Enfermedad de Whipple

Enfermedad de Whipple

1. ENFERMEDAD DE WHIPPLE JESÚS MARTÍNEZ LÓPEZ R3 MICROBIOLOGÍA

2. CONTENIDO I: CASO CLÍNICO II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS V: DIAGNÓSTICO Vi: TRATAMIENTO

3. I: CASO CLÍNICO Varón 73 años Diarrea y dolor abdominal (3 semanas) EPOC Artralgias desde 2010

4. I: CASO CLÍNICO (a) Ingreso Julio 2013 Exploración física: caquexia, crepitantes basales, adenopatía laterocervical izq Analítica: creatinina 1,41 mg/ dL , urea 68mg/ dL , hematíes 3,35 * 10^12/L, Hb 9,4 g/ dL , Hco 28,6%, CHCM 32,9 g/ dL VCM 85.6 fL Rx tórax Sd . constitucional Insuf . renal Anemia normocítica normocrómica Serologías VIH, VHC, VHB (-) Coprocultivo (FH) C. difficile Ag+Tox (-) Marcadores enf . c elíaca (-) Marcadores tumorales (-) Derrame pleural bilateral

5. I: CASO CLÍNICO (b) Colonoscopia Gastroscopia Eco- cardio Eco-abdominal Angio TAC Dilatación derecha, HTP severa de 66 mmHg Pólipos en colon, duodenopatía , atrofia vellositaria (BIOPSIAS) Líquido perihepático y periesplénico No TEP, HTP BIOPSIAS DUODENO : Histiocitos con estructuras bacilares PAS+, diastasa R LIPODISTROFIA INTESTINAL = ENF. WHIPPLE

6. I CASO CLÍNICO (c) PCR T. whipplei : Biopsia intestinal (+) Heces (+) LCR (+) Saliva (error en toma de muestra) TRATAMIENTO: Ceftriaxona 14 días SXT 1 año ALTA: Agosto 2013

7. II: INTRODUCCIÓN E HISTORIA Infección multisistémica – Tropheryma whipplei 1907: G.H. Whipplei – lipodistrofia intestinal 1950: Black- Schaffer - tinción PAS 1961: microscopía electrónica 1990s: biología molecular 2000s: cultivo celular y secuenciación

8. III: EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Se desconoce su incidencia real Adquisición oral – predisposición genética (HLA B27?) ¿Parásito intracelular? Vía oral  Mucosa duodenal  Cél . m ononucleares Órganos diana

9. IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (a) FRECUENTES (50-90%) Artralgias migratorias * Poliartritis Dolor y distensión abdominal * Diarrea y malabsorción Fiebre de bajo grado (50%) Adenopatías (52%) Hiperpigmentación de la piel (50%) Periodo prodrómico Caquexia

10. IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (b) SNC (20-30%) [91%*] Deterioro cognitivo Demencia Nivel de conciencia alterado Oftalmoplejia supranuclear Miorritmia oculomasticatoria y oculofacial * Más frecuentes en las recaídas (<33% en 5 años) Asociado a mal pronóstico (supervivencia <25% a los 4 años de diagnóstico)

11. Cardiovasculares (20-70%) Endocarditis con hemocultivos negativos Pericarditis Miocarditis Pulmonares (30-40%) Tos crónica Derrame pleural (14%) Disnea y poliserositis IV: MANIFESTACIONES CLÍNICAS (c) Oftalmológicas (5-15%) Uveitis * Vitritis Queratitis Neuritis óptica Edema de papila Manifestaciones inespecíficas : sarcoidosis , linfomas, enfermedades granulomatosas, FOD

12. V: DIAGNÓSTICO Estudio anatomopatológico + microbiológico Muestras: Biopsias ( duo , adeno , vál ) Líquidos estériles (LCR, sino, pl ) Heces, saliva Tinción histológica PAS PCR específica (hsp65, rpoß , 16S rRNA )

13. V: DIAGNÓSTICO MICRO PCR 16S ARNr + secuenciación Cultivo + secuenciación

14. V: DIAGNÓSTICO MICRO Muestras Conservación: 4ºC (3 días), -20 a - 70ºC Líquido articular y sangre en tubos EDTA Muestras parafinadas o tratadas con formol

15. V: DIAGNÓSTICO MICRO Procesamiento Homogenización de las muestras Extracción y purificación ADN Amplificación ADN PCR convencional, seminested -PCR, nested -PCR PCR t real: sondas Taqman y FRET Detección ADN Secuenciación, hibridación con sondas en PCR t real, southern-blot , PCR-RFLP

16. V: DIAGNÓSTICO MICRO

17. V: DIAGNÓSTICO MICRO Interpretación FP Contaminación cruzada: C – Confirmación PCR t real Productos inespecíficos: hibridación con sondas, secuenciación, RFLP FN Inhibidores: C interno, β -globina humana, dilución ANALIZAR 2 REGIONES DIFERENTES

18. V: DIAGNÓSTICO Otros métodos: Cultivo celular – demora resultados Serología – epidemiología Microscopía electrónica – equipo y personal Inmunohistoquímica - FISH

19. V: DIAGNÓSTICO

20. VI: TRATAMIENTO Doxiciclina 100mg /12h + hidroxicloroquina 200mg /8h 1 – 2 años (PCR – en LCR) Ceftriaxona 2g /día iv, 2 semanas seguido de SXT (SMX 800mg/ 12h) 1 – 2 años Afectación a SNC, endocarditis o recidiva: prolongar 4 semanas ceftriaxona y aumentar dosis SMX (1600 mg/8h) de la fase de mantenimiento en caso de afectación SNC

21. CONCLUSIONES Enfermedad multisistémica de sintomatología inespecífica, lo cual dificulta su diagnóstico Para su correcto diagnóstico se requieren técnicas anatomopatológicas y microbiológicas (BM) Las recidivas son frecuentes, afectando principalmente el SNC. Por ello, se requieren fármacos que atraviesen fácilmente la barrera hematoencefálica administrados durante largos periodos de tiempo.

22. BIBLIOGRAFÍA 1. Dutly F, Altwegg M. Whipple's disease and " Tropheryma whippelii ". Clin Microbiol Rev 2001; 14:561-583 . 2. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple's disease . N Engl J Med 2007; 356:55-66. 3. Fenollar F, Raoult D. Molecular techniques in Whipple's disease . Expert Rev Mol Diagn 2001; 1:299-309 . 4. La Scola B, Fenollar F, Fournier PE, et al. Description of Tropheryma whipplei gen. nov., sp . nov ., the Whipple's disease bacillus . Int J Syst Evol Microbiol 2001; 51(Pt 4):1471-1479. 5. Marth . T. Whipple's disease . En “ Mandell , Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases ”. 2005. 6th ed. pp 1306-1310. Elsevier Churchill Livingstone . 6. Raoult D, Birg ML, La Scola B, et al. Cultivation of the bacillus of Whipple's disease . N Engl J Med 2000 ; 342:620-625. 7. Relman DA, Schmidt TM, MacDermott RP, et al. Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease . N Engl J Med 1992; 327:293-301. 8 . Whipple GH. A hitherto underscribed disease characterized anatomically by deposits of far and fatty acid in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues . Bull Johns Hopkins Hospital 1907;18:382- 39 9. Brithis Journal of Medicine: http:// bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/467/diagnosis/step-by-step.html 10. http://www.whipplesdisease.info/

23. FIN