ficha familiar - ok un color - 1 (8).pdf

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1. IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
IGSS/DIRESA/G
ERESA
RED
MR de Salud
E.E.S.S.
I. DATOS GENERALES
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Provincia:
Localidad:
Distrito:
Sector:
Área de residencia:
Teléfono o celular:
Dirección de la vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LO(S) INFORMANTE(S)
Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:.
Medio de transporte de mayor uso:
Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Residencias anteriores:
Disponibilidad para prox. visitas:
Correo electrónico:
Fecha Responsable de la visita
III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la visita
Próxima
visita
TOTAL
Adultos
mayores
AdultosJovenes
Niñas y
Niños
Adolescentes
FAMILIA:
Idioma predominante de la familia:Etnia/Raza:
NOMBRE(S) APELLIDO(S)N°
FM
EDAD Y SEXO
D.N.I/Carnet de
extrangería
FECHA
NACIMIENTO
Religión:
OCUPACIÓN
SEGURO DE SALUD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
10
(a) PARENTESCO: Padre(P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuelo (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI),
Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICIÓN DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilada/o (J), Estudiante (E)
(a)PARENTESCO (b)ESTADO CIVIL
(c)GRADO DE INSTRUCCIÓN
(d)CONDICIÓN DE LA
OCUPACIÓN
SIS
ESSALUD/FFAA/PNP
Privado
sin seguro
N°
Integrantes
de la familia
FICHA FAMILIAR N°
Discapacidad

2. CICLO VITAL FAMILIAR
Familia en formación
Familia en expansión
Con nacimiento del primer hijo/a
Con hija/o en edad pre - escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente
Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersión
Familia en contracción
ECOMAPA
V. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
FECHA(S) DE ELABORACIÓN
REALIZADO POR
Monoparental
Reconstituida
Equivalente familiar
Nuclear
Extendida
Ampliada
TIPO DE
FAMILIA
FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
FAMILIA
Amigos/vecinos
Trabajo
Iglesia
EESS (MINSA, ESSALUD,
ETC.)
Familiares
Escuela
Instituciones Comunitarias (Municipios, Clubes, ONG, etc)Programas sociales
ETAPA NIÑO (0-11 años)
RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro
Recien nacida/o (<28 días).
Sin identificación de problemas
visuales y auditivos.
Recien nacida/o sin documento nacional de identidad.
Niña/o con vacunas incompletas
Niña/o <6 meses sin lactancia materna exclusiva.
Sin evaluación de la cavidad bucal.
Sin sesiones de estimulación temprana.
Niña/o sin exámenes: Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH.
Niña/o < de 36 meses sin
suplemento de
multimicronutrientes y hierro.
Niña/o sin control de crecimiento y desarrollo.
Deserción escolar/ bajo rendimiento escolar.
Recién nacida/o de parto
domiciliario.
OBSERVACIONES:
Sin evaluación nutricional
Sin evaluación de riesgo
cardiovascular.
Sin evaluación del desarrollo
psicosocial.
Sin evaluación de la agudeza visual y auditiva.
Sin evaluación del desarrollo sexual.
Sin evaluación de la cavidad bucal.
Sin evaluación física postural.
Adolescente con vacunas incompletas.
Participación en pandillas/delincuencia.
Problemas de conducta y/o alimentación.
Deserción escolar/bajo rendimiento escolar.
Adolescente con conducta sexual de
riesgo.
Joven con conducta sexual de riesgo.
ETAPA ADOLESCENTE (12 A 17 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Joven con vacunas incompletas
Sin identificación de factores de
riesgo de enfermedades no
transmisibles.
Sin evaluación del desarrollo psicosocial.
Sin identificación de problemas renales.
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.
Sin evaluación de la cavidad bucal.
Sin evaluación de riesgo cardiovascular.
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual.
Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificación familiar.
Participación en
pandillas/delincuencia.
ETAPA JOVEN (18 A 29 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> A 60 años)ETAPA ADULTO (30 A 59 años)
Adulto con vacunas incompletas Sin evaluación mental.
Sin identificación de factores de
riesgo de enfermedades no
transmisibles. Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales
Sin evaluación de la cavidad bucal.
Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual.
Adulto con conducta sexual de riesgo
Mujer >= 45 / Hombre >= 35 sin examen de colesterol
Mujer/Hombre en edad reproductiva sin planificación familiar.
Mamografía bianual a partir de los
50 años.
Hombre > 50 sin evaluación de próstata.
Sin identificación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles.
Mujer sexualmente activa sin papanicolaou anual (hasta los 65 años).
Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad bucal.
Déficit visual y/o auditivo.
Adulto mayor con vacunas incompletas
Mujer sin mamografía bianual (hasta los 69 años).
Mujer/Hombre sin examen de colesterol.
Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta de heces.
Hombre sin evaluación de próstata.
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

3. Colocar N°
Colocar N°
Colocar N°
Colocar N°
Colocar N°
DISCAPACIDAD GESTANTE
En sus actividades diarias tiene limitaciones
de forma permanente para...
Moverse o caminar, para usar brazos o
piernas
Entender o aprender
Ver, aun usado anteojos
Oír, aun usando audífonos
Hablar, o comunicarse, aun usando el
lenguaje de señas u otros
Relacionarse con los demás x sus pensamientos, sentimientos o conductas
¿Cuál es el origen de esta(s) limitación(es)?
Enfermedad laboral
Genético / congénito/ de nacimiento
Enfermedad crónica
Accidente laboral
Accidente de tránsito
Violencia familiar o política
Accidente común en el o afuera del hogar
OBSERVACIONES:
Sin plan de parto
Vacunas incompletas
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluación de la cavidad bucal
Sin Administración de suplemento
(hierro, ácido fólico)
PUERPERA
Sangrado vaginal abundante
Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofrío
Molestias para orinar
Dolor y calor en mamas
OTROS RIESGOS
RIESGOS
¿Ud. Y su pareja han recibido información sobre cómo educar
a sus hijos/as?
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?
En los últimos 12 meses ¿Ud. O algún miembro de su familia comió menos o dejó de comer porque no había suficiente dinero para la comida?
¿Ud. y su pareja ha recibido consejería de suplementación con multimicronutrientes y hierro?
¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos?
Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados por la familia
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
En su familia, ¿Se hace difícil demostrar cariño los unos a los otros?
¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros?
Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras personas o instituciones
SI NO
FAMILIA
RIESGOS SI NO
¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse
ante determinadas situaciones?
¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las labores de la casa?
Alguna vez a Ud. O algún miembro de su familia le han hecho sentir como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o cultura
¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las tareas asignadas?
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus miembros?
¿Algún miembro de su familia ha sido victima de violencia (física, psicológica, de género)?
¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la sexualidad con los hijos(as)?
INGRESO FAMILIAR
S/. (mensual)
AGUA DE
CONSUMO
Agua con
tratamiento (*)
Agua sin tratamiento (*)
Marcar
con X
Marcar
con X
VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Pozo, cisterna
Río, acequia
MATERIAL DEL
PISO
Marcar con
X
Marcar con
X
Madera
Parquet
Locetas
Cemento/ladrillo
Tierra
Otros
COMBUSTIBLE PARA
COCINAR
Leña
Carbón
Bosta
Gas, electricidad
Marcar con
X
SINO
NOSI
MATERIALES DE LAS PAREDES
Madera, estera
Marcar
con X
Adobe o tapia
Cemento/ladrillo
Quincha (caña con barro), piedra con barro
Otros
CONSERVACIÓN DE
ALIMENTOS
A temperatura ambiente
Marcar
con X
Refrigeradora
En recipiente sin tapa
En recipiente con tapa
DISPONIBILIDAD DE
TRANSPORTE PROPIO
Marcar
con X
Marcar
con X
MATERIAL DE TECHO
Calamina
Madera, tejas
Noble
Eternit o fibra de cemento
Paja, hojas
Caña o esteras con barro
VIVIENDA CON
INFRAESTRUCTURA EN RIESGO
PRESENCIA DE VECTORES EN LA
VIVIENDA
NO
SI
SI
NO
TENENCIA DE ANIMALES
TIPO DE ANIMAL
Marcar
con X
Mascota: perro, gato
De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vacas, aves de corral
Convivencia con los animales dentro de la vivienda
NOSI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
VACUNAS
DESCRIBIR:
DESCRIBIR:
ELIMINACIÓN DE
EXCRETAS
Marcar con X
Aire libre
Acequia, canal
Red pública (*)
Letrina
Pozo séptico
Otros
DISPOSICIÓN DE
BASURA
Marcar con
X
Carro recolector ¿Frecuencia?
A campo abierto
Al río
Se entierra, se quema
En un pozo
Otros
Marcar con XSERVICIOS EN EL
DOMICILIO
Teléfono
Internet
Cable
Electricidad
Agua, desague
Otros
VIII. RIESGO DEL ENTORNO Marcar con X
Lluvias, inundaciones
Basural junto a la vivienda
Inservibles junto a la vivienda
Humos o vapores de productos químicos de fábricas,
industrias o minería.
Riesgo de derrumbes, huaycos.
Pandillaje, delincuencia.
Alcoholismo, drogadicción.
Sin alumbrado público.
Pistas no asfaltadas.
Vectores (mosquitos, zancudos, roedores, etc).
Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, manipulación y consumo de alimentos?
Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación?
Familia cuenta con mochila de emergencia
Familia cuenta con botiquín de emergencia
N° DE PERS X
HABITACIÓN
De 1 a 3
miembros
De 4 miembros a más
ABASTECIMIENTO DE
AGUA
Red pública dentro de la vivienda
Red pública fuera de la vivienda (*)
Automóvil
Bicicleta
Motocicleta
Otros
Riesgo de exposición solar
Riesgos en el trabajo
Riesgos de consumo de tabaco
Tos y flema más de 14 días
Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos:

4. IX. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) - INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
EDAD PROBLEMA
ACUERDOS
RESPONSABLE DE LA
EJECUCIÓN
VISITA DE SALUD FAMILIAR
..../ ..../ ......../ ..../ ......../ ..../ ......../ ..../ .... OBSERVACIONES
EJE DE INTERVENCIÓN II. FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidados, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social y las funciones según relaciones internas: comunicación cohesión, permeabilidad, rol,
EJE DE INTERVENCIÓN III. - CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO