Enfermedad litiasica

LITIASIS BILIAR

1. ENFERMEDAD LITIASICA GASTROENTEROLOGÍA UNIVERSIDAD VERACRUZANA REGIÓN VERACRUZ FACULTAD DE MEDICINA MARIN UC JORGE LUIS

2. También llamada colelitiasis , es la presencia de cálculos de colesterol en la vesícula biliar Es una de las enfermedades digestivas más frecuentes en el mundo, con una prevalencia de 10-15% de la población adulta Saturación de colesterol biliar Nucleación del colesterol Dismotilidad de la vesícula biliar ENFERMEDAD LITIASICA DEFINICIÓN

3. EPIDEMIOLOGÍA Predomina en países desarrollados de occidente ENFERMEDAD LITIASICA Hay un riesgo de 2-3% anual y hasta 10% a 5 años de desarrollar síntomas que requieran tratamiento Más del 80% de los pacientes, nunca presentaran dolor o complicaciones como colecistitis, colangitis, coledocolitiasis o pancreatitis Afecta aproximadamente al 10 a 15% de la población adulta En americanos, mexicanoamericanos y en algunas poblaciones aborigenes de Sudamérica

4. Afecta principalmente al sexo femenino, con una proporción de 4:1 con respecto de los hombres La frecuencia aumenta con la edad, observándose un pico entre los 30 y los 50 años En la tercera edad la proporción se reduce a 1:1 la causa más común de abdomen agudo ENFERMEDAD LITIASICA EPIDEMIOLOGÍA Las complicaciones se desarrollan en un promedio 1-2% anual

5. ENFERMEDAD LITIASICA EPIDEMIOLOGÍA La colecistectomía electiva es la intervención quirúrgica más frecuente en los centros hospitalarios del país la colecistectomía es la segunda intervención quirúrgica que con mayor frecuencia se realiza en el IMSS C on un total de 69,675 colecistectomías de las cuales 47,147 se realizaron con técnica abierta y 22,528 por laparoscopia…2007 es una de las principales causas de consulta en el servicio urgencias y en la consulta externa de cirugía general. La colecistitis

6. Predisposición genética Edad Obesidad Disminución ponderal brusca ENFERMEDAD LITIASICA Cuanto mayor es la edad, mayor es la secreción de colesterol y menor la síntesis de ácidos biliares. Poco frecuentes antes de los 20 años Mas común 40-50 años FACTORES DE RIESGO Raza blanca 16%, Raza negra13.9% Mexicanos estadounidenses 26% Chilenos 20% Mujeres obesas 25% de pacientes obesidad mórbida provoca una secreción de colesterol aumentada Incrementa la secreción biliar de colesterol y se reduce la síntesis de ácidos biliares, aunado a la hipomotilidad vesicular . Derivación yenoileal y yeyuno gástrica, dieta baja en calorías

7. Diabetes mellitus Hiperparatiroidismo Embarazo y multiparidad ENFERMEDAD LITIASICA FACTORES DE RIESGO Aumento de hormonas esteroides circulantes e hipomotilidad vesicular Mujeres jóvenes Incremento y disminución de la vesícula Más de 3 partos Los estrógenos endógenos desempeñan un papel importante, ya que facilita la saturación de la bilis con colesterol Genero En 25% de los casos coexiste un trastorno en el metabolismo de los lípidos Hipertrigliceridemia y niveles bajos de colesterol Aumento de la eliminación biliar de calcio

8. Anemia hemolítica crónica Enfermedades del íleon terminal Nutrición parenteral total ENFERMEDAD LITIASICA FACTORES DE RIESGO Cirrosis hepática L a ceftriaxona puede precipitar sales de calcio– ceftriaxona , E l octreótide causa hipomotilidad vesicular Anticonceptivos orales aumentan la eliminación de colesterol . D isminuye la motilidad vesicular E xceso de eliminación de pigmentos biliares provoca la formación de cálculos. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal provocan disminución de la excreción biliar de sales biliares Disminución en el aclaramiento de la secreción de sales biliares y con Disminución de la esterificación del colesterol . Administración de fármacos

9. Dieta Actividad física Perdida rápida de peso obesidad Etnia Genética Género Edad avanzada MODIFICABLES No modificables ENFERMEDAD LITIASICA FACTORES DE RIESGO

10. La bilis tiene cuatro constituyente mayores: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol bilirrubina Después de las comidas, la colecistoquinina se libera de la mucosa del intestino delgado y estimula la vesicula biliar Los ácidos biliares son compuestos solubles en agua y sintetizados en el hígado desde colesterol Después de síntesis, son conjugados, excretándose a la bilis por transporte activo y almacenado en la vesícula biliar Se contrae y libera los ácidos biliares conjugados en el intestino para facilitar la absorción de grasa. Posteriormente s e absorben casi en su totalidad por transporte activo en el íleon ENFERMEDAD LITIASICA FISIOPATOLOGÍA

11. FISIOPATOLOGÍA Factores de formación de cálculos ENFERMEDAD LITIASICA supersaturación de bilis segregada , concentración de bilis en la vesícula biliar, nucleación de cristales alteración de la motilidad de la vesícula biliar .

12. ENFERMEDAD LITIASICA El aumento en la secreción de colesterol ocasiona sobresaturación de bilis y, por lo tanto nucleación de colesterol y formación de cristales se mezclan con sales de calcio, bilirrubina y mucina, lo que da lugar a lodo biliar, también conocido como micrilitiasis , el cual puedo ocasionar colecistitis, colangitis y pancreatitis FISIOPATOLOGÍA Compuestos de colesterol El lodo biliar puede progresar y ocasionar litiasis, lo cual es favorecido por alteraciones en la contractibilidad de la vesícula biliar Representan 80% de los casos y sólo 10% de ellos son radiopacos. Su formación se debe principalmente a sobresaturación de la bilis por hipersecreción.

13. Los litios negros están formados por bilirrubinato de calcio, hidroxiapatita y carbonato de calcio, son comunes en india con mayor frecuencia en pacientes ancianos, aquellos con nutrición parenteral o enfermedad hemolíticas se observan en trastornos hemolíticos y cirrosis ENFERMEDAD LITIASICA FISIOPATOLOGÍA Pigmentos biliares Los litios de pigmento se dividen en negros y morrones , predominan en niños y asiáticos Los litios marrones se forman principalmente por colestasis e infecciones bacterianas secundarias L o que favorece la desconjugación de la bilirrubina las enzimas bacterianas y la precipitación de calcio y acidos biliares. Suelen ser radiopacos T ienden a localizarse en los conductos biliares

14. ENFERMEDAD LITIASICA FISIOPATOLOGÍA

15. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El tiempo requerido para la creación de cálculos vesiculares varía entre cinco y nueve años hasta en un periodo corto de 30 días cuando existen factores de riesgo asociados se puede acortar el tiempo de formación 50% de las personas con litiasis vesicular pueden permanecer sin síntomas hasta por un periodo de 20 años . El riesgo de que un paciente se vuelva sintomático va de 2 a 4% por año ENFERMEDAD LITIASICA

16. Una vez que la enfermedad litiásica vesicular genera síntomas el riesgo de cuadros de repetición es elevado Pudiendo ocurrir durante el cuadro agudo 70% de las complicaciones de la colelitiasis Colecistitis aguda Coledocolitiasis y colangitis Cirrosis biliar secundaria Piocolecisto Perforación Fístula biliodigestiva Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda Cáncer de la vesícula biliar ENFERMEDAD LITIASICA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

17. ENFERMEDAD LITIASICA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

18. CUADRO CLÍNICO Asintomática Sintomática Colecistitis aguda Colecistitis crónica Coledocolitiasis y colangitis Pancreatitis aguda Cáncer de la vesícula biliar ENFERMEDAD LITIASICA ASINTOMATICA Se estima que de 70 a 80% de los pacientes presentan esta condición Cada año de 2 a 4% de los pacientes con litos biliares presentarán Dolor Los pacientes asintomáticos deberán ser vigilados periódicamente

19. Sintomática Se presenta hasta en 30% de los pacientes El síntoma cardinal es el dolor Ocasionado por la obstrucción temporal del conducto cístico E spasmo muscular, edema e inflamación de sus paredes C omidas copiosas y ricas en colecistoquinéticos E l epigastrio, dura entre 15 min y cuatro horas, con un promedio de 30 a 60 min Si el dolor cólico dura más tiempo se debe sospechar la presencia de colecistitis. ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO

20. En 50% de los casos suele irradiarse hacia la región lumbar, 30 % al hombro o hemitórax homolateral 25 % de los casos al resto del abdomen. Las náuseas y los vómitos suelen acompañar al dolor L os vómitos son producto de los alimentos recién ingeridos o de flemas amarillentas con sabor amargo Hay meteorismo y un tercio de los pacientes refieren diarrea pasajera ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO El dolor

21. Exploración El signo principal es el dolor en el momento de la palpación profunda en el CSD Cuando el dolor es muy intenso el paciente suele adoptar la posición en gatillo. ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO

22. Colecistitis aguda ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO . Es producida en 90% de los casos por la obstrucción de un lito en el cuello de la vesícula; obstrucción del cístico La imputación temporal, que se observa en el cólico biliar, no da lugar a inflamación, pues la obstrucción se resuelve. Sin embargo, si no se resuelve, se produce inflamación, con edema y hemorragia subserosa , un proceso conocido como colecistitis aguda

23. E ste cuadro está producido por la obstrucción del cístico Colecistitis aguda Durante la exploración se puede advertir una masa blanda y muy dolorosa, debido a la distensión de la vesícula y a las adherencias del epiplón mayor que limitan el proceso inflamatorio. El dolor se vuelveconstante y de mayor intensidad, y suele acompañarse de fiebre; los vómitos generalmente producen intolerancia a la vía oral Se asocia a ictericia en 15% de los casos y se acompaña de coluria, debido a la compresión de la vía biliar (síndrome de Mirizzi ).

24. Colecistitis crónica ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO el cuadro crónico se presenta con mayor frecuencia en los hombres y en las personas de edad avanzada. En estos casos suele presentarse engrosamiento y fibrosis de las paredes vesiculares con atrofia de la mucosa El cuadro doloroso se repite en forma frecuente y en ocasiones se hace más intenso

25. ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO y encontrarse datos de insuficiencia hepática o hipertensión portal si existe cirrosis hepática. Coledocolitiasis y colangitis clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot , que consiste en dolor intenso y continuo en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho (90%), hipertermia e ictericia (80%). La exploración física muestra ictericia y hepatomegalia blanda y dolorosa; en caso de abscesos piógenos pueden existir manifestaciones de septicemia. Si el cuadro se vuelve crónico pueden haber presencia de huellas de rascado causadas por el enorme prurito al depositarse los pigmentos biliares en la piel

26. Pancreatitis aguda ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO Los cálculos biliares pueden obstruir la vía biliar por impactación en el ámpula de Vater y causar un incremento en la presión de la vía ductal pancreática con reflujo de bilis El riesgo de padecer pancreatitis aguda secundaria a litos es de 25 a 30 veces mayor que en quienes no padecen colelitiasis D olor se vuelve intenso y se irradia al flanco, a las lumbares, al hemitórax izquierdo o a todo el abdomen; náuseas y vómitos, distensión abdominal por el íleo paralítico.

27. Durante la exploración es posible encontrar resistencia muscular en el hemiabdomen superior ausencia de ruidos peristálticos. El paciente suele presentar fascies dolorosa y mantener una posición en gatillo. A las 48 h de iniciado el cuadro puede existir ictericia con patrón obstructivo hipertermia , con la posterior presentación de manifestaciones de hipocalcemia Pancreatitis aguda ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO

28. Cáncer de la vesícula biliar ENFERMEDAD LITIASICA CUADRO CLÍNICO Se puede detectar una masa palpable en el área vesicular, acompañada de hepatomegalia metastásica. La mayoría de los casos se asocia a colecistitis crónica es difícil diagnosticarlo en forma temprana. En estadios avanzados suelen presentarse manifestaciones Ataque al estado general, como adinamia, astenia, anorexia y pérdida de peso

29. ENFERMEDAD LITIASICA

30. DIAGNÓSTICO E studios adicionales de imagen Perfil de las pruebas funcionales hepáticas Se deben realizar ante la sospecha de cualquiera de sus complicaciones . C uadro clínico signo de Murphy es positivo E l ultrasonido ENFERMEDAD LITIASICA Colecistografía oral Tomografía axial computarizada Colangiorresonancia Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

31. Ultrasonido Enfermedad litiásica vesicular incluyen una o varias imágenes ecogénicas Colecistitis: engrosamiento de la pared vesicular (la medida normal es menor de 3 mm), el gas intramural y las colecciones adyacentes que indican inflamación, edema e infección vesicular El lodo biliar suele encontrarse tras ayunos prolongados y puede tener importancia clínica cuando se asocia a colecistitis aguda, pancreatitis u obstrucción de las vías biliares.

32. Corte longitudinal en el hipocondrio derecho. A : colelitiasis, imagen intravesicular hiperecogénica con sombra posterior a nivel del cuello. B : barro biliar, ocupación de la porción más declive de la vesícula con material ecogénico y con nivel horizontal.

33. PRUEBAS DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA, LA QUÍMICA SANGUÍNEA, EL PERFIL DE LÍPIDOS, EL EXAMEN GENERAL DE ORINA LAS PRUEBAS DE COAGULACIÓN NO EXISTEN ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECÍFICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA LITIASIS VESICULAR ENFERMEDAD LITIASICA En un paciente asintomático o sin complicaciones los valores hematológicos y bioquímicos suelen permanecer sin alteración Ayudan a descartar otros procesos

34. leucocitosis con neutrofilia y bandemia Ante la presencia de ictericia se debe realizar la determinación de bilirrubinas Transaminasas y fosfatasa alcalina, las cuales son indicadoras de obstrucción biliar . PRUEBAS DE LABORATORIO ENFERMEDAD LITIASICA En la colecistitis aguda La amilasa y la lipasa en sangre y orina PANCREATITIS AGUDA

35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Úlcera péptica perforada Apendicitis aguda Obstrucción intestinal Pancreatitis aguda Cólico renal o biliar Colangitis aguda bacteriana Pielonefritis Hepatitis aguda Hígado congestivo Angina de pecho Infarto de miocardio Rotura de aneurisma aórtico Tumores o abscesos hepáticos Herpes zoster Síndrome de Fitz - Hugh -Curtis El cuadro típico de dolor relacionado con la ingestión de alimentos colecistoquinéticos se presenta en 75% de los casos ENFERMEDAD LITIASICA

36. ENFERMEDAD LITIASICA D eberá ser individualizado en cada caso, tomando en cuenta las siguientes situaciones: TRATAMIENTO Colelitiasis asintomática: Vigilancia periódica bianual, sólo de 2 a 4% de los pacientes por año presentarán un cuadro doloroso Cálculos sintomáticos : El tratamiento quirúrgico electivo : 33 % desarrollarán cuadros dolorosos de repetición 2 y 3% sufrirán complicaciones en el lapso de un año

37. ENFERMEDAD LITIASICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Para la disolución de los cálculos biliares en pacientes en situaciones especiales ( pacientes con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan la cirugía ) el tratamiento de elección es con ácidos biliares orales como : • Ácido ursodesoxicolico • Ácido quenodeoxicolico Durante 1 a 2 años La administración de AINEs en pacientes con cólico biliar es recomendable, para prevenir la aparición de colecistitis aguda

38. El tratamiento antimicrobiano se usara de acuerdo a gravedad de la colecistitis: • Colecistitis grado I ........ un antibiótico • Colecistitis grado II.......... doble antibiótico • Colecistitis grado III.......... doble antibiótico Agregar metronidazol cuando se detecta o se sospecha presencia de anaerobios En presencia de cólicos biliares y para evitar el progreso de la colecistitis se recomienda una dosis de 75 mg de diclofenaco La selección del antibiótico dependerá de: • La susceptibilidad local del germen, conocida por medio del antibiograma • La administración previa de antibiótico • La presencia o no, de disfunción renal o hepática • La gravedad de la colecistitis aguda TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

39. La colecistitis aguda se clasifica en 3 grados, de acuerdo a la afectación a otros órganos medido por pruebas de laboratorio: ENFERMEDAD LITIASICA

40. Indicaciones : Indicaciones: • Pacientes con litiasis única • No calcificada • Con diámetros de 20 a 30 mm TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Litotricia Contraindicaciones: • Pancreatitis • Alteraciones de la coagulación • Quistes o aneurismas en el trayecto de las ondas de choque

41. Grado III: • Manejo urgente de la falla orgánica • Tratamiento de la inflamación local • Drenaje de vesícula • La colecistectomía se realizara cuando las condiciones generales del paciente mejoren. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La elección de la técnica quirúrgica para Colecistitis aguda depende de la gravedad del cuadro Grado I: • Colecistectomía temprana por laparoscopia Grado II • Colecistectomía temprana por laparoscopia • Si el paciente presenta inflamación grave de la vesícula se recomienda un DRENAJE.

42. CONCLUSIONES La litiasis biliar es una de las enfermedades más prevalentes en todo el mundo Relacionado con obesidad y síndrome metabólico Deterioro en de la circulación enterohepática Colelitiasis en humanos La mayoría de los pacientes con litiasis biliar cursan asintomáticos Suelen ser diagnosticados al realizar un ultrasonido abdominal por alguna otra indicación ENFERMEDAD LITIASICA La patogenia esta muy relacionada con los transportdores de colesterol en el hígado y mutaciones de los genes Transportadores de acido biliar

43. ENFERMEDAD LITIASICA

44. REFERENCIAS: