farmacos Antianginosos

farmacos antiangiosos

1. Cardiopatía isquémica: Fármacos ANTIANGINOSOS Dr. Dahyr Olivas Medina

2. El término «angina de pecho» viene del latín « angor pectoris » Etimología: griego   ankhon , estrangular y del  latín   pectus , pecho, por lo que bien se puede traducir como una  sensación estrangulante en el pecho . En 60-70% por aterosclerosis Angina de Pecho

3. Consecuencia de un desequilibrio entre la demanda miocárdica de oxígeno y el aporte coronario de éste A umento de la demanda de oxígeno (esfuerzo físico, stress psíquico, etc ) D isminución de su aporte (lesión orgánica o constricción de las arterias coronarias) P ueden provocar isquemia miocárdica y, como consecuencia, angina de pecho Angina de Pecho

4. Factores que intervienen Perfusión coronaria Gradiente de perfusión coronaria Duración de la diástole Resistencias coronarias MVO2 FC Contractilidad Miocárdica Tensión de la Pared

5. Dolor torácico opresivo intenso Irradia a mandíbula/espalda/brazo izq o derecho Disnea Síntomas autonómicos Empeoran/Inician con actividad física/estrés Mejoran con reposo/nitratos Duración >20min Características de la angina de Pecho Típica

6. Cardiopatía Isquémica Tipos de Angina de Pecho Angina de esfuerzo Angina de reposo Agina estable Agina Inestable Angina Típica Angina Atípica Agina primaria Agina secundaria Dolor torácico no cardiaco Isquemia silente Sx coronarios agudos Angina inestable Infarto al miocardio sin elevación de segmento ST Infarto al miocardio con elevación del segmento ST

7. Placa estable e inestable

8. EKG en cardiopatía isquémica

9. ISQUEMIA : Obstrucción reversible (< 20 min.), cambios en la onda T • LESIÓN: Obstrucción es más prolongada( >20 min.), cambios en el segmento ST • NECROSIS: Obstrucción irreversible ( > 1 hora), ondas Q patológicas Cardiopatía isquémica

10. Ondas T altas simétricas: isquemia subendocárdica

11. Ondas T negativas simétricas: isquemia subepicárdica

12. Infradesnivel de ST: lesión subednocárdica

13. Supradesnivel de ST: Lesión subepicárdica

14. Onda Q: Necrosis

15. Clínico Electrocardiograma Enzimas Cardiacas **2 de 3 hacen el diagnóstico** Diagnóstico: Infarto al Miocardio

16. Cateterismo cardiaco

17. Paciente de 59 años con antecedente de tabaquismo, dislipidemia , obesidad, HAS y DM2 acude con usted a urgencias de su centro de salud de primer nivel. Refiere dolor opresivo en el pecho que irradia a su brazo izquierdo muy intenso 10/10 que empezó hace media hora después de haber comido, refiere disnea, palpitaciones y náuseas sin vómito A al exploración física esta pálido y diaforético, con una FC de 120 lpm , una FR de 26 y una TA de 140/90 Caso clínico

18. Nifedipino sublingual Captopril sublingual Enalaprilat IV Nitroglicerina sublingual Comienzo a temblar e hiperventilar… No tiene EKG, no tiene forma de tomar enzimas cardiacas, usted da una aspirina masticable y le coloca oxigeno con mascarilla y le da el siguiente fármaco como antianginoso :

19. Nifedipino sublingual Captopril sublingual Enalaprilat IV Nitroglicerina sublingual Comienzo a temblar e hiperventilar… No tiene EKG, no tiene forma de tomar enzimas cardiacas, usted da una aspirina masticable y le coloca oxigeno con mascarilla y le da el siguiente fármaco como antianginoso :

20. Nifedipino sublingual Captopril sublingual Enalaprilat IV Nitroglicerina sublingual Me comienza a dar angina a mi también… El paciente continua con dolor, y ya han transcurrido 7 minutos, ¿Qué medicamento utiliza?

21. Nifedipino sublingual Captopril sublingual Enalaprilat IV Nitroglicerina sublingual Me comienza a dar angina a mi también… El paciente continua con dolor, y ya han transcurrido 7 minutos, ¿Qué medicamento utiliza?

22. Nifedipino sublingual Captopril sublingual Enalaprilat IV Nitroglicerina sublingual Creo que me voy a orinar… Después de la segunda dosis pasan otros 6 minutos y el paciente continua con dolor, usted le administra:

23. Nifedipino sublingual Captopril sublingual Enalaprilat IV Nitroglicerina sublingual Creo que me voy a orinar… Después de la segunda dosis pasan otros 6 minutos y el paciente continua con dolor, usted le administra:

24. Correr en círculos Irse en una ambulancia directo a un hospital de 1er nivel Llamar urgente a una ambulancia pues su paciente probablemente tiene un IAM y requiere fibrinilosis /colocación de stent coronario Salir a escondidas de su centro de salud Consultar su libro de farmacología mientras su paciente se esta infartando A loa 5 minutos el paciente continua con dolor por lo que usted decide:

25. Correr en círculos Irse en una ambulancia directo a un hospital de 1er nivel Llamar urgente a una ambulancia pues su paciente probablemente tiene un IAM y requiere fibrinilosis /colocación de stent coronario en hospital de 2do-3er nivel Salir a escondidas de su centro de salud Consultar su libro de farmacología mientras su paciente se esta infartando A loa 5 minutos el paciente continua con dolor por lo que usted decide:

26. NITRATOS

27. Ésteres de ácido nitroso con polialcoholes Nitratos

28. Nitratos: Fármacodiamia

29. Bajas dosis  Dilatación venosa (precarga) - Disminuye presión capilar pulmonar - Disminuye volúmen telediastólico - Disminuye el volúmen latido Altas dosis Dilatación arterial ( poscarga ) Dilatación coronaria redistribución de flujo Discreta acción antiplaquetaria Nitratos: Acciones

30. Nitroglicerina  Desnitrida  1,2 dinitrato y 1,3 dinitrato  mononitratos  glucoconjugación  excreción renal Dinitrato de isosorbide  2-mononitrato y 5-monoitrato  glucoconjugación  glucoconjugación  excreción renal *metabolismo hepático importante 5-Mononitrato de isosorbide : no se metabolisa en un primer paso, biodisponibilidad oral de 100%, tiene una vida mas prolongada * no es afectado por hepatopatías ni nefropatías Nitratos: Metabolismo

31. Nitratos: Fármacocinética

32. Nitratos: Reacciones Adversas

33. Paciente masculino de 64 años con angina de pecho de esfuerzo desde hace 1 año y con HAS y dislipidemia desde hace 5 años Actualmente es tratando con Losartán 50mg c12hrs e isosorbide mononitrato 20mg en am y 40mg a medio día Menciona se ha sentido fatigado y desganado y se cansa al hacer ejercicio aunque no ha tendio síntomas de angina de pecho Su TA es de 120/70, FC de 80lpm y FR de 22rpm con SATO2 de 95% Caso clínico

34. Tiosulfato sódico Polietilenglicol Azul de metileno Nitroprusiato sódico Enema jabonoso Sospecha de metahemoglobinemia , por lo que la pide en sangre, la cual es positiva ¿Qué fármaco en este caso sirve para desoxidar la hemoglobina

35. Tiosulfato sódico Polietilenglicol Azul de metileno Nitroprusiato sódico Enema jabonoso Sospecha de metahemoglobinemia , por lo que la pide en sangre, la cual es positiva ¿Qué fármaco en este caso sirve para desoxidar la hemoglobina

36. Nitratos: Contraindicaciones

37. Nitratos: Interacciones

38. Nitratos: Tolerancia Dosis altas y/o continuas 24-48 hrs No responde subiendo la dosis Las dosis deben espaciarse 2-3 veces al día Disminución de los SH Aumento de la PDE Dismiución actividad GMPc Activación SRAA Radicales dismiuyen el ON

39. Paciente de 40 años el cual acude a su consultorio a cita mensual de control para HAS y obesidad Refiere no hace ejercicio, es profesor de primaria y come carnes rojas 2 veces al día todos los días de la semana El paciente actualmente esta tomando enalapril 10 mg c12hrs además de hidroclorotiazida 25mg por las mañanas A la exploración física no encuentra datos relevantes, solo una TA de 150/90 Caso clínico

40. Aumenta su dosis de enalapril a 20mg c12hrs Le da hidroclorotiazida 25mg por la noche Añade Mononitrato de Isosorbide 20mg c8hrs Esta chavo… si aguanta esa presión Le doy complejo B ¿Qué cambios en sus antihipertensivos haría a parte de sus cambios en estilo de vida?

41. Aumenta su dosis de enalapril a 20mg c12hrs Le da hidroclorotiazida 25mg por la noche Añade Mononitrato de Isosorbide 20mg c8hrs Esta chavo… si aguanta esa presión Le doy complejo B ¿Qué cambios en sus antihipertensivos haría a parte de sus cambios en estilo de vida?

42. Angina de esfuerzo: Angina de reposo: Angina inestable: B- bloq , morfina, antiplaquetarios IC asociada a agina de pecho/edema pulmonar Infarto al Miocardio (no de ventrículo derecho o con llenado ventricular comprometido) Crisis hipertensivas con dolor anginoso Control rápido de hipertensión pulmonar Nitratos: Indicaciones

43. Masculino de 61 años de edad, con HAS desde hace 12 años, el cual tuvo IAM hace 6 meses, de la cual no ha tenido ninguna complicación durante este tiempo. Acude asintomático a su consulta mensual de control de HAS, actualmente se encuentra tomando enalapril 20mg c24hrs A la EF, FC de 96 lpm , FR de 16 rpm y una TA de 138/88 Caso Clínico

44. Té de Tila Mononitrato de isosorbide Dinitrato de Isosorbide Metoprolol Amlodipino ¿Qué fármaco sería el ideal para control de HAS en un paciente post-IAM?

45. Té de Tila Mononitrato de isosorbide Dinitrato de Isosorbide Metoprolol Amlodipino ¿Qué fármaco sería el ideal para control de HAS en un paciente post-IAM?

46. B-Bloqueadores

47. B-Bloqueadores Antianginosos ↓FC = ↑ tiempo diastólico ↓Contractilidad ↓ TA ↑ flujo subendocárdico al disminuir la presión de contracción Efectos más significativos durante esfuerzo físico Otros efectos Disminuye Lipolisis Antiarrítmico Anti- apoptótico Ansiolíticos Antioxidantes

48. Efectos Adversos

49. B- Bloq : Contraindicaciones Absolutas Asma Hipotensión Bradicardia Bloqueo AV IC descompensada Angina de reposo Relativas Diabetes EPOC Vasculopatía periférica Antiagregante plaquetario

50. B- Bloq : Indicaciones

51. ↓ MVO2 ↓ FC ↓ Mortalidad ↓ Reinfartos ↓ Muerte súbita La acción más importante de los B- bloq en el IAM es:

52. ↓ MVO2 ↓ FC ↓ Mortalidad ↓ Reinfartos ↓ Muerte súbita La acción más importante de los B- bloq en el IAM es:

53. ↓ área de infarto ↓ ruptura miocárdica ↓ Fibrilación Ventricular ↓ Reinfarto ↓ muerte súbita ↓ Mortalidad B- bloq : IAM

54. Masculino de 19 años, el cual padece un cuadro de angina en reposo desde hace 30min Dentro sus antecedentes de importancia, es cocainómano No hay elevación de enzimas cardiacas, aunque en el EKG se nota un supradesnivel del segmento ST Se le hacen los estudios correspondientes, teniendo una fuerte sospecha diagnóstica de un espasmo coronario (angina variante de prinzmetal ) Caso clínico

55. Nitratos B- bloquedores Ca+ antagonistas ¿Cuál de los siguientes fármacos no sería el indicado en este caso?

56. Nitratos B- bloquedores Ca+ antagonistas ¿Cuál de los siguientes fármacos no sería el indicado en este caso?

57. Antagonistas de los canales de Ca+

58. Femenina de 67 años, la cual tiene angina reposo desde hace meses la cual es tratada con dinitrato de isosorbide . Estuvo controlada durante estas últimas semanas sin embargo inicio con angina de esfuerzo también y eso ha limitado su actividad física (angina mixta) Caso clínico

59. Shot B o Bioelectro Verapamilo Nifedipino Nitroglicerina sublingual Nikzon ¿Qué fármaco añadiria de lso siguientes para controlar la agina de esfuerzo junto con los nitratos?

60. Shot B o Bioelectro Verapamilo Nifedipino Nitroglicerina sublingual Nikzon ¿Qué fármaco añadiria de lso siguientes para controlar la agina de esfuerzo junto con los nitratos?

61. Ca+ antagonistas: No- Dihidropiridinas ↓MVO2 ↓ Poscarga = ↓Tensión parietal cardiaca ↓ Contractilidad ↓ FC= Aumenta tiempo diastólico ↑ dilatación coronaria Otros efectos: Antiagregante plaquetaria Antiateromatoso Antiarrítmico VERAPAMIL DILTIAZEM

62. Agravar la isquemia cardiaca Taquicardia refleja Hipotensión excesiva (baja perfusión coronaria) Aumentan la mortalidad Robo coronario Aumenta la mortalidad en IAM reciente y en angina inestable Dihidropiridinas : NO NIFEDIPINO AMLODIPINO

63. Ca+ antagonisgas : Efectos adveros

64. Ca+ antagonisgas : Contraindicaciones

65. Un paciente másculino de 65 años, acude a su consulta mencioanando tiene DM2, HAS y además tuvo un IAM hace 4 meses Actualmente toma metoprolol y telmisartán como antihipertensivos, además de hipoglucemiantes a dosis adecuadas El paciente esta asíntomatico y tiene un adecuado control de lípidos (colesterol) Maneja una glucosa en ayunas de 90 y tiene uan TA de 110/70 Caso Clínico

66. Isosorbide Carvedilol Acido acetil salicílico Paracetamol Chochitos =) ¿Qué fármaco añadiría para disminuir el riesgo de reinfarto como profilaxis secundaria en este paciente?

67. Isosorbide Carvedilol Acido acetil salicílico Paracetamol Chochitos =) ¿Qué fármaco añadiría para disminuir el riesgo de reinfarto como profilaxis secundaria en este paciente?

68. Isosorbide Carvedilol es broma… Acido acetil salicílico Paracetamol Chochitos =) ¿Qué fármaco añadiría para disminuir el riesgo de reinfarto como profilaxis secundaria en este paciente?

69. Antiagregantes Plaquetarios

70. Acido acetil salicílico (ASA) 70-325mg Clopidogrel para los que no toleran ASA Reducen la incidencia de angina inestable y de IAM Profilaxis primaria de cardiopatía isquémica en pacientes con factores de riesgo Profilaxis secundaria de cardiopatía isquémica Antiagregantes Plaquetarios

71. Otros Fármacos CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

72. Molsidomina

73. Nicorandilo

74. Trimetacidina : Inhibidor de la B-oxidación de ac . grasos

75. IECA´s

76. Nuevos Antianginosos

77. Inhibidor selectivo de los canales If , Na + y K+ del NS ↓ FC No modifica TA, contractilidad y conducción cardiaca Fosfenos, visión borrosa Bradicardia, bloqueo AV Alternativa en angina crónica estable Bradicardizantes selectivos: Ivabradina

78. 1.- Durante la isquemia se activan Canales lentos de Na += ↑Ca+ por medio del canal intercambiador Na +/Ca+= disfunción contractil , ↑apoptosis 2.- Inhibe la B-oxidación de ac . Grasos Prolonga el QT Múltiples interacciones farmacológicas Contraindicado en hepatopatía y nefropatía Oral Angina de pecho crónica refractaria Inhibidores de la corriente tardía de los canales de Na +: Ranolacina