gangguan kehamilan dan infeksi TORCH scrib.pptx

kiehamilan dengan keguguran dan infeksi TORCH

1. Gangguan kehamilan 2

2. korioamnionitis

3. PENDAHULUAN “amnionitis " " intrapartum infection " " amniotic fluid infection " “ intra-amniotic infection “ infeksi akut pada cairan ketuban, janin dan selaput korioamnion bakteri

4. PENDAHULUAN infeksi ascending  serviks dan vagina transplasental dan iatrogenik  amniosentesis dan kordosentesis biasanya polimikrobial (fakultatif & anaerob) Usia muda  higiene urogenital  risiko bakterial vaginosis , infeksi saluran kemih , dan infeksi asendens

5. ANATOMI DAN FISIOLOGI selaput terdalam , langsung kontak -- cairan amnion. avaskuler mempertahankan tegangan selaput janin

6. STRUKTUR MEMBRAN FETAL

7. Ketahanan membran terhadap ruptur lapisan kompak tdd dr kolagen interstisial Kolagen I  kekuatan kolagen III  elastis Resistensi  degradasi proteolitik metallothionein Σ banyak  sintesa kolagen ↓

8. ♀ merokok ? SINTESIS KOLAGEN ↓ Cadmium!! metallothionein

9. METABOLISME AMNION homeostasis cairan amnion pertukaran solute dan air pada lapisan epitel senyawa-senyawa bioaktif peptida vasoaktif, growth factors dan sitokin

10. DEFINISI infeksi akut cairan ketuban, janin dan selaput korioamnion bakter i ketuban pecah dini ( 25% ) & persalinan lama Le u kosit MN dan PMN menembus korion  mikroskopis  korioamnionitis resiko morbiditas dan mortalitas ibu dan janin

11. ETIOLOGI polimikrobial F akultatif Streptococcus grup B E. Coli Anaerob obligat Chlamydia trachomatis Mycoplasma Streptokokus epidemis  bakteri komensal  infeksi plasenta dan janin

12. PATOFISIOLOGI KPD Persalinan I infeksi ascending serviks & vagina transplasental dan iatrogenik “ amniosentesis & kordosentesis”

13. FAKTOR RESIKO durasi pecahnya ketuban dan persalinan penggunaan monitor fetal internal Σ PD nulipara bakterial vaginosis

14. Mekanisme terjadinya PROM

15. Mekanisme terjadinya persalinan preterm

16. DIAGNOSIS Demam (> 37.8°C) Takikardia maternal (> 120) Takikardia fetus (> 160) Cairan ketuban / lendir vagina berbau / tampak purulen Uterus teraba tegang Leukositosis maternal (15-18.000) d/  2 dari 6

17. DIAGNOSIS PASTI aspirasi cairan amnion dgn intrauterine pressure catheter (IUPC) kadar glukosa ↓ hasil kultur positif

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG CRP P(x) lsg cairan amnion Kadar glukosa Kultur Leukosit esterase antigen Asam organik – kromatografi Profil biofisikal

19. TERAPI Prenatal dan Persalinan terapi antimikroba janin dilahirkan tanpa memandang usia gestasi Regimen intravena tunggal cefoxitin (4x2gr), cefotetan (2x2gr), piperasilin atau mezlocilin (4x3-4gr), ampisilin sulbaktam (4x3gr), tikarsilin / klavulanat (4x3gr). Kasus sulit  kombinasi Penelitian : th / intrapartum > baik dr postpartum

20. TERAPI Masa Nifas 1-2 hari PP hingga 48-72 jam bebas demam persalinan PV  antibiotika dihentikan pasca persalinan persalinan SC  tambahan metronidazol 3x500mg IV hingga 48 jam bebas demam

21. Ketuban pecah Ditemukan minimal 2 dari tanda berikut : Demam (>37,8 derajat C) Takikardi ibu Takikardi Janin Cairan ketuban atau lendir vagina berbau atau purulen Uterus teraba tegang Leukositosis ibu (>18.000/mm 3 ) Korioamnionitis Fetal Distress (+) Fetal Distress (-) Induksi/akselerasi Monitoring ketat janin SC CITO Partus pervaginam Fetal Distress (+) CTG Antibiotik intravena * PS < 5 PS ≥ 5 Belum in partu In partu /PK I aktif PK I Laten Monitoring ketat janin

22. torCH TOXOPLASMA, RUBELLA, CYTOMEGALOVIRUS AND HERPES IN PREGNANCY

23. Pendahuluan Indonesia negara tropis Insidensi toksoplasmosis tinggi Umumnya ibu hamil sudah terpapar toksoplasmosis sebelum kehamilan. KENDALA : Sarana laboratorium mahal dan kurang memadai  penapisan dan diagnosis tidak akurat,  merugikan ibu hamil dan janinnya.

24. Transmisi penyakit

25. • • • • • Infeksi aktif umumnya hanya SATU KALI Risiko terkena janin HANYA bila infeksi pertama kali terjadi saat ibu hamil atau 2-3 bulan sebelum hamil. Imunitas yang didapat umumnya SEUMUR HIDUP P a r a s i t t i ngg al d a l a m o tot, j an t un g a t a u o t a k s ebag ai infeksi laten umumnya TIDAK AKTIF dan TIDAK BERBAHAYA REAKTIVASI hanya pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah ( immunocompromised ), kemoterap i kortikosteroid, HIV/AIDS dan transplantasi jaringan Toksoplasmosis

26. Toksoplasmosis dalam kehamilan BUKAN penyebab abortus berulang BUKAN penyebab infertilitas Hanya infeksi primer dalam kehamilan yang menyebabkan penularan janin Membentuk kekebalan yang melindungi kehamilan berikutnya.

27. Manifestasi Klinis Umumnya berlangsung tanpa diketahui. Bila gejala ada (10-20%), biasanya tidak spesifik, ringan atau sedang, Lesu, cepat lelah, nyeri otot, sakit menelan, demam ringan ( Flu like syndrome ) Pembesaran kelenjar di belakang leher (monositosis, seperti gejala mononukleosis) . Gejala ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan dan sering diabaikan.

28. Transmisi ke Janin Infeksi 6-9 bulan sebelum hamil – imunitas sudah terbentuk, jarang sekali janin terinfeksi 2–3 bulan sebelum konsepsi < 1% risiko tertular, angka keguguran tinggi Tri m e s te r p e rta m a 1 0 - 1 5 % risi ko t e rtul a r , penyakit berat, kecacatan tinggi Trimester kedua - 25% risiko tertular Tri m e s te r k e t ig a - 60 % , d e r a j at p e n y a k i t pada janin ringan, sering tanpa gejala.

29. Diagnosis Tidak dapat dari gejala klinis Pemeriksaan laboratorium menjadi andalan. Diagnosis pasti, ditemukannya parasit Spesimen: cairan serebrospinal, darah atau urin. Pemeriksaan lain: PCR, untuk cairan amnion

30. Pemeriksaan Serologis WHO : Sabin-Feldman dye test sebagai standar emas. Hanya sedikit laboratorium yang menyediakan fasilitas ini. Alternatif lain: ELISA/EIA ( enzyme immune assay ), HA ( hemagglutination ), IFA ( indirect fluorescent antibody test ), dan ISAGA ( immunosorbent agglutination assay )

31. Tujuan pemeriksaan laboratorium Untuk memastikan fetus terinfeksi atau tidak Pemeriksaan dilakukan pada trimester pertama. Bila risiko infeksi fetus ada, tindakan klinik dan pemeriksaan lanjutan harus dilakukan sesuai dengan fasilitas yang ada.

32. KENYATAAN SAAT INI Pemeriksaan toksoplasmosis TIDAK rutin dilakukan Infeksi dicari apabila ibu mengalami keguguran/kematian janin/cacat pada janin Ibu hamil dengan IgG positif rendah dan IgM negatif menunjukkan ibu telah terpapar infeksi. IgM positif dipercaya sebagai marker kejadian infeksi akut. IgM yang negatif diinterpretasikan sebagai tidak ada infeksi akut, sehingga tidak relevan untuk memberi terapi pada IgG yang positif dengan IgM negatif

33. Strategi pemeriksaan toksoplasmosis pada ibu hamil. Tujuan pemeriksaan Pemeriksaan yang diperlukan Bukti ibu terinfeksi IgG assay Apakah saat ini terinfeksi IgM, IgA assay Kapan infeksi terjadi (dihubungkan dengan kehamilan) IgG Avidity

34. Profil serologis toksoplasmosis primer paparan  b ul a n

35. Imunoglobulin M (IgM) Imunoglobulin M (IgM) sebagai petanda infeksi akut Muncul seminggu setelah individu terinfeksi Akan naik dengan cepat pada bulan kedua atau ketiga, dan akan menghilang umumnya kurang dari satu tahun < 0,89 IU : Negatif 0,9 – 1,09 : Equivokal > 1,1 : Positif

36. Imunoglobulin G IgG mulai muncul minggu kedua dan kadar tertinggi antara bulan ke-5 dan ke-6 dan menurun perlahan serta menetap dalam tubuh untuk waktu yang lama, Dapat terdeteksi seumur hidup Melindungi kehamilan berikutnya Pemeriksaan serum tunggal IgG menyebabkan interpretasi yang salah mengenai saat kejadian infeksi. Saat ini telah lazim dipakai pemeriksaan aviditas IgG ( IgG avidity ).

37. Imunoglobulin G < 6 IU/mL : Negatif 7-8 IU/mL: Equivocal – ulangi dalam 2 minggu, pada fase akut kenaikan 3-4 kali lipat > 9 IU/mL : Positif – mengindikasikan infeksi akut atau infeksi kronis, tergantung IgM dan IgG Avidity

38. Interpretasi hasil pemeriksaan serologis toksoplasmosis Hasil IgG Hasil IgM Relevansi klinik Negatif Negatif Belum pernah terinfeksi T.gondii .  KIE Laboratorium serial tiap bulan (setidaknya trimester 2) Bila serokonversi, potensial transmisi infeksi pada janin. Positif Negatif Pada trimester satu atau ke dua, umumnya menunjukkan infeksi sudah terjadi sebelum kehamilan. a Negatif Positif atau ekuifokal Awal infeksi akut Atau positif palsu Ulangi pada lab yang direferensikan (Sabin Feldman) Positif Positif atau ekuifokal Infeksi akut atau infeksi kronis, periksa IgGAvidity

39. Sero d i a g n o s is IgM positif atau IgG naik 4X lipat dalam 2-3 minggu menunjukkan saat ini terinfeksi IgM yang tinggi menunjukkan infeksi terjadi dalam 3 bulan terakhir Tingginya titer tidak menunjukkan beratnya penyakit

40. Uji Aviditas Cara untuk konfirmasi diagnosis untuk pasien dengan IgM positif atau ekuifokal Memanfaatkan afinitas terhadap IgG (rendah pada awal infeksi akut, dan meningkat setelah beberapa minggu/bulan)

41. Infeksi Fetus Pemeriksaan dilakukan apabila ibu terdiagnosis toksoplasmosis. Pemeriksaan darah fetus atau cairan amnion untuk IgM dan IgG toksoplasma fetus Apabila infeksi fetus telah ditegakkan, terapi atau tindak lanjut opsi manajemen harus dilakukan Pemeriksaan neonatus tetap dilakukan untuk mengeksklusi toksoplasmosis neonatus atau apabila fasilitas diagnosis untuk fetus tidak ada.

42. Ultrasonografi fetus Pemeriksaan ultrasonografi direkomendasikan untuk ibu hamil yang terdiagnosis/diduga infeksi akut Mencari kelainan pada janin: hidrosefalus, kalsifikasi pada otak dan hepar, splenomegali dan asites.

43. T E R A PI Ibu terdiagnosis toksoplasmosis akut, harus segera diberi terapi (spiramisin) Antibiotika menghindarkan transmisi pada janin. Bila Fetus terinfeksi, tambahkan antibiotika lain untuk mengurangi keparahan cacat kongenital Bila neonatus terinfeksi berikan antibiotika (1 thn) untuk mengurangi kebutaan/ kecacatan otak. .

44. Spiramisin Direkomendasikan untuk mengobati toksoplasmosis pada ibu hamil Terbukti menurunkan transmisi vertikal (t er k o n s e nt ra s i pa d a pl a s e n t a, t e m pat t r a n sf er T.gondii menginfeksi janin) Spiramisin mempunyai efek protektif pada trimester pertama, dan insidensi infeksi kongenital berkurang sekitar 60% Tidak dapat dipakai untuk terapi pada fetus yang terinfeksi Pengobatan diberikan selama kehamilan

45. Pirimetamin, Sulfadiazin dan Asam folinik Tidak diperkenankan untuk sebelum usia kehamilan 18 minggu. Ef ek s a m p i ng : d e p re s i su m su m t u l a n g ( rev e r s i b e l, bertahap dan tergantung dosis). Diberikan a sam folinik untuk reduksi dan pencegahan toksisitas pirimetamin terhadap darah .

46. D r ug Remarks Spiramycin Toxo during pregnancy 6-9 MIU/day in 2 or 3 divided doses for 3 wks followed by 2 wks intervals until parturition safest amongst the antitoxoplasma agents in combination with sulphonamides Pyrimethamine After 16 weeks -pyrimethamine 25 mg/day with alternating with the cycles of spiramycin 6-9 MIU/day for 3 weeks until parturition Pyrimethamine is teratogenic. used in pregnancy only if sulphadiazine 1-2 gm gid potential benefit justifies the risk to foetus.

47. Bagan alur pemeriksaan serologis toksoplasmosis pada ibu hamil

48. Bagan alur terapi ibu hamil dengan toksoplasmosis

49. Bagan alur diagnosis toksoplasmosis pada fetus

50. Langkah-Langkah mencegah infeksi toxoplasma gondii primer Masak daging sampai benar‐benar matang secara menyeluruh sampai 67 ° C. Hindari kontak dengan mukosa selaput lendir saat memegang daging mentah . Cuci tangan dengan seksama setelah kontak dengan daging mentah . Dapur permukaan dan peralatan yang telah kontak dengan daging mentah harus dicuci memakai sarung tangan . Menahan diri dari menguliti atau menyembelih hewan . Hindari kontak dengan bahan yang berpotensi terkontaminasi dengan kotoran kucing , terutama ketika menangani kotoran kucing atau berkebun . Memakai sarung tangan dianjurkan ketika kegiatan ini tidak dapat dihindari . Tempat kotoran kucing dikosongkan dan rendam dengan air hampir mendidih air selama 5 menit sebelum dipakai kembali . Cuci buah dan sayuran sebelum dikonsumsi . Hindari air minum yang mungkin terkontaminasi dengan ookista .

51. RUBELLA (German measles) Infeksi virus ini dapat destruksi yang berat mengakibatkan mal formasi kongenital Pencegahan : penyuluhan bagi petugas kesehatan & masyarakat Vaksinasi bagi wanita yang: rutinitas medik & perawatan ginekologi mengunjungi klinik KB belum diimunisasi setelah melahirkan / aborsi tdk hamil & terindentifikasi serologi premarital Bekerja di rumah sakit yg dapat terpapar dari penderita / kontak dengan wanita hamil.

52. DIAGNOSIS Viremia mendahului gejala klinis yang muncul sekitar 1 mgg. Puncak titer antibodi 1-2 mgg setelah rash dan 2-3 mgg setelah viremia Antibodi IgM spesisifik oleh Radioimunoassay terdeteksi sejak awal setelah onset dari gejala klinis. Mencapai puncak pada hari ke 7-10 dan bertahan setelah rash. Terapi : belum ada obatnya

53. SINDROM RUBELLA KONGENITAL Lesi mata (katarak,glukoma, mikroptalmia, dll) Penyakit jantung (PDA septal defek & stenosis A.pulmonari) Tuli sensorik Defek SSP (meningoensefalitis ) Trombositopenia & anemia. Hepatitis, hepatosplenomegali dan jaundice. Pneumonitis kronik difus interstitial Perubahan tulang. Abnormalitas kromosomal .

54. CITOMEGALOVIRUS Etiologi : Herpes virus DNA Penularan secara : Horizontal : oleh droplet dan kontak dengan saliva dan uri yang terinfeksi Vertikal : dari ibu ke janin atau penyakit hubungan kelamin Gejalanya asimptomatik tetapi dapat juga menimbulkan gejala Sindrom Mononucleosis (panas, faringitis, limfeadenopati & poliartritis) Infeksi selama hamil sering karena rekuren ibunya

55. Cytomegalik Inclusion Disease ( karena infeksi Kongenital ) mikroensefali kalsifikasi intrakranial korioretinitis retardasi mental dan motorik defisit sensorineural anemia hemolotik dan berat badan lahir rendah hepatosplenomegali trombositopenia purpura jaundice

56. Penanganan Skrening tidak direkomendasikan , karena : Karena tidak ada prediktor yang akurat terhadap kecacatan dari infeksi primer Belum ada vaksin 1-2 % dari semua bayi mengexcresikan CMV & untuk identifikasi dan isolasi virus ini mahal dan tidak praktis Diagnosis Prenatal : Sonografi & MRI, terlihat : Mikroensefali, ventrikulomegali,kalsifikasi cerebral Terapi : Gancyclovir

57. Infeksi primer didiagnosa dengan: 4 kali titer Ig G dalam pasangan stadium akut & stadium konvalesen serum diukur bersamaan Deteksi IgM materna antibodi CMV Konfirmasi infeksi primer : Amniocentesis (kultur virus) & Cordocentesis (deteksi Ig M) PCR (deteksi pada cairan Amnion & darah janin

58. Herpes Simpleks Virus Terdapat 2 Tipe : Tipe 1 : infeksi non genital Tipe 2 : infeksi genital dan di transmisikan secara mayoritas oleh kontak seksual HSV 1 dapat memodifikasi HSV 2 genital primer karena reaksi anti bodi silang

59. Infeksi HSV 2 Infeksi Primer ( Tidak ada a.b HSV 1 & 2 Sebelumnya) Episode pertama non primer (Inf. HSV 2 Baru saja didapat Dengan sudah Ada HSV 1 reaksi silang Infeksi rekuren (Reaksi Infeksi HSV 2 sebelumnya & antibodi Terhadap HSV 2

60. Diagnosis Kultur jaringan ( konfirmasi gejala klinis infeksi dan rekuren asimptomatik ) Sitologi setelah fiksasi alkohol dan pewarnaan Papanicolaou Tzank Smear, memiliki maksimal sensitivitas 70 % PCR untuk deteksi DNA Herpes genital Terapi : Acyclovir Famcyclovir Valacyclovir Analgetik & anestesi topikal mengurangi rasa sakit

61. Hepatitis dalam kehamilan

62. pendahuluan Infeksi Hepatitis B Kronis ~ 350 juta (5%) Transmisi vertikal – penyebab utama Infeksi perinatal ~ angka kronisitas 90% 40% infeksi kronis: Gagal hepar akut ( acute liver failure ) Sirosis Hepatis Hepatoma

63. HEPATITIS B VIRUS (HBV) Virus DNA rantai ganda, Hepadnaviridae family Prevalensi 5-20% seluruh dunia Virus dieksresikan darah & cairan tubuh, infeksi hati Sebagian besar carrier asimptomatik Masa inkubasi: 45- 180 hari Periode infeksi: bbrp minggu sebelum gejala akut muncul sampai hilang

64. INFEKSI AKUT HBV 6 bulan setelah terinfeksi Gejala: Kelelahan Nafsu makan menurun Mual muntah Kuning / Ikterus / Jaundice Nyeri perut Nyeri otot Tidak khas, dapat sembuh sendiri

65. TRANSMISI HBV KONTAK cairan tubuh atau darah yg terinfeksi (air liur, semen, cairan vagina) atau membran mukosa (hidung, mulut, tenggorokan, kemaluan) Jarum suntik tidak steril Hubungan sex tanpa pengaman Tato, tindik tidak steril Alat cukur, pemotong rambut, sikat gigi tidak steril

66. Vertikal transmisi 35-30 % Infeksi kronis TRANSMISI PERINATAL Kadar virus dalam darah ~ risiko penyebaran TRANSMISI HBV

67. Mekanisme transmisi intrauterin belum jelas, beberapa teori: Infeksi plasenta Translokasi melalui plasenta Kerentanan genetik Faktor risiko: HBeAg (+) HBV DNA (+) tinggi Partus Prematurus KP D Infeksi akut saat hamil, terutama Trimester 3

68. PREDIKTOR PENULARAN PERINATAL HBeAg : (+)  70-90% risiko penularan – (-)  10-40% Fase replikasi (< 5 bulan) Kadar HBV ( Viral load ) >10 8 IU/ml: 10% kegagalan imunoprofilaksis 10 6 – 10 8 IU/ml: risiko transmisi 10-40% < 10 6 IU/ml: risiko rendah

69. HEPATITIS B DAN KEHAMILAN Tidak meningkatkan mortalitas dan morbiditas bumil Peningkatan moderat persalinan preterm Tidak meningkatkan risiko IUGR dan Preeklampsia

70. DI A GNOSIS “ Pemeriksaan Universal ” saat ANC, pada kontrol pertama Pemeriksaan: Minimal HBsAg anti-HBs atau HbsAb Anti-HBc atau HBcAb

71. PANEL PEMERIKSAAN Hepatitis B Surface Antigen ( HBsAg ) Bagian Hep B , ada di darah ibu Jika (+), artinya ada virus Hep B Hepatitis B Surface Antibody ( HBsAb atau anti- HBs ) Dibentuk sbg respon thd infeksi Hep B Jika (+), artinya ada kekebalan thd virus Hep B Perlindungan jangka panjang Hepatitis B Core Antibody ( HBcAb atau anti-HBc ) Menunjukkan pernah terpapar virus

72. HBeAg Menunjukkan kondisi replikasi aktif Risiko perinatal transmisi meningkat jika (+) Tanpa profilaksis, risiko transimisi: 90% jika HBeAg (+) 30% jika HbeAg (-)

73. Setelah infeksi sembuh, 10% dapat terinfeksi kronis

74. PEMERIKSAAN HASIL MAKNA HBsAg (+) Infeksi HBV Kronis anti-HBc (+) anti-HBs (-) HBsAg (+) Infeksi Akut HBV anti-HBc (+) IgM anti-HBc (+) anti-HBs (-) HBsAg (-) Rentan Infeksi (Disarankan vaksinasi) anti-HBc (-) anti-HBs (-) HBsAg (-) Kekebalan krn pernah terinfeksi anti-HBc (+) anti-HBs (+) HBsAg (-) Kekebalan krn vaksinasi Hep B anti-HBc (-) anti-HBs (+) HBsAg (-) Banyak kemungkinan: infeksi lama sembuh, anti-HBc anti-HBs (+) (-) baru saja sembuh dari inf akut, false positif

75. Metode Persalinan SC tidak menurunkan transmisi vertical Hindari persalinan pervaginam dengan Vakum / Forcep

76. TERAPI ANTIVIRAL Menurunkan kadar HBV darah Menurunkan risiko transmisi Diberikan pada trimester akhir sampai partus Jika kadar HBV > 10 6 IU/ml Telbivudine atau Tenofovir (B) Lamivudine (C)

77. PERLINDUNGAN BAYI BARU LAHIR Pemberian dua injeksi: Vaksin Hep B HBIG 100 IU i.m < 12 jam setelah bayi lahir ~ melindungi 90-95% risiko infeksi Status hepatitis anak harus diperiksa 3-12 bulan setelah vaksinasi

78. MENYUSUI Aman (CDC) Hanya didapat Ag permukaan di ASI, tapi tidak ditemukan virus intak Studi: tidak ada perbedaan penularan ASI dan SUFOR, pada bayi yg sudah divaksinasi

79. PENCEGAHAN TRANSMISI PERINATAL Skrining Universal Ibu Hamil Terapi Antiviral Hindari persalinan pervaginam dengan tindakan Imunisasi Aktif-Pasif Bayi Baru Lahir

80. Malaria

81. INDONESIA 46,2% populasi tinggal di daerah endemis 3,2 juta kasus kecurigaan malaria klinis 160.282 kasus konfirmasi laboratorium P. vivax :predominan di Jawa Bali P. falciparum: di luar Jawa Bali 1998-1999 : insidensi  15 juta penduduk mengidap malaria 13 propinsi KLB (1998-2001) Indonesia (surkenas 2001) : 1.2 % dari total (23,483 deaths) Re-emerging disease

82. ENDEMISITAS MALARIA, 2004 Wil IPM4 GF

83. Malaria Ecology and Burden Clinical Manifestations Infected Mosquito Infected Human Chronic effects Anemia Neurologic/ cognitive Developmental Impaired growth and development Malnutrition Acute febrile illness Severe illness Hypoglycemia Anemia Cerebral malaria Death Respiratory distress Pregnancy Fetus Maternal Acute illness Anemia Impaired productivity Low birth weight Infant mortality

84. Scope of Focused ANC Majority of pregnant women need these services only Some pregnant women require these services also Fewer pregnant women require these services

85. Anaemia Multi factorial: Affects 50-60% pregnant women in Sub-Saharan region Haemolysis Increased immune clearance of infected and non infected RBCs Malarial hyperactive splenomegaly Nutritional & hookworm infestation Increased risk in pregnancy to Post -partum Hemorrhage & Heart failure

86. Severe malaria Cerebral malaria: Unrousable coma with asexual peripheral parasitaemia or placental infection. Hypoglycemia Pulmonary edema (ARDS) Acute renal failure

87. Fetal Complications In endemic areas Low birth weight Intra-uterine growth retardation In non-endemic areas Abortions preterm delivery Congenital malaria Low birth weight

88. Malaria Diagnosis Usually based on signs and symptoms of the patient, clinical history and physical examination and/or laboratory confirmation of the malaria parasite, if available. Prompt and accurate diagnosis leads to: Improved differential diagnosis of febrile illness Improved management of non-malarial illness Effective case management of malaria 95

89. Methods of Diagnostic Testing The two methods of diagnostic testing for malaria are light microscopy and rapid diagnostic testing (RDT). Once the woman presents with malaria symptoms and is tested, results should be available within a short time (< 2 hours). When this is not possible, she must be treated on the basis of clinical diagnosis (WHO 2006).

90. MICROSCOPY Species identification Quantitation (accurate parasite density): - drug efficacy - monitoring other diagnostic tests Lower cost when high turn-over Reproducible Microscopy has other applications (TB, worms etc) is already present in clinic

91. Recognizing Malaria in Pregnant Women Uncomplicated Malaria Fever Shivering/chills/rigors Headaches Muscle/joint pains Nausea/vomiting False labor pains Severe Malaria Signs of uncomplicated malaria PLUS one or more of the following: Confusion/drowsiness/coma Fast breathing, breathlessness, dyspnea Vomiting every meal/unable to eat Pale inner eyelids, inside of mouth, tongue, and palms Jaundice

92. PENANGANAN MALARIA DALAM KEHAMILAN Dibedakan berdasarkan usia kehamilan / trimester kehamilan Untuk malaria tanpa komplikasi : - Pada Trimester 1 : Kina - Pada Trimester 2 -3 : ACT Primakuin tidak diberikan Dosis untuk pengobatan dengan ACT sama dengan orang dewasa biasa Untuk malaria dengan komplikasi : - Pada Trimester 1 : Kina injeksi - Pada Trimester 2-3 : Artemeter atau Artesunate injeksi

93. Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari H1 Kina 3 x 2 H2 Kina 3 x 2 H3 Kina 3 x 2 H4 Kina 3 x 2 H5 Kina 3 x 2 H6 Kina 3 x 2 H 7 Kina 3 x 2 *) Dosis berdasarkan berat badan : Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis) Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil Trimester I

94. Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari 40 – 60 kg > 60 kg H1 Artesunat 3 4 Amodiakuin 3 4 H2 Artesunat 3 4 Amodiakuin 3 4 H3 Artesunat 3 4 Amodiakuin 3 4 *) Artesunate adalah 4 mg/KgBB per hari (50 mg/tablet) *) Amodiakuine adalah 10 mg/KgBB per hari (200 mg/tablet ~ 153 mg amodiakuin basa) Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil Trimester II - III

95. Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari 40 – 60 kg > 60 kg H1 DHP 3 4 H2 DHP 3 4 H3 DHP 3 4 *) DHA adalah 2-4 mg/KgBB/dosis per hari (40mg/tablet) *) PPQ adalah 16 - 32 mg/KgBB/dosis per hari (320 mg/tablet) Pengobatan Malaria pada Ibu Hamil Trimester II - III FIXED DOSE/DALAM SATU DOSIS

96. PENATALAKSANAAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI Pasien datang dengan gejala malaria berat: Demam tinggi - Pucat/anemia berat, Hb<7gr% - Jaundice (kuning) - Kesadaran menurun - Sesak nafas - Hemoglobinuria Keadaan Umum (KU) : Lemah - Gejala syok - Kejang-kejang - Muntah terus menerus Periksa Sediaan Darah dengan Mikroskop / Rapid Diagnostik Test Hasil : Plasmodium Falsiparum (+) atau Mix (P. falciparum + P.vivax) Artemeter injeksi atau Artesunate injeksi Artemeter injeksi 80 mg/ampul Intramuscular(IM) Hari Pertama : 3,2 mg/kgBB atau 2 ampul untuk orang dewasa ; intramuskular (IM) Hari Berikutnya : 1,6mg/kgBB atau 1 ampul untuk orang dewasa; intramuskular (IM) 1xsehari sampai pasien sadar Artesunate injeksi 60 mg/ vial , Intravena (IV)/ Intramuscular(IM) Hari Pertama : 2,4 mg/kg bb diulang setelah , 12 jam dengan dosis yang sama Hari Berikutnya : 2,4mg/kgbb setiap hari sampai pasien sadar ARTEMETER INJEKSI ARTESUNATE INJEKSI Bila sudah dapat makan-minum : ganti dengan tablet ACTselama 3 hari + Primakuin pada hari I Bila KU memburuk rujuk ke RS Lini 2 menggunakan Kina HCl 25 % : Pemberian I Loading dose 20 mg/kgbb/4jam, selanjutnya diberikan 10 mg/kgBB/4 jam setiap 8 jam sampai pasien sadar, kemudian minum obat oral. Pada kasus malaria berat dapat terjadi hasil mikroskop /RDT negatif (-), hal ini disebabkan oleh : Parasit pada saat itu tidak ada di darah perifer tapi ada di kapiler atau di jaringan, maka dianjurkan pemeriksaan laboratorium/RDT diulang setiap 1- 6 jam.

97. IBU HAMIL KUNJUNGAN PERTAMA dan Kunjungan berikutnya dengan gejala malaria PEMERIKSAAN ANC, KONSELING & SKRINING MALARIA Dengan RDT atau MIKROSKOP POSITIF P.falcifarum atau P.vivax atau Mix (P.falcifarum dan P.vivax) NEGATIF TRIMESTER 1 Kina 3x2 (7 hari) TRIMESTER 2-3 ACT* (3 hari) DENGAN GEJALA PERIKSA ULANG SEDIAAN DARAH TEBAL POSITIF NEGATIF MEMBAIK TAK ADA PERBAIKAN LANJUTKAN ANC LLIN ZAT BESI/FOLAT NUTRISI RUJUK SEGERA * Artesunate (4 – 4 -4) + Amodiaquin (4-4-4) atau Dihydroartemisinin + Piperaquin (DHP) 3-3-3 TANPA GEJALA LANJUTKAN ANC LLIN ZAT BESI/FOLAT NUTRISI

98. Pengobatan Malaria tanpa Komplikasi Pastikan penderita meminum Obat Anti Malaria Sarankan Penderita untuk: Menyelesaikan pengobatan. Kembali Jika tidak ada perbaikan dalam 48 jam Konsumsi suplemen besi atau makanan mengandung Besi Gunakan ITN dan pencegahan gigitan nyamuk 106

99. Terima kasih