Feridas Traumáticas e Queimaduras

Tema apresentado no dia 08/05/12 por Marina Dias, Natália Venturim e Nicoli Gaburro.

1. Feridas Traumáticas - Queimaduras Marina Dias de Souza, Natália Venturim e Nicoli Ribeiro Gaburro

2. Conceito “ A ferida traumática é uma lesão tecidual causada por um agente vulnerante que, atuando sobre qualquer superfície corporal, de localização interna ou externa, promove uma alteração na fisiologia tissular , com ou sem solução de continuidade do plano afetado ”

3. Classificações Traumatismo Superficial: atinge apenas pele , tecido celular subcutâneo, aponeurose e músculo. Ex : Queimaduras Traumatismo Profundo: comprometimento de estruturas nobres ou profundas como nervos, vasos, tendões, ossos e vísceras.

4. Classificações As feridas traumáticas superficiais podem ser: Feridas incisas – lesões lineares, com bordas regulares e pouco traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes cortantes/ afiados. Feridas contusas – lesões irregulares, retraídas com bordas muito traumatizadas provocadas por agentes vulnerantes com ponta romba. Feridas perfurantes – lesões puntiformes ou lineares provocadas por agente vulnerante fino e pontiagudo.

5. Classificações Feridas penetrantes – com as mesmas características anteriores, a lesão é capaz de penetrar uma cavidade natural do organismo. Feridas transfixantes – com as mesmas características anteriores, a lesão é capaz de atravessar um órgão em toda a sua espessura.

6. Classificações Feridas limpas – contaminação bacteriana ocorre em grau mínimo. Feridas contaminadas – alta probabilidade de infecção. Feridas infectadas – proliferação de microorganismos estabelecida, com sinais evidentes de infecção. http://3.bp.blogspot.com/_XbT5CFVQAXs/SnyTRajrOyI/AAAAAAAABJY/MTeO8AHSy8s/s320/machucado.jpg http://forumenfermagem.org/feridas/wp-content/uploads/2010/07/Diapositivo5.jpg

7. Classificações Feridas simples – pequenos ferimentos sem perda de substância ou contaminação grosseira. Feridas complexas – ferimentos graves, com perda de substância, esmagamento , queimadura, deslocamento de tecidos e corpos estranhos . http://1.bp.blogspot.com/-eoZ6qVNEXsI/Txs2etB5MLI/AAAAAAAAAPk/BWevkQi-7pQ/s1600/67-IMG_1129.JPG + nxUqUV /pmRVvp+9WX9YPmpUp10gMre/ Uj / FValSqrsQYqVKlVFP /9k=

8. Feridas Especiais Feridas por projétil de arma de fogo (PAF) - são geralmente graves , penetrantes ou não, transfixantes ou não, com orifício de entrada e orifício de saída. Quando o orifício de saída está ausente , não se deve suturar o orifício de entrada. O orifício de entrada é uma ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e equimóticas . O orifício de saída é geralmente maior, com bordas irregulares voltadas para fora, podendo formar retalhos valvares. Mordeduras – são feridas ora contusas, ora perfurantes, com alta probabilidade de contaminação e inoculação de venenos. A princípio , não devem ser suturadas. Em caso grande extensão, aproximar as bordas com pontos largos após limpeza e debridamento . Indica-se antibioticoterapia em todos os casos. Lesões por prego – não devem ser suturadas.

9. Abordagem Inicial C – estabilidade hemodinâmica; A – permeabilidade de vias aéreas; B – respiração; D – disfunções neurológicas; E – lesões associadas.

10. Informações S - sinais e sintomas; A – ambiente: eventos que precederam e sucederam o trauma; M – medicamentos em uso, drogas e álcool; P – passado médico: comorbidades , cirurgias e traumas prévios; L – líquido: última refeição e ingestão de líquidos; A – Alergias.

11. Fechamento Primário Destinado a feridas limpas ou com baixa probabilidade de contaminação. Nas feridas traumáticas, seu sucesso depende de limpeza rigorosa, debridamento e hemostasia. O fechamento primário está contra-indicado para tecidos com suprimento sanguíneo inadequado, ferimentos com grande perda de substância, mordeduras ou intervalo maior que 8 horas entre o traumatismo e início do tratamento.

12. Fechamento Primário Retardado Destinado a feridas com maior risco de infecção. Após limpeza debridamento e hemostasia rigorosos, cobre-se a ferida com gaze esterilizada e faz-se inspeção diária. Se a ferida evoluir sem sinais de infecção até o 4º dia, procede-se ao fechamento normal. Caso contrário, faz-se a opção pelo tratamento aberto.

13. Tratamento Aberto Destinado a feridas infectadas ou quando o fechamento primário e primário retardado são contra-indicados ou falham. Após colher material para cultura, a ferida é mantida aberta para drenar espontaneamente , sendo apenas recoberta com gaze umedecida em solução salina. Se a ferida apresentar sinais de disseminação ( linfangite , linfadenite e celulite), deve-se administrar antibiótico de largo espectro até obtenção de maiores indícios sobre o agente bacteriano responsável . A cura processa-se pela formação de tecido de granulação e re-epitalização . O resultado estético em geral não é bom.

14. Cicatrização http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf http://www.vdeclair.com.br/doc/feridas_traumaticas.pdf

15. Fechamento Secundário Destinado a feridas cujo tratamento evolui bem. Consiste na aproximação das bordas por sutura ou enxertia. A cura se processa por terceira intenção, pois o fechamento é realizado em um momento mais tardio, quando há tecido de granulação.

16. Síntese Suturas na pele: fio não absorvível (Nylon); Suturas no subcutâneo: fio absorvível sintético 4-0 ou 5-0; Os pontos mais importantes são: ponto simples, ponto Blair Donati , ponto em X; Na sutura de feridas traumáticas, os pontos separados são mais adequados devido à sua maior segurança: na eventualidade da soltura de um ponto ou da ocorrência de infecção, não há prejuízo importante para o conjunto .

17. Cicatrização Fatores que influenciam: Nutrição Oxigenação Volume Circulante Diabetes Uso de esteróides Quimioterapia Politraumatizados Tabagismo http://jornalcidade.uol.com.br/fotos/Antitabagismo/fotos_0109172415000000.jpg http://jornalcidade.uol.com.br/fotos/Antitabagismo/fotos_0109172415000000.jpg http://jornalcidade.uol.com.br/fotos/Antitabagismo/fotos_0109172415000000.jpg http://jornalcidade.uol.com.br/fotos/Antitabagismo/fotos_0109172415000000.jpg

18. Profilaxia - Tétano História de imunização contra o tétano (DTP, DT, dT ou TT) Incerta ou menos de 3 doses 3 ou mais doses Tipo de ferimento Esquema Esquema Ferimento leve não contaminado Se menor de 7 anos, aplicar DTP completando 3 doses, com intervalos de 2 meses (mínimo 30 dias). Se 7 anos ou mais, aplicar dupla ( dT ), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (mínimo 30 dias). Não aplicar o soro antitetânico (homólogo ou heterólogo ). Só aplicar a vacina ( dT ) se tiverem decorridos mais de 10 anos da última dose. Não aplicar o soro antitetânico (homólogo ou heterólogo ).

19. Profilaxia - Tétano Todos os outros ferimentos Se menor de 7 anos, aplicar DTP completando 3 doses, com intervalos de 2 meses (mínimo 30 dias). Se 7 anos ou mais, aplicar dupla ( dT ), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (mínimo 30 dias). Aplicar o soro antitetâncio . Soro heterólogo - administrar 5.000 unidades, por via intramuscular, após tratamento preventivo de anafilaxia. Soro homólogo - administrar via intramuscular, 250 unidades com título de 1:400, ou dosagem equivalente com outro título. Só aplicar a vacina ( dT ) se tiverem decorridos mais de 10 anos da última dose. Não aplicar o soro antitetânico (homólogo ou heterólogo ).

20. Queimaduras Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou contato com chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, eletricidade , frio , substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção.

21. Epidemiologia Estima-se que ocorrem um milhão de acidentes com queimaduras por ano no Brasil De acordo com a Organização Mundial de Saúde, mais de 195.000 mortes acontecem por conta de queimaduras em geral 2/3 dos acidentes ocorrem dentro do ambiente domiciliar 58 % das vítimas são crianças

22. Classificações Quanto ao agente causal : Físicos: temperatura : vapor, objetos aquecidos, água quente. eletricidade : corrente elétrica, raio. radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas , nucleares. Químicos: produtos químicos : ácidos, bases, álcool, gasolina. Biológicos: animais : água-viva , medusa. vegetais : o látex de certas plantas, urtiga.

23. Classificações Quanto à profundidade da lesão : 1º GRAU Não sangra , geralmente seca Coloração rosada e presença de inervação Não passam da Epiderme Queimadura de Sol(exemplo) Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa www.mdsaude.com/2008/08/queimaduras-fotos.html&doci

24. Classificações 2º GRAU Atinge derme Úmida Presença de Flictenas(Bolhas) Rosa , Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa Cura espontânea mais lenta, com possibilidade de formação de cicatriz http://2.bp.blogspot.com/_pMxMXFn7L-4/TO1Dq1RY2QI/AAAAAAAARHE/Q1rLMlAJ21s/s1600/queimadura+2%25C2%25BA+grau+1.jpg

25. Classificações 3º GRAU Atinge todos os apêndices da pele Ossos , músculos , nervos , vasos Pouca ou nenhuma dor Úmida Cor Branca, Amarela ou Marrom Não cicatriza espontaneamente, necessita de enxerto http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTALX5lzrOZ2rKrpWx26NSKVH_-f0ouIMZFjo45x3NfGclwrVysh7htL0P7QQ

26. Classificações WALLACE. Ann R Coll Surg Engl . 1949;5(5):283-300

27. Classificações Quanto à extensão : Pequena (<10%) Média (10-25 %) Grande (>25 %) - Cálculo da área queimada

28. Lund Browder O mais avançado método de calculo de área queimada Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão

29. Fisiopatologia TEMPERATURA X TEMPO (44°C POR 6h) - Depressão imediata das Imunoglobulinas - Trombose dos vasos (3 a 4sem .) ­ PERMEABILIDADE CAPILAR - Hemólise - 4 dias = perda plasmática é 2 x pool total COAGULAÇÃO, ESTASE E HIPEREMIA - ­ diminuição ventilação PERDA BARREIRA CUTÂNEA - Hiperacidez do muco gástrico - Catabolismo de 2 a 3 X

30. Fisiopatologia Agressão do Tecido Pele Exposição do Colágeno Liberação de Substâncias Vasoativas Vaso

31. Fisiopatologia Extravasamento de plasma (eletrólitos e proteínas) EDEMA Substancias Vasoativas: NO, histamina, cininas e cascata do Ácido Araquidônico. Riscos para o paciente: - Choque hipovolêmico - Perda de eletrólitos - Choque Séptico - Acidose

32. Fisiopatologia Agressão ao tecido Exposição De Colágeno APC Sist. Calicreína Cininas Fosfolipase Ac. Araquidônico Prostaglandinas E outros Perda da Barreira Mecânica Alterações no Sistema Imune Invasão de Bactérias Resposta Metabólica Acidose Metabólica 4º Risco Mastócitos Histamina Aumento do catabolismo Liberação de hormônios Uso das reservas energéticas Choque Hipovolêmico 1º Risco Perda de Eletrólitos 2º Risco Sepse/Choque Séptico 3º Risco

33. Indicações – Centro Especializado Queimadura de II e III com 10%, <10a e >50a Queimadura de II e III com 20% qualquer idade Queimadura de face, mãos, pés, períneo, articulações Queimadura de III com 5% Trauma elétrico Queimadura Química Lesão Inalatória Queimadura Circunferencial do Tórax Patologias associadas (Diabetes, Cardiopatia , Renal )

34. Tratamento Hidratação 4 ml de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico X kg Área queimada X A solução deverá ser administrada nas primeiras 24 horas ½ nas 8 horas após trauma; Reavaliar de hora em hora. Composição do Ringer Sódio Cloro Potássio Cálcio Lactato

35. Tratamento Analgesia – Morfina EV Hipotermia: crianças, ambiente / soluções aquecidas Profilaxia do tétano Aparelho digestivo: vômito, íleo, úlcera de Curling Alimentação precoce: Dieta oral e enteral Profilaxia do tromboembolismo Escarototomia (drenagem do volume ocasionado pelo edema)

36. Tratamento Local Limpeza Tricotomia Banho + sabão líquido Debridamento Curativo Fisioterapia respiratória/motora Posicionamento adequado http://1.bp.blogspot.com/_ul5oW_DowJw/RuLKoGRgmeI/AAAAAAAAAA8/7wsE03iTd3s/s320/queimado_vivo.jpg

37. Tratamento Agentes Tópicos : Solução fisiológica 0,9% (Hipertônica) Colagenase Nitrato de prata 0,5% Sulfadiazina de prata 1% Nitrato de cério 2,2% + Sulfadiazina de prata 1% Óleo Vegetal Tratamento Cirúrgico EXCISÃO E ENXERTIA PRECOCE Tecido necrótico removido Leito receptor viável Não necessita de tecido de granulação Potencialmente contaminado Enxerto deve ser fixado ao leito receptor

38. Tratamento Alo-enxertia Auto- enxertia http://www.cabuloso.xpg.com.br/portal/images/galleries/6014/21137.jpg http://www.cabuloso.xpg.com.br/portal/images/galleries/6014/21137.jpg

39. Tratamento Cultura de células Tratamento do grande queimado Lâmina simples de queratinócitos cultivados Experiência clínica Combinação das 2 camadas Substituto dérmico Cultura de Queratinócitos – 5 dias Confluência de colônias de queratinócitos http://www.cabuloso.xpg.com.br/portal/images/galleries/6014/21137.jpg

40. Atendimento Pré-Hospitalar Informe-se sobre qual o mecanismo de lesão; Avalie segurança do local; Em caso de queimaduras elétricas certifique-se sobre o desligamento da fonte de energia . Já em queimaduras químicas remova o agente com água antes de entrar em contato. Avalie nível de consciência pelo método AVDI (Alerta, responde à estímulos Verbais, responde a estímulos de Dor ou está Inconsciente ); Chame ajuda; CAB.

41. Atendimento Pré-hospitalar Exposição da vítima – Retirar roupas não aderidas, joias e adereços antes do edema; Tempo : 2 minutos no máximo; Caso vítima instável , seguir para hospital imediatamente, já continuando o exame na ambulância. Se estável pode-se proceder os próximos passos no próprio local a espera de socorro. Verificação de Sinais Vitais; Monitorização; Anamnese(Sintomas, patologias pregressas, alergias, etc ); Acesso Venoso e Hidratação Rápida.

42. Atendimento Pré-hospitalar Exame Secundário Resfriamento das áreas queimadas Busca de sinais e sintomas de traumas associados Estimativa da área queimada e profundidade

43. Referências Feridas Traumáticas: assistência à lesões com exposição de tendão e óssea. A C Beust da Silva, S M J Prazeres, V Declair . 2006; 38-40. Organização Mundial de Saúde - www.who.int/mipfiles/2014/Burns1.pdf Queimados, C R B V Junior, L B de Almeida. Disponível em: SITE Infecção em cirurgias de emergências e trauma: prevenção, diagnóstico e tratamento. A Z Júnior. 2007; 40 (3): 339-34. Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. A Gragnani .

44. Obrigada!