Enfermedad de Parkinson

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECRETARIA DE SALUD HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO ENFERMEDAD DE PARKINSON Geriatría Cabrera Montañez Miriam ACM31

2. PARKINSONISMO Temblor en reposo Bradicinesia Rigidez Pérdida de reflejos posturales Postura flexionada Fenómeno de congelación de la marcha (donde los pies están transitoriamente “pegados a la tierra”) Halter B.J., Ouslander J.G., Tinetti M.E., Studenski S ., High K.P., Asthana S., Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology , McGraw Hill, 6° ed. 2009, pp. 813-821.

3. Halter B.J., Ouslander J.G., Tinetti M.E., Studenski S ., High K.P., Asthana S., Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology , McGraw Hill, 6° ed. 2009, pp. 813-821.

4. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario La gran mayoría de casos son esporádicos Mutaciones genéticas

5. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario Afecta más frecuentemente a varones Puede desarrollar a cualquier edad, es más común en los adultos mayores (edad de inicio de síntomas: 60 años) Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años.

6. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario La probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta con la edad, con un riesgo de por vida de aproximadamente el 2% Historia familiar de Enfermedad de Parkinson  4%

7. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario Los pacientes con EP pueden vivir 20 o más años, dependiendo de la edad de inicio La tasa de mortalidad es de aproximadamente 1,5 veces la de los individuos normales de la misma edad. La muerte en la EP: enfermedad concurrente no relacionada o debido a los efectos de la disminución de la movilidad (aspiración), o aumento de las caídas con lesiones físicas posteriores

8. PATOGENIA Gómez C. M., Roldan R. G., Morales E. R., Pérez S. G., Torner A.C., Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad de Parkinson , Arh . Neurocien . (México), Vol. 17 No. 1: 25-33; 2012. MUERTE NEURONAL SUBSTANCIA NIGRA

9. METABOLISMO DE LA DOPAMINA

10. Almacenamiento de la dopamina rápidamente dentro de las vesículas sinápticas, donde gracias al pH bajo y ausencia de la MAO, se tienen las condiciones adecuadas para mantener estable a la dopamina. Principal mecanismo por el cual las neuronas de la substancia nigra se protegen de los efectos dañinos de su oxidación

11. ESTRÉS OXIDATIVO Condición dañina para las neuronas dopaminérgicas  eliminación deficiente de las especies reactivas de oxígeno que se generan en el metabolismo de la dopamina Sistemas antioxidantes intracelulares  e nvejecimiento  disminución en su eficiencia Glutatión ( co -sustrato para la detoxificación del peróxido de hidrógeno por las enzimas glutatión peroxidasa y la catalasa) se encuentra marcadamente disminuido en la EP, mientras que la actividad de la superóxido dismutasa se incrementa

12. FACTORES AMBIENTALES Las anormalidades genéticas y la exposición a toxinas ambientales favorecen el estrés oxidativo, lo que puede dañar específicamente a las neuronas dopaminérgicas de la substancia nigra MPTP metilfeniltetrahidropiridina Mn, Al, As, Hg, Zn, pesticidas y herbicidas

13. LOS CUERPOS DE LEWY Y LA VÍA PROTEOSÓMICA DE LA UBIQUITINA (VPU)

14. PARK1 En condiciones normales la α – sinucleína se encuentra en su al forma nativa no plegada, el aumento en su concentraciones favorece la formación protofibrillas , que al sedimentar forman fibras amiloides dentro de los cuerpos de Lewy.

15. Neuronas de la sustancia negra, locus coeruleus , núcleo dorsal del vago, núcleo basal de Meynert y, con menor densidad, a nivel neocortical Pérdida neuronal con despigmentación y gliosis preferentemente en la porción compacta de la sustancia negra

16. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinson primario Trastorno crónico y progresivo Los primeros síntomas y signos de la EP son: temblor de reposo, bradicinesia y rigidez Pérdida de neuronas productoras de dopamina (substancia nigra pars compacta) Estos signos y síntomas son generalmente corregibles por la levodopa y agonistas de la dopamina

17. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinson primario TEMBLOR EN REPOSO Forma de presentación más frecuente (60-70% de los pacientes) Movimiento oscilatorio distal a 4-6 Hz MANOS, labios, lengua, mandíbula y miembros inferiores Asimétrico al inicio

18. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinson primario RIGIDEZ Resistencia pasiva al movimiento tanto de los grupos flexores como extensores y a lo largo de todo el arco de movimiento Constante a lo largo del movimiento (rigidez plástica)  fenómeno de rigidez en rueda dentada  interferencia del temblor sobre la rigidez plástica durante la movilización pasiva del miembro

19. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinson primario BRADICINESIA Lentitud para iniciar y continuar los movimientos, así como dificultad para ajustar la posición corporal. Manifestación más incapacitante de la enfermedad Micrografía, hipofonia, sialorrea

20. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinson primario Hallazgos oculares : limitación en la supraelevación de la mirada y reflejo glabelar inagotable. Disfunción autonómica : seborrea , disfagia, estreñimiento, tendencia a la hipotensión, hiperhidrosis, nicturia y urgencia miccional Distonía Fatiga Alteraciones en la coordinación motora fina y gruesa Acatisia Disartria Habla monotónica Pérdida de expresión facial o hipomimia

21. SÍNTOMAS NO RELACIONADOS CON LA DOPAMINA Postura flexionada, el fenómeno de congelación, y la pérdida de los reflejos posturales Éstos síntomas no responden bien a la terapia con levodopa. Marcha típica: flexión anterior del tronco, a pequeños pasos, arrastrando los pies y con pérdida del braceo (marcha festante )

22. MARCHA FESTINANTE

23. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario Síntomas no motores Bradifrenia (lentitud de la función mental) Disminución de la motivación y apatía Fatiga Depresión, ansiedad, demencia Trastornos del sueño (insomnio y fragmentación del sueño , somnolencia diurna) Estreñimiento Alteraciones autonómicas (sexual, gastrointestinales, vejiga) Síntomas sensoriales: dolor, entumecimiento, hormigueo y ardor en las extremidades afectadas, disfunción olfatoria Para la identificación de síntomas no motores: Cuestionario de Síntomas no Motores ( NMSQuest ) y la Escala de Síntomas no Motores (NMSS).

24. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario DIAGNÓSTICO  CLINICO Criterios diagnósticos del Banco de Cerebros del Reino Unido

25. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario DIAGNÓSTICO  CLINICO Comienzo unilateral Temblor de reposo presente Enfermedad progresiva Asimetría persistente afectando el lado del comienzo Excelente respuesta (70–100%) a la levodopa Corea severa inducida por levodopa Respuesta a la levodopa por ≥5 años Curso clínico de ≥10 años

26. Interrogatorio Otras entidades a considerar en el diagnóstico Caídas como primer síntoma PSP (Parálisis supranuclear progresiva) Exposición a neurolépticos Parkinsonismo autoinducido Edad de inicio <40 años Enfermedad de Wilson Hepatopatía coexistente no explicada Demencia con cuerpos de Lewy Alucinaciones tempranas Parkinsonismo vascular Exploración física Demencia como primer síntoma Demencia con cuerpos de Lewy Hipotensión ortostática notable Atrofia Sistémica Múltiple Disartria temprana Atrofia Sistémica Múltiple Ausencia de temblor Otros síndromes Temblor simétrico de alta frecuencia (8-10Hz) Temblor esencial

27. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La EP tiene un curso progresivo, que no es igual de un enfermo a otro y que ha variado con el uso de la levodopa. En la época previa a la levodopa, Hoehn y Yahr establecieron 5 estadios evolutivos que aún siguen vigentes.

28. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO

29. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO

30. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO LEVODOPA La levodopa (L-dopa) asociada a un inhibidor de la dopadecarboxilasa periférica ( carbidopa-benseracida ) sigue siendo el tratamiento de primera línea Útil en el tratamiento de la bradicinesia y la rigidez La falta de respuesta a levodopa habla en favor de síndrome parkinsoniano no idiopático.

31. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO LEVODOPA

32. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO LEVODOPA Casi todos los pacientes que inicialmente mejoran pierden su respuesta a la levodopa en 3-8 años Fluctuaciones motoras (fenómeno wearing off o fin de dosis, distonías fin de dosios , discinesias bifásicas, fenómenos on -off y pico de dosis)

33. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INHIBIDORES DE LA COMT Entacapona , tolcapona Aumenta la biodisponibilidad de la levodopa, inhibiendo su metabolismo Su indicación clínica: ayudar a reducir las fluctuaciones motoras  aumentar el tiempo " on " y reducir el tiempo "off"

34. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS Se utilizan en monoterapia cuando existe afectación leve-moderada, especialmente en pacientes jóvenes y asociados a levodopa en fases avanzadas Se clasifican en ergóticos ( cabergolina , pergolina , bromocriptina , lisurida ) y no ergóticos ( pramipexol , ropinirol , apomorfina)

35. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Amantidina Su mecanismo de acción es desconocido, aunque se ha propuesto que aumenta la síntesis y liberación de dopamina y puede disminuir su recaptación en la hendidura sináptica Propiedades anticolinérgicas . Mejora la bradicinesia, rigidez y temblor

36. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario

37. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTICOLINÉRGICOS trihexifenidil, biperideno Útiles para el tratamiento de pacientes jóvenes con predominio clínico del temblor de reposo Se debe evitar su uso en personas mayores (>70 años), dados sus efectos secundarios confusionales y de alteración de la memoria  temblor en reposo

38. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA MAO-B deprenil o selegilina Ralentizar el desarrollo de la discapacidad motora y disminuir el índice de progresión de la enfermedad cuando se usa en estadios tempranos de la enfermedad (efecto neuroprotector ) Puede ofrecer una mejoría sintomática, debido a que incrementa las concentraciones estriatales de dopamina al bloquear su catabolismo.

39. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Pacientes relativamente jóvenes, con sintomatología incapacitante, que no responden a la medicación o que presentan intolerancia a la misma Técnicas ablativas Estimulación cerebral profunda

40. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TERAPIA FÍSICA Y MENTAL Alienta a los pacientes a participar en su propio cuidado, permite el estiramiento muscular y la gama completa de la movilidad articular, y realza una mejor actitud mental, hacia la lucha contra la enfermedad.

41. ENFERMEDAD DE PARKINSON Parkinsonismo primario TERAPIA FÍSICA Y MENTAL Uno de los síntomas no motores de la EP es la tendencia a ser pasivo con una disminución de la motivación. Estimular la actividad ayuda a combatir estos síntomas

42. 2,3,6-trimetil-1,4-naftoquinona (TMN) NICOTINA Inhibidor de la actividad de la MAO A y B Protege parcialmente contra la neurodegeneración inducida por MPTP en ratones, reduciendo el metabolismo de la dopamina endógena y en consecuencia disminuir el estrés oxidativo. Mejora la integridad dopaminérgica en el cuerpo estriado

43. CONCLUSIONES Amplia evidencia de los estudios de investigación básicos y epidemiológicos indica que la nicotina puede representar un fármaco con potencial para la protección contra la enfermedad de Parkinson. Administración de nicotina en la enfermedad de Parkinson temprana puede disminuir la velocidad y / o detener la progresión de la enfermedad. En modelos animales experimentales: facilitar el rendimiento cognitivo, reducir el dolor y aliviar la depresión

44. BIBLIOGRAFÍA Halter B.J., Ouslander J.G., Tinetti M.E., Studenski S ., High K.P., Asthana S., Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology , McGraw Hill, 6° ed. 2009, pp. 813-821. Gómez C. M., Roldan R. G., Morales E. R., Pérez S. G., Torner A.C., Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad de Parkinson , Arh . Neurocien . (México), Vol. 17 No. 1: 25-33; 2012.