboutit à la dégradation
des tissus intra-oculaires : formation de synéchies, décol-
lement de rétine. De plus, l’inflammation peut se compli-
quer d’une hypertension oculaire entraînant la rupture du
globe en regard de la zone de traumatisme ou sa phtisie
(photo 3) [22]. Dans les deux cas, la vision est perdue.
Micro-organiSMeS
en cauSe
1. Bactéries
Chez l’homme, les bactéries à Gram+ représentent plus de
75 % des agents pathogènes identifiés dans les endoph-
talmies [5, 6, 9]. Dans 80 % des cas, la même bactérie
(Staphylococcus epidermidis) est retrouvée dans le vitré et
le cul-de-sac conjonctival. La périphérie oculaire reste la
source principale de contamination lors de traumatisme
pénétrant [11, 19]. La présence d’agents pathogènes du
genre Bacillus (en particulier Bacillus cereus) est associée
à un mauvais pronostic visuel. La perte visuelle serait plus
rapide qu’avec les autres bactéries à Gram+ [5, 6].
Les bactéries à Gram- représentent autour de 20 % des
agents pathogènes identifiés chez l’homme [6]. Celles des
genres Pseudomonas et Proteus sont les plus fréquentes
[10].
Aucune étude statistique de représentation des agents
pathogènes dans les cas d’endophtalmie n’a été réalisée
chez les carnivores domestiques. Cependant, les proces-
sus de contamination sont vraisemblablement voisins
de ceux de l’espèce humaine. La contamination par les
agents pathogènes de la sphère conjonctivale (Gram+ des
genres Streptococcus et Staphylococcus) a été incriminée
lors de complications infectieuses de cataracte chez le
chien [13]. Une endophtalmie unilatérale associée au
développement d’une bactérie du genre Actinomyces a
été décrite chez un chien, en association avec des signes
de pneumonie [3]. Trois cas de brucellose oculaire ont
été décrits chez le chien [15]. La présentation clinique
était celle d’une uvéite antérieure et postérieure unilaté-
rale récurrente, sans autre signe.
Chez le chat, la flore conjonctivale normale est rela-
tivement pauvre. Les cultures réalisées sur des frottis
conjonctivaux d’animaux sains sont stériles dans plus de
la moitié des cas [12]. Cela pourrait expliquer la rareté
des endophtalmies postopératoires chez cette espèce.
De plus, la fréquence relativement élevée de blessures
oculaires par coups de griffe dans cette espèce met en
jeu d’autres bactéries telles que Pasteurella multocida ou
Escherichia coli (observations personnelles non publiées).
Leur fréquence exacte reste inconnue.
3
3. panophtalmie chez un chien. noter l’hypopion,
la néovascularisation et l’œdème cornéens.
Photo : F. Famose
Encadré 3
Facteurs affectant
le pronostic visuel
fPrésence d’un décollement de rétine.
fVirulence des micro-organismes.
fCaractéristiques de la blessure oculaire (étendue des
lésions cornéennes ou sclérales).
fCaractéristiques du corps étranger (métallique,
végétal, organique).
D’après [5].
FigUrE
conduite diagnostique devant une suspicion d’endophtalmie
Suspicion
d’endophtalmie
Examen
échographique
oculaire
Ponction humeur
aqueuse et vitré
Extension
facteurs
de risque
Bactériologie
Historique
Signes
cliniques
Traitement
fPrésence d’un corps étranger
intra-oculaire.
fRupture du cristallin.
fDélai excessif avant la mise en
place du traitement.
fNature du traumatisme
(contaminé ou pas, pénétrant ou
perforant, projectile lent ou rapide,
site du trauma, prolapsus de tissus
oculaires).
Encadré 2
Facteurs de risque du développement
d’une endophtalmie
D’après [5].
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4. Le Point Vétérinaire / 2012 / Urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat 77
Urgences à prédominance médicale
les endophtalmies chez le chien et le chat
2. agents fongiques
Chez l’homme, chez lequel l’infection par Candida albi-
cans concerne essentiellement des patients immunodé-
primés, la perte de vision est décrite comme tardive dans
l’évolution lente de ces endophtalmies fongiques [6, 7].
Les contaminations fongiques sont exceptionnelles
chez les carnivores. De rares infections par Candida
albicans ont été décrites chez le chien. Dans le cas rap-
porté par Linek, la contamination a vraisemblablement
eu lieu par voie hématogène, en association avec une
entérite lymphoplasmocytaire [16]. Les symptômes
étaient ceux d’une panuvéite unilatérale évoluant sur
3 semaines, avec un décollement rétinien et un glau-
come secondaire.
DiagnoStic
Le diagnostic repose sur un état des lieux de l’infection
endoculaire comprenant la recherche des facteurs de
risque et des agents en cause, ainsi que l’identification
des éléments qui influencent le pronostic visuel
(enca-
drés 2 et 3, figure)
. Un examen ophtalmologique complet
est réalisé, dans lequel la tonométrie, l’examen échogra-
phique, permettant de visualiser les structures oculaires
en cas d’opacité, et l’analyse bactériologique occupent
une place essentielle.
L’examen échographique permet de préciser l’étendue
des lésions intra-oculaires, qui conditionne le pronostic
(photos 4 et 5) [21]. Le prélèvement de vitré est considéré,
en ophtalmologie humaine, comme le plus pertinent
(encadré 4) [5, 19]. Malgré tout, l’identification bactérienne
reste parfois en décalage par rapport aux éléments cli-
niques. Les cultures sont stériles dans environ 25 % des
cas, et le délai d’identification des agents pathogènes et
de leur sensibilité aux antibiotiques est incompatible avec
un traitement spécifique immédiat [9].
traiteMent
Les objectifs du traitement sont de neutraliser les agents
pathogènes intra-oculaires et de limiter les conséquences
de l’inflammation oculaire. Concrètement, les moyens mis
en place sont médicaux, par l’administration d’antibio-
tiques et d’anti-inflammatoires et par l’élimination méca-
nique des tissus infectés [10]. D’autres actes (retrait d’un
corps étranger, suture d’une plaie) viennent compléter
ces gestes de base.
1. Traitement médical
Le traitement médical repose sur une antibiothérapie
massive instaurée rapidement. Cette dernière peut être
conduite de manière empirique, sans connaître l’agent
pathogène en cause, et administrée à la fois par voies
intravitréenne et intraveineuse. Les antibiotiques topiques
ou sous-conjonctivaux ont un intérêt limité en cas d’infec-
tion profonde [5, 9, 19]. À ce jour, aucun protocole n’a été
validé chez les carnivores domestiques. L’auteur utilise la
marbofloxacine (Marbocyl FD
®
) à la dose de 2 mg/kg par
voie intraveineuse et à celle de 2 mg in toto en injection
intravitréenne. Ces injections sont suivies d’un relais par
voie orale (2 mg/kg/j) jusqu’à l’obtention des résultats de
bactériologie.
L’emploi des corticostéroïdes reste controversé, entre des
effets anti-inflammatoires et antalgiques positifs et l’inhi-
bition variable et imprévisible des défenses immunitaires
oculaires [5, 6, 19].
Cristallin
Bride
vitréenne
Iris
Décollement
rétinien
4
Sclère
Logettes
antérieures
Comblement
Segment
postérieur
5
4. Examen échographique oculaire en coupe sagittale 10 mHz chez un chien atteint d’endophtalmie post-traumatique à
la suite d’un plomb de chasse intra-oculaire. Un hypopion, un déplacement postérieur du cristallin et un décollement de la
rétine sont présents.
5. Examen échographique oculaire sagittale 10 mHz chez un chien atteint d’une endophtalmie consécutive à un coup de
griffe de chat. Un comblement du segment postérieur est observé. la structure du cristallin n’est pas reconnaissable et des
logettes hypoéchogènes sont présentes dans le segment antérieur.
Photos : F. Famose
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5. 78 Le Point Vétérinaire / 2012 / Urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat
UrgEncES à
prédominanc E
médicalE
Elle permet l’élimination des tissus infectés et le recueil des
fluides pour l’identification bactérienne [8].
Chez les carnivores, la vitrectomie n’est que rarement réa-
lisée. Le matériel nécessaire reste coûteux et les ophtal-
mologues vétérinaires sont peu formés à cette méthode.
De plus, le pronostic de ces affections étant très réservé,
l’énucléation est souvent préférée par le propriétaire de
l’animal. Cependant, la vitrectomie commence à être pra-
tiquée par plusieurs centres d’ophtalmologie vétérinaire
en France, en Allemagne et aux Etats-Unis, en particulier
dans le traitement des décollements rétiniens chez le chien
[23]. À ce jour, aucune donnée bibliographique n’est dis-
ponible sur son intérêt dans le traitement des endophtal-
mies chez les carnivores domestiques, mais sa mise en
œuvre, au regard des résultats obtenus chez l’homme, est
prometteuse.
Retrait des corps étrangers
Les corps étrangers doivent être retirés si leur localisa-
tion peut provoquer des dégâts supplémentaires
(2)
. Chez
l’homme, ce geste complète la vitrectomie ou est réalisé
sous endoscopie oculaire. Chez l’animal, les corps étran-
gers métalliques (plombs de chasse) sont, en général,
laissés en place.
Gestion de la rupture du cristallin
La rupture du cristallin reste un facteur d’entretien de
l’inflammation par les mécanismes phaco-allergiques.
Son retrait est un temps indispensable de la gestion de
l’endophtalmie et est réalisé soit par phaco-émulsification,
soit par exérèse intracapsulaire
(3)
.
Énucléation
L’énucléation est indiquée lorsque les traitements sont
inefficaces (écoulement purulent ou douleur persis-
tante), ou que l’animal est présenté tardivement et/ou
2. Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est décidé en l’absence d’amé-
lioration sous traitement médical ou d’emblée lorsque des
facteurs de risque sont présents.
Sutures des plaies oculaires
Dans le cadre des endophtalmies post-traumatiques, un
soin particulier est à apporter aux plaies cornéennes ou
sclérales associées. Les tissus incarcérés doivent être
retirés et les sutures étanches. Chez le chat, la sclère
est peu visible car elle est recouverte en totalité par les
paupières. La recherche des plaies sclérales est délicate
et peut faire l’objet de procédures chirurgicales complé-
mentaires (canthotomie latérale d’exposition, dissection
conjonctivale).
Vitrectomie
Chez l’homme, la vitrectomie est la technique de choix
dans le traitement des endophtalmies, à condition que les
milieux antérieurs soient suffisamment transparents [5].
La ponction et l’injection intravitréennes sont réalisées
sous anesthésie générale ou tranquillisation associée à
une anesthésie locale.
La sphère oculaire est nettoyée puis désinfectée
(polyvidone iodée 10 % pour les paupières [Vétédine
solution®], polyvidone iodée 5 % pour les cul-de-sac
conjonctivaux). Le globe est maintenu ouvert par un
blépharostat.
Une aiguille à injection hypodermique 30, 31 ou 32 G
est insérée dans le quadrant temporal supérieur en
direction du centre du globe oculaire, 4 mm en arrière
du limbe
(photo 6) . La ponction et l’injection doivent
être effectuées lentement. Le volume à injecter ne doit
pas dépasser 0,3 ml. Après le retrait de l’aiguille, un
tamponnement est effectué avec un coton-tige sur le site
de ponction.
Encadré 4
Ponction et injection intravitréennes
6. Site de ponction ou d’injection intravitréenne.
Photo : F. Famose
(2) Voir l’article
“Les corps étrangers
oculaires chez le
chien et le chat” de
H. Arnold-Tavernier,
dans ce numéro.
(3) Voir l’article
“Les urgences
cristalliniennes
chez le chien et le
chat” de T. Azoulay,
dans ce numéro.
Site de ponction/
injection
intravitréenne
Temporal
Nasal
+
6
Points forts
€Les endophtalmies sont le plus souvent trau-
matiques et peuvent compliquer une intervention
chirurgicale intra-oculaire.
€Sans traitement, l’évolution d’une endophtalmie
est la perte fonctionnelle ou anatomique du globe
oculaire.
€Le diagnostic repose sur l’examen échogra-
phique oculaire et la ponction du vitré.
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6. Le Point Vétérinaire / 2012 / Urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat 79
Urgences à prédominance médicale
les endophtalmies chez le chien et le chat
avec des lésions intra-oculaires irrémédiables ou doulou-
reuses. Elle est réalisée par voie transconjonctivale dans
le cas où seul le globe oculaire est l’objet de l’infection.
Lors d’extension péri-oculaire, une exentération orbitaire
est préférable. L’éviscération oculaire avec mise en place
d’une prothèse intrasclérale est contre-indiquée dans les
endophtalmies.
ProPhylaxie
La prévention des endophtalmies comporte la gestion des
traumatismes oculaires iatrogènes tels que les interven-
tions chirurgicales endoculaires, en particulier l’opération
de la cataracte. Chez l’homme, elle repose sur l’adminis-
tration d’antibiotiques systémiques ou par voie intraca-
mérulaire (injection dans la chambre antérieure) [11].
Les principales mesures de prévention comprennent
l’asepsie des zones opératoires, l’antisepsie de l’équipe
chirurgicale et la stérilisation du matériel. Elles ont été
précisées de nouveau par le groupe de prévention des
endophtalmies de l’ESCRS (European Society for Cataract
and Refractive Surgery) [2].
Une fréquence élevée d’endophtalmie postopératoire est
évocatrice d’un processus de contamination péri-opéra-
toire dont l’origine est à déterminer [14, 18].
conclusion
Les endophtalmies sont des affections redoutables qui
compromettent gravement la récupération visuelle. Leur
origine est essentiellement traumatique et elles consti-
tuent une complication rare mais dramatique des inter-
ventions chirurgicales intra-oculaires. Leur traitement est
fondé sur l’injection intravitréenne d’antibiotiques. La
prévention des endophtalmies postopératoires repose
sur le respect de l’asepsie et de l’antisepsie chirurgicales.
Le développement futur de la vitrectomie devrait per-
mettre une approche plus pertinente que la prise en
charge actuelle, qui se limite dans la majorité des cas à
un choix entre un traitement médical systémique ou par
voie intravitréenne et l’énucléation.
❚
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Références
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