Examinación pupilar

Cuarta exposición de la residencia de oftalmología. Tomada del Practical Ophtalmology: A Manual for Beginning Residents, del American Academy of Ophtalmology, capitulo 6.

1. Examinación Pupilar Dr. Tommy Paul Guerrero Pimentel R1

2. Introducción Ventana al ojo interior Revela daño neurológico importante. Tamaño, forma, localización, luz. Anisocoria Reflejo luminoso

3. Anatomía de la pupila Vía aferente Retina Disco óptico Quiasma Tracto óptico Cuerpo lateral geniculado Mesencéfalo dorsal Vía eferente Simpático Musculo dilatador pupilar Fibras adrenérgicas Parasimpático Musculo esfínter pupilar Fibras colinérgicas 3PC Oculomotor

4. Anatomía de la pupila Vía Parasimpática Controla el reflejo de luz pupilar Vía aferente Núcleo de Edinger-Westphal Nervio Oculomotor Ganglio Ciliar Nervios ciliares posteriores cortos Musculo esfínter pupilar

5. Anatomía de la pupila Vía Simpática Dolor, miedo, otros estímulos Arco de 3 neuronas 1er Orden Hipotálamo, Columna, Budge 2do Orden Ganglio cervical inferior 3er Orden Ganglio cervical superior, A.C.I, Trigémino Musculo dilatador pupilar

6. Examinación de las pupilas Observación general Forma de cada pupila Color de iris Tamaño Diámetro Anisocoria Fisura palpebral Ptosis

7. Reflejo Luminoso Iluminar un ojo causa que ambos se constrinjan. Hemidecusacion de las fibras pupilomotoras. Reflejo directo. Reflejo consensuado.

8. Prueba de luz alternante Compara reflejo de luz en cada ojo. Respuesta directa y consensuada. Normal = Constricción Constricción Constricción Patológico = Constricción Dilatación Constricción Dilatación Defecto pupilar relativo aferente (Marcus Gunn )

9. Prueba de reflejo cercano Acomodación Convergencia Miosis Sinquinesis Protocolo Pedir al paciente se fije en un punto a distancia. Sentado al lado del paciente, se acerca un objeto hacia la línea de visión del mismo, como su pulgar. Instruir al paciente que fije su mirada sobre el objeto. Observar reflejo pupilar (constricción) Repetir pasos 1-4 varias veces. Anotar la velocidad de la reacción de 0 a 4.

10. Pupilas anormales Daño al musculo del iris Lesiones de vías neuronales Nervio óptico Retina Mesencéfalo Entidad Clínica Rasgos Generales Ubicación de Lesión Respuesta a luz y estimulación Anisocoria esencial Redonda, regular Benigno, normal Ambos regular Trauma del iris Bordes irregulares Musculo esfínter del iris Ambos energéticos Pupila de Marcus Gunn Redonda, regular, positivo al TLA Nervio óptico Mejor reflejo consensual que directo Pupilas mesencefálicas Semi-dilatadas Mesencéfalo dorsal Pobre a la luz, mejor de cerca Pupila tónica de Addie Dilatación aguda, miotica, vermiforme Ganglio ciliar Ausente a luz, redilatacion tónica Pupila dilatada farmacológica Grande, redonda, unilateral Esfínter del iris Fija en 8-9cm Parálisis del Oculomotor Semidilatada, Ptosis moderada a severa 3er PC, probable aneurisma +/- Fijos Síndrome de Horner Pequeños, redondos, Ptosis leve, unilateral Vía Simpática Ambos energéticos Pupila de Argyll Robertson Pequeñas , irregular, bilateral Mesencéfalo Luz pobre, mejor de cerca

11. Anormalidades del Iris Causas Consecuencias Inflamación Neo vascularización Congénitos Lámpara de hendidura

12. Defecto Pupilar Aferente Relativo Pupila de Marcus Gunn Test de luz alternante Daño neurológico anterior Unilateral Falsos negativos +1 a +4 Pupila amaurotica

13. Disociación Luz-Cercan í a Reflejo de acomodación > Reflejo de luz Da ño a vías aferentes . Da ño mesencéfalo dorsal Síndrome de Parinaud Pupila de Argyll Robertson Otros

14. Síndrome de Horner Causas Ptosis Miosis Anhidrosis Enoftalmos Heterocromia iridis

15. Diagnostico del Sx. De Horner Gotas 4%-10% solución de cocaína. Mecanismo Efecto Apraclonidina 0.5%-1% Hydroxianfetamina Preganglionar vs Postganglionar

16. La Pupila Fija y Dilatada Pupila tónica de Addie Parálisis del Oculomotor Bloqueo farmacológico Ruptura traumática del esfínter del iris Glaucoma de ángulo cerrado

17. Ideas Clave Ceguera o DPRA unilateral no causa Anisocoria, debido al reflejo de constricción consensuado. Un DPRA indica daño en la vía aferente de un lado. No puede ser bilateral. Cuando se hace el test de luz alterante se debe tratar de durar el mismo tiempo iluminando cada ojo. La parálisis del oculomotor es signo de alarma de aneurisma cerebral. En las pruebas farmacológicas se debe medicar ambos ojos. Opacidades medias casi nunca causan DPRA. No administrar Hydroxianfetamina el mismo día que cocaína.

18. Fin