Fx niños (1)

fracturas

1. FRACTURAS EN NIÑOS Castro María José Negrete Edison Salazar Alexandra Vinueza Karen

2. FRACTURAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

3. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚ El término “ torus ” (latín “ torus ”= cordón) por recordar el aspecto que forma el relieve cortical a nivel del foco de fractura a esta estructura. Su localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión metafiso - diafisaria . Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del húmero con menor frecuencia. Su mecanismo de producción es una compresión axial sobre el hueso ante una caída, por ejemplo sobre la palma de la mano en el caso de la extremidad distal del radio. Fracasa el hueso en la unión del tejido esponjoso con el cortical que es mecánicamente más débil.

4. La clínica únicamente ocasionará dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región metafisaria afectada. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos. La exploración radiográfica mostrará la típica deformidad en la cortical en forma de rodete. El tratamiento es muy simple y únicamente requiere inmovilización del miembro afecto durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reducción.

5. FRACTURA EN TALLO VERDE Denominación que recibe por el aspecto que adquiere el trazo de fractura que es similar al producido cuando intentamos romper un tallo verde provocando una inflexión del mismo desde sus extremos. Su localización son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula. En esta última localización puede observarse como lesión obstétrica.   El mecanismo de producción es por inflexión, fracturándose de este modo la cortical comenzando por el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar al lado cóncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica que es la que mantiene la deformidad angular entre los fragmentos.

6. El aspecto clínico del miembro fracturado es el de una deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fácil el diagnóstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad es llamativa. La exploración radiográfica mostrará la fractura incompleta y la gran angulación de los fragmentos. Cuando se localiza en el antebrazo es frecuente observar esta deformidad en uno de ellos mientras el otro presenta una fractura completa. El tratamiento consistirá en la reducción del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deberá convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha quedado íntegra. Esto se consigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un período de 4 a 6 semanas.

7. INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA Se trata de una deformidad de un hueso diafisario sin presentar trazo de fractura alguno.   Su localización típica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el radio, cúbito y peroné. Su mecanismo es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luego plástica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscópico, puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal . El mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso afectado en el caso del peroné o bien indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo. En ambos casos actúa con baja energía traumática y obrando de forma lenta. Con frecuencia puede observarse la fractura completa del hueso paralelo ( incurvación del peroné y fractura de la tibia, incurvación del cúbito y fractura del radio).  

8. La clínica se caracteriza por presentar escaso dolor e impotencia funcional si no existe fractura asociada, deformidad del miembro por la incurvación del hueso afecto. La exploración radiográfica mostrará la incurvación no anatómica del hueso afecto; en caso de duda debe hacerse radiografía comparativa del lado no lesionado.   El tratamiento dependerá de la intensidad de la deformidad. Cuando es una deformidad cosméticamente inaceptable, será necesaria la reducción y se obtiene invirtiendo la angulación del hueso afecto presionando durante unos cinco a diez minutos desde sus extremos sobre un punto de apoyo (fulcro) colocado en el punto de máxima angulación.

9. Tratamiento Cerrado De Las Fracturas En El Niño El tratamiento de las fracturas en el niño tiene como objetivos principales: 1) Obtener una consolidación precoz 2) Evitar desplazamientos entre los fragmentos 3) Evitar los trastornos fisarios 4) Evitar la aparición de complicaciones

10. Los factores que influyen en realizar preferentemente en niños un tratamiento cerrado de la fractura son: 1) La presencia de un periostio grueso que ayuda a la estabilización de la fractura 2) Buena tolerancia de los métodos de inmovilización, yesos y tracciones, que a diferencia de en el adulto no provocan rigidez articular ni atrofia por desuso. 3) Rápida curación en relación inversa a la edad que requiere menor tiempo de inmovilización. 4) La capacidad del hueso del niño a sufrir remodelamiento ante fracturas desplazadas que eliminará muchas indicaciones operatorias. 5) Al tener las fisis abiertas, si la fractura afecta a la misma, se van a necesitar largos períodos de revisión de al menos 1 año para descartar posibles complicaciones.

11. REDUCCIÓN Como criterio de reducción es suficiente el obtener una reducción adecuada y únicamente en determinadas localizaciones será necesaria una reducción anatómica, tales son: - Fracturas epifisarias - Fracturas fisarias - Fracturas articulares NUNCA ES ADMISIBLE UNA DISROTACIÓN ENTRE LOS FRAGMENTOS.

12. Para llevar a cabo la reducción se deben seguir los clásicos principios: 1) Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo traumático que ocasionó la fractura. 2) Tener en cuenta la acción muscular y neutralizarla con sedación o anestesia y colocando el miembro en la posición más conveniente o adecuada para el tipo de fractura. 3) A veces se requieren maniobras especiales para conseguir la alineación de los fragmentos. Otras veces será necesaria la osteoclasia del foco de fractura, bien porque el trazo de fractura es incompleto y los fragmentos quedan angulados o porque ocurre una desviación secundaria y es necesario corregirla en una fase precoz de consolidación.

13. INMOVILIZACIÓN Puede hacerse mediante Vendaje enyesado y la Tracción en sus dos modalidades percutánea o transesquelética . El vendaje enyesado primario es el que se utiliza como inmovilización de urgencia ante una fractura reciente. Debe utilizarse: - Siempre como vendaje de yeso almohadillado o vendaje compresivo con férulas - Si se utiliza el vendaje de yeso completo debe siempre abrirse longitudinalmente - Cuando existen dudas respecto a la circulación distal debe ingresarse siempre al niño para vigilancia durante 24-48 horas para observar la circulación y sensibilidad distal - El miembro debe permanecer elevado y estimular a movilizar los dedos que siempre debe hacerse sin presentar dolor.

14. A los 7-8 días debe colocarse el vendaje de yeso definitivo o Vendaje de yeso secundario que a diferencia del anterior: - El almohadillado debe ser escaso - Se coloca por aflojamiento de la inmovilización primaria, remanipulación de los fragmentos o tras un periodo de tracción previo Los yesos funcionales en el niño tienen escasa utilidad, únicamente en niños mayores y en determinadas fracturas, podrían estar indicados. La tracción puede utilizarse en forma percutánea o transesquelética . La tracción percutánea es hoy en día utilizada de forma muy escasa. Únicamente estaría indicada en fracturas de fémur en niños menores de 2 años y menos de 20 Kg. de peso (tracción tipo BRYANT) o como inmovilización temporal en fracturas de fémur de niños mayores temporalmente, hasta poder realizar el tratamiento quirúrgico (tracción de RUSELL ).

15. Tratamiento Quirúrgico De Las Fracturas Del Niño

16. INDICACIONES GENERALES .- Precisas o absolutas: Todas las fracturas articulares desplazadas

17. Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una reducción anatómica (Tipos III-IV)

18. Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador. Polifracturados Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales. Anomalías óseas congénitas Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura CUIDADOS ESPECIALES

19. Las fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa tratamiento cerrado son:

20. METODOS La osteosíntesis en el niño no es preciso que sean rígidas por lo siguiente: Las que no lo son provocan menor inhibición en la proliferación del callo perióstico. Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los niños. No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilización y además los periodos de inmovilización son más cortos Siempre pueden combinarse las inmovilizaciones no rígidas con los vendajes enyesados.

21. OSTEOSÍNTESIS INTERNAS Agujas de Kirschner.-. Introducirlas mejor a mano que con motor para evitar necrosis ósea. A travesar la fisis lo más central y perpendicular a la misma si es posible D ejarlas percutáneas para facilitar la extracción y siempre doblarlas.

22. Agujas de Kirschner .-.

23. Colocarse un vendaje enyesado externo. Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento. Fracturas de localización metafisaria cuya reducción es difícil de mantener.

24. TORNILLOS Al igual que las agujas no consigue una reducción estable y rígida, por tanto requiere un vendaje enyesado.

25. Nunca deben atravesar la fisis, salvo que este muy próximo su cierre. Su utilización serán las fracturas epifisarias tipo III de Salter y Harris) fracturas apofisarias, fracturas del cuello femoral

26. PLACAS ATORNILLADAS Indicadas en todo caso las fracturas diafisarias. Tienen ventajas como el conseguir una reducción anatómica y estable, además de conseguir una rehabilitación precoz.

27. Posibilidad de infección profunda Lesionan el periostio Favorece la desvascularización al exigir un amplio abordaje Provoca dismetrías que además de permanentes pueden llegar a ser importantes Facilita las refracturas al retirar las placas, debido a la atrofia de cortical y orificios de los tornillos.

28. OSTEOSÍNTESIS EXTERNAS Son aquéllas que fijan los fragmentos una vez reducidos o alineados mediante dispositivos externos llamados también fijadores externos

29. INDICACIONES Fracturas abiertas con grave lesión de partes blandas Fracturas con lesiones vasculares Fracturas con pérdida de masa ósea Polifracturados Asociación a Traumatismos Craneoencefálicos Graves

30. Fracturas Fisarias (Epifisiolisis Traumáticas) Se trata de fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de crecimiento y cuyo trazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, provocando como resultado la separación de una parte de la epífisis o la totalidad de ella de la metáfisis. epifisis metafifis

31. EPIDEMIOLOGÍA Frecuencia: Alrededor del 20 - 25% de todas las fracturas de la infancia. Edad: Se produce a cualquier edad, incluso puede darse como lesión obstétrica, pero es más frecuente en la pre o adolescencia. Sexo: Mayor frecuencia en el varón Localización: Se localiza con más frecuencia en el miembro superior que en el inferior

32. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Pueden darse lesiones: agudas por traumatismos violentos crónicas provocadas por fatiga o estrés.

33. 1) Lesiones agudas: Puede lesionarse por fuerzas de tracción, inflexión o torsión. 2) Lesiones crónicas: Fuerzas de estrés cíclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructura del cartílago de crecimiento

34. CLASIFICACIÓN Clasificación de SALTER y HARRIS: TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago fisario . Provoca la separación de epífisis y metáfisis. Puede darse como lesión obstétrica (superior del húmero) y asociarse a enfermedades o trastornos metabólicos óseos (raquitismo, alteraciones endocrinas

35. TIPO II. El trazo de fractura será fisis - metáfisis. Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario de tamaño variable Radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston- Holland Clínica: Se suele producir en niños mayores de 10 años y adolescentes. Localización más frecuente en el tobillo. El pronóstico es favorable aunque en ocasiones si el traumatismo es violento puede dañarse la fisis.

36. TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular El trazo sería por tanto fisis- epífisis Clínica: Es poco frecuente y más al final del crecimiento (adolescentes). Las localizaciones típicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del fémur.

37. TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epífisis cruzaría el cartílago de crecimiento y continuaría fracturando la metáfisis. Sería pues un trazo epífisis-fisis – metáfisis. Ocasionaría una fractura en dos fragmentos que contendrían cada uno de ellos una porción de la fisis. Clínica: Es de localización frecuente en la extremidad inferior del húmero (fracturas condíleas )

38. TIPO V. Es una lesión rara. Se diagnostica tardíamente. Algunos autores niegan la existencia puesto que se trataría de aplastamientos fisarios por compresión. Se localiza en articulaciones que se mueven en un sólo plano tales como rodilla y tobillo y que además son susceptibles de sufrir ante una caída, fuerzas de compresión pura.