FRACTURAS DE TOBILLO

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA

1. Fracturas y Luxaciones de Tobillo C I R U G I A O R T O P E D I C A Y T R A U M A T O L O G I A H O M E L P A V I R2 COT. DR. JULIO TRILLO

2. CONTENIDO Concepto Epidemiologia Mecanismo de Acción Etiologia Clasificaciones Tratamiento Materiales Complicaciones Caso clinico

3. FRACTURA DE TOBILLO Fractura que involucra uno, dos o incluso los 3 huesos que conforman la articulación del tobillo. Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

4. EPIDEMIOLOGIA Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

5. EPIDEMIOLOGIA Maleolares 66% Bimaleolares 25% Trimaleolares 7% Abiertas 2% Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

6. ETIOLOGIA Caídas en terreno irregular Accidentes en vehículo * Arma de Fuego Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

7. MECANISMO DE LESION La mayoría de los pacientes no pueden recordar el mecanismo de lesión, pero recuerdan una torsión brusca del tobillo mientras caminaban, corrían o saltaban o refieren una caída de cierta altura. Las fracturas del tobillo son lesiones indirectas producidas cuando una fuerza aplicada a la articulación desplaza el astrágalo en la mortaja más allá del límite de la elasticidad normal de los ligamentos. Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

8. MECANISMO DE LESION DIRECTO INDIRECTOS : rotación, traslación o axiales Supinación (inversión) Pronación (eversión) Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

9. MECANISMO DE LESION Puede producirse una fuerza de mayor magnitud si, por ejemplo, el pie está unido a un esquí el eje de movimiento de la articulación subastragalina es oblicuo. La inversión del talón, produce una rotación externa del astrágalo. El pie actúa como una palanca y cualquier fuerza rotatoria aplicada en la región medial del pie se transmite al astrágalo amplificada. Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

10. MECANISMO DE LESION El astrágalo puede verse forzado en una aducción , como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en inversión choca con fuerza contra el suelo si se aplica una fuerza sobre la región medial del talón y el pie, el astrágalo tiende a la abducción en la mortaja del tobillo S e producen fuerzas adicionales transmitidas a las región posterior de la superficie articular inferior de la tibia Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

11. MECANISMO DE LESION Las lesiones por compresión pueden estar causadas por: caídas desde altura desaceleración rápida en accidentes de coche Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

12. REGLAS DE OTTAWA

13. REGLAS DE OTTAWA

14. REGLAS DE OTTAWA

15. CLASIFICACIONES Weber Nivel de la fractura en peroné Lauge – Hansen Mecanismo del trauma AO Número de Fragmentos Localización de los Fragmentos Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

16. LAUGE-HANSEN SUPINACIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA I: DISRUPCIÓN DEL LIGAMENTO TIBIOPERONEO ANTERIOR, CON O SIN FRACTURA POR AVULSIÓN EN LA UNIÓN DEL PERONÉ O TIBIA. II: FRACTURA EN ESPIRAL DEL PERONÉ DISTAL. III: ÍNTERRUPCIÓN EN EL LIGAMENTO TIBIOPERONEO POSTERIOR O UNA FRACTURA EN MALEOLO POSTERIOR. IV: FRACTURA POR AVULSIÓN TRANSVERSA EN EL MALEOLO MEDIAL O UNA RUPTURA DEL LIGAMENTO DELTOIDEO. (Weber B) Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

17. LAUGE-HANSEN PRONACIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA I: Fractura transversa del maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo II: Ruptura del ligamento peroneo - tibial anterior III: Fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación IV: Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior o por avulsión al mismo nivel. (Weber C) Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

18. LAUGE-HANSEN SUPINACIÓN Y ADUCCIÓN I: Fractura transversa del maleolo peroneal por debajo del nivel de la articulación. (Weber A) II: Fractura vertical del maleolo medial. Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

19. LAUGE-HANSEN PRONACIÓN Y ABDUCCIÓN. I:Fractura transversa del maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo . II:Ruptura de ligamentos de la sindesmosis o fractura por avulsión de sus inserciones. III: Fractura transversa del peroné por encima de la articulación (Weber C) Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

20. LAUGE-HANSEN Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

21. DANIS-WEBER Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se extienden proximalmente en espiral Tipo-C: Comienzan proximales al nivel del pilón tibial y se asocian con un grado variable de lesión de la sindesmosis . No discrimina adecuadamente entre Fx que son diferentes desde el punto de vista biomecánico

22. DANIS-WEBER A Sindesmosis indemne RO maleolo perone Banda de tension o Placa de neutralizacion R O maleolo medial. Tornetta JOT 2003 Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

23. DANIS-WEBER B Tornillo de compresion + placa de neutralizacion peroneo Placa puente Evaluar sindesmosis Ligamento deltoideo ? Evaluar fx maleolo posterior Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

24. DANIS-WEBER B Tornetta JOT 2002 Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

25. DANIS-WEBER C RO maleolo peroneo Placa puente MIPPO Placa 1/3 Caña vs Placa de 3.5mm RE = sindesmosis RO maleolo medial Evaluar fx maleolo posterior Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

26. DANIS-WEBER C Lesion cartilago Articular. Pronostico ? Placa Puente MIPPO + Reparacion de Ligamento Deltoideo TORNILLO TRANSINDESMAL 4.5MM ? Injerto Oseo Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

27. PILON TIBIAL PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Ruedi y allgower (1969) Mast , spiegel , pappas (1988) 1-RESTAURACIÓN DEL LARGO Y FIJACIÓN DEL PERONÉ 2-REDUCCIÓN INDIRECTA DE LA FRACTURA 3-ESTABILIZACIÓN ARTICULAR 4-FIJACIÓN DE LA FACTURA 5-AUMENTACIÓN DE DEFECTOS ÓSEOS Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

28. PILON TIBIAL Ruedi y allgower (1969) Stephen Ledbetter , MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge - Hansen Classification of Ankle Injuries1

29. CLASIFICACION - AO Personalidad de la fractura: Mec . de producción, localización, configuración, estado de partes blandas, lesiónes asociadas, calidad ósea, etc.

30. CLASIFICACION - AO

31. CLASIFICACION - AO

32. CLASIFICACIONES Tipo Danis Lauge-Hansen Weber I (5%) Subligamentaria o Infrasindesmotica Supinación-Aduccion A II (20%) Supraligamentaria o suprasindesmotica Pronación-Abducción C III (20%) supraligamentaria Pronación-Rotación externa B IV (50%) Interligamentaria o transindesmotica Supinación-Rotación externa B

33. TIPOS AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO Las más comunes No hay lesión de maleolo medial o ligamento Deltoideo TRATAMIENTO. Conservador Yeso de 6 – 8 semanas Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

34. TRATAMIENTO MALEOLO EXTERNO Banda de tension (Tipo A) Tornillo de compresion + placa de neutral Lateral vs posterior. Placa puente 1/3 Caña vs DCP 3.5mm Evaluacion de la sindesmosis

35. TIPOS AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO + LESIÓN DE LIGAMENTO DELTOIDEO Fractura BIMALEOLAR Rotura completa: Sensibilidad medial, desplazamiento lateral de astrágalo Tratamiento. Si compromete al peroné: Estabilización quirúrgica + inmovilización por 3 semanas en dorsiflexión . Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

36. TIPOS FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR Por rotación externa, o abducción Mecanismo Avulsión de ligamentos posterolaterales de Tibia Impacto de astrágalo en rotación externa contra el borde posterior de la Tibia Tratamiento: Con o sin fijación interna (25%) Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

37. TIPOS LESIÓN DE LA SINDESMOSIS Mecanismo: Abducción o rotación externa del astrágalo sobre la mortaja Estabilidad del tobillo: Complejo medial (el maléolo interno y el ligamento deltoideo ) Complejo lateral ( el maléolo externo y el complejo ligamentario externo) Complejo sindesmótico . 2 INESTABILIDAD Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

38. TIPOS LESIÓN DE LA SINDESMOSIS TRATAMIENTO: Inestable: Fijación transindesmal + Reducción de fractura maleolar + Yeso 6 – 8 semanas Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

39. TRATAMIENTO FIJACION TRANSINDESMAL Reduccion adecuada perone Dorsiflexion 1-2 tornillos de posterolateral a 2 cm. Tornillos de rosca total / parcial Evitar excesiva compresion Evitar movimiento Retiro del tornillo ? Cuando?

40. VARIANTES Maisonneuve . Fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del astrágalo . Bordillo. Avulsión posterior tibia LeForte-Wagstaffe . Avulsión de tuberosidad peronea anterior Tillaux-Chaput . Avulsión de borde tibial anterior

41. TRATAMIENTO CONSERVADOR Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas Fracturas inestables con reducción anatómica estable Fracturas de peroné más lesión interna con astrágalo centrado Radiografías semanales durante 4 semanas

42. TRATAMIENTO QUIRURGICO Fracturas estables, con fragmentos osteocondrales de cúpula o cuello de astrágalo Fracturas inestables, desplazamiento astragalino o ensanchamiento del espacio intraarticular >2mm Diastasis tibioperoneal Fracturas maleolares internas desplazadas Fracturas abiertas

43. TRATAMIENTO QUIRURGICO Ejemplo de una prótesis de tobillo ( Luer ) La prótesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis.

44. TRATAMIENTO QUIRURGICO Ramses

45. ESTUDIO Predictors of Functional Outcome Following Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle Fractures 425 tobillos -51 Tornillo transindesmal •70% Weber C –30% Weber B •16% Sobreindicado •16% Mala reduccion •1 Tornillo de 3.5 mm •76% Buenos resultados Factor predictivo = Calidad de Reduccion Bhandari JOT 2005

46. LUXACION FRACTURA

47. LUXOFRACTURA DE TOBILLO 2% del total. En esta lesión el ligamento deltoideo está roto o desprendido y existe una fractura del maléolo lateral o una rotura de los ligamentos tibioperoneos distales

48. LUXOFRACTURA DE TOBILLO INESTABLE Se estabiliza tobillo mediante un clavo introducido a través del calcáneo hasta el canal medular de la tibia.

49. LUXOFRACTURA DE TOBILLO

50. LUXACION DE TOBILLO PERDIDA TOTAL Y PERMANENTE DE ARTICULACION TIBIOPERONEOASTRAGALINA.

51. LUXAXION DE TOBILLO POSTERIORES LATERALES ANTERIORES traumatismo directo -> C. Post tibia, con el pie en flexión plantar Asociadas a alguna Fx de reborde ant de la tibia Con el pie en fijo o una dorsiflexión forzada del pie eversión o inversión forzada del pie y siempre se acompañan de Fx. maleolo

52. TRATAMIENTO

53. TRATAMIENTO

54. TRATAMIENTO

55. TRATAMIENTO

56. TRATAMIENTO

57. TRATAMIENTO

58. TRATAMIENTO

59. TRATAMIENTO

60. TRATAMIENTO

61. TRATAMIENTO

62. TRATAMIENTO

63. TRATAMIENTO

64. TRATAMIENTO

65. TRATAMIENTO

66. TRATAMIENTO

67. TRATAMIENTO

68. TRATAMIENTO

69. TRATAMIENTO

70. TRATAMIENTO

71. TRATAMIENTO

72. TRATAMIENTO

73. TRATAMIENTO

74. TRATAMIENTO

75. TRATAMIENTO

76. TRATAMIENTO

77. TRATAMIENTO

78. TRATAMIENTO

79. TRATAMIENTO

80. TRATAMIENTO

81. TRATAMIENTO

82. TRATAMIENTO

83. TRATAMIENTO

84. TRATAMIENTO

85. TRATAMIENTO

86. TRATAMIENTO

87. TRATAMIENTO

88. MATERIALES DE SINTESIS

89. LCP TIBIA DISTAL 3.5 MM

90. LCP TIBIA DISTAL 3.5 MM

91. LCP TIBIA DISTAL 3.5 MM

92. LCP Peroné Distal

93. LCP Peroné Distal

94. LCP Peroné Distal

95. LCP

96. LCP

97. LCP

98. LCP

99. LCP

100. FIJADOR CIRCULAR HIBRIDO

101. FIJADOR CIRCULAR HIBRIDO

102. FIJADOR CIRCULAR HIBRIDO

103. FIJADOR CIRCULAR HIBRIDO

104. FIJADOR MONOLATERAL

105. FIJADOR MONOLATERAL

106. CASO CLINICO

107. CASO CLINICO

108. CASO CLINICO

109. CASO CLINICO

110. CASO CLINICO

111. CASO CLINICO

112. CASO CLINICO

113. CASO CLINICO

114. CASO CLINICO

115. CASO CLINICO

116. CASO CLINICO

117. CONCLUSIONES Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas por los cirujanos. Es una articulación con una biomecánica compleja que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el tratamiento deben considerarse las consecuencias biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo . Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son las más utilizadas.

118. CONCLUSIONES El resultado final esta relacionado con la Personalidad de la Fractura, el Implante, el Cirujano y el Paciente. La severidad de la lesión de las partes blandas El daño osteo -articular inicial.

119. CONCLUSIONES Selección del paciente. Plan preoperatorio. Reducción anatómica superficie articular. Restaurar eje, rotación y longitud del perone . Osteosíntesis estable. Mínima devitalización de partes blandas. Cuidado postoperatorio. Movimiento precoz. Carga tardía .

120. Gracias…

121. TIPOS FRACTURA DE ASTRÁGALO `Fracturas del aviador’ Mecanismo: Hiperflexión dorsal Desplazadas: Reducción abierta y osteosíntesis No desplazadas: Conservador Emergencias en ortopedia. Robert Simons . 6ta Edición.

122. FRACTURA DE ASTRAGALO CLASIFICACION SEGÚN LOCALIZACION Fx de la cabeza (5 -10%) Fx del cuello (50%); lo más importante Fx del cuerpo (15 – 20%) F x osteocondrales y apofisarias

123. FRACTURA DE ASTRAGALO CLASIFICACION HAWKINS