EXP CLINICO.pptx

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1. NORMA OFICIAL MEXICANA DEL EXPEDIENTE CLINICO 004 PRESENTA : DR. MORALES SOLANO DANIEL ALBERTO R1TYO

2. Documento público que contiene disposiciones de orden sanitario, expedido por la Secretaría de Salud y de observancia obligatoria. Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en el sector salud. Norma oficial 2

3. Es de observancia obligatoria en todos los establecimientos de salud de los sectores público, social y privado que realicen acciones para el fomento de la salud, con base en el mejoramiento de los servicios y la actualización continua del profesionista, así como para los productores y comercializadores de medicamentos, instrumental, material y equipo médico. Norma Oficial Mexicana 3

4. Tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 4

5. Reconoce la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 5 Información confidencial Secreto profesional

6. Garantiza la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 6 Consentimiento bajo información

7. Personal del área de la salud Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación Notas médicas Protección de datos personales Se registran NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. 7

8. Conjunto único de información y datos personales de un paciente, mediante los cuales se hace constar las diversas intervenciones del personal del área de la salud, describe el estado de salud del paciente e incluye datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Expediente Clínico 8

9. Herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Expediente clínico 9

10. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, están obligados a integrar y conservar el expediente clínico. Expediente clínico 10

11. Es propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. El paciente tiene derechos de titularidad sobre la información y la protección de la confidencialidad de sus datos. Expediente clínico 11

12. Debe ser conservado por un periodo mínimo de 5 años , contados a partir de la fecha del último acto médico. Expediente clínico 12

13. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías se requiere la autorización escrita del mismo. Expediente clínico 13

14. Los datos proporcionados al personal de salud, sólo podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente. Expediente clínico 14

15. Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Expediente clínico 15

16. Un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. Expediente clínico 16

17. DATOS GENERALES Identificación del consultorio o unidad; Nombre del Médico; Identificación de la Institución o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicación Identificación del paciente: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia. Expediente clínico 17

18. Debe contar con: Historia Clínica. Carta de consentimiento bajo información Nota de evolución. Nota de Interconsulta. Expediente clínico 18

19. Debe incluir: Interrogatorio Factores de riesgo Exploración física Motivo de la consulta Padecimiento actual Historia Clínica 19

20. 6 . Estudios de gabinete y laboratorio 7 . Diagnóstico 8 . Fecha 9 . Nombre y Firma del médico , paciente o representante legal Historia Clínica 20

21. Interrogatorio Ficha de identificación Grupo étnico Antecedentes heredo-familiares, Antecedentes personales patológicos Antecedentes personales no patológicos Interrogatorio por aparatos y sistemas Historia clínica 21

22. Exploración física Habitus exterior Signos vitales Peso y talla Datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen y miembros. Historia Clínica 22

23. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente. Nota de evolución 23

24. Características : Lenguaje técnico-médico Sin abreviaturas Letra legible Sin enmendaduras ni tachaduras Conservarse en buen estado. Nota de evolución 24

25. Deben contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y número de expediente. Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora. Firma autógrafa, electrónica o digital Nota de Evolución 25

26. Debe incluir: Nombre y firma del paciente o representante legal. Actividad realizada Tratamiento e indicaciones médicas en el caso de medicamentos señalar dosis, vía de administración y periodicidad. Nota de evolución 26

27. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. Debe incluir: Nombre a quien se dirige Criterios de diagnóstico Estudios de gabinete y laboratorio Sugerencias de diagnóstico y tratamiento Nota de interconsulta 27

28. Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios , paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. Carta de consentimiento informado 28

29. Debe expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica, es revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente. Carta de consentimiento informado 29

30. El médico debe obtener cartas de consentimiento bajo información adicional a la prevista cuando el procedimiento lo requiera. Carta de consentimiento informado 30

31. Deberán contener como mínimo: Nombre del paciente. Nombre de la institución. Nombre del médico . Diagnóstico. Acto autorizado de naturaleza curativa. Carta de consentimiento informado 31

32. Deberán contener como mínimo: 6 . Riesgos. 7 . Molestias. 8 . Efectos secundarios. 9 . Alternativas de tratamiento. 10 . Motivo de elección. Carta de consentimiento informado 32

33. 11 . Mayor o menor urgencia . 12 . Lugar y fecha donde se emite. 13 . Autorización al médico para atención de contingencias y urgencias. 14 . Nombre completo y firma del médico , paciente y testigos. Carta de consentimiento informado 33

34. Se debe realizar cuando el paciente decide no continuar con la atención del médico con plena conciencia de las consecuencias que dicho acto pudiera originar Hoja de egreso voluntario 34

35. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Ramírez Ramírez Agustín. “Tratamiento jurídico de los datos clínicos en México”. Disponible en: http://biblio.juridicas.unam.mx/libros/5/2252/17.pdf Comisión Nacional de Arbitraje Médico. www.conamed.gob.mx Organización Mundial de la Salud. www.who.int Referencias bibliográficas 35