Fratura peritrocanterica

AULA DE FRATURA PERTROCANTÉRICAS

1. FRATURAS PERTROCANTÉRICAS R1- Nathália H. B. Coros Staff- Dr Eduardo

2. INTRODUÇÃO região basocervical extracapsular - trocanter menor ( lntertrocantérico e peritrocantérico ) 34% de todas as fraturas do quadril Baixa energia – queda própria altura > 90 % casos Mulher, >50 anos Alta energia Homens, < 40 anos Lesões associadas: fratura radio distal ou proximal úmero

3. Sinais e Sintomas Dor e incapacidade de deambular após a queda. A dor é proximal e piora com manipulação da ADM Investigar maus tratos Encurtamento e rotação externa

4. Imagem AP Lateral AP com tração e rotação interna TC e RNM

5. OSTEOPENIA cálcio, fosfato fosfatase alcalina séricos; hemograma 25-hidrox D TSH / (PTH intacto); eletroforese de proteínas função renal, creatinina velocidade filtração glomerular

6. CLASSIFICAÇÃO Instabilidade Fragmentação posteromedial Padrão com obliquidade reversa Padrão basocervicais Fraturas trocanter maior com deslocamento ( parede lateral) e incapacidade de reduzir

7. Classificação Boycl e Griffin 1. Estável (duas partes) 2. lnstável com cominuição posteromeclial 3. Extensão subtrocantérica - extensão lateral até o trocanter menor ou imed iatamente abaixo ("de obliquidade reversa") 4. Subtrocantérica com extensão intertrocantérica + fx dois planos

8. CLASSIFICAÇÃO AO / Muller 3: categorias 31ª1, 31A2, e 31A3 31A1 a mais estável 31A2 a mais instável 31A3 instável com a fixação com o implante SHS

9. CLASSIFICAÇÃO AO / Muller Córtex póstero-medial fraturado em apenas 1 lugar Após redução anatômica = suportará carga - 31ª - mais estável

10. CLASSIFICAÇÃO Mais instável -

11. CLASSIFICAÇÃO Hastes femorais proximais e Hastes trocantericas – indicadas para as fraturas instáveis multifragmentadas (A2.3 e A3), geralmente com bloqueio distal estático.

12. FRATURAS OBLÍQUAS REVERSAS 31ª 3.1 Linha de fratura oblíqua lateralmente e ligeiramente distal, a partir da cortical medial desvio medial do fragmento distal, causado pela tração dos adutores

13. CLASSIFICAÇÃO

14. Classificação(Tronzo) Tipo I: Traço incompleto; Tipos I e II: estáveis;

15. Classificação(Tronzo) Tipo II: Traço completo(sem desvio); Pode haver fratura do pequeno trocânter(sem cominuição posterior);

16. Classificação(Tronzo) Tipo III: Tipos III e IV: cominuição posterior; Diáfise medializada e esporão proximal encaixado nela; Fratura do grande trocânter: III variante.

17. Classificação( Tronzo ) Tipo IV: Diáfise lateralizada: traço mais vertical e maior cominuição .

18. Classificação(Tronzo) Tipo V: Traço invertido(lateral para medial e de distal para proximal): fratura instável (traço corre paralelo ao implante usado).

19. Classificação(AO) Fraturas intertrocantéricas : 31A; Divide-se em grupos e subgrupos: Obliquidade da linha de fratura; Grau de cominuição .

20. Classificação(AO) Grupo A1: fraturas simples (2 partes) com cortical lateral intacta; Grupo A2: fraturas cominuídas (fragmento póstero-medial).

21. Classificação(AO) Grupo A3: Fraturas que atravessam ambas as corticais(medial e lateral); Fraturas oblíquas reversas.

22. Anatomia Aplicada

23. ANATOMIA Cortical e esponjoso Bem vascularizada cápsula do quadril G . médio e mínimo (t. maior) iliopsoas (t. menor) piriforme + RE (t maior – menor) cabeça oblíqua do reto do fêmur (cápsula anterior) Vasto lateral (lateral do fêmur distal ao t. maior).

24. ANATOMIA T. maior – Abd+ R. lateral Glut médio + Rexternos Diafíse - posterior e medial Adutores + isquiotibial Coxa em vara N. femoral anterir N. ciático posterior Lesão vasc – raras zonas central e inferior -segurança

25. ANATOMIA

26. TRATAMENTO CONSERVADOR Indicações Incapazes de andar Demência grave Dor controlável Doença terminal – expectativa menos 6 semanas Repouso na cama com MI em extensão 1-2 sem Consolidação 12-16 sem

27. TRATAMENTO CIRURGICO Estabilidade: RELATIVA Método: TUTOR INTERNO (INTRA-MEDULAR/EXTRA-MEDULAR) Redução: INDIRETA Implante: Parafuso deslizante/Haste cefalomedular

28. DHS 1980 – 2000, padrão ouro Sem diferença na mortalidade e no resultado funcional comparado as hastes intramedulares.

29. TRATAMENTO CIRÚRGICO 24-48H Placa Tração bilateral Perna operada – 20-30graus de flexão Abordagem lateral ao terço proximal femur Incisão 5-10cm

30. DHS- Dynamic Hip Screw parafuso tensões trativas tecido ósseo a tensões compressivas

31. DHS- Dynamic Hip Screw Fraturas estáveis Impacção secundária ao longo do eixo do parafuso Posição = centro da cabeça femoral (AP e P) Placa = 135º Pré-requisitos: Cortical lateral íntegra Osso com boa qualidade (não-osteoporótico)

32. REDUÇÃO FECHADA

33. TRATAMENTO CIRÚRGICO Placa Incisão fáscia do vasto lateral Vasto rebatido anteriormente

34. DHS Técnica Redução anatômica Fixação provisória – 2 fio K Fio guia- posição centro-centro em linha com o eixo do colo do fêmur Avance a ponta do fio até 5 mm do osso subcondral Fresagem do parafuso de tração – parafuso 5mm mais curto Aplique a placa - faça rotação até alinhar com o eixo da diáfise 2 orifícios estável/ 4 instável Parafuso de compressão no parafuso de tração. Placa na diáfise com parafusos bicorticais .

35. DHS Técnica Índice de Baumgaertner ≤ 25mm Soma das distâncias da ponta do parafuso até o ápice da cabeça no AP e no Perfil < 25mm Previsor mais confiável quanto a migração do implante Fraturas instáveis e idade avançada também são previsores

36. TRATAMENTO CIRÚRGICO Placa bloqueada Abordagem Watson-Jones Libera vasto lateral Pinos de schanz (anteroposterior) – redução pelo fragmento distal Placa fixada com parafusos de tração Compressivos parte inferior do colo e trocanter maior Parafusos de bloqueio

37. Placa trocantérica bloqueada

38. Placas Antirrotacionais

39. Haste Cefalomedular

40. TRATAMENTO CIRÚRGICO Haste cefalomedulares bloqueadas Entre as epinhas ilíacas antero-superior e antero-inferior – 3-5cm Fio-guia inserido lateralmente trocanter maior Fresa rígida canulada Colocação haste Bloqueio proximal e distal ( dinâmico )

41. TRATAMENTO CIRÚRGICO Fixação externa Osteoporose com alto risco para redução aberta Fio K na parte mais cefálica caebeça e colo fêmur (110-13- graus) Guia para pino

42. Cuidados pós-operatórios Mobilização precoce; Carga parcial(conforme tolerado); Profilaxia para trombose venosa profunda(TVP): Anticoagulantes; Meias elásticas.

43. Complicações Perda da fixação: Incidência: 4 a 20%; Colapso em varo; Migração do parafuso deslizante;

44. Complicações Pseudoartrose (4 a 7 meses): Incidência: menos de 2%; Causas: estabilização malsucedida, colapso em varo, migração do parafuso ou compressão inadequada; Tratamento: fixação interna combinada com osteotomia valgizante e enxertia óssea.

45. Complicações Deformidade rotacional: Causa: rotação interna do fragmento distal(cirurgia); Casos graves: remoção da placa e osteotomia rotacional diafisária .

46. Complicações Osteonecrose : Raras;

47. Sarmiento ( Osteotomia valgizante )

48. Dimon e Hughston ( Osteotomia com deslocamento medial)

49. Wayne County ( Osteotomia de deslocamento lateral)