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Fibrosis quística

1. FIBROSIS QUISTICA DRA ELIZABETH DE LA ROSA TOVAR

2. Tu respiras sin pensar yo solo pienso en respirar Fibrosis quística

3. Historia En Europa medieval, se creia que los niños con fibrosis quísticas estaban malditos por las brujas y condenados a morir. La piel salada un sintomático típico de la fibrosis quística , era signo de que el niño tenía una enfermedad y que lo llevaría a morir en pocos años . Hasta en tiempos relativamente modernos era poco conocidas. Actualmente se sabe que es enfermedad hereditaria

4. Definición : La fibrosis quística (FQ) es un trastorno multisistémico hereditario de niños y adultos; es el rasgo genético recesivo limitante de la vida más frecuente en personas de raza blanca . La disfunción de la proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR ), el defecto fundamental, da lugar a un conjunto amplio y variable de manifestaciones iniciales y complicaciones.

5. La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético en la que hay acumulación de moco que obstruye algunos de los órganos del cuerpo, sobre todo los pulmones y el páncreas.

6. Epidemiologia : La incidencia de FQ varía ampliamente de acuerdo con el grupo étnico . En Europa central y occidental es de 1 por cada 2000 a 2600 recién nacidos vivos. En Estados Unidos y otros países caucásicos se ha descrito en 1 de 1900 a 2500 nacidos vivos y se estima que 1 de cada 25 individuos es portador de la enfermedad.

7. Epidemiologia : En México esta enfermedad no está sujeta a notificación a través del Sistema Único Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica (SUAVE). Sin embargo, la OMS estima que en nuestro país su incidencia es de 1 por cada 8,500 nacidos vivos.

8. GENÉTICA La FQ se produce la mayoría de las veces en poblaciones blancas del norte de Europa, Norteamérica y Australia/Nueva Zelanda La FQ se hereda como rasgo autosómico recesivo . El gen de la FQ codifica la proteína CFTR, que está formada por 1.480 aminoácidos. La proteína CFTR se expresa fundamentalmente en las células epiteliales de la vía aérea, el tubo digestivo (incluyendo el páncreas y las vías biliares), las glándulas sudoríparas y el aparato genitourinario .

9. Causa : La FQ es causada por mutaciones en el gen   CFTR.  Las mutaciones en el gen  CFTR  resultan en que algunas células que recubren los órganos del cuerpo (células epiteliales) como el interior de los pulmones, el tubo digestivo, las glándulas sudoríparas, y el sistema genitourinario, fabriquen una proteína defectuosa llamada "regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística" (RTFQ)

10. La mutación mas frecuente de la fibrosis quística se debe a la perdida del aminoácido fenilalanina en el codón 508(F508del) esta mutación representa alrededor de 70% de los cromosomas del FQ en las poblaciones de origen Europeo

11. La proteína CFTR funciones : proteína reguladora de la conductancia transmembrana Regular el cloruro que entra y sale de las células . El cloruro se encarga de regular la cantidad de agua , significa que podemos regular lo hidratado del moco que recubre las células es decir es mas espeso o mas fluido . Función del moco –cilios - acumulación de moco y dificultad para respirar.

12. Cuando la proteína RTFQ es defectuosa, las células epiteliales no pueden regular la forma en que el cloruro pasa a través de la capa que cubre las células (membranas celulares) . Esto cambia el equilibrio entre el agua y la sal que se necesita para que haya una fina capa de líquido y moco recubriendo el interior de los pulmones, el páncreas, y las vías de otros órganos.

13. El moco se espesa mucho y puede tamponar los órganos. Normalmente, el moco que hay en el interior de los pulmones retiene los gérmenes que luego son echados para fuera del cuerpo, pero en la fibrosis quística, el moco espeso, junto con los gérmenes que ha retenido, se queda dentro de los pulmones, que se acaban infectando

14. En el páncreas, el moco espeso tampona los canales donde se llevan las enzimas digestivas para el intestino que son necesarias para digerir los alimentos. Debido a esto, el cuerpo no puede digerir la comida, sobre todo las grasas. Los niños con FQ tienen problemas para aumentar de peso, aunque tengan una dieta normal y tengan buen apetito normal.

15. Los que se asocian a manifestaciones clínicas se pueden agrupar en seis clases principales dependiendo del efecto que tienen sobre la estructura y la función de la proteína Generalmente se considera que las mutaciones de las clases I-III son mutaciones graves porque llevan a la ausencia completa o casi completa de la función de CFTR, mientras que las mutaciones de las clases IV-VI se asocian a cierta cantidad residual de proteína funcional

16. Mutaciones : Clase I. Bloqueo de la síntesis de la proteína CFTR. Clase II. Defecto de maduración con degradación acelerada de la proteína CFTR en la vía exocítica . Clase III. Bloqueo en la regulación del canal CFTR. Clase IV. Conductancia alterada al Cl-. Clase V. Síntesis reducida o alteraciones en el tráfico intracelular de la proteína CFTR

17. El defecto genético subyacente en el gen CFTR, generalmente conduce la presencia de las siguientes alteraciones: 1. Una concentración anormal de iones en las secreciones de las glándulas serosas, manifestado por aumento en la concentración de Cl- y Na + en el sudor. 2. Un incremento en la viscosidad de las secreciones de las glándulas secretoras de moco, asociada con obstrucción y pérdida secundaria de la función glandular. 3. Un aumento en la susceptibilidad a la colonización bronquial crónica por grupos específicos de bacterias ( Staphylococcus aureus , Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa )

18. En el páncreas exocrino, tracto intestinal e hígado, la producción de secreciones viscosas deriva en insuficiencia pancreática y resulta en malabsorción de grasas y proteínas, obstrucción intestinal y colestasis

19. Herencia La fibrosis quística (FQ) se hereda de forma autosómica recesiva. Esto significa que para tener la enfermedad, una persona debe tener una mutación en ambas copias del gen  CFTR  en cada célula . ( una de cada progenitor ) Las personas afectadas heredan una copia mutada del gen de cada uno de los padres, que se denomina portador . Los portadores de un trastorno autosómico recesivo típicamente no presentan signos o síntomas.

20. Herencia Cuando dos portadores de una condición autosómica recesiva tienen hijos(as), en cada embarazo, cada niño(a) tiene :   25% (1 en 4) de chances de tener FQ 50% (1 en 2) de chances de ser un(a) portador(a) de FQ, igual a los padres 25% de probabilidad de no tener FQ y no ser portador(a) de FQ Cuando un portador de FQ tiene un(a) hijo(a) con una persona con FQ, cada niño(a) tiene : 50% (1 en 2) de chances de tener FQ 50% (1 en 2) de chances de ser un(a) portador(a) de FQ

21. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La FQ es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por una triada clásica: obstrucción e infección de tracto respiratorio, insuficiencia pancreática exocrina y un incremento en la concentración de cloruros en sudor P ueden estar presentes desde etapas tempranas de la vida y persistir a lo largo de ella, también pueden ser intermitentes o desarrollarse tardíamente.

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS En síntesis, las alteraciones más frecuentes que se presentan en las personas con FQ son: Enfermedad sinopulmonar crónica: a) Colonización/infección persistente con patógenos característicos: Sthapylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa ( mucoide o no mucoide ). Haemophilus influenzae no tipificable b) Tos crónica con producción de esputo. c) Anormalidades persistentes en la radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, sobredistensión ). d) Obstrucción aérea con sibilancias e) Evidencia de obstrucción en las pruebas de función respiratoria (en pacientes que las puedan realizar). f) Anormalidades radiográficas/ tomográficas de senos paranasales (por ejemplo pólipos nasales).

23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 2. Alteraciones gastrointestinales y nutricionales a) Intestinales: íleo meconial , síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID), prolapso rectal, síndrome de malabsorción intestinal. b) Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente, esteatorrea. c) Hepáticas: enfermedad hepática crónica con evidencia clínica o histológica de cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular . d) Nutricionales: desnutrición aguda o crónica, con disminución en la velocidad de crecimiento que condiciona retardo del crecimiento y baja talla. En condiciones agudas se favorece la presencia de edema por hipoalbuminemia. Déficit de vitaminas liposolubles, zinc y hierro.

24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 3. Síndromes perdedores de sal: crisis hiponatrémicas por depleción aguda de Na + y de cloruros por sudoración, alcalosis metabólica. 4. Anormalidades urogenitales masculinas: atresia congénita bilateral de vasos deferentes (azoospermia obstructiva).

25. De acuerdo con la etapa del ciclo vital, se han identificado las siguientes: a ) Prenatal: intestino ecogénico en ecografía. b) Neonatal: obstrucción intestinal con o sin perforación secundaria a íleo meconial , peritonitis. c) Lactantes y Preescolares: síntomas respiratorios persistentes ( tos, sibilancias, neumonías ), alteraciones persistentes en el patrón radiológico de tórax, bronquiectasias, sudor salado, falla de medro, esteatorrea, diarrea, distensión abdominal, aumento de apetito, colestasis , anemia, edema, hipoproteinemia y deshidratación

26. Diagnóstico DETECCIÓN TEMPRANA - TAMIZ NEONATAL .El tamiz neonatal para FQ tiene como objetivo la identificación de recién nacidos con riesgo elevado a padecer la enfermedad; éste se realiza midiendo la cantidad de tripsinógeno inmunoreactivo (TIR) en las muestras de sangre neonatal obtenidas por punción del talón.

27. E l diagnóstico de FQ no debe basarse únicamente en los niveles del TIR, ya que el tamiz neonatal no es una prueba diagnóstica. Los pacientes con resultado fuera de rango en el tamiz o que presentan signos y síntomas clínicos sugestivos de FQ, así como aquellos con íleo meconial al nacer (principal responsable de los falsos negativos) y aquellos con hermanos afectados con FQ, deben someterse a la detección de dos variantes patogénicas en el gen CFTR y/o prueba de sudor El tiempo ideal para la toma de muestra para hacer el tamiz neonatal de FQ mediante la cuantificación de TIR, es entre el 3º y 5º día de vida extrauterina

28. Dado que las bases genéticas de la enfermedad se encuentran ampliamente descritas, el diagnóstico confirmatorio se basa en criterios clínicos sugestivos o antecedente familiar y se corrobora al demostrar disfunción del CFTR por uno de los siguientes métodos: 1. Dos pruebas de sudor en días alternos, realizadas por iontoforesis con pilocarpina por el método de Gibson y Cooke , donde debe demostrarse elevación en los niveles de cloruros por titulación

29. a) En recién nacidos, una prueba de cloruros en sudor normal (menor de 30 mEq /L o 30 mmol /L) descarta la presencia de FQ, aunque antes de los seis meses, es complicado obtener una muestra adecuada. b) Para pacientes de 6 meses o mayores, cambian los criterios, con valores negativos hasta 39 mEq /l o 39 mmol /L e indeterminados con 40 – 59 mEq /L o 40 – 59 mmol /L.

30. L a prueba del sudor casi siempre se hace dos veces . Los niveles altos de cloruro confirman un diagnóstico de la fibrosis quística . El diagnóstico se hace si el valor del cloruro en el sudor es ≥60 mmol / L y se confirma haciéndola de nuevo (si se hace el examen genético que muestra que hay 2 mutaciones en el gen de la FQ ,CFTR, una sola prueba de sudor es suficiente para hacer el diagnóstico). Si la prueba del sudor muestra un valor de cloruro ≤39 mmol / L en las personas mayores de 6 meses de edad, lo más probable es que no haya FQ. Si la prueba muestra un valor de cloruro en el sudor entre 40 a 59 mmol / L en personas mayores de 6 meses de edad se hace el examen genético que busca si hay más cambios en el gen de la FQ, que es un examen llamado "panel ampliado de mutaciones para fibrosis quística".

31. Pruebas genéticas: Si la prueba genética muestra 2 de las mutaciones que causan FQ, se hace el diagnóstico. Si la prueba genética no encuentra nada o muestra solamente una mutación pero hay síntomas de FQ, se hace la prueba del sudor de nuevo.  Evaluación clínica Pruebas genéticas ampliadas Radiografía de tórax: Que muestra si hay inflamación o cicatrices en los pulmones.  Tomografía computadorizada  de tórax Pruebas de función pancreática con  examen de estimulación de secretina

32. Tratamiento El tratamiento de la FQ depende de los problemas que hay, especialmente de las complicaciones a) Medidas generales: Mantener al lactante en un ambiente libre de humo de tabaco. La terapia respiratoria debe ser iniciada en los primeros meses de vida. Se recomienda el uso de Salbutamol antes de la percusión y drenaje postural, evitando las posiciones con la cabeza hacia abajo. Los lactantes con FQ a partir de los seis meses de edad, deberán recibir anualmente la vacuna contra Influenza, así como sus padres, hermanos y cualquier otra persona que esté en contacto con ellos.

33. Tratamiento A todos los lactantes con FQ de dos años o menores, se les deberá realizar cultivo orofaríngeo al menos cada 4 meses. El uso de esteroides inhalados solamente se justifica en aquellos lactantes con FQ y reactividad de la vía aérea o asma. Bajo el criterio del médico especialista, realizar broncoscopía y lavado broncoalveolar en menores de dos años con síntomas o signos de enfermedad pulmonar