FICHA ANAMNESE.pdf

Ficha de Avaliação Corporal
Dados Pessoais
Nome: Data:
Idade: Sexo: ( ) F ( )
M
Data de Nascimento:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Fone: Cel: Profissão:
Etnia: Estado Civil: Email:
Motivo da visita ou queixa principal:
Em caso de Emergência avisar: Fone:
Histórico
Fez tratamento estético anterior? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Antecedentes alérgicos? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Antecedentes cirúrgicos? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Médico Responsável: Fone:
Histórico Médico: Quais?
( ) Desequilíbrio Hormonal ( ) Cardiocirculatórias ( ) Diabetes
( ) Digestivos ( )Neoplasia ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( )Osteoporose
( ) Neurológicas ( )Obstétricos/Ginecológicos ( ) Pulmonares ( ) Urinários
( ) Obesidade ( )Posturais ( ) Ansiedade
Portador: ( ) Marcapasso ( ) Placas Metálicas ( ) Pinos ( )
Prótese Dentária
Hábitos alimentares (descrever):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________
Atividade física:
( ) S ( ) N
Consumo de álcool:
( ) S ( ) N
Faz uso de cigarro:
( ) S ( ) N
Qualidade do
sono:
( ) Bom
( ) Normal
( ) Ruim
Horas de sono:
Apetite:
( ) Pouco ( ) Moderado
( ) Muito
Intestino:
( ) Normal
( ) Preso
Consumo de Água:
( ) Pouco
( ) Adequado
Faz algum tratamento médico? ( ) S ( ) N
Usa algum medicamento? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Gestante? ( ) S ( ) N Tempo de Gestação:
Ciclo Menstrual Regular? ( ) S ( ) N Obs.:
Utiliza algum método anticoncepcional? ( ) S ( ) N
Qual?
Avaliação física/visual
( ) Androide ( ) Ginóide
Fibroedema Gelóide:
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV
Aspecto:
( ) Duro ( ) Edematoso ( ) Flácido
Estrias:
( ) Rubras
( ) Nacaradas
Flacidez:
( ) Muscular
( ) Tissular
Pós operatório:
( ) Imediato (primeira semana)
( ) até 30 dias
( ) de 30 a 50 dias
( ) acima de 50 dias
Ficha Biométrica
Peso: Altura: IMC (PESO / ALTURA²):
Braços Quadril Abdômen
Direito Esquerd
o
1 1 Cintura Infraumbilical

Coxas
Direita Esquerda
1 1

Proposta de Tratamentos e Frequência
(o que você, esteticista, irá realizar como tratamento para o seu paciente. Por
favor, consulte o manual de sugestões de protocolos, caso tenha dúvidas):
Parte 2
Proposta de tratamento
Descrição da técnica (passo a passo do que está sendo realizado):
FOTO 1 (ANTES)
(anexe aqui a foto)
FOTO 2 (APÓS)
(anexe aqui a foto)

1. Ficha de Avaliação Corporal

Dados Pessoais
Nome: Data:
Idade: Sexo: ( ) F ( )
M
Data de Nascimento:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Fone: Cel: Profissão:

2. Etnia: Estado Civil: Email:
Motivo da visita ou queixa principal:
Em caso de Emergência avisar: Fone:

Histórico
Fez tratamento estético anterior? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Antecedentes alérgicos? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Antecedentes cirúrgicos? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Médico Responsável: Fone:
Histórico Médico: Quais?
( ) Desequilíbrio Hormonal ( ) Cardiocirculatórias ( ) Diabetes
( ) Digestivos ( )Neoplasia ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( )Osteoporose
( ) Neurológicas ( )Obstétricos/Ginecológicos ( ) Pulmonares ( ) Urinários
( ) Obesidade ( )Posturais ( ) Ansiedade


Portador: ( ) Marcapasso ( ) Placas Metálicas ( ) Pinos ( )
Prótese Dentária

3. Hábitos alimentares (descrever):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________

Atividade física:
( ) S ( ) N
Consumo de álcool:
( ) S ( ) N
Faz uso de cigarro:
( ) S ( ) N
Qualidade do
sono:
( ) Bom
( ) Normal
( ) Ruim
Horas de sono:
Apetite:
( ) Pouco ( ) Moderado
( ) Muito
Intestino:
( ) Normal
( ) Preso
Consumo de Água:
( ) Pouco
( ) Adequado
Faz algum tratamento médico? ( ) S ( ) N
Usa algum medicamento? ( ) S ( ) N
Se sim, quais?
Gestante? ( ) S ( ) N Tempo de Gestação:
Ciclo Menstrual Regular? ( ) S ( ) N Obs.:
Utiliza algum método anticoncepcional? ( ) S ( ) N
Qual?
Avaliação física/visual
( ) Androide ( ) Ginóide

4. Fibroedema Gelóide:
( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV
Aspecto:
( ) Duro ( ) Edematoso ( ) Flácido
Estrias:
( ) Rubras
( ) Nacaradas
Flacidez:
( ) Muscular
( ) Tissular
Pós operatório:
( ) Imediato (primeira semana)
( ) até 30 dias
( ) de 30 a 50 dias
( ) acima de 50 dias

Ficha Biométrica
Peso: Altura: IMC (PESO / ALTURA²):


Braços Quadril Abdômen
Direito Esquerd
o
1 1 Cintura Infraumbilical


Coxas

5. Direita Esquerda
1 1



Proposta de Tratamentos e Frequência

(o que você, esteticista, irá realizar como tratamento para o seu paciente. Por
favor, consulte o manual de sugestões de protocolos, caso tenha dúvidas):








Parte 2
Proposta de tratamento

Descrição da técnica (passo a passo do que está sendo realizado):

6. FOTO 1 (ANTES)
(anexe aqui a foto)




FOTO 2 (APÓS)
(anexe aqui a foto)