Etapificacion del ca rectal

Etapificación del cancer rectal mediante resonancia magnética.
Etapificación según TNM y posibilidades quirúrgicas.
Adenopatías y morfología.

1. ETAPIFICACIÓN DEL CA RECTAL Dra. Nadia Rojas Valenzuela Residente de radiología

2. INTRODUCCIÓN El cáncer rectal ( ADENO CA) que ocurre en los 15 cm distales del tracto intestinal. Medido desde el borde anal. Principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo. IMAGEN : TRIAGE La resección quirúrgica con márgenes negativos (SIN extensión tumoral dentro de 1 mm de los márgenes resecados en la histología  terapia estándar curativa local para el cáncer de recto.

3. INTRODUCCIÓN La estadificación local inicial se realiza para determinar: Pacientes requieren quimiorradioterapia preoperatoria (CRT) Planificar la cirugía en aquellos que no requieren CRT con la intención de obtener un margen negativo.

4. INTRODUCCIÓN

5. CIRUGÍA CA RECTO

6. INTRODUCCIÓN T2 de alta resolución : secuencia clave en la la evaluación de RM del cáncer rectal primario. Imágenes axiales de sección delgada (3 mm ) obtenidas ortogonalmente al plano del tumor, con una resolución en el plano de 0.5-.,8 mm .

7. INTRODUCCIÓN Diferenciación entre tumores confinados dentro de la pared rectal (T2) y los que se extienden más allá de la muscular propia (T3). T2 HR  evaluación morfológica de los ganglios pélvicos ( benignos o malignos) Indicaciones y limitaciones de la RM en la evaluación del cáncer rectal primario.

8. INTRODUCCIÓN RM – > Estadificación. Identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de la QMT –RDT . Planificación Qx .

9. INTRODUCCIÓN TTO del Ca de recto: Resección Qca . Terapia neoadyuvante . EMR: Escición mesorectal total : disminución de la recurrencia de 38% -10%. Resección en bloque del tumor primario del mesorrecto mediante disección a lo largo del fascial mesorrectal o del margen de resección circunferencial. (MRC) Factor predisponente para recidiva: tu o nodo maligno dentro de 1 mm del MRC. Terapia combinada con radiación preoperatoria 8%  2%. RDT rinde poco beneficio de supervivencia con morbilidad significativa cuando se usa para tratar tumores T1-T2 de fase inicial o de riesgo favorable ( < de 5 mm de invasión fuera de la muscular propia) en contraste con los tumores T3 ( < 5 mm de invasión fuera de la muscular propia)

10. INTRODUCCIÓN Se requiere una estadificación preoperatoria precisa: TNM Invasión de la profundidad del tumor fuera de la muscular propia. ( tumores tempranos vs T3) Relación del tumor con el MRC potencial. RM HR es una técnica confiable y reproducible con alta E (92%) para predecir un MRC negativo , la relación del tu con el MRC y la profundidad de invasión tumoral fuera de la muscular propia.

11. INTRODUCCIÓN Evaluación de la afectación nodal  un factor de confusión. Adenopatías: QMT-RDT Imagen axial: tamaño. RM HR: Morfología nodal : mejora la E en la evaluación de la afectación ganglionar. Limitación: curva de aprendizaje.

12. INTRODUCCIÓN

13. 1) EVALUACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO

14. 1) ETAPIFICACIÓN TUMOR RECTAL AJCC (TNM)

15. TNM Estos criterios se basan en la definición de la anatomía de la pared rectal en las imágenes ponderadas T2 HR y en la relación del tumor con la submucosa y la muscularis propia

16. T

17. TNM Limitaciones: Dificultad para diferenciar la fibrosis de la infiltración tumoral. ( T2 =/ T3) RM precisa en tumores T3 de estadío avanzado. Tumores superficiales : ecografía endoscópica, modalidad de estadificación más precisa. Estadificación requiere EXPERIENCIA.

18. PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN FUERA DE LA MUSCULAR PROPIA No se considera en el TNM. Significacia clínica. Estadio T3a- c  sociedad radiológica de norteamérica .

19. T 80% de los tu rectales son T3 . (grupo heterogéneo) Tasas de supervivencias variables a 5 años : varían en función de la profundidad. 85%  54% ( independiente del compromiso nodal) cuando la profundidad de la invasión tumoral fuera de la muscular propia > 5 mm . MERCURY trial : MRI HR T2 modalidad exacta y reproducible.

20. T

21. T T3 a T3c

22. C) RELACIÓN DEL TUMOR CON LAS OTRAS ESTRUCTURAS ANATÓMICAS. A) FASCIA MESORECTAL. B) REFLEXIÓN PERITONEAL. C) ORGANOS PELVICOS. D) ESFINTER ANAL.: (bajos ) E) PARED PELVICA

23. A) FASCIA MESORRECTAL Capa visceral de la fascia endopélvica . Rodea el recto y la fascia mesorrectal , los ganglios y los vasos linfáticos. Se extiende a lo largo de la cara anterior del sacro ( fusiona con la fasia presacra ) y luego lateralmente a ambos lados del recto.  T2: línea hipointensa delgada.

24. Fascia de Denonvilliers Anteriormente en los hombres: banda densa de tejido conectivo posterior a las vesiculas seminales y la próstata: fascia de Denonvilliers . Relación entre el tumor y la fascia mesorrectal es critica para la planificación Qca .

25. Distancia > 1 mm entre el tumor y el MRC en patología disminuye la recurrencia local. Distancia de la fascia mesorrectal a partir del Margen tumoral, Tumor en el mesorrecto , Trombo dentro de un vaso A denopatía

26. B) Reflexión peritoneal. El peritoneo se refleja hacia el aspecto superior de la vejiga urinaria y sobre la cara anterior del recto, formando la bolsa recto-vesical

27. T2 sagitales: peritoneo es una estructura lineal hipointensa T2: axial: forma de “V” Invasión de la reflexión peritoneal: T4a.

28. C) ÓRGANOS PELVICOS Útero. Vagina. Próstata. VVSS. Evaluación del punto de contacto entre la fascia pre -sacra Afectación de las raíces de los nervios sacros. Irresecabilidad : sacro proximal, compromiso de raíces nerviosas sobre el nivel S2.

29. D) ESFINTER ANAL Esfínter Interno : de músculo liso: continuación de la capa muscular circular del recto. Externo: músculo esquelético: Parte inferior del músculo elevador del ano. Puborectal Músculos del esfínter externo Capa muscular longitudinal: entre ambos esfínteres. El borde superior del pubo -rectal forma el borde superior del canal Qco . Evaluación de la relación del tumor con el borde superior del pubo - r ectal : determinación pre - qx  factibilidad de la resección del esfínter. CORONALES.

30. E) PARED PELVICA Vasos ilíacos comunes ( externos e internos). Uréteres. Músculos: Piriforme. Obturador interno. Raíces del nervio sacro. Cubiertas de la fascia endopélvica . ( capa parietal de la fascia pélvica)

31. Pared pélvica Recto superior esta cerca o fusionada con la fascia mesorrectal Región presacra  fascia presacra y se separa de ella por un potencial espacio retrorrectal que forma el espacio de disección del TME. Recto medio: capa visceral y parietal de la fascia endopelvica están separadas Recto superior e inferior: indistinguinbles  la afectación tumoral de la fascia mesorrectal puede equipararse a la afectación de la pared pélvica. Evaluación de la relación entre el tumor y el flanco pélvico se hace mejor en imágenes coronales o sagitales HR

32. INVASIÓN VASCULAR No afecta la toma de desiciones terapéuticas Se evalúa en el análisis patológico Significación pronóstica  evaluar en la imagen si es posible. Vasos pequeños: difícil. Participación de las arterias o venas rectales medianas o superiores se sugiere mediante la visualización del tumor en la luz del vaso en las secciones contiguas.

33. 2) EVALUACIÓN LINFONODOS Evaluación de los siguientes grupos nodales: Mesorrectal . Rectal superior e inferior. Mesentéricos Ilíacos comunes, externos e internor . Retroperitoneales, inguinal superficial.

34. ADENOPATIAS Adenopatías dentro dentro de la fascia mesorrectal se resecan durante la TME. Evaluación compromiso linfonodos Benignos Malignos Relación de las adenopatías con la fascia mesorrectal . < a 1 mm de la fascia mesorectal importante para el cirujano. USA no se resecan las adenopatías fuera de la fascia mesorrectal ( en la pared pÉlvica ) Evaluación con fines de estadificación : ganglios linfáticos iliacos externos e inguinales superficiales implican Metástasis M1.

35. EL TAMAÑO NODAL ES DE VALOR LIMITADO PARA EVALUAR MTT. Maligno > 5 mm : S: 68% E:78% 30-50% de las MTT son < de 5 mm . Las características nodales internas y los márgenes nodales son los indicadores más confiables de malignidad.

36. Características sugestivas de malignidad: Márgenes nodales irregulares o espiculados . Intensidad de señal heterogénea.

37. ADENOPATIAS Imágenes HR que incluya todos los nodos de importancia ( recto superior y adenopatía de la pared pélvica)

38. PROBLEMAS Y SOLUCIONES

39. La angulación apropiada del plano axial ortogonal al tumor  esencial en el estadío del tumor primario. Oblicuidad incorrecta  desenfoca la muscular propia. Pseudoespiculada sobre- estadiaje .

40. La colocación del plano ortogonal se basa en la definición del tumor en las imágenes ponderadas T2 sagitales . Problemas: 1. El tumor puede ser difícil de identificar en las imágenes sagitales debido a artefactos de movimiento, pequeño tamaño tumoral, o bajo contraste intrínseco entre el tumor y la pared rectal en las imágenes ponderadas en T2 de Fast Spin Echo(FSE ). 2. Redundancia y la tortuosidad del recto pueden comprometer el posicionamiento preciso del plano ortogonal. 3. Las grandes masas polipoideas , (tumores vellosos), pueden dificultar la definición del sitio de origen del tumor desde la pared rectal y la posición apropiada del plano ortogonal.

41. Limitaciones para obtener imágenes HR en el plano axial solamente. 1. Los ganglio s a lo largo de la pared lateral pélvica y los vasos rectales superiores pueden caer fuera del FOV de las imágenes axiales de alta resolución. 2. La participación tumoral de la reflexión peritoneal y la pared lateral pélvica se evalúa con mayor facilidad en imágenes de alta resolución sagital o coronal.Evaluación solo en el plano axial.

42. SOLUCIONES Adquirir imágenes ponderadas en T2 HR obtenidas en los planos sagital y coronal, además del plano axial ortogonal. Gel rectal para ayudar a definir tumores pequeños y el sitio de unión de tumores polipoideos a la pared rectal. Imágenes de difusión para ayudar a definir el tumor primario y adenopatías 3D FSE T2: adquisición HR e imágenes reformateadas multiplanares .

43. IMÁGENES MULTIPLANARES HR Imágenes T2: 3 PLANOS: ortogonal al tumor , sagital y coronal. Mejora la confianza del estadío tumoral, relación del tumor con la muscular propia puede ser confirmada en 3 planos. Importante en tumores rectales tortuosos  dificil la determinación del plano axial  determinación de la profundiad en sagital y coronal.

44. Importancia de la imagen multiplanar

45. Confiere evaluación superior de la relación entre el tumor y la reflexión peritoneal  T4. Importancia de la imagen multiplanar

46. Reflexión peritoneal: Imágenes coronales  menos degradadas por movimiento. T2 HR: Tumor y esfinter anal Imágenes HR de la pelvis Imágenes coronales : anatomía del esfínter anal y relación del tu con él. Evaluación de la relación tumoral a la pared pélvica y la reflexión peritoneal, morfología ganglionar de los flancos pélvicos.: estrías sutiles de infiltración se pueden omitir en imágenes T2 con FOV grande.

47. La imagen multiplanar HR  ganglios mesorrectales , los ganglios rectales superiores y los ganglios ilíacos internos y externos con el grado de resolución necesario para evaluar la morfología ganglionar. Mejora la E en la evaluación de la afectación ganglionar extendiendo los criterios para la evaluación ganglionar mesorrectal por incluir la evaluación ganglionar de los flancos pélvicos

48. USO DE MEDIO DE CONTRASTE INTRARECTAL Controvertido. Distensión del recto puede alterar la distancia entre el tumor y la fascia mesorrectal . Aumento en los artefactos de movimiento relacionados con el esfinter ( no ocurre si se aplica una cantidad adecuada de gel caliente 60-100 ml) No proporciona beneficio adicional tu grande. Beneficio: tu polipoideos (AV), tu rectal < 3 cms , o antecedente de tto previo. (resección o RDT)

49. Tumores más pequeños y tratados : difícil definir la localización del tumor primario. Imágenes ponderadas en FSE T2 : intensidad de señal similar a la pared rectal. Uso de gel rectal no se recomienda para los tumores rectales bajos porque la distención del recto puede borrar la pequeña cantidad de grasa perirrectal alrededor del recto y nodos oscuros en el mesorrecto .

50. DIFUSIÓN Pobre contraste de los tumores rectales en FSE T2. Difusión puede ayudar a puede mejorar la detección de tumores colo -rectales y en la propagación nodal . Tu  oscurecido por artefactos de susceptibilidad del gas intestinal. Detecta nodos ( mapa ADC no dif entre benignos malignos e HPP) Potencial respuesta a la QMT por m ADC: bajo – > buena respuesta. / aumento ADC  rpta favorable de QMT-RDT .

51. IMÁGENES 3D EN T2 Permite el uso de secciones delgadas (1-2 mm )  detalle anatomico . Contraste y relación S/R superior que 2D. Mejor delimitación de la Submucosa y muscular propia. Contraste mejor entre el tumor y la pared rectal .

52. IMÁGENES DE BUENA CALIDAD serie de pasos antes de colocar al paciente en la cámara de imágenes  lista de verificación mostrada mejora la calidad de imagen.

53. GRACIAS