Enterocolitis necrotizante manejo y abordaje

Enterocolitis necrotizante manejo y abordaje

1. ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE Mayra Morales

2. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [ Jun 06, 2020]. INTRODUCCIÓN. Emergencias G-I más común en el RN. Necrosis isquémica Inflamación severa Invasión organismos formadores de gas Gas en pared intestinal y SV Portal Morbilidad a largo plazo, particularmente RNMBPN ( < 1500 g).

3. EPIDEMIOLOGÍA Se desconoce verdadera incidencia (sospechosos /no probados).  USA: 1-3/1.000 NV. Ecuador 2013 INEC: 34 casos correspondiendo al 1,1% > 90 %: RN (MBPN) (<1500 g) <32 s EG. Incidencia disminuye con aumento EG y peso. PT <32 s: 2-7 % Tasa aumenta 5 veces RNPEBAN (<1.000 g) y RNEP (<28 s). Usiña Jhon , Carrera Soledad. Anuario de estadísticas vitales nacimientos y defunciones 2013. Dirección de estadísticas Sociodemográficas. .2013

4. 2012 EG e incidencia (NICHD) 22-28 s: 9 %. Mortalidad: 15-30 %, relacionada con EG y PN (varones PT, madres afroamericanas). RNAT : fórmula y enfermedad preexistente (enfermedades cardíacas, trastornos GI primarios, sepsis, RCIU e hipoxia perinatal). EG EN SEMANAS % 22 11 23 16 24 11 25 9 26 10 27 8 28 8 Estadios II y III: relación inversa con EG. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

5. PATOLOGÍA Lesiones de la mucosa - necrosis intestinal y perforación.  Íleon terminal y colon ( > casos); todo tracto GI (severo). Macroscopico : Distendido y hemorrágico.  Neumatosis intestinal: ocasionalmente borde mesentérico. Necrosis gangrenosa: borde antimesentérico (perforación).  A medida que sana: engrosamiento, adherencias fibrinosas y áreas de estenosis. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

6. HALLAZGOS HISTOLÓGICOS: E dema de la mucosa, hemorragia y necrosis transmural .  Otros: inflamación aguda, infiltración bacteriana secundaria y colecciones de gases.  Los trombos vasculares son raros. (A) ID: gas intramural (burbujas redondeadas en la submucosa).  (B) ID: necrosis de la mucosa, submucosa y muscular c. Solo la serosa aparece intacta. (C) áreas de necrosis y desprendimiento de la mucosa, submucosa y muscularis. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

7. PATOGÉNESIS Se describió en 1965. Desconocida.  RNPT; 90% mecanismo factorial múltiple.  RNAT: predisponente o subyacente.  GI inmaduro + s. inmunológico: disbiosis , crecimiento de bacterias patógenas y respuesta inflamatoria exagerada. PATOGÉNESIS Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

8. Pretermino : FACTORES DESENCADENANTES Leche no humana (raramente leche humana). 2. Medicamentos. 3. Inestabilidad circulatoria y anemia. 4. Respuesta hiperinflamatoria (TLR4). 5. Barrera mucosa inmadura. 6. Mayor permeabilidad (inmadurez uniones estrechas). 7. Inmunidad inmadura (IgA), enzimas mucosas y aumento pH gástrico. 8. Motilidad y función intestinal inmadura: retraso en el tiempo de tránsito. Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd : Pediatric Research . Hunter CJ, Upperman JS, Ford HR, Camerini V. Understanding the Susceptibility of the Premature Infant to Necrotizing Enterocolitis (NEC). Pediatr Res 2008; 63:117. Copyright © 2008.  www.nature.com/pr Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

9. Posibles desencadenantes y factores de riesgo. Evidencia fuerte: Disbiosis microbiana y la alimentación con leche no humana. Evidencia limitada : agentes hiperosmolares y H2 ( > pH intestinal). Evidencia menos clara : infección primaria, inestabilidad circulatoria o anemia y transfusión GR. Disbiosis microbiana. No en útero (evidencia respalda presencia de microbios en el meconio). Rara vez sin la presencia de alimentación.  El tipo de alimentación . Disbiosis en ausencia de infección primaria; lesión de la mucosa y aumenta permeabilidad intestinal . Factores de crecimiento: importantes en desarrollo intestinal y la preservación de barrera intestinal.  Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

10. ATB:  RNPT, contribuye a la disbiosis microbiana.  Cohorte retrospectivo: ATB primeros 14 días de vida y/o más de 5 d de duración: > riesgo de ECN o muerte.  Sin embargo, estos datos deben ser confirmados por futuros estudios prospectivos. Probióticos: altera la disbiosis microbiana y promueve bacterias intestinales comensales (debe limitarse hasta que exista evidencia inequívoca que confirme la eficacia y la seguridad de la terapia). Alimentación con leche  :   > 90% RN con NEC han recibido alimentación con leche.  Velocidad: revisión sistemática 2017: avance lento de los alimentos  no se asoció con un riesgo reducido de NEC y se asoció con un retraso en la recuperación del peso al nacer. 2. Momento de la alimentación inicial: un metaanálisis; retraso en introducción alimentos enterales (después de 4 d)  no se asoció con riesgo reducido de ECN y asocia con tiempo más prolongado para establecer la función enteral completa. 3. Alimentación trófica: proporcionar una alimentación enteral o trófica mínima no aumenta la incidencia de ECN. 4. Calostro: el uso creciente del calostro oral no se ha asociado con ningún aumento en NEC. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

11. LECHE HUMANA Más protectora RNPT: componentes < inflamación sin introducir ag extraños. 2. Oligosacáridos, lactoferrina, lisozima, PAF, acetilhidrolasa, IgA secretora, citocinas, nucleótidos, glutamina y antioxidantes. 3. Lo microbios + oligosacáridos (prebióticos): sinergia en desarrollo del microbioma. 4. Crecimiento bacterias no patógena. 5. Capa mucosa se ve menos afectada. 6. Mejora motilidad intestinal: evita la estasis de leche y disminuye permeabilidad intestinal.  7. Estimula el sistema de defensa de la mucosa. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

12. Medicamentos Agentes hiperosmolares : puede causar lesiones en la mucosa. ● T eofilina  , multivitaminas o  fenobarbital (aditivos hipertónicos): irritar la mucosa intestinal. ● Instilación agentes de contraste hiperosmolar . Se deben usar agentes de contraste isotónicos. ● E vitar primeras semanas de nacimiento. Agentes que reducen la acidez gástrica : los  antagonistas (H2), como la  cimetidina  , ranitidina  y la  famotidina . En este estudio de 11,072 RNPT (401 a 1500 g) de 1998 a 2001, la incidencia de NEC fue de 7.1 %.   Un estudio posterior volvió a confirmar los efectos negativos del bloqueo ácido con el aumento de las tasas de infección con los de esta clase de drogas. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

13. Factores de riesgo no comprobados . Infección primaria: Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae ,   Pseudomonas  y  Clostridioides difficile ). S e han aislado patógenos virales y fúngicos en casos esporádicos. Pequeño estudio prospectivo: heces de 12 niños < 34 s EG (UCIN) mediante PCR. C. perfringens   primeras 2 s de vida en los 3 bebés que luego desarrollaron NEC, pero no en los 9 bebés que no lo hicieron . Inestabilidad circulatoria:   insulto isquémico GI.   > RNPT con NEC no han tenido un evento hipóxico-isquémico perinatal obvio.  Observaciones no son concluyentes. Se cree que reducción sutil en flujo sanguíneo y posterior reperfusión en respuesta a hipoxia pueden contribuir a la lesión intestinal. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

14. Anemia y T GR :    anterior revisión observó asociación, resultados de un gran estudio de cohorte multicéntrico: la anemia severa y no transfusión se asoció. 598 RNMBPN ≤ 1500 g, no diferencias en gravedad de ECN (Bell 2   o> ) entre RN expuestos a TGR vs aquellos no expuestos.  R iesgo aumentó RN con anemia severa (Hb ≤8 g / dL ). A nemia clínicamente significativa se asocia con un  > riesgo de ECN y TGR es solo un marcador de la anemia.  Ayuno durante la TGR puede reducir riesgo, pero la evidencia no es concluyente . H asta que haya datos adecuados: retener 2 alimentaciones después de comenzar una TGR. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

15. PRESENTACIÓN CLÍNICA . A TÉRMINO. Datos limitados. Similares a RNPT: aspiración gástrica biliosa o emesis, distensión abdominal y sangrado rectal. El momento promedio: 7 y 12 d . Momento de presentación   : varía, inversamente relacionado con EG.  B imodal : EG ≤ 26 s fue 23 d (tarde), y EG mayor de 31 s fue de 11 d (temprano).  L aboratorio : anemia, trombocitopenia, CID, y 20 % cultivo de sangre positivo  PREMATUROS. Mayoría saludables. Signo + frecuente : cambio repentino en la tolerancia a la alimentación . Distensión, residuo gástrico, sensibilidad abdominal, vómitos (generalmente biliosos), diarrea, sangrado rectal (hematoquecia) y drenaje bilioso. EF: eritema de la pared abdominal, crepitación e induración. Sistémicos: apnea, insuficiencia respiratoria, letargo o inestabilidad de la temperatura. La hipotensión (shock séptico) presente casos + graves (30 % bacteriemia asociada). Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

16. DIAGNÓSTICO. Definitivo : muestras Qx intestinales o post mortem. S obrevivientes: desafío, NO signo o prueba patognomónica . C línica + característica (distensión abdominal, vómitos biliosos y hemorragia rectal [ hemo + o heces sanguinolentas sin fisura anal ]) Imagen abdominal: neumatosis intestinal, neumoperitoneo o gas hepatobiliar .  Laboratorio: respaldar dg clínico y estadificación de NEC . Rx abdomen: modalidad preferida , ( dg y estadificación). Ecografía Doppler: cuando hay hallazgos equívocos en la Rx abdominal. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

17. Radiografía abdominal No sola para establecer o descartar dg. No es tan sensible (EG <28 semanas): 29 % de los EG ≤ 26 s.   . Se pensaba que gas venoso portal era un predictor de malos resultados y una indicación de intervención Qx.  Sin embargo, los datos posteriores no respaldan estos supuestos . I: distensión abdominal marcada y burbujas de gas en la pared intestinal debido a una extensa neumatosis intestinal (flecha).  D: distensión abdominal marcada, neumatosis intestinal y sospecha de vena porta (flecha) y / o aire intraperitoneal libre. Patrón de gas anormal con asas intestinales dilatadas; primeras etapas de NEC. 2. Neumatosis intestinal: burbujas de gas en la pared del ID y se observa en mayoría estadios II y III de Bell. 3. El neumoperitoneo : perforación intestinal en pacientes con NEC IIIB (signo de "fútbol" en una Rx supina).  4. Las asas centinela: se puede ver en vistas (anteroposterior y lateral), sugiere perforación necrótica en ausencia de neumatosis intestinal Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

18. Ecografía abdominal + sensible: colecciones de fluidos. Dinámico y en tiempo real: grosor de pared, peristaltismo y perfusión . Operador dependiente, disponibilidad y datos insuficientes para aplicar con precisión. Cambios en el grosor de la pared intestinal: iniciales. El signo del pseudo-riñón: intestino necrótico y perforación inminente . Aumento de ecogenicidad : inflamación, edema y aumento de perfusión del intestino afectado. Neumatosis intestinal : burbujas de gas intermitentes en el parénquima hepático y el sistema venoso portal que no se detectan mediante Rx. Alteraciones en perfusión de pared intestinal: en pequeño estudio, Doppler color fue más sensible que la radiografía para necrosis intestinal y alteraciones en la perfusión. Perforación intestinal : aire libre, engrosamiento de la pared intestinal y ascitis compleja. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

19. Severidad de NEC: los Criterios de Bell se desarrollaron en la década de 1970, y se han planteado preocupaciones de sobrediagnóstico .. Sospecha etapa I Sistémicos inespecíficos ( inestabilidad de la temperatura, apnea y letargo ). Abdominales: aumento residuos gástricos, distensión abdominal, emesis.  Rx: pueden ser normales o dilatación del intestino ( íleo leve). Ausencia (estadio IA) o presencia (estadio IB) de heces con sangre.  C omprobado etapa II Etapa I+ RHA ausentes con/sin dolor abdominal.  Sensibilidad abdominal presente, algunos celulitis pared abdominal o masa en el CID IIA levemente enfermos. IIB moderadamente enfermos y acidosis metabólica leve y trombocitopenia.  Rx : dilatación intestinal, íleo, ascitis y neumatosis intestinal ( característica definitoria del estadio II ). A vanzado   etapa III Gravemente enfermos. IIIA, intestino está intacto. IIIB perforación intestinal (neumoperitoneo en Rx abdominal).  Generalmente hipotensión, bradicardia, apnea severa y signos de peritonitis. Laboratorio : combinación acidosis respiratoria y metabólica, neutropenia y CID. 1/3 de los casos, se sospecha NEC pero no se confirma (etapa I), y síntomas resuelven gradualmente. 25-40 % progresión fulminante con signos de peritonitis y sepsis, rápido desarrollo de CID/shock (etapa III). Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis - UpToDate [junio 2019 ]

20. LABORATORIO R espaldan el diagnóstico y la estadificación de la gravedad y ayudan en el tratamiento. Evaluación de sepsis : hemocultivo y, sí indicado , cultivo LCR (sepsis hallazgo concomitante o principal dg diferenciales).   Cultivo: guiar terapia con ATB.   Cultivo peritoneal   :  ocasionalmente en ascitis grave o sospecha peritonitis.  Pruebas de heces: generalmente no son útiles ( SOH) Análisis de sangre:   recuento bajo de plaquetas, la acidosis metabólica y un aumento de la glucosa en suero. 1. BH: neutrófilos < 1500 / microL asocia mal pronóstico.  2. Coagulación: si trombocitopenia o sangrado ( CID es hallazgo frecuente en NEC grave).  3. Química: electrolitos, BUN, creatinina y pH: rutinaria. Anomalías electrolíticas a menudo inespecíficas. Persistencia de hiponatremia, hiperglicemia Y acidosis metabólica: sepsis o intestino necrótico Otras pruebas: Gasometría arteria: signos de compromiso respiratorio. Lactato seriado: seguir acidosis metabólica como indicador de progresión y curación de la enfermedad. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Evidencia radiológica de neumatosis intestinal y hallazgos clínicos combinados de distensión abdominal, vómitos biliosos o aspiración gástrica/sangrado rectal. 1. Enteritis infecciosa 2. La perforación intestinal espontánea del RN : íleon terminal o el colon.  3. Las condiciones anatómicas o funcionales que causan obstrucción : Hirschsprung, atresia ileal, vólvulo, íleo meconial e invaginación intestinal.  4. Las fisuras anales: examen físico del ano. 5. La apendicitis neonatal : alta morbi-mortalidad, y dg solo en laparotomía. 6. Sepsis : íleo que es difícil de distinguir de los primeros signos de NEC (etapa I). 7. La alergia a la proteína de la leche de vaca: rara en PT y rara vez ocurre antes de las 6 s. 8. Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias (FPIES): ambas neumatosis, baja  albúmina , anemia y elevaciones de los marcadores inflamatorios.  Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

22. MANEJO No consenso claro sobre cirugía: evidencia de perforación intestinal.  Mayoría utiliza criterios de Bell (no ha sido validado para el manejo clínico ni quirúrgico). Apoyo: Bell I (no comprobado) y mayoría de los casos de NEC II.  Estadio III y perforación intestinal. Bell II que no responden al tratamiento médico. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

23. Cuidado de apoyo. ATB empírico. Exámenes seriados y laboratorio cercano y monitoreo radiológico . ●Reposo intestinal. ●Descompresión gástrica: succión NG intermitente . ●Nutrición parenteral total. ●LIV. ●Evaluación-soporte cardiovascular y respiratorio.  ●Si necesario: corrección anomalías hematológicas-metabólicas.  APOYO Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

24. ●Bacteriemia 20 a 30% ●Aislamiento bacterias patógenas en muestras patológicas y líquido peritoneal. ●Presencia de gas intramural (bacterias patógenas en intestino). ●Eficacia ATB en modelos animales experimentales. ●Eficacia ATB enterales vs parenterales para prevenir la ECN. ●Evidencia de microbioma intestinal alterado antes de ECN . ANTIBIÓTICOS Elección y duración :    bacteriemia de inicio tardío.  Considerar anaerobios: sospecha perforación intestinal (signos de peritonitis o R: neumoperitoneo). No pruebas suficientes para un régimen específico.   P atrones de susceptibilidad UCIN. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

25. ●Ampicilina , gentamicina (o amikacina ) y metronidazol. ●Ampicilina , gentamicina (o amikacina ) y clindamicina. ●Ampicilina , cefotaxima y metronidazol (la ceftazidima es alternativa). ●Piperacilina tazobactam y gentamicina (o amikacina ). ●Vancomicina , piperacilina-tazobactam y gentamicina. ●Meropenem. Vancomicina y no ampicilina: alta prevalencia MRSA o enterococos resistentes.  Resistencia a gentamicina: considerar la amikacina. 10 a 14 d a menos que se complique por a bsceso abdominal .  Vancomicina, gentamicina y metronidazol durante las primeras 48 h (etapa 2), incluso si cultivo negativos, continuar 10 o 14 d.  N o  aminoglucósidos VO: toxicidad significativa, cepas bacterianas resistentes Fluconazol o anfotericina B: sospecha infección micótica. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

26. Monitoreo de respuesta: determinar si hay mejoría clínica o deterioro, considerar Qx. Exámenes físicos de serie: reconocer cambios SV (aumento FC y FR, variabilidad PA) y examen abdominal.  Posible perforación intestinal: eritema abdominal o hematomas, distensión abdominal marcada y aumento de la sensibilidad. Monitoreo de laboratorio: BH, plaquetas, electrolitos séricos y creatinina, BUN y ácido-base que incluya lactato cada 12 a 24 horas. Recuento bajo de plaquetas, acidosis metabólica, recuento bajo de monocitos y aumento de glucosa: asociados con NEC.  No hay evidencia que sustente monitoreo de heces en busca de sangre sea útil para manejo en curso. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

27. Radiografía Supina c/ 6- 12 h durante la fase inicial, y se repite si hay signos físicos que sugieran un mayor deterioro clínico.  Decúbito lateral con lado izquierdo hacia abajo (aire libre sobre el hígado). Ultrasonografía Útil en necrosis severa y riesgo de perforación y son candidatos Qx. Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

28. MANEJO QUIRURGICO I ndicación absoluta: neumoperitoneo (perforación intestinal).   N ecrosis irreversible grave: a pesar del apoyo máximo , deterioro clínico.  Sistemas de puntuación clínica para identificar estos RN. Múltiples síntomas clínicos persistentes (eritema abdominal, masa abdominal palpable, hipotensión), 2. Radiológicos (asa intestinal fija y neumatosis intestinal grave) 3. Laboratorio (hemocultivo + , acidosis, trombocitopenia, hiponatremia o neutropenia). Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

29. Drenaje peritoneal primario Junto a la cama en UCIN.  Alivio de presión. Procedimiento inicial preferido RNPEBN ( <1000 g), más enfermos, anestesia local.  Sitio drenaje se observa días siguientes.  Después retorno función intestinal: p rueba de alimentación o determinar permeabilidad tracto GI con estudio de contraste. Laparotomía  exploratoria Resección del segmento intestinal afectado; Colocación enterostomía proximal (ileostomía) y; Fístula mucosa distal.  Reanastomosis, si se requiere: 4-6 semanas después ( condición RN).  Si afecta solo un segmento corto y la resección es limitada: anastomosis primaria.  Afectada longitud considerable, resección de segmentos de necrosis o perforación definitiva (evitar síndrome de intestino corto).  Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

30. COMPLICACIONES Agudas  Infecciosas: sepsis, meningitis, peritonitis y formación de abscesos. Hematológicas: CID Respiratorias y cardiovasculares: hipotensión, shock e insuficiencia respiratoria. Metabólicas: hipoglucemia y acidosis metabólica. Tardías  Obstrucciones: 24 % Insuficiencia intestinal: 13 % NEC recurrente - 8 % Íleo de adhesión: 6 % Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

31. Formación de estenosis  Mayoría en colon ( íleon y el yeyuno también ) Múltiples sitios son comunes.  Generalmente se dentro de 2-3 meses posteriores (hasta 20 m). Más comunes después de la enterostomía. Síndrome del intestino corto <25 % longitud ID normal. ATB parenterales. Peso al nacer <750 g Ventilación mecánica. Exposición a alimentos enterales antes del dg de NEC Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

32. Resultado del neurodesarrollo deteriorado . 2 revisiones sistemáticas, RN con NEC tenían el doble de probabilidades de tener problemas de desarrollo en comparación con los controles de la misma edad sin NEC. Los lactantes con NEC tenían mayor riesgo de PCI y discapacidad visual y cognitiva severa.  RN tratados quirúrgicamente: peor resultado del desarrollo neurológico que los tratados médicamente. Resultado a largo plazo :   la mitad de los sobrevivientes no tienen secuelas a largo plazo.  Crecimiento :  RNPEBN (<1000 g) incierto. En un gran estudio multicéntrico de NICHD: RNPEBAN no tuvieron diferencias de crecimiento en comparación con aquellos sin ECN . En contraste, Oxford Network Vermont mostró tasas de fracaso del crecimiento grave (<3   p peso para edad): mayores en RN con NEC tratados médicamente (56 %) o quirúrgicamente (61 %) en comparación con aquellos sin NEC (36 %) . Neonatal necrotizing enterocolitis: Pathology and pathogenesis - UpToDate [Jun 06, 2020].

33. Gracias…