Fracturas de meseta tibial

Fracturas de meseta tibial

1. FRACTURAS DE MESETA TIBIAL GABRIEL ALMANZA ESPINOSA Asesor: dr . Jesús Ramírez Martínez

2. ANATOMIA El platillo medial es mayor y cóncavo tanto en el eje sagital como en el coronal El platillo lateral es as alto y es convexo en los planos sagital y coronal. Tiene una inclinación de 10-15° en dirección posteroinferior

3. EPIDEMIOLOGIA Representa aprox. el 1.2% de todas las fracturas. En pacientes mayores con osteoporosis representan hasta el 8% de todas las fracturas. La incidencia mas alta en ambos sexos se encuentra entre los 40 y 60 años. Del 55 – 70% involucra el patillo tibial lateral. Del 10–25% involucrando el platillo medial. El 15% es bicondíea .

4. En lesión de alta energía hasta en un 90%, existe cierto lesión de los tejidos blandos. En un 1-3% presentan fracturas abiertas. EPIDEMIOLOGIA El 50% de las fracturas se asocian con lesiones meniscales. El 25% se relacionan con lesiones de los ligamentos.

5. Traumatismos de alta energía, por FUERZAS EN VARO o VALGO junto con CARGA AXIAL.  Accidentes Automovilísticos Peatones Atropellados Por Automóviles Caída Desde Una Altura MECANISMO DE LESION

6. MECANISMO DE LESION Traumatismo de alta energía; patrón de fractura complejo, predominantemente en personas jóvenes. Traumatismo de Baja energía; fractura por depresión pura en la población mayor. 

7. Los grupos (I, II y III) son fracturas de la meseta tibial pura que se asocian con un mecanismo de baja energía.  Los grupos IV, V y VI son fracturas-luxaciones de la rodilla y se asocian con daños en los tejidos blandos.  CLASIFICACIÓN Los dos clasificaciones más frecuentemente utilizadas son: La clasificaión de SCHATZKER y la del GRUPO AO. La clasificación de Schatzker divide las fracturas de la meseta tibial en 6 grupos distintos

8. Incluye algunos tipos de fracturas de la tibia proximal que no están cubiertas por la clasificación de Schatzker , como las fracturas metafisarias extraarticulares. CLASIFICACIÓN La clasificación AO permite clasificar el daño de los tejidos blandos, incluso en fracturas cerradas.

9. Correlación entre las clasificaciones Schatzker y AO.

10. EVALUACION CLINICA Mecanismo de la Lesión. El protocolo ( ATLS ) (fracturas abiertas, lesiones vasculares). La evaluación de los tejidos blandos. Evaluación neurovascular detallada. El nervio peroneo es el nervio más comúnmente lesionado con una incidencia del 1%.

11. Evaluación del síndrome compartimental. La incidencia del síndrome compartimental es tan alta como 18% en las lesiones de Schatzker VI y 53% en las luxaciones de fracturas de meseta medial. EVALUACION CLINICA

12. EVALUACION RADIOGRAFICA RX TAC IRM

13. Las vistas AP y vistas laterales tienen una sensibilidad del 79% para fracturas de meseta predominantemente laterales. Agregar rayos X oblicuos aumenta la sensibilidad al 85%. EVALUACION RADIOGRAFICA Sigue siendo el método inicial de elección para la sospecha de lesión ósea. Radiografía Simple

14. Identificación de fracturas oculta a la Rx Permite mejor comprensión de la configuración de fracturas. Auxiliar en la planificación operatoria. Ayuda a identificar las lesiones asociadas y junto con la angiografía a identificar las lesiones vasculares. EVALUACION RADIOGRAFICA La Tomografía Computarizada

15. Identifica lesiones ligamentarias , condrales, meniscales y neurovasculares. EVALUACION RADIOGRAFICA La Resonancia Magnética Un estudio de resonancia magnética encontró que las lesiones de tejidos blandos asociadas eran tan altas como 90 - 97%.

16. TRATAMIENTO Las fracturas que presentan lesiones vasculares, deben tratarse de forma urgente. El síndrome compartimental es una emergencia que requiere una fasciotomía inmediata. Manejo Inicial El momento de la cirugía definitiva y la práctica del control de daños es fundamental para prevenir las complicaciones derivadas de la envoltura comprometida del tejido blando. Las fracturas abiertas con contaminación grave también justifican el manejo emergente. El manejo por etapas

17. TRATAMIENTO Desplazamiento intraarticular de ⩾ 2 mm Inclinación lateral de la meseta > 5 ° Ensanchamiento condilar > 5 mm Deformidad angular de > 10 ° en el plano coronal (varo-valgo) o sagital Todas las fracturas del cóndilo tibial medial (excepto las fisuras) Fractura abierta Síndrome compartimental asociado Lesión ligamentalria asociada que requiere tratamiento QX Fracturas asociadas de la tibia ipsilateral o peroné INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

18. Un paciente no apto o un paciente que no puede seguir el protocolo de rehabilitación. Complicaciones de los tejidos blandos.  CONTRAINDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. TRATAMIENTO En general, las fracturas de la meseta tibial deben operarse, pero la decisión de operar o no una fractura específica debe basarse en la morfología de la fractura, los tejidos blandos y el estado general del paciente.

19. Momento Quirurgico Resolver estado de tejidos blandos Colocacion Fijador E xterno para mantener: Longitud Proveer estabilidad TRATAMIENTO

20. La fractura se trata mediante reducción directa. Esta reducción puede ser percutánea.   La fractura se reduce anatómicamente y se fija provisionalmente con alambres de Kirschner.  Se insertan dos tornillos de compresión interfragmentarios canulados de 6.5 mm o 7.0 mm, de lateral a medial, asegurando una estabilidad absoluta.  TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura De Schatzker I - Clasificación AO 41-B1

21. Elevar la superficie articular Reducir la división condilar donde está presente Llenar el vacío metafisario resultante con injerto óseo (el cemento de fosfato de calcio es más fuerte que el autoinjerto y evita las complicaciones asociadas en el sitio del donante). Esto se sigue clásicamente con la aplicación de una serie de tornillos subcondrales y una placa antideslizante. TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fracturas de Schatzker II y III

22. Es la fractura con peor pronóstico entre las fracturas unicondilares .  Están relacionados con traumatismos de alta energía Esta fractura a menudo se asocia con: - Lesión del complejo del ligamento lateral. - Lesión del nervio ciático poplíteo externo - Daño a los ligamentos cruzados a través de la avulsión de las espinas tibiales - Lesión de los vasos poplíteos.   TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura de Schatzker IV

23. Debe reducirse anatómicamente y fijarse provisionalmente con alambres de Kirschner.  Una placa de soporte medial neutraliza las fuerzas, mientras que los tornillos de compresión interfragmentaria proporcionan una estabilidad absoluta a la masa articular.  En los casos en que el trazo se extiende hasta las espinas tibiales, deben fijarse anatómicamente para garantizar la estabilidad ligamentosa de la rodilla.  TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura de Schatzker IV

24. Son fracturas articulares completas.  Hay una variación muy amplia de patrones en este grupo.  TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura de Schatzker V La reducción de la superficie articular tiene como estrategia convertir una fractura articular completa en una fractura articular parcial.  Una estrategia es abordar inicialmente la meseta medial a través de una incisión posteromedial , reduciendo anatómicamente el fragmento con una placa antideslizante.  Posteriormente una incisión anterolateral, exponiendo la meseta lateral y logrando su reducción y fijación. 

25. El uso de dos placas, no crea un sándwich de hueso desvitalizado mientras la manipulación de los tejidos blandos sea cuidadosa.  Es importante mantener una distancia segura entre las incisiones mediales y laterales.  TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura de Schatzker V

26. Asociadas con el síndrome compartimental y daño a los tejidos blandos. La atención a los tejidos blandos es fundamental.  La estrategia es una vez más el tratamiento por etapas. Se lleva a cabo una fijación interna solo cuando las condiciones de la piel lo permiten.   TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura de Schatzker VI En este grupo de fracturas se encuentran las lesiones de mayor energía.

27. El principio en la superficie articular es la reducción anatómica. El objetivo en la diáfisis es la restauración funcional del eje mecánico.  En el tratamiento definitivo, los tornillos de tracción en la epífisis tibial pueden estar asociados con sujetadores híbridos o de tipo Ilizarov para el control de la metáfisis y la diáfisis.  TRATAMIENTO Tratamiento De Fracturas Específicas Fractura de Schatzker VI

28. El objetivo postoperatorio es la movilización temprana y sin dolor.  Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica, siguiendo los protocolos para la infección nosocomial.  Se recomienda la profilaxis para los fenómenos tromboembólicos .  La carga de peso permitida depende del tipo de fijación utilizada y la estabilidad lograda. La carga de peso parcial y caminar con muletas o un andador se recomiendan en prácticamente todas las situaciones.  Restricciones adicionales para soportar peso en casos de depresión articular, pero incluso entonces se permite sostener el pie mientras está sentado y caminando con los dedos tocando el suelo (10 a 15 kg). Recomendaciones Postquirúrgicas

29. La rigidez de la rodilla es una complicación común cuando no se enfatiza la precaución al comienzo de la movilización articular postoperatoria en los protocolos de rehabilitación.  Si el paciente no recupera al menos 90° de flexión con 8 a 10 semanas postoperatorias, está indicada la liberación artroscópica de adherencias intraarticulares y la manipulación de la rodilla bajo anestesia.  COMPLICACIONES

30. Bibliografía Prat-Fabregat, S., & Camacho-Carrasco, P. (2016).  Treatment strategy for tibial plateau fractures: an update. EFORT Open Reviews , 1(5), 225–232.  doi:10.1302/2058-5241.1.000031  Raschke , M. J., Kittl , C., & Domnick , C. (2017).  Partial proximal tibia fractures. EFORT Open Reviews, 2(5), 241–249.  doi:10.1302/2058-5241.2.160067  Mthethwa , J., & Chikate , A. (2017).  A review of the management of tibial plateau fractures. MUSCULOSKELETAL SURGERY , 102(2), 119–127.  doi:10.1007/s12306-017-0514-8  Júnior, M. K., Fogagnolo , F., Bitar, R. C., Freitas, R. L., Salim , R., & Jansen Paccola , C. A. (2009).  TIBIAL PLATEAU FRACTURES. Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition ), 44(6), 468–474.  doi:10.1016/s2255-4971(15)30142-7 Rozell , J. C., Vemulapalli , K. C., Gary, J. L., & Donegan , D. J. (2016).  Tibial Plateau Fractures in Elderly Patients. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation, 7(3), 126–134.  doi:10.1177/2151458516651310