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FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

1. FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL

2. DEFINICIÓN Fractura de la meseta tibial: Son el fallo en la continuidad ósea de la tibia proximal. afectando la articulación de la rodilla, la estabilidad y el movimiento. ¿Qué es la Meseta Tibial? Es la plataforma ósea de la mitad distal de la articulación de la rodilla y está formada por un cóndilo medial y otro lateral separados por la eminencia intercondílea.

3. Más frecuente en varones 01 Edad media de 50 años (30-70) 1% en jóvenes 8% en adultos 02 Origen múltiple 03 Accidentes de tránsito Precipitaciones Atropellos Epidemiología

4. ANATOMÍA La rodilla está formada por la unión de: Fémur en su porción distal Tibia en la porción proximal. Rótula Articulaciones Tibiofemoral medial Tibiofemoral lateral Femoro Rotuliana

5. ANATOMÍA Cápsula Articular Adhiere los huesos involucrados en la articulación manteniéndolos conectados. Membrana Sinovial Recubre el interior de la cápsula articular. Contiene líquido sinovial tiene una característica viscosa, transparente o amarillenta. Cartilago Articular Cartílago hialino que permite el correcto movimiento de la articulación.

6. ANATOMÍA Ligamentos Extraarticulares Rotuliano Colateral lateral Colateral medial Ligamentos Intraarticulares Cruzado anterior Cruzado posterior

7. ANATOMÍA Meniscos Son dos fibrocartílagos: Lateral Medial Están dispuestos entre la tibia y el fémur Función Amortiguar las superficies articulares y amortiguar presiones.

8. BIOMECÁNICA Mecanismos directos (por alta energia) e indirectos (por baja energia). Las fracturas por cizallamiento o separación se producen en personas jóvenes como resultado de un traumatismo de alta energía. Las fracturas por compresión ocurren en personas de edad avanzada y con osteoporosis. Las fracturas por hundimiento-separación son una mezcla de las otras dos. Según la fuerza aplicada: La compresión axial suele producirse por precipitaciones y caídas sobre los pies, pero la compresión axial pura no es frecuente, tan solo en el 11% de los casos. La compresión lateral es el mecanismo más frecuente de las fracturas de la meseta tibial, representando aproximadamente el 55% de los casos. Realmente, el mecanismo más frecuente de lesión es la combinación de compresión axial y lateral.

9. CLASIFICACIÓN SCHATZKER La más utilizada en la práctica clínica es la propuesta por Schatzker que las divide en 6 tipos, de menor a mayor gravedad.

10. Tipo I Fractura lineal del cóndilo externo. 6% de las FMT Frecuente en jóvenes, hueso normal Mecanismo: valgo forzado + fuerza axial Frecuente lesión menisco externo (queda atrapado en la fractura). Asociación frecuente con lesión: LCM LCA Tratamiento: Fijación por artroscopia Cirugía abierta: Menisco dañado

11. Tipo II Fractura lineal + hundimiento del platillo tibial lateral Tipo más frecuente. 25% de FMT Hundimiento del fragmento > 4 mm Inestable Hueso normal y porótico, pacientes en la 4ta década. Mecanismo: valgo forzado + fuerza axial . Separa primero una porción periférica y hunde después el resto. Asociación frecuente con lesión: LCM Menisco interno Tratamiento: Cirugía abierta: menisco dañado (fx inestable)

12. Tipo III Hundimiento aislado del platillo lateral. 36% de FMT en hueso patológico Hueso patológico, osteopenia, px de la 4ta década. Mecanismo: valgo forzado + fuerza axial Puede condicionar inestabilidad articular. Es más habitual en pacientes osteoporóticos que sufren traumatismos de baja energía. 2 SUBGRUPOS: IIIa: hundimiento lateral Estable Tx: conservador IIIb: hundimiento medial Posible inestabilidad Tx: artroscopia

13. Tipo IV Fractura del platillo medial tibial, con un trazo que comienza en el componente femorotibial externo y se dirige hacia abajo y hacia dentro. Trazo accesorio: desde el compartimento femorotibial interno a la línea de fractura principal que aísla un tercer fragmento que corresponde a la eminencia intercondílea. Es la de peor pronóstico. 10% de FMT C omplicaciones asociadas: ligamentos y neurovascular. Frecuentemente conminutas y con afectación de espinas tibial. Mecanismo: Varo forzado + fuerza axial Varo forzado + fuerza axial sobre rodilla flexionada. - lesión en zona posterior de platillo medial. Tx - Cirugía Abierta

14. Tipo V Es una afectación de ambos platillos. A veces si comunican. Fractura bicondílea, compuesta por sendas fracturas en cuña de los dos cóndilos, a ambos lados de eminencia intercondílea, que permanece indemne Ancianos o alta energía en jóvenes. Mecanismo: Varo + Valgo + Axial Daño asociado: Meniscos LCA Tratamiento: Inestable - Cirugía Alto riesgo de Infección postquirúrgica Fijación externa Cx abierta por segunda intención Lesión de partes blandas dictamina el tipo de Cx

15. Tipo VI Añade a la fractura bituberositaria una disociación metafisodiafisaria. Daños importantes en los tejidos blandos, síndromes compartimentales y lesiones neurovasculares. Fracturas más complejas con separación metafisaria y fractura. Conminución y hundimiento. Lesiones meniscales y ligamentosas. Riesgo de retardo de consolidación del trazo distal. Tratamiento: Inestable Fijación con placas La lesión de partes blandas dictamina el tipo de Cx.

16. Clasificación AO Número 4: tibia Número 1: Metáfisis proximal Los tipos A, B o C, dependen: A: Extra articular. B: Parcialmente articular C: Completamente articular 1.1 De las uniones capsulares. 2.1 Fractura en espiral. 3.1 F. en cuña intacta. 1.2 Del tubérculo tibial. 2.2 Fractura oblicua. 3.2 F. en cuña fragmentaria 1.3 De la espina tibial. 2.3 Fractura transversal. 3.3 Fractura multifragmentaria.

17. 1.1 F. de meseta lateral. 2.1 Fractura de meseta lateral. 3.1 Fractura de meseta lateral. 1.2 F. de meseta medial. 2.2 Fractura de meseta medial. 3.2 Fractura de meseta medial. 1.3 F oblicua, que afecta a las espinas tibiales y 1 de las mesetas tibiales. 3.3 Comprometiendo las espinas tibiales y 1 de las mesetas tibiales. 1.1 Sin fractura de eminencia intercondílea. 2.1 Fractura en cuña intacta. 3.1 F. de meseta lateral fragmentaria 1.2 Con fractura de eminencia intercondílea. 2.2 Fractura en cuña fragmentaria. 3.2 F. fragmentaria de la meseta medial. 2.3 F. metafisaria multifragmentaria. 3.3 F. multifragmentaria de meseta medial y lateral.

18. Diagnóstico Clínica Historia: Dónde?, ¿cuándo?, cómo? y saber sus antecedentes de traumatismo Inspección cuidadosa de partes blandas. Dolor espontáneo de gran intensidad que aumenta al movilizar la rodilla. Imposibilitado movimiento activo. Bipedestación imposible. Rodilla globulosa, borramiento de relieves óseos, y ensanchamiento. Causa: hemartros + desplazamientos óseos + traumatismo partes blandas. Desviación angular ( más frecuente en valgo). Posible acortamiento ( fractura bicondílea). Palpación: muy dolorosa, Hemartros no está a tensión. Percusión Exploración neurovascular: importante el ciático poplíteo externo ( dorsiflexión) y arteria poplítea ( relleno capilar, color, temperatura y pulsos). En caso necesario recurrir al doppler o arteriografía. Más frecuentes el los tipos IV, V y VI y en las lesiones del cóndilo interno

19. Estudio de imagen Rx: AP y lateral Oblicuas externas e internas: Son útiles para observar el grado de hundimiento y desplazamiento de la fractura Las de tipo I II III de la clasificación de Schatzker pueden a veces pasar desapercibidas.

20. Slope tibial posterior - Oblicua - Método de corteza tibial posterior Slope tibial posterior - Según Dejour y Boninn

21. TAC Evalúa el grado y tamaño de los fragmentos. Rotación de la rodilla = 5° Torción tibial = 35 °

22. Medición de la inclinación ósea (C) y la inclinación meniscal (D) en la tibia proximal Compartimental medial Compartimental lateral

23. Artroscopia

24. ¿Cuándo y cómo se mide el hundimiento? Schatzker la definió como > 4 mm. - 2 mm considerable en px jóvenes y atletas Desplazamiento

25. Estrategias TRATAMIENTO Mantener o restituir la inclinación normal de las mesetas tibiales (3-5 º de valgo; 5 - 7 º de inclinación posterior) La reconstrucción anatómica de las superficies articulares afectadas. Restituir la integridad y la estabilidad capsuloligamentosas de la articulación. En el caso de tratamiento quirúrgico, hay que respetar la vascularización de los fragmentos y evitar exposiciones prolongadas de las fracturas. No olvidar la profilaxis antibiótica preoperatoria ni la profilaxis antitrombótica desde el diagnóstico de la fractura.

26. Tratamiento Conservador Ortopédico Inmovilización clásica con yeso, desde el tercio proximal del muslo hasta el pie, con la rodilla y tobillo a 20 y 9 0 º de flexión OTRAS ALTERNATIVAS Ortesis de inmovilización y las tracciones en la pierna. Se permite la movilidad de la rodilla pasadas 6-8 semanas y el soporte de carga a las 10- 14 semanas Actualmente el tratamiento conservador se reserva para fracturas: No desplazadas o mínimamente desplazadas <2-3 mm de incongruencia articular Depresión articular <3-5 mm Lesiones muy periféricas (submeniscales) y poco desplazadas en pacientes ancianos osteoporóticos con escasa demanda funcional.

27. Tratamiento Quirúrgico Marcado desplazamiento • Más de 4 mm de hundimiento. • Fx con cuña posterior • Fx con lesión del menisco • Fx asociadas con más de 10° de varo o valgo. • Fx que afectan el platillo medial Indicaciones • Fx abiertas • Síndrome compartimental • Lesión neurovascular asociada

28. Reducción cerrada y fijación percutánea de los fragmentos Sigue el principio biomecánico de compresión radial. Está indicada en fracturas unicondíleas con trazos de cizallamiento y escaso desplazamiento (tipos 1 de Schatzker y B l de AO ) Reducción y fijación bajo visión artroscópica Recomendada en fracturas con hundimiento o depresión central (tipos III de Schatzker y B2 de la AO), en las que existe un anillo periférico de hueso cortical intacto. Reducción cerrada y fijación externa Puede usarse en: Fracturas metafisarias multifragmentarias tipo A3 de la AO Fracturas con trazos simples articulares y gran conminución metafisaria con irradiación a la diáfisis tibial tipos VI de Schatzker, y C2 y C3 de la AO Reducción abierta y fijación interna Se puede limitar su uso en: fracturas con separación importante fracturas con hundimiento y separación fracturas bicondíleas En algunas fracturas abiertas (tipos l a VI de Schatzker, y A2, A3, B y C de la AO )

29. COMPLICACIONES Infección del material de osteosíntesis Inestabilidad ligamentosa Lesiones neurológicas Artrosis postraumática de la rodilla Síndrome compartimental Contractura en flexión de la rodilla por rehabilitación inadecuada Artrofibrosis y rigidez articular

30. SEGUIMIENTO POSTQUIRÚRGICO Objetivos : Restaurar o mantener el rango de movilidad de la rodilla y el tobillo. Mejorar la fuerza muscular de los músculos afectados por la fractura y la lesión Normalización de la marcha. Tto ortopedico: Cuidados posturales: Sobreelevación del miembro inferior Movilización activa de las articulaciones libres: cadera y dedos del pie. Se iniciará de forma progresiva movilización activo-asistida de flexoextensión de rodilla. Tto quirurgico: Cuidados posturales: Sobreelevación del miembro inferior intervenido. Evitar equinismo del pie. A partir del 10º día se permite la marcha con bastones. En cuanto se haya conseguido la consolidación, se puede intensificar el trabajo muscular y progresar en la reeducación de la marcha hasta retirar completamente las ayudas técnicas.

31. Referencia Bibliográfica Bucholz Robert W., Heckman James D., (s.f) Rockwood & Greens Fracturas en el Adultos Quinta Edición. Sección I. Capítulo 10. 288-318 Buckley Richard E., Moran Christopher G., Apivatthakakul Theerachai (2018). AO Principles of Fracture Management - Third Edition. Insall, J. & Scott, w. Rodilla (s.f) Martínez Marco Fernando, & L., U. M.-A. A. (2015)). Traumatología y Ortopedia para el Grado en medicina. Elsevier.

32. ¡MUCHAS GRACIAS!