Enfermedad de Kawasaki

Enfermedad de Kawasaki

2. Enfermedad de Kawasaki
Profesor asesor
Dra. med. Sandra Nora González Díaz
Residente de 2º año
Dr. Daniel Cantú Moreno

3. Introducción
Enfermedad de Kawasaki
•Enfermedad febrilaguda y autolimitada
•Una de las vasculitismás comunes en la edad
pediátrica
•Causa más común de cardiopatía adquirida en
niños
Dr. Cantú
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4. Antecedentes históricos
Enfermedad de Kawasaki
•TomisakuKawasaki (1925)
•Pediatra Japonés
•1961-Describió el primer caso
•1974 -Primera publicación en inglés; asociación
entre la enfermedad y vasculitis de arterias
coronarias
Burns JC, et al. Kawasaki disease: a briefhistory. Pediatrics. 2000;106:E27.
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5. Epidemiología
Enfermedad de Kawasaki
•Incidencia en Japón
•265 por 100,000 niños <5 añospor año
•Tasa de recurrencia –3%
•Incidencia en Estados Unidos
•25 por 100,000 niños <5 años por año
•30 por 100,000 niños de ascendencia asiática
•Tasa de recurrencia –1.7%
HuangSK, et al. Epidemiologyof Kawasaki disease: prevalencefromnationaldatabaseand futuretrendsprojectionby
systemdynamicsmodeling. J Pediatr. 2013;163:126–131.e1
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6. Epidemiología
Enfermedad de Kawasaki
•Más común en niños que en niñas –1.5:1
•80% en < 5 años; media de edad al ingreso –3.4 años
•Más común en invierno y primavera
•Riesgo relativo en hermanos 10 veces mayor
•Mortalidad < 0.1% en Japón
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systemdynamicsmodeling. J Pediatr. 2013;163:126–131.e1
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7. Etiología
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•Se desconoce la etiología precisa
•3 teorías
•Infecciosa
•Inmunológica
•Genética
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8. Etiología
Infecciosa
•Infección que provoca cuadro asintomático y no
vasculítico en pacientes genéticamente
predispuestos
•Pocos casos en < 6 meses (anticuerpos maternos)
•Pocos casos en adultos
•No hay datos de transmisión persona-persona
•Exantema febril, linfadenitis y mucositis
•Aumenta por temporadas; epidemias
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9. Etiología
Inmunológica
•Se desconoce el estímulo inicial
•Afecta arterias de mediano calibre; particularmente
arterias coronarias
•Infiltrado celular en tejido vascular
•Neutrófilos–en la fase aguda
•Células T CD8 –después de dos semanas
•Células plasmáticas (IgA) –sugiere agente
etiológico respiratorio
•Eosinófilos y macrófagos
•Células T y B de memoria
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10. Etiología
Genética
•Mayor frecuencia en población asiática y de
ascendencia asiática
•Polimorfismos asociados
•ITPKC –regulador inverso de activación de células
T –inhibición débil de células T
•ANGPT1 y VEGFA –en pacientes con enfermedad
aguda, sugiere afección de homeostasis vascular
•Genes codificadores de quimiocinas-CCR5 y
CCL3L1
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11. Patología
Enfermedad de Kawasaki
•Fase aguda
•Inflamación sistémica de todas las arterias de
mediano calibre y múltiples órganos y tejidos
•Hepatitis, neumonitis, meningitis, vómito,
diarrea, pancreatitis, linfadenopatía, etc.
OrensteinJM, et al. Threelinkedvasculo-pathicprocessescharacterizeKawasaki disease: a
light and trans-missionelectronmicroscopicstudy. PLoSOne. 2012;7:e38998.
N EnglJ Med 2016;374:2563-74.
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12. Patología
Modelo de arteriopatía
1.Arteritis necrotizante
•Mediado por neutrófilos; autolimitado 2 semanas
•Destrucción de capa íntima y media hasta la adventicia
•Provoca aneurismas
2.Vasculitis subaguda/crónica
•Infiltración de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos
•Inicia después de las 2 semanas
•Persiste por meses o años
3.Proliferación miofibroblásticaluminal
•Proliferación de músculo liso
•Provoca estenosis arterial
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N EnglJ Med 2016;374:2563-74.
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13. Patología
Modelo de arteriopatía
•El resultado de la patología en arterias coronarias
depende de la gravedad de las lesiones
•Dilatación e inflamación leve
•Pueden regresar a la normalidad
•Aneurisma fusiforme
•Preservan media
•Trombosis y estenosis
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14. Patología
Modelo de arteriopatía
•Aneurisma sacular
•Pierden íntima, media y elástica y no se pueden
regenerar
•Ruptura o trombosis y calcificación
•Aneurisma gigante
•Mide >8 mm
•Pierde íntima, media y sólo permanece un anillo
de adventicia
•Presentan ruptura en las primeras 2 a 3
semanas; rara vez después
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N EnglJ Med 2016;374:2563-74.
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15. Patología
N EnglJ Med 2016;374:2563-74.
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16. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
•Las manifestaciones no se presentan al mismo tiempo
•Fiebre
•En picos de hasta 40°C
•Dura 1 a 3 semanas sin tratamiento; se resuelve 36
horas post IVIG
•Cambios en extremidades -50 a 85%
•Eritema de palmas y plantas; Induración y dolor
•Descamación de dedos; 2 a 3 semanas después
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17. Manifestaciones clínicas
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18. Manifestaciones clínicas
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•Exantema eritematoso –70 a 90%
•Inicia los primeros 5 días
•Maculo papulardifuso y extenso en tórax y
extremidades
•Acentuación en las ingles con descamación
•Escarlatiniforme, eritema multiforme; urticaria y
micro pústulas menos común
•Psoriasis y dermatitis atópica en fase subaguda
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19. Manifestaciones clínicas
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20. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
•Conjuntivitis ->75%
•Bilateral, no exudativa
•Acompaña a la fiebre
•Puede presentar uveítis anterior
•Mucositis–90%
•Eritema, sequedad, fisuras, descamación y
sangrado de labios
•Lengua aframbuesada
•Eritema orofaríngeo
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21. Manifestaciones clínicas
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22. Manifestaciones clínicas
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•Linfadenopatíacervical 25 –70%
•El menos común de los signos principales
•Unilateral
•>1.5 cm de diámetro
•Triangulo cervical anterior
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23. Manifestaciones clínicas
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24. Exámenes de laboratorio
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•No hay exámenes específicos
•Biometría hemática
•Leucocitosis –en fase aguda; predominio de
granulocitos
•Anemia –normocítica, normocrómica,
•Trombocitosis–inicia después de la segunda
semana; >700,000/mm3
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25. Exámenes de laboratorio
Enfermedad de Kawasaki
•Reactantes de fase aguda
•VSG
•PCR
•Elevados en todos los pacientes
•Perfil bioquímico
•Transaminasas –elevación moderada
•GGT –40 a 60 % de pacientes
•Hiperbilirrubinemia–10 % de pacientes
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26. Exámenes de laboratorio
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•Examen general de orina
•Piuriahasta en 80% de los pacientes
•Liquido cefalorraquídeo
•Pleocitosisen 30%
•Predominio de células mononucleares
•Glucosa y proteínas normales
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27. Diagnóstico
Criterios
•Fiebre por al menos 5 días + 4/5 características
clínicas
•Mucositis
•Conjuntivitis
•Exantema
•Cambios en extremidades
•Linfadenopatía
•Exámenes de laboratorio apoyan el diagnóstico
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28. Clasificación
Artritis reactiva
. Circulation. 2017;135
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29. Complicaciones
Cardiovascular
•Principal contribución a morbilidad y mortalidad
•Miocarditis –50 a 70 %
•Inicia antes que manifestaciones coronarias
•Se asocia a poco daño celular
•Responde a tratamiento antiinflamatorio y
mejora al disminuir el proceso inflamatorio
•Regurgitación mitral –23 a 27 %
•Leve a moderada por ecocardio
•Desaparece al seguimiento
BratincsakA, et al. Coronaryarterydilationin acuteKawasaki diseaseand acuteillnessesassociatedwithfever. Pediatr
InfectDisJ. 2012;31:924–926.
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30. Complicaciones
Cardiovascular
•Alteración de arterias coronarias
•Prevalencia de 23 % a las 4 semanas; disminuye a
4 % con infusión de IVIG
•Se considera criterio diagnóstico específico
•Desde dilatación leve (32 a 50 %) hasta múltiples
aneurismas de diferentes tamaños y
características
•Síntomas a expensas de isquemia o trombosis
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31. Estudios de imagen
Ecocardiografía
•Alta sensibilidad y especificidad para detectar
anormalidades en los segmentos coronarios
proximales
•Valora morfología de arterias coronarias, movimiento
del ventrículo izquierdo, regurgitación valvular y
derrame pericárdico
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InfectDisJ. 2012;31:924–926.
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32. Estudios de imagen
Ecocardiografía
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33. Diagnóstico diferencial
Enfermedad de Kawasaki
•Criterios diagnósticos no son específicos
•Sarampión
•Conjuntivitis y faringitis exudativa, exantema
vesicular, niño no vacunado
•Adenovirus
•Conjuntivitis y faringitis exudativa, PCR de
muestra nasofaríngea
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34. Tratamiento
•Metas
•Disminuir inflamación y daño arterial y prevenir
trombosis
•Iniciar tratamiento tan pronto como se establezca el
diagnóstico
•Inicio de tratamiento los primeros 10 días
•20 % dilatación coronaria transitoria
•5 % aneurisma de la arteria coronaria
•1 % aneurisma gigante
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35. Tratamiento
•Inmunoglobulina intravenosa
•Eficacia bien establecida; disminuye la
prevalencia de secuelas en arterias coronarias
•Se desconoce el mecanismo preciso; efecto
antiinflamatorio sistémico
•Infusión única a 2 g/kg para 10 a 12 horas
•2ª infusión en pacientes con fiebre persistente 36
horas después de la primera
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36. Tratamiento
•Acido acetilsalicílico
•Actividad antiinflamatoria y antiplaquetaria
•No parece disminuir la incidencia de
alteraciones coronarias
•30-100 mg/kg/día
•Afebril por 48 a 72 horas
•Día 14 de enfermedad
•48 a 72 horas después de que ceda la fiebre
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37. Tratamiento
•Corticoesteroides
•Su uso es controversial; resultados contradictorios
•Acorta duración de fiebre, disminuye tasa de
recuperación coronaria
•Infliiximab
•Series de casos con buena respuesta en
pacientes resistentes a IVIG
•Disminuye inflamación sistémica, no suprime
vasculitis
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38. Pronóstico
•Consecuencias de la patología cardiovascular
•Arteritis necrotizante –aneurismas
•Inflamación y proliferación miofibroblástica–
oclusión o estenosis
•Trombosis -infarto
•Lesión de arterias coronarias –24 %
•Aneurismas –8 %
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39. Pronóstico
•Consecuencias de la patología cardiovascular
•Arteritis necrotizante –aneurismas
•Inflamación y proliferación miofibroblástica–
oclusión o estenosis
•Trombosis -infarto
•Lesionde arterias coronarias –24 %
•Aneurismas –8 %
JenneJC, et al. 2012 RevisedInternational ChapelHill ConsensusConferenceNomenclatureof Vasculitides. Arthritis
Rheum. 2013;65:1-11.
Dr. Cantú
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40. Conclusiones
•Se requiere de un alto índice de sospecha para
diagnosticar la Enfermedad de Kawasaki
•Ninguna característica clínica o resultado de
laboratorio es específico para el diagnóstico
•El diagnóstico y tratamiento oportuno mejoran el
pronóstico
•Estudios de causa y patogénesis definirán el futuro
del diagnostico y tratamiento de la Enfermedad de
Kawasaki
7.
Dr. Cantú
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41. Conclusiones
•En el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” se atienden aproximadamente 2 a 4
pacientes nuevos con Enfermedad de Kawasaki por
año.
•Durante mi residencia en pediatría estuve
involucrado en el diagnóstico y tratamiento de dos
pacientes que respondieron bien al tratamiento y
no presentaron secuelas.
7.
Dr. Cantú
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42. Conclusiones
•La teoría inmunológica de la etiología compara a
esta enfermedad con las inmunodeficiencias por
desregulación inmunológica, sobre todo en
pacientes con mutación del gen ITPK por perder la
regulación de células T.
•Debemos de sospechar de esta enfermedad en
niños <5 años con cuadros febriles no exudativos y
que no responden al tratamiento antipirético
convencional, más aún si tienen ascendencia
asiática.
7.
Dr. Cantú
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43. Bibliografía
•McCrindleBW, et al. Diagnosis, treatment, and long-
termmanagement of Kawasaki disease: a scientific
statementforhealthprofessionalsfromthe
American HeartAssociation. Circulation. 2017;135
•Burns JC, et al. Kawasaki disease: a briefhistory.
Pediatrics. 2000;106:E27.
•HuangSK, et al. Epidemiologyof Kawasaki disease:
prevalencefromnationaldatabaseand future
trendsprojectionbysystemdynamicsmodeling. J
Pediatr. 2013;163:126–131.e1 7.
Dr. Cantú
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44. Bibliografía
•OrensteinJM, et al. Threelinkedvasculo-pathic
processescharacterizeKawasaki disease: a light
and trans-missionelectronmicroscopicstudy. PLoS
One. 2012;7:e38998.
•BratincsakA, et al. Coronaryarterydilationin acute
Kawasaki diseaseand acuteillnessesassociated
withfever. PediatrInfectDisJ. 2012;31:924–926.
7.
Dr. Cantú
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45. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 –2009)