EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

Presentacion actualizada sobre EPOC de acuerdo a las guías GOLD 2020 y la guía Mexicana de EPOC.
Fisiopatología, definición, factores de riesgo, clasificación, cuadro clínico, síntomas, diagnostico, espirometría, tratamiento.

1. Instituto Mexicano Del Seguro Social Centro Médico Nacional SIGLO XXI Edwin Daniel Maldonado Domínguez R1 Alergia e Inmunología Clínica (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) EPOC

2. Definición Es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo que se debe a anormalidades en la vía aérea o alveolares causado por exposición significativa a partículas nocivas o gases Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

3. Epidemiología / NCT 2019. 78(1): s3-s75. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

4. Mortalidad en México NCT 2019. 78(1): s3-s75.

5. Prevalencia de 7.8% en México Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

6. Factores de riesgo Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

7. TR1: Normal TR2: Pulmones pequeños sin EPOC TR3: Fev1 normal inicial con declive por EPOC TR4: Pulmones pequeños con EPOC Relación entre alteraciones pulmonares y EPOC Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

8. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

9. Asma e Hiperreactividad Bronquial Tucson Epidemiological Study of Airway Obstructive Disease Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

10. Fisiopatología IMAGEN DE CIGARRO Fumar más de 20 cigarros al día es una causa de daño pulmonar crónica por excelencia Cada cigarrillo contiene químicos tóxicos derivados del tabaco Además tiene químicos tóxicos agregados para mejorar el aroma y el sabor N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

11. NARIZ BOCA LARINGE VÍAS AÉREAS CENTRALES En estos sitios las partículas inhaladas tienen suficiente tiempo de abandonar la corriente de aire que fluye y chocan con las paredes de las vías aéreas. Lo que ocasiona: Daño directo por estrés oxidativo Daño indirecto por desencadenar una respuesta inflamatoria N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

12. La severidad de la limitación del flujo aéreo en EPOC está asociada a: Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por neutrófilos Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por macrófagos Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por linfocitos Linfocitos: D esencadenan una respuesta inmune adaptativa. N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

13. Todo esto secundario a la inflamación crónica N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

14. Es la destrucción de los espacios alveolares Otro componente clave del EPOC Un desbalance en la actividad de proteasas y antiproteasas debido a infiltración pulmonar por neutrófilos lo que daña las paredes alveolares N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

15. Bronquitis crónica Se define por la presencia de tos y producción de esputo durante al menos 3 meses por 2 años consecutivos Composición de moco normal: 97% agua 3% sólidos Rev Alerg Mex . 2017; 64(3): 327-346

16. Soplador rosado Menor índice de masa corporal Menores comorbilidades cardiacas Menor síndrome metabólico Menor masa muscular Hiperinsuflación Mayor disnea Menor capacidad para ejercicio Peor estado de salud Azul abotargado Mayor índice de masa corporal Mayores comorbilidades cardiacas Compromiso cardiaco Menor hiperinsuflación Mayor bronquitis crónica Mayores exacerbaciones Mayor capacidad de difusión Mayores niveles de marcadores inflamatorios como IL-6

17. La circulación pulmonar: N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

18. Fisiopatología del EPOC

19. Reparación de la vía aérea dañada: N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

20. Las diferentes moléculas que participan en este proceso son: Mediadores lípidos ( lipoxinas , protectinas ) Factores reparadores (factor de crecimiento transformante β, factor de crecimiento vascular endotelial , factor de crecimiento de hepatocitos ) Además hay eliminación de neutrófilos apotóticos y células epiteliales dañadas por macrógafos lo que previene nuevamente la producción de citocinas proinflamatorias N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

21. N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

22. Células predominantes de acuerdo al grado de severidad N Engl J Med . 2019; 381: 1248-56.

23. Todo lo anterior va a desencadenar: Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

24. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

25. Subgrupos de EPOC Rev Alerg Mex . 2017; 64(3): 327-346

26. Rev Alerg Mex . 2017; 64(3): 327-346

27. Diagnóstico Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

28. Características de los síntomas: DISNEA Progresiva Empeora con ejercicio Persistente TOS CRÓNICA Puede ser intermitente y puede no ser productiva Sibilancias recurrentes PRODUCCIÓN DE ESPUTO Cualquier patrón de producción crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC INFECCIONES DE REPETICIÓN RESPIRATORIAS FACTORES DE RIESGO Genéticos Tabaco Cocinar con leña Ocupación HISTORIA FAMILIAR Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

29. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

30. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

31. Causas de tos crónica INTRATORÁCICAS Asma Cáncer pulmonar Tuberculosis Bronquiectasias Falla cardiaca izquierda Enfermedad pulmonar intersticial Fibrosis quística Tos idiopática Causas de tos crónica EXTRATORÁCICAS Rinitis alérgica crónica Síndrome de goteo post nasal Reflujo gastroesofágico Merdicamentos (IECA) Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

32. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

33. Exploración física No es diagnóstica en pacientes con EPOC Signos de limitación al flujo aéreo no están presentes de manera temprana Datos de hipoxemia Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

34. Espirometría Es el estudio más reproducible y objetivo para valorar LIMITACÍÓN AL FLUJO AÉREO No invasivo Estandarizado Buena sensibilidad Debemos medir: Capacidad vital forzada (máximo aire exhalado después de inspiración máxima) VEF1 (volumen de aire exhalado durante el primer segundo de esta maniobra) Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

35. Resultados de espirometría: FEV1/CFV postbroncodilatador <0.70 Patrón obstructivo GOLD 1 2 3 4 FEV1 % >80 50-79 30-49 <30 Grado Leve Moderado Grave Muy grave NCT 2019. 78(1): s3-s75. Las variables espirométricas deben compararse con los valores de referencia poblacionales, los cuales se calculan con base en la estatura, sexo, edad y población racial

36. ¿En quién está indicada una espirometría ? TODOS los pacientes con sospecha de EPOC para confirmar el diagnóstico Población mayor de 40 años Factores de riesgo tabaquismo >10 paquetes/año biomasa >200 horas leña o más de 10 años de exposición Con o sin síntomas respiratorios NCT 2019. 78(1): s3-s75.

37. Valores de coeficiente FEV1/CVF en pacientes Mexicanos de acuerdo a la guía Mexicana de EPOC: NCT 2019. 78(1): s3-s75.

38. Estudios de laboratorio NO son útiles para el diagnóstico pero si para ver comorbilidades o respuestas al tratamiento NCT 2019. 78(1): s3-s75.

39. Radiografía de tórax NO es útil para confirmar el diagnóstico de EPOC pero sí para identificar comorbilidades o hacer diagnósticos diferenciales NCT 2019. 78(1): s3-s75.

40. Valoración de síntomas Hay que valorar el grado de control de síntomas para ver respuesta a tratamiento y predecir mortalidad Escala mMRC que valora disnea Grado 0 Me falta el aire con ejercicio extenuante Grado 1 Me falta el aire cuando camino más rápido o cuando al subir algo Grado 2 Camino más lento que gente de mi misma edad por falta de aire, o me tengo que detener cuando camino en un lugar sin desnivel Grado 3 Me detengo al caminar aproximadamente 100 metros o después de unos minutos sin desnivel Grado 4 Me falta tanto el aire que no puedo salir de casa o me falta el aire al cambiarme o desvestirme Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

41. También hay que valorar el impacto en la calidad de vida que tiene la enfermedad CAT Score

42. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

43. Diagnósticos diferenciales Diagnóstico Características EPOC Inicia después de los 40 años Síntomas progresivos Historia de tabaquismo o exposición a biomasa Asma Inicia en edades tempranas Síntomas varías en diferentes días Síntomas empeoran por la noche / mañana Historia familiar de asma Obesidad Insuficiencia cardiaca congestiva Se observa cardiomegalia, edema pulmonar Por espirometría observamos restricción, no obstrucción Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento Se asocia con infecciones bacterianas Los rayos X o TAC muestran dilatación de bronquios Tuberculosis No tiene predilección de edad En rayos X se observa infiltrado o cavernas Lugares con alta prevalencia de tuberculosis Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

44. Sobreposición de Asma-EPOC Pacientes que tienen características de ambos (Disnea, sibilancias, tos crónica, opresión torácica, excesiva producción de esputo, astenia, disnea durante actividades) Para el diagnóstico se requiere documentar variabilidad del flujo de espiratorio y reversibilidad parcial de la obstrucción post broncodilatador Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2(4): 209-214

45. Asma severo EPOC Causa: agente sensibilizante Agente nocivo Fisiopatología: Infiltrado de linfocitos CD4+ y eosinófilos .Neutrófilos + Macrófagos Linfocitos CD4+ y CD8+ Th17 Infiltrado de linfocitos CD8+, macrófagos y neutrófilos Neutrófilos ++ Macrófagos +++ Linfocitos CD4+ y CD8+ TH17 Mediadores: IL-8, IL-5, IL-13. NO++ IL-8, TNF-a, IL-1b, IL-6. NO+ Limitación al flujo: reversible No reversible Sitio de afectación: vías aéreas proximales y periféricas Vías aéreas periféricas, parénquima pulmonar y vasos sanguíneos Consecuencias: fragilidad de epitelio, metaplasia escamosa, aumento de membrana basal, broncoconstricción Metaplasia escamosa, metaplasia mucosa, fibrosis de vía aérea pequeña, destrucción de parénquima, remodelado vascular Respuesta a terapia: Menor respuesta a broncodilatadores que en asma no severo, respuesta reducida a esteroide Pobre respuesta a broncodilatadores, pobre respuesta a esteroides Diagnóstico diferencial de Asma severo y EPOC Mat Soc Med . 2012; 24(2): 100-105.

46. Tratamiento No fumar Es la intervención más importante Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020. X

47. Influenza: menores complicaciones Neumococo: Indicada en mayores de 65 años con FEV1 menor de 40%, reduce neumonía Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

48. Tratamiento Farmacológico Broncodilatadores Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

49. Anticolinérgicos Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

50. Metilxantinas Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

51. Corticoesteroides inhalados Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

52. ¿Cuándo emplear corticoesteroides inhalados en EPOC en combinación con LAMA? USAR: Historia de hospitalizaciones por exacerbaciones de EPOC >2 exacerbaciones moderadas al año Eosinófilos en sangre >300 Historia concomitante de asma CONSIDERAR USO: 1 exacerbación moderada de EPOC al año Eosinófilos en sangre entre 100 y 300 células/ mcgL NO EMPLEAR: Eventos repetidos de neumonía Eosinófilos en sangre menor a 100 células/ mcgL Historia de infección por micobateria Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

53. Tratamiento inicial: >2 o más exacerbaciones moderadas o >1 que requirió hospitalización 0 o 1 exacerbación moderada que NO requirió hospitalización Grupo C LAMA Grupo A Broncodilatador Grupo D LAMA o LAMA + LABA o ICS + LABA Considerar si muy sintomático Considerar si eosinófilos >300 Grupo B LABA o LAMA mMRC 0-1 – CAT<10 Mmrc >2 – CAT>10 De acuerdo a la clasificación GOLD Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

54. Guía Mexicana de EPOC

55. OTROS TRATAMIENTOS Glucocorticoides orales Numerosos efectos secundarios sin evidencia de su beneficio, solo en exacerbaciones Inhibidores de la PDE4 En pacientes con bronquitis crónica, y enfermedad severa o muy severa e historia de exacerbaciones estos medicamentos reducen las mismas y mejoran la función pulmonar Antibióticos Uso de Azitromicina y Eritromicina reduce las exacerbaciones, sin embargo hay incremento de resistencia bacteriana Mucoreguladores y antioxidantes Uso de mucolíticos como Erdosteina , Carbocisteina y NAC reduce el riesgo de exacerbación Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

56. Oxigenoterapia Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

57. Tratamiento quirúrgico Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

58. Manejo de exacerbaciones Valorar síntomas, gasometría, radiografía de tórax Administrar oxígeno suplementario si es necesario Broncodilatadores: incrementar dosis, combinar SABA con anticolinérgicos Considerar corticoesteroides orales (5-7 días) Considerar antibiótico cuando hay datos de infección bacteriana (5-7 días) Considerar ventilación no invasiva Monitorizar líquidos, considerar heparina de bajo peso molecular Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease . 2020.

59. Diagnóstico Síntomas Factores de riesgo Espirometría Valoración inicial FEV1 para ver GOLD-1-4 Síntomas (CAT o Mmrc ) Historia de exacerbaciones (GOLD ABCD) Ver si aun fuma, niveles de alfa 1 antitripsina Comorbilidades Tratamiento inicial Ver que deje de fumar Vacunación Estilo de vida y ejercicio Farmacoterapia inicial Educación Manejar comorbilidades Ajustar Farmacoterapia Terapia no farmacológica Revisar Síntomas (CAT o mMRC ), exacerbaciones, ver si aún fuma, exposición a factores de riesgo, técnica de inhalación, ejercicio, rehabilitación pulmonar, necesidad de oxígeno, tratamiento quirúrgico, vacunación, comorbilidades, espirometría anual En resumen…

60. Gracias por su atención