ESPECTRO DE ACRETISMO PLACENTARIOII.pptx

Enfoque de acretismo placentario

1. Juliana Vargas Arboleda – Daniela Giraldo Restrepo Residentes de Ginecología y Obstetricia ANORMALIDADES EN LA PLACENTACIÓN

2. PLACENTA NORMAL Organo discoide de aproximadamente 22cm de diámetro, un grosor central de entre 2- 4 cm y un peso promedio de 470 g Placa coriónica → cubierta por el amnios. Se inserta el cordón umbilical. Por ella discurren las arterias coriónicas, ramas de las arterias umbilicales. Espacios intervellosos → donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso, contiene las vellosidades coriónicas y son la unidad funcional del órgano. Placa basal → en contacto con la decidua, se divide por hendiduras en porciones llamadas cotiledones. Maltepe E, Fisher SJ. Placenta: the forgotten organ. Annu Rev Cell Dev Biol. 2015;31:523-52. "Placental Abnormalities." Williams Obstetrics, 26e Eds. F. Gary Cunningham, et al. McGraw Hill, 2022

3. PLACENTA NORMAL Gude NM, Roberts CT, Kalionis B, King RG. Growth and function of the normal human placenta. Thromb Res. 2004;114(5-6):397-407. Interface vascular entre los sistemas circulatorios de la madre y el feto TRANSPORTE Y METABOLISMO ENDOCRINA PROTECTORA Provee al feto de oxígeno, agua y nutrientes mientras remueve productos de desecho de su circulación. La placenta es altamente permeable a los gases respiratorios por lo que su difusión es rápida. Este intercambio inicia a la semana 10-12. Produce factores endocrinos, paracrinos y autocrinos incluyendo: Estrógenos Progesterona Gonadotropina coriónica Lactógeno placentario Factor de crecimiento placentario y otros GF Hormona liberadora de tirotropina Hormona liberadora de gonadotropinas Puede proteger al feto de xenobióticos circulantes en el torrente sanguíneo materno. Contiene enzimas del sistema citocromo p450 que pueden metabolizar sustancias exógenas. (Sin embargo hay muchas que pasan por difusión o por proteínas transportadoras). Transporta inmunoglobulinas de la madre al feto para conferir inmunidad pasiva al neonato.

4. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA Kellow ZS, Feldstein VA. Ultrasound of the placenta and umbilical cord: a review. Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):187-97. Bowman ZS, Kennedy AM. Sonographic appearance of the placenta. Curr Probl Diagn Radiol. 2014 Nov-Dec;43(6):356-73. Salomon LJ, et al. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jan;41(1):102-13. PRIMER TRIMESTRE TEMPRANA (<11) Engrosamiento de tejido hiperecoico alrededor del saco gestacional. En esta etapa las vellosidades coriónicas rodean por completo el saco gestacional. La placenta es visible tan temprano como la semana 6 en EcoTV o semana 10 en EcoTA

5. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA Kellow ZS, Feldstein VA. Ultrasound of the placenta and umbilical cord: a review. Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):187-97. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology:performance of 11-14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Jan;61(1):127-143. PRIMER TRIMESTRE TARDÍA (11-14) La localización de la placenta en la relación con el OCI tiene una menor importancia en esta etapa pues la mayoría “migran” aprox 1 mm por semana Punto de buena práctica clínica (ISUOG): no se reportan placentas como previas. El flujo de sangre al espacio intervelloso se puede demostrar por Doppler a partir de la semana 12-13. Generalmente para la semana 14 la placenta es fácilmente identificada.

6. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA PRIMER TRIMESTRE TARDÍA (11-14) Una implantación anterior y baja de la placenta cerca o en la cicatriz uterina previa es el signo ecográfico temprano más común de EPA Se podría buscar con ecografía TV en el momento de la ecografía de la semana 11-14 MUJERES CON CICATRIZ PREVIA El diagnóstico oportuno de EPA se asocia con menor riesgo de desenlaces adversos Kellow ZS, Feldstein VA. Ultrasound of the placenta and umbilical cord: a review. Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):187-97. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology:performance of 11-14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Jan;61(1):127-143.

7. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA SEGUNDO TRIMESTRE Debe verse homogénea y con una ecogenicidad uniforme. Tiene un área hipoecoica entre ella y el miometrio que representa el complejo venoso subplacentario , no debe ser >2 cm de grosor Su grosor aumenta a medida que lo hace la edad gestacional, generalmente esta medida concuerda con las semanas Crece 1 mm por semana y no sobrepasa los 40 mm Kellow ZS, Feldstein VA. Ultrasound of the placenta and umbilical cord: a review. Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):187-97. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology:performance of 11-14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2023 Jan;61(1):127-143.

8. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA Debe reportarse su localización y relación con el OCI, si la distancia entre estas dos estructuras es ≤20 mm debe hacerse seguimiento en el tercer trimestre para confirmar la posición adecuada de la placenta Kellow ZS, Feldstein VA. Ultrasound of the placenta and umbilical cord: a review. Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):187-97 Salomon LJ, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jun;59(6):840-856. Erratum in: Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Oct;60(4):591. Cuando estas paciente tienen una placenta anterior de implantación baja o previa se deben buscar signos de EPA: Falta de la línea hipoecoica subplacentaria. Lagunas placentarias grandes e irregulares. Interrupción de la línea hiperecoica entre la serosa y la vejiga. Reducción del grosor del miometrio que está en asociación con la placenta (<1mm) Se sospecha pero no se diagnostica en el segundo trimestre MUJERES CON CICATRIZ PREVIA SEGUNDO TRIMESTRE

9. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA Siempre se debe evaluar la localización de la placenta y su relación con el OCI con el fin de descartar anormalidades en la localización La ecografía del tercer trimestre logra identificar hasta 90% de las pacientes con alto riesgo de EPA Se vuelve más heterogénea debido a la presencia de calcificaciones y lagunas placentarias (zonas hipoecoicas) TERCER TRIMESTRE Kellow ZS, Feldstein VA. Ultrasound of the placenta and umbilical cord: a review. Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):187-97 Salomon LJ, et al. ISUOG Practice Guidelines (updated): performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jun;59(6):840-856. Erratum in: Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Oct;60(4):591.

10. ANORMALIDADES DE LA PLACENTA Zaidi SF, Moshiri M, Osman S, Robinson TJ, Siebert JR, Bhargava P, Katz DS. Comprehensive Imaging Review of Abnormalities of the Placenta. Ultrasound Q. 2016 Mar;32(1):25-42.

11. GENERALIDADES Se consideran principalmente de causa iatrogénica secundaria a la epidemia de cesáreas de la era moderna Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24.

12. IMPORTANCIA Shainker SA, et al. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jan;224(1):B2-B14. Erratum in: Am J Obstet Gynecol. 2021 Jul;225(1):91. Cahill AG, et al. Placenta Accreta Spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):B2-B16. MAYOR MORBILIDAD MATERNA

13. Sivigila , Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2023, datos preliminares 2024 – 2025. SE: semana epidemiológica

14. DEFINICIÓN - Diferentes grados del EPA pueden coexistir en un mismo espécimen - Área de acretismo puede ser de tipo focal o difuso Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24. Jauniaux E, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):265-273.

15. DEFINICIÓN Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24. Jauniaux et al. New insights into the etiopathology of placenta accreta spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2022;227(3):384.

16. FACTORES DE RIESGO 16 - Cesárea previa o cicatriz uterina - Placenta previa - Dilatación y legrado - Cirugía histeroscópica - Ablación endometrial - Miomectomía - Síndrome de Asherman - Remoción manual de la placenta - Procedimiento de FIV - Embolización de arterias uterinas - DIU - Quimioterapia y radioterapia - Endometritis - Antecedente de placenta accreta - Adenomiosis - Útero bicorne - Fibromas submucosos Relacionados con cicatriz o procedimiento qx No relacionados con procedimiento qx Anomalías uterinas (anatómicas) Jauniaux E, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):265-273. Cahill AG, et al. Placenta Accreta Spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):B2-B16.

17. FACTORES DE RIESGO 17

18. FACTORES DE RIESGO 18 Cesárea previa El aumento de la prevalencia de EPA está directamente relacionado con el incremento de partos por cesárea (países de medianos y altos ingresos) Thurn L, et al. Abnormally invasive placenta-prevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries. BJOG. 2016 Jul;123(8):1348-55.

19. Defecto en la función del trofoblasto FISIOPATOLOGÍA 19 Jauniaux E, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):265-273.

20. CLASIFICACIÓN ESPECTRO DE PLACENTA ACCRETA Grado 1 Placenta anormalmente adherida (placenta adherida o accreta) Grado 2 Placenta anormalmente invasiva (increta) Grado 3 Placenta anormalmente invasiva (percreta) 3A. Limitado a la serosa 3B. Con invasión a la vejiga 3C. Invasión a otros tejidos u órganos pélvicos Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24.

21. CLASIFICACIÓN Criterio clínico GRADO 1. PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDA (PLACENTA ADHERIDA O ACCRETA) Criterio histológico Parto vaginal: no hay separación placentaria al menejo con oxitocina y tracción controlada del cordón. Los intentos de extracción manual de la placenta generan un sangrado abundante del sitio de implantación. Laparotomía o cesárea: = y macroscópicamente el útero no muestra una distensión obvia sobre el lecho placentario, no se observa tejido placentario invadiendo la superficie y no hay neovascularización o es mínima. En el lecho placentario hay áreas extendidas de ausencia de decidua entre el tejido velloso y el miometrio con vellosidades placentarias adheridas directamente al miometrio superficial. El diagnóstico no puede hacerse con tejido placentario recién extraído ni con biopsias aleatorias del lecho. Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24.

22. CLASIFICACIÓN Criterio clínico GRADO 2. PLACENTA ANORMALMENTE INVASIVA (INCRETA) Criterio histológico Laparotomía: hallazgos macroscópicos anormales sobre el lecho placentario: - Coloración azulada/morada - Distensión - Hipervascularización significativa - No hay tejido placentario invadiendo la serosa - Signo del hoyuelo: La tracción suave del cordón hace que el útero se dirija hacia adentro sin que se separe la placenta Vellosidades placentarias dentro de las fibras musculares y algunas veces en la luz de la vasculatura uterina profunda (arterias radiales o arqueadas) Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24.

23. CLASIFICACIÓN Criterio clínico Laparotomía GRADO 3A. PERCRETA LIMITADO A LA SEROSA Criterio histológico Hallazgos macroscópicos anormales en la superficie serosa uterina y tejido placentario que invade la superficie del útero Sin invasión a ningún otro órgano Se identifica plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero Tejido velloso dentro o rompiendo la serosa uterina Jauniaux E, et al. FIGO classification for the clinical diagnosis of placenta accreta spectrum disorders. Int J Gynaecol Obstet. 2019 Jul;146(1):20-24. GRADO 3B. PERCRETA CON INVASIÓN A LA VEJIGA Las vellosidades placentarias invaden la vejiga, pero no otros órganos No se puede identificar un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero Tejido velloso que rompe la serosa uterina e invade el tejido de la pared de la vejiga o el urotelio GRADO 3C. PERCRETA INVASIÓN A OTROS TEJIDOS U ÓRGANOS PÉLVICOS Las vellosidades placentarias invaden el ligamento ancho, la pared vaginal, la pared lateral pélvica o cualquier otro órgano pélvico (con o sin invasión de la vejiga). Tejido velloso rompiendo la serosa uterina e invadiendo tejidos/órganos pélvicos (con o sin invasión de la vejiga).

24. PREVENCIÓN 24 Silver RM, Barbour KD. Placenta accreta spectrum: accreta, increta, and percreta. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015 Jun;42(2):381-402.

25. - Placenta previa - Múltiples lagunas vasculares dentro de la placenta - Pérdida de la zona hipoecoica normal entre la placenta y el miometrio - Disminución del grosor del miometrio retroplacentario (menos de 1 mm) - Anomalías de la interfase entre serosa y vejiga uterina (vasos puente, aumento de la vascularización entre el útero y la vejiga e interrupción de la pared de la vejiga) - Extensión de la placenta al miometrio, la serosa o la vejiga - Flujo sanguíneo lacunar turbulento - Aumento de la vascularización subplacentaria - Brechas en el flujo sanguíneo miometrial - Vasos que unen la placenta con el margen uterino DIAGNÓSTICOS 25 Hallazgos ecográficos Hallazgos con el Doppler color Shainker SA, et al. Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force. 2021 Jan;224(1):B2-B14. Cahill AG, et al. Placenta Accreta Spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):B2-B16. Jauniaux E, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):265-273 Gold standard: Dx histopatológico Idealmente antenatal Útiles en dx pero no predicen la profundidad de la invasión

26. DIAGNÓSTICO 26 Shainker SA, et al. Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jan;224(1):B2-B14. Erratum in: Am J Obstet Gynecol. 2021 Jul;225(1):91.

27. DIAGNÓSTICO 27 Silver RM, Branch DW. Placenta Accreta Spectrum. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1529-1536 Resonancia Magnética S 90% E 98% No diferencias con ecografía Mayor costo Excepto: - Ecografía no concluyente - Alta sospecha de placenta percreta - Placenta posterior

28. MANEJO 28 Escenario inesperado No indicación de nacimiento inmediato ni sangrado vaginal 1. Diferir la cesárea 2. Cerrar la laparotomía antes de incidir el útero 3. Cx definitiva: recursos necesarios para cx segura (equipo experto, remitir si estabilidad materna y fetal lo permiten) Indicación de nacimiento inmediato (EFNT) sin sangrado vaginal 1. Cesárea evitando incidir la placenta 2. Histerorrafia 3. Cierre de abdomen 4. Segundo tiempo quirúrgico: cx definitiva segura con recursos necesarios Sangrado vaginal (no es posible diferir manejo definitivo) 1. Extracción fetal por fondo uterino 2. Dos opciones - Sangrado disminuye/desaparece → diferir manejo definitivo - Sangrado persistente → histerectomía + técnicas uterinas hemostáticas + pedir ayuda a equipo experto + ayuda de telemedicina Nieto-Calvache, et al. Consenso Colombiano de Tratamiento del Espectro de Acretismo Placentario (EAP) 2022. Revista colombiana de obstetricia y ginecología.

29. MANEJO 29 Escenario esperado Consideraciones prequirúrgicas 1.Optimizar niveles de Hb 2. EG planeada para el parto (34 - 35+6) 3. Identificación exacta del lugar del parto y su disponibilidad 4. Equipo multidisciplinario enterado y valoraciones prequirúrgicas 5. Hospitalizar en un centro de excelencia Consideraciones intraoperatorias 1 . Disponibilidad de equipo quirúrgico, servicios y recursos necesarios 2. Piel: incisiones verticales → mayor acceso a cavidad 3. Incisión en útero → evadir la placenta 4. Estadificación intraoperatoria → manejo conservador Vs histerectomía 5. Coordinación con el banco de sangre por posible transfusión masiva → ac. tranexámico, fibrinógeno 6. Hemorragia no controlada: ligadura y/o embolización de arteria hipogástrica, empaquetamiento, compresión aórtica Consideraciones postoperatorias 1. Disponibilidad de UCI 2. Monitoreo hemodinámico continuo 3. Identificar equipo de respuesta de cuidado postquirúrgico 4. Vigilar signos de sangrado y falla multiorgánica 5. Tromboprofilaxis Cahill AG, et al. Placenta Accreta Spectrum. Am J Obstet Gynecol. 2018 Dec;219(6):B2-B16. Einerson BD, Branch DW. Surgical Management of Placenta Accreta Spectrum. Clin Obstet Gynecol. 2018 Dec;61(4):774-782.

30. ¿METOTREXATE? MANEJO 30 Evidencia limitada y contradictora. Actúa sobre células en rápida división y la actividad proliferativa del trofoblasto es mínima. Toxicidad hematológica, nefrológica, infecciones graves Journal of Obstetrics and Gynecology . 2018;219(6):B2-B16 Clinical Radiology . 2019;74(5):378-383

31. REBOA Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta MANEJO 31 Consiste en la inserción de un balón en la aorta abdominal o torácica (generalmente zona III: infrarrenal), que se infla para ocluir temporalmente el flujo sanguíneo distal, reduciendo el sangrado pélvico y facilitando el control quirúrgico. Reducir la pérdida hemática intraoperatoria. Facilitar el campo quirúrgico al disminuir el sangrado. Disminuir la necesidad de transfusiones masivas. Potencialmente mejorar los desenlaces maternos. Diagnóstico antenatal de placenta percreta o increta con invasión vesical o parametrial . Planificación de cesárea-histerectomía con alto riesgo hemorrágico. Pacientes en centros terciarios con capacidad de uso seguro de REBOA. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 222(4), 356.e1–356.e17. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 31(8), 1260–1266.

32. Juliana Vargas Arboleda – Daniela Giraldo Restrepo Residentes de Ginecología y Obstetricia ANORMALIDADES EN LA PLACENTACIÓN