Esclerosis sistemica

reumatologis

1. ESCLEROSIS SITÉMICA PÉREZ OROZCO LUCIA HERLINDA TELLEZ HERNANDEZ MARIANA

2. e skleros = endurecimiento dermis = piel Es una enfermedad autoinmune, multisistémica , de etiología desconocida caracterizada por un daño microvascular extenso y depósito de colágeno en la piel y órganos internos. Definición GPC CENETEC Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico de la Esclerosis Sistémica Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.219

3. Clasificación Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.220 Manual Cto reumatología 9 edición

4. Epidemiologia. 0.6 -19% por millón/año. Prevalencia y gravedad varia entre las razas. Japón 7/millón Choctaw 472/millón Femenino 3:1 45-65 años . Raza negra. 7:1 en menores de 30 años. El promedio de supervivencia es de 11 años aproximadamente. Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 3, mayo-junio, 2006

5. ETIOPATOGENIA

6. Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):5-13 Desconocida Multifactorial Desarrollo Susceptibilidad

7. Factores Genéticos. Causes  and  risk  factors  for  death  in  systemic   sclerosis :  a  study  from  the  EULAR  Scleroderma  Trials   and  Research  (EUSTAR)   Ann  Rheum   Dis .  2010  Oct;69(10):1809-­‐15.

8. Cloruro de polivinilo, resinas de epóxido, solventes orgánicos ( tricloroetileno ), sílice, implantes de silicón, bleomicina , aceite adulterado. Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):5-13 Factores Ambientales CMV  anti-CMV Tropismo por cel. Endoteliales y monocitos. Producción de TGF- B. Parvovirus-B19.

9. Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):5-13

10. La activación extrínseca determina la sobreproducción de colágeno tipo I, III, V, VI y VII, proteoglicanos, fibronectina , laminina y fibrilina-1. PATRON CELULAR LYN T. (TGF- β ) (IL-4) (PDGF) (MCP-1) (CTGF) factores profibróticos up-regulados stem cells circulantes pericitos de la microvasculatura Fibroblastos - . Posteriormente, cuando la fibrosis aumenta, el infiltrado inflamatorio tiende a disminuir, y la fibrosis decrece hasta llegar a la atrofia cutánea Rev. Chil . Rematol . 2009; 25 (1): 17-24

11. PATOGENIA ESCLEROSIS SISTEMICA. LYN B Th2 MN IL-4, IL-17 TNF-alfa Interferón-gamma IL-13 TGF-beta + fibroblastos + sint col 1, 3 - Metaloproteinasas MN Inhibidor de la producción de colágeno IL-6 LYN B Th2 Que + citocinas ... RETROALIMENTACION. DAÑO ENDOTELIAL Denton CP et al . ( 2006) Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis Nat Clin ract Rheumatol 2: 134 – 144 doi:10.1038/ ncprheum0115 IL-17 IL- 1 Expresión de ICAM-1 VCAM-1

12. vasoconstricción reversible + Cél . endoteliales Endotelina 1 - prostaciclina Denton CP et al. (2006) Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis Nat Clin ract Rheumatol 2: 134 – 144 doi:10.1038/ ncprheum0115 Moléculas de Adhesión cel. V-CAM I -CAM REMODELADO: Engrosamiento intima, proliferación fibrosa  EPISODIOS VASOESPASTICOS. HIPOXIA tisular crónica. Síntesis de TGF-B  fibrosis. FACTORES ANGIOGENICOS VEGF  Neovascularizacion Vasculopatía Suero citotóxico (?) Granzima A Agregación plaquetaria-->trombosis in situ OBLITERACION de vasos sanguineos Zonas vasculares- Avasculares

13. OTRAS: telangiectasias cutáneas, alteraciones capilares del lecho ungueal, HAP, ectasia vascular gástrica antral y crisis renal esclerodermica con HAM E tapas avanzadas  disminución de vascularización en tejidos y órganos afectados, lo cual ocurre por apoptosis de las CE con perdida de los capilares sin inflamación. Zonas vasculares- Avasculares Denton CP et al. ( Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis Nat Clin ract Rheumatol 2: 134 – 144 doi:10.1038/ncprheum0115

14. ANA a TITULOS ALTOS --> patrones nucleares moteados finos. SUBTIPO "CENTROMERICO" . células en proceso de división celular ( interfase ) "proteínas del centrómero" ANAs a TITULOS ALTOS --> patrón nucleolar con especificidad antigénica anti Slc 70 (ANTITOPOISOMERASA ) Localizadas o sistémica limitada (CREST) Sistémica difusa PATRON EN CROMOSOMAS CONDENSADOS CONTRA EL CINETOCORO CEPN a-b-c auto antígenos mayores de centrómero. ESCLERODERMIA O EN SINDROMES DE SOLOAPAMIENTO CON LA MISMA Fibrilarina RNAP I-III Th/ To NOR 90 PM- Scl

15. Autoanticuerpos. Rev Cent Dermatol Pascua Vol . 14, Núm. 1 • Ene-Abr 2005

16. Manual Cto reumatología 9 edición Arenas, atlas de dermatología, 5 edición ESCLERODERMIA LOCALIZADA

17. ESCLEROSIS SISTEMICA LIMITADA (CREST)

18. Esclerosis sistémica limitada 80% Cara y extremidades parte distal Fenomeno de Raynaud - años síndrome de CREST No afectación visceral o tardía hipertensión pulmonar y la cirrosis biliar primaria Manual Cto reumatología 9 edición Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Manual AMIR Reumatologia 3 edición

19. G astrointestinales Esófago porción distal más afectado y esfínter esofágico inferior 50% clínica 80% manometría pirosis y reflujo , disfagia, dolor retroesternal Esofagitis por reflujo, esófago de Barret, estenosis esofágica inferior Manual Cto reumatología 9 edición Martínez , V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México Manual AMIR Reumatologia 3 edición Alteración hepática . CREST + cirrosis biliar primaria: Sx d e Reynolds.

20. Pulmonares HTP: forma LIMITADA de ES. 20% SIN deberse a la fibrosis Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México

21. Manifestaciones clínicas Esclerodermia sin esclerodermia (poco frecuente) Fenómeno de Raynaud • No afección de piel • Presentación con fibrosis pulmonar,crisis renal, enfermedad cardiaca o gastrointestinal • Puede haber anticuerpos presentes (ScI-70, ACA, nucleolares ) Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1),

22. Esclerosis sistémica difusa

23. Manifestaciones clínicas Esclerosis sistémica difusa 20 % Cara , cuello, extremidades y tronco Fenómeno de Raynaud - 1año Afectación visceral grave (pulmonar, renal, cardíaca) Manual Cto reumatología 9 edición Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Manual AMIR Reumatologia 3 edición

24. Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.221 Maual CTO Reumatologia 9 edición Manifestaciones cutáneas

25. Cara : falta de expresividad, microstomía , nariz picuda, aumento de pliegues peribucales contracturas en flexión úlceras digitales y en prominencias óseas, alopecia y desaparición de las glándulas sudoríparas Hipo o hiperpigmentación Manual Cto reumatología 9 edición Martínez , V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.221

26. Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México

27. Musculoesqueléticas 40-70% manos y rodillas Artralgias, mialgias, tumefacción y rigidez poliartritis simétrica parecida a la AR Resorción de los extremos de las falanges distales Fase tempranas Fases avanzadas crepitación y dolor con el movimiento contracturas por flexión. sx del túnel del carpo Miopatía inflamatoria (menos habitual) Manual Cto reumatología 9 edición Martínez , V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.221 Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México

28. El estómago se dilata y el vaciamiento gástrico se retarda provocando plenitud y distensión abdominal náuseas y vómito Sangrado: esofagitis, gastritis, o telangectasias . Ectasias a cualquier nivel de T.D (estomago de sandia) Manual Cto reumatología 9 edición Martínez , V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México Manual AMIR Reumatologia 3 edición Gastrointestinales

29. Intestino grueso Estreñimiento incontinencia o prolapso anal Enfermedad diverticular . Manual Cto reumatología 9 edición Martínez , V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1 ), Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México Manual AMIR Reumatologia 3 edición

30. Manifestaciones clínico patológicas Pulmonar -­‐> 70%. Enfermedad Pulmonar Intersticial: Cambios espirometría antes que en Rx . cambios restrictivos con reducción del volumen respiratorio, - capacidad de difusión, -FVC -PaO2, forma DIFUSA de ES. Fibrosis pulmonar de LOBULOS INFERIORES. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S3, 200 HTP: ecocardiograma, BNP. GS: estudio hemodinámico de cavidades derechas. **Carcinoma bronquioalveolar . ** Neumonías aspirativas por afectación esofágica.

31. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S3, 200

32. Imagen en panal de abeja, fibrosis intensa, perdida de arquitectura. Engrosamiento de septos alveolares. NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S3, 200

33. Enfermedad Renal : Asociada a peor pronostico. 10-40% de los casos, hallazgo en autopsia 80%. Microalbuminuria a IRC. Crisis Renal Esclerodérmica (falla Renal Oligúrica + HTA maligna + hemolisis microangiopática .) Criterios clínicos: proteinuria persistente (> 500 mg/24 h), hipertensión (> 150/90 mmHg ) y azoemia (BUN > 25 mg/100 mL ). HTA maligna (encefalopatía , cefalea, convulsiones, retinopatía e insuficiencia cardíaca). ERA primera causa de muerte, ahora es afectación pulmonar. La CR se debía a un + del sistema Renina- angio - aldo -- IECA DIFUSA: 25% LOCALIZADA:10% . Med Int Mex 2006; 22:231-45

34. Anticuerpos anti- ARN pol III Afectacion cardiaca reciente Altas dois esteroides Terapia hormonal Embarazo Sepsis Raza negra AINES Cualquier situaicon que produzca deshidratacion . Factores Predisponentes Med Int Mex 2006; 22:231-45

35. La anemia hemolítica microangiopática y el derrame pericárdico crónico suelen preceder al desarrollo de una crisis renal NOTAS HTA no se asocia a +FR de CR Med Int Mex 2006; 22:231-45

36. Cardiaco Complicaciones de HTP. PRIMARIAS: Pericarditis Fibrosis miocárdica Bloqueos del sistema de conducción Necrosis en banda de los vasos coronarios Manifestaciones clínico patológicas Med Int Mex 2006; 22:231-45

37. Manifestaciones clínico patológicas Otros: 5 al 90% Síndrome seco. El síndrome seco, síndrome de Sjögren secundario o por la atrofi a de las glándulas exocrinas producida por la fibrosis propia de la enfermedad . Queratoconjuntivitis seca. Se pueden encontrar también hipotiroidismo o hipertiroidismo , así como tiroiditis autoinmunitaria , hipogonadismo , neuropatía periférica y neuralgia del trigémino. Med Int Mex 2006; 22:231-45

38. LABORATORIOS E levación de la VSG Anemia de enfermedades crónicas(más común) Anemia hemolítica microangiopática : crisis renal esclerodérmica hipergammaglobulinemia Factor reumatoide 25 % Manual Cto Reumatologia 9 edición Manual AMIR Reumatologia 3 edición.

39. ANA 90-95% anti-SCL-70 . 60 % en difusa Anticentrómero . 60-80% localizada, 10% difusa Manual Cto Reumatologia 9 edición Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1)

40. Radiografía Calcificaciones de partes blandas acroosteólisis . Manual Cto Reumatologia 9 edición

41. Rev. Chil . Rematol . 2009; 25 (1): 17-24

42. No pruebas dx especificas. 1.- Signos y síntomas Clínicos 2.- Capilaroscopia : microcirculación del lecho ungueal + ANA´s Diagnostico Fenómeno de Raynaud aislado Capilaroscopia normal Afectación cutánea limitada Asas dilatadas sin perdida de capilares Cutánea difusa Perdida de capilares (áreas avasculares ), desestructuración y vasos muy dilatados (mega capilares) PREESCLERODERMIA: asociación de Fenómeno de Raynaud , capilaoscopia patológica y presencia de ANA Rev. Chil . Rematol . 2009; 25 (1): 17-24

43. Rev.Colomb.Reumatol . vol.15 no.3 Bogotá  July /Sep. 2008

44. Diagnostico Criterios del Colegio Americano de Reumatología 98% especificidad The  American   Rheumatism   Associacion .  Preliminary  criteria  for   classification   of  systemic  sclerosis  (scleroderma).   Arthritis  Rheum  1980;  23:  581- ­583

45. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Esclerodermia de Buschke Enfermedad mixta de tejido conectivo Síndrome de Shulman Síndrome de hombro-mano Síndromes esclerodermiformes : Porfiria cutánea tarda, enfermedad por cloruro de polivinil , síndrome de aceite tóxico , Escleromixedema Síndrome de Werner. Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14( 1),

46. Tratamiento uso de ciclofosfamida esteroides en las etapas iniciales (antes que se establezca la fibrosis) Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México 22(3)

47. Tratamiento especifico Manifestación Tratamiento Fenómeno de Raynaud Evitar el frío, fármacos B-bloqueadores Vasodilatadores( Ca antogonistas : Nifedipino , diltiazem ) losartán . Iloprost , sildenafilo , bosentán afectación cutánea Hidratación frecuente, ejercicio suave metotrexato , colchicina e hidroxicloroquina . úlceras digitales limpieza, el desbridamiento quirúrgico, y antibioterapia. Bosentán -prevención Manual Cto Reumatologia 9 edición Manual AMIR Reumatologia 3 edición Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México 22(3)

48. Afectación esofágica IBP, bloqueadores H2 Procinéticos Medidas antirreflujo malabsorción ATBs y suplementos nutricionales Estreñimiento Laxantes suaves AFECTACIÓN ARTICULAR AINES y corticoides a dosis bajas afectación intersticial pulmonar corticoides a dosis bajas+ inmunosupresor ( ciclofosfamida , azatioprina o micofenolato ) hipertensión pulmonar primaria vasodilatadores como hidralazina o nifedipino Bosentán Sildenafilo Iloprost , epoprostenol crisis renal IECA ( captopril y enalapril ) Ins . cardíaca Digital, diuréticos Manual Cto Reumatologia 9 edición Manual AMIR Reumatologia 3 edición

49. Evolución y pronóstico Favorable para las formas con afectación cutánea limitada ( supervivencia a los 10 años del 75 %), afectación cutánea difusa ( supervivencia a los 10 años del 55 %) enfermedad cardíaca en ES se ha asociado con el 70% de mortalidad en 5 años anticuerpos ACA son predictores de buen pronóstico y los anti- topoisomerasa - 1 son de mal pronostico principales causas de mortalidad son la pulmonar y la renal Manual Cto Reumatologia 9 edición Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 3, mayo-junio, 2006