Fracturas de pelvis

Fracturas de pelvis

1. FRACTURAS DE PELVIS SESIÓN ACADÉMICA HOSPITAL CENTRAL “ DR. IGNACIO MORONES PRIETO” TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA RODOLFO RAMIREZ CARRILLO R4 TYO. Asesor: Dr. Jesús Ramírez Martínez

2. CLASIFICACIÓN HISTÓRICAMENTE LAS LESIONES DEL ANILLO PÉLVICO Y ACETÁBULO HAN SIDO CLASIFICADAS EN BASE A SU LOCALIZACIÓN, MECANISMO DE LESIÓN O ESTABILIDAD J.J. Halvorson et al. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 304-314 . Accessed July 01, 2016. Hospital for Special Surgery, New York, NY, USA. http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-22-05-304

3. “CLASSIFICATIONS IN BRIEF. Young and Burgess Classification of the Pelvic Ring Injuries” Alton & Gee, MD´s. Clin Orthop Relat Res (2014) 472: 233-42. Accessed July 18, 2016.

4. J. R. B. Hutt et al.. "The ongoing relevance of acetabular fracture classification."   Bone Joint J  97-B, no. 8 (2015): 1139-1143. Accessed July 18, 2016. doi: 10.1302/0301-620X.97B8.33653.

5. Dakin et al.

6. Anatomía Pelvis Ósea Anillo osteoarticular cerrado compuesto por tres piezas óseas y tres articulaciones. Los dos huesos coxales pares y simétricos Ílion Isquion pubis El sacro , impar y simétrico, bloque vertebral constituido por la unión de cinco vértebras sacras. La pelvis constituye el sostén del abdomen y lleva a cabo la unión entre los miembros inferiores y el tronco.

7. En bebés y niños los huesos de la cadera incluyen tres huesos separados por el cartílago trirradiado en el acetábulo En la pubertad se fusionan para formar el hueso coxal Los dos huesos se unen por delante en la sínfisis del pubis y se articulan con el sacro para formar la cintura pelviana

8. COXAL Forma de “8” Pelvis ósea al unirse con el coxal opuesto y el sacro Porciones Ilion Isquion Pubis

9. ARTICULACIONES SACROILÍACAS Articulación sinovial (anterior) entre las carillas auriculares del sacro y del ilion Sindesmosis (posterior) entre las tuberosidades del sacro y del ilion •Ligamentos de refuerzo – Ligamentos sacroilíacos anteriores – Ligamentos sacroilíacos posteriores – Ligamento sacrotuberoso – Ligamento sacroespinoso

10. Fracturas de pelvis Las fracturas de la pelvis son producidas por mecanismos de alta energía Son lesiones poco frecuentes ya que ocupan entre el 2 y el 4% de todas las lesiones del sistema músculo esquelético lLos jóvenes entre 15 a 30 años, son los más afectados en un 37%. La proporción entre el hombre y la mujer es de 2 a 1 Asociación a trauma torácico, TCE, lesiones hepáticas o esplénicas, dos o mas fracturas de huesos largos. Accidentes de tránsito. Tan sólo en 2015, se registraron un total de 378, 232 en México, de los cuales 19.4% resultaron con víctimas heridas, 79.5% solo con daños materiales y 1.1% con al menos una víctima mortal Fracturas de pelvis una vision moderna 1evista Española de Cirugía Osteoarticular . Nº 261. Vol. 50. ENERO-MARZO 2015

11. CLASIFICACION DE FRACTURAS PELVICAS. MARVIN TILE 1980 Tile ( a,b,c ) Pelvis posterior: posterior al acetábulo Arco anterior: anterior al acetábulo. Estabilidad en base a el complejo sacroiliaco (arco posterior) Tipo A Fracturas estables. Tipo B Parcialmente estables. Disrupción sacroiliaca con integridad del piso pélvico. Inestabilidad rotatoria con estabilidad vertical. Tipo C Disrupción completa. Vertical y rotacionalmente inestables.

12. Tile A.

13. Tile B.

14. Tile C.

15. CLASIFICACIÓN. Mecanismo de Lesión Young Burguess 1986 Los cuatro patrones de lesión que provocan fracturas de pelvis son: compresión anteroposterior (AP) rotacion externa compresión lateral rotacion interna cizallamiento vertical complejo (multidireccional). Clasificación de las fracturas de pelvis Claudio Mella Schmidt, Álvaro Núñez Contreras oct dic 2018

16. Lesiones genitourinarias Trauma AP : Una lesión por compresión AP puede ser causada por : Atropellamiento Accidente de motocicleta Lesión directa por aplastamiento Caída de una altura mayor a 4 metros. Trauma de alta energía Interrupción del anillo pélvico Alta Inestabilidad

17. Compresión Lateral : La lesión por compresión lateral es a menudo producida por una colisión vehicular y causa la rotación interna de la hemipelvis afectada. Trauma de alta energía Directo en crestas iliacas A nivel de trocánter mayor (se asocia a fracturas de acetábulo) compresión a nivel de complejo sacroilíaco posterior. Se encuentran combinaciones de fracturas de ramas y diastasis de la sínfisis de pubis.

18. Fracturas de Malgaigne Cizallamiento vertical Una gran energía aplicada en el plano vertical provoca cizallamiento de la pelvis, con ruptura de los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos , lo que provoca inestabilidad pélvica mayor. Este tipo de lesión suele verse en las caídas de altura Hay una diastasis de pubis, se rompen los músculos y ligamentos del piso pélvico, así como los ligamentos posteriores La pelvis se vuelve inestable.

19. Avulsión : Contracciones musculares fuertes. Localizada en espina iliaca superior por traccion del sartorio. Espina iliaca anteroinferior por tracción del recto femoral Lesión de tuberosidad isquiatica por los músculos isquiotibiales .

20. INLET (ENTRADA) OUTLET (SALIDA) EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA VALORA ESTABILIDAD VERTICAL VALORA ESTABILIDAD DE ANILLO PÉLVICO PELVIS VERDADERA VALORA ARTICULACIÓN SACRO ILÍACA

21. Signos de lesiones pélvicas. Extremidad acortada y/o rotada Hematomas en los flancos (hematoma retroperitoneal). Hematomas en escroto o muslo (signo de Destot ), perineo o pliegues glúteos. Sangre en meato urinario o hematuria (lesión uretral)

22. Signos radiográficos de inestabilidad. Diastasis de la sínfisis del pubis Desplazamiento sacro iliaco de 5mm en cualquier plano Fractura posterior Avulsión del borde lateral del sacro Ruptura del ligamento sacro tuberoso Avulsión de la espina isquiática Ruptura del ligamento sacro espinoso

23. MANEJO INICIAL ATLS Son lesiones de alta energía ISS de 27 a 29 Tienen mayores demandas de transfusiones (30% más) y presiones sistólicas menores que lesiones aisladas Zhu , L., Wang, L., Shen , D., Ye, T., Zhao , L., & Chen , A. (2015).  Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach . BMC Musculoskeletal Disorders , 16(1).  doi:10.1186/s12891-015-0635-x  

24. MANEJO INICIAL La F.E. da estabilidad al anillo pélvico y controla la hemorragia pero aumenta el grado de mala reducción acetabular Caso Especial: Lesión Pélvica Posterior más Lx Cadera más Fx Transversa del Acetábulo

25. MANEJO DEFINITIVO El tiempo para una cirugía definitiva dependerá de la fisiología del paciente, el estatus de reanimación y las lesiones asociadas. Tan pronto como fisiológicamente sea posible Las lesiones acetabulares deben ser fijadas en las primeras 2 semanas (pobres resultados en > 8,4 días Briffa et al) Para comprender la lesión contar con toda el gabinete radiológico adecuado Zhu , L., Wang, L., Shen , D., Ye, T., Zhao , L., & Chen , A. (2015).  Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach . BMC Musculoskeletal Disorders , 16(1).  doi:10.1186/s12891-015-0635-x  

26. MANEJO DEFINITIVO Tile recomienda para el manejo definitivo separar la lesiones y planearlas ya sea en un solo tiempo o por etapas Si ambas lesiones por separado se pueden tratar sin cirugía se debe considerar el tratamiento conservador como opción. Zhu , L., Wang, L., Shen , D., Ye, T., Zhao , L., & Chen , A. (2015).  Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach . BMC Musculoskeletal Disorders , 16(1).  doi:10.1186/s12891-015-0635-x  

27. Manejo. ESTABILIZACION TEMPORAL. Hemorragia: causa principal de muerte. Cinturón pélvico. No invasivo Aplicado circunferencialmente alrededor de la pelvis y tensionado manualmente Compresión y estabilización pélvica. 24 hrs sin compromiso cutáneo. Colocación a nivel de trocánter mayor. Adecuada reducción de fracturas APC Debatible para LC Zhu , L., Wang, L., Shen , D., Ye, T., Zhao , L., & Chen , A. (2015).  Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach . BMC Musculoskeletal Disorders , 16(1).  doi:10.1186/s12891-015-0635-x  

28. Fijación externa cierra efectivamente las lesiones en libro abierto. Pines anteriores colocados a lo largo de la cresta iliaca superior arriba de la EIAS Entre la EIAS y la espina iliaca anteroinferior . C clamp y fijadores externos ventaja de fijación temporal o definitiva Permiten la cirugía abdominal en caso necesario Control de la hemorragia, mejora la supervivencia. No permiten el control dela inestabilidad vertical

29. Manejo no quirúrgico. Fracturas estables tipo A Rama pubica Ala del iliaco sin desplazamiento Fractura transversa del sacro debajo de la línea terminal Avulsion de la espina iliaca o la tuberosidad isquiática

30. Manejo quirúrgico. Fracturas inestables B y C Reconstrucción anatómica Fijación interna fracturas tipo B. cerrar el anillo pélvico anterior. Inestabilidad de la sínfisis: fijador externo o tornillos transpubicos . Puede requerirse estabilización del anillo posterior. Fracturas tipo C Reconstrucción del anillo pélvico anterior y posterior.

31. INDICACIONES QUIRÚRGICAS PELVIS Lesiones al anillo pélvico inestables Es prioritario estabilizar las lesiones que ponen en peligro la vida y después preparar la RAFI definitiva Aquellas que necesitan lograr reducción o estabilidad de la fractura acetabular A tomar en cuenta para la etapificación del tratamiento definitivo: Pérdidas sanguíneas, tiempo quirúrgico y dificultades para la oxigenación del paciente.

32. RECOMENDACIONES Idealmente la fijación debe ser de posterior a anterior y de periférico a central Cuando sea posible un único abordaje es preferible Si es necesario cambiar de posición al paciente realizarlo En casos en los que el anillo pélvico se fija primero, es critico obtener una reducción excelente

33. RECOMENDACIONES Kocher Langenbeck – Fx Posteriores Abordaje Ilioinguinal – Fx anteriores De manera general los resultados funcionales del paciente se darán por la cirugía acetabular que por la de la pelvis 1 cm de desplazamiento es aceptable en pelvis posterior Sin embargo > 2mm en acetábulo es inaceptable TC de control

34. RECORDAR Los pacientes con lesiones combinadas del acetábulo y pelvis tienen múltiples lesiones; es por esto que la funcionalidad general en cuanto a movilidad, dolor, incapacidades mentales y actividades de la vida diaria pueden verse mermadas y no son necesariamente secundarias a la lesión ortopédica.

35. Indicación mas común de estabilización del anillo pélvico anterior Disrupción de la sínfisis del pubis Pfannenstiel Placas DCP Area craneal de las ramas púbicas Tornillos de cortical Perforacion 30° del plano vertical dorsal y caudal. Banda de tensión LIG ARQUEADO principal estabilizador de sinfisis DIASTASIS MAYOR DE 2.5 CM fijar

36. Anillo pélvico posterior. Lesiones tipo C. Dependiente del sitio de inestabilidad, lesión de tejidos blandos, lesiones concomitantes. Abordaje anterolateral o dorsal. Estabilizacion con tonrillos y/o placas. Anterolateral : luxación sacroiliaca , inestabilidad transacra , fractura anterior del sacro. Abordaje posterior: fracturas del sacro, luxaciones sacroiliacas bilaterales, colostomía previa.

37. Fijacion externa. Estabilizacion de emergencia. Riesgo de infección (pines) Supraacetabular Lesiones tipo B o C Schanz craneales insertados en la cresta iliaca Schanz caudales en hueso compacto supraacetabular 45 a 60° angulación

38. ABORDAJE ILIOINGUINAL TRES VENTANAS PRIMERA ANTERIOR FOSA ILIACA INTERNA , ART SACROILIACA ANTERIOR Y PORCION SUPERIOR DE LA COLUMNA ANTERIOR DEL ACETABULO SEGUNDA VENTANA ENTRE LA FASCIA PECTINEA Y VASOS ILIACOS EXTERNA ALA ILIACA Y PTE DE LA RAMA SUPERIOR PUBICA TERCER VENTANA DEBAJO DE LOS VASOS Y EL CORDON ESPERMATICO PLACA CUADRILATERA Y ESPACIO RETROPUBICO

39. Tratamiento de fracturas pélvicas a través de un abordaje ilioinguinal minimamente invasivo, combinado con un abordaje posterior mínimamente invasivo

40. Objetivo: evaluar la aplicación clínica de un nuevo método menos invasivo abordaje ilioinguinal combinado con una técnica de abordaje posterior mínimamente invasiva en pacientes con inestabilidad fracturas pélvicas. Métodos: 37 pacientes con fracturas pélvicas inestables fueron tratados con esta técnica mínimamente invasiva. El resultado clínico se midió utilizando el Majeed scoring system y se evaluó la calidad de la reducción de la fractura. Los pacientes fueron seguidos durante 13 a 60 meses (media, 24 meses).

41. Resultados: se logró una reducción anatómica o casi anatómica en 26 (70,3%) de las fracturas del anillo pélvico anterior y se obtuvo un resultado satisfactorio en otros 11 (29.7%). Para las fracturas sacras posteriores, la reducción fue excelente obtenido en 33 (89.2%) de las fracturas, con una deformidad residual en los otros 4 pacientes. Una herida superficial infección y dos trombosis venosas profundas ocurrieron, todo lo cual se resolvió con tratamiento conservador. El resultado clínico al año "excelente" 29 pacientes y "bueno" en 8 pacientes Conclusiones: los resultados satisfactorios mostraron que es posible una reducción y fijación de fracturas pélvicas inestables a través de una combinación de un abordaje ilioinguinal minimo y fijación del anillo pélvico posterior.

42. Hipotesis Las complicaciones causadas por la disección quirúrgica se reducirían (sangrado, lesión art glútea superior, lesiones raíz nerviosa) El uso de tornillos iliosacros para estabilizar el anillo posterior fueron descritas por Matta y Saucedo

43. Evaluación preoperatoria Un total de 37 pacientes con alteraciones cerradas e inestables del anillo pélvico fueron tratados desde enero de 2008 y septiembre 2012. Todos los pacientes fueron evaluados en base en Rx AP, de entrada y de salida, pélvica y TAC pelvis

44. Hubo 9 casos B1 17 casos B2 9 casos C1 2 casos C2 El grupo de estudio incluyó a 21 hombres y 16 mujeres. Edad promedio fue 40.9 años (rango, 20-58 años). Hubo 10 lesiones aplastamiento 13 caídas altura 14 accidentes de trafico. El tiempo medio desde la lesión hasta la operación fue de 4.7 días

45. Tecnica Quirurgica Decúbito supino sobre una mesa radiotransparente. La incisión para la exposición a través de una ventana lateral se extendió a lo largo del tercio anterior de la cresta ilíaca y terminó en la espina ilíaca anterosuperior (Fig. 2a Después de la elevación subperióstica , el músculo iliaco se diseca de la fosa ilíaca interna, a la espina ilíaca anteroinferior .

46. A través de una ventana medial, de 3 a 4 cm la incisión se realiza a lo largo de la línea desde el tubérculo púbico a la rama púbica (Fig. 2a). La incisión se extiende luego al borde inferior del ligamento inguinal y continuó a través del tejido subcutáneo. Después separando la fascia profunda debajo del ligamento inguinal, el cordón espermático (en hombres) o el ligamento redondo de el útero (en mujeres) fue retraído y protegido. La fascia alrededor del músculo iliopectíneo y pectíneo era separado para exponer la rama superior del pubis.

47. El iliopsoas y el paquete neurovascular elevan con un separador de periósto proporcionando acceso a la ventana lateral . Reducción por pinzas de tracción y reducción) una placa de reconstrucción preflexada con 10-12 agujeros se deslizó desde la ventana lateral (Fig. 2b), debajo del paquete neurovascular y músculo iliopsoas , a la ventana medial Después de ajustar su posición con fluoroscópio , la placa se fijó en la pelvis con dos o tres tornillos en ambos extremos de la placa.

48. Decubito prono marcar espina ilíaca posterosuperior y cresta ilíaca antes de la operación (Fig. 2c) incisiones bilaterales de 3 cm de largo se hicieron a lo largo de la espina ilíaca posterosuperior . Colocaron dos tornillos pediculares poliaxiales (sistema LegacyC,Medtronic sofamor , EE. UU.) 50 mm de largo y 6,5 mm de diámetro Se insertaron en las crestas ilíacas dorsales, una barra preconfigurada de 5,5 mm de diámetro ( LegacyCSystem , Medtronic sofamor , EE. UU.) Se maniobró por vía subcutánea con la ayuda de una pinza , conectado con los dos tornillos. (Fig. 2d).

49. Antibiótico 1 o 2 días Heparina bajo peso molecular 1 semana Reposo en cama y ejercicio funcional 12 sem Seguimiento a las 6 semanas, 12 semanas, 24 semanas, 1 año y 2 años El tiempo de operación fue de 112.0 min La pérdida de sangre estimada fue de 131,3 ml La estadía hospitalaria fue de 8 días No hubo lesiones intraoperatorias La reducción de la fractura del anillo se expresó como anatómica (Desplazamiento de 0-1 mm), satisfactorio (2-3 mm desplazamiento) o insatisfactorio (> 3 mm de desplazamiento) según los criterios de Matta

50. Bibliografia Zhao, J.-X., Zhang, L.-C., Su, X.-Y., Zhao, Z., Zhao, Y.-P., Sun, G.-F., … Tang, P.-F. (2018).  Early Experience with Reduction of Unstable Pelvic Fracture Using a Computer-Aided Reduction Frame. BioMed Research International, 2018, 1–7.  doi:10.1155/2018/7297635  Zhu , L., Wang, L., Shen , D., Ye, T., Zhao , L., & Chen , A. (2015).  Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach . BMC Musculoskeletal Disorders , 16(1).  doi:10.1186/s12891-015-0635-x  Treatment of pelvic fractures through a less invasive ilioinguinal approach combined with a minimally invasive posterior approach Zhu et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) J.J. Halvorson et al. J Am Acad Orthop Surg 2014;22: 304-314 . Accessed July 01, 2016. Hospital for Special Surgery, New York, NY, USA. http://dx.doi.org/10.5435/JAAOS-22-05-304 Ismail , H. D., Djaja , Y. P., & Fiolin , J. (2017).  Minimally invasive plate osteosynthesis on anterior pelvic ring injury and anterior column acetabular fracture. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 8(3), 232–240.  doi:10.1016/j.jcot.2017.06.007  Anatomía de Gray . Drake , Vogl , Mitchell, Editorial Elsevier , 3º Edición, 2005. España. Atlas de Anatomía Humana . Netter , Frank. 4ta Edición. Editorial Elsevier , 2007. España