GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS (1).pdf

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About This Presentation

Guia de tratamiento y diagnostico de las enermdades pulmonares a nivel internacional, se centra en el diagnótico y tratamiento del ASMA en todos los pacientes posibles, el uso de medicamnetos

Size: 13.13 MB
Language: es
Added: Mar 03, 2024
Slides: 190 pages

Slide Content

Actualizado  2023
Manejo  y  prevención  del  asma
Estrategia  Global  para
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
©  2023  Iniciativa  Global  para  el  Asma
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Estrategia  global  para  el  manejo  y  la  prevención  del  asma  
(actualización  de  2023)
1
El  lector  reconoce  que  este  informe  pretende  ser  una  estrategia  de  manejo  del  asma  basada  en  evidencia,  para  uso  de  
profesionales  de  la  salud  y  formuladores  de  políticas.  Se  basa,  hasta  donde  sabemos,  en  la  mejor  evidencia  y  conocimiento  
y  práctica  médica  actuales  en  la  fecha  de  publicación.  Al  evaluar  y  tratar  a  los  pacientes,  se  recomienda  encarecidamente  a  los  
profesionales  de  la  salud  que  utilicen  su  propio  criterio  profesional  y  tengan  en  cuenta  las  normativas  y  directrices  locales  y  
nacionales.  GINA  no  se  hace  responsable  de  la  atención  médica  inadecuada  asociada  con  el  uso  de  este  documento,  incluido  
cualquier  uso  que  no  esté  de  acuerdo  con  las  regulaciones  o  pautas  locales  o  nacionales  aplicables.
Actualizado  en  julio  de  2023.  Disponible  en:  www.ginasthma.org
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Cita  sugerida:  Iniciativa  Global  para  el  Asma.  Estrategia  global  para  el  manejo  y  la  prevención  del  asma,  2023.
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Otras  estrategias  para  ajustar  el  tratamiento  del  asma................................................ ................................................. ..........84
Definición  de  asma ................................................. ................................................. .................................................  22
Evaluación  del  control  de  los  síntomas  del  asma ......................................... ................................................. ........................36
3.2.  Medicamentos  y  estrategias  para  el  control  de  síntomas  y  reducción  de  riesgos.................................... ................................53
Realizar  el  diagnóstico  inicial................................................ ................................................. ........................................23
Prefacio ................................................. ................................................. ................................................. ..........................  7
Descripción  general ................................................. ................................................. ................................................. .................35
SECCIÓN  1.  ADULTOS,  ADOLESCENTES  Y  NIÑOS  DE  6  AÑOS  EN  ADELANTE ................................. ................21
La  asociación  paciente­proveedor  de  atención  médica................................. ................................................. ................49
Papel  de  la  función  pulmonar  en  la  evaluación  del  control  del  asma................................. ................................................. .........41
PASO  5................................................ ................................................. ................................................. ...................78
¿Qué  hay  de  nuevo  en  GINA  2023?................................... ................................................. ................................................17
Capítulo  2.  Evaluación  del  asma ................................................ ................................................. ................................33
Objetivos  a  largo  plazo  del  manejo  del  asma ................................. ................................................. ................49
ETAPA  4................................................ ................................................. ................................................. ...................76
Pasos  del  tratamiento  del  asma  para  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años ......................... ........................68
PASO  2................................................ ................................................. ................................................. ...................71
Abreviaturas ................................................. ................................................. ................................................. ................10
Diagnóstico  diferencial................................................ ................................................. ................................................30
Capítulo  3.  Tratamiento  del  asma  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  el  riesgo ................................. ................................47
Tablas  y  figuras ................................................. ................................................. ................................................. ..........  5
Descripción  del  asma ................................................. ................................................. ................................................22
2
Evaluación  del  riesgo  futuro  de  resultados  adversos ................................. ................................................. .................40
Medicamentos  para  el  asma................................................ ................................................. ................................................55
Manejo  personalizado  del  asma  basado  en  el  control .................................... ................................................. ......50
Capítulo  1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  del  asma.................................... ........................................21
Revisar  la  respuesta  y  ajustar  el  tratamiento .................................. ................................................. ............81
Metodología................................................. ................................................. ................................................. ................13
3.1.  Principios  generales  del  manejo  del  asma................................................ ................................................. ............48
Cómo  realizar  el  diagnóstico  de  asma  en  otros  contextos ......................................... .................................................  .31
PASO  3................................................ ................................................. ................................................. ...................74
Evaluación  de  la  gravedad  del  asma ......................................... ................................................. ........................................42
Miembros  de  los  comités  de  GINA  (2022­23) ........................................ ................................................. ................................  8
Confirmación  del  diagnóstico  de  asma  en  pacientes  que  ya  reciben  tratamiento  que  contiene  ICS .................................. ...29
PASO  1................................................ ................................................. ................................................. ...................68
Tabla  de  contenido
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
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Otras  terapias................................................. ................................................. ................................................. ......86
Manejo  de  la  multimorbilidad................................................ ................................................. ........................................106
Descripción  general ................................................. ................................................. ................................................. ............141
Evaluar  y  tratar  los  fenotipos  de  asma  grave.................................... ................................................. ............129
Objetivos ................................................ ................................................. ................................................. ...........161
Manejo  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  el  servicio  de  urgencias  (adultos,  adolescentes,  niños  de  6  a  11  años)150  Planificación  y  seguimiento  del  
alta.................... ................................................. .................................................  156
Formación  en  autocontrol  guiado  del  asma ................................. ................................................. ............103
Importancia:  el  impacto  del  asma  grave................................................. ................................................. ...................122
Diagnóstico  de  exacerbaciones................................................ ................................................. ................................142
Toma  de  decisiones  compartida  para  la  elección  del  dispositivo  inhalador ......................... ................................................. .....98
3.5.  Asma  grave  y  difícil  de  tratar  en  adultos  y  adolescentes................................. ........................................120
SECCIÓN  2.  NIÑOS  DE  5  AÑOS  Y  MENOS ................................. ................................................. ............169
3
Capítulo  4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  sus  exacerbaciones ........................................ ................................139
Indicaciones  de  derivación  para  asesoramiento  de  expertos ................................................ ................................................. ........................97
Evaluación  y  manejo  de  pacientes  con  síntomas  respiratorios  crónicos.................................... ................162
3.4.  Manejo  del  asma  con  multimorbilidad  y  en  poblaciones  específicas ........................................ ................................106
Manejo  del  asma  durante  la  pandemia  de  COVID­19.................................... ................................................. .....  109
Estrategias  no  farmacológicas ................................................ ................................................. ................................88
Investigar  y  controlar  el  asma  difícil  de  tratar  en  adultos  y  adolescentes.................................. ........................127
Manejar  y  monitorear  el  tratamiento  del  asma  grave.................................... ................................................. .........136
Capítulo  5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas .........................159
6.1.  Diagnóstico ................................................. ................................................. ................................................. .........170
Prevalencia:  ¿cuántas  personas  tienen  asma  grave? ................................................. ........................................121
Información  sobre  el  asma................................................ ................................................. ................................................102
Tratamiento  de  otros  factores  de  riesgo  modificables.................................... ................................................. ........................84
Manejo  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  atención  primaria  (adultos,  adolescentes,  niños  de  6  a  11  años) ........................147
Autocontrol  de  las  exacerbaciones  con  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma ................................. ................................142
Adherencia  a  la  medicación  y  otros  consejos................................................. ................................................. ....  101
Definiciones:  asma  grave,  difícil  de  tratar  y  no  controlada................................... ........................................121
Capítulo  6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos................................. ......169
Antecedentes  del  diagnóstico  de  asma  y/o  EPOC  en  pacientes  adultos ......................... ................................161
Investigación  futura................................................ ................................................. ................................................. ....167
3.3.  Educación  guiada  para  el  autocontrol  del  asma  y  capacitación  en  habilidades... .................................98  Capacitación  en  habilidades  para  el  uso  
eficaz  de  dispositivos  inhaladores .. ................................................. ................................................98
Manejo  del  asma  en  poblaciones  o  entornos  específicos ................................. .................................................  .112
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Diagnóstico  clínico  del  asma................................................ ................................................. ................................171
Educación  para  el  autocontrol  del  asma  para  cuidadores  de  niños  pequeños ................................. ................................186
Adaptación  e  implementación  de  guías  de  práctica  clínica  en  asma................................. ................................202
SECCIÓN  3.TRADUCCIÓN  A  LA  PRÁCTICA  CLÍNICA.................................. ................................................. ...201
REFERENCIAS ................................................. ................................................. ................................................. .................206
Evaluación  del  proceso  de  implementación ................................................ ................................................. ................205
Revisar  la  respuesta  y  ajustar  el  tratamiento .................................. ................................................. ..........184
Factores  asociados  con  un  mayor  o  menor  riesgo  de  asma  en  niños.................................... ................196
Barreras  y  facilitadores ................................................ ................................................. ..........................................204
Evaluación  del  asma ................................................. ................................................. ..........................................177
Atención  primaria  u  tratamiento  hospitalario  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  en  niños  de  5  años  o  menos....190
Introducción ................................................. ................................................. ................................................. .........202
Diagnóstico  diferencial ................................................ ................................................. ........................................175
Diagnóstico  de  exacerbaciones................................................ ................................................. ........................................187
Elección  del  dispositivo  inhalador ................................................ ................................................. ........................................184
6.3.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones  en  niños  de  5  años  y  menos .................................187
Pruebas  para  ayudar  en  el  diagnóstico................................................ ................................................. ........................................173
Consejos  sobre  prevención  primaria  del  asma ......................................... ................................................. ..............199
Capítulo  8.  Implementación  de  estrategias  de  manejo  del  asma  en  los  sistemas  de  salud................................. ............201
¿Cómo  puede  ayudar  GINA  con  la  implementación? ................................................. ................................................. ..........205
Factores  que  contribuyen  al  desarrollo  del  asma  en  los  niños ......................................... ........................................196
Pasos  del  tratamiento  del  asma  para  niños  de  5  años  y  menos ................................. ........................................181
Asma  y  sibilancias  en  niños  pequeños................................................ ................................................. ...................170
Ejemplos  de  intervenciones  de  implementación  de  alto  impacto.................................... ................................................204
Medicamentos  para  el  control  de  síntomas  y  reducción  de  riesgos................................. ................................................. ...179
Capítulo  7.  Prevención  primaria  del  asma  en  niños................................................. ................................................. ....195
4
6.2.  Evaluación  y  gestión ................................................. ................................................. ................................177  Objetivos  del  manejo  del  
asma................. ................................................. ................................................. ............  177
Manejo  domiciliario  inicial  de  las  exacerbaciones  del  asma ................................. ................................................. ..188
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Tablas  y  figuras
30
Cuadro  3­10.
Cuadro  3­16.
Cuadro  3­24.
El  ciclo  de  manejo  del  asma  para  una  atención  personalizada  del  asma
Pasos  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  en  un  paciente  que  ya  está  recibiendo  un  tratamiento  que  contiene  ICS
Medicamentos  y  dosis  para  GINA  Track  1:  terapia  basada  en  analgésicos  antiinflamatorios  (AIR)
Tratamiento  inicial  del  asma:  opciones  recomendadas  para  niños  de  6  a  11  años
124
Cuadro  3­17.
Cuadro  2­3.
58
Investigar  a  un  paciente  con  mal  control  de  los  síntomas  y/o  exacerbaciones  a  pesar  del  tratamiento
88
63
Información  sobre  el  asma
25Cuadro  1­2.
60
49
Cuadro  3­15.
Cuadro  3­21.
126
Tratamiento  inicial  del  asma:  opciones  recomendadas  para  adultos  y  adolescentes
Cuadro  3­2.
45
Manejo  personalizado  para  adultos  y  adolescentes  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  el  riesgo  futuro  65
100
Cuadro  3­26.
Evaluación  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
EVALUACIÓN
Cuadro  3­11.
52
Asma  grave  y  difícil  de  tratar
Opciones  para  reducir  el  tratamiento  en  adultos  y  adolescentes  una  vez  que  el  asma  esté  bien  controlada  Tratamiento  de  factores  de  
riesgo  potencialmente  modificables  para  reducir  las  exacerbaciones  Intervenciones  no  
farmacológicas:  resumen  Eficacia  de  las  medidas  para  evitar  
alérgenos  en  interiores  Indicaciones  para  considerar  la  derivación  para  
asesoramiento  de  expertos,  cuando  esté  disponible  Toma  de  decisiones  compartida  entre  
profesional  de  la  salud  y  paciente  sobre  la  elección  de  los  inhaladores  Elección  y  uso  efectivo  de  los  dispositivos  inhaladores
Decisiones  a  nivel  de  población  versus  nivel  de  paciente  sobre  el  tratamiento  del  asma
Cómo  suspender  el  tratamiento  que  contiene  ICS  para  ayudar  a  confirmar  el  diagnóstico  de  asma
Cuadro  3­13.
Selección  del  tratamiento  inicial  en  niños  de  6  a  11  años  con  diagnóstico  de  asma
Cuadro  3­18.
Cuadro  3­28.
Cuadro  2­4.
Opciones  de  tratamiento  iniciales
35
64
93
¿Qué  proporción  de  adultos  tienen  asma  grave  o  difícil  de  tratar?
50
28Cuadro  1­3.
Cuadro  3­8.
80
Cuadro  3­22.
Diagrama  de  flujo  de  diagnóstico  para  la  práctica  clínica.
5
Selección  del  tratamiento  inicial  en  adultos  y  adolescentes  con  diagnóstico  de  asma
102
Manejo  personalizado  para  niños  de  6  a  11  años  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros  66
Cuadro  3­27.
Evaluación  GINA  del  control  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años
Cuadro  2­1.
61
56
83
Cuadro  3­25.
DIAGNÓSTICO
Terminología  para  los  medicamentos  para  el  asma
Diagnóstico  diferencial  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
Diagrama  de  flujo  para  la  selección  del  tratamiento  inicial  en  niños  de  6  a  11  años  con  diagnóstico  de  asma
Cuadro  3­14.
Cuadro  3­19.
Cuadro  3­29.
38
MANEJO  DEL  ASMA
Principales  cifras  de  tratamiento
Cuadro  3­6.
Árbol  de  decisiones:  investigar  y  gestionar  el  asma  difícil  de  tratar  en  pacientes  adultos  y  adolescentes  Árbol  de  decisiones:  evaluar  y  
tratar  los  fenotipos  de  asma  grave  Árbol  de  decisiones:  considerar  tratamientos  
biológicos  complementarios  dirigidos  al  tipo  2  Árbol  de  decisiones:  supervisar  y  gestionar  el  
tratamiento  del  asma  grave
97
Cuadro  1­4.
Cuadro  3­3.
29
Gestión  continua
Cuadro  3­9.
Cuadro  3­23.
Criterios  diagnósticos  de  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
Diagrama  de  flujo  para  la  selección  del  tratamiento  inicial  en  adultos  y  adolescentes  con  diagnóstico  de  asma
Estrategias  de  comunicación  para  proveedores  de  atención  médica.
Dosis  medidas  diarias  bajas,  medias  y  altas  de  corticosteroides  inhalados  (solos  o  con  LABA)
103
123
Cuadro  3­5.
Cuadro  2­2.
Preguntas  específicas  para  la  evaluación  del  asma  en  niños  de  6  a  11  años
62
85
Mala  adherencia  al  tratamiento  de  mantenimiento  prescrito  en  el  asma
24Cuadro  1­1.
59
Pistas  de  tratamiento  del  asma  para  adultos  y  adolescentes.
Cuadro  3­20.
67
125
39
Cuadro  3­1.
Cuadro  3­12.
Cuadro  3­7.
99
121
Cuadro  1­5.
Cuadro  3­4.
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Cuadro  5­3.
Cuadro  4­2.
Cuadro  7­1.
184
Cuadro  5­1.
204Cuadro  8­3.
Cuadro  6­10.
163
Manejo  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  un  centro  de  cuidados  intensivos,  por  ejemplo,  departamento  de  emergencias.  
Manejo  del  alta  después  de  la  atención  hospitalaria  o  del  departamento  de  emergencias  por  asma.
Cuadro  8­1.
178Cuadro  6­5.
Enfoque  para  la  implementación  de  la  Estrategia  Global  para  el  Manejo  y  la  Prevención  del  Asma  Elementos  esenciales  necesarios  
para  implementar  una  estrategia  relacionada  con  la  salud  Ejemplos  de  barreras  para  la  
implementación  de  recomendaciones  basadas  en  evidencia  Ejemplos  de  intervenciones  de  implementación  de  alto  
impacto  en  el  manejo  del  asma
Cuadro  6­6.
171
Cuadro  5­4.
Cuadro  4­3.
Consejos  sobre  prevención  primaria  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Cuadro  6­8.
Definiciones  actuales  de  asma  y  EPOC  y  descripción  clínica  de  la  superposición  entre  asma  y  EPOC  Enfoque  del  tratamiento  
inicial  en  pacientes  con  asma  y/o  EPOC  Medidas  espirométricas  en  asma  y  EPOC  
Investigaciones  especializadas  que  a  veces  se  utilizan  en  
pacientes  con  características  de  asma  y  EPOC
190
Cuadro  6­2.
141
EXACERBACIONES
Cuadro  8­4.
Cuadro  6­11.
164
152
172
157
203
Cuadro  6­7.
Indicaciones  de  traslado  inmediato  al  hospital  para  niños  de  5  años  y  menos  191
NIÑOS  DE  5  AÑOS  Y  MENOS
Cuadro  4­4.
185
204
199
173Cuadro  6­3.
Autocontrol  del  empeoramiento  del  asma  en  adultos  y  adolescentes  con  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  146
Cuadro  4­1.
6
Cuadro  6­12.
166
PREVENCIÓN  PRIMARIA  DEL  ASMA  EN  NIÑOS
ASMA,  EPOC  Y  ASMA+EPOC
203
183
189
Manejo  inicial  en  el  departamento  de  emergencias  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos  192
Cuadro  6­1.
Cuadro  4­5.
Cuadro  6­9.
Cuadro  8­2.
162
ESTRATEGIAS  DE  IMPLEMENTACIÓN
175
Manejo  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  atención  primaria  (adultos,  adolescentes,  niños  de  6  a  11  años)  148
Cuadro  5­2.
Factores  que  aumentan  el  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma
Cuadro  6­4.
Manejo  personalizado  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Dosis  diarias  bajas  de  corticosteroides  inhalados  para  niños  de  5  años  y  menos
Evaluación  GINA  del  control  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Elegir  un  dispositivo  inhalador  para  niños  de  5  años  o  menos
Preguntas  que  pueden  utilizarse  para  provocar  características  que  sugieran  asma.
Diagnósticos  diferenciales  comunes  de  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Características  que  sugieren  un  diagnóstico  de  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Probabilidad  de  diagnóstico  de  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Manejo  del  asma  aguda  o  sibilancias  en  niños  de  5  años  y  menos
Evaluación  inicial  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Este  año,  la  Iniciativa  Global  para  el  Asma  celebra  30  años  de  trabajo  para  mejorar  las  vidas  de  las  personas  con  asma  traduciendo  
la  evidencia  médica  en  una  mejor  atención  del  asma  en  todo  el  mundo.  Establecida  en  1993  por  el  Instituto  Nacional  del  Corazón,  
los  Pulmones  y  la  Sangre  y  la  Organización  Mundial  de  la  Salud,  GINA  trabaja  con  profesionales  de  la  salud,  investigadores,  pacientes  
y  funcionarios  de  salud  pública  de  todo  el  mundo  para  reducir  la  prevalencia,  la  morbilidad  y  la  mortalidad  del  asma.  La  Estrategia  
Global  para  el  Manejo  y  la  Prevención  del  Asma  ("Informe  de  Estrategia  GINA")  se  publicó  por  primera  vez  en  1995  y  ha  sido  
actualizada  anualmente  desde  2002  por  el  Comité  Científico  de  GINA.  Contiene  orientación  para  médicos  de  atención  primaria,  
especialistas  y  profesionales  de  la  salud  afines,  basada  en  la  última  evidencia  disponible  de  alta  calidad.  Se  proporcionan  más  
recursos  y  material  de  apoyo  en  línea  en  www.ginasthma.org.
Prefacio
Esperamos  que  este  informe  le  resulte  un  recurso  útil  en  el  tratamiento  del  asma  y  que  le  ayude  a  trabajar  con  cada  uno  de  sus  pacientes  para  
brindarles  la  mejor  atención  personalizada.
Helen  K.  Reddel,  MBBS  PhD
Presidente,  Comité  Científico  de  GINA
7
GINA  apoya  los  esfuerzos  globales  para  lograr  la  sostenibilidad  ambiental  en  la  atención  médica,  al  tiempo  que  garantiza  que  nuestra  guía  
refleje  un  equilibrio  óptimo  entre  las  prioridades  clínicas  y  ambientales,  con  un  enfoque  particular  en  la  seguridad  del  paciente.  GINA  también  
apoya  los  esfuerzos  para  garantizar  la  disponibilidad  global  y  el  acceso  a  medicamentos  eficaces  y  de  calidad  garantizada,  para  reducir  la  
carga  de  mortalidad  y  morbilidad  por  asma.  Desde  2001,  GINA  ha  organizado  el  Día  Mundial  del  Asma  anual,  un  foco  de  actividades  locales  
y  nacionales  para  crear  conciencia  sobre  el  asma  y  educar  a  las  familias  y  a  los  profesionales  de  la  salud  sobre  la  atención  eficaz  del  
asma.  En  2023,  el  tema  del  Día  Mundial  del  Asma  es  "Cuidado  del  asma  para  todos".
Reconocemos  el  trabajo  superlativo  de  todos  los  que  han  contribuido  al  éxito  del  programa  GINA.  En  particular,  reconocemos  la  destacada  
dedicación  a  largo  plazo  de  la  directora  científica  fundadora,  la  Dra.  Suzanne  Hurd,  y  del  director  ejecutivo  fundador,  el  Dr.  Claude  Lenfant,  
para  fomentar  el  desarrollo  de  GINA  hasta  su  jubilación  en  2015.  Reconocemos  el  invaluable  compromiso  y  habilidad  de  nuestra  actual  directora  
ejecutiva,  la  Sra.  Rebecca  Decker. ,  BS,  MSJ.  Seguimos  reconociendo  la  contribución  del  Prof  J  Mark  FitzGerald  a  GINA  durante  más  de  
25  años  hasta  su  fallecimiento  en  2022.  También  agradecemos  a  todos  los  miembros  del  Comité  Científico,  que  no  reciben  honorarios  ni  
reembolso  por  sus  muchas  horas  de  trabajo  revisando  evidencia  y  asistiendo.  reuniones,  y  el  Grupo  de  Trabajo  de  Difusión  y  Defensores  de  
GINA.
GINA  es  una  organización  independiente  financiada  únicamente  mediante  la  venta  y  concesión  de  licencias  de  sus  publicaciones  educativas.  Los  
miembros  de  la  Junta  Directiva  de  GINA  provienen  de  líderes  de  todo  el  mundo  con  un  destacado  compromiso  demostrado  con  la  investigación  
del  asma,  el  manejo  clínico  del  asma,  la  salud  pública  y  la  defensa  del  paciente.  Los  miembros  del  Comité  Científico  de  GINA  son  expertos  en  
asma  con  gran  experiencia  de  todo  el  mundo,  que  revisan  y  sintetizan  continuamente  evidencia  científica  para  brindar  orientación  sobre  la  
prevención,  el  diagnóstico  y  el  manejo  del  asma.  El  Grupo  de  Trabajo  de  Difusión  de  GINA  es  responsable  de  promover  los  recursos  de  
GINA  en  todo  el  mundo.  Los  miembros  trabajan  con  una  red  internacional  de  representantes  de  pacientes  y  líderes  en  la  atención  del  asma  
(GINA  Advocates)  para  implementar  programas  educativos  sobre  el  asma  y  respaldar  la  atención  basada  en  evidencia.  El  personal  de  apoyo  
de  GINA  está  compuesto  por  el  Director  Ejecutivo  y  el  Gerente  de  Proyecto.
El  asma  es  un  grave  problema  de  salud  mundial  que  afecta  a  todos  los  grupos  de  edad.  Su  prevalencia  está  aumentando  en  muchos  
países,  especialmente  entre  los  niños.  Aunque  algunos  países  han  visto  una  disminución  en  las  hospitalizaciones  y  muertes  por  asma,  el  
asma  todavía  impone  una  carga  inaceptable  a  los  sistemas  de  atención  de  salud  y  a  la  sociedad  a  través  de  la  pérdida  de  productividad  en  el  
lugar  de  trabajo  y,  especialmente  en  el  caso  del  asma  pediátrica,  la  alteración  de  la  familia.
Arzu  Yorgancıoğlu,  MD
Presidente,  Junta  Directiva  de  GINA
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COMITÉ  CIENTÍFICO  GINA
Hong  Kong
Departamentos  de  Pediatría  y  de  Servicios  Sociales  y  Preventivos
Paulo  Pitrez,  MD,  PhD
Montpellier,  Francia
Jeffrey  M.  Drazen,  MD  
Brigham  and  Woman's  Hospital  Boston,  
MA,  EE.  UU.
Hospital  Real  de  Brompton
Londres,  Reino  Unido
Liverpool,  Reino  Unido
Quebec,  QC,  Canadá
Universidad  de  Kagoshima
Liesbeth  Duijts,  MD,  Maestría  y  Doctorado
La  Universidad  de  Edimburgo
Gante,  Bélgica
Departamento  de  Ciencias  Cardiovasculares  y  Torácicas,
Roland  Buhl,  Doctor  en  Medicina  PhD
Universidad  Católica  del  Sacro  Corazón
Christopher  Brightling,  FMedSci,  doctorado
Medicina,  Centro  de  Salud  Universitario  Sainte­Justine,
Refiloe  Masekela  MBBCh,  PhD
Edimburgo,  Reino  Unido
Hospital  Moinhos  de  Vento
Kevin  Mortimer,  BA/MA,  MB/BChir,  PhD
Luis  Felipe  Boulet,  MD
Londres,  Reino  Unido
Fundación  Pulmocare  Investigación  y  Educación  (PURE)
Leicester,  Reino  Unido
Durban,  Sudáfrica
Helen  K.  Reddel,  MBBS  PhD,  presidenta  del  
Instituto  Woolcock  de  Investigación  Médica,  
Universidad  Macquarie  de  
Sydney,  Australia
Departamento  de  Pediatría  y  Salud  Infantil,  Facultad  de
Arnaud  Bourdin,  MD,  PhD
Kagoshima,  Japón
Centro  Médico  Universitario
Roma,  Italia
Róterdam,  Países  Bajos
8
Hospital  Universitario  de  Maguncia
Centro  de  Investigación  Biomédica  NIHR  de  Leicester,
Departamento  de  Pediatría  y  Salud  Infantil,  Universidad  de
Universidad  de  Montréal
Porto  Alegre,  Brasil
Pune,  India
Guy  Bruselas,  MD,  PhD
Leonard  B.  Bacharier,  MD  Centro  
médico  de  la  Universidad  Vanderbilt  Nashville,  
TN,  EE.  UU.
Departamento  de  Enfermedades  Respiratorias,  Universidad  de
Fanny  Wai­san  Ko,  MD
Ciencias  de  la  Salud,  Facultad  de  Medicina  Clínica,  Universidad  de
KwaZulu­Natal,  Durban,  Sudáfrica
Montpellier
Instituto  Nacional  del  Corazón  y  los  Pulmones  (NHLI),  Imperial  College
Louise  Fleming,  MBChB  MD
Maguncia,  Alemania
Universidad  de  Leicester
KwaZulu­Natal
Montréal,  Quebec,  Canadá
Dr.  Sundeep  Salvi,  PhD
Escuela  de  Medicina  Tropical  de  Liverpool
Universidad  Laval
Hiromasa  Inoue,  MD
Aziz  Sheikh,  BSc,  MBBS,  MSc,  MD
Hospital  Universitario  de  Gante
Eric  D.  Bateman,  MD  
Instituto  Pulmonar  de  la  Universidad  de  Ciudad  
del  Cabo  Ciudad  del  Cabo,  Sudáfrica
Matteo  Bonini,  MD,  PhD
Francine  Ducharme,  MD
La  Universidad  China  de  Hong  Kong
Miembros  de  los  comités  de  GINA  (2022­23)
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
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Socio  paciente
Kagoshima,  Japón
Departamento  de  Medicina,  Terapéutica,  Dermatología  y
Kristi  Rurey
Mark  L.  Levy,  MD  
Locum  GP  
Londres,  Reino  Unido
Kate  Chisnall
Arzu  Yorgancioglu,  MD  Presidente
Leicester,  Reino  Unido
Locum  GP  
Londres,  Reino  Unido
Hiromasa  Inoue,  MD
Eric  D.  Bateman,  MD  
Instituto  Pulmonar  de  la  Universidad  de  Ciudad  
del  Cabo  Ciudad  del  Cabo,  Sudáfrica
Muhwa  Jeremiah  Chakaya,  MD
Kagoshima,  Japón
Instituto  de  Diseño  de  Prestación  de  Atención  Médica
Mark  L.  Levy,  MD  (Presidente)
Leicester,  Reino  Unido
Manisa,  Turquía
Nairobi,  Kenia
Charu  Grover,  PhD
Universidad  de  Kagoshima
Hugh  Musick,  MBA
Departamento  de  Neumología
Socio  paciente
Hospital  Universitario  de  Gante
Universidad  Celal  Bayar
Alvaro  A.  Cruz,  MD  
Universidad  Federal  de  Bahía  
Salvador,  BA,  Brasil
Hospitales  Universitarios  de  Leicester
Helen  K.  Reddel,  MBBS  PhD,  presidenta  del  
Instituto  Woolcock  de  Investigación  Médica,  
Universidad  Macquarie  de  
Sydney,  Australia
Psiquiatría,  Universidad  Kenyatta
Helen  K.  Reddel,  MBBS  PhD  Instituto  
Woolcock  de  Investigación  Médica,  Universidad  
Macquarie  Sydney,  
Australia
9
Keith  Allan,  CBiol,  MRSB
Sociedad  respiratoria  de  Kenia
Universidad  de  Kagoshima
Rebecca  Decker,  BS,  MSJ
Jerry  A.  Krishnan,  MD  PhD  
Sistema  de  Ciencias  de  la  Salud  y  Hospitales  de  la  Universidad  de  
Illinois  Chicago,  IL,  EE.  UU.
Manisa,  Turquía
Gante,  Bélgica
Hospitales  Universitarios  de  Leicester
Departamento  de  Neumología
Hiromasa  Inoue,  MD
Tomoko  Ichikawa,  MS
Universidad  de  Illinois,  Chicago,  EE.UU.
Universidad  Celal  Bayar
Guy  Bruselas,  MD,  PhD
Keith  Allan,  CBiol,  MRSB
Arzu  Yorgancioglu,  MD
Jenni  Harman,  BVSc,  Licenciatura  en  Letras
PROGRAMA  GINA
Las  divulgaciones  para  los  miembros  de  los  comités  de  GINA  se  pueden  encontrar  en  www.ginasthma.org
GRUPO  DE  TRABAJO  DE  DIFUSIÓN  DE  GINAJUNTA  DIRECTIVA  DE  GINA
ASISTENCIA  GRÁFICA
DISEÑO  DE  INFORMACIÓN
ASISTENCIA  EDITORIAL
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Abreviaturas
Prueba  de  control  del  asma  (ver  también  cACT)
ACQ
FEV1
Sociedad  Torácica  Británica
radiografía  de  tórax
BDP
Dipropionato  de  beclometasona
Volumen  espiratorio  forzado  en  1  segundo  (medido  por  espirometría)
Radiografía  de  pecho
Inhalador  de  polvo  seco
PPP
Péptido  natriurético  tipo  B
BNP
Anti­IL5R
Proteína  C­reactiva
PCR
Linfopoyetina  estromal  antitímica  (anticuerpo  monoclonal)
CRSwNP
Rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales.
cACTO
ACTO
Enfermedad  respiratoria  exacerbada  por  la  aspirina
10
Prueba  de  control  del  asma  infantil
DLCO
broncodilatadorBD
Intervalo  de  confianzaCI
Anti­receptor  alfa  de  interleucina  4  (anticuerpo  monoclonal)
ANCA
Departamento  de  Emergencia
DE
bpm
Aspergilosis  broncopulmonar  alérgica
Anti­TSLP
Actividades,  Persistente,  Desencadenantes,  Medicamentos  para  el  asma,  Respuesta  a  la  terapia
APGAR
Rinosinusitis  crónica  sin  pólipos  nasales
CRSsNP
CBC
Calmante  antiinflamatorio  (ver  Cuadro  3­4,  p.56)
AERD
Conteo  sanguíneo  completo  (también  conocido  como  conteo  sanguíneo  completo  [FBC])
Capacidad  de  difusión  en  el  pulmón  de  monóxido  de  carbono.
Enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica
EPOC
Anti­interleucina  5  (anticuerpo  monoclonal)
Anti­IL4Rα
ABPA
Granulomatosis  eosinofílica  con  poliangeítis
BTS
Enzima  convertidora  de  angiotensina
EGPA
Concentración  fraccionada  de  óxido  nítrico  exhalado.FeNO
Latidos  por  minuto
Sociedad  Torácica  Americana  y  Sociedad  Respiratoria  Europea
ATS/ERS
Tomografía  computarizada
Connecticut
Centros  para  el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades
Anticuerpo  citoplasmático  antineutrófilo
AIRE
Centros  para  el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades  [EE.UU.]
DEXA
Índice  de  masa  corporal
IMC
Absorciometría  dual  de  rayos  X
Enfermedad  del  coronavirus  2019COVID­19
Anti­IL5
Anti­receptor  de  interleucina  5  (anticuerpo  monoclonal)
AS
Cuestionario  de  control  del  asma
Abreviaturas
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O2
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
LAMA
ORO
n /  A
Antagonista  del  receptor  de  leucotrienos  (también  llamado  modificador  de  leucotrienos)
Partículas  con  un  diámetro  de  partícula  de  10  micrómetros  o  menos  (contaminación  del  aire)
ICS
QTc
CAROLINA  DEL  SUR
Ensayo  controlado  aleatorio
Intravenoso
SOY
hdm
PaO2
Apnea  obstructiva  del  sueño
Virus  de  inmunodeficiencia  humana/síndrome  de  inmunodeficiencia  adquirida
Presión  parcial  arterial  de  dióxido  de  carbono.
corticosteroide  inhalado
Terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (con  ICS­formoterol);  en  algunos  países  se  denomina  SMART  (terapia  de  mantenimiento  y  alivio  
con  un  solo  inhalador)
CALIFICACIÓN
PIBM
PEF
AINE
Inhalador  de  dosis  medida  presurizado
intramuscular
Yo  G
OCS
Dióxido  de  nitrógeno  (contaminante  del  aire)
ácaros  del  polvo  doméstico
Enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico  (ERGE  en  algunos  países)
CVF
SCIT
Agonista  beta2  de  acción  corta
Agonista  beta2  de  acción  prolongada
UCI
HEPA
inmunoglobulina
HFA
PM10
Presión  parcial  arterial  de  oxígeno.
No  aplica
LTRA
Capacidad  vital  forzada  (medida  por  espirometría)
NO2
ECA
AOS
Oxígeno
Aire  particulado  de  alta  eficiencia
Iniciativa  global  para  la  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica
FEV1/CVF
11
Antagonista  muscarínico  de  acción  prolongada  (también  llamado  anticolinérgico  de  acción  prolongada)
IV
Subcutáneo
Inmunoterapia  subcutánea  con  alérgenos
Países  de  bajos  y  medianos  ingresos
interleucina
VIH/SIDA
pMDI
Máximo  flujo  de  expiración
Droga  anti­inflamatoria  libre  de  esteroides
MERCADO
Relación  entre  el  volumen  espiratorio  forzado  en  1  segundo  y  la  capacidad  vital  forzada
Intervalo  QT  corregido  en  electrocardiograma
Unidad  de  Cuidados  Intensivos
ILLINOIS
SABA
PaCO2
Corticosteroides  orales
Clasificación  de  valoración,  desarrollo  y  evaluación  de  recomendaciones  (un  enfoque  para  el  desarrollo  de  guías  de  práctica  clínica)
Propulsor  de  hidrofluoroalcano
ERGE
LABA
Abreviaturas
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
sige
QUIEN­PEN
El  Paquete  de  Intervenciones  Esenciales  de  Enfermedades  No  Transmisibles  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  para  la  
atención  primaria
Organización  Mundial  de  la  Salud
OMS
Dióxido  de  azufre  (contaminante  del  aire)T02
12
ABERTURA
Inmunoterapia  sublingual
Inmunoglobulina  E  específica
TSLP
Linfopoyetina  del  estroma  tímico
T2
Inflamación  de  las  vías  respiratorias  tipo  2  (un  fenotipo  de  asma)
VCD
Disfunción  de  las  cuerdas  vocales  (incluida  en  la  obstrucción  laríngea  inducible)
Infección  del  tracto  respiratorio  superior
URTI
Abreviaturas
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Metodología
Los  detalles  se  proporcionan  en  el  sitio  web  de  GINA  (www.ginasthma.org/about­us/methodology).  En  resumen,  cada  año  se  realizan  dos  
búsquedas  en  PubMed,  cada  una  de  las  cuales  cubre  los  18  meses  anteriores,  utilizando  filtros  establecidos  por  el  Comité  Científico.  Los  términos  
de  búsqueda  incluyen  asma,  todas  las  edades,  solo  artículos  con  resúmenes,  ensayo  clínico  o  metanálisis  o  revisión  sistemática  y  humanos.  
La  búsqueda  no  se  limita  a  preguntas  PICOT  (Población,  Intervención,  Comparación,  Resultados,  Tiempo)  específicas.  El  tipo  de  publicación  de  
"ensayos  clínicos"  incluye  no  sólo  ensayos  controlados  aleatorios  convencionales,  sino  también  estudios  pragmáticos,  de  la  vida  real  y  
observacionales.  La  búsqueda  de  revisiones  sistemáticas  incluye,  entre  otras,  aquellas  realizadas  utilizando  la  metodología  GRADE.
Inglés;  sin  embargo,  debido  al  proceso  integral  de  revisión  de  la  literatura,  tales  presentaciones  ad  hoc  rara  vez  han  dado  lugar  a  cambios  
sustanciales  en  el  informe.
Busqueda  de  literatura
Revisiones  sistemáticas
PROCESOS  DE  ACTUALIZACIÓN  Y  REVISIONES  DEL  INFORME  DE  ESTRATEGIA  DE  GINA
1  Se  realiza  una  búsqueda  adicional  de  documentos  de  directrices  publicados  
por  otras  organizaciones  internacionales.  También  se  invita  a  la  comunidad  respiratoria  a  enviar  para  su  consideración  cualquier  otra  
publicación  completa  revisada  por  pares,  siempre  que  el  artículo  completo  se  envíe  (o  se  traduzca  al)
El  Comité  Científico  de  GINA  se  estableció  en  2002  para  revisar  las  investigaciones  publicadas  sobre  el  manejo  y  la  prevención  del  asma,  
evaluar  el  impacto  de  esta  investigación  en  las  recomendaciones  de  los  documentos  de  GINA  y  proporcionar  actualizaciones  anuales  de  estos  
documentos.  Los  miembros  son  líderes  reconocidos  en  la  investigación  y  la  práctica  clínica  del  asma,  con  la  experiencia  científica  para  contribuir  a  
la  tarea  del  Comité.  Se  les  invita  a  prestar  servicio  por  un  período  limitado  y  de  forma  voluntaria.  El  Comité  es  ampliamente  representativo  de  las  
disciplinas  pediátricas  y  de  adultos,  y  sus  miembros  provienen
COMITÉ  DE  CIENCIA  DE  GINA
Única  entre  las  recomendaciones  basadas  en  evidencia  en  asma  y  en  la  mayoría  de  las  otras  áreas  terapéuticas,  GINA  lleva  a  cabo  una  actualización  dos  veces  al  año  de  la  
base  de  evidencia  para  sus  recomendaciones.  GINA  no  lleva  a  cabo  ni  encarga  sus  propias  revisiones  basadas  en  GRADE,  debido  al  costo  actual  de  dichas  revisiones,  la  gran  
cantidad  de  preguntas  PICOT  que  serían  necesarias  para  un  informe  práctico  integral  de  este  alcance  y  porque  limitaría  la  capacidad  de  respuesta  de  el  Informe  de  estrategia  de  
GINA  hasta  la  evidencia  emergente  y  los  nuevos  desarrollos  en  el  manejo  del  asma.  Sin  embargo,  el  Comité  Científico  revisa  las  revisiones  sistemáticas  relevantes  realizadas  con  la  
metodología  GRADE  como  parte  de  su  proceso  de  revisión  normal,  una  vez  que  dichas  revisiones  se  publican.  Las  recomendaciones  de  GINA  se  revisan  constantemente  y  se  
consideran  para  su  actualización  a  medida  que  se  identifica  nueva  evidencia  (incluidas  revisiones  sistemáticas  basadas  en  GRADE  sobre  temas  específicos)  que  indica  la  
necesidad.
Selección  y  revisión  de  la  literatura.
13
Cada  artículo  identificado  mediante  la  búsqueda  bibliográfica,  después  de  eliminar  los  duplicados  y  los  ya  revisados,  es  preseleccionado  en  Covidence  
para  determinar  su  relevancia  y  problemas  importantes  de  calidad  por  parte  del  asistente  editorial  y  por  al  menos  dos  miembros  no  conflictivos  del  
Comité  Científico.  Cada  publicación  seleccionada  en  la  selección  es  revisada  en  cuanto  a  calidad  y  relevancia  por  al  menos  dos  miembros  del  
Comité  Científico,  ninguno  de  los  cuales  puede  ser  autor  (o  coautor)  ni  declarar  un  conflicto  de  intereses  en  relación  con  la  publicación.  Los  
artículos  que  han  sido  aceptados  para  publicación  y  están  en  línea  antes  de  su  impresión  son  elegibles  para  revisión  de  texto  completo  si  la  prueba  
editada  aprobada/corregida  está  disponible.  Todos  los  miembros  reciben  una  copia  de  todos  los  resúmenes  y  publicaciones  de  texto  completo,  y  los  
miembros  que  no  están  en  conflicto  tienen  la  oportunidad  de  proporcionar  comentarios  durante  el  período  de  revisión  previo  a  la  reunión.  Los  
miembros  evalúan  el  resumen  y  la  publicación  del  texto  completo  y  responden  preguntas  escritas  en  una  plantilla  de  revisión  sobre  si  los  datos  
científicos  impactan  en  las  recomendaciones  de  GINA  y,  de  ser  así,  qué  cambios  específicos.
Metodología
de  diversas  regiones  geográficas.  El  Comité  Científico  normalmente  se  reúne  dos  veces  al  año,  junto  con  las  conferencias  internacionales  
de  la  Sociedad  Torácica  Estadounidense  (ATS)  y  la  Sociedad  Respiratoria  Europea  (ERS),  para  revisar  la  literatura  científica  relacionada  
con  el  asma.  Durante  el  COVID­19,  las  reuniones  del  Comité  Científico  se  llevaron  a  cabo  en  línea  todos  los  meses.  Las  declaraciones  de  
interés  para  los  miembros  del  Comité  se  encuentran  en  el  sitio  web  de  GINA  www.ginasthma.org.
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Metodología
Se  puede  solicitar  al  autor  (o  estuvo  involucrado  en  el  estudio)  que  brinde  aclaraciones  o  responda  preguntas  sobre  el  estudio.
sus  conclusiones  en  el  informe,  un  autor  o  miembro  en  conflicto,  si  está  presente,  puede  participar  en  la  siguiente
El  Informe  de  estrategia  de  GINA  es  un  documento  de  estrategia  global.  Dado  que  las  aprobaciones  regulatorias  difieren  de  un  país  a  otro  y  los  
fabricantes  no  necesariamente  realizan  presentaciones  regulatorias  en  todos  los  países,  es  probable  que  algunas  recomendaciones  de  GINA  no  estén  
autorizadas  en  algunos  países.  Este  es  un  problema  particular  para  la  pediatría,  donde,  en  diferentes  enfermedades,  muchas  recomendaciones  
de  tratamiento  para  niños  en  edad  preescolar  y  para  niños  de  6  a  11  años  no  están  incluidas  en  la  etiqueta.
y  la  forma  en  que  se  integrarían  con  los  componentes  existentes  (u  otros  nuevos)  de  la  estrategia  de  gestión  de  GINA.
Cada  publicación  que  es  evaluada  por  al  menos  un  revisor  por  su  potencial  impacto  en  el  Informe  de  Estrategia  GINA  se  discute  en  una  
reunión  del  Comité  Científico  (virtual  o  presencial).  Este  proceso  consta  de  tres  partes,  de  la  siguiente  manera:
revisado,  se  designa  un  presidente  alternativo  para  dirigir  la  discusión  en  la  parte  1  y  la  decisión  en  la  parte  2  para  esa  publicación.
Los  miembros  de  GINA  también  consideran  de  forma  independiente  la  relevancia  clínica  de  la  pregunta  abordada  en  la  revisión,  y  la
Nuevas  terapias  y
debería  hacerse.  En  2020,  la  lista  de  verificación  del  Programa  de  Habilidades  de  Evaluación  Crítica  (CASP)2  se  incluyó  en  la  plantilla  de  revisión  para  
ayudar  en  la  evaluación  de  las  revisiones  sistemáticas.  En  el  sitio  web  de  GINA  (www.ginasthma.org)  se  publica  una  lista  de  todas  las  publicaciones  
revisadas  por  el  Comité.
revisiones  sistemáticas,  se  tienen  en  cuenta  las  evaluaciones  GRADE,  si  están  disponibles.  Sin  embargo,  para  cualquier  revisión  sistemática,
El  miembro  con  un  conflicto  de  intereses  queda  excluido  de  estas  decisiones.  Si  el  presidente  es  autor  de  una  publicación  que  se  está
Como  ocurre  con  todos  los  informes  estratégicos  de  GINA  anteriores,  los  niveles  de  evidencia  se  asignan  a  las  recomendaciones  de  gestión  cuando  
corresponde.  Los  criterios  actuales  (Tabla  A;  p.15)  se  basan  en  los  desarrollados  originalmente  por  el  Instituto  Nacional  del  Corazón,  los  Pulmones  
y  la  Sangre.  Desde  2019,  GINA  ha  incluido  en  el  'Nivel  A'  evidencia  observacional  sólida  que  proporciona  un  patrón  consistente  de  hallazgos  en  
la  población  para  la  cual  se  hace  la  recomendación,  y  también  ha  descrito  los  valores  y  preferencias  que  se  tuvieron  en  cuenta  al  hacer  nuevas  
recomendaciones  importantes.  La  tabla  se  actualizó  en  2021  para  evitar  ambigüedades  sobre  el  posicionamiento  de  los  datos  observacionales  y  
las  revisiones  sistemáticas.
14
relevancia  de  la  publicación  para  el  Informe  de  estrategia  de  GINA,  la  calidad  del  estudio,  la  confiabilidad  de  los  hallazgos  y  la
Los  hallazgos  afectan  las  recomendaciones  o  declaraciones  de  GINA  y  deben  incluirse  en  el  Informe  de  estrategia  de  GINA.  Estos
los  cambios  al  informe  se  acuerdan  e  implementan.  El  enfoque  para  gestionar  los  conflictos  de  intereses,  como  se  describe  anteriormente,
Discusión  y  decisiones  durante  las  reuniones  del  Comité  Científico
pero  no  podrán  participar  en  esta  discusión  sobre  la  calidad  y  relevancia  de  la  publicación.
discusiones  y  decisiones  sobre  cambios  al  informe,  incluido  el  posicionamiento  de  los  hallazgos  del  estudio  en  el  informe
Para  nuevas  terapias,  el  objetivo  de  GINA  es  brindar  a  los  médicos  orientación  basada  en  evidencia  sobre  nuevas  terapias  y  su  posicionamiento  
en  la  estrategia  general  de  tratamiento  del  asma  lo  antes  posible;  de  lo  contrario,  la  brecha  entre  la  aprobación  regulatoria  y  la  actualización  periódica  
de  muchas  directrices  nacionales  se  llena  únicamente  con  publicidad  o  material  educativo  producido  por  el  fabricante  o  distribuidor.  Para  las  nuevas  
terapias  para  las  cuales  el  Comité  Científico  de  GINA  considera  que  existe  suficiente  evidencia  de  buena  calidad  sobre  su  seguridad  y  eficacia  o  
efectividad  en  poblaciones  relevantes  de  asma,  las  recomendaciones  pueden  mantenerse  hasta  después  de  la  aprobación  para  el  asma  por  al  menos  
una  agencia  reguladora  importante  (por  ejemplo,  la  Agencia  Europea  de  Medicamentos  o  la  Agencia  Europea  de  Medicamentos).  Administración  
de  Alimentos  y  Medicamentos  de  EE.  UU.),  ya  que  los  reguladores  a  menudo  reciben  sustancialmente  más  datos  de  seguridad  y/o  eficacia  
sobre  nuevos  medicamentos  que  los  que  están  disponibles  para  GINA  a  través  de  la  literatura  revisada  por  pares.  Sin  embargo,  las  decisiones  de  
GINA  de  hacer  o  no  una  recomendación  sobre  cualquier  terapia,  o  sobre  su  uso  en  cualquier  población  específica,  se  basan  en  los  mejores  resultados  disponibles.
indicaciones
Validez  científica  y  clínica  de  las  poblaciones  incluidas  y  diseño  del  estudio.  Durante  esta  discusión,  un  miembro  que  es  un
3.  Discusión  sobre  cambios  relacionados  al  Informe  de  Estrategia  de  GINA.  Si  el  comité  resuelve  incluir  la  publicación  o
interpretación  de  los  resultados,  basada  en  las  respuestas  de  los  revisores  y  la  discusión  de  los  miembros  del  Comité.  Para
También  se  aplica  a  los  miembros  de  la  Junta  de  GINA  que  asisten  de  oficio  a  las  reuniones  del  Comité  Científico  de  GINA.
Las  decisiones  de  modificar  el  informe  o  sus  referencias  se  toman  por  consenso  de  los  miembros  del  Comité  presentes  y,  nuevamente,  cualquier
Estas  discusiones  pueden  tener  lugar  inmediatamente  o  a  lo  largo  del  año  a  medida  que  surjan  nuevas  pruebas  o  cuando  surjan  otras
1.  Calidad  y  relevancia  de  las  investigaciones  originales  y  publicaciones  de  revisión  sistemática.  En  primer  lugar,  el  Comité  considera  que
2.  Decisión  sobre  la  inclusión  de  la  prueba.  Durante  esta  fase,  el  Comité  decide  si  la  publicación  o  su
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evidencia  revisada  por  pares  y  no  en  las  directivas  de  etiquetado  de  los  reguladores.
nivel
La  evidencia  proviene  de  criterios  de  valoración  de  estudios  de  intervención  que  incluyen  solo  un  
número  limitado  de  pacientes,  análisis  post  hoc  o  de  subgrupos  de  ECA  o  revisiones  sistemáticas  de  
dichos  ECA.  En  general,  la  categoría  B  se  aplica  cuando  existen  pocos  ensayos  aleatorios,  son  de  
tamaño  pequeño,  se  realizaron  en  una  población  que  difiere  de  la  población  objetivo  de  la  recomendación  
o  los  resultados  son  algo  inconsistentes.
LITERATURA  REVISADA  PARA  LA  ACTUALIZACIÓN  DE  GINA  2023
Evidencia
Controlado  aleatorio
Sin  embargo,  se  recomienda  a  los  lectores  que,  al  evaluar  y  tratar  a  los  pacientes,  deben  utilizar  su  propio  criterio  profesional  y  también  deben  
tener  en  cuenta  las  directrices  y  criterios  de  elegibilidad  locales  y  nacionales,  así  como  las  dosis  de  medicamentos  autorizadas  localmente.
Definición
C  Ensayos  no  aleatorios  o La  evidencia  proviene  de  ensayos  no  aleatorios  o  estudios  observacionales.
Esta  categoría  se  utiliza  sólo  en  los  casos  en  los  que  se  consideró  valiosa  la  provisión  de  alguna  
orientación  pero  la  literatura  clínica  que  aborda  el  tema  fue  insuficiente  para  justificar  la  colocación  en  una  
de  las  otras  categorías.  El  Consenso  del  Panel  se  basa  en  experiencia  o  conocimientos  clínicos  que  no  
cumplen  con  los  criterios  enumerados  anteriormente.
Para  terapias  existentes  con  evidencia  para  nuevos  regímenes  o  en  diferentes  poblaciones,  el  Comité  Científico  puede,  cuando  sea  relevante,  hacer  
recomendaciones  que  no  necesariamente  estén  cubiertas  por  indicaciones  regulatorias  en  ningún  país  en  ese  momento,  siempre  que  el  Comité  esté  
satisfecho  con  la  evidencia  disponible  sobre  seguridad  y  eficacia/efectividad.  Dado  que  el  Informe  de  estrategia  de  GINA  representa  una  estrategia  
global,  el  informe  no  hace  referencia  a  que  las  recomendaciones  estén  "fuera  de  etiqueta".
de  evidencia
Fuentes
Antes  de  su  publicación  cada  año,  el  Informe  de  estrategia  de  GINA  se  somete  a  una  extensa  revisión  externa  por  parte  de  defensores  de  los  pacientes  y  
expertos  en  atención  primaria  y  especializada  del  asma  en  múltiples  países.  También  hay  una  revisión  externa  continua  durante  todo  el  año  en  forma  de  
comentarios  de  los  usuarios  finales  y  las  partes  interesadas  a  través  del  formulario  de  contacto  en  el  sitio  web  de  GINA.
La  evidencia  proviene  de  criterios  de  valoración  de  ECA  bien  diseñados,  revisiones  sistemáticas  de  
estudios  relevantes  o  estudios  observacionales  que  proporcionan  un  patrón  consistente  de  hallazgos  en  
la  población  para  la  cual  se  hace  la  recomendación.  La  categoría  A  requiere  un  número  sustancial  de  
estudios  que  incluyan  un  número  considerable  de  participantes.
ensayos  y  revisiones  
sistemáticas.  Cuerpo  de  datos  
limitado.
Consenso  del  panel
Revisión  externa
Un  control  aleatorio
estudios  observacionales.
El  Informe  de  estrategia  de  GINA  se  actualizó  en  2023  luego  de  la  revisión  rutinaria  semestral  de  la  literatura  por  parte  del  Comité  Científico  de  GINA.  
Las  búsquedas  bibliográficas  de  tipos  de  publicaciones  de  "ensayos  clínicos"  (ver  arriba),  revisiones  sistemáticas  y  directrices  identificaron  un  total  de  3698  
publicaciones,  de  las  cuales  se  eliminaron  3118  duplicados/estudios  en  animales/no  asmáticos/estudios  piloto  y  protocolos.  Un  total  de  580  publicaciones  
fueron  sometidas  a  selección  de  título  y  resumen  por  al  menos  dos  revisores,  y  491  fueron  seleccionadas  por  relevancia  y/o  calidad.  Un  total  de  89  
publicaciones  fueron  revisadas  en  texto  completo  por  al  menos  dos  miembros  del  Comité  Científico,  y  52  publicaciones  fueron  discutidas  posteriormente  
en  reuniones  del  Comité  Científico.  Puede  encontrar  una  lista  de  cambios  clave  en  GINA  2023  a  partir  de  la  página  17,  y  una  copia  del  seguimiento  de  los  
cambios  está  archivada  en  el  sitio  web  de  GINA  en  www.ginasthma.org/archived­reports/.
D
15
Tabla  A.  Descripción  de  los  niveles  de  evidencia  utilizados  en  este  informe
ensayos  (ECA),  revisiones  
sistemáticas,  evidencia  
observacional.  Rico  conjunto  
de  datos.
B
juicio.
Metodología
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Metodología
Gran  parte  de  la  población  mundial  vive  en  zonas  con  instalaciones  médicas  inadecuadas  y  escasos  recursos  financieros.  GINA  reconoce  que  las  
recomendaciones  encontradas  en  este  informe  deben  adaptarse  para  adaptarse  a  las  prácticas  locales  y  la  disponibilidad  de  recursos  de  atención  
médica.  Para  mejorar  la  atención  del  asma  y  los  resultados  de  los  pacientes,  también  se  deben  difundir  e  implementar  recomendaciones  basadas  en  
evidencia  a  nivel  nacional  y  local,  e  integrarlas  en  los  sistemas  de  salud  y  la  práctica  clínica.
La  implementación  requiere  una  estrategia  basada  en  evidencia  que  involucre  a  grupos  profesionales  y  partes  interesadas  y  que  considere  las  
condiciones  culturales  y  socioeconómicas  locales.  GINA  es  una  organización  socia  de  la  Alianza  Global  contra  las  Enfermedades  Respiratorias  
Crónicas  (GARD).  A  través  del  trabajo  de  GINA,  y  en  cooperación  con  GARD  y  la  Unión  Internacional  Contra  la  Tuberculosis  y  las  Enfermedades  
Pulmonares  (IUATLD),  se  deben  lograr  avances  sustanciales  hacia  una  mejor  atención  para  todos  los  pacientes  con  asma  en  la  próxima  década.
A  pesar  de  los  loables  esfuerzos  para  mejorar  la  atención  del  asma  en  los  últimos  30  años  y  la  disponibilidad  de  medicamentos  eficaces,  muchos  
pacientes  en  todo  el  mundo  no  se  han  beneficiado  de  los  avances  en  el  tratamiento  del  asma  y,  a  menudo,  carecen  incluso  de  los  rudimentos  de  atención.
FUTUROS  RETOS
dieciséis
En  el  nivel  más  básico,  los  pacientes  en  muchas  áreas  no  tienen  acceso  a  ningún  medicamento  que  contenga  corticosteroides  inhalados,  que  son  
la  piedra  angular  de  la  atención  a  los  pacientes  con  asma  de  cualquier  gravedad.  En  términos  más  generales,  los  medicamentos  siguen  siendo  el  principal  
contribuyente  a  los  costos  generales  del  tratamiento  del  asma,  por  lo  que  el  acceso  y  el  precio  de  los  medicamentos  para  el  asma  de  alta  calidad  
siguen  siendo  una  cuestión  de  necesidad  urgente  y  un  área  de  creciente  interés  en  investigación.3­5  Los  medicamentos  más  seguros  y  más  Un  
enfoque  eficaz  para  el  tratamiento  del  asma  en  adolescentes  y  adultos,  que  también  evita  las  consecuencias  de  iniciar  el  tratamiento  con  SABA  solo,  
depende  del  acceso  a  ICS­formoterol  en  todos  los  niveles  de  gravedad  del  asma.6,7  La  budesonida­formoterol  está  incluida  en  la  Organización  
Mundial  de  la  Salud  (OMS). )  lista  de  medicamentos  esenciales,  por  lo  que  los  cambios  fundamentales  en  el  tratamiento  del  asma  leve  incluidos  por  
primera  vez  en  el  Informe  de  estrategia  GINA  de  2019  pueden  proporcionar  una  solución  factible  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  
países  de  ingresos  bajos  y  medios.  7
Todas  las  partes  interesadas  relevantes,  en  particular  los  fabricantes  de  inhaladores  relevantes,  deben  priorizar  ahora  la  urgente  necesidad  de  garantizar  
el  acceso  a  medicamentos  inhalados  para  el  asma  asequibles  y  de  calidad  garantizada  como  parte  de  la  cobertura  sanitaria  universal.  GINA  está  
colaborando  con  IUATLD  y  otras  organizaciones  para  trabajar  hacia  una  Resolución  de  la  Asamblea  Mundial  de  la  Salud  para  mejorar  el  acceso  
equitativo  a  una  atención  asequible,  incluidos  los  medicamentos  inhalados,  para  niños,  adolescentes  y  adultos  con  asma.5
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¿Qué  hay  de  nuevo  en  GINA  2023?
Se  encuentran  detalles  adicionales  en  las  páginas  74,  76  y  78.  Sólo  un  pequeño  ensayo  controlado  aleatorio  ha  examinado  ICS­SABA  solo  
según  sea  necesario  para  los  Pasos  1  y  2,  y  se  necesitan  más  estudios  en  niños  y  adolescentes.  ICS­SABA  no  se  recomienda  para  la  terapia  de  
mantenimiento  regular,  por  lo  que  no  se  puede  utilizar  para  la  terapia  de  mantenimiento  ni  de  alivio.
A  pesar  de  la  adición  del  calmante  ICS­SABA  en  la  Vía  2,  la  Vía  1  de  GINA  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario  sigue  siendo  el  enfoque  de  
tratamiento  preferido  para  adultos  y  adolescentes  (Cuadro  3­12,  p.65).  Las  razones  son:  (a)  la  evidencia  de  múltiples  ensayos  controlados  aleatorios  
(ECA)  grandes,  ambos  altamente  controlados  y  pragmáticos,  de  que  el  calmante  con  ICS­formoterol  es  superior  al  SABA  para  reducir  las  exacerbaciones  
graves.  La  evidencia  que  respalda  el  ICS­SABA  es  comparativamente  limitada:  un  único  ECA  que  compara  el  ICS­SABA  según  sea  necesario  y  el  
SABA  según  sea  necesario  en  los  pasos  3  a  5,  y  un  pequeño  estudio  de  prueba  de  concepto  con  ICS­SABA  solo  según  sea  necesario  en  el  paso  2;  
(b)  la  reducción  de  las  visitas  al  departamento  de  urgencias  u  hospitalizaciones  con  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario  en  pacientes  que  
previamente  tomaban  SABA  solo,  ICS  en  dosis  bajas  o  LTRA:  en  un  65%  en  comparación  con  SABA  solo,  y  en  un  37%  en  comparación  con  ICS  
diarios  más  SABA  según  sea  necesario;  y  (c)  la  simplicidad  del  enfoque  de  la  Vía  1  para  pacientes  y  médicos,  porque  se  utiliza  el  mismo  medicamento  
tanto  para  el  alivio  de  los  síntomas  como,  si  es  necesario,  para  el  tratamiento  de  mantenimiento.  El  tratamiento  se  puede  ajustar  hacia  arriba  o  
hacia  abajo,  cuando  sea  clínicamente  apropiado,  agregando  o  eliminando  dosis  de  mantenimiento,  sin  necesidad  de  agregar  un  medicamento  
o  dispositivo  inhalador  diferente.
•  Adición  de  ICS­SABA  según  sea  necesario  a  la  cifra  de  tratamiento  de  GINA  2023  para  adultos  y  adolescentes:  la  cifra  (Cuadro  3­12,  p.65)  se  ha  
actualizado  para  incluir  la  combinación  ICS­SABA  (un  calmante  antiinflamatorio)  según  sea  necesario  en  GINA  Track  2.  Esta  adición  se  basó  en  
un  ensayo  clínico  en  pacientes  que  tomaban  el  tratamiento  de  mantenimiento  de  los  pasos  3  a  5  de  GINA,  que  muestra  que  el  uso  de  budesonida­
salbutamol  (budesonida­albuterol)  como  aliviador  redujo  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves,  en  comparación  con  un  salbutamol  ( albuterol)  
calmante.  La  mayor  parte  del  beneficio  se  observó  en  pacientes  que  tomaban  el  tratamiento  del  Paso  3.
•  Orientación  práctica  sobre  medicamentos  y  dosis  para  GINA  Track  1:  se  han  proporcionado  más  detalles  en  una  nueva  tabla  (Cuadro  3­15,  p.80).  Los  
detalles  sobre  las  dosis  también  se  incluyen  cuando  es  relevante  a  lo  largo  del  informe,  incluso  en  las  secciones  sobre  los  pasos  del  tratamiento  (que  
comienzan  en  la  página  68)  y  planes  de  acción  para  el  asma  (p.  142).  Esta  información  se  agregó  en  respuesta  a  solicitudes  de  médicos  y  
académicos,  y  para  abordar  los  consejos  incorrectos  sobre  la  dosificación  de  ICS­formoterol  en  algunos  recursos  clínicos  externos  de  uso  
común.  También  citamos  un  artículo  escrito  por  autores  de  GINA  y  las  Actualizaciones  enfocadas  de  la  NAEPP  de  2020  a  las  pautas  de  asma  de  EE.  
UU.,8  que  brinda  consejos  prácticos  sobre  MART  para  los  médicos,  incluida  una  plantilla  para  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  personalizado  
para  su  uso  con  este  régimen.
•  Aclaración  de  la  terminología  de  los  medicamentos  para  el  asma:  se  ha  agregado  una  nueva  tabla  (Cuadro  3­4,  p.56)  para  aclarar  la  
terminología  de  los  tipos  de  medicamentos  para  el  asma,  incluidos  los  diferentes  significados  de  medicamentos  de  "mantenimiento"  y  
"controladores".  El  término  "controlador"  se  ha  sustituido,  cuando  correspondía,  por  "tratamiento  de  mantenimiento"  o  "tratamiento  que  contiene  CSI".  
El  término  calmante  antiinflamatorio  ("AIR"),  que  incluye  ICS­formoterol  según  sea  necesario  y  ICS­SABA  según  sea  necesario,  refleja  el  doble  
propósito  de  estos  inhaladores  de  alivio.  Es  importante  distinguir  entre  el  uso,  según  sea  necesario,  de  un  calmante  antiinflamatorio  por  sí  solo  
("solo  AIR")  en  los  pasos  1  y  2,  y  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  ("MART")  con  ICS­formoterol  en  los  pasos  3.  5.  Sugerimos  incluir  estas  
definiciones  en  la  educación  de  los  profesionales  de  la  salud.
•  Nuevo  comentario  que  explica  el  ciclo  de  manejo  del  asma:  se  agregaron  comentarios  al  Cuadro  3­2  (p.50)  para  ayudar  a  los  médicos  a  explicar  el  
ciclo  de  manejo  del  asma  (evaluación  –  ajuste  –  revisión)  a  los  pacientes  y  a  los  profesionales  de  la  salud  durante  las  presentaciones  educativas.  
Esta  cifra  se  repite  en  las  cifras  de  tratamiento  de  GINA  para  todos  los  grupos  de  edad,  como  recordatorio  de  los  elementos  clave  del  tratamiento  
del  asma.
CAMBIOS  CLAVE
El  Informe  de  estrategia  de  GINA  se  actualizó  en  2023  luego  de  la  revisión  acumulativa  semestral  de  rutina  de  la  literatura  por  parte  del  Comité  
Científico  de  GINA.  Una  copia  que  muestra  los  cambios  rastreados  del  informe  GINA  2022  está  archivada  en  el  sitio  web  de  GINA.
•  Actualización  de  la  cifra  de  tratamiento  de  GINA  2023  para  niños  de  6  a  11  años  (Cuadro  3­13,  p.66):  Mepolizumab,  un  anti­
El  anticuerpo  interleucina­5  administrado  mediante  inyección  subcutánea  se  ha  agregado  a  las  opciones  de  tratamiento  de  mantenimiento  
preferidas  en  el  Paso  5  para  niños  con  asma  eosinofílica  grave,  después  de  la  derivación  a  un  especialista  y  la  optimización  del  tratamiento.  A
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Un  ECA  doble  ciego  en  niños  urbanos  que  tomaban  dosis  altas  de  ICS  o  ICS­LABA  demostró  una  reducción  de  las  exacerbaciones  
graves  con  mepolizumab  añadido  en  comparación  con  placebo  (p.133).
•  Consejos  actualizados  sobre  la  definición  de  asma  leve:  se  ha  agregado  más  discusión  sobre  las  limitaciones  de  la
18
sobre  el  manejo  del  asma  en  países  que  carecen  de  acceso  a  medicamentos  inhalados  esenciales  para  el  asma  (p.112).9  GINA  está  contribuyendo  
activamente  a  los  esfuerzos  internacionales  para  mejorar  el  acceso  a  medicamentos  esenciales  para  el  asma  asequibles  para  todos.4,5,7,10
(NMV/r)  y  medicamentos  para  el  asma,  incluidos  ICS­salmeterol  y  ICS­vilanterol.  Este  consejo  se  incluye  porque  varios  sitios  web  clave  sobre  
interacciones  medicamentosas  recomiendan  que  se  deben  suspender  los  LABA  si  se  receta  NMV/r,  sin  advertir  que
confusión,  el  cuadro  del  Paso  1  para  "Controlador  preferido"  ahora  indica  que  hay  "Evidencia  insuficiente  para  el  tratamiento  de  mantenimiento".
Con  las  indicaciones  cada  vez  mayores  para  la  terapia  biológica,  las  indicaciones  adicionales  no  relacionadas  con  el  asma  se  mencionan  sólo  si  
son  relevantes  para  el  tratamiento  del  asma  o  si  la  afección  se  asocia  comúnmente  con  el  asma.  Otras  actualizaciones  en  el  Capítulo  3.5  incluyen  
la  recomendación  de  mepolizumab  en  niños  ≥6  años  con  asma  eosinofílica,  mencionada  anteriormente;  y  un  estudio  doble  ciego  sobre  la  retirada  
de  mepolizumab  en  adultos  con  asma  eosinofílica,  que  encontró  más  exacerbaciones  en  aquellos  que  suspendieron  el  mepolizumab  que  
en  aquellos  que  continuaron  el  tratamiento  (p.136).
•  Aclaración  de  la  cifra  de  tratamiento  de  GINA  2023  para  niños  de  5  años  y  menos  (Cuadro  6­6,  p.183):  Para  evitar
definición  retrospectiva  actual  de  asma  leve  y  el  contraste  entre  esta  definición  académica  y  el  uso  común  de  "asma  leve"  en  la  literatura  respiratoria  
y  en  la  práctica  clínica.  Se  han  ampliado  y  aclarado  los  consejos  provisionales  sobre  cómo  describir  la  gravedad  del  asma  en  diversos  escenarios  
(práctica  clínica,  educación  de  los  profesionales  de  la  salud,  estudios  epidemiológicos  y  ensayos  clínicos)  (p.42).  GINA  continúa  debatiendo  este  
tema  con  una  variedad  de  grupos,  incluidos  pacientes  y  profesionales  de  la  salud  primaria  y  especializada.
•  Orientación  actualizada  sobre  el  manejo  del  asma  grave:  esto  incluye  la  aclaración  de  que,  independientemente  de  las  aprobaciones  regulatorias,  GINA  
recomienda  la  terapia  biológica  para  el  asma  sólo  si  el  asma  es  grave  y  sólo  si  se  ha  optimizado  el  tratamiento  existente.  Las  secciones  sobre  
clases  de  terapia  biológica  en  el  Capítulo  3.5  proporcionan  un  breve  resumen  de  la  base  de  evidencia  ahora  extensa,  no  una  revisión  detallada.  Debido  
a  la  variabilidad  entre  poblaciones,  entornos  y  tasas  de  exacerbación  de  fondo  en  diferentes  estudios  de  terapias  biológicas,  se  informan  
resultados  específicos  de  los  metanálisis  como  una  indicación  general  de  la  magnitud  del  efecto,  pero  no  de  estudios  individuales,  con  la  
excepción  de  los  datos  sobre  la  reducción  de  OCS. .
Se  amplió  y  se  agregó  una  nueva  figura  (Cuadro  3­21,  p.99),  con  más  detalles  sobre  las  cuestiones  que  deben  considerarse,  incluido  el  impacto  
ambiental  de  los  propios  inhaladores.  Las  cuestiones  pasan  por,  primero,  elegir  la  medicación  más  adecuada  para  el  paciente  para  reducir  las  
exacerbaciones  y  controlar  los  síntomas  y  luego,  a  partir  de  los  inhaladores  disponibles  para  esa  medicación,  valorar  qué  inhalador  puede  utilizar  
correctamente  el  paciente  tras  el  entrenamiento;  si  hay  más  de  una  opción,  cuál  de  ellas  tiene  el  menor  impacto  ambiental  y  si  el  paciente  está  
satisfecho  con  el  inhalador.  Reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma  es  un  objetivo  de  alta  prioridad  debido  a  la  carga  que  suponen  para  los  
pacientes  y  el  sistema  sanitario;  La  atención  médica  urgente  también  tiene  un  alto  impacto  ambiental.  Como  siempre,  GINA  destaca  la  importancia  
de  comprobar  periódicamente  la  técnica  del  inhalador  de  cada  paciente  y  corregirla  cuando  sea  defectuosa.
Problemas  de  seguridad
•  Adición  de  consideraciones  ambientales  para  la  elección  del  inhalador:  la  sección  sobre  la  elección  de  los  inhaladores  se  ha
•  Nueva  guía  práctica  para  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  del  asma:  tras  múltiples  solicitudes,  se  han  agregado  detalles  adicionales  sobre  
medicamentos  y  dosis  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  y  ICS­SABA  según  sea  necesario  en  la  sección  sobre  planes  de  acción  escritos  para  
el  asma,  junto  con  una  referencia.  para  obtener  un  plan  de  acción  descargable  personalizado  para  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  ICS­
formoterol  (p.142).  También  se  ha  agregado  información  sobre  estudios  que  respaldan  el  uso  de  budesonida­formoterol  para  el  asma  aguda  en  el  
departamento  de  emergencias  (p.150).
•  Asesoramiento  adicional  sobre  el  tratamiento  del  asma  en  países  de  ingresos  bajos  y  medianos:  se  ha  proporcionado  asesoramiento
•  Oximetría  de  pulso:  la  FDA  ha  emitido  un  comunicado  de  seguridad  sobre  la  posible  sobreestimación  de  la  saturación  de  oxígeno  mediante  oximetría  
de  pulso  en  personas  con  color  de  piel  oscuro  (p.151).
•  Asesoramiento  sobre  posibles  interacciones  farmacológicas  entre  tratamientos  anti­COVID­19  como  nirmatrelvir  potenciado  con  ritonavir
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o  Consejos  sobre  el  manejo  del  asma  durante  la  pandemia  de  COVID­19:  se  han  agregado  consejos  sobre  el  manejo  del  asma  si  los  pacientes  
contraen  COVID­19,  incluidas  posibles  interacciones  medicamentosas  (p.118).
esto  podría  resultar  en  una  exacerbación  del  asma.  También  se  han  agregado  consejos  sobre  interacciones  medicamentosas  en  la  sección  sobre  el  
manejo  de  la  aspergilosis  broncopulmonar  alérgica  (p.118).
el  tratamiento  guiado  no  resultó  en  menos  exacerbaciones  (p.84).  Se  esperan  actualizaciones  de  las  revisiones  Cochrane  de  2016  sobre  este  tema  
para  incluir  estudios  adicionales  en  niños  y  adultos.
o  Vacunas:  se  incluye  evidencia  adicional  sobre  la  seguridad  de  la  vacunación  contra  la  influenza  en  personas  con  asma.
19
o  Tratamiento  guiado  por  FeNO:  un  estudio  multinacional  bien  realizado  en  niños  encontró  que  agregar  FeNO  a  los  síntomas
utilización  de  medicamentos,  con  un  retraso  de  0  a  3  días  (p.95).  Esto  puede  resultar  útil  para  predecir  la  necesidad  de  recursos  adicionales  en  los  
centros  de  atención  sanitaria.
o  Imágenes:  se  ha  añadido  un  breve  apartado  sobre  el  papel  de  las  imágenes  en  el  diagnóstico  del  asma  (p.28).  o  Se  ha  añadido  la  
tos  ferina  como  diagnóstico  diferencial  del  asma  (p.30)  y  de  las  exacerbaciones  del  asma  (p.139).  o  Cuestionario  de  control  del  asma  (ACQ):  GINA  
recomienda  nuevamente  el  uso  de  la  versión  de  5  ítems  (ACQ­5),  en  lugar  del  ACQ­6.
o  Enfermedad  nasal  y  de  los  senos  nasales:  este  material  (p.108)  se  ha  dividido  en  secciones  separadas  sobre  rinitis  y  sinusitis,
Estructura  y  formato
•  Apéndice:  El  Apéndice  será  reemplazado  por  un  suplemento  anual  publicado  después  del  Informe  de  Estrategia  GINA.
Otros  cambios  incluyen  los  siguientes:
o  Actualización  de  la  evidencia  sobre  intervenciones  digitales  para  la  adherencia:  una  revisión  Cochrane  encontró  que  una  variedad  de  intervenciones  digitales
Las  estrategias  de  intervención  mejoraron  la  adherencia  a  los  medicamentos  de  mantenimiento  para  el  asma,  redujeron  las  exacerbaciones  y  
mejoraron  el  control  del  asma  en  estudios  de  hasta  2  años  de  duración  en  adultos  y  niños.  Las  intervenciones  efectivas  incluyeron  el  
monitoreo  electrónico  del  uso  de  inhaladores  de  mantenimiento  y  mensajes  de  texto  (p.101).
o  Herramientas  compuestas  de  control  del  asma:  debido  a  que  los  pacientes  con  un  buen  control  de  los  síntomas  aún  pueden  estar  en  
riesgo  de  sufrir  exacerbaciones  graves,  y  debido  a  los  muchos  factores  de  riesgo  modificables  para  las  exacerbaciones  que  son  
independientes  del  control  de  los  síntomas  (Cuadro  2­2B,  p.38),  GINA  no  no  recomendar  herramientas  de  evaluación  que  combinen  el  control  
de  los  síntomas  con  el  historial  de  exacerbaciones;  Se  debe  evaluar  tanto  el  control  de  los  síntomas  como  los  factores  de  riesgo  individuales  (p.35).
o  Transición  de  los  adolescentes  de  la  atención  pediátrica  a  la  de  adultos:  se  ha  proporcionado  información  adicional  sobre  cuestiones  importantes  a  
considerar  durante  este  período  vulnerable,  según  las  nuevas  directrices  de  la  Academia  Europea  de  Alergia  e  Inmunología  Clínica  (p.113).
No  hay  evidencia  suficiente  para  recomendar  la  vacunación  rutinaria  contra  el  neumococo  o  la  tos  ferina  en  adultos  (p.87).
resumen.  Los  apéndices  publicados  hasta  2020  están  disponibles  en  el  archivo  en  línea.
o  ACQ­7  (p.37).  Los  datos  de  ACQ­5,  ACQ­6  y  ACQ­7  no  se  pueden  combinar  para  el  metanálisis.
y  rinosinusitis  crónica  con  y  sin  pólipos  nasales  (CRSwNP  y  CRSsNP  respectivamente).
Explicar  la  evidencia  y  la  justificación  de  los  cambios  importantes  recientes  con  más  detalle  de  lo  que  es  posible  en  este  "Novedades".
Las  recomendaciones  de  tratamiento  actualizadas  se  han  reestructurado,  cuando  es  posible,  para  proporcionar  detalles  bajo  los  encabezados  de  
población,  evidencia,  otras  consideraciones  y  puntos  de  práctica.
o  Estrategias  no  farmacológicas:  Se  ha  incluido  nueva  evidencia  sobre  el  beneficio  de  la  actividad  física  en  adultos  con  asma  moderada/grave  (p.90).  
Una  revisión  sistemática  de  intervenciones  integrales  de  riesgo  social  en  los  EE.  UU.  encontró  una  reducción  en  las  visitas  a  la  sala  de  emergencias.  
Se  necesita  evidencia  de  otros  países  y  entornos  (p.95).  o  Contaminación  del  aire  exterior:  el  uso  de  dispositivos  de  monitoreo  
digital  identificó  un  impacto  de  una  mayor  contaminación  en  el  asma.
o  Fracturas  por  fragilidad:  los  efectos  adversos  acumulativos  de  la  exposición  a  los  corticosteroides  orales  incluyen  no  solo  la  osteoporosis,  sino  
también  las  fracturas  por  fragilidad,  que  en  los  ancianos  pueden  tener  efectos  graves  en  la  calidad  de  vida  y,  a  menudo,  requieren  el  uso  
de  atención  médica.  El  riesgo  de  fracturas  por  fragilidad  se  ha  incluido  en  varios  lugares.
•  Pasos  del  tratamiento  para  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años:  información  en  el  Capítulo  3.2  sobre  tratamientos  nuevos  o
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Temas  aún  en  discusión
•  Cuadros  y  tablas:  Para  simplificar,  los  cuadros  (tablas  y  figuras)  se  han  renumerado  consecutivamente  dentro  de  cada
•  Evaluación  del  control  de  los  síntomas:  GINA  continúa  buscando  evidencia  relevante  para  la  evaluación  del  control  de  los  síntomas.
•  Cuadro  3­12  (p.65):  Se  invirtió  el  orden  de  las  opciones  de  relevista  de  la  Ruta  2  y  se  editó  la  nota  al  pie  para  aclarar  que  los  antiinflamatorios
•  Cuadro  3­9  (p.62):  Texto  corregido:  el  tratamiento  inicial  preferido  para  niños  de  6  a  11  años  con  síntomas  poco  frecuentes  es  la  administración  de  
ICS  cada  vez  que  se  toma  SABA;  la  alternativa  es  el  mantenimiento  diario  de  dosis  bajas  de  ICS  más  SABA  según  sea  necesario.
•  COVID­19:  Dada  la  marcada  reducción  de  los  casos  de  COVID­19  en  la  mayoría  de  los  países,  la  sección  sobre  manejo  del  asma
La  inmunoterapia  sublingual  (ITSL)  para  pacientes  con  asma  está  a  punto  de  finalizar.
•  Cuadro  3­15  (p.80):  Cambios  de  formato  menores  y  ediciones  de  tablas  y  texto  para  mayor  claridad,  incluido  el  hecho  de  que,  para  niños  de  6  a  11  
años,  no  hay  evidencia  del  uso  de  un  analgésico  antiinflamatorio  solo  en  el  Paso  1  o  de  MART  en  el  Paso  5.
•  Se  han  realizado  una  pequeña  cantidad  de  correcciones  menores  al  texto,  números  de  citas  de  referencia  y  citas  incompletas.
capítulo.  Se  han  eliminado  las  abreviaturas  de  las  figuras  y  tablas  para  reducir  la  aglomeración  y  ahora  se  incluyen  al  principio  del  informe,  al  
que  se  accede  mediante  un  hipervínculo  debajo  de  cada  recuadro.  Se  ha  añadido  el  año  de  publicación  a  las  principales  cifras  de  tratamiento  
para  ayudar  a  evitar  el  uso  externo  de  versiones  desactualizadas.
en  pacientes  cuyo  medicamento  de  alivio  sea  ICS­formoterol.
•  Inmunoterapia  con  alérgenos:  una  revisión  de  la  evidencia  actualizada  sobre  inmunoterapia  con  alérgenos  subcutáneos  (SCIT)  y
•  Guía  breve  sobre  el  asma  grave  y  difícil  de  tratar:  el  capítulo  3.5  del  informe  GINA  2023  sobre  el  asma  grave  y  difícil  de  tratar,  incluido  el  árbol  de  
decisiones,  se  publicará  en  breve  como  recurso  independiente,  ahora  en  un  formato  más  amplio.  formato  que  la  guía  de  "bolsillo"  anterior,  para  
mejorar  su  legibilidad  y  utilidad.
•  Formatos  digitales  de  los  recursos  GINA:  se  está  investigando  opciones  digitales,  con  el  objetivo  de  facilitar  el  acceso  a  los  recursos  GINA  en  
dispositivos  portátiles  y  teléfonos  inteligentes.  La  presentación  del  Informe  de  estrategia  de  GINA  como  libro  electrónico  no  es  factible  en  la  
actualidad  porque  los  programas  de  referencias  bibliográficas  aún  no  son  compatibles  con  ninguna  de  las  plataformas  de  libros  electrónicos  
actuales,  por  lo  que  las  referencias  deberían  volver  a  ingresarse  manualmente  cada  año.
los  aliviadores  incluyen  ICS­formoterol  según  sea  necesario  e  ICS­SABA  según  sea  necesario,  pero  no  SABA  solo.
durante  la  pandemia  se  ha  trasladado  al  Capítulo  3.3  (p.109).
•  Asma  grave  en  niños  de  6  a  11  años:  se  está  desarrollando  una  guía  de  bolsillo.
20
•  Diagnóstico  de  asma:  se  está  debatiendo  sobre  el  diagnóstico  de  asma  en  adultos  y  niños,  tras  la  revisión  de  directrices  recientes  sobre  el  
diagnóstico  de  asma  en  niños  de  5  a  16  años11  y  en  adultos.12  Se  necesita  más  trabajo  para  evaluar  la  utilidad  para  el  diagnóstico  clínico.  
práctica  de  sus  algoritmos  basados  en  el  consenso.  Ambos  algoritmos  recomendaron  la  prueba  de  FeNO  en  lugar  de  la  prueba  de  capacidad  
de  respuesta  a  los  broncodilatadores  para  pacientes  cuya  función  pulmonar  prebroncodilatadora  está  por  encima  de  los  criterios  especificados;  
esto  requeriría  pruebas  en  un  segundo  día,  ya  que  el  FeNO  debe  realizarse  antes  de  la  espirometría.  También  se  revisó  la  norma  técnica  de  la  
ATS/ERS  sobre  estrategias  interpretativas  para  pruebas  rutinarias  de  función  pulmonar13 .  Los  autores  recomendaron  un  cambio  en  el  criterio  de  
respuesta  broncodilatadora  significativa  en  FEV1  o  FVC  al  10%  del  valor  previsto,  pero  advirtieron  contra  una  confianza  excesiva  en  puntos  
de  corte  estrictos.  Dado  que  la  capacidad  de  respuesta  a  los  broncodilatadores  definida  por  el  criterio  convencional  de  cambio  >12%  y  >200  ml  se  
utilizó  como  estándar  de  oro  para  la  evaluación  de  las  pruebas  de  diagnóstico  por  parte  de  los  dos  grupos  de  guías  anteriores,  sería  útil  evaluar  el  
efecto  del  nuevo  criterio  de  respuesta  a  los  broncodilatadores  propuesto.  sobre  la  sensibilidad  y  especificidad  de  estas  pruebas  
diagnósticas  que  se  van  a  evaluar.  Por  el  momento,  no  se  han  realizado  cambios  en  el  cuadro  de  GINA  sobre  investigaciones  de  diagnóstico  
(Cuadro  1­2,  p.25),  excepto  para  invertir  el  orden  de  confirmar  la  variabilidad  en  la  función  pulmonar  y  confirmar  que  hay  evidencia  de  limitación  
del  flujo  de  aire  espiratorio.  para  abordar  cierta  ambigüedad  con  la  redacción  anterior.  El  diagrama  de  flujo  de  diagnóstico  de  GINA  
(Cuadro  1­2,  p.24)  comienza  evaluando  si  los  síntomas  del  paciente  o  del  niño  son  típicos  del  asma  o  más  típicos  de  otras  afecciones,  
ya  que  esto  último  debería  impulsar  investigaciones  alternativas  en  lugar  de  proceder  necesariamente  a  la  espirometría.
•  Los  consejos  sobre  COVID­19  se  actualizarán  de  inmediato  en  el  sitio  web  de  GINA  a  medida  que  la  información  relevante  esté  disponible.
Nota:  correcciones  y  aclaraciones  menores  06  julio  2023
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SECCIÓN  1.  ADULTOS,  ADOLESCENTES  Y  NIÑOS  DE  6  AÑOS  
EN  ADELANTE
descripción  y  diagnóstico
de  asma
Definición,
Capítulo  1.
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1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
'fenotipos  de  asma';  sin  embargo,  estos  no  se  correlacionan  fuertemente  con  procesos  patológicos  o  tratamientos  específicos.
•  El  diagnóstico  de  asma  se  basa  en  la  historia  de  patrones  de  síntomas  característicos  y  en  la  evidencia  de  variables
El  asma  es  una  enfermedad  respiratoria  crónica  común  que  afecta  entre  el  1  y  el  29%  de  la  población  en  diferentes  países.14,15  El  asma  se  caracteriza  
por  síntomas  variables  de  sibilancias,  dificultad  para  respirar,  opresión  en  el  pecho  y/o  tos,  y  por  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.  
Tanto  los  síntomas  como  la  limitación  del  flujo  aéreo  varían  característicamente  con  el  tiempo  y  en  intensidad.  Estos
¿Cómo  se  diagnostica  el  asma?
DESCRIPCIÓN  DEL  ASMA
•  El  asma  es  una  enfermedad  heterogénea,  generalmente  caracterizada  por  una  inflamación  crónica  de  las  vías  respiratorias.  Se  define  por  la  
historia  de  síntomas  respiratorios,  como  sibilancias,  dificultad  para  respirar,  opresión  en  el  pecho  y  tos,  que  varían  con  el  tiempo  y  en  
intensidad,  junto  con  una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.  La  limitación  del  flujo  de  aire  puede  volverse  persistente  más  adelante.
•  Realizar  pruebas  antes  de  tratar,  siempre  que  sea  posible,  es  decir,  documentar  la  evidencia  para  el  diagnóstico  de  asma  antes  de  iniciar  un  
tratamiento  que  contenga  ICS,  ya  que  a  menudo  es  más  difícil  confirmar  el  diagnóstico  una  vez  que  el  control  del  asma  ha  mejorado.
Los  síntomas  y  la  limitación  del  flujo  de  aire  pueden  resolverse  espontáneamente  o  en  respuesta  a  la  medicación  y,  en  ocasiones,  pueden  estar  
ausentes  durante  semanas  o  meses  seguidos.  Por  otro  lado,  los  pacientes  pueden  experimentar  ataques  episódicos  (exacerbaciones)  de  asma  que  
pueden  poner  en  peligro  la  vida  y  representar  una  carga  significativa  para  los  pacientes  y  la  comunidad.  La  mayoría  de  las  muertes  por  asma  
ocurren  en  países  de  ingresos  bajos  y  medianos.4  El  asma  generalmente  se  asocia  con  hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias  
a  estímulos  directos  o  indirectos  y  con  inflamación  crónica  de  las  vías  respiratorias.  Estas  características  generalmente  persisten,  incluso  cuando  no  
hay  síntomas  o  la  función  pulmonar  es  normal,  pero  pueden  normalizarse  con  tratamiento.
Fenotipos  del  asma
¿Qué  es  el  asma?
limitación  del  flujo  de  aire  espiratorio.  Esto  debe  documentarse  mediante  pruebas  de  reversibilidad  de  los  broncodilatadores  u  otras  pruebas.
Las  variaciones  a  menudo  son  provocadas  por  factores  como  el  ejercicio,  la  exposición  a  alérgenos  o  irritantes,  cambios  de  clima  o  infecciones  
respiratorias  virales.
•  Los  grupos  reconocibles  de  características  demográficas,  clínicas  y/o  fisiopatológicas  a  menudo  se  denominan
DEFINICIÓN  DE  ASMA
22
•  El  asma  generalmente  se  asocia  con  hiperreactividad  e  inflamación  de  las  vías  respiratorias,  pero  estas  no  son  necesarias  ni  suficientes  para  
hacer  el  diagnóstico.
•  Es  posible  que  se  necesiten  estrategias  adicionales  o  alternativas  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  en  poblaciones  particulares,  incluidos  los  
pacientes  que  ya  reciben  tratamiento  con  ICS,  los  ancianos  y  aquellos  en  entornos  de  bajos  recursos.
El  asma  es  una  enfermedad  heterogénea,  con  diferentes  procesos  patológicos  subyacentes.  Los  grupos  reconocibles  de  características  
demográficas,  clínicas  y/o  fisiopatológicas  a  menudo  se  denominan  "fenotipos  de  asma".16­18  En  pacientes  con
respuestas.
El  asma  es  una  enfermedad  heterogénea,  generalmente  caracterizada  por  una  inflamación  crónica  de  las  vías  respiratorias.  Se  define  por  la  historia  
de  síntomas  respiratorios,  como  sibilancias,  dificultad  para  respirar,  opresión  en  el  pecho  y  tos,  que  varían  con  el  tiempo  y  en  intensidad,  junto  con  
una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.
Esta  definición  se  alcanzó  por  consenso,  basándose  en  la  consideración  de  las  características  típicas  del  asma  antes  de  iniciar  el  tratamiento  con  
CI  y  que  la  distinguen  de  otras  afecciones  respiratorias.  Sin  embargo,  la  limitación  del  flujo  aéreo  puede  volverse  persistente  más  adelante  en  el  
curso  de  la  enfermedad.
PUNTOS  CLAVE
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Para  el  asma  más  grave,  se  encuentran  disponibles  algunos  tratamientos  guiados  por  el  fenotipo.  Sin  embargo,  excepto  en  pacientes  con  asma  grave,  no  
se  ha  encontrado  una  relación  fuerte  entre  características  patológicas  específicas  y  patrones  clínicos  o  respuestas  al  tratamiento  particulares.  Se  necesita  más  
investigación  para  comprender  la  utilidad  clínica  de  la  clasificación  fenotípica  en  el  asma.
23
•  Asma  con  obesidad:  algunos  pacientes  obesos  con  asma  presentan  síntomas  respiratorios  destacados  y  poco  eosinofílicos.
irritantes  como  los  gases  de  escape  de  los  coches,  el  humo  o  los  olores  fuertes.
•  Los  pacientes  (especialmente  los  adultos)  experimentan  más  de  uno  de  estos  tipos  de  síntomas.  •  Los  síntomas  suelen  
empeorar  por  la  noche  o  temprano  en  la  mañana.  •  Los  síntomas  varían  con  el  tiempo  
y  en  intensidad.  •  Los  síntomas  son  desencadenados  por  
infecciones  virales  (resfriados),  ejercicio,  exposición  a  alérgenos,  cambios  de  clima,  risa  o
persistente  o  incompletamente  reversible.  Se  cree  que  esto  se  debe  a  la  remodelación  de  la  pared  de  las  vías  respiratorias.
REALIZANDO  EL  DIAGNÓSTICO  INICIAL
Los  pacientes  con  asma  no  alérgica  a  menudo  demuestran  una  respuesta  menor  a  corto  plazo  a  los  ICS.
•  Dificultad  para  respirar  asociada  con  mareos,  aturdimiento  u  hormigueo  periférico  (parestesia)
•  Tos  aislada  sin  otros  síntomas  respiratorios  (ver  p.31)  •  Producción  crónica  de  esputo
Se  han  identificado  muchos  fenotipos  clínicos  de  asma.16­18  Algunos  de  los  más  comunes  son:  •  Asma  alérgica:  este  es  el  
fenotipo  de  asma  más  fácilmente  reconocible,  que  a  menudo  comienza  en  la  niñez  y  se  asocia  con  antecedentes  y/o  antecedentes  familiares  de  asma.  
enfermedades  como  eccema,  rinitis  alérgica  o  alergia  a  alimentos  o  medicamentos.  El  examen  del  esputo  inducido  de  estos  pacientes  antes  del  
tratamiento  a  menudo  revela  inflamación  eosinofílica  de  las  vías  respiratorias.  Los  pacientes  con  este  fenotipo  de  asma  suelen  responder  bien  al  
tratamiento  con  corticosteroides  inhalados  (CSI).  •  Asma  no  alérgica:  algunos  pacientes  tienen  asma  que  no  está  asociada  con  alergia.  El  perfil  celular  del  
esputo  de  estos  pacientes  puede  ser  neutrofílico,  eosinofílico  o  contener  sólo  unas  pocas  células  inflamatorias  (paucigranulocíticas).
Hay  poca  evidencia  sobre  la  historia  natural  del  asma  después  del  diagnóstico,  pero  un  estudio  longitudinal  mostró  que  aproximadamente  el  16%  de  los  
adultos  con  asma  diagnosticada  recientemente  pueden  experimentar  una  remisión  clínica  (sin  síntomas  ni  medicación  para  el  asma  durante  al  menos  1  año)  
dentro  de  5  años.19
Inflamación  de  las  vías  respiratorias.
Las  siguientes  características  disminuyen  la  probabilidad  de  que  los  síntomas  respiratorios  se  deban  al  asma:
Estos  pacientes  tienden  a  no  ser  alérgicos  y  a  menudo  requieren  dosis  más  altas  de  ICS  o  son  relativamente  refractarios  al  tratamiento  con  
corticosteroides.  Se  debe  descartar  el  asma  ocupacional  (es  decir,  asma  debida  a  exposiciones  en  el  trabajo)  en  pacientes  que  presentan  asma  de  inicio  en  la  
edad  adulta.
Patrones  de  síntomas  respiratorios  característicos  del  asma.
•  Disnea  inducida  por  el  ejercicio  con  inspiración  ruidosa.
•  Dolor  en  el  pecho
•  Asma  de  inicio  en  la  edad  adulta  (inicio  tardío):  algunos  adultos,  particularmente  las  mujeres,  presentan  asma  por  primera  vez  en  la  vida  adulta.
Hacer  el  diagnóstico  de  asma  antes  de  iniciar  el  tratamiento,  como  se  muestra  en  el  Cuadro  1­1  (p.24),  se  basa  en  identificar  un  patrón  característico  de  síntomas  
respiratorios  como  sibilancias,  dificultad  para  respirar  (disnea),  opresión  en  el  pecho  o  tos,  y  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.20  El  patrón  de  
síntomas  es  importante,  ya  que  los  síntomas  respiratorios  pueden  deberse  a  afecciones  agudas  o  crónicas  distintas  del  asma  (consulte  el  Cuadro  1­3  (p.30).  Si  es  
posible,  la  evidencia  que  respalda  un  diagnóstico  de  asma  ( Cuadro  1­2,  p.25)  deben  documentarse  cuando  el  paciente  se  presenta  por  primera  vez,  ya  que  
las  características  características  del  asma  pueden  mejorar  espontáneamente  o  con  tratamiento.  Como  resultado,  a  menudo  es  más  difícil  confirmar  un  
diagnóstico  de  asma  una  vez  que  El  paciente  ha  iniciado  un  tratamiento  que  contiene  ICS,  porque  esto  reduce  la  variabilidad  tanto  de  los  síntomas  como  de  la  
función  pulmonar.
Síntomas  respiratorios  de  sibilancias,  dificultad  para  respirar,  tos  y/o  opresión  en  el  pecho:
Las  siguientes  características  son  típicas  del  asma  y,  si  están  presentes,  aumentan  la  probabilidad  de  que  el  paciente  tenga  asma:20
•  Asma  con  limitación  persistente  del  flujo  de  aire:  algunos  pacientes  con  asma  de  larga  duración  desarrollan  una  limitación  del  flujo  de  aire  que  es
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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disminuye  con  el  tratamiento  con  corticosteroides  inhalados.  Si  no  se  encuentra  capacidad  de  respuesta  al  broncodilatador  en  la  presentación  inicial,  el  siguiente  paso  depende  de  la  
disponibilidad  de  pruebas  y  de  la  urgencia  clínica  de  la  necesidad  de  tratamiento.
PEF:  flujo  espiratorio  máximo  (el  mayor  de  tres  lecturas).  Al  medir  el  PEF,  utilice  el  mismo  medidor  cada  vez,  ya  que  el  valor  puede  variar  hasta  un  20  %  entre  diferentes  medidores;  
prn:  según  sea  necesario.  Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
La  capacidad  de  respuesta  a  los  broncodilatadores  (reversibilidad)  puede  perderse  durante  las  exacerbaciones  graves  o  las  infecciones  virales  y  en  el  asma  crónica,  y  generalmente
Cuadro  1­1.  Diagrama  de  flujo  de  diagnóstico  para  la  práctica  clínica.
24 1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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lecturas.  †Para  el  PEF,  utilice  el  mismo  medidor  cada  vez,  ya  que  el  PEF  puede  variar  hasta  en  un  20  %  entre  diferentes  medidores.  La  capacidad  de  respuesta  del  BD  puede  perderse  
durante  exacerbaciones  graves  o  infecciones  virales22,  y  la  limitación  del  flujo  aéreo  puede  volverse  persistente  con  el  tiempo.  Si  no  hay  reversibilidad  en  la  presentación  inicial,  el  siguiente  
paso  depende  de  la  disponibilidad  de  otras  pruebas  y  de  la  urgencia  de  la  necesidad  de  tratamiento.  En  una  situación  de  urgencia  clínica,  el  tratamiento  del  asma  puede  ser
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Para  las  pruebas  de  capacidad  de  respuesta  a  los  broncodilatadores,  utilice  un  SABA  o  un  ICS­LABA  de  acción  rápida.  Consulte  el  Cuadro  1­3  (p.28)  para  saber  
cómo  confirmar  el  diagnóstico  en  pacientes  que  ya  están  tomando  un  tratamiento  que  contiene  ICS.  *La  variabilidad  del  PEF  diurno  se  calcula  a  partir  del  PEF  dos  veces  al  día  como  (el  
más  alto  del  día  menos  el  más  bajo  del  día)  dividido  por  (la  media  de  los  más  altos  y  más  bajos  del  día),  promediado  durante  una  semana.  Para  cada  medición  de  PEF,  utilice  la  más  alta  de  3
Se  debe  comenzar  y  programar  pruebas  de  diagnóstico  en  las  próximas  semanas  (Cuadro  1­4,  p.29),  pero  se  deben  considerar  otras  afecciones  que  pueden  simular  asma  (Cuadro  1­5)  y  
confirmar  el  diagnóstico  lo  antes  posible.
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•Prueba  de  provocación  bronquial  positiva
•  Los  síntomas  suelen  empeorar  por  la  noche  o  al  despertar.
(uno  o  más  de  los  siguientes):
•Variabilidad  excesiva  en  el  PEF  dos  
veces  al  día  durante  2  semanas
•  Los  síntomas  suelen  aparecer  o  empeorar  con  las  infecciones  virales.
Síntomas  o  características  que  apoyan  el  diagnóstico  de  asma.
1.  Documentado*  excesivo
debido  al  asma)
Adultos:  aumento  del  FEV1  >12  %  y  >200  ml  (mayor  confianza  si  el  aumento  es  >15  %  y  >400  ml).  Niños:  
aumento  del  FEV1  desde  el  inicio  >12%  del  previsto.capacidad  de  respuesta  (reversibilidad)
Niños:  caída  del  FEV1  >12%  del  valor  previsto  o  PEF  >15%  respecto  al  valor  inicial
2  Limitación  del  flujo  de  aire  
espiratorio  documentada*
Cuadro  1­2.  Criterios  diagnósticos  de  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
25
(Los  descriptores  pueden  variar  entre  
culturas  y  edades)
Y
•Broncodilatador  positivo  (BD)
•Prueba  de  provocación  con  ejercicio  positiva  Adultos:  caída  del  FEV1  de  >10  %  y  >200  ml  desde  el  inicio
Niños:  variabilidad  media  diaria  del  PEF  >13%*
Adultos:  variación  del  FEV1  >12%  y  >200  ml  entre  visitas,  fuera  de  las  infecciones  respiratorias.  Niños:  variación  
en  el  FEV1  de  >12  %  en  FEV1  o  >15  %  en  PEF†  entre  visitas  (puede  incluir  infecciones  respiratorias)
•Aumento  de  la  función  pulmonar  después  de  4
•  Más  de  un  tipo  de  síntoma  respiratorio  (en  adultos,  la  tos  aislada  rara  vez  es
Característica
equivalente,  en  comparación  con  las  lecturas  anteriores  a  BD.  Es  más  probable  que  la  prueba  dé  positivo  si  se  retiene  BD
1.  ANTECEDENTES  DE  SÍNTOMAS  RESPIRATORIOS  VARIABLES  TÍPICOS
•  Los  síntomas  suelen  ser  desencadenados  por  el  ejercicio,  la  risa,  los  alérgenos  y  el  aire  frío.
(generalmente  solo  para  adultos)
Cuanto  mayores  sean  las  variaciones,  o  cuantas  más  ocasiones  se  observe  un  exceso  de  variación,  más  seguro  
será  el  diagnóstico.  Si  inicialmente  son  negativas,  las  pruebas  se  pueden  repetir  durante  los  síntomas  o  temprano  
en  la  mañana.
Adultos:  variabilidad  media  diaria  del  PEF  >10%*
funcionar  entre  visitas  (bueno
prueba
•  Los  síntomas  ocurren  de  manera  variable  con  el  tiempo  y  varían  en  intensidad.
variabilidad  en  la  función  pulmonar*
Caída  del  FEV1  desde  el  inicio  de  ≥20  %  con  dosis  estándar  de  metacolina,  o  ≥15  %  con  hiperventilación  
estandarizada,  solución  salina  hipertónica  o  provocación  con  manitol
Sibilancias,  dificultad  para  respirar,  
opresión  en  el  pecho  y  tos.
En  un  momento  en  que  el  FEV1  se  reduce  (p.  ej.,  durante  las  pruebas  anteriores),  confirme  que  FEV1/FVC  también  
se  reduce  en  comparación  con  el  límite  inferior  normal  (normalmente  es  >0,75–0,80  en  adultos,  >0,90  en  
niños21).
especificidad  pero  poca  sensibilidad)
antes  de  la  prueba:  SABA  ≥4  horas,  LABA  dos  veces  al  día  24  horas,  LABA  una  vez  al  día  36  horas
Consideraciones,  definiciones,  criterios.
semanas  de  tratamiento
Mida  el  cambio  10  a  15  minutos  después  de  200  a  400  mcg  de  salbutamol  (albuterol)  o
Característica
2.  LIMITACIÓN  VARIABLE  DEL  FLUJO  DE  AIRE  ESPIRATORIO  CONFIRMADA
Adultos:  aumento  del  FEV1  >12  %  y  >200  ml  (o  PEF†  >20  %)  respecto  del  valor  inicial  después  de  4  semanas  
de  tratamiento  con  ICS,  fuera  de  las  infecciones  respiratorias
•Variación  excesiva  en  el  pulmón
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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¿Por  qué  es  importante  confirmar  el  diagnóstico  de  asma?
El  asma  se  caracteriza  por  una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio,  es  decir,  la  función  pulmonar  espiratoria  varía  con  el  tiempo  y  en  magnitud  
en  mayor  medida  que  en  poblaciones  sanas.  En  el  asma,  la  función  pulmonar  puede  variar  entre  completamente  normal  y  gravemente  obstruida  en  el  
mismo  paciente.  El  asma  mal  controlada  se  asocia  con  una  mayor  variabilidad  en  la  función  pulmonar  que  el  asma  bien  controlada.22
•  Un  aumento  de  la  función  pulmonar  después  de  la  administración  de  un  broncodilatador  o  después  de  una  prueba  de  tratamiento  que  contiene  ICS
Componente  esencial  del  diagnóstico  del  asma.  Algunos  ejemplos  específicos  son:
Pruebas  de  función  pulmonar  para  documentar  la  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio
Se  puede  encontrar  un  FEV1  reducido  en  muchas  otras  enfermedades  pulmonares  (o  con  una  técnica  espirométrica  deficiente),  pero  una  relación  reducida  
entre  FEV1  y  capacidad  vital  forzada  (FEV1/FVC),  en  comparación  con  el  límite  inferior  normal,  indica  limitación  del  flujo  de  aire  espiratorio.
Historia  e  historia  familiar.
Monitoreo  domiciliario  durante  al  menos  1  a  2  semanas.
•  Variación  en  la  función  pulmonar  más  allá  del  rango  normal  cuando  se  repite  en  el  tiempo,  ya  sea  en  visitas  separadas  o  en
Esto  es  importante  para  evitar  tratamientos  innecesarios  o  excesivos  y  para  evitar  pasar  por  alto  otros  diagnósticos  importantes.  En  los  adultos  con  un  
diagnóstico  de  asma  en  los  últimos  5  años,  no  se  pudo  confirmar  que  un  tercio  tuviera  asma  después  de  pruebas  repetidas  durante  12  meses  y  la  retirada  
gradual  del  tratamiento  que  contenía  ICS.  El  diagnóstico  de  asma  tuvo  menos  probabilidades  de  confirmarse  en  pacientes  a  quienes  no  se  les  habían  
realizado  pruebas  de  función  pulmonar  en  el  momento  del  diagnóstico  inicial.  Algunos  pacientes  (2%)  tenían  afecciones  cardiorrespiratorias  graves  que  habían  
sido  diagnosticadas  erróneamente  como  asma.23
24  con  un  filtro  en  línea  para  proteger  contra  la  transmisión  de  infecciones.25  El  volumen  espiratorio  forzado  en  1  segundo  (FEV1)  de  la  
espirometría  es  más  confiable  que  el  flujo  espiratorio  máximo  (PEF).  Si  se  utiliza  PEF,  se  debe  utilizar  el  mismo  medidor  cada  vez,  ya  que  las  mediciones  
pueden  diferir  de  un  medidor  a  otro  hasta  en  un  20%.26
Las  pruebas  de  función  pulmonar  deben  ser  realizadas  por  operadores  bien  capacitados  con  equipos  bien  mantenidos  y  calibrados  periódicamente.
•  Una  disminución  de  la  función  pulmonar  después  del  ejercicio  o  durante  una  prueba  de  provocación  bronquial.
En  la  práctica  clínica,  una  vez  que  se  ha  confirmado  un  defecto  obstructivo,  la  variación  en  la  limitación  del  flujo  aéreo  generalmente  se  evalúa  a  partir  de  la  
variación  del  FEV1  o  del  PEF.  La  "variabilidad"  se  refiere  a  la  mejora  y/o  deterioro  de  los  síntomas  y  la  función  pulmonar.
26
El  inicio  de  síntomas  respiratorios  en  la  infancia,  antecedentes  de  rinitis  alérgica  o  eccema,  o  antecedentes  familiares  de  asma  o  alergia,  aumentan  la  
probabilidad  de  que  los  síntomas  respiratorios  se  deban  al  asma.  Sin  embargo,  estas  características  no  son  específicas  del  asma  y  no  se  observan  en  todos  
los  fenotipos  de  asma.  A  los  pacientes  con  rinitis  alérgica  o  dermatitis  atópica  se  les  debe  preguntar  específicamente  sobre  los  síntomas  respiratorios.
Muchos  espirómetros  ahora  incluyen  valores  predichos  multiétnicos  específicos  por  edad.21
El  examen  físico  en  personas  con  asma  suele  ser  normal.  La  anomalía  más  frecuente  son  las  sibilancias  espiratorias  (roncus)  en  la  auscultación,  pero  
pueden  estar  ausentes  o  sólo  oírse  en  la  espiración  forzada.  Las  sibilancias  también  pueden  estar  ausentes  durante  las  exacerbaciones  graves  del  asma,  
debido  a  una  reducción  grave  del  flujo  de  aire  (el  llamado  "pecho  silencioso"),  pero  en  esos  momentos  suelen  estar  presentes  otros  signos  físicos  de  
insuficiencia  respiratoria.  También  se  pueden  escuchar  sibilancias  en  casos  de  obstrucción  laríngea  inducible,  enfermedad  pulmonar  obstructiva  
crónica  (EPOC),  infecciones  respiratorias,  traqueomalacia  o  cuerpo  extraño  inhalado.  Los  crepitantes  (crepitaciones)  y  las  sibilancias  inspiratorias  no  son  
características  del  asma.  El  examen  de  la  nariz  puede  revelar  signos  de  rinitis  alérgica  o  pólipos  nasales.
En  un  paciente  con  síntomas  respiratorios  típicos,  obtener  evidencia  de  variabilidad  excesiva  en  la  función  pulmonar  espiratoria  es  una
La  variabilidad  excesiva  puede  identificarse  a  lo  largo  de  un  día  (variabilidad  diurna),  de  un  día  a  otro,  de  una  visita  a  otra,  de  una  estación  a  otra  o  de  una  
prueba  de  reversibilidad.  La  "reversibilidad"  (ahora  llamada  "capacidad  de  respuesta")24  generalmente  se  refiere  a  mejoras  rápidas  en  el  FEV1  (o  
PEF),  medidas  minutos  después  de  la  inhalación  de  un  broncodilatador  de  acción  rápida  como  200  a  400  mcg  de  salbutamol,27  o  una  mejora  más  
sostenida  durante  días  o  más.  semanas  después  de  la  introducción  de  un  tratamiento  como  el  ICS.27
Examen  físico
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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Los  criterios  específicos  para  demostrar  una  variabilidad  excesiva  en  la  función  pulmonar  espiratoria  se  enumeran  en  el  Cuadro  1­2  (p.25).  Una  disminución  de  la  
función  pulmonar  durante  una  infección  respiratoria,  si  bien  se  observa  comúnmente  en  el  asma,  no  necesariamente  indica  que  una  persona  tenga  asma,  ya  
que  también  se  puede  observar  en  personas  por  lo  demás  sanas  o  en  personas  con  EPOC.
¿Cuándo  se  puede  documentar  la  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio?
Pruebas  de  alergia
eucápnico
Si  el  FEV1  está  dentro  del  rango  normal  previsto  cuando  el  paciente  experimenta  síntomas,  esto  reduce  la  probabilidad  de  que  los  síntomas  se  deban  al  asma.  Sin  
embargo,  los  pacientes  cuyo  FEV1  inicial  es  >80%  del  previsto  pueden  tener  un  aumento  clínicamente  importante  en  la  función  pulmonar  con  
broncodilatadores  o  tratamiento  que  contiene  ICS.  Los  rangos  normales  previstos  (especialmente  para  el  PEF)  tienen  limitaciones,  por  lo  que  se  recomienda  la  
mejor  lectura  del  paciente  ("mejor  marca  personal")  como  su  valor  "normal".
El  Cuadro  1­3  (p.29)  describe  cómo  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  en  un  paciente  que  ya  está  tomando  un  tratamiento  que  contiene  ICS.
Existe  una  superposición  en  la  reversibilidad  de  los  broncodilatadores  y  otras  medidas  de  variación  entre  la  salud  y  la  enfermedad.28  En  un  paciente  con  
síntomas  respiratorios,  cuanto  mayores  sean  las  variaciones  en  su  función  pulmonar,  o  cuantas  más  veces  se  observe  un  exceso  de  variación,  más  probable  será  
el  diagnóstico.  asma  (Cuadro  1­2,  p.25).  Generalmente,  en  adultos  con  síntomas  respiratorios  típicos  del  asma,  se  acepta  como  valor  un  aumento  o  
disminución  del  FEV1  >12%  y  >200  ml  respecto  al  valor  inicial,  o  (si  no  se  dispone  de  espirometría)  un  cambio  en  el  PEF  de  al  menos  el  20%.  consistente  
con  el  asma.
pero  puede  ser  preferible  para  pacientes  que  no  cooperan,  aquellos  con  enfermedades  de  la  piel  generalizadas  o  si  la  historia  sugiere  un  riesgo  de
¿Cuánta  variación  en  el  flujo  de  aire  espiratorio  es  consistente  con  el  asma?
Si  no  se  dispone  de  espirometría,  o  no  se  documenta  la  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio,  la  decisión  de  investigar  más  a  fondo  o  iniciar  
inmediatamente  un  tratamiento  con  ICS  depende  de  la  urgencia  clínica  y  del  acceso  a  otras  pruebas.
Si  es  posible,  se  debe  documentar  la  evidencia  de  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio  antes  de  iniciar  el  tratamiento.  Esto  se  debe  a  que  la  variabilidad  
generalmente  disminuye  con  el  tratamiento  con  ICS  a  medida  que  mejora  la  función  pulmonar.  Además,  cualquier  aumento  de  la  función  pulmonar  después  de  
iniciar  un  tratamiento  con  ICS  puede  ayudar  a  confirmar  el  diagnóstico  de  asma.  Es  posible  que  no  haya  capacidad  de  respuesta  a  los  
broncodilatadores  entre  los  síntomas,  durante  infecciones  virales  o  si  el  paciente  ha  usado  un  agonista  beta2  en  las  horas  anteriores;  y  en  algunos  pacientes,  la  
limitación  del  flujo  aéreo  puede  volverse  persistente  o  irreversible  con  el  tiempo.
La  presencia  de  atopia  aumenta  la  probabilidad  de  que  un  paciente  con  síntomas  respiratorios  tenga  asma  alérgica,  pero  esto  no  es  específico  del  asma  ni  está  
presente  en  todos  los  fenotipos  de  asma.  El  estado  atópico  se  puede  identificar  mediante  pruebas  cutáneas  o  midiendo  el  nivel  de  inmunoglobulina  E  específica  
(sIgE)  en  suero.  Las  pruebas  cutáneas  con  alérgenos  ambientales  comunes  son  simples  y  rápidas  de  realizar  y,  cuando  las  realiza  un  evaluador  experimentado  
con  extractos  estandarizados,  son  económicas  y  tienen  una  alta  sensibilidad.  La  medición  de  sIgE  no  es  más  fiable  que  las  pruebas  cutáneas  y  es  más  cara.
([Más  alto  del  día  –  más  bajo  del  día] /  media  de  los  más  altos  y  más  bajos  del  día)  x  100
Pruebas  de  provocación  bronquial
27
La  variabilidad  diurna  del  PEF  se  calcula  a  partir  de  lecturas  dos  veces  al  día  como  la  media  porcentual  de  amplitud  diaria,  es  decir:
Otras  pruebas
Luego,  el  promedio  del  valor  de  cada  día  se  calcula  durante  1  a  2  semanas.  El  límite  superior  de  confianza  del  95%  de  la  variabilidad  diurna  (media  porcentual  de  
amplitud)  de  lecturas  dos  veces  al  día  es  del  9%  en  adultos  sanos29  y  del  12,3%  en  niños  sanos,30  por  lo  que,  en  general,  la  variabilidad  diurna  >10%  para  
adultos  y  >13%  para  niños  se  considera  excesivo.
Una  opción  para  documentar  la  limitación  variable  del  flujo  aéreo  espiratorio  es  derivar  al  paciente  a  una  prueba  de  provocación  bronquial  para  evaluar  la  
hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias.  Los  agentes  de  desafío  incluyen  metacolina  inhalada,31  histamina,  ejercicio,  hiperventilación  voluntaria  o  
manitol  inhalado.  Estas  pruebas  son  moderadamente  sensibles  para  el  diagnóstico  de  asma  pero  tienen  una  especificidad  limitada.  31,32  Por  ejemplo,  se  ha  
descrito  hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias  a  la  metacolina  inhalada  en  pacientes  con  rinitis  alérgica,33  fibrosis  quística,34  displasia  broncopulmonar35  y  
EPOC.36  Esto  significa  que  una  prueba  negativa  en  un  paciente  que  no  toma  ICS  puede  ayudar  a  excluir  el  asma,  pero  una  prueba  positiva  no  siempre  significa  
que  un  paciente  tiene  asma;  también  se  deben  considerar  el  patrón  de  síntomas  (Cuadro  1­2,  p.25)  y  otras  características  clínicas  (Cuadro  1­3,  p.28).
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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La  'limitación  variable  del  flujo  de  aire'  se  refiere  al  flujo  de  aire  espiratorio.  Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
Se  confirma  el  diagnóstico  de  asma.  Evalúe  el  nivel  de  control  del  asma  (Cuadro  2­2,  p.38)  y  revise  el  
tratamiento  que  contiene  ICS  (Cuadro  3­12,  p.65,  Cuadro  3­13,  p.66).
anafilaxia.37  Sin  embargo,  la  presencia  de  una  prueba  cutánea  positiva  o  una  sIgE  positiva  no  significa  que  el  alérgeno  esté  causando  síntomas;  la  relevancia  de  
la  exposición  al  alérgeno  y  su  relación  con  los  síntomas  debe  ser  confirmada  por  la  historia  del  paciente.
Estado  actual
derivar  al  paciente  para  diagnóstico  e  investigación.
Si  el  FEV1  es  <70%  del  previsto:  considere  intensificar  el  tratamiento  con  ICS  durante  3  meses  (Cuadro  3­12,  p.65),  luego  vuelva  a  
evaluar  los  síntomas  y  la  función  pulmonar.  Si  no  hay  respuesta,  reanudar  el  tratamiento  anterior  y
Cuadro  1­3.  Pasos  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  en  un  paciente  que  ya  está  recibiendo  un  tratamiento  que  contiene  ICS
tratamiento  a  la  dosis  efectiva  más  baja  anterior.
Los  estudios  de  imágenes  no  se  utilizan  de  forma  rutinaria  en  el  diagnóstico  del  asma,  pero  pueden  ser  útiles  para  investigar  la  posibilidad  de  enfermedades  
comórbidas  o  diagnósticos  alternativos  en  adultos  con  asma  difícil  de  tratar.  Las  imágenes  también  se  pueden  utilizar  para  identificar  anomalías  congénitas  en  
bebés  con  síntomas  similares  al  asma  y  diagnósticos  alternativos  en  niños  con  asma  difícil  de  tratar.  La  tomografía  computarizada  (TC)  de  alta  resolución  de  los  
pulmones  puede  identificar  afecciones  como  bronquiectasias,  enfisema,  nódulos  pulmonares,  engrosamiento  de  la  pared  de  las  vías  respiratorias  y  
distensión  pulmonar,  y  puede  evaluar  la  distensibilidad  de  las  vías  respiratorias.  La  presencia  de  enfisema  detectado  radiográficamente  se  considera  al  
diferenciar  el  asma  de  la  EPOC  (Cuadro  5­4,  p.166),  pero  no  existe  un  umbral  aceptado  y  estas  condiciones  pueden  coexistir.  Además,  el  atrapamiento  de  
aire  (que  puede  ser
Considere  intensificar  el  tratamiento  con  ICS  durante  3  meses  (Cuadro  3­12,  p.65)  y  luego  reevalúe  los  síntomas  y  la  función  
pulmonar.  Si  no  hay  respuesta,  reanude  el  tratamiento  anterior  y  remita  al  paciente  para  diagnóstico  e  investigación.  
Considere  la  superposición  entre  asma  y  EPOC  (Capítulo  5,  p.159).
Considere  suspender  el  tratamiento  que  contiene  ICS  (consulte  el  Cuadro  1­5):  •  Si  
aparecen  síntomas  y  la  función  pulmonar  disminuye:  se  confirma  el  asma.  Intensificar  el  uso  de  ICS
Imágenes
Síntomas  respiratorios  
variables  y  limitación  variable  
del  flujo  de  aire.
Pasos  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma
Considere  repetir  la  prueba  de  respuesta  a  BD  nuevamente  después  de  suspender  el  broncodilatador  como  se  indicó  
anteriormente  o  durante  los  síntomas.  Si  es  normal,  considere  diagnósticos  alternativos  (Cuadro  1­5,  p.30).
Actualmente  se  recomienda  para  predecir  los  resultados  del  tratamiento  o  el  deterioro  de  la  función  pulmonar,  o  para  evaluar  la  respuesta  al  tratamiento.
Considere  repetir  la  espirometría  después  de  suspender  el  broncodilatador  (4  horas  para  SABA,  24  horas  para  ICS­LABA  dos  
veces  al  día,  36  horas  para  ICS­LABA  una  vez  al  día)  o  durante  los  síntomas.  Verifique  la  variabilidad  del  FEV1  entre  visitas  
y  la  capacidad  de  respuesta  a  los  broncodilatadores.  Si  sigue  siendo  normal,  considere  otros  diagnósticos  (Cuadro  1­5,  p.30).
Pocos  síntomas  
respiratorios,  función  pulmonar  
normal  y  ningún  flujo  
de  aire  variable.
•  Si  no  hay  cambios  en  los  síntomas  o  la  función  pulmonar  en  el  nivel  más  bajo  de  control:  considere  suspender  el  uso  de  ICS  
y  vigile  de  cerca  al  paciente  durante  al  menos  12  meses  (Cuadro  3­16).
presente  en  el  asma  y  también  es  una  característica  del  envejecimiento)  puede  ser  difícil  de  distinguir  del  enfisema.  Las  imágenes  de  tórax  no  son
Síntomas  respiratorios  
variables  pero  sin  
limitación  variable  
del  flujo  aéreo.
28
Dificultad  para  respirar  
persistente  y  limitación  
persistente  del  flujo  de  aire.
La  TC  de  los  senos  paranasales  puede  identificar  cambios  que  sugieren  rinosinusitis  crónica  con  o  sin  pólipos  nasales  (p.108),  lo  que  en  pacientes  con  asma  
grave  puede  ayudar  con  la  elección  de  la  terapia  biológica  (ver  Cuadro  3­28,  p.125).
sensibilidad.
Si  el  FEV1  es  >70%  del  previsto:  considerar  reducir  el  tratamiento  que  contiene  ICS  (ver  Cuadro  1­5)  y  volver  a  evaluar  en  2  a  4  
semanas,  luego  considerar  la  prueba  de  provocación  bronquial  o  repetir  el  broncodilatador
limitación
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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CONFIRMACIÓN  DEL  DIAGNÓSTICO  DE  ASMA  EN  PACIENTES  QUE  YA  ESTÁN  TOMANDO  TRATAMIENTOS  CON  CI
•
29
•  Elija  un  momento  adecuado  (p.  ej.,  no  tener  infección  respiratoria,  no  salir  de  vacaciones,  no  estar  embarazada).
Si  los  síntomas  aumentan  y  se  confirma  una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio  después  de  suspender  el  tratamiento,  el
•  Repetir  la  evaluación  del  control  del  asma  y  las  pruebas  de  función  pulmonar  en  2  a  4  semanas  (Cuadro  1­2,  p.25).
factores  para  las  exacerbaciones  del  asma  (Cuadro  2­2B),  reduzca  el  tratamiento  sólo  con  una  estrecha  supervisión.
2.  AJUSTAR
El  proceso  para  confirmar  el  diagnóstico  en  pacientes  que  ya  reciben  tratamiento  con  ICS  depende  de  los  síntomas  y  la  función  pulmonar  del  paciente  
(Cuadro  1­3,  p.28).  En  algunos  pacientes,  esto  puede  incluir  una  prueba  de  una  dosis  más  baja  o  más  alta  de  tratamiento  que  contiene  ICS.  Si  no  se  puede  
confirmar  el  diagnóstico  de  asma,  remita  al  paciente  para  una  investigación  y  un  diagnóstico  de  expertos.  Para  algunos  pacientes,  puede  ser  necesario  
suspender  el  tratamiento  que  contiene  ICS  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma.  El  proceso  se  describe  en  el  Cuadro  1­4,  p.29.
de  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio,  considerar  suspender  el  tratamiento  que  contiene  ICS  y  repetir  el  control  del  asma
Si,  después  de  reducir  el  tratamiento  a  dosis  bajas  de  ICS,  los  síntomas  no  empeoran  y  aún  no  hay  evidencia
Si  no  se  ha  documentado  previamente  la  base  del  diagnóstico  de  asma  de  un  paciente,  se  debe  buscar  la  confirmación  con  pruebas  objetivas.  En  muchos  
pacientes  (25­35%)  con  un  diagnóstico  de  asma  en  atención  primaria  no  se  puede  confirmar  que  tengan  asma.23,38­41
empeorar.  Asegúrese  de  que  tengan  suficiente  medicamento  para  reanudar  su  dosis  anterior  si  su  asma  empeora.
•  Proporcionar  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  (Cuadro  4­2,  p.146)  para  que  el  paciente  sepa  cómo  reconocer  y  responder  si  los  síntomas
Se  confirma  el  diagnóstico  de  asma.  El  paciente  debe  regresar  a  su  tratamiento  efectivo  previo  más  bajo.
1.  EVALUAR
antagonista  del  receptor  de  leucotrienos)  si  se  utiliza.  Consulte  las  opciones  de  reducción  en  el  Cuadro  3­16,  p.83.  Programe  una  visita  de  revisión  para  2–
•
evaluación  y  pruebas  de  función  pulmonar  en  2  a  3  semanas,  pero  se  debe  realizar  un  seguimiento  del  paciente  durante  al  menos  12  meses.  23
Cuadro  1­4.  Cómo  suspender  el  tratamiento  que  contiene  ICS  para  ayudar  a  confirmar  el  diagnóstico  de  asma
•  Muestre  al  paciente  cómo  reducir  su  dosis  de  ICS  entre  un  25%  y  un  50%  o  suspender  otros  medicamentos  de  mantenimiento  (p.  ej.,  LABA,
3.  REVISAR  LA  RESPUESTA
4  semanas.
•  Documentar  el  estado  actual  del  paciente,  incluido  el  control  del  asma  (Cuadro  2­2,  p.38)  y  la  función  pulmonar.  Si  el  paciente  tiene  riesgo.
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *Para  más  detalles,  consulte  el  Capítulo  5  (p.159).  Cualquiera  de  las  condiciones  anteriores  también  puede  contribuir  a  los  síntomas  respiratorios  
en  pacientes  con  asma  confirmada.
¿Cuál  es  el  papel  del  óxido  nítrico  exhalado  en  el  diagnóstico  del  asma?
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Síntomas
Disnea,  sibilancias  inspiratorias  (estridor)
Hiperventilación,  respiración  disfuncional.
Tos  relacionada  con  los  medicamentos
Bronquiectasias
Hiperventilación,  respiración  disfuncional.
Disnea,  que  no  responde  a  los  broncodilatadores.
30
40+
Parto  prematuro,  síntomas  desde  el  nacimiento.
Cardiopatía  congénita
Infecciones  recurrentes,  tos  productiva.
tos  ferina
12–39
Disnea  de  esfuerzo,  síntomas  nocturnos,  edema  de  tobillo.
años
Tratamiento  con  inhibidores  de  la  enzima  convertidora  de  angiotensina  (ECA)
Edad
Dificultad  para  respirar,  antecedentes  familiares  de  enfisema  temprano.
Mareos,  parestesia,  suspiros.
Enfermedad  pulmonar  parenquimatosa
Bronquiectasias
Tos  crónica,  hemoptisis,  disnea;  y/o  fatiga,  fiebre,  sudores  (nocturnos),  anorexia,  
pérdida  de  peso
Discinesia  ciliar  primaria
Mareos,  parestesia,  suspiros.
Todo
Condición
Soplos  cardiacos
DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL
años
Displasia  broncopulmonar
Deficiencia  de  alfa1­antitripsina
Infecciones  recurrentes,  tos  productiva,  sinusitis.
Síndrome  de  tos  crónica  de  las  vías  respiratorias  superiores
Síndrome  de  tos  crónica  de  las  vías  respiratorias  superiores
Disnea  de  esfuerzo,  tos  no  productiva,  dedos  en  palillo  de  tambor
Tos  productiva,  infecciones  recurrentes.
Aparición  repentina  de  los  síntomas.
6­11
Embolia  pulmonar
Tos,  esputo,  disnea  de  esfuerzo,  tabaquismo  o  exposición  nociva  EPOC*
siglos
Estornudos,  picazón,  congestión  nasal,  carraspeo
Soplos  cardiacos
El  diagnóstico  diferencial  en  un  paciente  con  sospecha  de  asma  varía  con  la  edad  (Cuadro  1­5).  Cualquiera  de  estos  diagnósticos  alternativos  
también  puede  encontrarse  junto  con  el  asma.  Consulte  el  Capítulo  3.4  (p.106)  para  el  tratamiento  de  la  multimorbilidad.
Tos  excesiva  y  producción  de  moco,  síntomas  gastrointestinales  Fibrosis  quística
cuerpo  extraño  inhalado
Bronquiectasias
Obstrucción  laríngea  inducible
Falla  cardiaca
cuerpo  extraño  inhalado
Obstrucción  laríngea  inducible
Aparición  repentina  de  disnea,  dolor  en  el  pecho.
La  concentración  fraccional  de  óxido  nítrico  exhalado  (FeNO)  se  asocia  modestamente  con  los  niveles  de  eosinófilos  en  esputo  y  sangre.42  No  se  ha  
establecido  que  el  FeNO  sea  útil  para  determinar  o  descartar  un  diagnóstico  de  asma  (definido  en  la  página  22)  porque,  mientras  que  el  FeNO  es  mayor  en  el  
asma  que  se  caracteriza  por  inflamación  de  las  vías  respiratorias  de  tipo  2,43  también  está  elevado  en  afecciones  no  asmáticas  (p.  ej.,  bronquitis  
eosinofílica,  atopia,  rinitis  alérgica,  eccema)  y  no  está  elevado  en  algunos  fenotipos  de  asma  (p.  ej.,  asma  neutrofílica) .  El  FeNO  es  más  bajo  en  
fumadores  y  durante  la  broncoconstricción44  y  las  primeras  fases  de  la  respuesta  alérgica;45  puede  aumentar  o  disminuir  durante  las  infecciones  respiratorias  
virales.44  Consulte  el  Capítulo  3.2,  p.57  para  una  discusión  sobre  el  FeNO  en  el  contexto  de  las  decisiones  sobre  el  tratamiento  inicial  del  asma.
Tos  excesiva  y  producción  de  moco.
Disnea,  sibilancias  inspiratorias  (estridor)
Obstrucción  de  las  vías  respiratorias  centrales
años
Fibrosis  quística
Paroxismos  prolongados  de  tos,  a  veces  estridor.
Cardiopatía  congénita
Tuberculosis
Inicio  repentino  de  los  síntomas,  sibilancias  unilaterales.
Tos  productiva,  infecciones  recurrentes.
Cuadro  1­5.  Diagnóstico  diferencial  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
Estornudos,  picazón,  congestión  nasal,  carraspeo
1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
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1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
51  Es  
importante  confirmar  objetivamente  el  diagnóstico  de  asma  ocupacional,  ya  que  puede  llevar  al  paciente  a  cambiar  de  ocupación,  lo  que  puede  
tener  implicaciones  legales  y  socioeconómicas.  Generalmente  es  necesaria  la  derivación  a  un  especialista  y,  a  menudo,  se  utiliza  la  monitorización  frecuente  
del  PEF  dentro  y  fuera  del  trabajo  para  ayudar  a  confirmar  el  diagnóstico.  Se  encuentra  más  información  sobre  el  asma  ocupacional  en  el  
Capítulo  3  (p.116)  y  en  guías  específicas.49
Con  frecuencia  se  pasa  por  alto  el  asma  adquirida  en  el  lugar  de  trabajo.  El  asma  puede  ser  inducida  o  (más  comúnmente)  agravada  por  la  exposición  
a  alérgenos  u  otros  agentes  sensibilizantes  en  el  trabajo  o,  a  veces,  por  una  exposición  única  y  masiva.  La  rinitis  ocupacional  puede  preceder  al  asma  
hasta  por  un  año  y  el  diagnóstico  temprano  es  esencial,  ya  que  la  exposición  persistente  se  asocia  con  peores  resultados.49,50
Se  estima  que  entre  el  5%  y  el  20%  de  los  nuevos  casos  de  asma  que  aparece  en  la  edad  adulta  pueden  atribuirse  a  la  exposición  ocupacional.49  El  
asma  que  aparece  en  la  edad  adulta  requiere  una  investigación  sistemática  sobre  el  historial  laboral  y  las  exposiciones,  incluidos  los  pasatiempos.  Preguntar  
a  los  pacientes  si  sus  síntomas  mejoran  cuando  están  fuera  del  trabajo  (fines  de  semana  o  vacaciones)  es  una  pregunta  de  detección  esencial.
Atletas
Los  diagnósticos  a  considerar  son  el  síndrome  de  tos  crónica  de  las  vías  respiratorias  superiores  (a  menudo  llamado  "goteo  posnasal"),  tos  inducida  por  
inhibidores  de  la  enzima  convertidora  de  angiotensina  (ECA),  reflujo  gastroesofágico,  sinusitis  crónica  y  obstrucción  laríngea  inducible.46,47  Los  
pacientes  con  los  llamados  El  "asma  variante  de  la  tos"  tiene  tos  persistente  como  síntoma  principal  o  único,  asociada  con  hiperreactividad  de  las  vías  
respiratorias.  Suele  ser  más  problemático  por  la  noche.  La  función  pulmonar  puede  ser  normal  y,  para  estos  pacientes,  es  importante  documentar  la  
variabilidad  de  la  función  pulmonar  (Cuadro  1­2,  p.25).48  El  asma  variante  con  tos  debe  distinguirse  de  la  bronquitis  eosinofílica  en  la  que  los  pacientes  
tienen  tos  y  eosinofilia  en  el  esputo,  pero  espirometría  y  capacidad  de  respuesta  de  las  vías  respiratorias  normales.48
Asma  ocupacional  y  asma  exacerbada  por  el  trabajo
Pacientes  que  presentan  tos  persistente  no  productiva  como  único  síntoma  respiratorio.
CÓMO  REALIZAR  EL  DIAGNÓSTICO  DEL  ASMA  EN  OTROS  CONTEXTOS
El  diagnóstico  de  asma  en  atletas  debe  confirmarse  mediante  pruebas  de  función  pulmonar,  generalmente  con  pruebas  de  provocación  bronquial.52  
Condiciones  que  pueden  imitar  o  estar  asociadas  con  el  asma,  como  rinitis,  trastornos  laríngeos  (p.  ej.,  obstrucción  laríngea  inducible47),  
respiración  disfuncional,  trastornos  cardíacos.  deben  excluirse  las  condiciones  físicas  y  el  sobreentrenamiento.53
A  las  mujeres  embarazadas  y  a  las  mujeres  que  planean  un  embarazo  se  les  debe  preguntar  si  tienen  asma  para  poder  brindarles  el  asesoramiento  
adecuado  sobre  el  manejo  del  asma  y  los  medicamentos  (consulte  el  Capítulo  3:  Manejo  del  asma  con  multimorbilidad  y  en  poblaciones  específicas,  
p.114).54  Si  se  confirma  objetivamente  Si  es  necesario  el  diagnóstico,  no  sería  aconsejable  realizar  una  prueba  de  provocación  bronquial  ni  suspender  
el  tratamiento  con  CI  hasta  después  del  parto.
Los  ancianos
Mujeres  embarazadas
El  asma  frecuentemente  no  se  diagnostica  en  los  ancianos55,  debido  a  la  mala  percepción  de  la  limitación  del  flujo  aéreo;  aceptación  de  la  disnea  como  
algo  "normal"  en  la  vejez;  falta  de  aptitud  física;  y  actividad  física  reducida.  La  presencia  de  multimorbilidad  también  complica  el  diagnóstico.  En  una  gran  
encuesta  poblacional  de  pacientes  con  asma  mayores  de  65  años,  los  factores  asociados  con  antecedentes  de  hospitalización  por  asma  incluyeron  
codiagnóstico  de  EPOC,  enfermedad  de  las  arterias  coronarias,  depresión,  diabetes  mellitus  y  dificultad  para  acceder  a  medicamentos  o  atención  clínica  
debido  al  costo.56  Los  síntomas  de  sibilancias,  dificultad  para  respirar  y  tos  que  empeoran  con  el  ejercicio  o  por  la  noche  también  pueden  ser  
causados  por  una  enfermedad  cardiovascular  o  insuficiencia  ventricular  izquierda,  que  son  comunes  en  este  grupo  de  edad.  Una  anamnesis  y  un  
examen  físico  cuidadosos,  combinados  con  un  electrocardiograma  y  una  radiografía  de  tórax,  ayudarán  en  el  diagnóstico.57  La  medición  del  polipéptido  
natriurético  cerebral  en  plasma  y  la  evaluación  de  la  función  cardíaca  con  ecocardiografía  también  pueden  ser  útiles.58  En  personas  mayores  con  
antecedentes  de  Se  debe  considerar  la  exposición  al  tabaquismo  o  a  combustibles  de  biomasa,  la  EPOC  y  la  superposición  del  asma  y  la  EPOC  
(superposición  entre  asma  y  EPOC)  (Capítulo  5,  p.159).
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1.  Definición,  descripción  y  diagnóstico  de  asma
Países  de  bajos  y  medianos  ingresos
Si  bien  el  asma  es  más  común  en  personas  obesas  que  en  personas  no  obesas,62  los  síntomas  respiratorios  asociados  con  la  obesidad  pueden  imitar  el  asma.  En  
pacientes  obesos  con  disnea  de  esfuerzo,  es  importante  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  con  la  medición  objetiva  de  la  limitación  variable  del  flujo  de  aire  
espiratorio.  Un  estudio  encontró  que  los  pacientes  no  obesos  tenían  la  misma  probabilidad  de  ser  sobrediagnosticados  con  asma  que  los  pacientes  obesos  
(alrededor  del  30%  en  cada  grupo).38  Otro  estudio  encontró  tanto  un  sobrediagnóstico  como  un  subdiagnóstico  de  asma  en  pacientes  obesos.63
Como  se  describió  anteriormente,  el  asma  es  un  diagnóstico  clínico,  basado  en  la  historia  de  patrones  de  síntomas  característicos  y  evidencia  de  limitación  
variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.  Sin  embargo,  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos  (PIBM),  el  acceso  a  las  pruebas  de  función  pulmonar  suele  ser  muy  
limitado  e  incluso  cuando  están  disponibles,  pueden  estar  sustancialmente  infrautilizados  (por  ejemplo,  inasequibles  para  el  paciente  o  el  sistema  de  salud64,  consumen  
demasiado  tiempo  en  un  clínica  muy  concurrida  o  poco  práctica  porque  requiere  visitas  repetidas  de  pacientes  indigentes.7
países.23,67
El  asma  y  la  EPOC  pueden  ser  difíciles  de  distinguir  en  la  práctica  clínica,  particularmente  en  pacientes  mayores  y  en  fumadores  y  exfumadores,  y  estas  condiciones  
pueden  superponerse  (superposición  asma­EPOC).  La  Estrategia  Global  para  el  Diagnóstico,  Manejo  y  Prevención  de  la  EPOC  (GOLD)  202359  define  la  EPOC  sobre  
la  base  de  síntomas  respiratorios  crónicos,  exposiciones  ambientales  como  fumar  o  inhalación  de  partículas  o  gases  tóxicos,  con  confirmación  por  FEV1/FVC  <0,7  
posbroncodilatador .  En  la  EPOC  se  encuentra  a  menudo  una  reversibilidad  broncodilatadora  clínicamente  importante  (>12%  y  >200  ml).60  La  baja  
capacidad  de  difusión  es  más  común  en  la  EPOC  que  en  el  asma.  La  historia  y  el  patrón  de  los  síntomas  y  los  antecedentes  pueden  ayudar  a  distinguir  a  estos  
pacientes  de  aquellos  con  asma  de  larga  duración  que  han  desarrollado  una  limitación  persistente  del  flujo  aéreo  (ver  Capítulo  5,  p.159).  La  incertidumbre  en  el  
diagnóstico  debería  impulsar  la  derivación  temprana  para  investigación  especializada  y  recomendaciones  de  tratamiento,  ya  que  los  pacientes  con  asma  y  EPOC  tienen  
peores  resultados  que  aquellos  con  asma  o  EPOC  solos.61
Además,  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos,  el  diagnóstico  diferencial  del  asma  puede  incluir  otras  enfermedades  respiratorias  endémicas  
(p.  ej.,  tuberculosis,  enfermedades  pulmonares  asociadas  al  VIH/SIDA  y  enfermedades  pulmonares  parasitarias  o  fúngicas),  por  lo  que  los  médicos  tienden  a  
confiar  más  en  los  hallazgos  clínicos  y  a  menudo  utilizar  un  enfoque  sindrómico  para  el  diagnóstico  y  el  tratamiento  inicial.65
Pacientes  obesos
Fumadores  y  exfumadores
Si  bien  reconoce  que  el  acceso  deficiente  a  las  pruebas  de  función  pulmonar  es  una  barrera  común  para  el  diagnóstico  de  asma  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  
medianos,  GINA  no  recomienda  que  el  diagnóstico  se  base  únicamente  en  patrones  clínicos  sindrómicos.  Cuando  no  se  dispone  de  espirometría,  el  PEF  puede  
confirmar  la  presencia  de  una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio  (incluida  una  obstrucción  reversible)  (Cuadro  1­2,  p.25).  El  paquete  de  intervenciones  
esenciales  para  enfermedades  no  transmisibles  (PEN)  para  atención  primaria  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)68  enumera  el  medidor  de  PEF  como  
una  herramienta  esencial  en  el  tratamiento  de  las  enfermedades  respiratorias  crónicas.  WHO­PEN  propone  el  uso  del  PEF  para  respaldar  un  diagnóstico  
clínico:  una  mejora  ≥20%  en  el  PEF  15  minutos  después  de  administrar  2  inhalaciones  de  albuterol  aumenta  la  probabilidad  de  un  diagnóstico  de  asma  versus  EPOC  
y  otros  diagnósticos.68
GINA  también  sugiere  que  la  mejora  de  los  síntomas  y  el  PEF  después  de  una  prueba  terapéutica  de  4  semanas  con  terapia  antiinflamatoria,  con  un  ciclo  de  1  
semana  de  corticosteroides  orales  si  es  necesario,  puede  ayudar  a  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  (o  impulsar  la  investigación  para  diagnósticos  alternativos).  
antes  de  iniciar  un  tratamiento  a  largo  plazo  que  contenga  ICS.
Un  enfoque  algorítmico  estructurado  para  los  pacientes  que  presentan  síntomas  respiratorios  forma  parte  de  varias  estrategias  desarrolladas  para  mejorar  el  
manejo  de  las  enfermedades  respiratorias  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos.7  Estas  estrategias  son  de  particular  utilidad  en  países  donde,  debido  a  la  alta  
prevalencia  de  tuberculosis,  un  gran  número  de  pacientes  con  síntomas  respiratorios  presentarse  para  evaluación  en  clínicas  de  tuberculosis.
32
Existe  una  necesidad  apremiante  de  ampliar  sustancialmente  el  acceso  a  herramientas  de  diagnóstico  asequibles  (medidores  de  flujo  máximo  y  espirometría)  y  
capacitación  en  su  uso  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos.  9
Esto  tiene  un  costo  de  precisión,  pero  se  basa  en  la  suposición  (válida  en  la  mayoría  de  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos)  de  que  el  subdiagnóstico  y  el  
subtratamiento  del  asma  son  más  probables66  que  el  sobrediagnóstico  y  el  sobretratamiento  que  a  menudo  se  observan  en  las  personas  con  ingresos  altos.
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SECCIÓN  1.  ADULTOS,  ADOLESCENTES  Y  NIÑOS  DE  6  AÑOS  
EN  ADELANTE
Evaluación  de
Capitulo  2.
asma
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2.  Evaluación  del  asma
34
•  Evaluar  el  control  de  los  síntomas  a  partir  de  la  frecuencia  de  los  síntomas  de  asma  diurnos  y  nocturnos,  el  despertar  nocturno  y  la  limitación  de  
la  actividad  y,  para  los  pacientes  que  usan  SABA  como  analgésico,  su  frecuencia  de  uso  de  SABA.  Otras  herramientas  de  control  de  síntomas  
incluyen  la  Prueba  de  control  del  asma  (ACT)  y  el  Cuestionario  de  control  del  asma  (ACQ).
Cómo  evaluar  a  un  paciente  con  asma
•  Esta  definición  es  clínicamente  útil  para  el  asma  grave,  ya  que  identifica  a  los  pacientes  cuyo  asma  es  relativamente
En  la  práctica  clínica  y  en  la  comunidad  general,  el  término  "asma  leve"  se  utiliza  a  menudo  para  referirse  a  síntomas  leves  o  infrecuentes,  y  
los  pacientes  a  menudo  suponen  incorrectamente  que  significa  que  no  están  en  riesgo  y  que  no  necesitan  un  tratamiento  que  contenga  ICS.
•  El  nivel  de  control  del  asma  es  el  grado  en  que  las  características  del  asma  se  pueden  observar  en  el  paciente,  o  se  han  reducido  o  eliminado  
mediante  el  tratamiento.
•  Una  vez  realizado  el  diagnóstico  de  asma,  la  función  principal  de  las  pruebas  de  función  pulmonar  es  la  evaluación  de
•  También  evalúe  los  factores  de  riesgo  de  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  y  efectos  secundarios  de  la  medicación,  cuestiones  de  tratamiento  
como  la  técnica  y  el  cumplimiento  del  inhalador,  y  comorbilidades,  y  pregunte  al  paciente  sobre  sus  objetivos  para  el  asma  y  sus  
preferencias  de  tratamiento.
Control  del  asma
•  Sin  embargo,  la  utilidad  clínica  de  una  definición  retrospectiva  de  asma  leve  como  "fácil  de  tratar"  es  menos  clara,  ya  que  los  pacientes  
con  pocos  síntomas  de  intervalo  pueden  tener  exacerbaciones  desencadenadas  por  factores  externos  como  infecciones  virales  o  
exposición  a  alérgenos  y  agonistas  beta2  de  acción  corta .  El  tratamiento  exclusivo  (SABA)  es  un  factor  de  riesgo  importante  de  exacerbaciones.
refractarios  al  tratamiento  convencional  con  una  combinación  de  corticosteroides  inhalados  (ICS)  en  dosis  altas  y  un  agonista  beta2  de  acción  
prolongada  (LABA)  y  que  pueden  beneficiarse  de  un  tratamiento  adicional,  como  la  terapia  biológica.  Es  importante  distinguir  entre  asma  
grave  y  asma  no  controlada  debido  a  factores  modificables  como  una  técnica  de  inhalación  incorrecta  y/o  una  mala  adherencia.
•  Además,  evaluar  por  separado  los  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones  del  paciente,  incluso  si  su  control  de  los  síntomas  es  bueno.  Los  factores  de  
riesgo  de  exacerbaciones  que  son  independientes  del  control  de  los  síntomas  incluyen  no  solo  antecedentes  de  ≥1  exacerbación  en  el  año  anterior,  
sino  también  tratamiento  solo  con  SABA  (sin  ningún  ICS),  uso  excesivo  de  SABA,  problemas  socioeconómicos,  mala  adherencia,  inhalador  
incorrecto.  técnica,  bajo  volumen  espiratorio  forzado  en  1  segundo  (FEV1),  exposiciones  como  fumar  y  eosinofilia  en  sangre.  Hasta  la  
fecha,  no  existen  herramientas  compuestas  adecuadas  para  evaluar  el  riesgo  de  exacerbación.
Gravedad  del  asma
•
•  Investigar  la  percepción  alterada  de  la  broncoconstricción  si  hay  pocos  síntomas  pero  una  función  pulmonar  baja,  e  investigar  diagnósticos  
alternativos  si  hay  síntomas  frecuentes  a  pesar  de  una  buena  función  pulmonar.
riesgo  futuro.  Debe  registrarse  en  el  momento  del  diagnóstico,  de  3  a  6  meses  después  de  iniciar  el  tratamiento  y  posteriormente  periódicamente.
•  Por  estas  razones,  GINA  sugiere  que  el  término  "asma  leve"  generalmente  se  debe  evitar  en  la  práctica  clínica  o,  si  se  usa,  matizarlo  con  un  
recordatorio  de  que  los  pacientes  con  síntomas  poco  frecuentes  aún  pueden  tener  exacerbaciones  graves  o  fatales,  y  que  este  riesgo  se  
reduce  sustancialmente.  con  tratamiento  que  contiene  ICS.
•  El  control  del  asma  se  evalúa  en  dos  dominios:  control  de  los  síntomas  y  riesgo  de  resultados  adversos.  El  control  deficiente  de  los  síntomas  
es  una  carga  para  los  pacientes  y  aumenta  el  riesgo  de  exacerbaciones,  pero  los  pacientes  con  un  buen  control  de  los  síntomas  aún  
pueden  tener  exacerbaciones  graves.
tratamiento  del  asma,  desde  el  tratamiento  necesario  para  controlar  los  síntomas  y  las  exacerbaciones.
acuerdo  sobre  las  implicaciones  para  la  práctica  clínica  y  la  investigación  clínica  de  los  cambios  en  el  conocimiento  sobre  la  fisiopatología  y  el  
tratamiento  del  asma  desde  que  se  publicó  la  definición  actual  de  gravedad  del  asma.
•  GINA  continúa  participando  en  debates  con  las  partes  interesadas  sobre  la  definición  de  asma  leve,  para  obtener
•  La  definición  actual  de  gravedad  del  asma  se  basa  en  una  evaluación  retrospectiva,  después  de  al  menos  2  a  3  meses  de
PUNTOS  CLAVE
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DESCRIPCIÓN  GENERAL
El  control  del  asma  debe  describirse  tanto  en  términos  de  control  de  síntomas  como  de  dominios  de  riesgo  futuro.  Por  ejemplo:  la  Sra.  X  tiene  
un  buen  control  de  los  síntomas  del  asma,  pero  tiene  un  mayor  riesgo  de  sufrir  futuras  exacerbaciones  porque  ha  tenido  una  exacerbación  grave  durante  
el  último  año.  El  señor  Y  tiene  un  control  deficiente  de  los  síntomas  del  asma.  También  tiene  varios  factores  de  riesgo  adicionales  para  futuras  
exacerbaciones,  incluida  una  función  pulmonar  baja,  tabaquismo  actual  y  mala  adherencia  a  la  medicación.
•  Documentar  el  paso  de  tratamiento  actual  del  paciente  (Cuadro  3­12,  p.65).  •  Observe  
la  técnica  del  inhalador  (Cuadro  3­22,  p.100),  evalúe  el  cumplimiento  (Cuadro  3­23,  p.102)  y  los  efectos  secundarios.  •  Comprobar  que  
el  paciente  tiene  un  plan  de  acción  para  el  asma  escrito.  •  Pregunte  sobre  las  
actitudes  y  objetivos  del  paciente  con  respecto  a  su  asma  y  sus  medicamentos.
2.  Evaluar  los  problemas  de  tratamiento
Cómo  describir  el  control  del  asma  de  un  paciente
Cuadro  2­1.  Evaluación  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
El  uso  de  la  tecnología  digital,  la  telemedicina  y  la  telesalud  en  el  seguimiento  de  pacientes  con  asma  está  aumentando  rápidamente,  especialmente  
durante  la  pandemia  de  COVID­19.  Sin  embargo,  los  tipos  de  interacciones  son  diversos  y  se  necesitan  estudios  de  alta  calidad  para  evaluar  su  utilidad  y  
eficacia.
•
La  rinitis,  la  rinosinusitis,  el  reflujo  gastroesofágico,  la  obesidad,  la  apnea  obstructiva  del  sueño,  la  depresión  y  la  ansiedad  pueden  contribuir  a  los  
síntomas  y  a  una  mala  calidad  de  vida  y,  en  ocasiones,  a  un  control  deficiente  del  asma  (ver  Capítulo  3.4,  p.106).
Para  cada  paciente,  la  evaluación  del  asma  debe  incluir  la  evaluación  del  control  del  asma  (tanto  el  control  de  los  síntomas  como  el  riesgo  futuro  de  
resultados  adversos),  las  cuestiones  del  tratamiento,  en  particular  la  técnica  y  el  cumplimiento  del  inhalador,  y  cualquier  comorbilidad  que  pueda  contribuir  a  
la  carga  de  síntomas  y  a  la  mala  calidad  de  vida  (Cuadro  2­1,  p.35).  La  función  pulmonar,  particularmente  el  FEV1  como  porcentaje  del  previsto,  es  una  
parte  importante  de  la  evaluación  del  riesgo  futuro.
Muchos  estudios  describen  la  discordancia  entre  la  evaluación  del  paciente  y  del  proveedor  de  salud  sobre  el  nivel  de  control  del  asma  del  paciente.  
Esto  no  significa  necesariamente  que  los  pacientes  'sobreestimen'  su  nivel  de  control  o  'subestimen'  su  gravedad,  sino  que  los  pacientes  entienden  y  utilizan  
la  palabra  'control'  de  manera  diferente  a  los  profesionales  de  la  salud,  por  ejemplo,  basándose  en  la  rapidez  con  la  que  sus  síntomas  se  resuelven  cuando  
toman  medicamentos  de  alivio.69,70  Si  el  término  "control  del  asma"  se  utiliza  con  pacientes,  siempre  se  debe  explicar  el  significado.
¿Qué  significa  el  término  "control  del  asma"  para  los  pacientes?
3.  Evaluar  la  multimorbilidad
El  nivel  de  control  del  asma  es  el  grado  en  que  las  manifestaciones  del  asma  se  pueden  observar  en  el  paciente,  o  se  han  reducido  o  eliminado  mediante  el  
tratamiento.29,69  Está  determinado  por  la  interacción  entre  los  antecedentes  genéticos  del  paciente,  los  procesos  patológicos  subyacentes,  la  tratamiento  que  
están  tomando,  el  entorno  y  los  factores  psicosociales.69
•  Evaluar  el  control  de  los  síntomas  durante  las  últimas  4  semanas  (Cuadro  2­2A).
35
¿Qué  se  entiende  por  "control  del  asma"?
1.  Evaluar  el  control  del  asma  =  control  de  los  síntomas  y  riesgo  futuro  de  resultados  adversos
periódicamente,  por  ejemplo,  al  menos  una  vez  cada  1  a  2  años,  pero  con  mayor  frecuencia  en  pacientes  en  riesgo  y  en  aquellos  con  asma  grave.
•  Identificar  cualquier  otro  factor  de  riesgo  de  exacerbaciones,  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  o  efectos  secundarios  (Cuadro  2­2B).  •  
Medir  la  función  pulmonar  en  el  momento  del  diagnóstico/inicio  del  tratamiento,  de  3  a  6  meses  después  de  iniciar  el  tratamiento  que  contiene  ICS,  luego
El  control  del  asma  tiene  dos  dominios:  control  de  los  síntomas  y  riesgo  futuro  de  resultados  adversos  (Cuadro  2­2,  p.38).  Siempre  se  deben  evaluar  
ambos.  La  función  pulmonar  es  una  parte  importante  de  la  evaluación  del  riesgo  futuro;  debe  medirse  al  inicio  del  tratamiento,  después  de  3  a  6  meses  de  
tratamiento  (para  identificar  el  mejor  nivel  personal  del  paciente)  y  posteriormente  periódicamente  para  una  evaluación  continua  del  riesgo.
2.  Evaluación  del  asma
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Históricamente,  la  frecuencia  del  uso  de  analgésicos  SABA  (<2  o  ≥2  días/semana)  se  ha  incluido  en  la  evaluación  compuesta  del  control  de  los  síntomas.  
Esta  distinción  fue  arbitraria,  basada  en  el  supuesto  de  que  si  se  usaba  SABA  >2  días  a  la  semana,  el  paciente  necesitaba  comenzar  una  terapia  de  
mantenimiento  que  contenía  ICS  o  aumentar  la  dosis.  Además,  un  mayor  uso  promedio  de  SABA  durante  un  año  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  
exacerbaciones  graves,  74,75  y,  a  corto  plazo,  un  mayor  uso  de  SABA  según  sea  necesario  se  asocia  con  una  mayor  probabilidad  de  una  exacerbación  grave  
en  los  días  siguientes.  o  semanas.  76
Para  evaluar  el  control  de  los  síntomas  (Cuadro  2­2A),  pregunte  sobre  lo  siguiente  en  las  últimas  cuatro  semanas:  frecuencia  de  los  síntomas  de  asma  (días  
por  semana),  cualquier  despertar  nocturno  debido  al  asma  o  limitación  de  actividad  y,  para  pacientes  que  usan  un  calmante  SABA,  frecuencia  de  su  
uso  para  el  alivio  de  los  síntomas.  En  general,  no  incluya  el  analgésico  tomado  antes  del  ejercicio,  porque  algunas  personas  lo  toman  de  forma  rutinaria  
sin  saber  si  lo  necesitan.
Frecuencia  de  uso  de  analgésicos
Herramientas  de  control  de  los  síntomas  del  asma  para  adultos  y  adolescentes
El  control  de  los  síntomas  del  asma  debe  evaluarse  en  cada  oportunidad,  incluso  durante  la  prescripción  o  dispensación  de  rutina.
Las  preguntas  dirigidas  son  importantes,  ya  que  la  frecuencia  o  gravedad  de  los  síntomas  que  los  pacientes  consideran  inaceptables  o  molestos  pueden  
variar  de  las  recomendaciones  actuales  sobre  los  objetivos  del  tratamiento  del  asma  y  pueden  diferir  de  un  paciente  a  otro.  Por  ejemplo,  a  pesar  de  tener  una  
función  pulmonar  baja,  una  persona  con  un  estilo  de  vida  sedentario  puede  no  experimentar  síntomas  molestos  y,  por  lo  tanto,  puede  parecer  que  
tiene  un  buen  control  de  los  síntomas.
Los  síntomas  del  asma,  como  sibilancias,  opresión  en  el  pecho,  dificultad  para  respirar  y  tos,  suelen  variar  en  frecuencia  e  intensidad  y  contribuyen  a  la  
carga  del  asma  para  el  paciente.  Un  control  deficiente  de  los  síntomas  también  está  fuertemente  asociado  con  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones  del  
asma.71­73
EVALUACIÓN  DEL  CONTROL  DE  LOS  SÍNTOMAS  DE  ASMA
en  comparación  con  si  el  paciente  está  usando  SABA  solo.79
Por  estas  razones,  si  bien  la  evaluación  del  control  de  los  síntomas  en  el  Cuadro  2­2A  incluye  un  criterio  para  el  uso  de  un  analgésico  SABA  en  ≤2  frente  a  
>2  días/semana,  no  incluye  un  criterio  similar  para  un  analgésico  antiinflamatorio,  como  según  sea  necesario.  ICS­formoterol.  Sin  embargo,  se  debe  evaluar  
la  frecuencia  promedio  del  paciente  de  uso  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  durante  las  últimas  4  semanas,  y  tenerla  en  cuenta  cuando  se  revisa  la  
dosis  de  mantenimiento  de  ICS  del  paciente  (o  la  necesidad  de  mantenimiento  de  ICS­formoterol).  Este  tema  se  revisará  nuevamente  cuando  haya  más  datos  
disponibles.
Herramientas  categóricas  de  control  de  síntomas:  por  ejemplo,  la  herramienta  de  consenso  de  las  Tres  Preguntas  del  Royal  College  of  Physicians  
(RCP),84  que  pregunta  sobre  la  dificultad  para  dormir,  los  síntomas  diurnos  y  la  limitación  de  la  actividad  debido  al  asma  en  el  mes  anterior.  La  
herramienta  Asthma  APGAR  incluye  una  evaluación  del  control  del  asma  completada  por  el  paciente  que  cubre  cinco  dominios:  limitaciones  de  actividad,  
frecuencia  de  los  síntomas  diurnos  y  nocturnos  (según  los  criterios  estadounidenses  para  la  frecuencia  de  los  despertares  nocturnos),  desencadenantes,  
adherencia  y  respuesta  al  tratamiento  percibida  por  el  paciente.  Esta  evaluación  está  vinculada  a  un  algoritmo  de  atención  para  identificar  problemas  y  
ajustar  el  tratamiento  hacia  arriba  o  hacia  abajo.  Un  estudio  realizado  en  los  EE.  UU.  demostró  que  la  introducción  de  las  herramientas  APGAR  para  el  asma  
en  pacientes  de  5  a  45  años  en  atención  primaria  se  asoció  con  mejores  tasas  de  control  del  asma;  reducción  de  la  atención  de  urgencia  y  las  visitas  al  
hospital  relacionadas  con  el  asma;  y  una  mayor  adherencia  de  las  prácticas  a  las  pautas  de  manejo  del  asma.85
Sin  embargo,  para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  un  calmante  antiinflamatorio  (AIR),  como  ICS  en  dosis  bajas  de  formoterol  según  sea  necesario  
(GINA  Track  1,  Box  3­12,  p.65),  se  recomienda  el  uso  de  este  calmante  más  de  2  días  por  semana.  ya  están  proporcionando  terapia  adicional  con  ICS,  
por  lo  que  es  posible  que  no  sea  necesario  aumentar  más  la  dosis.  Además,  el  aumento  del  uso  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  se  asocia  con  un  riesgo  
significativamente  menor  de  exacerbación  grave  en  los  días  o  semanas  siguientes  en  comparación  con  si  el  medicamento  de  alivio  es  SABA,77,78  o
36
Herramientas  de  detección  sencillas:  se  pueden  utilizar  en  atención  primaria  para  identificar  rápidamente  a  los  pacientes  que  necesitan  una  
evaluación  más  detallada.  Los  ejemplos  incluyen  la  herramienta  de  control  de  síntomas  GINA  basada  en  consenso  (Parte  A,  Cuadro  2­2A).  Esta  clasificación  
se  correlaciona  con  las  evaluaciones  realizadas  utilizando  puntuaciones  numéricas  de  control  del  asma.80,81  Puede  usarse,  junto  con  una  evaluación  
de  riesgos  (Cuadro  2­2B),  para  guiar  las  decisiones  de  tratamiento  (Cuadro  3­12,  p.65).  Otros  ejemplos  son  la  herramienta  de  detección  de  control  del  asma  
de  atención  primaria  (PACS)82  y  la  prueba  de  asma  de  30  segundos,  que  también  incluye  el  tiempo  fuera  del  trabajo  o  la  escuela.83
2.  Evaluación  del  asma
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97
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Herramientas  numéricas  de  "control  del  asma":  estas  herramientas  proporcionan  puntuaciones  y  puntos  de  corte  para  distinguir  diferentes  niveles  de  
control  de  síntomas,  validados  frente  a  la  evaluación  del  proveedor  de  atención  médica.  Muchas  traducciones  están  disponibles.  Estas  puntuaciones  pueden  
ser  útiles  para  evaluar  el  progreso  del  paciente;  se  utilizan  comúnmente  en  investigaciones  clínicas,  pero  pueden  estar  sujetos  a  restricciones  de  derechos  de  autor.
37
Debido  a  que  los  pacientes  con  un  buen  control  de  los  síntomas  aún  pueden  estar  en  riesgo  de  futuras  exacerbaciones  graves  o  muerte  relacionada  con  el  
asma,  y  debido  a  los  muchos  factores  de  riesgo  modificables  para  las  exacerbaciones  que  son  independientes  del  control  de  los  síntomas  (Cuadro  2­2B,  
p.38),  GINA  no  No  recomendamos  herramientas  de  evaluación  que  combinen  el  control  de  los  síntomas  con  la  historia  de  exacerbaciones.
•  Cuestionario  de  Control  del  Asma  (ACQ)92,93
•  Prueba  de  control  del  asma  infantil  (c­ACT)91  con  secciones  separadas  para  que  las  completen  los  padres/cuidadores  y  el  niño
En  niños,  al  igual  que  en  adultos,  la  evaluación  del  control  de  los  síntomas  del  asma  se  basa  en  los  síntomas,  la  limitación  de  actividades  y  el  uso  de  
medicación  de  rescate.  Revisión  cuidadosa  del  impacto  del  asma  en  las  actividades  diarias  de  un  niño,  incluidos  los  deportes,  el  juego  y  las  actividades  sociales.
Ejemplos  de  herramientas  numéricas  de  control  del  asma  para  evaluar  el  control  de  los  síntomas  son:
y  el  índice  compuesto  de  gravedad  del  asma  (CASI).
Las  herramientas  numéricas  de  control  del  asma  son  más  sensibles  al  cambio  en  el  control  de  los  síntomas  que  las  categóricas.80
Herramientas  de  control  de  los  síntomas  del  asma  para  niños  de  6  a  11  años
Cuando  se  utilizan  diferentes  herramientas  para  evaluar  el  control  de  los  síntomas  del  asma,  los  resultados  se  correlacionan  ampliamente  entre  sí,  pero  no  
son  idénticos.  Los  síntomas  respiratorios  pueden  ser  inespecíficos,  por  lo  que,  al  evaluar  los  cambios  en  el  control  de  los  síntomas,  es  importante  
aclarar  que  los  síntomas  se  deben  al  asma.
Algunas  puntuaciones  de  control  del  asma  en  niños  incluyen  antecedentes  de  exacerbaciones  con  síntomas,  pero  pueden  tener  las  mismas  limitaciones  que  
las  descritas  anteriormente  para  los  adultos.  Incluyen  la  Prueba  para  el  control  respiratorio  y  del  asma  en  niños  (TRACK)94­96
revisado;  0,75­1,5  como  "zona  gris";  y  ≥1,5  una  probabilidad  alta  de  que  el  asma  estuviera  mal  controlada,  según  los  conceptos  de  control  del  
asma  en  ese  momento;  Más  tarde  añadieron  que  el  punto  de  cruce  entre  el  asma  "bien  controlada"  y  "no  bien  controlada"  era  cercano  a  1,00.  88  El  
ACQ  de  5  ítems  (ACQ­5)  comprende  cinco  preguntas  sobre  síntomas.  Se  publicaron  dos  versiones  adicionales:  ACQ­6  incluye  la  frecuencia  SABA  
y  ACQ­7  también  incluye  el  %  previsto  del  FEV1  prebroncodilatador .  La  diferencia  mínima  clínicamente  importante  para  las  tres  versiones  de  ACQ  es  
0.5.88  GINA  prefiere
Los  niños  varían  considerablemente  en  el  grado  de  limitación  del  flujo  aéreo  observado  antes  de  quejarse  de  disnea  o  usar  su  terapia  de  alivio,  y  a  
menudo  se  observa  una  reducción  marcada  en  la  función  pulmonar  antes  de  que  sea  reconocida  por  los  padres  o  el  cuidador.
Los  resultados  de  estas  diversas  pruebas  se  correlacionan  hasta  cierto  punto  entre  sí  y  con  la  clasificación  GINA  de  control  de  síntomas.  El  cuadro  2­3  (p.39)  
proporciona  más  detalles  sobre  la  evaluación  del  control  del  asma  en  niños.
•  Cuestionario  de  control  del  asma  (ACQ):  86,87  Las  puntuaciones  varían  de  0  a  6  (más  alto  es  peor),  y  las  puntuaciones  se  calculan  como  el  promedio  
de  todas  las  preguntas.  Los  autores  afirmaron  que  ACQ  ≤0,75  indicaba  una  alta  probabilidad  de  que  el  asma  estuviera  bien
la  vida  y  el  ausentismo  escolar.  Muchos  niños  con  asma  mal  controlada  evitan  el  ejercicio  extenuante,  por  lo  que  su  asma  puede  parecer  bien  controlada.  
Esto  puede  provocar  una  mala  forma  física  y  un  mayor  riesgo  de  obesidad.
preguntas  de  alivio  más  control  autoevaluado  por  el  paciente.  La  diferencia  mínima  clínicamente  importante  es  de  3  puntos90.
Se  han  desarrollado  varias  puntuaciones  numéricas  de  control  del  asma  para  niños.  Éstas  incluyen:
Pueden  informar  que  la  irritabilidad,  el  cansancio  y  los  cambios  de  humor  de  su  hijo  son  los  principales  problemas  cuando  el  asma  del  niño  no  está  controlado.  
Los  padres/cuidadores  tienen  un  período  de  recuerdo  más  largo  que  los  niños,  quienes  pueden  recordar  sólo  los  últimos  días;  por  lo  tanto,  es  importante  
incluir  información  tanto  del  padre/cuidador  como  del  niño  cuando  se  evalúa  el  nivel  de  control  de  los  síntomas.
ACQ­5  sobre  ACQ­6  o  7  debido  a  que  la  pregunta  del  relevista  supone  el  uso  regular  de  SABA  en  lugar  de  según  sea  necesario,  no  hay  opción  entre  el  
uso  cero  de  SABA  en  una  semana  y  el  uso  de  SABA  todos  los  días,  y  ACQ  no  ha  sido  validado  con  ICS­  formoterol  o  ICS­SABA  como  aliviador.  
Además,  si  se  utilizara  ACQ­7  para  ajustar  el  tratamiento,  la  inclusión  del  FEV1  en  la  puntuación  compuesta  podría  llevar  a  un  aumento  repetido  
de  la  dosis  de  ICS  en  pacientes  con  limitación  persistente  del  flujo  aéreo.  Por  estos  motivos,  los  datos  de  ACQ­5,  ACQ­6  y  ACQ­7  no  se  pueden  
combinar  para  el  metanálisis.  •  Prueba  de  control  del  asma  (ACT):  81,89,90  Las  puntuaciones  oscilan  entre  5  y  25  (cuanto  más  alto,  mejor).  Las  
puntuaciones  de  20  a  25  se  clasifican  como  bien  controladas;  16­19  como  no  bien  controlado;  y  5  a  15  como  asma  muy  mal  controlada.  El  ACT  tiene  cuatro  
síntomas/
2.  Evaluación  del  asma
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Los  factores  de  riesgo  "independientes"  son  aquellos  que  son  significativos  después  del  ajuste  por  el  nivel  de  control  de  los  síntomas.  Inhibidores  del  citocromo  P450
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *Basado  en  SABA  (no  se  incluye  el  calmante  ICS­formoterol  según  sea  necesario);  ver  página  36;  excluye  el  medicamento  de  alivio  tomado  antes  del  ejercicio.  †
como  ritonavir,  ketoconazol  e  itraconazol  pueden  aumentar  la  exposición  sistémica  a  algunos  tipos  de  ICS  y  algunos  LABA;  consulte  los  sitios  web  sobre  interacciones  medicamentosas  y  la  
página  111  para  obtener  más  detalles.  Para  niños  de  6  a  11  años,  consulte  también  el  Cuadro  2­3,  p.39.  Consulte  el  Cuadro  3­17,  p.85  para  conocer  estrategias  específicas  de  reducción  de  riesgos.
2.  Evaluación  del  asma
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
b.  Factores  de  riesgo  para  desarrollar  limitación  persistente  del  flujo  de  aire.
B.  Factores  de  riesgo  de  malos  resultados  en  el  asma
Otras  condiciones  
médicas
38
Parcialmente  controlado
En  las  últimas  4  semanas,  ¿el  paciente  ha  tenido:
Evaluar  los  factores  de  riesgo  en  el  momento  del  diagnóstico  y  periódicamente,  especialmente  en  pacientes  que  experimentan  exacerbaciones.
Sí   No
Síntomas  de  
asma  no  controlados
embarazo106
Historia  de  
exacerbación
Sistémicos  OCS  frecuentes,  ICS  a  largo  plazo,  en  dosis  altas  y/o  potentes,  inhibidores  de  P450128
Cuadro  2­2.  Evaluación  GINA  del  control  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años
•  ¿Aliviante  SABA*  para  los  síntomas  más  de  dos  veces  por  semana?  Sí   No
3  o  4  
de  estos
C.  Factores  de  riesgo  de  efectos  secundarios  de  los  medicamentos
Obesidad,103,104  rinosinusitis  crónica,104  ERGE,104  alergia  alimentaria  confirmada,105
Marcadores  
inflamatorios  tipo  2
Psicosocial  Problemas  psicológicos  o  socioeconómicos  importantes113,114
hipersecreción125,126
capacidad  de  respuesta104,116,117
•  ¿Alguna  noche  se  despertó  debido  al  asma? 1  o  2  
de  estos
Medicamentos  Uso  elevado  de  SABA  (≥3  botes  de  200  dosis/año  asociado  con  mayor  riesgo  de  exacerbaciones,  
aumento  de  la  mortalidad,  especialmente  si  ≥1  bote  por  mes)74,75,99,100
A.  Control  de  los  síntomas  del  asma
Bien  
controlada
Historia  Nacimiento  prematuro,  bajo  peso  al  nacer  y  mayor  aumento  de  peso  infantil,124  moco  crónico
a.  Factores  de  riesgo  de  exacerbaciones.
Factores  que  
aumentan  el  riesgo  de  
exacerbaciones  incluso  
si  el  paciente  tiene  pocos  
síntomas  de  asma†
Exposiciones  Humo  de  tabaco,  125  sustancias  químicas  nocivas;  exposiciones  ocupacionales  o  domésticas49
Exposiciones  Fumar,107  cigarrillos  electrónicos,108  exposición  a  alérgenos  si  está  sensibilizado,107  contaminación  del  aire109­112
•  ¿Alguna  limitación  de  actividad  debido  al  asma?
Mida  el  FEV1  al  inicio  del  tratamiento,  después  de  3  a  6  meses  de  tratamiento  con  ICS  para  registrar  la  mejor  función  pulmonar  personal  del  paciente  
y  luego  periódicamente  para  una  evaluación  continua  del  riesgo.
Alguna  vez  intubado  o  en  unidad  de  cuidados  intensivos  por  asma,121  ≥1  exacerbación  grave  en  
los  últimos  12  meses122,123
Sí   No
Local  ICS  potentes  o  en  dosis  altas  ,128,129  técnica  de  inhalación  deficiente130
Hallazgos  de  la  investigación  FEV1  inicial  bajo,  126  eosinofilia  en  esputo  o  sangre126
CSI  inadecuados:  CSI  no  prescritos,  mala  adherencia101  o  técnica  de  inhalación  incorrecta102
Sin  control
Eosinófilos  en  sangre  más  altos,104,118,119  FeNO  elevado  (en  adultos  con  asma  alérgica  
que  toman  ICS)120
Tener  síntomas  de  asma  no  controlados  es  un  factor  de  riesgo  importante  de  exacerbaciones.98
•  ¿Síntomas  de  asma  durante  el  día  más  de  dos  veces  por  semana?  Sí   No
Ninguno  
de  esos
Función  pulmonar  FEV1  bajo  (especialmente  <60  %  del  previsto),107,115  broncodilatador  alto
Medicamentos  Falta  de  tratamiento  con  ICS  en  paciente  con  antecedentes  de  exacerbación  grave127
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
2.  Evaluación  del  asma
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Obesidad
Control  de  síntomas  de  asma
Exacerbaciones  Pregunte:  ¿Cómo  afectan  las  infecciones  virales  el  asma  del  niño?  ¿Los  síntomas  interfieren  con  la  escuela  o  los  deportes?
39
técnica
Consulta  el  IMC  ajustado  por  edad.  Preguntar  sobre  dieta  y  actividad  física.
desafío  
(laboratorio)
Factores  de  riesgo  para  resultados  adversos
¿Alteraciones  del  sueño,  corticosteroides  tópicos?
Comorbilidades
Inhalador
Efectos  secundarios
Uso  de  alivio
Otras  investigaciones  (si  es  necesario)
Proporciona  información  sobre  la  hiperreactividad  y  el  estado  físico  de  las  vías  respiratorias  (Cuadro  1­2,  p.25).  Sólo  realice  
una  prueba  si,  por  lo  demás,  resulta  difícil  evaluar  el  control  del  asma.
Síntomas  nocturnos  ¿Tos,  despertares,  cansancio  durante  el  día?  (Si  el  único  síntoma  es  tos,  considere  otros
¿Hay  algún  medicamento  de  mantenimiento  recetado  para  el  niño  (inhaladores  y/o  tabletas)  en  el  hogar  actualmente?  ¿Cuántos  días  a  
la  semana  lo  usa  el  niño  (p.  ej.,  0,  2,  4,  7  días)?  ¿Es  más  fácil  recordar  usarlo  por  la  mañana  o  por  la  noche?  ¿Dónde  se  guarda  el  
medicamento?  ¿Está  a  la  vista  para  reducir  el  olvido?  Verifique  la  fecha  en  el  inhalador.
y  la  pobreza,
Alergia  a  la  comida
Pídale  al  niño  que  le  muestre  cómo  usa  su  inhalador.  Compare  con  una  lista  de  verificación  específica  del  dispositivo.
¿El  niño  es  alérgico  a  algún  alimento?  (La  alergia  alimentaria  confirmada  es  un  factor  de  riesgo  de  muerte  relacionada  con  
el  asma.  105)
Síntomas  del  día  Pregunte:  ¿Con  qué  frecuencia  el  niño  tiene  tos,  sibilancias,  disnea  o  respiración  agitada  (número  de  veces  por  semana  o  por  día)?  ¿Qué  
desencadena  los  síntomas?  ¿Cómo  se  manejan  los  síntomas?
¿Cuánto  duran  los  síntomas?  ¿Cuántos  episodios  han  ocurrido  desde  su  última  revisión  médica?  ¿Alguna  visita  urgente  al  
médico  o  al  departamento  de  emergencias?  ¿Existe  un  plan  de  acción  escrito?  Los  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones  
incluyen  antecedentes  de  exacerbaciones,  control  deficiente  de  los  síntomas,  mala  adherencia123  y  reversibilidad  persistente  del  
broncodilatador  incluso  si  el  niño  tiene  pocos  síntomas.117
Adherencia
Ejercicio
Si  no  se  puede  hacer  una  evaluación  clara  basada  en  las  preguntas  anteriores,  pida  al  niño  o  al  padre/cuidador  que  
lleve  un  diario  de  los  síntomas  del  asma,  el  uso  de  analgésicos  y  el  flujo  espiratorio  máximo  (el  mejor  de  tres)  durante  2  semanas.
Nivel  de  actividad  ¿Qué  deportes/hobbies/intereses  tiene  el  niño,  en  la  escuela  y  en  su  tiempo  libre?  ¿Cómo  se  compara  el  nivel  de  actividad  del  niño  con  el  de  
sus  compañeros  o  hermanos?  ¿Cuántos  días  falta  el  niño  a  la  escuela?  Trate  de  obtener  una  imagen  precisa  del  día  del  niño  sin  
interrupción  por  parte  del  padre/cuidador.
Factores  de  tratamiento
¿Picazón,  estornudos,  obstrucción  nasal?  ¿Puede  el  niño  respirar  por  la  nariz?  ¿Qué  medicamentos  se  toman  para  los  síntomas  
nasales?
Cuadro  2­3.  Preguntas  específicas  para  la  evaluación  del  asma  en  niños  de  6  a  11  años
Rinitis  alérgica
diario  de  2  semanas
¿Con  qué  frecuencia  se  utilizan  medicamentos  de  alivio?  (verifique  la  fecha  en  el  inhalador  o  la  última  receta)  Distinga  entre  uso  
antes  del  ejercicio  (deportes)  y  uso  para  aliviar  los  síntomas.
Controle  la  altura  del  niño  al  menos  una  vez  al  año,  ya  que  el  asma  mal  controlada  puede  afectar  el  crecimiento,131  y  la  
velocidad  de  crecimiento  puede  ser  menor  en  los  primeros  1  a  2  años  de  tratamiento  con  ICS.132  Pregunte  acerca  de  la  
frecuencia  y  dosis  de  ICS  y  OCS.
Eczema
diagnósticos  como  rinitis  o  enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico).
Función  pulmonar  Comprobar  curvas  y  técnica.  La  atención  se  centra  principalmente  en  el  FEV1  y  la  relación  FEV1/FVC.  Trace  estos  valores  como  
porcentaje  previsto  para  ver  las  tendencias  a  lo  largo  del  tiempo.
Metas/preocupaciones  ¿El  niño,  sus  padres  o  cuidador  tienen  alguna  preocupación  sobre  su  asma  (por  ejemplo,  miedo  a  los  medicamentos,  efectos  
secundarios,  interferencia  con  la  actividad)?  ¿Cuáles  son  sus  objetivos  para  el  tratamiento?
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
EVALUACIÓN  DEL  RIESGO  FUTURO  DE  RESULTADOS  ADVERSOS
función.136
Interacciones  medicamentosas  con  medicamentos  para  el  asma:  el  tratamiento  concomitante  con  inhibidores  del  citocromo  P450  como  ketoconazol,  ritonavir,  
itraconazol,  eritromicina  y  claritromicina  puede  aumentar  el  riesgo  de  efectos  adversos  de  los  ICS,  como  la  supresión  suprarrenal,  y  con  el  uso  a  corto  plazo,  puede  
aumentar  el  riesgo  de  efectos  adversos  cardiovasculares.  efectos  de  los  LABA  salmeterol  y  vilanterol  (solos  o  en  combinación  con  ICS).  No  se  recomienda  el  uso  
concomitante  de  estos  medicamentos  (ver  también  p.111).141
Las  opciones  con  cualquier  medicamento  se  basan  en  el  equilibrio  entre  beneficios  y  riesgos.  La  mayoría  de  las  personas  que  toman  medicamentos  para  el  asma  no  
experimentan  ningún  efecto  secundario.  El  riesgo  de  efectos  secundarios  aumenta  con  dosis  más  altas  de  medicamentos,  pero  son  necesarias  en  pocos  pacientes.  Los  
efectos  secundarios  sistémicos  que  pueden  observarse  con  dosis  altas  de  ICS  a  largo  plazo  incluyen  fácil  formación  de  hematomas,  un  aumento  más  allá  del  riesgo  
habitual  relacionado  con  la  edad  de  osteoporosis  y  fracturas  por  fragilidad,  cataratas,  glaucoma  y  supresión  suprarrenal.  Los  efectos  secundarios  locales  de  los  
ICS  incluyen  aftas  orales  y  disfonía.  Los  pacientes  tienen  un  mayor  riesgo  de  sufrir  efectos  secundarios  de  ICS  con  dosis  más  altas  o  formulaciones  más  potentes128,129  
y,  en  el  caso  de  efectos  secundarios  locales,  con  una  técnica  de  inhalación  incorrecta.130
El  control  de  los  síntomas  del  asma  y  el  riesgo  de  exacerbación  no  deben  combinarse  simplemente  numéricamente,  ya  que  el  control  deficiente  de  los  síntomas  
y  de  las  exacerbaciones  puede  tener  diferentes  causas  y  puede  necesitar  diferentes  enfoques  de  tratamiento.
El  mal  control  de  los  síntomas  del  asma  en  sí  mismo  aumenta  sustancialmente  el  riesgo  de  exacerbaciones.71­73  Sin  embargo,  se  han  identificado  varios  factores  de  
riesgo  independientes  adicionales,  es  decir,  factores  que,  cuando  están  presentes,  aumentan  el  riesgo  de  exacerbaciones  del  paciente  incluso  si  los  
síntomas  son  pocos.  Estos  factores  de  riesgo  (Cuadro  2­2B,  p.38)  incluyen  antecedentes  de  ≥1  exacerbación  en  el  año  anterior,  mala  adherencia,  técnica  de  inhalación  
incorrecta,  sinusitis  crónica  y  tabaquismo,  todos  los  cuales  pueden  evaluarse  en  atención  primaria.137  El  riesgo  El  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  la  mortalidad  
aumenta  progresivamente  con  un  mayor  uso  de  SABA,  independientemente  del  paso  del  tratamiento.75  La  prescripción  de  tres  o  más  inhaladores  de  SABA  de  
200  dosis  en  un  año,  correspondiente  a  un  uso  superior  al  diario,  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones  graves74,75  y,  en  un  estudio,  aumento  
de  la  mortalidad.75  Los  factores  de  riesgo  y  las  comorbilidades  que  son  modificables  (o  potencialmente  modificables)  a  veces  se  denominan  "rasgos  tratables".138
•  Los  síntomas  del  asma  pueden  controlarse  con  placebo  o  tratamientos  simulados133,134  o  mediante  el  uso  inadecuado  de  medicamentos  de  larga  duración.
El  segundo  componente  de  la  evaluación  del  control  del  asma  (Cuadro  2­2B,  p.38)  es  identificar  si  el  paciente  tiene  riesgo  de  sufrir  resultados  adversos  del  asma,  en  
particular  exacerbaciones,  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  y  efectos  secundarios  de  los  medicamentos  (Cuadro  2­2B). .  Los  síntomas  del  asma,  aunque  son  un  
resultado  importante  para  los  pacientes  y,  en  sí  mismos,  un  fuerte  predictor  del  riesgo  futuro  de  exacerbaciones,  no  son  suficientes  por  sí  solos  para  evaluar  el  asma  
porque:
Factores  de  riesgo  de  exacerbaciones.
40
•  Los  síntomas  respiratorios  pueden  deberse  a  otras  condiciones  como  falta  de  condición  física  o  comorbilidades  como
Factores  de  riesgo  para  el  desarrollo  de  limitación  persistente  del  flujo  de  aire.
solo  un  agonista  beta2  de  acción  (LABA),135  lo  que  deja  sin  tratar  la  inflamación  de  las  vías  respiratorias.
En  los  niños,  el  riesgo  de  exacerbaciones  aumenta  considerablemente  si  hay  antecedentes  de  exacerbaciones  previas;  también  aumenta  con  un  control  deficiente  
de  los  síntomas,  un  régimen  farmacológico  subóptimo,  enfermedades  alérgicas  comórbidas  y  pobreza.123
•  La  ansiedad  o  la  depresión  pueden  contribuir  a  la  notificación  de  síntomas.  •  Algunos  
pacientes  tienen  una  percepción  alterada  de  la  broncoconstricción,  con  pocos  síntomas  a  pesar  de  la  presión  pulmonar  baja.
Factores  de  riesgo  de  efectos  secundarios  de  los  medicamentos
La  tasa  promedio  de  disminución  del  FEV1  en  adultos  sanos  no  fumadores  es  de  15  a  20  ml/año.139  Las  personas  con  asma  pueden  tener  una  disminución  
acelerada  de  la  función  pulmonar  y  desarrollar  una  limitación  del  flujo  de  aire  que  no  es  completamente  reversible.  Esto  suele  asociarse  con  una  disnea  más  
persistente.  Los  factores  de  riesgo  independientes  que  se  han  identificado  para  la  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  incluyen  la  exposición  al  humo  del  cigarrillo  
o  a  agentes  nocivos,  la  hipersecreción  crónica  de  moco  y  las  exacerbaciones  del  asma  en  pacientes  que  no  toman  ICS127  (ver  Cuadro  2­2B,  p.38).  Los  niños  
con  asma  persistente  pueden  tener  un  crecimiento  reducido  de  la  función  pulmonar  y  algunos  corren  el  riesgo  de  sufrir  una  disminución  acelerada  de  la  función  pulmonar  
en  la  edad  adulta  temprana.140
obstrucción  laríngea  inducible.47
2.  Evaluación  del  asma
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PAPEL  DE  LA  FUNCIÓN  PULMONAR  EN  LA  EVALUACIÓN  DEL  CONTROL  DEL  ASMA
<60%  previsto107,115,146,147
Cómo  interpretar  los  cambios  en  la  función  pulmonar  en  la  práctica  clínica.
Muchos  niños  con  asma  no  controlada  tienen  una  función  pulmonar  normal  entre  los  ataques  (exacerbaciones).
Un  porcentaje  de  FEV1  bajo  predice:  •  
Identifica  pacientes  con  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma,  independientemente  de  los  niveles  de  síntomas,  especialmente  si  el  FEV1  es
Un  FEV1  "normal"  o  casi  normal  en  un  paciente  con  síntomas  respiratorios  frecuentes  (especialmente  cuando  son  sintomáticos):
La  función  pulmonar  no  se  correlaciona  fuertemente  con  los  síntomas  del  asma  en  adultos142  o  niños.143  En  algunas  herramientas  de  control  del  asma,  la  
función  pulmonar  se  promedia  numéricamente  o  se  suma  a  los  síntomas,86,144  pero  si  la  herramienta  incluye  varios  elementos  de  síntomas,  estos  pueden  
superar  las  diferencias  clínicamente  importantes  en  la  función  pulmonar.  .145  Además,  un  FEV1  bajo  es  un  fuerte  predictor  independiente  del  riesgo  de  
exacerbaciones,  incluso  después  del  ajuste  por  la  frecuencia  de  los  síntomas.
Algunos  pacientes  pueden  tener  una  disminución  más  rápida  que  el  promedio  en  la  función  pulmonar  y  desarrollar  una  limitación  persistente  (incompletamente  
reversible)  del  flujo  de  aire.  Si  bien  puede  ser  apropiado  realizar  una  prueba  con  dosis  más  altas  de  ICS­LABA  y/o  corticosteroides  sistémicos  para  
ver  si  se  puede  mejorar  el  FEV1,  no  se  deben  continuar  con  dosis  altas  si  no  hay  respuesta.
visita.
¿Se  relaciona  la  función  pulmonar  con  otras  medidas  de  control  del  asma?
debido  a  una  inflamación  de  las  vías  respiratorias  no  tratada.136
41
•  Es  un  factor  de  riesgo  para  la  disminución  de  la  función  pulmonar,  independientemente  de  los  niveles  de  
síntomas126  •  Si  los  síntomas  son  pocos,  sugiere  limitación  del  estilo  de  vida  o  mala  percepción  de  la  limitación  del  flujo  de  aire,148  lo  cual  puede  ser
Con  el  tratamiento  regular  con  ICS,  el  FEV1  comienza  a  mejorar  en  cuestión  de  días  y  alcanza  una  meseta  después  de  aproximadamente  2  meses.149  Se  debe  
documentar  la  lectura  más  alta  de  FEV1  del  paciente  (mejor  marca  personal),  ya  que  esto  proporciona  una  comparación  más  útil  para  la  práctica  clínica  que  el  
porcentaje  de  FEV1  previsto.  Si  se  utilizan  valores  previstos  en  niños,  mida  su  altura  en  cada
Una  vez  que  se  ha  confirmado  el  diagnóstico  de  asma,  generalmente  no  es  necesario  pedir  a  los  pacientes  que  suspendan  sus  medicamentos  regulares  o  
según  sea  necesario  antes  de  las  visitas,29  pero  preferiblemente  se  deben  aplicar  las  mismas  condiciones  en  cada  visita.
goteo  nasal  o  enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico  (Cuadro  1­3,  p.28).
El  papel  del  seguimiento  del  HAP  a  corto  y  largo  plazo
La  variabilidad  del  FEV1  entre  visitas  (hasta  un  12%  semana  a  semana  o  un  15%  año  a  año  en  individuos  sanos27)  limita  su  uso  para  ajustar  el  tratamiento  del  
asma  o  identificar  un  deterioro  acelerado  en  la  práctica  clínica.  Se  ha  informado  que  la  diferencia  mínima  importante  para  la  mejora  y  el  empeoramiento  en  
el  FEV1  según  la  percepción  del  cambio  por  parte  del  paciente  es  de  alrededor  del  10  %.150,151
La  función  pulmonar  debe  evaluarse  en  el  momento  del  diagnóstico  o  al  inicio  del  tratamiento,  después  de  3  a  6  meses  de  tratamiento  con  ICS  para  evaluar  el  mejor  
FEV1  personal  del  paciente  y  periódicamente  a  partir  de  entonces.  Por  ejemplo,  en  la  mayoría  de  los  pacientes  adultos,  la  función  pulmonar  debe  
registrarse  al  menos  cada  1  o  2  años,  pero  con  mayor  frecuencia  en  pacientes  de  mayor  riesgo,  incluidos  aquellos  con  exacerbaciones  y  aquellos  con  riesgo  de  
deterioro  de  la  función  pulmonar  (ver  Cuadro  2­2B,  pág.  38).  La  función  pulmonar  también  debe  registrarse  con  mayor  frecuencia  en  niños  según  la  
gravedad  del  asma  y  el  curso  clínico  (Evidencia  D).
•  Impulsa  la  consideración  de  causas  alternativas  para  los  síntomas;  ej.,  enfermedad  cardiaca  o  tos  debida  a  post­
Cómo  interpretar  los  resultados  de  las  pruebas  de  función  pulmonar  en  el  asma
En  los  niños,  la  espirometría  no  se  puede  obtener  de  manera  confiable  hasta  los  5  años  o  más  y  es  menos  útil  que  en  los  adultos.
Respuesta  broncodilatadora  persistente:  •  Encontrar  una  
respuesta  broncodilatadora  significativa  (aumento  del  FEV1  >12  %  y  >200  ml  desde  el  inicio27)  en  un  paciente  que  toma  un  tratamiento  que  contiene  ICS,  o  
que  ha  tomado  un  SABA  dentro  de  las  4  horas,  o  un  LABA  dentro  de  las  12  horas  (o  24  horas  para  un  LABA  una  vez  al  día),  sugiere  asma  no  
controlada.
Una  vez  que  se  realiza  el  diagnóstico  de  asma,  se  puede  utilizar  la  monitorización  del  flujo  espiratorio  máximo  (PEF)  a  corto  plazo  para  evaluar  la  respuesta  al  
tratamiento,  evaluar  los  desencadenantes  (incluso  en  el  trabajo)  del  empeoramiento  de  los  síntomas  o  establecer  una  base  para  los  planes  de  acción.  Después  de  
iniciar  el  ICS,  el  mejor  PEF  personal  (de  lecturas  dos  veces  al  día)  se  alcanza  en  promedio  en
2.  Evaluación  del  asma
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2  semanas.152  El  PEF  promedio  continúa  aumentando  y  la  variabilidad  diurna  del  PEF  disminuye  durante  aproximadamente  3  meses.142,152
•  El  asma  leve  se  define  actualmente  como  asma  bien  controlada  con  tratamiento  de  baja  intensidad,  es  decir,
42
Algunas  guías162,163  también  conservan  una  clasificación  más  antigua  de  la  gravedad  del  asma  basada  en  los  síntomas  y  la  frecuencia  de  SABA,  los  despertares  
nocturnos,  la  función  pulmonar  y  las  exacerbaciones  antes  de  iniciar  el  tratamiento  con  ICS.29,69  Esta  clasificación  también  distingue  entre  "intermitente"  y  
"levemente  persistente".  asma,  pero  esta  distinción  histórica  era  arbitraria:  no  estaba  basada  en  evidencia,  sino  en  una  suposición  no  comprobada  de  que  los  
pacientes  con  síntomas  ≤2  días/semana  no  estaban  en  riesgo  y  no  se  beneficiarían  de  los  ICS,  por  lo  que  deberían  ser  tratados  con  SABA  solo. .  Sin  embargo,  
ahora  se  sabe  que  los  pacientes  con  el  llamado  asma  "intermitente"  pueden  tener  exacerbaciones  graves  o  fatales,164,165  y  que  su  riesgo  se  reduce  
sustancialmente  con  el  tratamiento  que  contiene  ICS  en  comparación  con  SABA  solo.166­168  Aunque  esta  clasificación  basada  en  los  síntomas  Se  afirma  
que  se  aplica  a  pacientes  que  no  reciben  tratamiento  que  contenga  ICS,162,163  y  a  menudo  se  usa  de  manera  más  amplia.  Esto  puede  causar  confusión,  ya  
que  el  asma  de  un  paciente  puede  clasificarse  de  manera  diferente  y  se  le  puede  recetar  un  tratamiento  diferente,  según  la  definición  que  utilice  el  médico.
Los  términos  "asma  grave"  y  "asma  leve"  se  utilizan  a  menudo  con  significados  diferentes  a  este.
Actualmente,  la  monitorización  del  PEF  a  largo  plazo  generalmente  sólo  se  recomienda  para  pacientes  con  asma  grave  o  aquellos  con  percepción  
alterada  de  la  limitación  del  flujo  aéreo.  136,154­157  Para  la  práctica  clínica,  mostrar  los  resultados  del  PEF  en  un  gráfico  estandarizado  puede  mejorar  la  
precisión  de  la  interpretación.158
Una  variación  excesiva  en  el  PEF  sugiere  un  control  subóptimo  del  asma  y  aumenta  el  riesgo  de  exacerbaciones.153
Según  esta  definición  retrospectiva,  la  gravedad  del  asma  no  se  puede  evaluar  a  menos  que  se  haya  logrado  un  buen  control  del  asma  y  se  haya  reducido  el  
tratamiento  para  encontrar  la  dosis  mínima  efectiva  del  paciente  con  la  cual  su  asma  permanece  bien  controlada  (p.83),  o  a  menos  que  el  asma  
permanezca  no  controlada  a  pesar  de  al  menos  varios  meses  de  terapia  máxima  optimizada.
ICS­formoterol  en  dosis  bajas  según  sea  necesario,  o  ICS  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario.
El  concepto  actual  de  gravedad  del  asma  se  basa  en  la  "dificultad  de  tratar"
En  los  estudios  epidemiológicos,  el  asma  suele  clasificarse  como  "leve",  "moderada"  o  "grave"  basándose  únicamente  en  las  dosis  prescritas.
EVALUACIÓN  DE  LA  SEVERIDAD  DEL  ASMA
En  la  comunidad  y  en  la  atención  primaria,  los  términos  asma  "grave"  o  "leve"  se  basan  más  comúnmente  en  la  frecuencia  o  gravedad  de  los  
síntomas  o  exacerbaciones,  independientemente  del  tratamiento.  Por  ejemplo,  el  asma  comúnmente  se  denomina  "grave"  si  los  pacientes  tienen  síntomas  
de  asma  frecuentes  o  molestos,  independientemente  de  su  tratamiento,  y  "asma  leve"  se  utiliza  comúnmente  si  los  pacientes  no  presentan  síntomas  diarios  o  
si  los  síntomas  se  alivian  rápidamente.
•  El  asma  grave  se  define  como  asma  que  permanece  sin  controlar  a  pesar  del  tratamiento  optimizado  con  dosis  altas  de  ICS­LABA,  o  que  requiere  dosis  
altas  de  ICS­LABA  para  evitar  que  se  descontrole.  El  asma  grave  debe  distinguirse  del  asma  difícil  de  tratar  debido  a  un  tratamiento  inadecuado  o  
inapropiado,  o  a  problemas  persistentes  de  adherencia  o  comorbilidades  como  la  rinosinusitis  crónica  o  la  obesidad,159  ya  que  necesitan  un  
tratamiento  muy  diferente  en  comparación  con  el  asma  que  es  relativamente  refractaria  a  los  tratamientos  de  alta  dosis  de  ICS­LABA  o  incluso  
corticosteroides  orales  (OCS).159  Consulte  el  Cuadro  2­4  (p.45)  para  saber  cómo  distinguir  el  asma  difícil  de  tratar  del  asma  grave,  y  el  Capítulo  3.5  
(p.120)  para  obtener  más  detalles  sobre  la  evaluación,  derivación  y  tratamiento  en  esta  población.  •  El  asma  moderada  se  define  actualmente  como  
asma  que  está  bien  controlada  con  el  tratamiento  del  Paso  3  o  del  Paso  4,  por  ejemplo,  con  dosis  bajas  o  medias  de  ICS­LABA  en  
cualquiera  de  las  vías  de  tratamiento.
La  mayoría  de  los  ensayos  clínicos  de  terapia  biológica  inscriben  a  pacientes  con  asma  no  controlada  a  pesar  de  tomar  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA,  pero  
no  evalúan  ni  tratan  factores  contribuyentes  como  una  técnica  de  inhalación  incorrecta,  mala  adherencia  o  comorbilidades  antes  de  considerar  la  
elegibilidad  del  paciente  para  recibir  tratamiento.  inscripción.160,161  Por  lo  tanto,  algunos  participantes  de  ensayos  clínicos  pueden  tener  asma  
"difícil  de  tratar",  en  lugar  de  asma  grave.
tratamiento  mediante  GINA  o  BTS  Step,  independientemente  del  nivel  de  control  del  asma  de  los  pacientes.  Esto  supone  que  el  tratamiento  prescrito  fue  
apropiado  para  las  necesidades  del  paciente,  mientras  que  el  asma  a  menudo  recibe  un  tratamiento  insuficiente  o  excesivo.
El  concepto  actual  de  gravedad  del  asma,  recomendado  por  un  grupo  de  trabajo  de  la  ATS/ERS29,69  e  incluido  en  la  mayoría  de  las  directrices  sobre  el  asma,  
es  que  la  gravedad  del  asma  debe  evaluarse  retrospectivamente  a  partir  de  la  dificultad  de  tratar  el  asma  del  paciente.  Esto  se  refleja  en  el  nivel  de  tratamiento  
necesario  para  controlar  los  síntomas  y  las  exacerbaciones  del  paciente,  es  decir,  después  de  al  menos  varios  meses  de  tratamiento:  29,69,159  Según  esta  
definición:
2.  Evaluación  del  asma
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Por  el  contrario,  la  utilidad  clínica  de  la  definición  retrospectiva  de  asma  leve  es  mucho  menos  clara.  Existe  una  variación  sustancial  en  las  opiniones  sobre  
los  criterios  específicos  que  se  deben  utilizar,  por  ejemplo,  si  el  FEV1  debe  ser  ≥80%  del  pronóstico  para  que  el  asma  se  considere  "leve",  y  si  la  
aparición  de  cualquier  exacerbación  impide  que  el  asma  de  un  paciente  se  clasifique  como  "leve"  durante  los  próximos  12  meses.  170  Hay  muy  pocos  
estudios  de  la  patología  subyacente  para  discernir  si  las  exacerbaciones  aisladas  implican  necesariamente  una  mayor  gravedad  inherente,  especialmente  
dada  la  contribución  de  desencadenantes  externos  como  infecciones  virales  o  exposición  a  alérgenos  en  exacerbaciones  esporádicas.
La  definición  retrospectiva  de  asma  grave  basada  en  la  "dificultad  de  tratar"  ha  sido  ampliamente  aceptada  en  las  guías  y  en  la  práctica  clínica  
especializada.  Tiene  una  utilidad  clínica  obvia  ya  que  identifica  a  los  pacientes  que,  debido  a  su  carga  de  enfermedad  y  su  respuesta  incompleta  al  tratamiento  
optimizado  basado  en  ICS  convencionales,  pueden  beneficiarse  de  la  derivación  a  un  médico  respiratorio  (si  está  disponible)  para  una  mayor  
investigación,  fenotipificación  y  consideración  de  tratamientos  adicionales.  tratamiento  como  la  terapia  biológica  (Ver  Capítulo  3.5,  p.120).  Es  apropiado  
clasificar  el  asma  como  "difícil  de  tratar"  en  lugar  de  grave  si  existen  factores  modificables  como  una  técnica  de  inhalación  incorrecta,  mala  adherencia  o  
comorbilidades  no  tratadas,  porque  el  asma  puede  controlarse  bien  cuando  se  abordan  estos  problemas.29,69,159
Además,  según  esta  definición,  el  asma  puede  clasificarse  como  "leve"  sólo  después  de  varios  meses  de  tratamiento  con  ICS,  y  sólo  si  el  asma  se  controla  
bien  con  ICS  en  dosis  bajas  o  en  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario,  por  lo  que  esto  La  definición  claramente  no  se  puede  aplicar  a  pacientes  
con  síntomas  no  controlados  o  parcialmente  controlados  que  están  tomando  SABA.  Finalmente,  la  clasificación  retrospectiva  del  asma  como  leve  
parece  de  poco  valor  para  decidir  el  tratamiento  futuro.  Además,  en  los  estudios  de  ICS­formoterol  según  necesidad,  las  características  basales  de  los  
pacientes,  como  el  uso  diario  de  analgésicos,  la  función  pulmonar  inferior  o  los  antecedentes  de  exacerbaciones  (o  incluso  los  eosinófilos  sanguíneos  
basales  o  FeNO)  no  identificaron  a  los  pacientes  que  deberían  ser  tratados  con  formoterol  diario.  ICS.  171,172  En  cambio,  las  decisiones  sobre  el  tratamiento  
continuo  deben  basarse  en  la  gran  base  de  evidencia  sobre  la  eficacia  y  efectividad  del  ICS­formoterol  o  ICS  diarios  según  sea  necesario,  junto  con  una  
evaluación  individualizada  del  control  de  los  síntomas  del  paciente,  el  riesgo  de  exacerbación,  los  predictores  de  respuesta  y  preferencias  del  paciente  (ver  
Cuadro  3­2,  p.50).
Sin  embargo,  el  problema  más  urgente  del  término  "asma  leve",  independientemente  de  cómo  se  defina,  es  que  fomenta  la  complacencia,  ya  que  tanto  los  
pacientes  como  los  médicos  a  menudo  interpretan  que  "asma  leve"  significa  que  el  paciente  tiene  un  riesgo  bajo  y  no  necesita  tratamiento  que  contenga  
ICS.  Sin  embargo,  hasta  el  30%  de  las  exacerbaciones  y  muertes  del  asma  ocurren  en  personas  con  síntomas  poco  frecuentes,  por  ejemplo,  menos  de  
una  vez  a  la  semana  o  solo  con  ejercicio  extenuante.164,165
La  visión  del  paciente  sobre  la  gravedad  del  asma.
¿Qué  utilidad  tiene  la  definición  retrospectiva  actual  de  la  gravedad  del  asma?
Los  pacientes  pueden  percibir  su  asma  como  grave  si  tienen  síntomas  intensos  o  frecuentes,  pero  esto  no  necesariamente  indica  una  enfermedad  
grave  subyacente,  ya  que  los  síntomas  y  la  función  pulmonar  pueden  controlarse  bien  rápidamente  al  iniciar  un  tratamiento  que  contiene  ICS  o  al  mejorar  la  
técnica  o  el  cumplimiento  del  inhalador.  29,69  Del  mismo  modo,  los  pacientes  a  menudo  perciben  su  asma  como  leve  si  tienen  síntomas  que  se  
alivian  fácilmente  con  SABA  o  que  son  poco  frecuentes.29,69  Es  preocupante  que  los  pacientes  a  menudo  interpreten  el  término  "asma  leve"  en  el  
sentido  de  que  no  están  en  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  no  es  necesario  tomar  un  tratamiento  que  contenga  ICS.  Esto  a  menudo  se  describe  como  
que  los  pacientes  "subestiman"  la  gravedad  de  su  asma,  pero  en  cambio  refleja  su  interpretación  diferente  de  las  palabras  "gravedad"  y  
"leve"  en  comparación  con  el  uso  académico  de  estos  términos.  29,69
Para  los  países  de  bajos  recursos  sin  acceso  a  medicamentos  eficaces  como  los  ICS,  la  definición  de  asma  grave  de  la  Organización  Mundial  de  la  
Salud169  incluye  una  categoría  de  "asma  grave  no  tratada".  Esta  categoría  corresponde  al  asma  no  controlada  en  pacientes  que  no  toman  ningún  
tratamiento  que  contenga  ICS.
Sugerimos  que  en  la  práctica  clínica,  en  general,  se  debe  evitar  el  término  "asma  leve",  debido  a  la  suposición  común  pero  errónea  por  parte  de  pacientes  y  
médicos  de  que  equivale  a  un  riesgo  bajo.  En  su  lugar,  evalúe  el  control  de  los  síntomas  del  paciente  y  los  factores  de  riesgo  en  su  tratamiento  actual  
(p.35),  así  como  la  multimorbilidad  y  los  objetivos  y  preferencias  del  paciente.
GINA  continúa  respaldando  la  definición  actual  de  asma  grave  como  asma  que  permanece  no  controlada  a  pesar  del  tratamiento  optimizado  con  dosis  
altas  de  ICS­LABA,  o  que  requiere  dosis  altas  de  ICS­LABA  para  evitar  que  se  descontrole,  y  mantiene  la  distinción  clínicamente  importante  entre  asma  
difícil  ­para  tratar  y  asma  grave.  Consulte  el  Cuadro  2­4  (p.45)  y  el  Capítulo  3.5  (p.120)  para  obtener  más  detalles  sobre  la  evaluación  y  el  tratamiento  
de  estos  pacientes.
43
Para  la  práctica  clínica
Asesoramiento  provisional  sobre  los  descriptores  de  gravedad  del  asma
2.  Evaluación  del  asma
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Explique  que  los  pacientes  con  síntomas  de  asma  leves  o  poco  frecuentes  aún  pueden  tener  exacerbaciones  graves  o  fatales  si  se  tratan  solo  con  SABA,  
164,165  y  que  este  riesgo  se  reduce  entre  la  mitad  y  dos  tercios  con  ICS  en  dosis  bajas  o  con  ICS  en  dosis  bajas  según  sea  necesario.  
formoterol.166,167  Asegúrese  de  prescribir  una  terapia  que  contenga  ICS  para  reducir  el  riesgo  del  paciente  de  sufrir  exacerbaciones  graves  (Cuadro  
3­5,  p.58)  y  trate  cualquier  factor  de  riesgo  modificable  o  comorbilidad  utilizando  estrategias  farmacológicas  o  no  farmacológicas  (consulte  el  Cuadro  
3­  17,  p.85  y  Cuadro  3­18,  p.88).
Es  evidente  que  se  necesita  más  debate
44
•  Multimorbilidad  como  rinosinusitis,  ERGE,  obesidad  y  apnea  obstructiva  del  sueño104,175  (Capítulo  3.4,  p.106)  •  Exposición  continua  a  agentes  
sensibilizantes  o  irritantes  en  el  hogar  o  en  el  entorno  laboral.
Describa  la  población  de  pacientes  según  su  nivel  de  control  y  tratamiento  del  asma,  por  ejemplo,  "pacientes  con  asma  no  controlada  a  pesar  de  
dosis  medias  de  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario"  en  lugar  de  "asma  moderada".
CÓMO  DISTINGUIR  ENTRE  ASMA  NO  CONTROLADA  Y  ASMA  GRAVE
El  término  "asma  aparentemente  leve"  puede  resultar  útil  para  resaltar  la  discordancia  entre  los  síntomas  y  el  riesgo.  Sin  embargo,  tenga  en  cuenta  que  en  
algunos  idiomas  "aparentemente"  se  traduce  en  el  significado  opuesto  al  previsto.  Explique  que  las  herramientas  de  'control  del  asma'  como  ACQ  
y  ACT  evalúan  solo  un  dominio  del  control  del  asma  (p.40),  y  que  los  pacientes  con  síntomas  de  intervalos  poco  frecuentes  están  sobrerrepresentados  
en  estudios  de  exacerbaciones  de  asma  graves,  casi  fatales  y  fatales.  164,165  Siempre  enfatice  la  necesidad  y  el  beneficio  del  tratamiento  
que  contiene  ICS  en  pacientes  con  asma,  independientemente  de  la  frecuencia  de  sus  síntomas,  e  incluso  si  no  tienen  factores  de  riesgo  adicionales  
obvios.
Para  la  educación  de  profesionales  de  la  salud.
El  objetivo  es  lograr  un  acuerdo  entre  los  pacientes,  los  profesionales  de  la  salud,  los  investigadores,  la  industria  y  los  reguladores  sobre  las  implicaciones  
para  la  práctica  clínica  y  la  investigación  clínica  del  conocimiento  actual  sobre  la  fisiopatología  y  el  tratamiento  del  asma,29,69  y  si  y  cómo  se  debe  
utilizar  el  término  "asma  leve".  utilizado  en  el  futuro.  A  la  espera  de  los  resultados  de  esta  discusión,  no  se  han  realizado  cambios  en  el  uso  del  término  
"asma  leve"  en  ninguna  otra  parte  de  este  Informe  de  estrategia  de  GINA.
Dada  la  importancia  del  asma  leve  y  la  discordancia  entre  su  definición  académica  y  las  diversas  formas  en  que  se  usa  el  término  en  la  práctica  clínica,  
GINA  continúa  discutiendo  estos  temas  con  una  amplia  gama  de  partes  interesadas.
Si  los  detalles  clínicos  no  están  disponibles,  describa  el  tratamiento  prescrito  (o  dispensado),  sin  imputar  la  gravedad,  por  ejemplo,  "pacientes  a  los  
que  se  les  prescribió  SABA  sin  ICS"  en  lugar  de  "asma  leve".  Dado  que  las  opciones  de  tratamiento  cambian  con  el  tiempo  y  pueden  diferir  entre  las  
guías,  indique  la  clase  de  tratamiento  real,  en  lugar  de  un  paso  de  tratamiento  (p.  ej.,  "terapia  de  mantenimiento  y  alivio  en  dosis  bajas  con  ICS­
formoterol"  en  lugar  de  "tratamiento  del  Paso  3").
Es  importante  distinguir  entre  asma  grave  y  asma  no  controlada,  ya  que  esta  última  es  una  razón  mucho  más  común  para  síntomas  persistentes  y  
exacerbaciones,  y  puede  mejorar  más  fácilmente.  El  cuadro  2­4  (p.45)  muestra  los  pasos  iniciales  que  se  pueden  llevar  a  cabo  para  identificar  las  
causas  comunes  del  asma  no  controlada.  En  la  Sección  3.5  (p.120)  se  brindan  más  detalles  sobre  la  investigación  y  el  manejo  del  asma  grave  y  
difícil  de  tratar,  incluida  la  derivación  a  un  médico  respiratorio  o  a  una  clínica  de  asma  grave  cuando  sea  posible,  y  el  uso  de  tratamientos  complementarios  
que  incluyen  terapia  biológica.  Los  problemas  más  comunes  que  deben  excluirse  antes  de  hacer  un  diagnóstico  de  asma  grave  son:
Para  estudios  epidemiológicos
Aunque  generalmente  se  puede  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  y  exacerbaciones  mínimas  con  el  tratamiento  que  contiene  ICS,  algunos  pacientes  
no  lograrán  uno  o  ambos  objetivos  incluso  con  un  período  prolongado  de  terapia  con  dosis  altas.144,159  En  algunos  pacientes  esto  se  debe  a  una  
enfermedad  grave  verdaderamente  refractaria.  asma,  pero  en  muchos  otros  se  debe  a  una  técnica  de  inhalación  incorrecta,  mala  adherencia,  uso  excesivo  
de  SABA,  comorbilidades,  exposiciones  ambientales  persistentes  o  factores  psicosociales.
Para  ensayos  clínicos
obstrucción,  insuficiencia  cardíaca  o  falta  de  condición  física  (Cuadro  1­5,  p.30)
•  Mala  técnica  de  inhalación  (hasta  el  80%  de  los  pacientes  comunitarios)102  (Cuadro  3­22,  p.100)  •  Mala  
adherencia  a  la  medicación173,174  (Cuadro  3­23,  p.102)  •  Diagnóstico  
incorrecto  de  asma,  con  síntomas  debidos  a  condiciones  alternativas  como  laringe  inducible
2.  Evaluación  del  asma
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Consulte  el  Capítulo  3.5  (p.120)  para  obtener  más  detalles  sobre  la  evaluación  y  el  tratamiento  del  asma  grave  y  difícil  de  tratar.
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Cuadro  2­4.  Investigar  a  un  paciente  con  mal  control  de  los  síntomas  y/o  exacerbaciones  a  pesar  del  tratamiento
452.  Evaluación  del  asma
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SECCIÓN  1.  ADULTOS,  ADOLESCENTES  Y  NIÑOS  DE  6  
AÑOS  EN  ADELANTE
controlar  los  síntomas
y  minimizar  el  riesgo
Tratar  el  asma  para
Capítulo  3.
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
3.1.  PRINCIPIOS  GENERALES  DEL  MANEJO  DEL  ASMA
•  Terapias  y  estrategias  no  farmacológicas  (p.88)
Este  capítulo  se  divide  en  cinco  partes:
revisar
La  asociación  paciente­profesional  de  la  salud
y  riesgo  de  exacerbación.  Para  los  Pasos  1  a  5,  existen  diferentes  recomendaciones  preferidas  a  nivel  de  población  para  diferentes  grupos  de  edad  
(adultos/adolescentes,  niños  de  6  a  11  años,  niños  de  5  años  y  menos).  En  el  Paso  5,  también  hay  diferentes  recomendaciones  preferidas  a  nivel  
de  población  según  el  fenotipo  inflamatorio,  tipo  2  o  no  tipo  2.
•  Información,  elección  del  inhalador,  habilidades  con  el  inhalador,  cumplimiento,  plan  de  acción  escrito  para  el  asma,  autocontrol,
•  Los  objetivos  a  largo  plazo  del  tratamiento  del  asma  son  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  y  minimizar  el  riesgo  futuro  de  mortalidad  relacionada  con  
el  asma,  exacerbaciones,  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  y  efectos  secundarios  del  tratamiento.  También  se  deben  identificar  los  objetivos  
propios  del  paciente  para  su  asma  y  su  tratamiento.
3.2.Medicamentos  y  estrategias  para  el  control  de  los  síntomas  del  asma  y  la  reducción  del  riesgo
•  Enseñar  habilidades  de  comunicación  a  los  proveedores  de  atención  médica  puede  conducir  a  una  mayor  satisfacción  del  paciente,  mejores  resultados  
de  salud  y  un  uso  reducido  de  los  recursos  de  atención  médica.
y  sus  proveedores  de  atención  médica.
•  Para  decisiones  a  nivel  de  población  sobre  medicamentos  para  el  asma,  por  ejemplo,  elecciones  realizadas  por  guías  nacionales,  aseguradoras,  
organizaciones  de  mantenimiento  de  la  salud  o  formularios  nacionales,  los  regímenes  "preferidos"  en  los  Pasos  1  a  4  representan  los  mejores  
tratamientos  para  la  mayoría  de  los  pacientes,  según  la  evidencia  de  estudios  aleatorios.  ensayos  controlados,  metanálisis  y  estudios  
observacionales  sobre  seguridad,  eficacia  y  efectividad,  con  especial  énfasis  en  la  carga  de  síntomas
características  o  fenotipo  que  predicen  el  riesgo  del  paciente  de  sufrir  exacerbaciones  u  otros  resultados  adversos,  o  su  probable  respuesta  al  
tratamiento,  junto  con  los  objetivos  o  inquietudes  del  paciente  y  cuestiones  prácticas  (técnica  del  inhalador,  cumplimiento,  acceso  a  la  medicación  y  
costo  para  el  paciente).
3.1.Principios  generales  del  manejo  del  asma  (p.48)
3.4.Manejo  del  asma  con  multimorbilidad  y  en  poblaciones  y  contextos  específicos,  incluido  el  COVID­19  (p.106)
3.5.Asma  grave  y  de  difícil  tratamiento  en  adultos  y  adolescentes  (incluido  árbol  de  decisiones)  (p.120)
•  Tratamiento  de  factores  de  riesgo  modificables  (p.85)
•  El  control  eficaz  del  asma  requiere  una  colaboración  entre  la  persona  con  asma  (o  el  padre/cuidador)
información  para  tomar  decisiones  de  salud  apropiadas  –  debe  tenerse  en  cuenta.
•  Para  pacientes  individuales,  la  toma  de  decisiones  compartida  sobre  el  tratamiento  también  debe  tener  en  cuenta  a  cualquier  paciente.
•  Medicamentos,  incluidos  los  pasos  del  tratamiento  (p.53)
El  tratamiento  del  empeoramiento  y  del  asma  aguda  se  describe  en  el  Capítulo  4  (p.139).
•  La  'alfabetización  sanitaria'  del  paciente,  es  decir,  la  capacidad  del  paciente  para  obtener,  procesar  y  comprender  aspectos  básicos  de  salud.
48
•  El  tratamiento  del  asma  se  ajusta  en  un  ciclo  continuo  de  evaluación,  tratamiento  y  revisión  de  la  respuesta  del  paciente  tanto  en  el  control  de  los  síntomas  
como  en  el  riesgo  futuro  (de  exacerbaciones  y  efectos  secundarios),  y  de  las  preferencias  del  paciente.
3.3.Educación  guiada  sobre  el  autocontrol  del  asma  y  capacitación  en  habilidades  (p.98)
Objetivos  del  manejo  del  asma
Tomar  decisiones  sobre  el  tratamiento  del  asma
PUNTOS  CLAVE
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El  control  eficaz  del  asma  requiere  el  desarrollo  de  una  colaboración  entre  la  persona  con  asma  (o  el  padre/cuidador)  y  los  proveedores  de  
atención  sanitaria.176  Esto  debería  permitir  a  la  persona  con  asma  adquirir  el  conocimiento,  la  confianza  y  las  habilidades  para  asumir  un  
papel  importante  en  el  tratamiento.  de  su  asma.  La  educación  para  el  autocuidado  reduce  la  morbilidad  del  asma  tanto  en  adultos177  (Evidencia  
A)  como  en  niños178  (Evidencia  A).
OBJETIVOS  A  LARGO  PLAZO  DEL  MANEJO  DEL  ASMA
Buena  comunicación
•  Ordenar  la  información  de  mayor  a  menor  importancia.  •  
Hable  despacio  y  utilice  palabras  sencillas  (evite  el  lenguaje  médico,  si  es  posible).  •  Simplificar  
conceptos  numéricos  (por  ejemplo,  usar  números  en  lugar  de  porcentajes).  •  Enmarcar  
instrucciones  de  manera  efectiva  (usar  anécdotas  ilustrativas,  dibujos,  fotografías,  tablas  o  gráficos).  •  Confirmar  la  
comprensión  utilizando  el  método  de  'enseñanza'  (pedir  a  los  pacientes  que  repitan  las  instrucciones).  •  Pida  a  una  
segunda  persona  (p.  ej.,  enfermera,  familiar)  que  repita  los  mensajes  principales.  •  Prestar  atención  a  la  
comunicación  no  verbal  por  parte  del  paciente.  •  Haga  que  los  pacientes  se  
sientan  cómodos  al  hacer  preguntas.
Cómo  reducir  el  impacto  de  la  baja  alfabetización  sanitaria184
•  Para  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  y  mantener  niveles  normales  de  actividad.  •  Para  
minimizar  el  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma,  exacerbaciones,  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  y  efectos  secundarios.
Estrategias  clave  para  facilitar  una  buena  comunicación181,182
49
Los  objetivos  a  largo  plazo  del  tratamiento  del  asma  desde  una  perspectiva  clínica  son:
La  buena  comunicación  por  parte  de  los  proveedores  de  atención  médica  es  esencial  como  base  para  buenos  resultados180­182  (Evidencia  B).  
Enseñar  a  los  proveedores  de  atención  médica  a  mejorar  sus  habilidades  de  comunicación  (Cuadro  3­1)  puede  resultar  en  una  mayor  satisfacción  
del  paciente,  mejores  resultados  de  salud  y  un  uso  reducido  de  los  recursos  de  atención  médica180­182  sin  alargar  los  tiempos  de  consulta.183  
También  puede  mejorar  la  adherencia  del  paciente.183  Capacitar  a  los  pacientes  Dar  información  con  claridad,  buscar  información  y  
comprobar  su  comprensión  de  la  información  proporcionada  también  se  asocia  con  una  mejor  adherencia  a  las  recomendaciones  de  tratamiento.183
Cuadro  3­1.  Estrategias  de  comunicación  para  proveedores  de  atención  médica.
LA  ASOCIACIÓN  PACIENTE­PROVEEDOR  DE  ATENCIÓN  MÉDICA
•  Permitir  que  el  paciente  exprese  sus  objetivos,  creencias  e  inquietudes.
También  es  importante  conocer  los  propios  objetivos  del  paciente  con  respecto  a  su  asma,  ya  que  pueden  diferir  de  los  objetivos  médicos  
convencionales.  Los  objetivos  compartidos  para  el  manejo  del  asma  se  pueden  lograr  de  varias  maneras,  teniendo  en  cuenta  los  diferentes  sistemas  
de  atención  médica,  la  disponibilidad  de  medicamentos  y  las  preferencias  culturales  y  personales.
•  Un  comportamiento  agradable  (amabilidad,  humor  y  atención)
Cada  vez  hay  más  pruebas  de  que  la  toma  de  decisiones  compartida  se  asocia  con  mejores  resultados.179  Se  debe  alentar  a  los  pacientes  a  
participar  en  las  decisiones  sobre  su  tratamiento  y  darles  la  oportunidad  de  expresar  sus  expectativas  e  inquietudes.  Esta  asociación  debe  
individualizarse  para  cada  paciente.  La  voluntad  y  la  capacidad  de  una  persona  para  participar  en  el  autocuidado  pueden  variar  según  factores  
como  el  origen  étnico,  la  alfabetización,  la  comprensión  de  los  conceptos  de  salud  (alfabetización  sanitaria),  la  aritmética,  las  creencias  sobre  el  
asma  y  los  medicamentos,  el  deseo  de  autonomía  y  el  sistema  de  atención  sanitaria.
•  Empatía,  tranquilidad  y  manejo  rápido  de  cualquier  inquietud.  •  Dar  aliento  y  
elogios.
•  Proporcionar  información  apropiada  (personalizada)  •  
Proporcionar  comentarios  y  revisiones
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Alfabetización  sanitaria  y  asma
•  EVALUAR  el  control  de  los  síntomas  del  paciente  y  sus  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones,  deterioro  de  la  función  pulmonar  y
resultados  y  la  satisfacción  del  paciente,  organizar  investigaciones  adicionales  si  es  necesario  y  reajustar  el  tratamiento  si  es  necesario.
El  tratamiento  personalizado  del  asma  implica  un  ciclo  continuo  de  evaluación,  ajuste  del  tratamiento  y  revisión.
•  REVISAR  al  paciente  de  acuerdo  con  los  objetivos  del  tratamiento  (p.49),  reevaluar  los  factores  que  afectan  los  síntomas,  el  riesgo  de  efectos  adversos.
MANEJO  DEL  ASMA  BASADO  EN  CONTROL  PERSONALIZADO
•  AJUSTAR  el  manejo  del  paciente,  en  base  a  estas  valoraciones.  Esto  incluye  el  tratamiento  del  riesgo  modificable.
50
Cada  vez  se  reconoce  más  el  impacto  de  la  baja  alfabetización  sanitaria  en  los  resultados  de  salud,  incluido  el  asma.184,185  La  alfabetización  sanitaria  
significa  mucho  más  que  la  capacidad  de  leer:  se  define  como  "el  grado  en  que  los  individuos  tienen  la  capacidad  de  obtener,  procesar  y  comprender  
información  y  servicios  básicos  de  salud  para  tomar  decisiones  de  salud  apropiadas".184  La  baja  alfabetización  sanitaria  se  asocia  con  un  conocimiento  
reducido  y  un  peor  control  del  asma.186  En  un  estudio,  un  bajo  nivel  de  aritmética  entre  los  padres  de  niños  con  asma  se  asoció  con  un  mayor  riesgo  de  
exacerbaciones.185  Intervenciones  adaptadas  Las  estrategias  de  comunicación  sugeridas  para  reducir  el  impacto  de  la  baja  alfabetización  en  salud  se  
muestran  en  el  Cuadro  3­1.
comorbilidades  y  los  objetivos  y  preferencias  del  paciente,  y  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  si  aún  no  se  ha  hecho.
efectos  adversos  de  la  medicación  (Cuadro  2­2,  p.38),  con  especial  atención  a  la  técnica  del  inhalador  y  su  cumplimiento.  Evaluar
o  herramientas  prácticas  para  la  implementación  de  estrategias  de  gestión  basadas  en  el  control.179,190
educación  y  capacitación  en  habilidades  (Capítulo  3.3,  p.98)  y  ajuste  de  la  medicación  según  sea  necesario  (Capítulo  3.2,  p.53).  Para
El  control  del  asma  tiene  dos  dominios:  control  de  los  síntomas  y  reducción  del  riesgo  (ver  Cuadro  2­2,  p.38).  En  el  manejo  del  asma  basado  en  el  
control,  el  tratamiento  farmacológico  y  no  farmacológico  se  ajusta  en  un  ciclo  continuo  que  implica  evaluación,  tratamiento  y  revisión  por  parte  
de  personal  debidamente  capacitado  (Cuadro  3­2)  para  lograr  los  objetivos  del  tratamiento  del  asma  (p.49). .  Se  ha  demostrado  que  los  resultados  del  
asma  mejoran  después  de  la  introducción  de  directrices  basadas  en  el  control188,189
factores  (Cuadro  3­17,  p.85)  y  comorbilidades  (p.106),  estrategias  no  farmacológicas  relevantes  (Cuadro  3­18,  p.88),
Cuadro  3­2.  El  ciclo  de  manejo  del  asma  para  una  atención  personalizada  del  asma
adultos  y  adolescentes,  el  tratamiento  de  control  y  de  alivio  preferido  en  todos  los  pasos  es  la  combinación
ICS­formoterol,  como  se  muestra  en  GINA  Track  1  (Cuadro  3­12,  p.65).
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En  cada  paso  del  tratamiento  del  asma,  se  encuentran  disponibles  diferentes  opciones  de  medicación  que,  aunque  no  tienen  la  misma  eficacia,  pueden  ser  
alternativas  para  controlar  el  asma.  Se  aplican  consideraciones  diferentes  a  las  recomendaciones  o  elecciones  hechas  para  poblaciones  amplias  en  comparación  
con  las  de  pacientes  individuales  (Cuadro  3­3,  p.52),  como  sigue:
Elegir  entre  opciones  de  tratamiento  para  el  asma
•  Opciones  de  medicación  a  nivel  de  la  población:  Las  opciones  de  medicación  a  nivel  de  la  población  suelen  ser  aplicadas  por  organismos  como
La  elección  del  controlador  y/o  el  aliviador  preferido  se  basa  en  evidencia  de  estudios  de  eficacia  (estudios  altamente  controlados  en  poblaciones  
bien  caracterizadas)  y  estudios  de  efectividad  (de  estudios  pragmáticamente  controlados,  o  estudios  en  poblaciones  más  amplias,  o  datos  de  
observación  sólidos),192  con  un  enfoque  particular  en  los  síntomas  y  el  riesgo  de  exacerbación.  También  se  consideran  la  seguridad  y  el  costo  
relativo.  En  el  Paso  5,  existen  diferentes  recomendaciones  a  nivel  de  población  según  el  fenotipo  inflamatorio,  Tipo  2  o  no  Tipo  2.
Sin  embargo,  los  pacientes  con  asma  aparentemente  leve  y  síntomas  escasos  o  intermitentes  pueden  seguir  teniendo  riesgo  de  sufrir  exacerbaciones  
graves166  (Cuadro  2­2B,  p.38).  Además,  algunos  pacientes  continúan  teniendo  exacerbaciones  a  pesar  de  que  los  síntomas  están  bien  controlados,  y  para  
los  pacientes  con  síntomas  persistentes,  los  efectos  secundarios  pueden  ser  un  problema  si  se  siguen  aumentando  las  dosis  de  ICS.  Por  lo  tanto,  en  el  
manejo  basado  en  el  control,  se  deben  tener  en  cuenta  ambos  dominios  del  control  del  asma  (control  de  los  síntomas  y  riesgo  futuro;  consulte  el  Cuadro  
2­2,  p.38)  al  elegir  el  tratamiento  del  asma  y  revisar  la  respuesta.29,69
formularios  nacionales  u  organizaciones  de  atención  administrada.  Las  recomendaciones  a  nivel  poblacional  tienen  como  objetivo  representar  la  mejor  
opción  para  la  mayoría  de  los  pacientes  en  una  población  particular.  En  cada  paso  del  tratamiento,  se  recomiendan  regímenes  de  control  y  alivio  
"preferidos"  que  proporcionen  la  mejor  relación  beneficio­riesgo  tanto  para  el  control  de  los  síntomas  como  para  la  reducción  del  riesgo.
Para  muchos  pacientes  en  atención  primaria,  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  es  una  buena  guía  para  reducir  el  riesgo  de  
exacerbaciones.191  Cuando  se  introdujeron  los  corticosteroides  inhalados  (CSI)  en  el  tratamiento  del  asma,  se  observaron  grandes  mejoras  en  el  control  
de  los  síntomas  y  la  función  pulmonar,  y  en  las  exacerbaciones  y  el  asma.  ­La  mortalidad  relacionada  también  disminuyó.
El  concepto  de  tratamiento  basado  en  el  control  también  está  respaldado  por  el  diseño  de  la  mayoría  de  los  ensayos  controlados  aleatorios  de  medicación,  
en  los  que  se  identifica  a  los  pacientes  para  un  cambio  en  el  tratamiento  del  asma  sobre  la  base  de  características  de  control  deficiente  de  los  síntomas  con  o  
sin  otros  factores  de  riesgo  como  insuficiencia  pulmonar.  función  funcional  o  antecedentes  de  exacerbaciones.  Desde  2014,  el  manejo  del  asma  de  
GINA  se  ha  centrado  no  solo  en  el  control  de  los  síntomas  del  asma,  sino  también  en  el  manejo  personalizado  de  los  factores  de  riesgo  modificables  del  
paciente  para  las  exacerbaciones,  otros  resultados  adversos  y  multimorbilidad,  y  también  teniendo  en  cuenta  las  preferencias  y  objetivos  del  paciente.
características  o  fenotipo  que  pueden  predecir  su  riesgo  de  exacerbaciones  u  otros  resultados  adversos,  o  una  diferencia  clínicamente  importante  en  
su  respuesta  en  comparación  con  otros  pacientes,  junto  con  la  evaluación  de  la  multimorbilidad,  los  objetivos  y  preferencias  del  paciente,  y  cuestiones  
prácticas  como  el  costo,  la  capacidad  de  uso  la  medicación  y  el  cumplimiento  (ver  Cuadro  3­2,  p.50).  Para  conocer  los  factores  
relacionados  con  la  elección  del  inhalador,  consulte  el  Capítulo  3.3  (p.98).
agonista  (SABA)  o,  en  algunos  casos,  una  combinación  ICS­SABA  (para  más  detalles,  consulte  el  Capítulo  3.2,  p.53).
En  la  figura  del  tratamiento  para  adultos  y  adolescentes  (Cuadro  3­12,  p.65),  las  opciones  se  muestran  en  dos  'vías'.  La  vía  1,  con  dosis  bajas  de  ICS­
formoterol  como  aliviador,  es  el  enfoque  preferido  para  la  mayoría  de  los  pacientes,  basado  en  la  evidencia  de  un  menor  riesgo  general  de  
exacerbación  y  un  control  de  síntomas  similar,  y  un  régimen  más  simple  para  aumentar  y  disminuir  el  tratamiento  según  sea  necesario. ,  en  
comparación  con  los  tratamientos  de  la  Vía  2  en  los  que  el  aliviador  es  beta2  de  acción  corta
El  grado  en  que  el  tratamiento  del  asma  puede  individualizarse  según  las  características  o  fenotipos  del  paciente  depende  del  sistema  de  salud,  el  contexto  
clínico,  la  magnitud  potencial  de  la  diferencia  en  los  resultados,  el  costo  y  los  recursos  disponibles.  En  la  actualidad,  la  mayor  parte  de  la  evidencia  
y  la  actividad  de  investigación  sobre  el  tratamiento  individualizado  se  centran  en  el  asma  grave193,194  (ver  Capítulo  3.5,  p.120).
51
•  Opciones  de  medicación  a  nivel  del  paciente:  las  opciones  de  tratamiento  para  pacientes  individuales  también  tienen  en  cuenta  a  cualquier  paciente.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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•  Seguridad
Cuadro  3­3.  Decisiones  a  nivel  de  población  versus  nivel  de  paciente  sobre  el  tratamiento  del  asma
Para  los  Pasos  1  a  5,  existen  diferentes  recomendaciones  a  nivel  de  población  por  grupo  de  edad  (adultos/adolescentes,  niños  de  6  
a  11  años,  niños  de  5  años  y  menos).  En  el  Paso  5,  también  hay  diferentes  recomendaciones  a  nivel  de  población  según  el  fenotipo  
inflamatorio,  Tipo  2  o  no  Tipo  2.
•  ¿ Cuáles  son  los  objetivos,  creencias  y  preocupaciones  del  paciente  sobre  el  asma  y  los  medicamentos?
Basado  principalmente  en  evidencia  sobre  síntomas  y  exacerbaciones  (de  ensayos  
controlados  aleatorios,  estudios  pragmáticos  y  datos  observacionales  sólidos)
3.  Opiniones  de  los  pacientes
El  medicamento  "preferido"  en  cada  paso  es  el  mejor  tratamiento  para  la  mayoría  de  los  pacientes,  según:
Utilice  la  toma  de  decisiones  compartida  con  el  paciente  o  el  padre/cuidador  para  discutir  lo  siguiente:
•  Para  el  controlador  y  el  aliviador  preferidos,  ¿qué  inhaladores  están  disponibles  para  el  paciente?
•  Técnica  del  inhalador:  ¿puede  el  paciente  utilizar  el  inhalador  correctamente  después  del  
entrenamiento?  •  Cumplimiento:  ¿con  qué  frecuencia  es  probable  que  el  paciente  tome  la  medicación?
Elegir  entre  opciones  de  tratamiento  a  nivel  poblacional  (por  ejemplo,  formularios  
nacionales,  organizaciones  de  mantenimiento  de  la  salud,  directrices  nacionales)
Elegir  entre  opciones  de  controlador  para  pacientes  individuales
4.  Cuestiones  prácticas
•  Efectividad
2.  Características  o  fenotipo  del  paciente
•  ¿ Cuál  de  los  inhaladores  disponibles  tiene  el  menor  impacto  ambiental?  (ver  página  98)
•  Eficacia
1.  Tratamiento  preferido  (como  el  anterior)  basado  en  evidencia  para  el  control  de  los  síntomas  y  la  reducción  del  riesgo.
•  Costo  para  el  paciente:  ¿puede  el  paciente  pagar  el  medicamento?
•  Disponibilidad  y  costo  a  nivel  poblacional
•  ¿Tiene  el  paciente  alguna  característica  que  prediga  diferencias  en  su  riesgo  futuro  o  respuesta  al  tratamiento  en  
comparación  con  otros  pacientes  (p.  ej.,  fumador;  antecedentes  de  exacerbaciones,  eosinofilia  en  sangre)?  
(ver  Cuadro  2­2B,  p.38)
•  ¿ Existen  factores  de  riesgo  modificables  o  multimorbilidad  que  puedan  afectar  los  resultados  del  tratamiento?
52 3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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•  La  reducción  de  las  exacerbaciones  graves  es  una  alta  prioridad  en  todos  los  pasos  del  tratamiento,  para  reducir  el  riesgo  y  la  carga  para
síntomas  y  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones,  hospitalizaciones  y  muerte  relacionadas  con  el  asma.  Sin  embargo,  la  adherencia
Pistas  de  tratamiento  para  adultos  y  adolescentes.
•  Pista  2:  El  tratamiento  con  dosis  bajas  diarias  de  ICS  más  SABA  según  sea  necesario  es  muy  eficaz  para  reducir  el  asma
•  Por  seguridad,  GINA  no  recomienda  el  tratamiento  del  asma  en  adultos,  adolescentes  o  niños  de  6  a  11  años  con
•  La  vía  1,  en  la  que  el  aliviador  son  dosis  bajas  de  ICS­formoterol,  es  el  enfoque  preferido  recomendado  por  GINA.  Cuando  un  paciente  en  cualquier  etapa  
tiene  síntomas  de  asma,  usa  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.  En  los  pasos  3  a  5,  también  toman  
ICS­formoterol  como  tratamiento  diario  habitual.  Se  prefiere  este  enfoque  porque  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con  el  
uso  de  un  analgésico  SABA,  con  un  control  de  síntomas  similar,  y  debido  a  la  simplicidad  para  los  pacientes  y  los  médicos  de  necesitar  un  solo  
medicamento  en  los  pasos  1  a  4  del  tratamiento.  Los  medicamentos  y  las  dosis  para  la  Vía  1  se  explican  en  el  Cuadro  3­15,  p.80.  •  La  Vía  2,  en  la  que  el  
aliviador  es  un  SABA  o  ICS­SABA,  es  una  alternativa  si  la  Vía  1  no  es  
posible,  o  si  un  paciente  está  estable,  con  buen  cumplimiento  y  sin  exacerbaciones  en  el  último  año  con  su  terapia  actual.  En  el  Paso  1,  el  paciente  toma  
un  SABA  y  una  dosis  baja  de  ICS  juntos  para  aliviar  los  síntomas  (en  combinación,  si  está  disponible,  o  con  el  ICS  tomado  inmediatamente  después  
del  SABA).  En  los  pasos  2  a  5,  el  aliviador  es  un  SABA  o  una  combinación  de  ICS­SABA.  Antes  de  considerar  un  medicamento  de  alivio  con  SABA,  
considere  si  es  probable  que  el  paciente  cumpla  con  su  tratamiento  que  contiene  ICS,  ya  que  de  lo  contrario  tendría  un  mayor  riesgo  de  sufrir  
exacerbaciones.
(Continúa  en  la  siguiente  página)
El  tratamiento  se  puede  aumentar  o  disminuir  dentro  de  una  pista  usando  el  mismo  calmante  en  cada  paso,  o  el  tratamiento  se  puede  cambiar  
entre  pistas,  según  las  necesidades  individuales  del  paciente.
•  Para  mayor  claridad,  la  cifra  de  tratamiento  para  adultos  y  adolescentes  muestra  dos  'vías',  basadas  en  gran  medida  en  la  elección  del  relevista.
con  ICS  en  la  comunidad  es  deficiente,  lo  que  deja  a  los  pacientes  que  toman  SABA  solos  y  con  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones.  Si  bien  el  ICS­SABA  
solo  según  sea  necesario  podría  ser  una  opción  en  este  paso,  la  evidencia  actual  se  limita  a  estudios  pequeños  que  no  tuvieron  el  poder  estadístico  
suficiente  para  detectar  diferencias  en  las  tasas  de  exacerbación.
•  El  tratamiento  que  contiene  ICS  se  puede  administrar  con  un  tratamiento  diario  regular  o,  en  adultos  y  adolescentes  con  asma  leve,  con  dosis  bajas  de  ICS­
formoterol  cuando  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.  Para  los  niños  con  asma  leve,  se  pueden  tomar  ICS  siempre  que  se  tome  el  calmante  SABA.
•  Pista  1:  En  adultos  y  adolescentes  con  asma  leve  o  que  toman  SABA  solo,  tratamiento  con  sólo  según  sea  necesario
Pasos  1  y  2
SABA  solo.  En  cambio,  deberían  recibir  tratamiento  que  contenga  ICS  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  controlar  los  síntomas.
53
pacientes  y  la  carga  para  el  sistema  de  salud,  y  para  reducir  la  necesidad  de  corticosteroides  orales  (OCS),  que  tienen  efectos  adversos  acumulativos  
a  largo  plazo.
Las  dosis  bajas  de  formoterol  ICS  reducen  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  visitas  al  departamento  de  emergencias  u  
hospitalizaciones  en  aproximadamente  dos  tercios  en  comparación  con  el  tratamiento  solo  con  SABA.  Formoterol  ICS  en  dosis  bajas  solo  según  sea  necesario
reduce  el  riesgo  de  visitas  al  departamento  de  emergencias  y  hospitalizaciones  en  comparación  con  los  ICS  diarios,  sin  diferencias  clínicamente  
importantes  en  el  control  de  los  síntomas.  En  pacientes  que  previamente  usaban  SABA  solo,  las  dosis  bajas  de  formoterol  CSI  según  sea  
necesario  también  reducen  significativamente  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  que  necesitan  OCS,  en  comparación  con  los  CSI  diarios.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
PUNTOS  CLAVE
3.2.  MEDICAMENTOS  Y  ESTRATEGIAS  PARA  EL  CONTROL  DE  LOS  SÍNTOMAS  Y  LA  REDUCCIÓN  DE  RIESGOS
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Asma  grave  y  difícil  de  tratar  (ver  sección  3.5,  p.120)
•  Si  los  problemas  continúan  o  el  diagnóstico  es  incierto,  consulte  a  un  centro  especializado  para  una  evaluación  fenotípica  y  la  consideración  de  
una  terapia  complementaria  que  incluya  productos  biológicos.
•  Otras  opciones  del  Paso  3  para  adultos  y  adolescentes  en  la  Vía  2,  y  en  niños,  incluyen  ICS­LABA  de  mantenimiento  más  SABA  según  sea  necesario  
o  más  ICS­SABA  según  sea  necesario  (si  está  disponible)  o,  para  niños  de  6  a  11  años,  mediano­  dosis  de  ICS  más  SABA  según  sea  
necesario.
•  Proporcionar  capacitación  en  habilidades  para  inhalar:  esto  es  esencial  para  que  los  medicamentos  sean  efectivos,  pero  la  técnica  suele  ser  
incorrecta.  •  Fomentar  el  cumplimiento  de  la  medicación  de  control,  incluso  cuando  los  síntomas  sean  poco  frecuentes.
•  Después  de  elegir  la  clase  de  medicamento  adecuada  para  el  paciente,  la  elección  del  dispositivo  inhalador  depende  de  qué  inhaladores  están  disponibles  
para  el  paciente  para  ese  medicamento,  cuáles  de  estos  inhaladores  puede  usar  correctamente  el  paciente  después  del  entrenamiento  y  su  impacto  
ambiental  relativo.  Compruebe  con  frecuencia  la  técnica  del  inhalador.
Se  debe  evaluar  los  factores  contribuyentes  y  optimizar  el  tratamiento  del  asma.
•  Una  vez  que  se  haya  logrado  y  mantenido  un  buen  control  del  asma  durante  2  a  3  meses,  considere  reducirlo  gradualmente  para
•  Antes  de  considerar  cualquier  paso  adelante,  primero  confirme  que  los  síntomas  se  deben  al  asma  e  identifique  y  aborde  problemas  comunes  como  la  técnica  
del  inhalador,  la  adherencia,  la  exposición  a  alérgenos  y  la  multimorbilidad;  Proporcionar  educación  al  paciente.
•  Recetar  medicamentos  que  contengan  ICS,  preferiblemente  de  las  opciones  de  la  Vía  1,  es  decir,  con  ICS­formoterol  en  dosis  bajas  según  sea  necesario  
como  aliviador;  proporcionar  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma;  y  concertar  revisiones  con  más  frecuencia  que  para  los  pacientes  de  menor  riesgo.
Para  pacientes  con  uno  o  más  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones.
Intensificar  los  esfuerzos  si  el  asma  sigue  sin  controlarse  a  pesar  del  buen  cumplimiento  y  de  la  técnica  del  inhalador
Bajando  para  encontrar  la  dosis  mínima  efectiva
54
•  Para  los  niños,  pruebe  otras  opciones  de  controlador  en  el  mismo  paso  antes  de  avanzar.
•  Proporcionar  capacitación  en  autocontrol  del  asma  (automonitoreo  de  los  síntomas  y/o  flujo  espiratorio  máximo  (PEF),  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  y  
revisión  médica  periódica)  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  el  riesgo  de  exacerbaciones.
agonista  (LABA)  como  controlador,  más  SABA  según  sea  necesario.  Si  es  necesario,  la  dosis  de  mantenimiento  de  ICS­formoterol  se  puede  
aumentar  a  media  (es  decir,  paso  4)  aumentando  el  número  de  inhalaciones  de  mantenimiento.  MART  también  es  una  opción  de  tratamiento  preferida  
en  los  Pasos  3  y  4  para  niños  de  6  a  11  años,  con  un  inhalador  de  ICS­formoterol  en  dosis  más  bajas.
•  Proporcionar  al  paciente  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma,  vigilarlo  de  cerca  y  programar  una  visita  de  seguimiento.
•  Considere  estrategias  e  intervenciones  no  farmacológicas  para  ayudar  con  el  control  de  los  síntomas  y  la  reducción  del  riesgo  (p.  ej.,  consejos  para  
dejar  de  fumar,  ejercicios  de  respiración,  algunas  estrategias  para  evitarlo).
•  Identificar  y  abordar  los  factores  de  riesgo  modificables  (p.  ej.,  tabaquismo,  función  pulmonar  baja,  uso  excesivo  de  SABA).
•  Para  adultos  y  adolescentes,  el  tratamiento  preferido  del  Paso  3  es  el  régimen  de  la  Vía  1  con  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  como  terapia  de  mantenimiento  
y  alivio  (MART).  Esto  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves,  con  un  control  de  los  síntomas  similar  o  mejor,  en  comparación  con  el  tratamiento  
de  mantenimiento  utilizando  una  combinación  de  un  ICS  y  un  beta2  de  acción  prolongada.
encontrar  el  tratamiento  más  bajo  del  paciente  que  controle  tanto  los  síntomas  como  las  exacerbaciones
•  Pacientes  que  tienen  un  control  deficiente  de  los  síntomas  y/o  exacerbaciones,  a  pesar  del  tratamiento  con  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA,
porque  falta  evidencia  clínica  de  seguridad  y  eficacia.
Para  todos  los  pacientes  con  asma,  brindando  educación  sobre  el  asma  y  capacitación  en  habilidades  esenciales.
•  No  retire  completamente  los  ICS  a  menos  que  sea  necesario  temporalmente  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma.
•  ICS­formoterol  no  debe  usarse  como  aliviador  en  pacientes  que  toman  un  tratamiento  de  mantenimiento  diferente  ICS­LABA.
PUNTOS  CLAVE  (continuación)
Para  todos  los  pacientes,  utilice  su  propio  criterio  profesional  y  siempre  verifique  la  elegibilidad  local  y  los  criterios  de  pago.
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•  Medicamentos  de  alivio:  se  proporcionan  a  todos  los  pacientes  para  aliviar,  según  sea  necesario,  los  síntomas  irruptivos,  incluso  durante  el  empeoramiento  
del  asma  o  las  exacerbaciones.  También  se  recomiendan  para  la  prevención  a  corto  plazo  de  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  (BIE).  
Los  aliviadores  incluyen  los  antiinflamatorios  ICS­formoterol  e  ICS­SABA,  y  SABA  solo.  El  uso  excesivo  de  SABA  (p.  ej.,  dispensar  tres  o  más  
botes  de  200  dosis  en  un  año,  lo  que  corresponde  a  un  uso  promedio  superior  al  diario)  aumenta  el  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma.74,75
reducir  la  inflamación  de  las  vías  respiratorias,  controlar  los  síntomas  y  reducir  riesgos  como  las  exacerbaciones  y  la  disminución  relacionada  de  la  
función  pulmonar.127  En  GINA  Track  1,  el  tratamiento  de  control  se  administra  a  través  de  un  analgésico  antiinflamatorio  (AIR),  dosis  bajas  de  ICS­
formoterol,  que  se  toma  cuando  los  síntomas  ocurren  y  antes  del  ejercicio  o  la  exposición  a  alérgenos;  En  los  pasos  3  a  5,  el  paciente  también  recibe  un  
tratamiento  de  control  de  mantenimiento  (CI­formoterol  diario  o  dos  veces  al  día).  Esto  se  llama  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART).  
La  dosis  y  el  régimen  de  los  medicamentos  de  control  deben  optimizarse  para  minimizar  el  riesgo  de  efectos  secundarios  de  los  medicamentos,  incluido  
el  riesgo  de  necesitar  OCS.
•  Terapias  complementarias,  incluso  para  pacientes  con  asma  grave  (Sección  3.5,  p.120).
En  comparación  con  los  medicamentos  utilizados  para  otras  enfermedades  crónicas,  la  mayoría  de  los  medicamentos  utilizados  para  el  tratamiento  del  
asma  tienen  proporciones  terapéuticas  muy  favorables.
Las  opciones  farmacológicas  para  el  tratamiento  a  largo  plazo  del  asma  se  dividen  en  las  siguientes  categorías  principales  (Cuadro  3­4;  p.56):
•  Medicamentos  de  control:  en  el  pasado,  este  término  se  refería  principalmente  a  medicamentos  que  contenían  ICS  y  que  se  utilizaban  para
Categorías  de  medicamentos  para  el  asma
MEDICAMENTOS  PARA  EL  ASMA
553.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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(MERCADO)
En  el  pasado,  "controlador"  se  utilizaba  principalmente  para  medicamentos  que  
contenían  ICS  prescritos  para  el  tratamiento  diario  regular,  por  lo  que  "controlador"  y  
"mantenimiento"  se  convirtieron  casi  en  sinónimos.  Sin  embargo,  esto  se  volvió  confuso  
después  de  la  introducción  de  la  combinación  de  analgésicos  que  contienen  ICS  
para  su  uso  según  sea  necesario.
Incluye  SABA  (p.  ej.,  salbutamol  [albuterol],  terbutalina,  ICS­salbutamol),  ICS­
formoterol  según  sea  necesario  y  ICS­SABA  según  sea  necesario.
El  efecto  antiinflamatorio  del  formoterol  ICS  según  sea  necesario  se  demostró  
mediante  la  reducción  del  FeNO  en  varios  estudios.171,172,195
Medicamentos  dirigidos  a  ambos  
dominios  del  control  del  asma
Definición
Inhalador  para  el  asma  tomado  
según  sea  necesario,  para  un  alivio  
rápido  de  los  síntomas  del  asma
Medicamentos  destinados  a  ser  utilizados  de  forma  continua,  incluso  cuando  la  persona  no  
tenga  síntomas  de  asma.  Los  ejemplos  incluyen  medicamentos  que  contienen  ICS  (ICS,  
ICS­LABA,  ICS­LABA­LAMA),  así  como  LTRA  y  terapia  biológica.
Calmante  antiinflamatorio  
(AIR)
ICS  y  un  broncodilatador  de  
acción  rápida
todos  los  días  (dosis  de  
mantenimiento)  y  también  utiliza  
el  mismo  medicamento  que
56
Cuadro  3­4.  Terminología  para  los  medicamentos  para  el  asma
Tratamiento  para  el  asma  que  se  
prescribe  para  su  uso  todos  los  
días  (o  según  un  horario  
regular)
relevista
antes  del  ejercicio  o  la  exposición  a  alérgenos  para  prevenir  los  síntomas  del  asma  y  la  
broncoconstricción.  LABA  sin  formoterol  en  combinación  con
Inhalador  ICS­formoterol
tanto  el  tratamiento  de  mantenimiento  como  el  tratamiento  de  alivio  en  los  Pasos  3  a  5  
(consulte  MART,  a  continuación).  Para  medicamentos  y  dosis,  consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80.
También  se  puede  utilizar  potencialmente,  pero  las  combinaciones  de  ICS  con  no  formoterol
Mantenimiento­y­
tratamiento
contiene  tanto  una  dosis  baja
necesario  para  el  alivio  del  asma
Término
Controlador
y  beclometasona­formoterol.  Otros  inhaladores  de  ICS­formoterol  pueden
Los  analgésicos  que  contienen  SABA  no  están  destinados  al  uso  de  mantenimiento  regular  
ni  a  tomarse  cuando  la  persona  no  tiene  síntomas  de  asma  (excepto  antes  del  
ejercicio).
Algunos  analgésicos  antiinflamatorios  se  pueden  utilizar  según  sea  necesario  en  los  Pasos  
1  y  2  como  único  tratamiento  para  el  asma  de  la  persona,  sin  tratamiento  de  mantenimiento  
(tratamiento  "solo  AIR" ).  Casi  toda  la  evidencia  de  esto  proviene  del  ICS­formoterol.  
Algunas  combinaciones  de  ICS  y  formoterol  se  pueden  utilizar  como
Los  ICS  no  se  pueden  utilizar  como  aliviadores.
El  término  "mantenimiento"  describe  la  frecuencia  de  administración  prescrita,  no  
una  clase  particular  de  medicamento  para  el  asma.
A  veces  se  les  llama  inhaladores  de  rescate.  Además  de  usarse  para  aliviar  los  
síntomas,  los  inhaladores  de  alivio  también  se  pueden  usar  antes  del  ejercicio  para  prevenir  
los  síntomas  del  asma  inducidos  por  el  ejercicio.
terapia  de  alivio
Notas
síntomas  (dosis  de  alivio)
Incluye  combinaciones  de  budesonida­formoterol,  beclometasona­formoterol  y  ICS­
salbutamol.  Los  pacientes  también  pueden  usarlos  según  sea  necesario.
Para  evitar  confusión,  cuando  el  significado  no  estaba  claro,  se  sustituyeron  "tratamiento  
que  contiene  CSI"  y  "tratamiento  de  mantenimiento".
Régimen  de  tratamiento  en  
el  que  el  paciente  utiliza  un
Inhalador  de  alivio  que
Mantenimiento
(control  de  síntomas  y  riesgo  
futuro)
MART  (terapia  de  mantenimiento  y  alivio )  se  puede  utilizar  solo  con  inhaladores  
combinados  de  ICS  y  formoterol,  como  budesonida  y  formoterol.
Los  LABA,  o  ICS­SABA,  no  se  pueden  utilizar  para  MART.  MART  a  veces  también  se  
denomina  SMART  (terapia  de  alivio  y  mantenimiento  con  un  solo  inhalador);  el  significado  
es  el  mismo.  Para  medicamentos  y  dosis,  consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80.
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Tratamiento  inicial  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.
•  Los  pacientes  que  no  toman  ICS  y  experimentan  una  exacerbación  grave  tienen  una  mayor  disminución  a  largo  plazo  de  la  función  pulmonar  
que  aquellos  que  toman  ICS.127
Ajuste  del  tratamiento  actual  del  asma  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años
En  consecuencia,  en  pacientes  con  diagnóstico  o  sospecha  de  asma,  la  medición  de  FeNO  puede  respaldar  la  decisión  de  iniciar  ICS,  pero  no  
puede  utilizarse  para  decidir  en  contra  del  tratamiento  con  ICS.  Con  base  en  evidencia  pasada  y  actual,  GINA  recomienda  el  tratamiento  con  
dosis  bajas  diarias  de  ICS  o  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  para  todos  los  adultos  y  adolescentes  con  asma  leve,  
para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves.171,172,201­203
Para  adultos  y  adolescentes,  las  opciones  recomendadas  para  el  tratamiento  inicial  del  asma,  basadas  en  la  evidencia  (cuando  esté  disponible)  y  el  
consenso,  se  enumeran  en  el  Cuadro  3­6  (p.59)  y  se  muestran  en  los  Cuadros  3­7  (p.60)  y  3­8.  (pág.60).  El  tratamiento  para  adultos  y  
adolescentes  se  muestra  en  dos  vías,  según  el  inhalador  de  alivio  (Cuadro  3­12,  p.65).
¿Por  qué  se  debe  iniciar  la  medicación  que  contiene  ICS  desde  el  momento  del  diagnóstico?
57
Para  obtener  mejores  resultados,  el  tratamiento  que  contiene  ICS  debe  iniciarse  cuando  (o  tan  pronto  como  sea  posible  después)  se  realiza  el  
diagnóstico  de  asma.  A  todos  los  pacientes  también  se  les  debe  proporcionar  un  inhalador  de  alivio  para  un  alivio  rápido  de  los  síntomas,  
preferiblemente  un  calmante  antiinflamatorio  (AIR).
•  Para  pacientes  con  asma  ocupacional,  la  eliminación  temprana  de  la  exposición  al  agente  sensibilizante  y  el  uso  temprano  de  ICS­
El  tratamiento  que  contiene  aumenta  la  probabilidad  de  resolución  de  los  síntomas  y  mejora  de  la  función  pulmonar  y  la  hiperreactividad  
de  las  vías  respiratorias.  49,50
Una  vez  iniciado  el  tratamiento  del  asma  (Cuadros  3­6  a  3­10),  las  decisiones  de  tratamiento  en  curso  se  basan  en  un  ciclo  personalizado  
de  evaluación,  ajuste  del  tratamiento  y  revisión  de  la  respuesta.  Para  cada  paciente,  además  del  tratamiento  de  los  factores  de  riesgo  modificables,  
la  medicación  para  el  asma  se  puede  ajustar  hacia  arriba  o  hacia  abajo  de  forma  gradual  (adultos  y  adolescentes:  Cuadro  3­12,  p.65,  niños  de  6  a  
11  años,  Cuadro  3­13,  p.66)  para  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  y  minimizar  el  riesgo  futuro  de  exacerbaciones,  limitación  persistente  del  flujo  
de  aire  y  efectos  secundarios  de  la  medicación.  Una  vez  que  se  ha  mantenido  un  buen  control  del  asma  durante  2  a  3  meses,  se  puede  reducir  
el  tratamiento  para  encontrar  el  tratamiento  mínimo  efectivo  para  el  paciente  (Cuadro  3­16,  p.83).
•  Iniciar  el  tratamiento  solo  con  SABA  capacita  a  los  pacientes  para  que  lo  consideren  su  principal  tratamiento  para  el  asma  y  aumenta  la
¿El  FeNO  ayuda  a  decidir  si  se  debe  iniciar  el  ICS?
•  Las  dosis  bajas  de  formoterol  CSI,  según  sea  necesario,  reducen  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  visitas  al  departamento  de  urgencias  u  
hospitalizaciones  en  un  65  %  en  comparación  con  el  tratamiento  con  SABA  solo.167  Este  régimen  de  alivio  antiinflamatorio  (solo  AIR)  reduce  
significativamente  las  exacerbaciones  graves  independientemente  de  la  frecuencia  inicial  de  los  síntomas  del  paciente,  la  función  pulmonar,  
el  historial  de  exacerbaciones  o  el  perfil  inflamatorio  (T2  alto  o  T2  bajo).171,172
Para  niños  de  6  a  11  años,  las  recomendaciones  sobre  el  tratamiento  inicial  se  encuentran  en  las  páginas  62  y  63.  Se  debe  revisar  la  respuesta  del  
paciente  y  suspender  el  tratamiento  una  vez  que  se  logre  un  buen  control.  En  el  Cuadro  3­13  (p.66)  se  encuentran  recomendaciones  para  un  enfoque  
gradual  del  tratamiento  continuo.
•  El  inicio  temprano  de  ICS  en  dosis  bajas  en  pacientes  con  asma  conduce  a  una  mayor  mejora  en  la  función  pulmonar  que  si  los  síntomas  
han  estado  presentes  durante  más  de  2  a  4  años.196,197  Un  estudio  demostró  que  después  de  este  tiempo,  se  requirieron  dosis  más  
altas  de  ICS,  y  se  logró  la  función  pulmonar  inferior.198
ICS,  independientemente  de  las  características  inflamatorias  basales,  incluido  el  FeNO.171,172
En  estudios  limitados  principalmente  a  pacientes  adultos  no  fumadores,  la  concentración  fraccional  de  óxido  nítrico  exhalado  (FeNO)  >50  partes  por  mil  
millones  (ppb)  se  asoció  con  una  buena  respuesta  a  corto  plazo  (semanas)  a  los  ICS.199,200  Sin  embargo,  estos  estudios  no  examinar  el  riesgo  a  
largo  plazo  de  exacerbaciones.  En  dos  estudios  de  12  meses  en  asma  leve  o  tomando  SABA  solo,  las  exacerbaciones  graves  se  redujeron  con  dosis  
bajas  de  ICS­formoterol  según  fue  necesario  versus  SABA  según  fue  necesario  y  versus  mantenimiento
riesgo  de  mala  adherencia  cuando  posteriormente  se  prescriben  ICS  diarios.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
Pista  2:  El  relevista  es  SABA  según  sea  necesario  o  ICS­SABA  según  sea  necesario
Subiendo  y  bajando
Los  orígenes  étnicos  y  raciales  de  las  personas  pueden  estar  asociados  con  diferentes  respuestas  al  tratamiento.  Estos  no  están  necesariamente  
asociados  con  diferencias  genéticas.204  Es  probable  que  los  contribuyentes  sean  multifactoriales,  incluidas  diferencias  en  la  exposición,  desventajas  
sociales,  dieta  y  comportamiento  de  búsqueda  de  salud.
Asegúrese  de  que  el  paciente  pueda  utilizar  cada  inhalador  correctamente.
Cuadro  3­5.  Pistas  de  tratamiento  del  asma  para  adultos  y  adolescentes.
o  Los  medicamentos  y  las  dosis  para  GINA  Track  1  se  muestran  en  el  Cuadro  3­15,  p.80.
'terapia  de  mantenimiento  y  alivio'  (MART).
•  Diagnóstico  incorrecto.
Las  dos  pistas  muestran  cómo  se  puede  aumentar  y  disminuir  el  tratamiento  utilizando  el  mismo  calmante  en  cada  paso.
•  Técnica  de  inhalación  incorrecta
En  el  Paso  1,  el  paciente  toma  juntos  un  SABA  y  un  ICS  en  dosis  bajas  para  aliviar  los  síntomas  cuando  se  presentan  (en  un
Este  es  un  enfoque  alternativo  si  la  Vía  1  no  es  posible  o  si  el  asma  de  un  paciente  es  estable  con  buen  cumplimiento  y  sin  exacerbaciones  de  su  
terapia  actual.  Sin  embargo,  antes  de  prescribir  un  régimen  con  un  medicamento  de  alivio  que  sólo  contenga  SABA,  considere  si  es  probable  que  el  
paciente  cumpla  con  su  terapia  de  mantenimiento,  ya  que  de  lo  contrario  tendrá  un  mayor  riesgo  de  sufrir  exacerbaciones.
Si  un  paciente  tiene  síntomas  persistentes  no  controlados  y/o  exacerbaciones  a  pesar  de  2  a  3  meses  de  tratamiento  con  ICS,  evalúe  y  corrija  los  
siguientes  problemas  comunes  antes  de  considerar  cualquier  paso  adelante  en  el  tratamiento:
Para  adultos  y  adolescentes,  la  figura  de  tratamiento  principal  (Cuadro  3­12,  p.65)  muestra  las  opciones  de  tratamiento  continuo  como  dos  "vías"  de  
tratamiento,  siendo  la  diferencia  clave  la  medicación  que  se  utiliza  para  aliviar  los  síntomas.  En  la  Vía  1  (preferida),  el  aliviador  es  ICS­formoterol  en  dosis  
baja  según  sea  necesario,  y  en  la  Vía  2,  el  aliviador  es  SABA  o  ICS­SABA  según  sea  necesario.
•
El  tratamiento  se  puede  aumentar  o  disminuir  a  lo  largo  de  una  pista,  utilizando  el  mismo  calmante  en  cada  paso,  o  se  puede  cambiar  entre  pistas,  
según  las  necesidades  y  preferencias  de  cada  paciente.  Antes  de  intensificar,  verifique  si  hay  problemas  comunes  como  una  técnica  de  inhalación  
incorrecta,  mala  adherencia  y  exposiciones  ambientales,  y  confirme  que  los  síntomas  se  deben  al  asma  (Cuadro  2­4,  p.45).
Las  opciones  de  control  adicionales,  que  se  muestran  debajo  de  las  dos  vías  de  tratamiento,  tienen  indicaciones  limitadas  o  menos  evidencia  de  su  
seguridad  y/o  eficacia,  en  comparación  con  los  tratamientos  de  las  vías  1  y  2.
•  Exposición  persistente  en  el  hogar/trabajo  a  agentes  como  alérgenos,  humo  de  tabaco,  contaminación  del  aire  interior  o  exterior,  o
Este  es  el  enfoque  preferido  recomendado  por  GINA  para  adultos  y  adolescentes,  debido  a  la  amplia  evidencia  de  que  el  uso  de  dosis  bajas  de  ICS­
formoterol  (un  aliviador  antiinflamatorio;  AIR)  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con  el  uso  de  SABA  como  aliviador,  
con  resultados  similares.  control  de  síntomas.  Además,  el  régimen  de  tratamiento  es  más  sencillo:  los  pacientes  utilizan  un  único  medicamento  como  
tratamiento  de  alivio  y  de  mantenimiento,  si  se  lo  recetan,  en  todos  los  pasos  del  tratamiento.  o  Con  este  enfoque,  cuando  un  paciente  en  cualquier  
etapa  del  tratamiento  tiene  síntomas  de  asma,  se  utilizan  dosis  bajas.
En  los  pasos  2  a  5,  se  utiliza  un  SABA  o  una  combinación  de  ICS­SABA  para  aliviar  los  síntomas,  y  el  paciente  toma  medicamentos  de  
mantenimiento  que  contienen  ICS  regularmente  todos  los  días.  Si  el  medicamento  de  alivio  y  el  de  mantenimiento  están  en  dispositivos  diferentes,  asegúrese  de
inhalador  combinado,  o  con  el  ICS  tomado  inmediatamente  después  del  SABA).
•  Mala  adherencia
Pista  1:  El  aliviador  es  formoterol  ICS  en  dosis  bajas  según  sea  necesario
58
•
•  Comorbilidades  que  pueden  contribuir  a  síntomas  respiratorios  y  mala  calidad  de  vida.
o  En  los  pasos  3  a  5,  los  pacientes  también  toman  ICS­formoterol  como  tratamiento  de  mantenimiento  diario;  juntos  esto  se  llama
ICS­formoterol  en  un  solo  inhalador  para  aliviar  los  síntomas  y  proporcionar  terapia  antiinflamatoria.
a  medicamentos  como  betabloqueantes  o  (en  algunos  pacientes)  medicamentos  antiinflamatorios  no  esteroides  (AINE)
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Después  de  iniciar  el  tratamiento  controlador  inicial
Antes  de  iniciar  el  tratamiento  controlador  inicial
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
•  Registrar  evidencia  para  el  diagnóstico  de  asma.
últimos  12  meses  (Recuadro  2­2B,  p.38)
(Evidencia  A).  Antes  de  elegir  esta  opción,  considere  la  
posible  adherencia  al  tratamiento  con  ICS  diarios.
La  presentación  inicial  del  asma  es  con  asma  
gravemente  no  controlada  o  con  una  
exacerbación  aguda.
•  Compruebe  con  frecuencia  el  cumplimiento  y  la  técnica  del  inhalador.
formoterol  (Evidencia  B)
Tratamiento  INICIAL  preferido
Formoterol­ICS  en  dosis  bajas  según  
sea  necesario  (Evidencia  A)
sin  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones,
Formoterol­ICS  en  dosis  bajas
Terapia  de  mantenimiento  y  alivio  
(MART)  (Evidencia  A)
También  pueden  ser  necesarios  
corticosteroides.
•  Revise  la  respuesta  del  paciente  (Cuadro  2­2,  p.38)  después  de  2  a  3  meses,  o  antes,  según  la  urgencia  clínica.
Cuadro  3­6.  Tratamiento  inicial  del  asma:  opciones  recomendadas  para  adultos  y  adolescentes
59
Síntomas  de  asma  poco  frecuentes,  por  
ejemplo,  menos  de  dos  veces  al  mes  y
Síntomas  de  asma  o  necesidad  de  
analgésico  dos  veces  al  mes  o  más
en  comparación  con  la  combinación  ICS­LABA.
Terapia  de  mantenimiento  y  alivio  
(MART)  (Evidencia  D).
•  Considere  los  factores  que  influyen  en  la  elección  entre  las  opciones  de  tratamiento  disponibles  (Cuadro  3­3,  p.52),  incluidos  los  probables
ICS­LABA  en  dosis  media  o  alta  (Evidencia  D)  más  SABA  según  
sea  necesario  o  más  ICS­SABA  según  sea  necesario.  
Considere  la  posible  adherencia  al  tratamiento  de  
mantenimiento  diario.  También  puede  ser  necesario  un  ciclo  
breve  de  corticosteroides  orales.
Tratamiento  INICIAL  alternativo
tomados,  en  combinación  o  en  inhaladores  separados
(Evidencia  A)  o  más  ICS­SABA  según  sea  necesario  
(Evidencia  B),  O  ICS  en  
dosis  media  más  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  
A)  o  más  ICS­SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  B).
Síntomas  de  presentación
ICS  en  dosis  bajas  según  sea  necesario
•  Registre  el  nivel  de  control  de  los  síntomas  y  los  factores  de  riesgo  del  paciente,  incluida  la  función  pulmonar  (Cuadro  2­2,  p.38).
Síntomas  molestos  de  asma  la  mayoría  de  
los  días  (p.  ej.,  4  a  5  días  por  semana);  o  
despertarse  debido  al  asma  una  vez  a  la  
semana  o  más,  especialmente  si  existe  
algún  factor  de  riesgo  (Cuadro  2­2B,  p.38)
Dosis  medias  de  ICS­formoterol
•  Elija  un  inhalador  adecuado  (Cuadro  3­21  p.98)  y  asegúrese  de  que  el  paciente  pueda  utilizarlo  correctamente.
•  Reducir  el  tratamiento  una  vez  que  se  haya  mantenido  un  buen  control  durante  3  meses  (Cuadro  3­16,  p.83).
tratamiento  de  mantenimiento.
sin  incluir  exacerbaciones  en  el
ICS  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario
•  Consulte  el  Cuadro  3­12  (p.65)  para  obtener  recomendaciones  para  el  tratamiento  continuo  y  otras  cuestiones  clave  de  gestión.
(Pista  2)
•  Programe  una  cita  para  una  visita  de  seguimiento.
Considere  el  posible  cumplimiento  de  las  recomendaciones  diarias.
(Evidencia  B)
Las  dosis  altas  de  ICS  más  SABA  según  sea  necesario  son  otra  
opción  (Evidencia  A),  pero  la  adherencia  es  débil
ICS­LABA  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario
(Pista  1)
ICS  en  dosis  bajas  siempre  que  se  toma  SABA
Un  curso  corto  de  oral.
adherencia  al  tratamiento  diario  que  contiene  ICS,  particularmente  si  el  aliviador  es  SABA.
Esta  tabla  se  basa  en  evidencia  de  estudios  disponibles  y  consenso.  Las  consideraciones  también  incluyen  el  costo  y  la  probable  adherencia  al  tratamiento  que  contiene  ICS.  Véase  
también  el  Cuadro  3­7  (p.60)  para  saber  por  dónde  empezar  con  respecto  a  la  cifra  principal  de  tratamiento  para  adultos  y  adolescentes.  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  conocer  las  
dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  para  adultos  y  adolescentes,  y  el  Cuadro  3­15  (p.80)  para  los  medicamentos  y  las  dosis  del  Nivel  1.  Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  para  adultos  y  adolescentes.  Consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80,  para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis  de  la  Vía  1.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
60
Cuadro  3­7.  Selección  del  tratamiento  inicial  en  adultos  y  adolescentes  con  diagnóstico  de  asma
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  para  adultos  y  adolescentes.  Consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80,  para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis  de  la  Vía  1.
61
Cuadro  3­8.  Diagrama  de  flujo  para  la  selección  del  tratamiento  inicial  en  adultos  y  adolescentes  con  diagnóstico  de  asma
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Después  de  iniciar  el  tratamiento  controlador  inicial
Antes  de  iniciar  el  tratamiento  controlador  inicial
Una  opción  alternativa  es  el  mantenimiento  diario  de  ICS  en  dosis  bajas  con  SABA  según  sea  
necesario  (Evidencia  B).
La  presentación  inicial  del  asma  es  con  asma  
gravemente  no  controlada  o  con  una  exacerbación  
aguda.
•  Programe  una  cita  para  una  visita  de  seguimiento.
Síntomas  de  presentación
Otras  opciones  incluyen  LTRA  diario  (menos  efectivo  que  ICS,  Evidencia  A),  o  tomar  ICS  siempre  
que  SABA  se  tome  en  combinación  o  en  inhaladores  separados  (Evidencia  B).  Considere  la  posible  
adherencia  al  tratamiento  de  mantenimiento  si  el  alivio  es  SABA.
ICS  en  dosis  bajas  cada  vez  que  se  toma  SABA  (Evidencia  B)
Dosis  muy  bajas  de  ICS­formoterol  de  mantenimiento  y  alivio  (Evidencia  B)
SABA  según  sea  necesario  o  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  de  mantenimiento  y  aliviador
•  Considere  los  factores  que  influyen  en  la  elección  entre  las  opciones  de  tratamiento  disponibles  (Cuadro  3­3,  p.52).
Cuadro  3­9.  Tratamiento  inicial  del  asma:  opciones  recomendadas  para  niños  de  6  a  11  años
Síntomas  de  asma  o  necesidad  de  un  medicamento  
de  alivio  dos  veces  al  mes  o  más,  pero  menos  
que  al  día
•  Registre  el  nivel  de  control  de  los  síntomas  y  los  factores  de  riesgo  del  niño,  incluida  la  función  pulmonar  (Cuadro  2­2,  p.38,  Cuadro  2­3,  p.39).
ICS  en  dosis  media  más  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A),  O
•  Revise  la  respuesta  del  niño  (Cuadro  2­2,  p.38)  después  de  2  a  3  meses,  o  antes,  según  la  urgencia  clínica.
62
factores  de  riesgo  de  exacerbaciones  (Cuadro
Síntomas  molestos  de  asma  la  mayoría  de  los  días  
(p.  ej.,  4  a  5  días  por  semana);  o  despertarse  debido  
al  asma  una  vez  a  la  semana  o  más,  especialmente  
si  existe  algún  factor  de  riesgo  (Cuadro  2­2B)
•  Reducir  el  tratamiento  una  vez  que  se  haya  mantenido  un  buen  control  durante  3  meses  (Cuadro  3­16,  p.83).
Tratamiento  INICIAL  preferido
Iniciar  tratamiento  de  mantenimiento  regular  con  dosis  medias  de  ICS­LABA  plus.
ICS  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A)
en  inhaladores  combinados  o  separados
•  Elija  un  inhalador  adecuado  (Cuadro  3­21  p.98)  y  asegúrese  de  que  el  niño  pueda  utilizarlo  correctamente.
Otras  opciones  incluyen  ICS  y  LTRA  en  dosis  bajas  diarias,  además  de  SABA  según  sea  necesario.
2­2B,  pág.38)
•  Registre  la  evidencia  para  el  diagnóstico  de  asma,  si  es  posible.
ICS­LABA  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A),  O
Síntomas  de  asma  poco  frecuentes,  por  
ejemplo,  menos  de  dos  veces  al  mes  y  ningún
(MERCADO).  También  puede  ser  necesario  un  ciclo  corto  de  OCS.
•  Consulte  el  Cuadro  3­13  (p.66)  para  obtener  recomendaciones  para  el  tratamiento  continuo  y  otras  cuestiones  clave  de  gestión.
Esta  tabla  se  basa  en  evidencia  de  estudios  disponibles  y  de  consenso,  incluidas  consideraciones  de  costo.  Véase  también  el  Cuadro  3­4D  (p.63)  para  saber  por  dónde  
empezar  con  la  cifra  principal  de  tratamiento  para  niños  de  6  a  11  años.  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  en  niños,  y  el  Cuadro  3­15  (p.80)  
para  dosis  de  MART  en  niños.  Consulte  la  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  en  niños.  Consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80  para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis  de  MART  en  niños.
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63
Cuadro  3­10.  Selección  del  tratamiento  inicial  en  niños  de  6  a  11  años  con  diagnóstico  de  asma
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  en  niños.  Consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80  para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis  de  MART  en  niños.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
64
Cuadro  3­11.  Diagrama  de  flujo  para  la  selección  del  tratamiento  inicial  en  niños  de  6  a  11  años  con  diagnóstico  de  asma
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Para  recomendaciones  sobre  el  tratamiento  inicial  del  asma  en  adultos  y  adolescentes,  consulte  los  Cuadros  3­7  (p.59)  y  3­8  (p.60).  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  ICS  para  
adultos  y  adolescentes.  Consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80,  para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis  de  la  Vía  1.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Cuadro  3­12.  Manejo  personalizado  para  adultos  y  adolescentes  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros
sesenta  y  cinco
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Para  el  tratamiento  inicial  del  asma  en  niños  de  6  a  11  años,  consulte  el  Cuadro  3­4C  (p.62)  y  el  Cuadro  3­4D  (p.63).  Consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67  para  dosis  bajas,  medias  y  altas  de  
ICS  en  niños.  Consulte  el  Cuadro  3­15  para  conocer  las  dosis  de  MART  para  niños  de  6  a  11  años.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
66
Cuadro  3­13.  Manejo  personalizado  para  niños  de  6  a  11  años  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  ICS  por  pMDI  debe  usarse  preferiblemente  con  un  espaciador.
>400
Los  ICS  en  dosis  bajas  proporcionan  la  mayor  parte  del  beneficio  clínico  de  los  ICS  para  la  mayoría  de  los  pacientes  con  asma.  Sin  embargo,  la  
capacidad  de  respuesta  de  los  ICS  varía  entre  pacientes,  por  lo  que  algunos  pacientes  pueden  necesitar  dosis  medias  de  ICS  si  su  asma  no  está  
controlada  o  si  tienen  exacerbaciones  continuas,  a  pesar  del  buen  cumplimiento  y  la  técnica  correcta  con  ICS  en  dosis  bajas  (con  o  sin  LABA).
>200
200–400
Dipropionato  de  beclometasona  (pMDI,  partícula  extrafina,  HFA)
Ciclesonida  (pMDI,  partícula  extrafina,  HFA)
100–250
>100–200
250–500
50­100
>500–1000
>400
>250–500
Bajo Medio
67
Propionato  de  fluticasona  (DPI)
>200–400
>200–400
50­100
>400–800
80–160
Muy  pocos  pacientes  necesitan  dosis  altas  de  CI  (en  combinación  con  LABA  o  por  separado),  y  su  uso  a  largo  plazo  se  asocia  con  un  mayor  
riesgo  de  efectos  secundarios  locales  y  sistémicos,  que  deben  sopesarse  con  los  beneficios  potenciales.  Para  medicamentos  y  dosis  de  ICS­
formoterol  para  GINA  Track  1,  consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80).
>800
Propionato  de  fluticasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
100
>200
>400
>250–500
Furoato  de  fluticasona  (DPI)
Budesonida  (nebulosas)
Furoato  de  mometasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
>500
Adultos  y  adolescentes  (a  partir  de  12  años)
Cuadro  3­14.  Dosis  medidas  diarias  bajas,  medias  y  altas  de  corticosteroides  inhalados  (solos  o  con  LABA)
>80–160
>1000
Depende  del  dispositivo  DPI:  consulte  la  información  del  producto
200–500Dipropionato  de  beclometasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
>160–320
Dipropionato  de  beclometasona  (DPI  o  pMDI,  partícula  extrafina,  HFA)  100–200
Furoato  de  mometasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
>100–200
Propionato  de  fluticasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
>320
50­100
200
80Ciclesonida  (pMDI,  partícula  extrafina*,  HFA)
Niños  de  6  a  11  años:  consulte  las  notas  anteriores  (para  niños  de  5  años  y  menos,  consulte  el  Cuadro  6­7,  p.184)
>500
Corticosteroide  inhalado  (solo  o  en  combinación  con  LABA)
Esta  no  es  una  tabla  de  equivalencia,  sino  dosis  totales  diarias  sugeridas  para  opciones  de  CSI  de  dosis  "baja",  "media"  y  "alta"  para  adultos/
adolescentes  (Cuadro  3­12,  p.65)  y  niños  de  6  a  11  años.  (Cuadro  3­13,  p.66),  basado  en  la  información  del  producto.  Hay  pocos  
datos  disponibles  para  la  potencia  comparativa  y  esta  tabla  NO  implica  equivalencia  de  potencia.
Para  preparaciones  nuevas,  incluidos  los  ICS  genéricos,  se  debe  revisar  cuidadosamente  la  información  del  fabricante,  ya  que  los  productos  que  
contienen  la  misma  molécula  pueden  no  ser  clínicamente  equivalentes.  Los  inhaladores  combinados  que  incluyen  un  antagonista  
muscarínico  de  acción  prolongada  (LAMA)  pueden  tener  diferentes  dosis  de  ICS;  consulte  la  información  del  producto.
50
200–400
Alto
>160
>100–200
n /  A
>400
100
Budesonida  (DPI  o  pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
100–200
Dipropionato  de  beclometasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
Furoato  de  mometasona  (DPI)
200
Las  dosis  diarias  en  esta  tabla  se  muestran  como  dosis  medidas.  Consulte  la  información  del  producto  para  conocer  las  dosis  administradas.
Budesonida  (DPI  o  pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
>200
100–250
Propionato  de  fluticasona  (DPI)
>200–400
Furoato  de  fluticasona  (DPI)
100–200
Dosis  diaria  total  de  ICS  (mcg):  consulte  las  notas  anteriores
>500–1000
Las  dosis  pueden  diferir  según  el  país,  dependiendo  de  los  productos  locales,  el  etiquetado  regulatorio  y  las  pautas  clínicas  o,  para  un  
producto,  con  la  adición  de  un  LAMA  a  un  ICS­LABA.  205
>1000
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207
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Elección  de
En  la  Vía  1,  el  tratamiento  preferido  (ICS­formoterol  según  sea  necesario)  es  el  mismo  para  los  Pasos  1  y  2.
•  Tratamiento  gradual  para  pacientes  cuyo  asma  está  bien  controlada  con  ICS  o  LTRA  regulares.
GINA  recomienda  que  todos  los  adultos  y  adolescentes  y  todos  los  niños  de  6  a  11  años  reciban  medicamentos  que  contengan  ICS,  
incorporados  en  su  tratamiento  de  mantenimiento  y/o  de  alivio  antiinflamatorio  como  parte  del  manejo  personalizado  del  asma.  Para  adultos  y  
adolescentes,  las  opciones  de  tratamiento  se  muestran  en  el  Cuadro  3­12;  pág.65;  y,  para  niños  de  6  a  11  años,  en  el  Cuadro  3­13;  pág.66.  Los  médicos  
deben  verificar  la  elegibilidad  local  y  los  criterios  de  pago  antes  de  recetar.
Los  pasos  a  continuación  se  refieren  a  las  opciones  de  tratamiento  recomendadas  para  el  asma  que  se  muestran  en  el  Cuadro  3­12,  p.65  
para  adultos  y  adolescentes,  y  en  el  Cuadro  3­13,  p.66  para  niños  de  6  a  11  años.  Las  recomendaciones  de  tratamiento  para  adultos  y  adolescentes  se  
muestran  en  dos  Pistas  de  tratamiento  (descripción  en  la  página  58),  para  mayor  claridad.  En  el  Cuadro  3­14  (p.67)  se  muestran  las  dosis  bajas,  medias  
y  altas  sugeridas  para  una  variedad  de  formulaciones  de  CI.  Las  opciones  de  medicamentos  y  las  dosis  para  GINA  Track  1  se  enumeran  en  el  Cuadro  
3­15  (p.80).
dispositivo  y  dosis
En  conjunto,  los  cuatro  grandes  estudios  mostraron  una  reducción  similar  o  mayor  en  las  exacerbaciones  graves,  en  comparación  con  los  ICS  diarios,  sin  
diferencias  clínicamente  importantes  en  el  control  de  los  síntomas  o  la  función  pulmonar.171,172  Para  los  pacientes  que  previamente  tomaban  SABA  
solo,  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  fue  un  26  %  menor.  con  ICS­formoterol  en  dosis  bajas  según  sea  necesario  en  comparación  con  ICS  diarios;  
207  también  fue  significativamente  menor  que  con  ICS  diarios  en  un  estudio  abierto  en  pacientes  que  previamente  tomaban  SABA  solo.  171
medicamento
PASOS  DEL  TRATAMIENTO  DEL  ASMA  PARA  ADULTOS,  ADOLESCENTES  Y  NIÑOS  DE  6  A  11  AÑOS
A  continuación  se  resume  la  evidencia  que  respalda  las  opciones  de  tratamiento  en  cada  paso.
Evidencia:  El  uso  de  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  para  el  alivio  de  los  síntomas  (un  calmante  antiinflamatorio)  en  el  Paso  1  para  
adultos  y  adolescentes  (Evidencia  B)  está  respaldado  por  evidencia  indirecta  de  una  reducción  en  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  
con  as­  necesitaba  SABA  solo,  a  partir  de  un  gran  estudio  doble  ciego202  y  un  estudio  abierto171  en  pacientes  que  eran  elegibles  para  la  terapia  del  
Paso  2  (ver  más  abajo),  y  por  evidencia  directa  de  dos  estudios  en  pacientes  que  previamente  tomaban  el  tratamiento  del  Paso  2  (CI  de  mantenimiento  o  
LTRA ).
En  la  práctica  clínica,  la  elección  del  medicamento,  dispositivo  y  dosis  de  mantenimiento  y  de  alivio  para  cada  paciente  individual.
Tratamiento  preferido  del  Paso  1  para  adultos  y  adolescentes:  combinación  de  dosis  bajas  de  ICS  y  formoterol  tomadas  según  sea  necesario  para  aliviar  los  
síntomas  y,  si  es  necesario,  antes  del  ejercicio  (Pista  1)
68
,
PASO  1
Una  vez  que  se  ha  mantenido  un  buen  control  de  los  síntomas  durante  2  a  3  meses,  la  dosis  de  ICS  se  debe  ajustar  cuidadosamente  hasta  la  dosis  
mínima  que  mantendrá  un  buen  control  de  los  síntomas  y  minimizará  el  riesgo  de  exacerbación,  al  tiempo  que  reducirá  la  posibilidad  de  efectos  
secundarios  (Cuadro  3­16). ,  p.83).  Los  pacientes  que  están  siendo  considerados  para  una  dosis  diaria  alta  de  ICS  (excepto  por  períodos  cortos)  deben  
ser  remitidos  para  evaluación  y  asesoramiento  de  expertos,  cuando  sea  posible  (Capítulo  3.5,  p.120).  Actualmente  no  hay  evidencia  suficiente  de  buena  
calidad  para  respaldar  el  uso  de  aerosoles  de  ICS  de  partículas  extrafinas  sobre  otros.206
que  rara  vez  se  estudia
Población:  Las  recomendaciones  del  Paso  1  de  GINA  son  para:  •  
Tratamiento  inicial  del  asma  en  pacientes  con  síntomas  menos  de  dos  veces  al  mes  y  sin  factores  de  riesgo  de  exacerbación,  un  grupo
debe  basarse  en  la  evaluación  del  control  de  los  síntomas,  los  factores  de  riesgo,  qué  inhaladores  están  disponibles  para  la  clase  de  
medicamento  relevante,  cuál  de  ellos  puede  usar  correctamente  el  paciente  después  del  entrenamiento,  su  costo,  su  impacto  ambiental  y  la  probable  
adherencia  del  paciente.  Para  obtener  más  detalles  sobre  la  elección  del  inhalador,  consulte  el  Capítulo  3.3  y  el  Cuadro  3­21  (p.99).  Es  
importante  monitorear  la  respuesta  al  tratamiento  y  cualquier  efecto  secundario,  y  ajustar  la  dosis  en  consecuencia  (Cuadro  3­12,  p.65).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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212
79
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Entre  los  pacientes  que  dejaron  de  tomar  ICS  regulares  o  LTRA,  el  ICS­formoterol  según  fue  necesario  se  asoció  con  una  reducción  similar207  o  mayor172  en  las  
exacerbaciones  graves  en  comparación  con  la  toma  diaria  de  ICS.  Los  hallazgos  fueron  similares  en  el  subgrupo  de  adolescentes.208  No  se  observaron  nuevas  
señales  de  seguridad  con  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  en  el  asma  leve.171,172,202,203,210
Recomendar  que  todos  los  pacientes  reciban  un  tratamiento  que  contenga  ICS  desde  el  inicio  de  la  terapia.
mensajes  en  la  educación  sobre  el  asma.  Anteriormente,  los  pacientes  inicialmente  recibían  sólo  SABA  para  aliviar  los  síntomas,  pero  luego,  a  pesar  de  
que  este  tratamiento  era  efectivo  desde  la  perspectiva  del  paciente,  se  les  dijo  que  para  reducir  su  uso  de  SABA,  necesitaban  tomar  un  tratamiento  de  
mantenimiento  diario,  incluso  cuando  no  tenía  síntomas.
69
El  tratamiento  con  SABA  solo  se  basó  en  el  supuesto  de  que  los  pacientes  con  asma  leve  no  se  beneficiarían  de  los  ICS
•  Los  pacientes  con  pocos  síntomas  de  asma  en  intervalos  aún  pueden  tener  exacerbaciones  graves  o  fatales.  164  GINA  recomienda  evaluar  y  abordar  los  
factores  de  riesgo  de  exacerbaciones,  así  como  el  control  de  los  síntomas  (Cuadro  2­2).
La  dosis  habitual  de  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  en  el  asma  leve  es  una  inhalación  única  de  200/6  mcg  (dosis  administrada  de  160/4,5  mcg),  que  se  
administra  cuando  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.  La  dosis  máxima  recomendada  de  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  en  un  solo  día  
corresponde  a  un  total  de  72  mcg  de  formoterol  (dosis  administrada  de  54  mcg).  Sin  embargo,  en  los  ECA  sobre  asma  leve,  rara  vez  se  observó  un  uso  tan  elevado,  
con  un  uso  promedio  de  alrededor  de  3  a  4  dosis  por  semana.171,202,203  Para  obtener  más  detalles  sobre  los  medicamentos  y  las  dosis  de  ICS­formoterol  solo  
según  sea  necesario,  consulte  el  Cuadro  3­15  ( p.80).
Puntos  de  práctica  para  el  uso  de  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario  en  el  asma  leve
Consideraciones:  Hubo  varias  consideraciones  importantes  para  extender  la  recomendación  del  Paso  2  de  ICS­formoterol  en  dosis  bajas  solo  según  sea  necesario  al  
Paso  1  (es  decir,  eliminar  el  tratamiento  solo  con  SABA):
•  Falta  evidencia  sobre  la  seguridad  o  eficacia  del  tratamiento  con  SABA  solo.  Recomendaciones  históricas  para
riesgos  del  tratamiento  con  SABA  solo  si  se  les  recetan  ICS  diarios  más  SABA  según  sea  necesario
(incluida,  en  el  asma  leve,  la  opción  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario)  permite  enviar  mensajes  consistentes  sobre  la  necesidad  de  aliviar  
los  síntomas  y  reducir  el  riesgo,  y  puede  evitar  que  el  paciente  dependa  de  SABA  como  su  principal  tratamiento  para  el  asma.
•  Un  análisis  post  hoc  de  un  estudio  encontró  que  un  solo  día  con  un  aumento  de  budesonida­formoterol  según  sea  necesario
•  Incluso  el  uso  excesivo  modesto  de  SABA  (indicado  mediante  la  dispensación  de  3  o  más  botes  de  200  dosis  al  año)  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  
exacerbaciones  graves74  y,  en  un  estudio,  de  mortalidad  por  asma.75
No  se  han  estudiado  formulaciones  de  ICS­formoterol  distintas  de  budesonida­formoterol  para  uso  según  sea  necesario,  pero  beclometasona­formoterol  también  
puede  ser  adecuada.  Ambos  medicamentos  están  bien  establecidos  para  su  uso  según  sea  necesario  dentro  de  la  terapia  de  mantenimiento  y  de  alivio  en  los  
Pasos  3  a  5  de  GINA.213  La  combinación  de  CI  con  LABA  sin  formoterol  no  se  puede  usar  según  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.
Por  lo  general,  no  es  necesario  enjuagarse  la  boca  después  de  dosis  según  sea  necesario  de  ICS­formoterol  en  dosis  bajas,  ya  que  esto  no  fue  necesario  en  
ninguno  de  los  estudios  de  asma  leve  (o  en  los  estudios  MART),  y  no  hubo  un  aumento  en  el  riesgo  de  aftas  orales.  210
•  La  distinción  histórica  entre  el  asma  denominada  "intermitente"  y  "leve  persistente"  es  arbitraria  y  no  hay  pruebas  de  diferencias  en  la  respuesta  a  los  CSI.  166  Se  
observó  una  gran  reducción  en  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario,  en  comparación  con  SABA  según  
sea  necesario,  incluso  en  pacientes  con  uso  de  SABA  dos  veces  por  semana  o  menos  al  inicio  del  estudio.171
•  Tomar  SABA  regularmente  durante  tan  sólo  una  semana  aumenta  significativamente  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio,  la  hiperreactividad  de  
las  vías  respiratorias  y  la  inflamación  de  las  vías  respiratorias,  y  disminuye  la  respuesta  broncodilatadora.
•  En  pacientes  con  síntomas  poco  frecuentes,  el  cumplimiento  con  los  ICS  diarios  prescritos  es  muy  deficiente,211  lo  que  los  expone  a
•  GINA  otorga  una  alta  prioridad  a  evitar  que  los  pacientes  se  vuelvan  dependientes  de  SABA  y  a  evitar  conflictos
Para  el  uso  previo  al  ejercicio  en  pacientes  con  asma  leve,  un  estudio  de  6  semanas  demostró  que  el  uso  de  budesonida­formoterol  en  dosis  bajas  para  el  
alivio  de  los  síntomas  y  antes  del  ejercicio  reducía  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  en  un  grado  similar  al  de  las  dosis  bajas  diarias  de  ICS  con  SABA.  
para  aliviar  los  síntomas  y  antes  del  ejercicio.  214  Se  necesitan  más  estudios,  pero  este  estudio  sugiere  que  los  pacientes  con  asma  leve  a  quienes  se  les  prescriben  
dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  para  prevenir
redujo  el  riesgo  a  corto  plazo  (21  días)  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con  SABA  solo  según  sea  necesario,  lo  que  sugiere  que  el  momento  de  
uso  de  ICS­formoterol  es  importante.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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220
216
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Las  exacerbaciones  y  el  control  de  los  síntomas  pueden  utilizar  el  mismo  medicamento  antes  del  ejercicio,  si  es  necesario,  y  no  es  necesario  que  se  
les  prescriba  un  SABA  para  su  uso  antes  del  ejercicio  (Evidencia  B).
(Evidencia  B).  Los  CI  regulares  más  SABA  según  sea  necesario  también  son  una  opción  posible  para  este  grupo  de  edad  (Evidencia  B),  pero  se  
debe  tener  en  cuenta  la  probabilidad  de  una  mala  adherencia  en  niños  con  síntomas  poco  frecuentes.  Consulte  el  Cuadro  3­14  (p.67)  para  conocer  las  
dosis  de  ICS.
En  adultos,  los  agentes  anticolinérgicos  inhalados  de  acción  corta,  como  el  ipratropio,  son  alternativas  potenciales  al  SABA  para  el  alivio  habitual  de  los  
síntomas  del  asma;  sin  embargo,  estos  agentes  tienen  un  inicio  de  acción  más  lento  que  el  SABA  inhalado.  El  SABA  oral  y  la  teofilina  tienen  
un  mayor  riesgo  de  efectos  secundarios  y  no  se  recomiendan.  Para  los  médicos  de  regiones  sin  acceso  a  terapias  inhaladas,  en  otros  lugares  se  
han  brindado  consejos  sobre  cómo  minimizar  la  frecuencia  y  la  dosis  de  estos  medicamentos  orales.  9  No  se  han  realizado  estudios  de  
seguridad  a  largo  plazo  para  evaluar  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  asociadas  con  el  uso  de  SABA  oral  o  teofilina  en  pacientes  que  no  toman  
también  ICS.  El  uso  de  antagonistas  muscarínicos  de  acción  prolongada  (LAMA)  en  el  asma  sin  ICS  concomitantes  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  
exacerbaciones  graves.225
tratados  con  SABA  solo  (en  comparación  con  ICS)  tienen  un  mayor  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma  (Evidencia  A)75,221  y  atención  
médica  urgente  relacionada  con  el  asma  (Evidencia  A),222  incluso  si  tienen  un  buen  control  de  los  síntomas.223  El  riesgo  de  exacerbaciones  
graves  que  requieren  la  atención  médica  urgente  se  reduce  sustancialmente  en  adultos  y  adolescentes  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario,  167  
o  con  ICS  regulares  en  dosis  bajas  con  SABA  según  sea  necesario.219  El  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma  y  mortalidad  aumenta  
progresivamente  con  un  mayor  uso  de  SABA,  incluso  en  pacientes  tratados  con  SABA  solo.75  Un  estudio  a  largo  plazo  de  SABA  regular  en  pacientes  
con  asma  recién  diagnosticada  mostró  peores  resultados  y  función  pulmonar  más  baja  que  en  pacientes  que  fueron  tratados  con  dosis  bajas  diarias  de  
ICS  desde  el  principio.224
y  otro  mostró  resultados  similares  a  los  del  tratamiento  ajustado  por  el  médico  y  con  una  dosis  promedio  más  baja  de  ICS218
No  recomendado
Se  toman  dosis  bajas  de  ICS  cada  vez  que  se  toma  SABA  (Evidencia  B):  Para  los  pacientes  con  síntomas  menos  de  dos  veces  al  mes  o  que  son  
elegibles  para  suspender  el  tratamiento  regular  con  ICS,  hay  muy  poca  evidencia  sobre  la  seguridad  y  eficacia  de  tomar  ICS  siempre  que  se  toma  SABA.  
tomado  (en  inhaladores  separados  o  combinados).  Sin  embargo,  puede  ser  una  opción  en  países  donde  el  ICS­formoterol  no  está  disponible  o  
no  es  asequible.  En  el  Paso  1,  la  evidencia  para  esta  estrategia  es  indirecta,  proveniente  de  estudios  pequeños  con  inhaladores  de  ICS  y  SABA  
separados  o  combinados  en  pacientes  elegibles  para  el  tratamiento  del  Paso  2  (ver  más  abajo).215­218  Al  hacer  esta  recomendación,  las  consideraciones  
más  importantes  fueron  reducir  la  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  la  dificultad  de  lograr  un  buen  cumplimiento  con  los  ICS  prescritos  regularmente  en  
pacientes  con  síntomas  poco  frecuentes.  Para  las  definiciones  de  ICS  en  dosis  bajas,  consulte  el  Cuadro  3­14  (p.67).
Opciones  de  tratamiento  alternativas  del  Paso  1  para  adultos  y  adolescentes  (Pista  2)
No  se  han  realizado  estudios  sobre  el  uso  de  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario  en  niños  de  6  a  11  años.  Sin  embargo,  las  preocupaciones  sobre  
el  tratamiento  solo  con  SABA  también  son  relevantes  para  los  niños  y  deben  considerarse  al  iniciar  el  tratamiento  del  Paso  1  (consulte  otras  opciones  de  
control  para  niños  en  el  Paso  2,  a  continuación).
70
Desde  2014,  GINA  ha  sugerido  la  consideración  de  ICS  en  dosis  bajas  diarias  regulares  como  tratamiento  de  Paso  1  para  pacientes  con  síntomas  menos  
de  dos  veces  al  mes,  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones.  Esto  se  basó  en  evidencia  indirecta  de  estudios  en  pacientes  elegibles  para  el  
tratamiento  del  Paso  2166,209,219  (Evidencia  B).  Sin  embargo,  es  extremadamente  improbable  que  los  pacientes  con  síntomas  menos  de  dos  veces  al  
mes  tomen  ICS  regularmente  incluso  si  se  les  receta,  lo  que  los  deja  expuestos  a  los  riesgos  del  tratamiento  con  SABA  solo,  por  lo  que  ya  no  se  
recomienda  este  régimen  para  uso  general  en  dichos  pacientes.
GINA  ya  no  recomienda  el  tratamiento  del  asma  solo  con  SABA  en  adultos,  adolescentes  o  niños  de  6  a  11  años.
Para  los  niños  de  6  a  11  años  con  síntomas  de  asma  menos  de  dos  veces  al  mes,  las  posibles  opciones  de  tratamiento  incluyen  tomar  ICS  cada  vez  
que  se  toma  SABA,  según  evidencia  indirecta  de  estudios  del  Paso  2  con  inhaladores  separados  en  niños  y  adolescentes.  Uno  de  estos  
estudios  mostró  sustancialmente  menos  exacerbaciones  en  comparación  con  el  tratamiento  solo  con  SABA,
Aunque  los  SABA  inhalados  son  muy  eficaces  para  el  alivio  rápido  de  los  síntomas  del  asma, pacientes  cuyo  asma  es
Opciones  de  tratamiento  del  paso  1  para  niños  de  6  a  11  años
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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El  LABA  de  acción  rápida,  formoterol,  es  tan  eficaz  como  el  SABA  como  medicamento  de  alivio  en  adultos  y  niños,226  y  reduce  el  riesgo  de  
exacerbaciones  graves  entre  un  15%  y  un  45%,  en  comparación  con  el  SABA  según  sea  necesario,227­229,  pero  el  uso  regular  o  LABA  frecuentes  
sin  ICS  se  desaconseja  enfáticamente  debido  al  riesgo  de  exacerbaciones135,230  (Evidencia  A).
•  La  mayor  reducción  de  las  exacerbaciones  graves  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario,  en  comparación  con  ICS  diarios,  entre  los  pacientes  que  
previamente  tomaban  SABA  solo,  sin  diferencias  significativas  para  los  pacientes  con  asma  bien  controlada  que  recibían  ICS  o  LTRA  al  inicio  
del  estudio.171,207
•  Un  análisis  post  hoc  de  un  estudio202  encontró  que  un  día  con  >2  dosis  de  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  reducía  el  riesgo  a  corto  plazo  
(21  días)  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con  terbutalina  sola  según  fuera  necesario,  lo  que  sugiere  que  el  momento  de  uso  de  ICS  
­el  formoterol  es  importante.79
•  Los  resultados  clínicos  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario  fueron  similares  en  adolescentes  y  adultos.208
•  Dos  grandes  estudios  doble  ciego  en  asma  leve  mostraron  que  la  combinación  de  budesonida­formoterol  según  necesidad  no  fue  inferior  para
•  En  dos  ensayos  controlados  aleatorios  abiertos,  que  representan  la  forma  en  que  los  pacientes  con  asma  leve  usarían  ICS­formoterol  según  sea  
necesario  en  la  vida  real,  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  fue  superior  a  ICS  de  mantenimiento  para  reducir  el  riesgo  de  
exacerbaciones  graves  (Evidencia  A).171,172
Tratamiento  preferido  del  Paso  2  para  adultos  y  adolescentes:  dosis  bajas  de  ICS­formoterol,  tomado  según  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas  y,  si  
es  necesario,  antes  del  ejercicio  (Pista  1)
•  La  necesidad  de  prevenir  exacerbaciones  graves  en  pacientes  con  síntomas  leves  o  poco  frecuentes;  estos  pueden  ocurrir  con
Consideraciones:  Las  consideraciones  más  importantes  para  GINA  al  recomendar  ICS­formoterol  en  dosis  bajas  solo  según  sea  necesario  en  
el  Paso  2  fueron:
exacerbaciones  graves,  en  comparación  con  los  ICS  regulares.202,203
PASO  2
aproximadamente  0,15  frente  a  una  diferencia  mínima  clínicamente  importante  de  0,5),  y  los  días  sin  síntomas  (diferencia  media  de  10,6  días  por  
año)202,203  en  comparación  con  los  ICS  regulares  se  consideraron  menos  importantes.  Estas  diferencias  no  aumentaron  durante  los  estudios  
de  12  meses.  La  variable  de  resultado  primaria  de  un  estudio202  fue  "semanas  de  asma  bien  controladas",  pero  este  resultado  no  se  consideró  
confiable  porque  se  basaba  en  un  concepto  anterior  de  control  del  asma  y  estaba  sistemáticamente  sesgado  contra  el  grupo  de  tratamiento  
con  ICS­formoterol  según  necesidad  porque  Se  permitió  mucho  menos  ICS  en  una  semana  para  los  pacientes  que  tomaban  ICS­formoterol  que  
aquellos  que  recibían  ICS  de  mantenimiento  antes  de  que  la  semana  fuera  clasificada  como  no  bien  controlada.
•  No  se  observaron  nuevas  señales  de  seguridad  con  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  en  el  asma  leve.171,172,202,203,210
71
Evidencia:  La  evidencia  actual  para  este  tratamiento  en  el  Paso  2  es  con  dosis  bajas  de  budesonida­formoterol:
eficaz  en  adultos  y  adolescentes  con  asma  leve,  reduciendo  significativamente  resultados  clínicos  importantes,  incluida  la  necesidad  de  
corticosteroides  orales,  tasas  de  exacerbaciones  graves  y  visitas  al  departamento  de  urgencias  o  ingresos  hospitalarios  en  
comparación  con  ICS  diarios  más  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A).167,210
cumplieron  con  los  ICS  prescritos,  dejándolos  expuestos  a  los  riesgos  del  tratamiento  con  SABA  solo.  219
desencadenantes  impredecibles  como  infección  viral,  exposición  a  alérgenos,  contaminación  o  estrés.  •  El  
deseo  de  evitar  la  necesidad  de  ICS  diarios  en  pacientes  con  asma  leve,  que  en  la  práctica  clínica  a  menudo  están  mal
Población:  los  médicos  consideraron  que  los  pacientes  inscritos  en  estos  estudios  tenían  asma  leve,  con  síntomas  o  usaban  SABA  hasta  dos  veces  al  día  
con  SABA  solo  o  ICS  regulares  o  LTRA  más  SABA  según  sea  necesario.
•  Una  revisión  Cochrane  proporcionó  evidencia  de  certeza  moderada  a  alta  de  que  el  uso  de  ICS­formoterol  fue  clínicamente
•  Las  diferencias  muy  pequeñas  en  el  FEV1  (aproximadamente  30  a  50  ml),  el  control  de  los  síntomas  (diferencia  en  el  ACQ­5  de
tomando  SABA  solo  (Evidencia  A).
dosis  promedio  de  ICS  que  con  ICS  de  mantenimiento  en  dosis  bajas.  171.172.202.203
•  En  los  cuatro  estudios,  la  estrategia  de  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  necesidad  se  asoció  con  una  reducción  sustancialmente  menor
•  Un  gran  estudio  doble  ciego  en  asma  leve  encontró  una  reducción  del  64%  en  las  exacerbaciones  graves,  en  comparación  con  202  con  un  
hallazgo  similar  en  un  estudio  abierto  en  pacientes  con  asma  leve  que  previamente  recibían  tratamiento  solo  con  SABA.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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231
•  La  reducción  similar  en  FeNO  con  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  como  con  ICS  de  mantenimiento,  y  la  falta  de
Por  lo  general,  no  es  necesario  enjuagarse  la  boca  después  del  uso  según  sea  necesario  de  ICS­formoterol  en  dosis  bajas,  ya  que  esto  no  fue  necesario  en  ninguno  de  los  
estudios  de  asma  leve  (o  estudios  MART)  y  no  hubo  un  aumento  en  el  riesgo  de  aftas  orales.
72
El  uso  excesivo  de  SABA,  indicado  mediante  la  dispensación  de  tres  o  más  botes  de  200  dosis  de  SABA  en  un  año  (es  decir,  un  uso  promedio  superior  al  diario),  se  
asocia  con  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones  graves74,75  y,  en  un  estudio,  con  un  mayor  mortalidad,75  incluso  en  pacientes  que  también  toman  tratamiento  que  
contiene  ICS.
Los  pacientes  que  necesitan  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  para  prevenir  las  exacerbaciones  y  controlar  los  síntomas  pueden  usar  el  mismo  medicamento  antes  del  
ejercicio,  si  es  necesario,  y  no  necesitan  que  se  les  prescriba  un  SABA  para  su  uso  antes  del  ejercicio  (Evidencia  B).
El  tratamiento  antiinflamatorio  de  alivio  con  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario  ("solo  AIR")  es  el  tratamiento  preferido  para  los  Pasos  1  y  2  en  adultos/adolescentes,  
por  lo  que  estos  pasos  se  han  combinado  en  la  figura  del  tratamiento  (Pista  1,  Cuadro  3­12,  p.65)  para  evitar  confusiones.
diferencia  significativa  en  el  efecto  del  tratamiento  con  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  según  los  eosinófilos  iniciales  de  los  pacientes  o  el  FeNO  
inicial.  171,172
Para  el  uso  previo  al  ejercicio  en  pacientes  con  asma  leve,  un  estudio  demostró  que  budesonida­formoterol  tomado  según  sea  necesario  y  antes  del  ejercicio  tuvo  un  
beneficio  similar  en  la  reducción  de  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  que  los  ICS  diarios  con  SABA  según  sea  necesario  214  Se  necesitan  más  estudios,  pero  
esto  sugiere  que  los  pacientes  con  asma  leve  a  quienes  se  les  prescribe  antes  y  después  del  ejercicio.
No  se  han  estudiado  otras  formulaciones  de  ICS­formoterol  para  uso  exclusivo  según  sea  necesario,  pero  la  beclometasona­formoterol  también  puede  ser  adecuada.  Ambos  
medicamentos  están  bien  establecidos  para  su  uso  según  sea  necesario  dentro  de  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  en  los  pasos  3  a  5  de  GINA.213  No  
se  observaron  nuevas  señales  de  seguridad  en  cuatro  estudios  con  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  en  el  asma  leve.171,172,202,203,210  ICS­LABA  las  
combinaciones  con  un  LABA  sin  formoterol  no  son  adecuadas  para  este  régimen.
Preferencias  de  los  pacientes:  a  partir  de  una  investigación  cualitativa,  la  mayoría  de  los  pacientes  en  un  estudio  pragmático  abierto  prefirieron  ICS­formoterol  según  
fuera  necesario  para  el  tratamiento  continuo  en  lugar  de  ICS  diarios  regulares  con  un  calmante  SABA.  Informaron  que  la  toma  de  decisiones  compartida  sería  
importante  al  elegir  entre  estas  opciones  de  tratamiento.
Población:  La  mayoría  de  los  estudios  sobre  dosis  bajas  diarias  de  ICS  han  incluido  pacientes  con  síntomas  la  mayoría  o  todos  los  días  de  la  semana.
Tratamiento  alternativo  del  Paso  2  para  adultos  y  adolescentes:  ICS  en  dosis  bajas  diarias  más  SABA  según  sea  necesario  (Pista  2)
Puntos  de  práctica  para  el  uso  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  en  el  asma  leve
La  dosis  habitual  de  budesonida­formoterol  según  sea  necesario  en  el  asma  leve  es  una  inhalación  única  de  200/6  mcg  (dosis  administrada  de  160/4,5  mcg),  que  se  
administra  cuando  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.  Según  la  información  del  producto,  la  dosis  máxima  recomendada  de  budesonida­formoterol  en  un  solo  día  es  un  
total  de  72  mcg  de  formoterol  (dosis  administrada  de  54  mcg).  Sin  embargo,  en  los  ensayos  controlados  aleatorios  en  asma  leve,  rara  vez  se  observó  un  uso  tan  elevado  
y  el  uso  promedio  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  fue  de  alrededor  de  3  a  4  dosis  por  semana.171,172,202,203  Para  obtener  más  detalles  sobre  los  
medicamentos  y  las  dosis  para  sólo  ICS­formoterol,  ver  Cuadro  3­15  (p.80).
Otras  consideraciones:  Los  médicos  deben  ser  conscientes  de  que  el  cumplimiento  del  tratamiento  con  CSI  de  mantenimiento  en  la  comunidad  es  extremadamente  bajo.  
Deben  considerar  la  probabilidad  de  que  los  pacientes  con  síntomas  poco  frecuentes  a  quienes  se  prescriben  ICS  diariamente  más  SABA  según  sea  necesario  no  
cumplan  adecuadamente  con  los  ICS,  lo  que  aumenta  su  riesgo  de  exacerbaciones  graves.
Evidencia:  los  ICS  en  dosis  bajas  diarios  más  SABA  según  sea  necesario  son  un  tratamiento  establecido  desde  hace  mucho  tiempo  para  el  asma  leve.  Existe  una  gran  
cantidad  de  evidencia  proveniente  de  ECA  y  estudios  observacionales  que  muestran  que  los  riesgos  de  exacerbaciones  graves,  hospitalizaciones  y  mortalidad  se  
reducen  sustancialmente  con  dosis  bajas  de  ICS  regulares;  Los  síntomas  y  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  también  se  reducen209,219,221,232,233  
(Evidencia  A).  Las  exacerbaciones  graves  se  reducen  a  la  mitad  con  dosis  bajas  de  ICS,  incluso  en  pacientes  con  síntomas  0  a  1  día  por  semana.166  En  un  metanálisis  
de  estudios  longitudinales  a  largo  plazo,  el  uso  regular  de  ICS  se  asoció  con  un  aumento  muy  pequeño  de  la  dosis  pre  y  post  broncodilatador.  FEV1  %  previsto,  en  
adultos  pero  no  en  niños,  en  comparación  con  SABA  solo.234
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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215­218
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Otras  opciones  de  tratamiento  del  Paso  2  para  adultos  y  adolescentes
Antes  de  recetar  montelukast,  los  profesionales  de  la  salud  deben  considerar  sus  beneficios  y  riesgos,  y  se  debe  asesorar  a  los  pacientes  sobre  el  riesgo  de  
eventos  neuropsiquiátricos.  En  2020,  la  Administración  de  Medicamentos  y  Alimentos  de  EE.  UU.  (FDA)  exigió  que  se  agregara  un  recuadro  de  advertencia  sobre  
el  riesgo  de  efectos  adversos  graves  para  la  salud  mental  con  montelukast.  236
Otra  opción  es  el  LTRA  diario,  que,  en  general,  es  menos  efectivo  que  el  ICS.235  La  advertencia  de  la  FDA  sobre  montelukast  (arriba)  también  se  aplica  a  su  uso  
en  niños.236
Otra  opción  de  control  para  los  niños  es  tomar  dosis  bajas  de  ICS  cada  vez  que  se  toma  SABA,  según  los  resultados  de  dos  pequeños  estudios  con  inhaladores  
separados  de  ICS  y  SABA  en  pacientes  de  entre  5  y  17  o  18  años.216,218  Las  exacerbaciones  y  los  síntomas  fueron  similares  con  este  régimen  igual  que  con  ICS  
de  mantenimiento  más  SABA  según  sea  necesario.  Las  entrevistas  con  padres/cuidadores  indicaron  que  aquellos  cuyos  hijos  fueron  asignados  al  azar  
a  ICS­SABA  según  fuera  necesario  sintieron  un  mayor  control  del  asma  de  sus  hijos  que  aquellos  cuyos  hijos  fueron  asignados  al  azar  a  un  ajuste  basado  en  un  
médico.218
Los  antagonistas  de  los  receptores  de  leucotrienos  (LTRA)  son  menos  eficaces  que  los  ICS,
(Evidencia  A),  y  sus  inhaladores  de  pMDI  requirieron  un  lavado  diario  pesado  para  evitar  la  obstrucción.
disponibles,  el  paciente  debe  llevar  consigo  inhaladores  ICS  y  SABA  para  usarlos  según  sea  necesario.  Consulte  el  Cuadro  3­14  (p.67)  para  conocer  las  dosis  de  
ICS.  No  hay  estudios  con  ICS  de  mantenimiento  diario  más  una  combinación  de  ICS­SABA  según  sea  necesario.
La  teofilina  de  liberación  sostenida  tiene  sólo  una  eficacia  débil  en  el  asma238­240  (Evidencia  B)  y  los  efectos  secundarios  son  comunes  y  pueden  poner  en  peligro  
la  vida  en  dosis  más  altas.241  El  uso  de  antagonistas  muscarínicos  de  acción  prolongada  (LAMA)  en  el  asma  sin  ICS  concomitantes  es  asociado  con  un  
mayor  riesgo  de  exacerbaciones  graves.225  Las  cromonas  (nedocromil  sódico  y  cromoglicato  de  sodio)  se  han  suspendido  en  todo  el  mundo;  estos  tenían  un  
perfil  de  seguridad  favorable  pero  baja  eficacia242­244
La  administración  de  dosis  bajas  de  ICS  cada  vez  que  se  utiliza  SABA  (en  combinación  o  en  inhaladores  de  ICS  y  SABA  por  separado)  es  otra  opción  si  no  se  
dispone  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  y  es  poco  probable  que  el  paciente  tome  ICS  con  regularidad.  La  evidencia  proviene  de  dos  estudios  pequeños  en  
adultos  y  dos  estudios  pequeños  en  niños  y  adolescentes,  con  inhaladores  ICS  y  SABA  separados  o  combinados.
Para  pacientes  con  asma  alérgica  puramente  estacional,  por  ejemplo,  con  polen  de  abedul,  sin  síntomas  de  asma  a  intervalos,  se  debe  iniciar  el  tratamiento  con  ICS  
diarios  con  regularidad  o  con  dosis  bajas  de  ICS­formoterol,  según  sea  necesario,  inmediatamente  que  comiencen  los  síntomas  y  continuar  durante  cuatro  semanas  
después  de  la  administración  del  polen  relevante.  termina  la  temporada  (Evidencia  D).
La  combinación  diaria  regular  de  ICS­LABA  en  dosis  bajas  como  tratamiento  inicial  de  control  de  mantenimiento  (es  decir,  en  pacientes  tratados  previamente  con  
SABA  solo)  reduce  los  síntomas  y  mejora  la  función  pulmonar,  en  comparación  con  las  dosis  bajas  de  ICS.237  Sin  embargo,  es  más  costosa  y  no  mejora  aún  más  la  
función  pulmonar.  reducen  el  riesgo  de  exacerbaciones  en  comparación  con  los  CSI  solos237  (Evidencia  A).
No  recomendado
no  muestra  diferencias  en  las  exacerbaciones  en  comparación  con  los  CSI  diarios.  Si  la  combinación  ICS­SABA  no  es
La  opción  de  control  preferida  para  los  niños  en  el  Paso  2  es  ICS  regulares  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario  (consulte  el  Cuadro  3­14,  p.67
73
Tratamiento  preferido  del  Paso  2  para  niños  de  6  a  11  años
particularmente  para  las  exacerbaciones  (Evidencia  A).
Tratamiento  alternativo  del  Paso  2  para  niños  de  6  a  11  años
para  rangos  de  dosis  de  ICS  en  niños).  Esto  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con  el  tratamiento  solo  con  SABA.219
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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PASO  3
Tratamiento  alternativo  del  Paso  3  para  adultos  y  adolescentes:  mantenimiento  en  dosis  bajas  de  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario
Se  pueden  encontrar  puntos  de  práctica  adicionales  en  un  artículo  que  describe  cómo  usar  MART,  incluido  un  plan  de  acción  escrito  y  personalizable  para  el  
asma  para  usar  con  este  régimen.8
a  pesar  del  tratamiento  de  mantenimiento  con  ICS  o  ICS­LABA,  generalmente  con  control  deficiente  de  los  síntomas.
Puntos  de  práctica  para  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  ICS­formoterol  en  dosis  bajas
Tratamiento  preferido  del  Paso  3  para  adultos  y  adolescentes:  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  dosis  bajas  de  ICS­formoterol
74
Los  inhaladores  combinados  ICS­LABA  actualmente  aprobados  para  el  tratamiento  de  mantenimiento  del  asma  en  el  Paso  3  incluyen  dosis  bajas  de  propionato  
de  fluticasona­formoterol,  furoato  de  fluticasona­vilanterol,  propionato  de  fluticasona­salmeterol,  beclometasona­formoterol,  budesonida­formoterol,  
mometasona­formoterol  y  mometasona­indacaterol  ( ver  Cuadro  3­14,  p.67).
Antes  de  considerar  un  paso  adelante,  verifique  si  hay  problemas  comunes  como  una  técnica  de  inhalación  incorrecta,  mala  adherencia  y  exposiciones  
ambientales,  y  confirme  que  los  síntomas  se  deben  al  asma  (Cuadro  2­4,  p.45).
Otras  consideraciones:  El  uso  de  ICS­formoterol  como  analgésico  antiinflamatorio  en  todos  los  pasos  del  tratamiento  proporciona  un  régimen  simple  con  una  
transición  fácil  si  es  necesario  intensificar  el  tratamiento  (p.  ej.,  del  Paso  2  al  Paso  3,  o  del  Paso  3  al  Paso  4),  sin  el  necesidad  de  un  medicamento  adicional  
o  una  prescripción  diferente,  o  un  tipo  de  inhalador  diferente  (ver  Cuadro  3­15,  p.80).
Evidencia:  El  mantenimiento  y  el  tratamiento  de  alivio  con  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  redujeron  las  exacerbaciones  graves  y  proporcionaron  niveles  
similares  de  control  del  asma  con  dosis  relativamente  bajas  de  ICS,  en  comparación  con  una  dosis  fija  de  ICS­LABA  como  tratamiento  de  mantenimiento  o  una  
dosis  más  alta  de  ICS,  ambos  con  según  sea  necesario  SABA245­250  (Evidencia  A).  En  un  metanálisis,  cambiar  a  los  pacientes  con  asma  no  controlada  del  
tratamiento  del  Paso  3  al  MART  se  asoció  con  una  reducción  del  29  %  en  el  riesgo  de  exacerbación  grave  en  comparación  con  el  paso  al  
mantenimiento  del  Paso  4  con  ICS­LABA  más  un  analgésico  con  SABA,  y  un  riesgo  reducido  del  30  %  en  comparación  con  con  permanecer  en  el  mismo  tratamiento  
con  SABA  calmante.  251  En  estudios  abiertos  que  no  requirieron  antecedentes  de  exacerbaciones  graves,  el  tratamiento  de  mantenimiento  y  de  alivio  con  ICS­
formoterol  también  redujo  significativamente  las  exacerbaciones  graves,  con  una  dosis  promedio  más  baja  de  ICS.245,252
o  más  una  combinación  ICS­SABA  según  sea  necesario  (pista  2)
Para  adultos  y  adolescentes,  la  opción  "preferida"  del  Paso  3  es  ICS­formoterol  en  dosis  bajas  como  tratamiento  de  mantenimiento  y  de  alivio  (MART).  En  este  
régimen,  dosis  bajas  de  ICS­formoterol,  ya  sea  budesonida­formoterol  o  beclometasona­formoterol,
Dosis:  La  dosis  total  máxima  recomendada  de  formoterol  en  un  solo  día  (el  total  de  dosis  de  mantenimiento  y  de  alivio,  según  la  información  del  producto,  es  una  
dosis  medida  de  72  mcg  (dosis  administrada  de  54  mcg)  para  budesonida­formoterol  y  una  dosis  medida  de  48  mcg  (dosis  administrada  de  36  mcg).  dosis)  de  
beclometasona­formoterol.  Para  obtener  un  resumen  de  los  medicamentos  y  las  dosis,  consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80).
(Pista  1)
Medicamentos:  La  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  ICS­formoterol  para  el  tratamiento  del  Paso  3  se  puede  recetar  con  budesonida­formoterol  en  dosis  
bajas  (≥12  años)  o  beclometasona­formoterol  en  dosis  bajas  (≥18  años).  La  dosis  habitual  de  budesonida­formoterol  para  MART  es  200/6  mcg  de  dosis  medida  
(160/4,5  mcg  de  dosis  administrada)  y  la  dosis  habitual  de  beclometasona­formoterol  es  100/6  de  dosis  medida  (87,5/5  mcg),  con  cada  una  de  estas  
combinaciones.  Se  prescribe  como  una  inhalación  dos  veces  al  día  y  una  inhalación  cuando  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.
Población:  Los  estudios  doble  ciego  incluyeron  pacientes  adultos  y  adolescentes  con  ≥1  exacerbación  en  el  año  anterior.
Por  lo  general,  no  es  necesario  enjuagarse  la  boca  después  de  las  dosis  necesarias  de  ICS­formoterol,  ya  que  esto  no  fue  necesario  en  ninguno  de  los  estudios  
MART  y  no  hubo  un  aumento  en  el  riesgo  de  aftas  orales.
ICS­formoterol  no  debe  usarse  como  aliviador  en  pacientes  que  toman  un  tratamiento  de  mantenimiento  diferente  ICS­LABA,  ya  que  falta  evidencia  clínica  de  
seguridad  y  eficacia.
se  utiliza  como  tratamiento  de  mantenimiento  diario  y  como  analgésico  antiinflamatorio  para  aliviar  los  síntomas.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
En  un  gran  estudio  del  mundo  real  se  demostró  la  eficacia  del  furoato  de  fluticasona­vilanterol  sobre  la  atención  habitual  para  el  control  de  los  síntomas  del  asma,  
pero  no  hubo  diferencias  significativas  en  el  riesgo  de  exacerbaciones.253,254
Puntos  de  práctica:  Se  puede  tomar  un  número  máximo  de  6  dosis  según  sea  necesario  (cada  2  inhalaciones  de  100/100  mcg  de  budesonida­salbutamol  
[dosis  administrada  de  80/90  mcg])  en  un  día.  Es  fundamental  educar  a  los  pacientes  sobre  la  diferente  finalidad  de  sus  inhaladores  de  mantenimiento  y  de  alivio,  y  
entrenarlos  en  la  técnica  inhaladora  correcta  con  ambos  dispositivos  si  son  diferentes;  Esto  también  se  aplica  a  los  relevistas  SABA.
•  Aumentar  el  ICS  a  una  dosis  media  (ver  Cuadro  3­14,  p.67),266  más  un  medicamento  de  alivio  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A),  o  •  
Cambiar  a  una  combinación  de  dosis  baja  de  ICS­LABA  más  un  medicamento  de  alivio  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A). ),
opciones  preferidas  a  nivel  poblacional:
Otras  consideraciones:  No  existen  comparaciones  directas  entre  este  régimen  y  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  ICS  y  formoterol,  
los  cuales  incluyen  un  calmante  antiinflamatorio  (AIR).  Sin  embargo,  como  no  se  recomienda  el  uso  regular  de  ICS­SABA  y  su  uso  como  aliviador  en  los  pasos  3  a  
5  requiere  que  el  paciente  tenga  diferentes  inhaladores  de  mantenimiento  y  aliviadores,  este  régimen  es  más  complejo  para  los  pacientes  que  GINA  Track  1  con  ICS­
formoterol. ,  en  el  que  se  utiliza  el  mismo  medicamento  tanto  para  dosis  de  mantenimiento  como  de  alivio.  La  transición  entre  los  pasos  del  tratamiento  con  ICS­SABA  
según  sea  necesario  también  puede  ser  más  compleja  que  en  GINA  Track  1,  ya  que  solo  hay  un  pequeño  estudio  de  ICS­SABA  (beclometasona­salbutamol)  solo  
según  sea  necesario  como  tratamiento  del  Paso  2.  215
(ver  página  86).
Mantenimiento  ICS­LABA  más  combinación  ICS­SABA  según  sea  necesario  (≥18  años):
resumen  de  medicamentos  y  dosis,  ver  Cuadro  3­15  (p.80).
267  
o
Mantenimiento  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario:  este  es  un  enfoque  alternativo  si  MART  no  es  posible  o  si  el  asma  de  un  paciente  es  estable  con  buen  
cumplimiento  y  sin  exacerbaciones  de  su  terapia  actual.  Para  los  pacientes  que  toman  ICS  de  mantenimiento,  el  cambio  a  la  combinación  de  mantenimiento  ICS­
LABA  proporciona  mejoras  adicionales  en  los  síntomas  y  la  función  pulmonar  con  un  riesgo  reducido  de  exacerbaciones  en  comparación  con  la  misma  dosis  de  ICS  
(Evidencia  A),  255,256  pero  solo  hay  una  pequeña  reducción  en  el  uso  de  calmantes.  .257,258  En  estos  estudios,  el  relevista  fue  SABA  según  fue  necesario.  Sin  
embargo,  antes  de  prescribir  un  régimen  con  un  analgésico  SABA,  considere  si  es  probable  que  el  paciente  cumpla  con  su  tratamiento  que  contiene  ICS,  ya  
que  de  lo  contrario  tendrá  un  mayor  riesgo  de  sufrir  exacerbaciones.
Para  pacientes  adultos  con  rinitis  alérgica  y  sensibilizados  a  los  ácaros  del  polvo  doméstico,  con  asma  controlada  de  manera  subóptima  a  pesar  de  dosis  bajas  o  altas  
de  ICS,  considere  agregar  inmunoterapia  con  alérgenos  sublinguales  (ITSL),  siempre  que  el  FEV1  sea  >70%  del  previsto.260,261
Otras  opciones  de  controladores  Paso  3  para  adultos  y  adolescentes
•  Cambiar  a  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  una  dosis  muy  baja  de  ICS­formoterol  (Evidencia  B).268  Para  un
pacientes  con  mal  control  del  asma  y  antecedentes  de  exacerbaciones  graves  que  tomaban  mantenimiento  en  dosis  bajas  de  ICS­LABA  o  en  dosis  
medias  de  ICS.  En  este  estudio,  los  pacientes  fueron  asignados  aleatoriamente  a  ICS­SABA  según  fuera  necesario  o  SABA  según  fuera  necesario,  y  
continuaron  tomando  su  tratamiento  de  mantenimiento  habitual.
nivel,  esto  es  menos  efectivo  que  agregar  un  LABA262,263  (Evidencia  A).  Otras  opciones  menos  eficaces  son  la  terapia  que  contiene  ICS  en  dosis  bajas  más  
LTRA264  (Evidencia  A)  o  teofilina  de  liberación  sostenida  en  dosis  bajas265  (Evidencia  B).  Tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  sobre  montelukast.236
75
259  la  población  relevante  para  las  recomendaciones  del  Paso  3  estuvo  compuesta  por  Población:  En  el  estudio  doble  ciego  MANDALA,
Otra  opción  para  adultos  y  adolescentes  es  aumentar  los  CSI  a  una  dosis  media150  (ver  Cuadro  3­14,  p.67)  pero,  en  la  población
Evidencia:  En  la  subpoblación  que  toma  el  tratamiento  de  mantenimiento  del  Paso  3,  el  uso,  según  sea  necesario,  de  2  inhalaciones  de  budesonida­salbutamol  
(albuterol)  en  dosis  medida  de  100/100  mcg  (dosis  administrada  de  80/90  mcg),  tomadas  para  aliviar  los  síntomas,  aumentó  el  tiempo.  a  la  primera  exacerbación  
grave  en  un  41%  en  comparación  con  salbutamol  según  sea  necesario  (cociente  de  riesgo  0,59;  IC  0,42–0,85).  La  proporción  de  pacientes  con  una  diferencia  
clínicamente  importante  en  ACQ­5  fue  ligeramente  mayor  con  el  tratamiento  de  alivio  de  budesonida­salbutamol.  Una  formulación  con  una  dosis  más  baja  de  ICS  no  
redujo  significativamente  las  exacerbaciones  graves.259
En  los  niños,  tras  comprobar  la  técnica  y  el  cumplimiento  del  inhalador  y  tratar  los  factores  de  riesgo  modificables,  existen  tres
Tratamiento  preferido  del  Paso  3  para  niños  de  6  a  11  años
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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213  pero  MART  
también  fue  significativamente  más  efectivo  que  las  mejores  prácticas  convencionales  con  SABA  según  sea  necesario  en  estudios  abiertos  en  los  
que  los  pacientes  no  fueron  seleccionados  por  su  mayor  riesgo  de  exacerbación.  223
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Antes  de  intensificar,  verifique  si  hay  problemas  comunes  como  una  técnica  de  inhalación  incorrecta,  mala  adherencia  y  exposiciones  
ambientales,  y  confirme  que  los  síntomas  se  deben  al  asma  (Cuadro  2­4,  p.45).
ETAPA  4
Aunque  a  nivel  poblacional  el  mayor  beneficio  de  los  ICS  se  obtiene  con  dosis  bajas,  la  capacidad  de  respuesta  individual  de  los  ICS  varía,  y  algunos  
pacientes  cuyo  asma  no  está  controlada  con  dosis  bajas  de  ICS­LABA  a  pesar  de  una  buena  adherencia  y  una  técnica  de  inhalación  correcta  
pueden  beneficiarse  al  aumentar  la  dosis  de  mantenimiento  a  media. .  Ya  no  se  recomiendan  dosis  altas  de  ICS  en  el  Paso  4.
Tratamiento  preferido  del  Paso  4  para  adultos  y  adolescentes:  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  dosis  medias  de  ICS­formoterol  (Pista  1)
Otras  opciones  de  tratamiento  del  Paso  3  para  niños  de  6  a  11  años
En  niños,  una  revisión  sistemática  y  un  metanálisis  de  2014  no  respaldaron  la  adición  de  LTRA  a  dosis  bajas  de  ICS.264  La  advertencia  de  la  
FDA  sobre  montelukast  (arriba)  también  se  aplica  a  su  uso  en  niños.236
Las  respuestas  de  cada  niño  varían,  así  que  pruebe  las  otras  opciones  de  control  anteriores  antes  de  considerar  el  tratamiento  del  Paso  4.270
Evidencia:  En  un  gran  estudio  de  niños  de  4  a  11  años  con  antecedentes  de  una  exacerbación  en  el  año  anterior,  la  combinación  ICS­
LABA  no  fue  inferior  a  la  misma  dosis  de  ICS  solo  para  las  exacerbaciones  graves,  sin  diferencias  en  el  control  de  los  síntomas  o  uso  de  alivio.269  
En  niños,  un  único  estudio  de  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  dosis  muy  bajas  de  budesonida­formoterol  (dosis  medida  de  100/6,  dosis  
administrada  de  80/4,5  mcg  tanto  para  mantenimiento  como  para  alivio)  mostró  una  gran  reducción  en  las  exacerbaciones,  en  comparación  con  
con  la  misma  dosis  de  budesonida­formoterol  más  un  calmante  SABA,  o  en  comparación  con  dosis  más  altas  de  ICS.268
Para  pacientes  adultos  y  adolescentes,  la  combinación  ICS­formoterol  como  tratamiento  de  mantenimiento  y  de  alivio  (MART)  es  más  eficaz  para  
reducir  las  exacerbaciones  que  la  misma  dosis  de  mantenimiento  de  ICS­LABA  o  dosis  más  altas  de  ICS249
En  el  Paso  4,  el  régimen  MART  se  puede  prescribir  con  un  tratamiento  de  mantenimiento  en  dosis  media  de  budesonida­formoterol  
o  beclometasona­formoterol,  aumentando  la  dosis  de  mantenimiento  dos  veces  al  día  a  2  inhalaciones,  pero  el  alivio  sigue  siendo  1  inhalación  de  
dosis  bajas  de  ICS­formoterol  como  necesario.  La  dosis  habitual  de  budesonida­formoterol  para  el  Paso  4  de  MART  es  una  dosis  medida  de  200/6  
mcg  (dosis  administrada  de  160/4,5  mcg)  y  la  dosis  habitual  de  beclometasona­formoterol  es  una  dosis  medida  de  100/6  (87,5/5  mcg),  con  
cada  una  de  Estas  combinaciones  se  prescriben  en  dos  inhalaciones  dos  veces  al  día  y  una  inhalación  cuando  sea  necesario  para  aliviar  
los  síntomas.  Según  la  información  del  producto,  la  dosis  total  máxima  recomendada  de  formoterol  en  un  solo  día  es  una  dosis  medida  de  72  mcg  
(dosis  administrada  de  54  mcg)  para  budesonida­formoterol  y  una  dosis  medida  de  48  mcg  (dosis  administrada  de  36  mcg)  para  beclometasona­
formoterol).  Para  puntos  de  práctica,  consulte  la  información  del  Paso  3  de  GINA  y  un  artículo  para  médicos.8  Para  obtener  un  resumen  de  los  
medicamentos  y  las  dosis,  consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80).
Tratamiento  alternativo  del  Paso  4  para  adultos  y  adolescentes:  dosis  media  o  alta  de  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario  o  ICS­SABA  según  sea  
necesario  (Pista  2)
76
(Evidencia  A).  La  mayor  reducción  del  riesgo  se  observó  en  pacientes  con  antecedentes  de  exacerbaciones  graves,
Mantenimiento  en  dosis  media  o  alta  de  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario:  este  es  un  enfoque  alternativo  si  MART  no  es  posible  o  si  el  
asma  de  un  paciente  es  estable  con  buen  cumplimiento  y  sin  exacerbaciones  de  su  terapia  actual.  Como  se  indicó  anteriormente,  la  capacidad  de  
respuesta  individual  de  los  ICS  varía,  y  algunos  pacientes  cuyo  asma  no  está  controlada  o  que  tienen  exacerbaciones  frecuentes  con  
dosis  bajas  de  ICS­LABA  a  pesar  de  una  buena  adherencia  y  una  técnica  de  inhalación  correcta  pueden  beneficiarse  del  mantenimiento  
en  dosis  medias  de  ICS­LABA271  (Evidencia  B)  más  ­Se  necesita  SABA,  si  MART  no  está  disponible.  Sin  embargo,  antes  de  prescribir  un  régimen  
con  un  analgésico  SABA,  considere  si  es  probable  que  el  paciente  cumpla  con  su  tratamiento  que  contiene  ICS,  ya  que  de  lo  contrario  tendrá  un  
mayor  riesgo  de  sufrir  exacerbaciones.  Ocasionalmente,  es  posible  que  se  necesiten  dosis  altas  de  ICS­LABA.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Mantenimiento  ICS­LABA  más  combinación  ICS­SABA  según  sea  necesario  (≥18  años):
Antagonistas  muscarínicos  de  acción  prolongada:  Los  LAMA  pueden  considerarse  como  terapia  complementaria  en  un  inhalador  separado  para  
pacientes  ≥6  años  (tiotropio),  o  en  un  inhalador  combinado  (“triple”)  para  pacientes  ≥18  años  (beclometasona­formoterol­  glicopirronio;  furoato  de  
fluticasona­vilanterol­umeclidinio;  mometasona­indacaterol­glipirronio)  si  el  asma  no  está  controlada  persistentemente  a  pesar  de  dosis  medias  
o  altas  de  ICS­LABA.  Agregar  un  LAMA  a  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA  mejoró  modestamente  la  función  pulmonar205,272­275,252  (Evidencia  
A),  pero  sin  diferencias  en  los  síntomas.  En  algunos  estudios,  añadiendo
77
Otras  opciones  de  controladores  Step  4  para  adultos  y  adolescentes
Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  un  ICS­LABA­LAMA  con  un  LABA  sin  formoterol,  el  aliviador  adecuado  es  SABA.
Evidencia:  En  la  subpoblación  de  pacientes  que  estaban  tomando  ICS­LABA  en  dosis  medias  de  mantenimiento  o  ICS  en  dosis  altas
Población:  En  el  estudio  doble  ciego  MANDALA,259  la  población  relevante  para  las  recomendaciones  del  Paso  4  estaba  compuesta  por  pacientes  
con  control  deficiente  del  asma  y  antecedentes  de  exacerbaciones  graves  que  estaban  tomando  dosis  medias  de  ICS­LABA  de  mantenimiento  o  
ICS  en  dosis  altas.
Sin  embargo,  para  los  pacientes  que  experimentan  exacerbaciones  a  pesar  de  dosis  bajas  de  ICS­LABA,  se  debe  aumentar  la  dosis  de  ICS  al  menos  
a  media,  o  cambiar  el  tratamiento  a  terapia  de  mantenimiento  y  de  alivio  con  ICS­formoterol,  antes  de  considerar  agregar  un  LAMA.  En  un  estudio,  la  
tasa  de  exacerbaciones  graves  fue  menor  en  pacientes  que  recibieron  dosis  altas  de  furoato  de  fluticasona­vilanterol  (ICS­LABA)  que  con  
dosis  bajas  a  medias  de  furoato  de  fluticasona­vilanterol­umeclidinio  (ICS­LABA­LAMA).274
LAMA  frente  a  ICS­LABA  redujeron  modestamente  las  exacerbaciones,  en  comparación  con  algunos  comparadores  de  ICS­LABA  en  
dosis  medias  o  altas.  205,272,273,276  En  un  metanálisis,  hubo  una  reducción  del  17%  en  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  con  la  adición  de  LAMA  
a  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA.290
Otras  consideraciones:  No  existen  comparaciones  directas  entre  este  régimen  y  ICS­formoterol  MART,  los  cuales  incluyen  un  calmante  antiinflamatorio.  
Sin  embargo,  como  no  se  recomienda  el  uso  regular  de  ICS­SABA  y  su  uso  como  aliviador  en  los  pasos  3  a  5  requiere  que  el  paciente  tenga  diferentes  
inhaladores  de  mantenimiento  y  aliviadores,  este  régimen  es  más  complejo  para  los  pacientes  que  GINA  Track  1  con  ICS­formoterol.  en  el  que  se  utiliza  el  
mismo  medicamento  tanto  para  dosis  de  mantenimiento  como  de  alivio.
Inmunoterapia  con  alérgenos:  considere  agregar  inmunoterapia  con  alérgenos  sublinguales  (ITSL)  para  pacientes  adultos  con  rinitis  alérgica  y  
sensibilización  a  los  ácaros  del  polvo  doméstico,  con  asma  controlada  de  manera  subóptima  a  pesar  de  dosis  bajas  a  altas  de  ICS,  pero  solo  si  el  FEV1  
es  >70%  del  previsto.260,261  (ver  p.86).
(Tratamiento  del  paso  4),  no  hubo  un  aumento  significativo  en  el  tiempo  transcurrido  hasta  la  primera  exacerbación  grave  con  budesonida­
salbutamol  (albuterol)  2  inhalaciones  según  fue  necesario  de  una  dosis  medida  de  100/200  mcg  (dosis  administrada  de  80/90  mcg),  en  
comparación  con  según  fuese  necesario  salbutamol  (cociente  de  riesgo  0,81;  IC  0,61–1,07).  Se  necesitan  más  estudios  en  esta  población.
En  el  Paso  4,  no  hay  evidencia  suficiente  para  respaldar  la  combinación  ICS­LAMA  con  dosis  bajas  o  medias  de  ICS­LABA;  todos  los  estudios  se  
realizaron  con  CSI  y  tiotropio  en  inhaladores  separados.  272  En  un  análisis,  la  respuesta  a  la  adición  de  LAMA  a  dosis  medias  de  ICS,  según  lo  evaluado  
por  el  FEV1,  ACQ  y  las  exacerbaciones,  no  fue  modificada  por  los  datos  demográficos  iniciales,  el  índice  de  masa  corporal,  el  FEV1,  la  reversibilidad  
del  FEV1  o  el  estado  de  tabaquismo  (ex  fumador  versus  nunca  fumador). ).277
Puntos  de  práctica:  Se  puede  tomar  un  número  máximo  de  6  dosis  según  sea  necesario  (cada  2  inhalaciones  de  100/100  mcg  de  budesonida­
salbutamol  [dosis  administrada  de  80/90  mcg])  en  un  día.  Es  fundamental  educar  a  los  pacientes  sobre  la  diferente  finalidad  de  sus  inhaladores  de  
mantenimiento  y  de  alivio,  y  entrenarlos  en  la  técnica  inhaladora  correcta  con  ambos  dispositivos  si  son  diferentes;  Esto  también  se  aplica  a  los  
relevistas  SABA.
(Evidencia  B),  pero  la  adherencia  puede  ser  un  problema.  Para  otros  ICS,  es  apropiada  la  dosificación  dos  veces  al  día  (Evidencia  D).  Otras  
opciones  para  adultos  o  adolescentes  que  se  pueden  agregar  a  un  ICS  en  dosis  media  o  alta,  pero  que  son  menos  eficaces  que  agregar  LABA,  
incluyen  LTRA280­284  (Evidencia  A)  o  teofilina  de  liberación  sostenida  en  dosis  bajas239  (Evidencia  B).  pero  ninguno  de  estos  se  ha  comparado  con  
la  terapia  de  mantenimiento  y  de  alivio  con  ICS­formoterol.  Tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  sobre  montelukast.236
Otras  opciones:  Para  budesonida  en  dosis  media  o  alta,  la  eficacia  puede  mejorarse  con  una  dosis  cuatro  veces  al  día278,279
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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285
Tratamiento  preferido  del  Paso  4  para  niños  de  6  a  11  años
en  gran  parte
El  aumento  de  la  dosis  de  ICS  generalmente  proporciona  poco  beneficio  adicional144,150,263  (Evidencia  A),  y  existe  un  mayor  riesgo  de  
efectos  secundarios,  incluida  la  supresión  suprarrenal.289  Se  recomienda  una  dosis  alta  sólo  a  modo  de  prueba  durante  3  a  6  meses  
cuando  el  asma  es  buena.  el  control  no  se  puede  lograr  con  dosis  medias  de  CI  más  LABA  y/o  un  tercer  controlador  (p.  ej.,  LTRA  o  teofilina  
de  liberación  sostenida239,283  Evidencia  B).
•  Se  puede  considerar  la  combinación  de  dosis  altas  de  ICS­LABA  en  adultos  y  adolescentes,  pero  para  la  mayoría  de  los  pacientes,  el
Tratamiento  preferido  en  el  Paso  5  en  adultos,  adolescentes  y  niños  (Pistas  1  y  2):  derivar  para  evaluación  de  expertos,  fenotipado  y  
terapia  complementaria
Si  el  asma  no  se  controla  bien  con  dosis  medias  de  ICS  (Cuadro  3­14B,  p.67),  remita  al  niño  para  evaluación  y  asesoramiento  de  expertos.
exacerbaciones  a  pesar  de  ICS­LABA,  es  esencial  que  se  administre  suficiente  ICS,  es  decir,  al  menos  una  dosis  media  de  ICS­LABA,
Algunos  estudios  mostraron  una  reducción  del  riesgo  de  exacerbación;  en  el  metanálisis,  en  general,  hubo  una  reducción  del  17%  en  el  riesgo  
de  exacerbaciones  graves  que  requirieron  corticosteroides  orales  (Evidencia  A).205,272,273,276,285,290  Para  pacientes  con
Para  los  niños  cuyo  asma  no  se  controla  adecuadamente  con  dosis  bajas  de  mantenimiento  de  ICS­LABA  con  SABA  según  sea  necesario,  el  
tratamiento  puede  aumentarse  a  dosis  medias  de  ICS­LABA269  (Evidencia  B).  Para  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  budesonida­
formoterol,  la  dosis  de  mantenimiento  se  puede  aumentar  a  100/6  mcg  dos  veces  al  día  (dosis  medida;  dosis  administrada  de  80/4,5  
mcg)  (Evidencia  D);  este  sigue  siendo  un  régimen  de  dosis  bajas.  Para  obtener  un  resumen  de  los  medicamentos  y  las  dosis,  consulte  el  Cuadro  
3­15  (p.80).
PASO  5
•  Los  antagonistas  muscarínicos  de  acción  prolongada  (LAMA,  por  sus  siglas  en  inglés)  complementarios  se  pueden  prescribir  en  un  inhalador  
separado  para  pacientes  de  ≥6  años  (tiotropio),  o  en  un  inhalador  combinado  ("triple")  para  pacientes  de  ≥18  años  (beclometasona­
formoterol­  glicopirronio;  furoato  de  fluticasona­vilanterol­umeclidinio;  mometasona­indacaterol­glicopirronio)  si  el  asma  no  está  bien  controlada  
con  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA.  Agregar  LAMA  a  ICS­LABA  mejora  modestamente  la  función  pulmonar  (Evidencia  A),  
205,272­275,277,285,290  pero  no  la  calidad  de  vida,  sin  cambios  clínicamente  importantes  en  los  síntomas.290
Otras  opciones  de  control  incluyen  aumentar  a  dosis  pediátricas  altas  de  ICS­LABA  (Cuadro  3­14B,  p.67),  pero  se  deben  considerar  los  efectos  
adversos.  El  tiotropio  (un  antagonista  muscarínico  de  acción  prolongada)  en  inhalador  de  niebla  se  puede  utilizar  como  terapia  complementaria  
en  niños  de  6  años  en  adelante;  mejora  modestamente  la  función  pulmonar  y  reduce  las  exacerbaciones  (Evidencia  A),
En  el  asma  grave,  como  en  el  asma  leve  a  moderada,287  los  participantes  en  ensayos  controlados  aleatorios  pueden  no  ser  representativos  de  los  
pacientes  atendidos  en  la  práctica  clínica.  Por  ejemplo,  un  estudio  de  registro  encontró  que  más  del  80%  de  los  pacientes  con  asma  grave
78
Otras  opciones  del  Paso  4  para  niños  de  6  a  11  años
Los  pacientes  de  cualquier  edad  con  síntomas  persistentes  o  exacerbaciones  a  pesar  de  una  técnica  inhaladora  correcta  y  un  buen  cumplimiento  
del  tratamiento  del  Paso  4  y  en  quienes  se  hayan  considerado  otras  opciones  de  control,  deben  ser  remitidos  a  un  especialista  con  experiencia  en  la  
investigación  y  el  tratamiento  del  asma  grave,  si  está  disponible159  (Evidencia  D).
286  Si  no  se  ha  probado  antes,  se  podría  agregar  LTRA  (pero  tenga  en  cuenta  
la  advertencia  de  la  FDA  sobre  montelukast).236  No  se  recomienda  el  uso  adicional  de  teofilina  en  niños  debido  a  la  falta  de  datos  de  eficacia  y  
seguridad.
Las  recomendaciones  de  la  Guía  GINA  y  el  árbol  de  decisiones  sobre  diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  grave  y  difícil  de  tratar  en  pacientes  
adolescentes  y  adultos  se  incluyen  en  el  Capítulo  3.5  (p.120).  Estas  recomendaciones  enfatizan  la  importancia  de  optimizar  primero  la  
terapia  existente  y  tratar  los  factores  de  riesgo  modificables  y  las  comorbilidades  (ver  Cuadro  3­26,  p.123).  Si  el  paciente  todavía  tiene  síntomas  y/o  
exacerbaciones  no  controlados,  las  opciones  de  tratamiento  adicionales  que  se  pueden  considerar  pueden  incluir  las  siguientes  (verifique  siempre  
la  elegibilidad  local  y  los  criterios  del  pagador):
habría  sido  excluido  de  los  principales  estudios  regulatorios  que  evalúan  la  terapia  biológica.288
independiente  de  la  IgE  basal  o  de  los  eosinófilos  en  sangre.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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antes  de  considerar  agregar  un  LAMA.  Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  un  ICS­LABA­LAMA  con  un  LABA  sin  formoterol,  el  aliviador  
apropiado  es  SABA;  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  ICS­formoterol­LAMA  pueden  continuar  con  el  tratamiento  de  alivio  con  ICS­formoterol.
La  terapia  máxima  optimizada  (consulte  el  capítulo  3.5  para  obtener  más  detalles)  incluye:
•  Se  puede  considerar  el  tratamiento  complementario  con  termoplastia  bronquial  para  algunos  pacientes  adultos  con  asma  grave159,306  
(Evidencia  B).  La  evidencia  es  limitada  y  en  pacientes  seleccionados  (ver  p.87).  Se  desconocen  los  efectos  a  largo  plazo  en  comparación  
con  los  pacientes  de  control,  incluida  la  función  pulmonar.
305 ,  pero  actualmente  son  pocos  los  
médicos  que  tienen  acceso  a  pruebas  de  esputo  de  rutina.
•  Terapia  biológica  complementaria:  opciones  recomendadas  por  GINA  para  pacientes  con  asma  grave  no  controlada  a  pesar  de
reslizumab  intravenoso  para  edades  ≥18  años  o  benralizumab  subcutáneo  para  edades  ≥12  años),  con  asma  eosinofílica  grave  (Evidencia  
A).294­299
asma  sintomática  persistente  a  pesar  de  dosis  altas  de  ICS­LABA.  Antes  de  considerar  la  adición  de  azitromicina,  se  debe  controlar  el  esputo  para  
detectar  micobacterias  atípicas,  se  debe  controlar  el  ECG  para  detectar  QTc  prolongado  (y  volver  a  controlarlo  después  de  un  mes  de  tratamiento)  y  se  
debe  considerar  el  riesgo  de  aumentar  la  resistencia  a  los  antimicrobianos.  291  La  diarrea  es  más  común  con  500  mg  de  azitromicina  3  veces  
por  semana.292  Se  sugiere  un  tratamiento  durante  al  menos  6  meses,  ya  que  no  se  observó  un  beneficio  claro  a  los  3  meses  en  los  ensayos  
clínicos.  292,505  La  evidencia  para  esta  recomendación  incluye  un  metanálisis  de  dos  ensayos  clínicos292,505  en  adultos  con  síntomas  de  
asma  persistente  que  encontraron  una  reducción  de  las  exacerbaciones  del  asma  entre  aquellos  que  tomaban  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA  
que  tenían  un  perfil  eosinofílico  o  no  eosinofílico  y  en  aquellos  que  toman  dosis  altas  de  ICS­LABA  (Evidencia  B).
159  pero  a  menudo  se  asocian  con  efectos  secundarios  
sustanciales  (Evidencia  A).307­310  Sólo  deben  considerarse  para  adultos  con  control  deficiente  de  los  síntomas  y/o  exacerbaciones  frecuentes  
a  pesar  de  una  buena  técnica  de  inhalación  y  cumplimiento  del  tratamiento  del  Paso  5,  y  después  de  la  exclusión  de  otros  factores  contribuyentes  y  
otros  tratamientos  complementarios,  incluidos  productos  biológicos,  cuando  estén  disponibles  y  sean  asequibles.
considerado  para  algunos  adultos  con  asma  grave  (Evidencia  D),
•  Se  puede  considerar  la  adición  de  azitromicina  (tres  veces  por  semana)  después  de  la  derivación  a  un  especialista  para  pacientes  adultos  con
o  Tratamiento  complementario  con  antiinterleucina­5/5R  (mepolizumab  subcutáneo  para  pacientes  ≥6  años;
o  Tratamiento  complementario  con  antiinmunoglobulina  E  (anti­IgE)  (omalizumab)  para  pacientes  ≥6  años  con  asma  alérgica  grave  (Evidencia  
A)294
•  Como  último  recurso,  se  pueden  agregar  corticosteroides  orales  en  dosis  bajas  (≤7,5  mg/día  equivalente  a  prednisona).
Para  adultos  se  recomienda  sólo  después  de  una  consulta  con  un  especialista  debido  al  potencial  de  desarrollo  de  antibióticos.
(Evidencia  A)301­303
•  Terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  ICS­formoterol:  no  hay  evidencia  sobre  el  inicio  de  MART  en  pacientes  que  reciben  terapia  biológica  
adicional,  pero  para  un  paciente  que  ya  está  tomando  MART,  no  hay  razón  para  suspenderlo  si  se  agrega  terapia  biológica.  Se  
necesitan  estudios.  Para  los  pacientes  que  reciben  triple  terapia  (ICS­LABA­LAMA)  con  un  LABA  sin  formoterol,  el  aliviador  adecuado  es  SABA  o  
ICS­SABA.
Se  debe  asesorar  a  los  pacientes  sobre  los  posibles  efectos  secundarios.308,310  Se  les  debe  evaluar  y  monitorear  para  detectar  el  riesgo  de  
supresión  suprarrenal  y  osteoporosis  inducida  por  corticosteroides,  y  aquellos  que  se  espera  que  reciban  tratamiento  durante  ≥3  meses  deben  recibir  
asesoramiento  relevante  sobre  el  estilo  de  vida  y  prescripción  de  terapia  para  prevención  de  la  osteoporosis  y  las  fracturas  por  fragilidad  (cuando  
corresponda).311
293  La  opción  de  añadir  azitromicina
o  Tratamiento  complementario  con  antiinterleucina­4Rα  (dupilumab  subcutáneo)  para  pacientes  ≥6  años  con  asma  eosinofílica/tipo  2  grave,300  o  
para  adultos  o  adolescentes  que  requieran  tratamiento  con  OCS  de  mantenimiento
79
•  Tratamiento  guiado  por  el  esputo:  para  adultos  con  síntomas  persistentes  y/o  exacerbaciones  a  pesar  de  dosis  altas  de  ICS  o  ICS­LABA,  el  tratamiento  
se  puede  ajustar  según  la  eosinofilia  (>3%)  en  el  esputo  inducido.  En  el  asma  grave,  esta  estrategia  conduce  a  una  reducción  de  las  
exacerbaciones  y/o  dosis  más  bajas  de  ICS  (Evidencia  A),
o  Tratamiento  complementario  con  linfopoyetina  estromal  antitímica  (anti­TSLP)  (tezepelumab  subcutáneo)  para  pacientes  ≥12  años  con  asma  grave  
(Evidencia  A).304
resistencia  a  nivel  del  paciente  o  de  la  población.292
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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­
160/4,5
≥18
100/6
200/6
≥18
­
84,5/5,0
MÁS  1  inhalación  cuando  sea  necesario
Budesonida­formoterol  DPI
≥18  pMDI  de  beclometasona­formoterol
≥18  pMDI  de  beclometasona­formoterol
160/4,5  2  inhalaciones  dos  veces  al  día,
84,5/5,0
1  inhalación  una  o  dos  veces  al  día,
12­17
160/4,5  2  inhalaciones  dos  veces  al  día,
≥18  pMDI  de  beclometasona­formoterol
≥18
1  inhalación  dos  veces  al  día,
1  inhalación  una  vez  al  día,
100/6
≥18
200/6
­
100/6
MÁS  1  inhalación  cuando  sea  necesario
­
1  inhalación  cuando  sea  necesario
80/4,5
100/6
Budesonida­formoterol  DPI
84,5/5,0
­
Budesonida­formoterol  DPI 200/6
6­11  budesonida­formoterol  DPI
200/6
6­11  budesonida­formoterol  DPI
12­17
12­17
6­11  (Sin  evidencia)
MÁS  1  inhalación  cuando  sea  necesario
Budesonida­formoterol  DPI
80/4,5
MÁS  1  inhalación  cuando  sea  necesario
6–11  (Sin  evidencia)  12–17;
160/4,5
MÁS  1  inhalación  cuando  sea  necesario
100/6
*Para  pMDI  de  budesonida­formoterol  con  3  mcg  (2,25  mcg)  de  formoterol,  use  el  doble  de  inhalaciones.  Para  abreviaturas,  consulte  la  página  10.
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(verifique  que  el  paciente  pueda  usar  el  inhalador)
•  En  GINA  Track  1,  el  aliviador  es  ICS­formoterol  en  dosis  bajas,  con  o  sin  ICS­formoterol  de  mantenimiento.  Este  es  el
tratamiento.  Reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  visitas  al  servicio  de  urgencias/hospitalizaciones  en  un  65  %  en  comparación  con  SABA.
(solo  AIR)
Paso  3
•  La  mayoría  de  las  pruebas  de  MART,  y  todas  las  pruebas  de  AIR  solo,  son  con  budesonida  (BUD)­formoterol  DPI,  generalmente  200/6  mcg.
Paso
Etapa  4
en  comparación  con  el  uso  de  un  calmante  SABA,  con  control  de  síntomas,  función  pulmonar  y  efectos  adversos  similares
que  las  siguientes  inhalaciones  totales  en  un  solo  día  (según  sea  necesario  +  mantenimiento):  BUD­formoterol  adolescentes  y
•  Para  uso  según  sea  necesario,  los  pacientes  deben  tomar  1  inhalación  de  ICS­formoterol  siempre  que  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas,  o
•  Plan  de  acción  contra  el  asma:  planes  de  acción  simples  para  AIR­only  y  MART  están  disponibles  en  línea.8,312
en  un  32%  en  comparación  con  la  misma  dosis  de  ICS­LABA,213  en  un  23%  en  comparación  con  una  dosis  más  alta  de  ICS­LABA,213  y  en  un
necesario  sin  cambiar  el  medicamento  o  el  dispositivo  inhalador.  Esto  no  se  puede  hacer  con  ningún  otro  ICS­LABA.
Dosis
MERCADO
en  todos  los  pasos  del  tratamiento  en  comparación  con  el  uso  de  un  analgésico  SABA;  Utiliza  un  solo  medicamento  tanto  para  aliviar  como  para  aliviar  el  dolor.
11  años.  Beclometasona  (BDP)­formoterol  100/6  mcg  (84,6/5,0)  está  aprobado  para  MART  en  adultos.  Otras  dosis  bajas
El  tratamiento  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario  evita  entrenar  a  los  pacientes  para  que  consideren  SABA  como  su  principal  tratamiento  para  el  asma.
Medicación  y  dispositivo  (años)
80
Pasos  1  y  2
MERCADO
•  Pasos  1  y  2  (solo  AIR):  se  utilizan  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas  sin  ningún  tipo  de  mantenimiento.
¿Qué  medicamentos  se  pueden  usar  en  GINA  Track  1  y  con  qué  frecuencia?
enfoque  de  tratamiento  preferido  para  adultos  y  adolescentes  con  asma,  porque  reduce  las  exacerbaciones  graves
solo  y  reduce  las  visitas  al  servicio  de  urgencias/hospitalizaciones  en  un  37%  en  comparación  con  el  ICS  diario  más  SABA  según  sea  necesario.167
dosis  medida  (dosis  administrada  de  160/4,5  mcg)  para  adultos/adolescentes,  y  100/6  mcg  (80/4,5)  para  MART  en  niños  de  6  a
adultos  12*  inhalaciones,  niños  8*  inhalaciones;  BDP­formoterol  8  inhalaciones.  La  mayoría  de  los  pacientes  necesitan  mucho  menos  que  esto.
Dosis  
administrada  (mcg)
MERCADO
inflamación.  AIR  con  ICS­formoterol  reduce  significativamente  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  todos  los  pasos  del  tratamiento
•  Aconseje  a  los  pacientes  que  realicen  inhalaciones  adicionales  cuando  los  síntomas  persistan  o  reaparezcan,  pero  que  busquen  atención  médica  si  necesitan  más
Cuadro  3­15.  Medicamentos  y  dosis  para  GINA  Track  1:  terapia  basada  en  analgésicos  antiinflamatorios  (AIR)
Paso  5
antes  del  ejercicio  o  la  exposición  a  alérgenos,  en  lugar  de  un  calmante  SABA.  Ver  dosis  a  continuación.
Dosis  
medida  (mcg)
•  Las  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  se  denominan  analgésicos  antiinflamatorios  (AIR)  porque  alivia  los  síntomas  y  reduce
17%  en  comparación  con  la  atención  habitual.245  MART  también  es  una  opción  para  niños  de  6  a  11  años  en  los  Pasos  3  y  4.
Edad
­
tratamiento  de  mantenimiento  (menos  confuso  para  los  pacientes);  y  el  tratamiento  de  un  paciente  se  puede  intensificar  y  disminuir  si
•  Pasos  3  a  5  (MART):  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  ICS­formoterol  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves
Los  productos  combinados  de  ICS  y  formoterol  pueden  ser  adecuados,  pero  no  se  han  estudiado.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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REVISIÓN  DE  LA  RESPUESTA  Y  AJUSTE  DEL  TRATAMIENTO
combinación  budesonida­formoterol  o  beclometasona­formoterol  (con  o  sin  mantenimiento  de  ICS­formoterol),  el  paciente  ajusta  el  número  de  
dosis  necesarias  de  ICS­formoterol  de  un  día  a  otro  según  sus  síntomas.  Esta  estrategia  reduce  el  riesgo  de  desarrollar  una  
exacerbación  grave  que  requiera  corticosteroides  orales  en  las  próximas  3  a  4  semanas.77­79  La  combinación  de  budesonida  y  salbutamol  según  
sea  necesario  es  una  opción  de  alivio  antiinflamatorio  que  se  ha  estudiado  en  los  Pasos  3  a  5.259
318  pero  esto  los  deja  expuestos  a  los  riesgos  del  
tratamiento  solo  con  SABA.  Para  los  pacientes  cuyo  asma  está  bien  controlada  con  ICS  de  mantenimiento  en  dosis  bajas  con  SABA  según  
sea  necesario,  una  alternativa  es  suspender  los  ICS  de  mantenimiento  y  cambiar  a  ICS  en  dosis  bajas  según  sea  necesario­
formoterol.202,203
tratamiento  a  través  de  la  preocupación  por  los  riesgos  o  costos  del  tratamiento  diario,
El  asma  es  una  afección  variable  y  es  posible  que  sea  necesario  realizar  ajustes  en  el  tratamiento  de  control  por  parte  del  médico  y/o  del  
paciente.317  
•  Ajuste  diario  utilizando  un  analgésico  antiinflamatorio  (AIR):  para  pacientes  cuyo  inhalador  de  analgésico  es
•  Aumento  sostenido  (durante  al  menos  2  a  3  meses):  aunque  a  nivel  grupal  el  mayor  beneficio  de  los  ICS  se  obtiene  con  dosis  bajas,  la  capacidad  
de  respuesta  individual  de  los  ICS  varía  y  algunos  pacientes  cuyo  asma  no  está  controlada  con  dosis  bajas  de  ICS­LABA  a  pesar  de  una  buena  
La  adherencia  y  la  técnica  correcta  pueden  beneficiarse  al  aumentar  la  dosis  de  mantenimiento  a  media.  Se  puede  recomendar  un  paso  
adelante  en  el  tratamiento  (Cuadro  3­12,  p.65)  si  se  ha  confirmado  que  los  síntomas  se  deben  al  asma,  la  técnica  del  inhalador  y  el  
cumplimiento  son  satisfactorios  y  se  han  abordado  los  factores  de  riesgo  modificables  como  el  tabaquismo  (Cuadro  3­17,  p.38).  Cualquier  avance  
debe  considerarse  como  un  ensayo  terapéutico.  Si  no  hay  respuesta  después  de  2  a  3  meses,  el  tratamiento  debe  reducirse  al  nivel  anterior  y  
considerarse  tratamientos  alternativos  o  derivación.
Los  pacientes  con  asma  deben  ser  examinados  periódicamente  para  controlar  el  control  de  sus  síntomas,  los  factores  de  riesgo  y  la  aparición  de  
exacerbaciones,  así  como  para  documentar  la  respuesta  a  cualquier  cambio  en  el  tratamiento.  Para  la  mayoría  de  los  medicamentos  de  control,  
la  mejora  de  los  síntomas  y  la  función  pulmonar  comienza  a  los  pocos  días  de  iniciar  el  tratamiento,  pero  es  posible  que  el  beneficio  total  solo  se  alcance  
después  de  3  a  4  meses.313  En  enfermedades  graves  y  crónicamente  insuficientemente  tratadas,  puede  llevar  más  tiempo.314
81
¿Con  qué  frecuencia  se  debe  revisar  el  asma?
necesario;  por  ejemplo,  durante  infecciones  virales  o  exposición  a  alérgenos  estacionales.  Esto  puede  ser  iniciado  por  el  paciente  de  acuerdo  con  
su  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  (Cuadro  4­2,  p.61),  o  por  el  proveedor  de  atención  médica.
•  Aumento  a  corto  plazo  (durante  1  a  2  semanas):  puede  ser  necesario  un  aumento  a  corto  plazo  en  la  dosis  de  mantenimiento  de  ICS  durante  1  a  2  semanas.
Idealmente,  los  pacientes  deben  ser  atendidos  entre  1  y  3  meses  después  de  iniciar  el  tratamiento  y  posteriormente  cada  3  a  12  meses.  Después  
de  una  exacerbación,  se  debe  programar  una  visita  de  revisión  dentro  de  1  semana  (Evidencia  D).316
Una  vez  que  se  ha  logrado  y  mantenido  un  buen  control  del  asma  durante  2  a  3  meses  y  la  función  pulmonar  se  ha  estabilizado,  el  tratamiento  a  menudo  
puede  reducirse  con  éxito,  sin  perder  el  control  del  asma.  Los  objetivos  de  la  dimisión  son:
Se  debe  alentar  a  todos  los  proveedores  de  atención  médica  a  evaluar  el  control  del  asma,  la  adherencia  y  la  técnica  del  inhalador  en  cada  visita,  no  
solo  cuando  el  paciente  se  presenta  debido  a  su  asma.315  La  frecuencia  de  las  visitas  depende  del  nivel  inicial  de  control  del  paciente,  su  respuesta  al  
tratamiento,  y  su  nivel  de  compromiso  en  la  autogestión.
Reducir  el  tratamiento  cuando  el  asma  está  bien  controlada
Intensificar  el  tratamiento  del  asma
y  minimizar  los  costos  del  tratamiento  y  los  posibles  efectos  secundarios.  •  Animar  al  
paciente  a  continuar  el  tratamiento  de  mantenimiento.  Los  pacientes  a  menudo  experimentan  con  intermitente
•  Encontrar  el  tratamiento  mínimo  eficaz  para  el  paciente,  es  decir,  mantener  un  buen  control  de  los  síntomas  y  las  exacerbaciones.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Las  decisiones  sobre  la  reducción  gradual  del  tratamiento  deben  tomarse  a  nivel  de  paciente  individual.  En  un  estudio  de  pacientes  con  asma  
bien  controlada  que  recibían  dosis  medias  de  ICS­LABA,  reducir  la  dosis  de  ICS  y  eliminar  los  LABA  tuvo  efectos  similares  en  un  resultado  
compuesto  de  fracaso  del  tratamiento.  Sin  embargo,  suspender  LABA  se  asoció  con  una  menor  función  pulmonar  y  más  hospitalizaciones;  
y  disminuir  la  dosis  de  ICS  fue  inferior  a  mantener  una  dosis  estable  de  ICS­LABA.322
Cómo  reducir  el  tratamiento  del  asma
Si  el  tratamiento  se  reduce  demasiado  o  demasiado  rápido,  el  riesgo  de  exacerbación  puede  aumentar  incluso  si  los  síntomas  permanecen  
razonablemente  controlados323  (Evidencia  B).  Hasta  la  fecha,  no  se  ha  encontrado  que  un  FeNO  inicial  más  alto  sea  predictivo  de  exacerbación  
después  de  una  reducción  gradual  de  la  dosis  de  ICS.324,  325  Un  metanálisis  sugirió  que  se  puede  lograr  una  mayor  reducción  en  la  dosis  de  ICS  
en  pacientes  con  FeNO  inicial  <50.  ppb,  pero  los  hallazgos  apuntan  a  la  necesidad  de  realizar  más  investigaciones.325  El  cese  completo  de  los  
ICS  se  asocia  con  un  riesgo  significativamente  mayor  de  exacerbaciones326  (Evidencia  A).
La  reducción  de  dosis  bajas  diarias  de  ICS  más  SABA  según  sea  necesario  a  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario  proporciona  una  
protección  similar  o  mayor  contra  las  exacerbaciones  graves  y  la  necesidad  de  atención  médica  urgente,  con  un  control  de  los  síntomas  y  una  
función  pulmonar  similares  y  un  promedio  diario  mucho  más  bajo.  Dosis  de  CSI,  en  comparación  con  el  tratamiento  con  dosis  bajas  diarias  de  
CSI  más  SABA  según  sea  necesario.  167  Las  estrategias  de  reducción  para  diferentes  tratamientos  de  control  se  resumen  en  el  Cuadro  3­16,  
p.83;  Estos  se  basan  en  evidencia  actual,  pero  se  necesita  más  investigación.  Se  han  realizado  pocos  estudios  de  reducción  en  niños.
Los  factores  asociados  con  un  mayor  riesgo  de  exacerbación  después  de  la  reducción  incluyen  antecedentes  de  exacerbaciones  y/o  
visitas  al  departamento  de  emergencias  por  asma  en  los  12  meses  anteriores,319,320  y  un  FEV1  inicial  bajo.  320  Otros  predictores  de  pérdida  de  
control  durante  la  reducción  de  la  dosis  incluyen  hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias  y  eosinofilia  en  el  esputo,321  pero  estas  pruebas  no  
están  fácilmente  disponibles  en  la  atención  primaria.
Cualquier  reducción  gradual  del  tratamiento  debe  considerarse  como  un  ensayo  terapéutico,  en  el  que  la  respuesta  se  evalúa  tanto  en  
términos  de  control  de  los  síntomas  como  de  frecuencia  de  las  exacerbaciones.  Antes  de  dejar  el  cargo,  se  debe  proporcionar  al  paciente  
un  plan  de  acción  para  el  asma  por  escrito  e  instrucciones  sobre  cómo  y  cuándo  reanudar  su  tratamiento  anterior  si  sus  síntomas  empeoran.
El  enfoque  para  dejar  el  cargo  diferirá  de  un  paciente  a  otro  dependiendo  de  su  tratamiento  actual,  factores  de  riesgo  y  preferencias.  Hay  pocos  
datos  sobre  el  momento  óptimo,  la  secuencia  y  la  magnitud  de  las  reducciones  del  tratamiento  del  asma.
Antes  de  dimitir
82 3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Dosis  medias  de  ICS­formoterol*
•  Considere  reducir  el  uso  de  ICS­formoterol  en  dosis  bajas  solo  según  sea  necesario
•  Continuar  la  combinación  ICS­LABA  con  una  reducción  del  50%  en  el  componente  ICS,  al
C
•  Cambiar  a  tomar  ICS  siempre  que  se  tome  SABA215,216,218  217
•  Consulte  para  obtener  asesoramiento  de  expertos
D
A
D
con  menor  dosis  de  mantenimiento251
calmante  en  dosis  bajas  de  ICS­formoterol*  según  sea  necesario
A
Tratamiento  de  mantenimiento  LABA
B
A
•  Tratamiento  con  OCS  en  días  alternos
como  mantenimiento  y  relevista
•  Reducir  la  dosis  de  ICS  en  un  50%327
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
D
utilizando  formulaciones  disponibles
•  Reducir  ICS­LABA  a  una  vez  al  día
ICS  o  LTRA  de  mantenimiento  en  
dosis  bajas
•
ICS  de  dosis  alta  más  un  segundo  
controlador
B
A
A
Dosis  bajas  de  ICS­formoterol*  como  
mantenimiento  y  aliviador
•  No  se  recomienda  el  cese  completo  de  los  ICS  en  adultos  y  adolescentes  ya  que
D
D
B
•  Reemplace  los  OCS  con  dosis  altas  de  ICS
•  Reducir  el  mantenimiento  de  ICS­formoterol*  a  dosis  bajas  y  continuar  según  sea  necesario
•  Agregar  LTRA†  o  LABA  puede  permitir  reducir  la  dosis  de  ICS329
B
•  La  interrupción  del  LABA  puede  provocar  deterioro328
•  La  interrupción  del  LABA  puede  provocar  deterioro328
•  Cambiar  a  ICS  en  dosis  bajas  de  formoterol171,172,202,203,207
ICS­LABA  en  dosis  altas  más  
otros  agentes  complementarios
Paso  3  Mantenimiento  de  ICS­LABA  en  
dosis  bajas
Paso  2  CSI  de  mantenimiento  en  dosis  bajas  •  Dosificación  una  vez  al  día  (budesonida,  ciclesonida,  mometasona)330,331
•  Optimice  la  terapia  inhalada  y  reduzca  la  dosis  de  OCS
A
D
El  riesgo  de  exacerbaciones  aumenta  con  el  tratamiento  solo  con  SABA207,326
Paso  5  Dosis  altas  de  ICS­LABA  más  
corticosteroides  orales  (OCS)
B
A
•  Cambiar  a  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario172,202,203,207
Si  T2  tiene  asma  grave  alta,  agregar  terapia  biológica  y  reducir  OCS
calmante  en  dosis  bajas  de  ICS­formoterol*
ICS  en  dosis  media  o  alta
D
•  Cambiar  a  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  ICS­formoterol,
•  Reducir  la  dosis  de  mantenimiento  de  ICS­formoterol*  a  una  vez  al  día  y  continuar
A
Paso  4  ICS  en  dosis  moderadas  a  altas
•  Reducir  la  dosis  de  ICS  en  un  50%  y  continuar  con  el  segundo  controlador327
A
•  Utilice  un  enfoque  guiado  por  el  esputo  para  reducir  la  OCS
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Cuadro  3­16.  Opciones  para  reducir  el  tratamiento  en  adultos  y  adolescentes  una  vez  que  el  asma  esté  bien  controlada
83
plan  de  acción  para  el  asma  (Cuadro  4­2,  p.146)  y  garantizar  que  el  paciente  tenga  suficiente  medicación  para  reanudar  su  tratamiento  anterior.
Evidencia
(control  de  síntomas,  función  pulmonar  y  factores  de  riesgo,  Cuadro  2­2,  p.38),  proporcione  instrucciones  claras,  proporcione  un  informe  escrito
Opciones  para  renunciar
•  Considere  dejar  el  cargo  cuando  los  síntomas  del  asma  hayan  sido  bien  controlados  y  la  función  pulmonar  haya  sido  estable.
Principios  generales  para  reducir  el  tratamiento  del  asma
•  Reducir  las  dosis  de  ICS  entre  un  25%  y  un  50%  a  intervalos  de  3  meses  es  factible  y  seguro  para  la  mayoría  de  los  pacientes  (Evidencia  A).327
dosificar  si  es  necesario,  controlar  los  síntomas  y/o  el  PEF  y  programar  una  visita  de  seguimiento  (Evidencia  D).
antecedentes  de  exacerbaciones  en  el  último  año,319  o  limitación  persistente  del  flujo  de  aire,  reduzca  el  retiro  sólo  con  una  estrecha  supervisión.
Paso  
actual
durante  3  o  más  meses  (Evidencia  D).  Si  el  paciente  tiene  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones  (Cuadro  2­2,  p.38),  por  ejemplo  una
•  Aborde  cada  paso  como  una  prueba  terapéutica:  involucre  al  paciente  en  el  proceso,  documente  su  estado  de  asma
y  dosis
Medicación  actual
•  Elegir  un  momento  adecuado  (sin  infección  respiratoria,  paciente  no  viajando,  no  embarazada).
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *MART:  budesonida­formoterol  o  beclometasona­formoterol  en  dosis  bajas  (p.80).  †Tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  sobre  montelukast.236
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0,90)  y  en  la  tasa  de  exacerbaciones  (diferencia  de  medias  –0,27;  95  %  –0,49  a  –0,06  por  año)  en  comparación  con  el  tratamiento  basado  en  
directrices333  (Evidencia  A);  Se  observaron  diferencias  similares  en  las  comparaciones  entre  el  tratamiento  guiado  por  FeNO  y  los  algoritmos  no  basados  
en  guías.333  Sin  embargo,  un  ensayo  clínico  multicéntrico  posterior  de  buena  calidad  en  niños  con  asma  en  centros  de  atención  primaria  y  secundaria  
encontró  que  la  adición  de  FeNO  al  tratamiento  guiado  por  síntomas  el  tratamiento  no  redujo  las  exacerbaciones  graves  durante  12  meses.334  En  adultos  
no  fumadores  con  asma,  no  se  observó  una  reducción  significativa  en  el  riesgo  de  exacerbaciones  ni  en  las  tasas  de  exacerbaciones  con  el  
tratamiento  guiado  por  FeNO,  en  comparación  con  una  estrategia  de  tratamiento  similar  a  la  de  la  mayoría  de  las  guías;  sólo  se  observó  una  diferencia  en  
estudios  con  otros  enfoques  comparativos  (atípicos)  para  el  ajuste  del  tratamiento.  335  En  adultos  y  niños,  no  se  observaron  diferencias  significativas  en  
los  síntomas  o  la  dosis  de  ICS  con  el  tratamiento  guiado  por  FeNO  en  comparación  con  otras  estrategias.333,335  Se  necesitan  más  estudios  para  
identificar  las  poblaciones  con  mayor  probabilidad  de  beneficiarse  del  ajuste  del  tratamiento  guiado  por  esputo305  o  guiado  por  FeNO.  
tratamiento  de  mantenimiento  que  contiene  ICS,333,335  y  la  frecuencia  óptima  de  seguimiento.
tratamiento,  los  problemas  con  el  diseño  de  la  intervención  y/o  los  algoritmos  de  control  dificultan  las  comparaciones  y  las  conclusiones.332  
Los  resultados  de  la  medición  de  FeNO  en  un  solo  momento  en  el  tiempo  deben  interpretarse  con  precaución  (ver  p.28).44,199  En  un  metaanálisis  de  
2016 ,  el  tratamiento  guiado  por  FeNO  en  niños  y  adultos  jóvenes  con  asma  se  asoció  con  una  reducción  significativa  en  el  número  de  pacientes  con  ≥1  
exacerbación  (OR  0,67;  IC  del  95  %:  0,51–
Es  necesario  contar  con  más  estrategias  de  reducción  de  corticosteroides  basadas  en  evidencia  en  pacientes  con  asma.  En  un  ensayo  controlado  
aleatorio  (ECA)  de  pacientes  que  tomaban  dosis  altas  de  ICS­LABA,  una  estrategia  basada  en  una  combinación  de  biomarcadores  de  tipo  2  únicamente  versus  
un  algoritmo  basado  en  ACQ­7  y  antecedentes  de  exacerbación  reciente  no  fue  concluyente  porque  336  Hasta  más  definitivo  Hay  evidencia  de  que  una  
proporción  sustancial  de  pacientes  no  siguió  
las  recomendaciones  para  el  cambio  de  tratamiento.
Se  necesitan  más  pruebas  sobre  el  papel  de  los  biomarcadores  en  dichas  decisiones  en  los  pasos  1  a  4.
•  Tratamiento  guiado  por  el  recuento  de  eosinófilos  en  el  esputo:  en  adultos,  este  enfoque,  en  comparación  con  el  tratamiento  basado  en  directrices,  conduce  
a  un  riesgo  reducido  de  exacerbaciones  y  niveles  similares  de  control  de  los  síntomas  y  función  pulmonar  en  pacientes  con  exacerbaciones  frecuentes  
y  asma  moderada  a  grave.  305  Sin  embargo,  sólo  un  número  limitado  de  centros  tiene  acceso  de  rutina  al  análisis  de  esputo  inducido.  No  hay  datos  
suficientes  disponibles  en  niños  para  evaluar  este  enfoque.305  El  tratamiento  guiado  por  esputo  se  recomienda  para  pacientes  adultos  con  asma  
moderada  o  grave  que  son  tratados  (o  pueden  ser  remitidos  a)  centros  con  experiencia  en  esta  técnica159,305  (Evidencia  A).
•  Tratamiento  guiado  por  la  concentración  fraccionada  de  óxido  nítrico  exhalado  (FeNO):  en  varios  estudios  de  tratamiento  guiado  por  FeNO
Se  han  evaluado  algunas  estrategias  alternativas  para  ajustar  el  tratamiento  de  mantenimiento  del  asma  que  contiene  ICS:
OTRAS  ESTRATEGIAS  PARA  AJUSTAR  EL  TRATAMIENTO  DEL  ASMA
La  evaluación  de  pacientes  con  asma  grave  incluye  la  identificación  del  fenotipo  inflamatorio,  basado  en  los  eosinófilos  en  sangre  o  esputo  o  FeNO,  para  evaluar  la  
elegibilidad  del  paciente  para  diversos  tratamientos  complementarios,  incluida  la  terapia  biológica.  Un  recuento  basal  de  eosinófilos  en  sangre  y/o  FeNO  más  alto  
predice  una  buena  respuesta  del  asma  a  algunas  terapias  biológicas  (consulte  el  Cuadro  3­27  (p.124)  y  el  Cuadro  3­28  (p.125).
TRATAMIENTO  DE  OTROS  FACTORES  DE  RIESGO  MODIFICABLES
Algunos  pacientes  continúan  experimentando  exacerbaciones  incluso  con  las  dosis  máximas  del  tratamiento  actual.  Tener  incluso  una  exacerbación  
aumenta  el  riesgo  de  que  un  paciente  tenga  otra  dentro  de  los  próximos  12  meses.122  Hay  un  interés  cada  vez  mayor  en  la  investigación  para  
identificar  a  los  pacientes  en  riesgo  (Cuadro  2­2B,  p.38)  y  en  investigar  nuevas  estrategias  para  reducir  aún  más  la  exacerbación.  riesgo  de  
exacerbación.
84
En  la  práctica  clínica,  el  riesgo  de  exacerbación  se  puede  reducir  optimizando  los  medicamentos  para  el  asma  e  identificando  y  tratando  los  factores  de  riesgo  
modificables  (Cuadro  3­17).  No  todos  los  factores  de  riesgo  requieren  o  responden  a  un  paso  adelante  en  el  tratamiento  de  control.
Si  hay  una  estrategia  específica  disponible,  GINA  continúa  recomendando  una  evaluación  clínica  que  incluya  los  síntomas  informados  por  el  paciente,  así  
como  factores  de  riesgo  modificables,  comorbilidades  y  preferencias  del  paciente  al  tomar  decisiones  de  tratamiento.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *  Basado  en  evidencia  de  estudios  relativamente  pequeños  en  poblaciones  seleccionadas.  Véase  también  el  Cuadro  3­18  y  la  página  88  
para  intervenciones  no  farmacológicas.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
•  Consulte  para  obtener  asesoramiento  de  expertos  si  no  hay  mejoría.
•  Consulte  para  obtener  asesoramiento  de  expertos.
85
•  Identificar  cualquier  factor  de  riesgo  modificable  (Cuadro  2­2,  p.38).
B
D
Eosinofilia  del  esputo
A
FEV1  bajo,  especialmente  si  
<60%  del  pronóstico
Obesidad
C
Evidencia
•  Identificar  cualquier  desencadenante  evitable  de  las  exacerbaciones.
•  Considere  una  prueba  de  tratamiento  de  3  meses  con  dosis  altas  de  ICS.
A
•  Aumente  la  dosis  de  ICS,  independientemente  del  nivel  de  control  de  los  síntomas.
•  Garantizar  que  el  paciente  tenga  un  plan  de  acción  escrito  apropiado  para  sus  conocimientos  de  salud.
B
Consejos  sobre  el  manejo  de  los  ataques  de  pánico.
•  Considere  intensificar  el  tratamiento  del  asma.
•  Asegúrese  de  que  al  paciente  se  le  prescriba  un  tratamiento  que  contenga  ICS.
A
•  Estrategias  para  la  reducción  de  peso
A
Cuadro  3­17.  Tratamiento  de  factores  de  riesgo  potencialmente  modificables  para  reducir  las  exacerbaciones
•  Cambie  a  un  régimen  con  un  analgésico  antiinflamatorio  (ICS­formoterol  o  ICS­SABA  según  sea  
necesario)  si  está  disponible,  ya  que  esto  reduce  el  riesgo  de  sufrir  enfermedades  graves.
D
Problema  socioeconómico  
importante  
Alergia  alimentaria  confirmada  •  Evitación  adecuada  de  alimentos;  plan  de  acción  de  anafilaxia;  epinefrina  inyectable;
a  pesar  de  medio/alto
A
A
Principales  problemas  
psicológicos.
D
A
≥1  exacerbación  grave  en  el  
último  año
•  Considere  OCS  de  2  semanas,  pero  tenga  en  cuenta  los  riesgos  a  corto  y  largo  plazo
Exposición  
ocupacional  o  doméstica  a  
irritantes.
•  Revisar  al  paciente  con  más  frecuencia  que  a  los  pacientes  de  bajo  riesgo.
D
•  Identificar  el  régimen  basado  en  ICS  más  rentable.
•  Considere  agregar  ITSL  en  pacientes  adultos  sintomáticos  sensibles  a  HDM  con
•  Cambie  a  un  régimen  con  un  analgésico  antiinflamatorio  (ICS­formoterol  o  ICS­SABA)  si  está  disponible,  ya  que  
esto  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con
C
•  Distinguir  los  síntomas  del  asma  de  los  síntomas  debidos  al  descondicionamiento,
D
Estrategia  de  tratamiento
exacerbaciones  en  comparación  con  si  el  aliviador  es  SABA.
•  Fomentar  el  abandono  del  hábito  de  fumar  por  parte  del  paciente/familia;  proporcionar  asesoramiento  y  recursos.
consulte  para  obtener  asesoramiento  de  expertos.
ICS  (pocos  centros)
A
B
•  Organizar  una  evaluación  de  salud  mental.
B
A
A
•  Excluir  otras  enfermedades  pulmonares,  por  ejemplo,  EPOC.
•  Retírelo  de  la  exposición  lo  antes  posible.
•  Comprobar  con  frecuencia  la  técnica  del  inhalador  y  su  cumplimiento;  corregir  según  sea  necesario.
D
D
Rinitis  alérgica  a  pesar  de  los  ICS,  siempre  que  el  FEV1  sea  >70%  del  previsto.
con  si  el  relevista  es  SABA.
Exposición  al  humo  del  
tabaco  o  a  los  cigarrillos  electrónicos.
restricción  mecánica  y/o  apnea  del  sueño.
Exposición  a  alérgenos  si  
está  sensibilizado.
Factor  de  riesgo
•  Considerar  intensificar  el  tratamiento  si  no  hay  factores  de  riesgo  modificables.
•  Considere  una  dosis  más  alta  de  ICS  si  el  asma  no  está  bien  controlada.
D
A*
D
B
•  Ayudar  al  paciente  a  distinguir  entre  síntomas  de  ansiedad  y  asma;  proporcionar
•  Considere  la  posibilidad  de  probar  estrategias  simples  de  evitación;  considere  el  costo.
Cualquier  paciente  con  ≥1  factor  
de  riesgo  de  exacerbaciones  
(incluido  un  control  
deficiente  de  los  síntomas)
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Reducir  el  potencial  de  efectos  secundarios  locales  y/o  sistémicos  de  los  medicamentos  asegurando  una  técnica  de  inhalación  correcta  (Cuadro  3­22,  
p.100),  recordando  a  los  pacientes  que  se  enjuaguen  y  escupan  después  de  usar  ICS  y,  después  de  haber  logrado  un  buen  control  del  asma.  mantenida  
durante  3  meses,  encontrando  la  dosis  mínima  efectiva  de  cada  paciente  (la  dosis  más  baja  que  mantendrá  un  buen  control  de  los  síntomas  y  minimizará  
las  exacerbaciones,  Cuadro  3­16,  p.83).  Verifique  las  interacciones  entre  medicamentos,  particularmente  con  los  inhibidores  del  citocromo  P450  (consulte  la  
página  40).
La  SCIT  implica  la  identificación  y  el  uso  de  alérgenos  clínicamente  relevantes  y  la  administración  de  extractos  en  dosis  progresivamente  más  altas  para  
inducir  desensibilización  y/o  tolerancia.  Los  médicos  europeos  tienden  a  favorecer  la  inmunoterapia  con  un  solo  alérgeno,  mientras  que  los  
médicos  norteamericanos  suelen  recetar  múltiples  alérgenos  para  el  tratamiento.340  En  personas  con  asma  y  sensibilización  alérgica,  la  SCIT  se  asocia  
con  una  reducción  en  las  puntuaciones  de  los  síntomas  y  en  las  necesidades  de  medicación,  y  con  una  mejoría  de  los  alérgenos  específicos  y  no  
específicos.  hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias.340
Terapia  que  contiene  CI  en  dosis  baja  a  media,  considerar  agregar  SLIT,  pero  solo  si  el  FEV1  es  >70%  del  previsto  (Evidencia  B)
•  Para  pacientes  adultos  con  rinitis  alérgica  y  sensibilizados  a  los  ácaros  del  polvo  doméstico,  con  síntomas  de  asma  persistentes  a  pesar  de
Inmunoterapia  subcutánea  (SCIT)
•  En  comparación  con  las  opciones  farmacológicas  y  de  evitación,  los  beneficios  potenciales  de  la  SCIT  deben  sopesarse  frente  al  riesgo  de  efectos  adversos  
y  las  molestias  y  el  costo  del  tratamiento  prolongado,  incluida  la  espera  mínima  de  media  hora  requerida  después  de  cada  inyección  (Evidencia  D).
Inmunoterapia  con  alérgenos
86
OTRAS  TERAPIAS
Consejo
Para  la  SCIT,  el  análisis  de  datos  de  seguridad  agrupados  de  ensayos  clínicos  y  vigilancia  poscomercialización  en  la  enfermedad  respiratoria  alérgica  a  los  
ácaros  del  polvo  doméstico  sugiere  que  la  incidencia  de  reacciones  adversas  a  los  medicamentos  es  aproximadamente  del  0,5%.341  Los  estudios  hasta  la  
fecha  sugieren  que  los  efectos  adversos  graves  de  la  SCIT  son  poco  comunes,  pero  puede  incluir  reacciones  anafilácticas  potencialmente  mortales.
•  Como  ocurre  con  cualquier  tratamiento,  los  beneficios  potenciales  de  la  ITSL  para  pacientes  individuales  deben  sopesarse  frente  al  riesgo  de  efectos  
adversos  y  el  costo  para  el  paciente  y  el  sistema  de  salud.
No  hay  evidencia  suficiente  sobre  la  seguridad  y  eficacia  de  la  inmunoterapia  con  alérgenos  en  pacientes  sensibilizados  al  moho.  339
Se  identificaron  efectos  modestos  en  una  revisión  sistemática  de  la  ITSL  para  el  asma  en  adultos  y  niños,338,342,343 ,  pero  hubo  preocupación  sobre  el  
diseño  de  muchos  de  los  estudios.344  La  evidencia  sobre  resultados  importantes  como  las  exacerbaciones  y  la  calidad  de  vida  sigue  siendo  limitada.344  
Hay  Hay  pocos  estudios  que  comparen  la  ITSL  con  el  tratamiento  farmacológico  para  el  asma.345  Un  ensayo  de  ITSL  para  los  ácaros  del  polvo  doméstico  
(HDM)  en  pacientes  con  asma  y  rinitis  alérgica  por  HDM  demostró  una  reducción  modesta  de  los  ICS  con  altas  dosis  de  ITSL.261  En  otro  estudio  en  
pacientes  con  asma  y  la  rinitis  alérgica  HDM,  la  ITSL  agregada  a  dosis  bajas  o  medias  de  ICS  mostró  un  mayor  tiempo  hasta  la  exacerbación  durante  la  
reducción  de  ICS  en  el  asma  no  controlada  de  manera  óptima.260
La  inmunoterapia  con  alérgenos  específicos  puede  ser  una  opción  de  tratamiento  cuando  la  alergia  desempeña  un  papel  destacado,  incluido  el  asma  con  
rinoconjuntivitis  alérgica.337,338  Actualmente  existen  dos  enfoques:  inmunoterapia  subcutánea  (ITSC)  e  inmunoterapia  sublingual  (ITSL).  Pocos  
estudios  en  asma  han  comparado  la  inmunoterapia  con  la  terapia  farmacológica  o  han  utilizado  resultados  estandarizados  como  las  exacerbaciones,  y  la  
mayoría  de  los  estudios  se  han  realizado  en  pacientes  con  asma  leve.  Los  alérgenos  incluidos  con  mayor  frecuencia  en  los  estudios  de  inmunoterapia  con  
alérgenos  han  sido  los  ácaros  del  polvo  doméstico  y  el  polen  de  gramíneas.
Inmunoterapia  sublingual  (ITSL)
Actualmente,  GINA  está  revisando  la  evidencia  sobre  la  inmunoterapia  con  alérgenos  para  el  asma  y  actualizará  sus  recomendaciones  en  función  de  los  
hallazgos.
Consejo
Los  efectos  secundarios346­348  de  la  ITSL  para  alérgenos  inhalados  se  limitan  predominantemente  a  síntomas  orales  y  gastrointestinales.338
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Vacunas
Siga  los  calendarios  de  vacunación  locales.
•  La  termoplastia  bronquial  debe  realizarse  en  adultos  con  asma  grave  sólo  en  el  contexto  de  un  registro  sistemático  o  estudio  clínico  independiente  
aprobado  por  la  Junta  de  Revisión  Institucional,  de  modo  que  se  pueda  acumular  más  evidencia  sobre  la  efectividad  y  seguridad  del  
procedimiento.159
•  Se  debe  tener  precaución  al  seleccionar  pacientes  para  este  procedimiento.  El  número  de  estudios  es  pequeño,  las  personas  con  enfermedad  crónica  de  los  
senos  nasales,  infecciones  respiratorias  frecuentes  o  FEV1  <60%  previsto  fueron  excluidas  del  estudio  fundamental  controlado  de  forma  simulada,  y  
los  pacientes  no  optimizaron  su  tratamiento  para  el  asma  antes  de  realizar  la  termoplastia  bronquial.
•  Aconsejar  a  los  pacientes  con  asma  moderada  a  grave  que  se  vacunen  contra  la  gripe  cada  año,  o  al  menos  cuando  se  recomiende  la  vacunación  de  la  
población  general  (Evidencia  C).  Siga  los  calendarios  de  vacunación  locales.  •  No  hay  evidencia  suficiente  para  recomendar  la  
vacunación  rutinaria  contra  neumococo  o  tos  ferina  en  adultos  con  asma.
La  termoplastia  bronquial  es  una  posible  opción  de  tratamiento  en  el  Paso  5  en  algunos  países  para  pacientes  adultos  cuyo  asma  permanece  no  
controlada  a  pesar  de  regímenes  terapéuticos  optimizados  y  derivación  a  un  centro  especializado  en  asma  (Evidencia  B).
El  riesgo  de  infección  por  gripe  puede  reducirse  mediante  la  vacunación  anual.  Una  revisión  sistemática  de  2013  de  ensayos  controlados  aleatorios  
controlados  con  placebo  sobre  la  vacunación  contra  la  influenza  no  mostró  ninguna  reducción  en  las  exacerbaciones  del  asma,349  pero  no  se  habían  realizado  
estudios  de  este  tipo  desde  2001.  Sin  embargo,  una  revisión  sistemática  y  un  metanálisis  posteriores  que  incluyeron  estudios  observacionales  con  una  
amplia  gama  de  los  diseños  de  los  estudios  sugirieron  que  la  vacunación  contra  la  influenza  reducía  el  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma,  aunque  en  
la  mayoría  de  los  estudios  no  se  pudo  excluir  el  sesgo.350  No  hay  evidencia  de  un  aumento  en  las  exacerbaciones  del  asma  después  de  la  vacunación  
contra  la  influenza  en  comparación  con  el  placebo.350  Una  revisión  sistemática  de  Los  estudios  en  personas  de  2  a  49  años  con  asma  leve  a  moderada  no  
encontraron  problemas  de  seguridad  significativos  ni  un  mayor  riesgo  de  resultados  relacionados  con  el  asma  después  de  la  vacunación  contra  la  
influenza  con  virus  vivos  atenuados.351
87
La  influenza  causa  morbilidad  y  mortalidad  significativas  en  la  población  general  y  contribuye  a  algunas  exacerbaciones  agudas  del  asma.  En  2020,  muchos  
países  vieron  una  reducción  en  las  enfermedades  relacionadas  con  la  influenza,  probablemente  debido  al  lavado  de  manos,  el  uso  de  mascarillas  y  el  
distanciamiento  social/físico  introducido  debido  a  la  pandemia  de  COVID­19.
Termoplastia  bronquial
•  En  la  página  111  encontrará  consejos  sobre  la  vacunación  contra  
el  COVID­19.  •  La  vacuna  contra  el  COVID­19  y  la  vacuna  contra  la  influenza  se  pueden  administrar  el  mismo  día.
Otras  vacunas:  las  personas  con  asma,  especialmente  los  niños  y  los  ancianos,  tienen  un  mayor  riesgo  de  contraer  enfermedad  neumocócica.  
352  No  hay  evidencia  suficiente  para  recomendar  la  vacunación  neumocócica  de  rutina  en  todos  los  adultos  con  asma.353
Consejo
La  termoplastia  bronquial  implica  el  tratamiento  de  las  vías  respiratorias  durante  tres  broncoscopias  separadas  con  un  pulso  de  radiofrecuencia  
localizado.134  El  tratamiento  se  asocia  con  un  gran  efecto  placebo.134  En  pacientes  que  tomaban  dosis  altas  de  ICS­LABA,  la  termoplastia  bronquial  se  
asoció  con  un  aumento  de  las  exacerbaciones  del  asma  durante  el  período  de  tratamiento  de  3  meses  y  una  disminución  posterior  de  las  exacerbaciones,  
pero  ningún  efecto  beneficioso  sobre  la  función  pulmonar  o  los  síntomas  del  asma  en  comparación  con  los  pacientes  controlados  de  forma  simulada.134  
El  seguimiento  prolongado  de  algunos  pacientes  tratados  informó  una  reducción  sostenida  de  las  exacerbaciones  en  comparación  con  el  tratamiento  previo.  
.354  Sin  embargo,  es  necesario  un  seguimiento  a  más  largo  plazo  de  cohortes  más  grandes  que  comparen  la  efectividad  y  la  seguridad,  incluso  
para  la  función  pulmonar,  tanto  en  pacientes  tratados  con  tratamiento  activo  como  simulado.
Consejo
centro  de  especialidades  en  asma  grave  y  que  no  tienen  acceso  a  terapia  biológica  o  no  son  elegibles  para  recibirla,  la  termoplastia  bronquial  es  una  
opción  de  tratamiento  potencial  en  el  Paso  5  en  algunos  países  (Evidencia  B).
•  Para  pacientes  adultos  cuyo  asma  permanece  no  controlada  a  pesar  de  la  optimización  del  tratamiento  del  asma  y  la  derivación  a  un
Para  obtener  información  sobre  las  vacunas  contra  el  COVID­19,  consulte  la  página  111.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Cuadro  3­18.  Intervenciones  no  farmacológicas  –  resumen
Consejo/recomendación  (continúa  en  la  página  siguiente)Intervención
ESTRATEGIAS  NO  FARMACOLÓGICAS
Además  de  los  tratamientos  farmacológicos,  se  pueden  considerar  otras  estrategias  cuando  sea  relevante,  para  ayudar  a  mejorar  el  control  de  
los  síntomas  y/o  reducir  el  riesgo  futuro.  El  nivel  de  asesoramiento  y  evidencia  se  resume  en  el  Cuadro  3­18,  con  un  breve  texto  en  las  páginas  
siguientes.
Varios  estudios  transversales  han  demostrado  que  los  niveles  séricos  bajos  de  vitamina  D  están  relacionados  con  una  función  pulmonar  
deteriorada,  una  mayor  frecuencia  de  exacerbaciones  y  una  respuesta  reducida  a  los  corticosteroides.355  La  suplementación  con  vitamina  D  puede  
reducir  la  tasa  de  exacerbaciones  del  asma  que  requieren  tratamiento  con  corticosteroides  sistémicos  o  puede  mejorar  el  control  de  los  síntomas.  
en  pacientes  con  asma  con  niveles  basales  de  25(OH)D  inferiores  a  aproximadamente  25­30  nmol/L.356,357  En  un  metanálisis,  en  algunos  estudios  
se  observó  un  beneficio  para  el  empeoramiento  del  asma,  pero  hasta  la  fecha  no  hay  evidencia  de  buena  calidad  que  La  suplementación  con  
vitamina  D  mejora  el  control  del  asma  o  reduce  las  exacerbaciones.358­360  Se  necesitan  más  estudios.
Vitamina  D
88
Evidencia
•  Hay  poca  evidencia  para  recomendar  una  forma  de  actividad  física  sobre  otra.
a  programas  de  asesoramiento  y  para  dejar  de  fumar  (si  están  disponibles).
A
•  Aliente  encarecidamente  a  las  personas  con  asma  a  evitar  la  exposición  al  humo  ambiental.
A
A
A
exposiciones  a  
alérgenos  o  
irritantes
B
A
o  calentamiento  antes  del  ejercicio
•  La  actividad  física  regular  mejora  la  aptitud  cardiopulmonar  y  puede  tener  un  pequeño  beneficio  para  el  control  del  
asma  y  la  función  pulmonar,  incluida  la  natación  en  jóvenes  con  asma.
•  Aconseje  a  los  padres/cuidadores  de  niños  con  asma  que  no  fumen  y  que  no  permitan  fumar  en  las  habitaciones  expuestas  al  
tabaco  o  en  los  
automóviles  que  usan  sus  hijos.
•  Alentar  a  las  personas  con  asma  a  realizar  actividad  física  con  regularidad  para  obtener  beneficios  generales  para  la  salud.
•  Pregunte  a  todos  los  pacientes  con  asma  de  inicio  en  la  edad  adulta  sobre  su  historial  laboral  y  otras  exposiciones  a  irritantes.
A
(asma+EPOC,  anteriormente  llamado  superposición  asma­EPOC  o  ACO,  Capítulo  5,  p.159),  ya  que  pueden  ser  necesarias  
estrategias  de  tratamiento  adicionales.
B
D
•  Los  pacientes  con  asma  ocupacional  sospechada  o  confirmada  deben  ser  remitidos  de  inmediato  a  un  especialista.
•  En  cada  visita,  recomiende  encarecidamente  a  las  personas  con  asma  que  fuman  o  vapean  que  dejen  de  hacerlo.  Proveer  acceso
•  Las  intervenciones  de  actividad  física  en  adultos  con  asma  moderada/grave  se  asociaron  con  mejores  síntomas  y  
calidad  de  vida.
D
•  Evaluar  a  fumadores/exfumadores  para  detectar  EPOC  o  características  superpuestas  de  asma  y  EPOC
A
•  En  el  tratamiento  del  asma  ocupacional,  identificar  y  eliminar  los  sensibilizadores  ocupacionales  lo  antes  posible  y  evitar  que  
los  pacientes  sensibilizados  se  expongan  posteriormente  a  estos  agentes.
o  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  antes  del  ejercicio  (ver  Cuadro  3­15,  p.80).
Evitar  el  trabajo  
ocupacional  o  
doméstico.
Cese  de
A
•  Brindar  asesoramiento  sobre  la  prevención  de  la  broncoconstricción  irruptiva  inducida  por  el  ejercicio  con
evaluación  y  asesoramiento,  si  están  disponibles.
•  Proporcionar  asesoramiento  sobre  la  prevención  de  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  con  ICS  regulares.
o  SABA  (o  ICS­SABA)  antes  del  ejercicio
gases  o  partículas,  incluso  en  casa.
(ETS)  y  vapeo
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
A
D
fumar,  
ambiental
Actividad  física
B
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B
•  Organizar  una  evaluación  de  salud  mental  para  pacientes  con  síntomas  de  ansiedad  o  depresión.
•  Alentar  a  los  pacientes  con  asma  a  consumir  una  dieta  rica  en  frutas  y  verduras  para  su  bienestar  general.
•  Las  estrategias  para  evitar  alérgenos  suelen  ser  complicadas  y  costosas,  y  no  existen  estrategias  validadas.
Lidiar  con  el  
estrés  emocional
•  Pregunte  siempre  a  las  personas  con  asma  sobre  los  medicamentos  concomitantes.
•  Para  los  pacientes  sensibilizados,  existe  evidencia  limitada  de  beneficio  clínico  para  el  asma  en  la  mayoría  de  las  
circunstancias  con  una  sola  estrategia  para  evitar  los  alérgenos  en  interiores.
A
Abordar  el  riesgo  social
el  asma  empeora.
alérgenos  de  interior
Reducción  de  peso
D
A
tratamiento  bajo  estrecha  supervisión  médica  por  parte  de  un  especialista.
B
Evitar  
medicamentos  que  
puedan  
empeorar  el  asma.
Dieta  saludable
Los  ejercicios  son  más  efectivos  para  el  control  de  los  síntomas  que  la  reducción  de  peso  por  sí  sola.
B
beneficios  de  la  salud.
métodos  para  identificar  a  aquellos  que  probablemente  se  beneficiarán.
D
•  La  aspirina  y  los  AINE  (medicamentos  antiinflamatorios  no  esteroides)  generalmente  no  están  contraindicados.
A
•  Alentar  a  las  personas  con  asma  a  utilizar  fuentes  de  calefacción  y  cocina  no  contaminantes,  y  fuentes
A
D
•  Incluir  la  reducción  de  peso  en  el  plan  de  tratamiento  de  pacientes  obesos  con  asma.  •  Para  adultos  
obesos  con  asma,  un  programa  de  reducción  de  peso  más  ejercicios  aeróbicos  y  de  fuerza  dos  veces  por  semana.
•  No  hay  evidencia  suficiente  para  respaldar  una  estrategia  de  reducción  del  estrés  sobre  otra,  pero  la  relajación
•  Si  bien  los  betabloqueantes  cardioselectivos  están  indicados  para  eventos  coronarios  agudos,  el  asma  no  es  un  problema  absoluto.
•  Para  pacientes  sensibilizados  a  los  ácaros  del  polvo  doméstico  y/o  mascotas,  existe  evidencia  limitada  de  beneficio  clínico.
•  Para  pacientes  sensibilizados,  cuando  los  niveles  de  polen  y  moho  son  más  altos,  cerrar  ventanas  y  puertas,  permanecer  en  
el  interior  y  usar  aire  acondicionado  puede  reducir  la  exposición  a  los  alérgenos  exteriores.
D
A
Ejercicios  
de  respiración
D
Evitación  de
B
•  Alentar  a  los  pacientes  a  identificar  objetivos  y  estrategias  para  lidiar  con  el  estrés  emocional  si  esto  les  dificulta
a  menos  que  haya  antecedentes  de  reacciones  previas  a  estos  agentes  (ver  p.117).
•  La  eliminación  de  la  humedad  o  el  moho  en  los  hogares  reduce  los  síntomas  del  asma  y  el  uso  de  medicamentos  en
de  contaminantes  que  se  ventilen  al  aire  libre  siempre  que  sea  posible.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
D
B
Las  estrategias  y  los  ejercicios  de  respiración  pueden  ser  útiles.
contraindicación,  pero  se  deben  considerar  los  riesgos/beneficios  relativos.
para  el  asma  con  estrategias  de  evitación  (sólo  en  niños).
Evitación  de  
alérgenos  exteriores.
A
A
•  Los  ejercicios  respiratorios  pueden  ser  un  complemento  útil  de  la  farmacoterapia  del  asma  para  los  síntomas  y  la  calidad  de  vida,  
pero  no  reducen  el  riesgo  de  exacerbación  ni  tienen  efectos  consistentes  sobre  la  función  pulmonar.
•  En  estudios  estadounidenses,  las  intervenciones  integrales  de  riesgo  social  se  asociaron  con  una  reducción  de  las  visitas  a  los  
departamentos  de  emergencia  y  las  hospitalizaciones  de  los  niños.  Se  necesitan  estudios  de  otros  países  y  entornos.
•  Pregunte  siempre  sobre  el  asma  antes  de  recetar  AINE  y  aconseje  a  los  pacientes  que  dejen  de  usarlos  si
•  No  se  recomienda  evitar  los  alérgenos  como  estrategia  general  en  el  asma.
D
el  asma  empeora.
•  Decidir  caso  por  caso  sobre  la  prescripción  de  betabloqueantes  orales  u  oftálmicos.  Iniciado
adultos.
Evitar  la  
contaminación  
del  aire  interior
D
Intervención EvidenciaConsejo/recomendación
Cuadro  3­18  (continuación)  Intervenciones  no  farmacológicas  –  Resumen
89
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
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MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
D
Evitar  los  
contaminantes  
del  aire  exterior/
condiciones  climáticas
D
quimicos
actividad  física  al  aire  libre;  y  evitar  ambientes  contaminados  durante  infecciones  virales,  si  es  posible.
•  Para  pacientes  con  alergia  alimentaria  confirmada,  consulte  para  obtener  asesoramiento  de  un  especialista  si  está  disponible.
D
se  ha  demostrado  claramente,  normalmente  mediante  pruebas  orales  cuidadosamente  supervisadas.
•  No  se  debe  recomendar  evitar  alimentos  a  menos  que  haya  una  alergia  o  sensibilidad  química  alimentaria.
D
exacerbaciones.
D
La  sensibilidad  a  menudo  disminuye  cuando  mejora  el  control  del  asma.
•  Si  se  confirma  la  sensibilidad  química  de  los  alimentos,  generalmente  no  es  necesario  evitarlos  por  completo,  y
•  Para  pacientes  con  alergia  alimentaria  confirmada,  evitar  los  alérgenos  alimentarios  puede  reducir  el  asma.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Es  útil,  si  es  posible,  permanecer  en  el  interior  de  un  ambiente  con  clima  controlado  y  evitar  actividades  extenuantes.
alimentos  y  comida
Evitación  de
•  Durante  condiciones  ambientales  desfavorables  (clima  muy  frío  o  alta  contaminación  del  aire)  puede  ser
Cuadro  3­18  (continuación)  Intervenciones  no  farmacológicas  –  Resumen
Fumar  cigarrillos  tiene  múltiples  efectos  nocivos  en  personas  con  asma  establecida,  además  de  otros  efectos  bien  conocidos,  como  mayor  riesgo  
de  cáncer  de  pulmón,  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica  (EPOC)  y  enfermedades  cardiovasculares;  y,  con  la  exposición  durante  el  
embarazo,  un  mayor  riesgo  de  asma  e  infecciones  de  las  vías  respiratorias  inferiores  en  los  niños.
uso  infantil  (Evidencia  A).
•  Evaluar  a  los  pacientes  con  un  historial  de  tabaquismo  de  >10  paquetes­año  para  detectar  EPOC  o  superposición  entre  asma  y  EPOC,  como  tratamiento  adicional
Dejar  de  fumar  y  vapear  y  evitar  el  humo  de  tabaco  ambiental
Consejo/recomendación
Consejo
Actividad  física
Intervención
En  personas  con  asma  (niños  y  adultos),  la  exposición  al  humo  del  tabaco  ambiental  aumenta  el  riesgo  de  hospitalización  y  control  
deficiente  del  asma.  El  tabaquismo  activo  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  mal  control  del  asma,  ingresos  hospitalarios  y,  en  algunos  
estudios,  muerte  por  asma;  aumento  de  la  tasa  de  deterioro  de  la  función  pulmonar  y  puede  provocar  EPOC;  y  redujo  la  eficacia  de  los  corticosteroides  
inhalados  y  orales.361  Después  de  dejar  de  fumar,  la  función  pulmonar  mejora  y  la  inflamación  de  las  vías  respiratorias  disminuye.362  La  
reducción  de  la  exposición  al  humo  de  tabaco  ambiental  mejora  el  control  del  asma  y  reduce  las  admisiones  hospitalarias  en  adultos  y  niños.363  El  
uso  de  cigarrillos  electrónicos  (vapeo) )  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  síntomas  o  diagnóstico  de  asma  y  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones  
del  asma.  108.364
Es  posible  que  se  requieran  estrategias  (ver  Capítulo  5,  p.159).
•  Aliente  encarecidamente  a  las  personas  con  asma  que  vapean  a  que  dejen  de  fumar.
90
Evidencia
asesoramiento  y,  si  están  disponibles,  a  programas  para  dejar  de  fumar  (Evidencia  A).
•  En  cada  visita,  recomiende  encarecidamente  a  las  personas  con  asma  que  fuman  que  dejen  de  fumar.  Se  les  debe  proporcionar  acceso  a
Para  las  personas  con  asma,  como  en  la  población  general,  la  actividad  física  moderada  regular  tiene  importantes  beneficios  para  la  salud,  
incluyendo  una  reducción  del  riesgo  cardiovascular  y  una  mejor  calidad  de  vida.365  Existe  cierta  evidencia  de  que  el  entrenamiento  con  
ejercicios  aeróbicos  puede  tener  un  pequeño  efecto  beneficioso  sobre  el  control  de  los  síntomas  del  asma  y  la  salud  pulmonar.  función,  
aunque  no  la  inflamación  de  las  vías  respiratorias.366  En  adultos  físicamente  inactivos  con  asma  moderada/grave,  las  intervenciones  de  
actividad  física  se  asociaron  con  una  reducción  de  los  síntomas  y  una  mejor  calidad  de  vida.367  Se  necesitan  más  estudios  para  identificar  el  
régimen  óptimo.  La  mejora  de  la  aptitud  cardiopulmonar  puede  reducir  el  riesgo  de  que  la  disnea  no  relacionada  con  la  limitación  del  flujo  
de  aire  se  atribuya  erróneamente  al  asma.  En  un  estudio  de  pacientes  no  obesos  con  asma,  el  entrenamiento  en  intervalos  de  alta  intensidad  en  conjunto
•  Aconseje  a  los  padres/cuidadores  de  niños  con  asma  que  no  fumen  y  que  no  permitan  fumar  en  las  habitaciones  o  automóviles  que  sus
•  Alentar  firmemente  a  las  personas  con  asma  a  evitar  la  exposición  al  humo  ambiental  (Evidencia  B).
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  En  primer  lugar  se  muestran  las  intervenciones  con  el  nivel  más  alto  de  evidencia.
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con  una  dieta  alta  en  proteínas  y  un  índice  glucémico  bajo  mejoró  el  control  de  los  síntomas  del  asma,  aunque  no  se  observó  ningún  beneficio  en  la  
función  pulmonar.368  En  los  jóvenes  con  asma,  el  entrenamiento  de  natación  es  bien  tolerado  y  conduce  a  una  mayor  función  pulmonar  y  aptitud  
cardiopulmonar;369  sin  embargo ,  existen  algunas  preocupaciones  sobre  la  exposición  al  cloro  y  la  tricloramina  en  las  piscinas  cubiertas.52
•  La  aspirina  y  los  AINE  generalmente  no  están  contraindicados  en  el  asma  a  menos  que  haya  antecedentes  de  reacciones  previas  a  estos  agentes  
(Evidencia  A).  (Ver  'Enfermedad  respiratoria  exacerbada  por  la  aspirina',  p.117).  •  Para  las  personas  con  
asma  que  pueden  beneficiarse  del  tratamiento  con  betabloqueantes  orales  u  oftálmicos,  la  decisión  de  prescribir  estos  medicamentos  se  debe  tomar  
caso  por  caso,  y  el  tratamiento  sólo  debe  iniciarse  bajo  estrecha  supervisión  médica  por  parte  de  un  especialista  (Evidencia  D).
La  exposición  ocupacional  a  alérgenos  o  sensibilizadores  representa  una  proporción  sustancial  de  la  incidencia  de  aparición  en  la  edad  adulta.
La  aspirina  y  otros  AINE  pueden  causar  exacerbaciones  graves.371  Fármacos  betabloqueantes,  incluidos  los  oftálmicos  tópicos.
Evitar  medicamentos  que  puedan  empeorar  el  asma.
Evitación  de  exposiciones  ocupacionales  o  domésticas.
•  Pregunte  a  todos  los  pacientes  con  asma  de  inicio  en  la  edad  adulta  sobre  su  historial  laboral  y  otras  exposiciones  a  alérgenos  o  irritantes  inhalados.
Consejo
•  Pregunte  siempre  a  las  personas  con  asma  sobre  los  medicamentos  concomitantes,  incluidas  las  gotas  para  los  ojos  (Evidencia  D).
Consejo
El  ejercicio  es  una  causa  importante  de  síntomas  de  asma  para  muchos  pacientes  con  asma,  pero  la  BIE  generalmente  se  puede  reducir  con  ICS  de  
mantenimiento.52  Los  síntomas  iniciales  relacionados  con  el  ejercicio  se  pueden  controlar  con  calentamiento  antes  del  ejercicio,52  y/o  tomando  SABA52  o  
dosis  bajas.  ICS­formoterol214  antes  o  durante  el  ejercicio.
Consejo
91
asma.370  Una  vez  que  un  paciente  se  ha  sensibilizado  a  un  alérgeno  ocupacional,  el  nivel  de  exposición  necesario  para  inducir  los  síntomas  puede  ser  
extremadamente  bajo  y  las  exacerbaciones  resultantes  se  vuelven  cada  vez  más  graves.  Los  intentos  de  reducir  la  exposición  ocupacional  han  
tenido  éxito,  especialmente  en  entornos  industriales.49  Se  puede  lograr  una  minimización  rentable  de  la  sensibilización  al  látex  utilizando  guantes  sin  
polvo  y  bajos  en  alérgenos  en  lugar  de  guantes  de  látex  con  polvo.49
preparados,  pueden  causar  broncoespasmo372  y  han  sido  implicados  en  algunas  muertes  por  asma.  Sin  embargo,  los  betabloqueantes  tienen  un  beneficio  
demostrado  en  el  tratamiento  de  las  enfermedades  cardiovasculares.  Se  ha  descubierto  que  las  personas  con  asma  que  han  tenido  un  evento  
coronario  agudo  y  recibieron  betabloqueantes  dentro  de  las  24  horas  posteriores  al  ingreso  hospitalario  tienen  tasas  de  mortalidad  hospitalaria  más  
bajas  que  aquellas  que  no  recibieron  betabloqueantes.  373
(Evidencia  A).  Sin  embargo,  la  actividad  física  regular  no  confiere  ningún  beneficio  específico  sobre  la  función  pulmonar  o  los  síntomas  del  asma  per  se,  
con  la  excepción  de  la  natación  en  jóvenes  con  asma  (Evidencia  B).  No  hay  evidencia  suficiente  para  recomendar  una  forma  de  actividad  física  
sobre  otra  (Evidencia  D).
•  En  el  tratamiento  del  asma  ocupacional,  identificar  y  eliminar  los  sensibilizadores  ocupacionales  lo  antes  posible  y  evitar  que  los  pacientes  sensibilizados  
continúen  expuestos  a  estos  agentes  (Evidencia  A).
medicamentos  si  el  asma  empeora.
•  Pregunte  siempre  sobre  el  asma  y  reacciones  previas  antes  de  recetar  AINE  y  aconseje  a  los  pacientes  que  dejen  de  usarlos.
•  Alentar  a  las  personas  con  asma  a  realizar  actividad  física  con  regularidad  debido  a  sus  beneficios  generales  para  la  salud.
incluso  en  casa  (Evidencia  D).
disponible,  debido  a  las  implicaciones  económicas  y  legales  del  diagnóstico  (Evidencia  A).
•  Los  pacientes  con  asma  ocupacional  sospechada  o  confirmada  deben  ser  remitidos  para  evaluación  y  asesoramiento  de  expertos,  si
•  Proporcionar  a  los  pacientes  asesoramiento  sobre  la  prevención  y  el  tratamiento  de  la  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio,  incluido  el  tratamiento  
diario  con  ICS  (Evidencia  A)  más  SABA  según  sea  necesario  y  antes  del  ejercicio  (Evidencia  A),  o  tratamiento  con  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  
según  sea  necesario.  y  antes  del  ejercicio  (Evidencia  B),  con  calentamiento  antes  del  ejercicio  si  es  necesario  (Evidencia  A).  Para  las  dosis  de  
ICS­formoterol,  consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80.  Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  ICS­SABA  según  sea  necesario,  este  también  se  puede  
utilizar  antes  del  ejercicio.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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•  El  asma  no  debe  considerarse  como  una  contraindicación  absoluta  para  el  uso  de  betabloqueantes  cardioselectivos  cuando  están  indicados  para  
eventos  coronarios  agudos,  pero  sí  deben  considerarse  los  riesgos  y  beneficios  relativos  (Evidencia  D).  El  médico  que  prescribe  y  el  paciente  
deben  ser  conscientes  de  los  riesgos  y  beneficios  del  tratamiento.374
Aunque  se  recomienda  retirar  estos  animales  del  hogar  de  un  paciente  sensibilizado,385  pueden  pasar  muchos  meses  antes  de  que  los  niveles  de  alérgenos  
disminuyan,386  y  la  eficacia  clínica  de  esta  y  otras  intervenciones  aún  no  se  ha  demostrado.387
92
Mascotas  con  pelo:  evitar  por  completo  los  alérgenos  de  las  mascotas  es  imposible  para  los  pacientes  sensibilizados,  ya  que  estos  alérgenos  están  
omnipresentes  fuera  del  hogar383 ,  en  las  escuelas,384  en  el  transporte  público  e  incluso  en  edificios  sin  gatos,  probablemente  transferidos  a  la  ropa.384
Hongos:  la  exposición  a  hongos  se  ha  asociado  con  exacerbaciones  del  asma.  La  mejor  forma  de  reducir  el  número  de  esporas  de  hongos  es  
eliminando  o  limpiando  los  objetos  cargados  de  moho.391  Se  pueden  usar  acondicionadores  de  aire  y  deshumidificadores  para  reducir  la  humedad  
a  menos  del  50%  y  filtrar  las  esporas  de  hongos  grandes.  Sin  embargo,  el  aire  acondicionado  y  el  sellado  de  ventanas  también  se  han  asociado  con  
aumentos  en  los  alérgenos  de  hongos  y  HDM.392
Debido  a  que  muchos  pacientes  con  asma  reaccionan  a  múltiples  factores  que  están  omnipresentes  en  el  ambiente,  evitarlos  por  completo  suele  ser  
poco  práctico  y  muy  oneroso  para  el  paciente.  Los  medicamentos  para  mantener  un  buen  control  del  asma  tienen  un  papel  importante  porque  los  
pacientes  suelen  verse  menos  afectados  por  los  factores  ambientales  cuando  su  asma  está  bien.
Evitación  de  alérgenos  interiores.
Cucarachas:  las  medidas  para  evitarlas  son  sólo  parcialmente  efectivas  para  eliminar  los  alérgenos  residuales390  y  falta  evidencia  de  beneficio  clínico.
Plagas  de  roedores:  los  pacientes  sintomáticos  sospechosos  de  exposición  doméstica  a  plagas  de  roedores  deben  ser  evaluados  con  pruebas  cutáneas  o  
IgE  específica,  ya  que  la  exposición  puede  no  ser  evidente  a  menos  que  haya  una  infestación  evidente.388  Falta  evidencia  de  alto  nivel  sobre  la  eficacia  
de  la  eliminación  de  roedores.  ya  que  la  mayoría  de  las  intervenciones  de  manejo  integrado  de  plagas  también  eliminan  otras  fuentes  de  alérgenos;388  
un  estudio  sin  control  simulado  mostró  una  mejoría  clínica  comparable  con  educación  sobre  reducción  de  plagas  y  manejo  integrado  de  plagas.389
Existe  evidencia  contradictoria  sobre  si  las  medidas  para  reducir  la  exposición  a  los  alérgenos  en  interiores  son  efectivas  para  reducir  los  síntomas  del  
asma.375,376  La  mayoría  de  las  intervenciones  individuales  no  han  logrado  una  reducción  suficiente  en  la  carga  de  alérgenos  para  conducir  a  una  mejoría  
clínica.375,377,378  Es  probable  que  ninguna  intervención  individual  logrará  suficientes  beneficios  para  ser  rentable  (Recuadro  3­19,  p.93).  Un  estudio  
sobre  cebos  insecticidas  en  los  hogares  erradicó  las  cucarachas  durante  un  año  y  produjo  una  disminución  significativa  de  los  síntomas,  una  
mejora  de  la  función  pulmonar  y  un  menor  uso  de  atención  médica  en  niños  con  asma  de  moderada  a  grave.379
•  No  se  recomienda  evitar  los  alérgenos  como  estrategia  general  para  personas  con  asma  (Evidencia  A).  •  Para  los  pacientes  
sensibilizados,  aunque  parecería  lógico  intentar  evitar  la  exposición  a  los  alérgenos  en  el  hogar,  existe
revisado.
Consejo
•  Aunque  las  estrategias  para  evitar  alérgenos  pueden  ser  beneficiosas  para  algunos  pacientes  sensibilizados  (Evidencia  B),  a  menudo  son  complicadas  
y  costosas,  y  no  existen  métodos  validados  para  identificar  a  aquellos  que  probablemente  se  beneficiarán  (Evidencia  D).
cierta  evidencia  de  beneficio  clínico  con  estrategias  de  evitación  únicas  (Evidencia  A)  y  solo  evidencia  limitada  de  beneficio  con  estrategias  de  evitación  
de  múltiples  componentes  (en  niños)  (Evidencia  B).
Ácaros  del  polvo  doméstico:  los  HDM  viven  y  prosperan  en  muchos  lugares  de  la  casa,  por  lo  que  son  difíciles  de  reducir  e  imposibles  de  erradicar.  Una  
revisión  sistemática  de  intervenciones  de  componentes  múltiples  para  reducir  los  alérgenos,  incluido  el  HDM,  no  mostró  ningún  beneficio  para  el  
asma  en  adultos  y  un  pequeño  beneficio  para  los  niños.380  Un  estudio  que  utilizó  un  enfoque  integrado  rigurosamente  aplicado  para  el  control  del  
HDM  condujo  a  una  disminución  significativa  de  los  síntomas,  uso  de  medicamentos  y  mejora  de  la  función  pulmonar  en  niños  con  sensibilización  a  
HDM  y  asma.381  Sin  embargo,  este  enfoque  es  complicado  y  costoso  y  generalmente  no  se  recomienda.  Un  estudio  en  niños  sensibilizados  con  HDM  
reclutados  después  de  su  presentación  en  el  servicio  de  urgencias  mostró  una  disminución  en  las  visitas  al  servicio  de  urgencias,  pero  no  en  los  
corticosteroides  orales,  con  el  uso  de  fundas  impermeables  a  los  ácaros  del  colchón,  la  almohada  y  el  edredón.382
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Esta  tabla  está  adaptada  de  Custovic  et  al393.
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Ninguno  (D)
Filtros  de  aire,  aire  acondicionado.
Reemplace  las  alfombras  con  pisos  duros
Algunos  (B)
Algunos  (B)
•  Alentar  a  los  pacientes  con  asma  a  consumir  una  dieta  rica  en  frutas  y  verduras  por  sus  beneficios  generales  para  la  salud.
Niños  ­  algunos  (A)
Ninguno  (D)
lavar  mascota
Algunos  (B)
Evidencia  clínica
Ninguno  (D)
Ninguno  (D)
Estrategias  de  manejo  integrado  de  plagas
Ninguno  (D)
Mantenga  a  las  mascotas  alejadas  de  las  principales  salas  de  estar/dormitorios.
Cebo  más  exterminio  profesional  de  cucarachas.
Dieta  saludable
Cubra  la  ropa  de  cama  con  fundas  impermeables.
Aspiradores  con  filtro  HEPA  integral  y  bolsas  de  doble  espesor
Ninguno  (D)
Algunos  (B)
Cuadro  3­19.  Efectividad  de  las  medidas  para  evitar  alérgenos  en  interiores.
Algunos  c)
Débil  (C)
Ninguno  (D)
(Evidencia  A).
Ninguno  (D)
Ninguno
Reemplace  las  alfombras  con  pisos  duros
A
Débil  (C)
Ninguno  (D)
beneficio
Hongos
Ninguno  (D)
Débil  (C)
Cebos  colocados  en  los  hogares.
En  la  población  general,  una  dieta  rica  en  frutas  y  verduras  frescas  tiene  muchos  beneficios  para  la  salud,  incluida  la  prevención  de  muchas  enfermedades  
crónicas  y  formas  de  cáncer.  Muchos  estudios  epidemiológicos  informan  que  una  dieta  rica  en  frutas  y  verduras  se  asocia  con  un  menor  riesgo  de  asma  y  
deterioro  de  la  función  pulmonar.  Existe  cierta  evidencia  de  que  aumentar  la  ingesta  de  frutas  y  verduras  conduce  a  una  mejora  en  el  control  del  asma  y  
a  una  reducción  del  riesgo  de  exacerbaciones.394
Algunos  (A)
Retire,  lave  con  agua  caliente  o  congele  los  juguetes  blandos.
Ninguno  (D)
Algunos  (B)
Evidencia  de  efecto
Algunos  (B)
Ninguno  (D)
Algunos  (B)
Ninguno  (D)
Mascotas
Aspiradores  con  filtro  HEPA  integral  y  bolsas  de  doble  espesor
Ninguno  (D)
Medida
Acaricidas  y/o  ácido  tánico
Ninguno  (A)
Eliminación  de  humedades  o  moho  en  viviendas
Lavar  la  ropa  de  cama  en  ciclo  caliente  (55–60°C)
Débil  (C)
Mínimo  (D)
Consejo
Adultos  ­  ninguno  (A)
Purificadores  de  aire  con  filtro  HEPA
A
en  niveles  de  alérgenos
Débil  (C)
Ninguno  (D)
roedores
93
Ninguno  (D)
Sacar  gato/perro  de  la  casa
cucarachas
ácaros  del  polvo  doméstico
Minimizar  los  objetos  que  acumulan  polvo.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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406
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Reducción  de  peso  para  pacientes  obesos
Los  estudios  de  estrategias  no  farmacológicas,  como  los  ejercicios  respiratorios,  sólo  pueden  considerarse  de  alta  calidad  cuando
Consejo
Además  del  tabaquismo  pasivo  y  activo,  otros  contaminantes  importantes  del  aire  interior  que  se  sabe  que  afectan  la  salud  respiratoria  incluyen  el  
óxido  nítrico,  los  óxidos  de  nitrógeno,  el  monóxido  de  carbono,  el  dióxido  de  carbono,  el  dióxido  de  azufre,  el  formaldehído  y  los  productos  
biológicos  (endotoxinas).408,409  Las  fuentes  incluyen  cocinar  y  Dispositivos  de  calefacción  que  utilizan  gas  y  combustibles  de  biomasa  sólida,  
especialmente  si  no  tienen  ventilación  externa.  La  instalación  de  calefacción  no  contaminante  y  más  eficaz  (bomba  de  calor,  estufa  de  pellets  de  madera,  gas  
de  combustión)  en  los  hogares  de  niños  con  asma  no  mejora  significativamente  la  función  pulmonar,  pero  reduce  significativamente  los  
síntomas  del  asma,  los  días  de  ausencia  escolar,  la  utilización  de  la  asistencia  sanitaria  y  las  visitas  al  farmacéutico.  .410  Los  filtros  de  aire  pueden  reducir  
la  exposición  a  partículas  finas,  pero  no  hay  un  efecto  consistente  en  los  resultados  del  asma.411,412
Una  revisión  sistemática  de  estudios  sobre  ejercicios  de  respiración  y/o  relajación  en  adultos  con  asma  y/o  respiración  disfuncional,  incluidos  el  
método  Buteyko  y  el  método  Papworth,  informó  mejoras  en  los  síntomas,  la  calidad  de  vida  y/o  las  medidas  psicológicas,  pero  sin  un  efecto  consistente.  
sobre  la  función  pulmonar  y  ninguna  reducción  en  el  riesgo  de  exacerbaciones.405
Los  ejercicios  de  respiración  utilizados  en  algunos  de  estos  estudios  están  disponibles  en  www.breathestudy.co.uk407  y  
www.woolcock.org.au/resources/breathing­techniques­asthma.
Consejo
94
ventilado  al  aire  libre  siempre  que  sea  posible  (Evidencia  B).
El  asma  puede  ser  más  difícil  de  controlar  en  pacientes  obesos,395­397  el  riesgo  de  exacerbaciones  es  mayor,103,104  y  la  respuesta  a  los  CI  puede  
reducirse.398  Hay  evidencia  limitada  sobre  el  efecto  de  la  pérdida  de  peso  en  el  control  del  asma.  Los  estudios  han  abarcado  desde  restricciones  
dietéticas  hasta  intervenciones  multifactoriales  con  entrenamiento  físico  y  terapia  cognitivo­conductual,  pero  las  poblaciones  en  general  han  sido  pequeñas  
y  las  intervenciones  y  los  resultados  han  sido  heterogéneos.399  En  algunos  estudios,  la  pérdida  de  peso  ha  mejorado  el  control  del  asma,  la  función  
pulmonar  y  el  estado  de  salud.  y  menores  necesidades  de  medicación  en  pacientes  obesos  con  asma.400,401  Los  resultados  más  sorprendentes  se  
han  observado  después  de  la  cirugía  bariátrica,402,403  pero  incluso  una  pérdida  de  peso  del  5  al  10%  con  dieta,  con  o  sin  ejercicio,  puede  mejorar  el  
control  del  asma  y  la  calidad  de  vida.  404
El  costo  de  algunos  programas  comerciales  puede  ser  una  limitación  potencial.
Los  grupos  de  control  están  adecuadamente  emparejados  por  nivel  de  contacto  con  profesionales  de  la  salud  y  para  educación  sobre  el  asma.  Un  
estudio  de  dos  ejercicios  de  respiración  fisiológicamente  contrastantes,  que  fueron  emparejados  en  cuanto  a  contacto  con  profesionales  de  la  salud  e  
instrucciones  sobre  el  uso  de  inhaladores  de  rescate,  mostró  mejoras  similares  en  el  uso  de  analgésicos  y  la  dosis  de  ICS  después  de  una  
reducción  de  la  dosis  en  ambos  grupos.406  Esto  sugiere  que  la  mejora  percibida  con  los  ejercicios  de  respiración  puede  deberse  en  gran  medida  a  
factores  como  la  relajación,  la  reducción  voluntaria  del  uso  de  medicación  de  rescate  o  la  participación  del  paciente  en  su  cuidado.
•  Alentar  a  las  personas  con  asma  a  utilizar  fuentes  de  calefacción  y  cocina  no  contaminantes,  y  a  que  las  fuentes  contaminantes  sean
parece  ser  insuficiente  (Evidencia  B).
Consejo
•  Incluir  la  reducción  de  peso  en  el  plan  de  tratamiento  del  paciente  obeso  con  asma  (Evidencia  B).  Aumento  del  ejercicio  solo
Evitar  la  contaminación  del  aire  interior
•  Los  ejercicios  respiratorios  pueden  considerarse  como  un  complemento  a  las  estrategias  convencionales  de  manejo  del  asma  para  los  síntomas  
y  la  calidad  de  vida,  pero  no  mejoran  la  función  pulmonar  ni  reducen  el  riesgo  de  exacerbación  (Evidencia  A).
Ejercicios  de  respiración
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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•  No  hay  evidencia  suficiente  para  respaldar  una  estrategia  sobre  otra,  pero  las  estrategias  de  relajación  y  los  ejercicios  de  respiración
Estrategias  para  afrontar  el  estrés  emocional
Intervenciones  que  abordan  los  riesgos  sociales
Evitar  la  contaminación  del  aire  exterior.
•  Concertar  una  evaluación  de  salud  mental  para  pacientes  con  síntomas  de  ansiedad  o  depresión  (Evidencia  D).
•  Es  difícil  evaluar  el  impacto  de  proporcionar  información  en  los  medios  de  comunicación  sobre  los  niveles  de  alérgenos  en  el  exterior.
Consejo
Se  necesitan  datos  de  estudios  realizados  en  otros  países  y  otros  entornos  socioeconómicos.
Consejo
•  En  general,  cuando  el  asma  está  bien  controlada,  no  es  necesario  que  los  pacientes  modifiquen  su  estilo  de  vida  para  evitar  efectos  desfavorables.
El  estrés  emocional  puede  provocar  exacerbaciones  del  asma  en  niños413  y  adultos.  La  hiperventilación  asociada  con  la  risa,  el  llanto,  la  ira  o  el  miedo  puede  
provocar  un  estrechamiento  de  las  vías  respiratorias.414,415  Los  ataques  de  pánico  tienen  un  efecto  similar.416,417  Sin  embargo,  es  importante  
señalar  que  el  asma  no  es  principalmente  un  trastorno  psicosomático.  Durante  momentos  estresantes,  la  adherencia  a  la  medicación  también  puede  
disminuir.
Una  revisión  sistemática  de  estudios  de  intervención  de  riesgo  social  realizados  en  los  EE.  UU.  encontró  que  las  intervenciones  que  abordaban  estos  
desafíos,  incluida  la  salud  y  la  atención  médica,  el  vecindario  y  el  entorno  construido,  y  el  contexto  social  y  comunitario,  se  asociaban  con  una  marcada  
reducción  de  las  visitas  y  hospitalizaciones  a  los  departamentos  de  emergencia  pediátricos.  para  el  asma.  418
El  metanálisis  de  estudios  epidemiológicos  mostró  una  asociación  significativa  entre  contaminantes  del  aire  como  el  ozono,  los  óxidos  de  nitrógeno,  
los  aerosoles  ácidos  y  las  partículas  en  suspensión  y  los  síntomas  o  exacerbaciones  del  asma,  incluidas  las  visitas  al  departamento  de  emergencias  y  las  
hospitalizaciones.110  El  uso  del  monitoreo  digital  identificó  un  desfase  de  0  –3  días  entre  niveles  más  altos  de  múltiples  contaminantes  y  un  mayor  uso  de  
medicamentos  para  el  asma.112  La  proximidad  a  las  carreteras  principales  en  el  hogar  y  la  escuela  se  asocia  con  una  mayor  morbilidad  por  asma.419  
Ciertas  condiciones  climáticas  y  atmosféricas,  como  las  tormentas  eléctricas420,421,  pueden  desencadenar  exacerbaciones  del  asma  mediante  una  
variedad  de  mecanismos. ,  incluido  el  polvo  y  la  contaminación,  al  aumentar  el  nivel  de  alérgenos  respirables  y  provocar  cambios  de  temperatura  y/o  
humedad.  La  reducción  de  los  contaminantes  del  aire  exterior  suele  requerir  cambios  en  las  políticas  nacionales  o  locales.  Por  ejemplo,  las  restricciones  
de  tráfico  a  corto  plazo  impuestas  en  Beijing  durante  los  Juegos  Olímpicos  de  2008  redujeron  la  contaminación  y  se  asociaron  con  una  caída  significativa  en  
las  visitas  ambulatorias  por  asma.422
(Evidencia  D).
Para  los  pacientes  sensibilizados  a  los  alérgenos  externos  como  el  polen  y  el  moho,  es  imposible  evitarlos  por  completo.
•  Puede  ser  útil,  cuando  sea  posible,  durante  condiciones  ambientales  desfavorables  (clima  muy  frío,  baja  humedad  o  alta  contaminación  del  aire)  evitar  la  
actividad  física  extenuante  al  aire  libre  y  permanecer  adentro  en  un  ambiente  con  clima  controlado;  y  evitar  ambientes  contaminados  durante  infecciones  
virales  (Evidencia  D).
•  Alentar  a  los  pacientes  a  identificar  objetivos  y  estrategias  para  lidiar  con  el  estrés  emocional  si  éste  empeora  su  asma.
Evitación  de  alérgenos  exteriores.
condiciones  exteriores  (contaminantes  del  aire,  clima).
95
puede  ser  útil  para  reducir  los  síntomas  del  asma  (Evidencia  B).
Consejo
•  Para  pacientes  sensibilizados,  cerrar  ventanas  y  puertas,  permanecer  en  el  interior  cuando  los  niveles  de  polen  y  moho  son  más  altos  y  usar  aire  
acondicionado  pueden  reducir  la  exposición  (Evidencia  D).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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•  Preguntar  a  las  personas  con  asma  sobre  los  síntomas  asociados  con  algún  alimento  específico  (Evidencia  D).
Consejo
•  No  se  debe  recomendar  evitar  alimentos  a  menos  que  se  haya  demostrado  claramente  una  alergia  o  sensibilidad  química  alimentaria  (Evidencia  
D),  generalmente  mediante  pruebas  orales  cuidadosamente  supervisadas.105
•  Los  pacientes  con  alergia  alimentaria  sospechada  o  confirmada  deben  ser  remitidos  para  recibir  asesoramiento  de  expertos  sobre  el  tratamiento  del  asma.
Los  productos  químicos  alimentarios,  ya  sean  naturales  o  añadidos  durante  el  procesamiento,  también  pueden  desencadenar  síntomas  de  asma,  
especialmente  cuando  el  asma  no  está  bien  controlada.  Los  sulfitos  (conservantes  comunes  de  alimentos  y  medicamentos  que  se  encuentran  en  
alimentos  como  papas  procesadas,  camarones,  frutas  secas,  cerveza  y  vino)  a  menudo  han  sido  implicados  en  causar  exacerbaciones  graves  del  asma.423
Sin  embargo,  la  probabilidad  de  una  reacción  depende  de  la  naturaleza  del  alimento,  el  nivel  y  la  forma  del  sulfito  residual,  la  sensibilidad  del  paciente  y  
el  mecanismo  de  la  reacción  inducida  por  el  sulfito.423  Hay  poca  evidencia  que  respalde  cualquier  papel  general  para  otras  sustancias  dietéticas,  
incluido  el  benzoato,  el  tinte  amarillo,  la  tartrazina  y  el  glutamato  monosódico,  para  empeorar  el  asma.
La  alergia  alimentaria  como  factor  exacerbante  del  asma  es  poco  común  y  ocurre  principalmente  en  niños  pequeños.  La  alergia  alimentaria  confirmada  es  
un  factor  de  riesgo  de  mortalidad  relacionada  con  el  asma.105
Evitar  alimentos  y  productos  químicos  alimentarios.
y  anafilaxia  (Evidencia  D)
•  Si  se  confirma  la  alergia  alimentaria,  evitar  los  alérgenos  alimentarios  puede  reducir  las  exacerbaciones  del  asma  (Evidencia  D).
•  Si  se  confirma  la  sensibilidad  química  de  los  alimentos,  generalmente  no  es  necesario  evitarla  por  completo  y  la  sensibilidad  a  menudo
disminuye  cuando  mejora  el  control  general  del  asma  (Evidencia  D).
96 3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Para  indicaciones  de  derivación  en  niños  de  0  a  5  años,  consulte  la  página  176.
•  El  diagnóstico  no  está  claro,  incluso  después  de  una  prueba  de  tratamiento  con  ICS  o  corticosteroides  sistémicos.  •  El  
paciente  tiene  características  tanto  de  asma  como  de  EPOC  y  existen  dudas  sobre  las  prioridades  de  tratamiento.
INDICACIONES  DE  REMISIÓN  PARA  ASESORAMIENTO  DE  EXPERTOS
•  Remitirlo  para  pruebas  de  confirmación  e  identificación  de  agentes  sensibilizantes  o  irritantes,  y  asesoramiento  específico  sobre  cómo  eliminarlos.
Síntomas  que  sugieren  complicaciones  o  subtipos  de  asma.
97
Sospecha  de  asma  ocupacional
•  Efectos  secundarios  importantes  del  tratamiento  •  
Necesidad  de  uso  de  corticosteroides  orales  a  largo  plazo  •  
Ciclos  frecuentes  de  corticosteroides  orales  (p.  ej.,  dos  o  más  ciclos  al  año)
Cuadro  3­20.  Indicaciones  para  considerar  la  derivación  para  asesoramiento  de  expertos,  cuando  esté  disponible
•  Los  síntomas  siguen  sin  controlarse  o  el  paciente  tiene  exacerbaciones  continuas  o  función  pulmonar  baja  a  pesar  de  la  técnica  de  inhalación  correcta  y  el  buen  
cumplimiento  del  tratamiento  del  Paso  4  (dosis  media  de  ICS­LABA,  Cuadro  3­12,  p.65).  Antes  de  la  derivación,  según  el  contexto  clínico,  identifique  y  trate  
los  factores  de  riesgo  modificables  (Cuadro  2­2,  p.38;  Cuadro  3­17,  p.85)  y  comorbilidades  (p.106).
Motivos  adicionales  de  derivación  en  niños  de  6  a  11  años
•  Dudas  sobre  el  diagnóstico  de  asma,  por  ejemplo,  los  síntomas  respiratorios  no  responden  bien  al  tratamiento  en  un  niño  que
Para  la  mayoría  de  los  pacientes,  el  asma  generalmente  puede  tratarse  en  atención  primaria,  pero  algunas  situaciones  clínicas  justifican  la  derivación  para  
recibir  asesoramiento  de  expertos  sobre  el  diagnóstico  y/o  el  tratamiento  (Cuadro  3­20).  Esta  lista  se  basa  en  el  consenso.  Las  indicaciones  para  la  derivación  
pueden  variar,  porque  el  nivel  en  el  que  se  brinda  principalmente  la  atención  del  asma  (atención  primaria  o  atención  especializada)  varía  sustancialmente  entre  
países.
exposición  y  tratamiento  farmacológico.  Consulte  las  pautas  específicas49  para  obtener  más  detalles.
Asma  persistente  o  gravemente  no  controlada  o  exacerbaciones  frecuentes
•  El  paciente  tiene  síntomas  de  infección  crónica  o  características  que  sugieren  una  causa  cardíaca  u  otra  causa  no  pulmonar  (Cuadro  1­3,  p.28)  (se  
recomienda  derivación  inmediata).
Cualquier  factor  de  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma  (ver  Cuadro  4­1,  p.141)
•  por  ejemplo,  enfermedad  respiratoria  exacerbada  por  la  aspirina  (p.117);  aspergilosis  broncopulmonar  alérgica
•  Síntomas  o  exacerbaciones  que  permanecen  sin  controlar  a  pesar  de  dosis  medias  de  ICS  (Cuadro  3­14B,  p.67)  con  la  administración  correcta.
Dificultad  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma.
•  El  paciente  utiliza  con  frecuencia  atención  médica  relacionada  con  el  asma  (p.  ej.,  visitas  múltiples  al  servicio  de  urgencias  o  visitas  urgentes  a  
atención  primaria).  •  Consulte  la  Sección  3.5  (p.120)  sobre  el  asma  grave  y  difícil  de  tratar,  incluido  un  árbol  de  decisiones.
nació  prematuramente
Evidencia  o  riesgo  de  efectos  secundarios  significativos  del  tratamiento
•  Ataque  de  asma  casi  fatal  (ingreso  en  UCI  o  ventilación  mecánica  para  el  asma)  en  cualquier  momento  en  el  pasado.  •  Anafilaxis  o  alergia  
alimentaria  sospechada  o  confirmada  en  un  paciente  con  asma.
técnica  del  inhalador  y  buen  cumplimiento  •  
Sospechas  de  efectos  secundarios  del  tratamiento  (p.  ej.,  retraso  en  el  crecimiento)  
•  Preocupaciones  sobre  el  bienestar  o  bienestar  del  niño
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o  Capacitación  en  habilidades  para  utilizar  dispositivos  inhaladores  de  manera  efectiva.
o  información  sobre  el  asma
La  mayoría  de  los  pacientes  (hasta  un  70­80%)  no  utilizan  su  inhalador  correctamente.  Desafortunadamente,  muchos  proveedores  de  atención  médica  no  pueden  
demostrar  correctamente  cómo  usar  los  inhaladores  que  recetan.425  La  mayoría  de  las  personas  con  una  técnica  incorrecta  no  son  conscientes  de  que  tienen  un  
problema.  No  existe  un  inhalador  "perfecto":  los  pacientes  pueden  tener  problemas  al  utilizar  cualquier  dispositivo  inhalador.  Los  diversos  factores  que  se  deben  
considerar  al  elegir  el  dispositivo  inhalador  para  un  paciente  individual  se  describen  a  continuación  y  en  el  Cuadro  3­21  (p.99).
estrategia
Una  mala  técnica  de  inhalación  conduce  a  un  control  deficiente  del  asma,  a  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones  y  a  un  aumento  de  los  efectos  adversos.102
•  Al  igual  que  con  otras  enfermedades  crónicas,  las  personas  con  asma  necesitan  educación  y  capacitación  para  manejarla  bien.  Esto  es
planificar  para  mostrar  cómo  reconocer  y  responder  al  empeoramiento  del  asma;  y  revisión  periódica  por  parte  de  un  proveedor  de  atención  médica  o  un  
trabajador  de  atención  médica  capacitado.
426  Estos  principios  se  aplican  a  todos  
los  tipos  de  dispositivos  inhaladores.  Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  recetan  inhaladores  de  dosis  medidas  presurizados  (pMDI),  el  uso  de  un  espaciador  
mejora  la  administración  y  (para  los  ICS)  reduce  el  potencial  de  efectos  secundarios  locales  como  disfonía  y  candidiasis  oral.427
Con  los  ICS,  el  riesgo  de  candidiasis  también  se  puede  reducir  enjuagando  y  escupiendo  después  de  su  uso.
o  Capacitación  en  autocuidado  guiado,  con  automonitoreo  de  síntomas  o  flujo  máximo;  una  acción  escrita  contra  el  asma
Las  estrategias  para  garantizar  el  uso  eficaz  de  los  dispositivos  inhaladores  se  resumen  en  el  Cuadro  3­22,  p.100.
o  Elegir  el  inhalador  más  apropiado  para  el  tratamiento  del  asma  del  paciente:  considere  los  dispositivos  disponibles,  el  costo,  la  capacidad  del  paciente  para  
usar  el  inhalador  después  del  entrenamiento,  el  impacto  ambiental  y  la  satisfacción  del  paciente.
debe  tenerse  en  cuenta.424
TOMA  DE  DECISIONES  COMPARTIDAS  PARA  LA  ELECCIÓN  DEL  DISPOSITIVO  INHALADOR
se  logra  de  manera  más  efectiva  a  través  de  una  asociación  entre  el  paciente  y  sus  proveedores  de  atención  médica.  Los  componentes  esenciales  para  esto  
incluyen:
•  Al  desarrollar,  personalizar  y  evaluar  intervenciones  de  autocuidado  para  diferentes  culturas  y  factores  socioculturales.
Verificar  y  corregir  la  técnica  del  inhalador  utilizando  una  lista  de  verificación  estandarizada  toma  sólo  2  a  3  minutos  y  conduce  a  un  mejor  control  del  asma  en  
adultos428,429  y  niños  mayores426  (Evidencia  A).  Una  demostración  física  es  esencial  para  mejorar  la  técnica  del  inhalador.430  Esto  es  más  fácil  si  el  
proveedor  de  atención  médica  tiene  inhaladores  de  placebo  y  un  espaciador.  Después  del  entrenamiento,  la  técnica  del  inhalador  se  deteriora  con  el  tiempo,  por  lo  que  
se  deben  repetir  periódicamente  las  comprobaciones  y  el  reentrenamiento.  Esto  es  particularmente  importante  para  pacientes  con  mal  control  de  los  síntomas  o  
antecedentes  de  exacerbaciones.  Adjuntar  un  pictograma431,432  o  una  lista  de  pasos  de  la  técnica  del  inhalador433  al  inhalador  aumenta  sustancialmente  la  
retención  de  la  técnica  correcta  en  el  seguimiento.  Los  farmacéuticos,  enfermeras  y  trabajadores  sanitarios  no  profesionales  capacitados  pueden  proporcionar  una  
formación  muy  eficaz  en  el  uso  de  inhaladores.426,434­436
98
o  Fomentar  el  cumplimiento  de  medicamentos,  citas  y  otros  consejos,  dentro  de  una  gestión  acordada
ENTRENAMIENTO  DE  HABILIDADES  PARA  EL  USO  EFECTIVO  DE  DISPOSITIVOS  INHALADORES
La  administración  de  medicamentos  respiratorios  por  inhalación  logra  una  alta  concentración  en  las  vías  respiratorias,  un  inicio  de  acción  más  rápido  y  menos  
efectos  adversos  sistémicos  que  la  administración  sistémica.  Sin  embargo,  usar  un  inhalador  es  una  habilidad  que  se  debe  aprender  y  mantener  para  que  el  
medicamento  se  administre  de  manera  efectiva.
A  nivel  mundial,  hay  disponibles  múltiples  dispositivos  diferentes  para  administrar  medicamentos  inhalados,  incluidos  inhaladores  de  dosis  medidas  presurizados  (pMDI),  
inhaladores  de  polvo  seco  (DPI),  inhaladores  de  niebla  y  nebulizadores,  aunque  la  elección  del  dispositivo  inhalador  para  cada  clase  de  medicamento  en  cualquier  
país  es  diferente.  muchas  veces  limitado.  Reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  muertes  por  asma  es  una  prioridad  global  que  está  impulsando  iniciativas  para  
aumentar  el  acceso  a  inhaladores  que  contienen  ICS  para  personas  con  asma  en  todo  el  mundo  (ver  p.112)  y,  cuando  estos  inhaladores  estén  disponibles,  para  
garantizar  que  los  pacientes  estén  capacitados.  en  cómo  utilizarlos  correctamente.
PUNTOS  CLAVE
3.3.  EDUCACIÓN  GUIADA  PARA  EL  AUTOMANEJO  DEL  ASMA  Y  ENTRENAMIENTO  DE  HABILIDADES
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Para  todos  los  grupos  de  edad,  seleccionar  el  inhalador  adecuado  para  cada  paciente  individual  es  crucial  para  la  atención  del  asma,  no  sólo  
para  reducir  la  carga  de  síntomas  de  los  pacientes,  sino  también  para  reducir  la  necesidad  de  atención  médica  de  emergencia  y  hospitalización,  que  
tienen  impactos  ambientales  aún  mayores  que  el  uso  de  pIDM.440,441
Cuadro  3­21.  Toma  de  decisiones  compartida  entre  profesional  de  la  salud  y  paciente  sobre  la  elección  de  inhaladores.
También  existe  un  interés  creciente  en  el  potencial  de  reducir  el  impacto  del  asma  y  su  atención  (de  rutina  y  urgente)  en  el  medio  ambiente,  incluso  a  
partir  de  la  fabricación  y  el  posible  reciclaje  de  dispositivos  inhaladores  y  de  los  propulsores  de  los  pMDI,  que  son  los  inhaladores  más  
comúnmente  utilizados.  utilizado  en  todo  el  mundo.  437­439
99
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428
Se  deben  considerar  varios  factores  en  la  toma  de  decisiones  compartida  sobre  la  elección  del  dispositivo  inhalador  para  cada  paciente  
individual  (Cuadro  3­21,  p.99),  comenzando  con  la  elección  del  medicamento  en  sí.
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Cuadro  3­22.  Elección  y  uso  eficaz  de  los  dispositivos  inhaladores.
CONTROLAR
•  Los  médicos  deben  poder  demostrar  la  técnica  correcta  para  cada  uno  de  los  inhaladores  que  recetan.  •  Los  farmacéuticos  y  enfermeras  
pueden  brindar  capacitación  altamente  efectiva  sobre  habilidades  para  inhalar.  434,435
CONFIRMAR
•  Evite  el  uso  de  múltiples  tipos  diferentes  de  inhaladores  siempre  que  sea  posible,  para  evitar  confusión.
•  Pídale  al  paciente  que  le  muestre  cómo  usa  su  inhalador  (no  le  pregunte  simplemente  si  sabe  cómo  usarlo).  •  Identifique  cualquier  error  
utilizando  una  lista  de  verificación  específica  del  dispositivo.
•  Elija  el  dispositivo  inhalador  más  adecuado  para  el  paciente  antes  de  prescribirlo.  Considere  el  medicamento  preferido
•  ¿Qué  clase(s)  de  medicamento  o  medicamento(s)  individual(es)  necesita  el  paciente  para  aliviar  y  controlar  los  síntomas  y  prevenir  las  exacerbaciones  del  asma?  
Se  prefiere  el  enfoque  en  GINA  Track  1  (Cuadro  3­5,  p.58),  porque  el  uso  de  ICS­formoterol  como  calmante  antiinflamatorio  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  
graves  y  la  utilización  de  atención  médica  urgente  en  comparación  con  el  uso  de  un  calmante  SABA.  El  enfoque  de  la  Vía  1  también  evita  los  riesgos  
asociados  con  el  uso  excesivo  de  SABA  y  permite  un  ajuste  simple  en  los  pasos  del  tratamiento  con  un  solo  medicamento  tanto  para  el  alivio  de  los  
síntomas  como  para  la  administración  de  un  tratamiento  que  contiene  ICS.  La  mayoría  de  los  estudios  de  MART  con  ICS­formoterol,  y  todos  los  estudios  de  
ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario,  han  utilizado  un  DPI.
ELEGIR
•  Compruebe  la  técnica  del  inhalador  en  cada  oportunidad.
•  Si  hay  diferentes  opciones  disponibles,  anime  al  paciente  a  participar  en  la  elección.
•  Muestre  al  paciente  cómo  usar  el  dispositivo  correctamente  con  una  demostración  física,  por  ejemplo,  usando  un  inhalador  de  placebo.  •  Comprobar  de  
nuevo  la  técnica,  prestando  atención  a  los  pasos  problemáticos.  Es  posible  que  deba  repetir  este  proceso  2  o  3  veces  dentro  de  la  misma  sesión  para  que  el  
paciente  domine  la  técnica  correcta.
100
•  ¿Qué  dispositivos  inhaladores  están  disponibles  para  el  paciente  para  estos  medicamentos?  La  elección  del  dispositivo  para  cualquier  clase  de  medicamento  en  
particular  en  un  país  concreto  suele  ser  limitada.  Considere  la  disponibilidad  local,  el  acceso  y  el  costo  para  el  paciente.  Cuando  se  necesita  más  de  
un  medicamento,  es  preferible  un  solo  inhalador  (combinado)  a  múltiples  inhaladores.  Considere  también  la  edad  del  paciente,  ya  que  los  DPI  no  son  
adecuados  para  la  mayoría  de  los  niños  ≤5  años  y  para  algunos  pacientes  de  edad  avanzada;  Los  pMDI  con  espaciadores  siguen  siendo  esenciales  para  
estos  pacientes.  •  ¿Puede  el  paciente  utilizar  correctamente  los  dispositivos  disponibles  después  
del  entrenamiento?  Esto  puede  estar  determinado  por  factores  que  incluyen  la  destreza  física,  la  coordinación,  el  flujo  inspiratorio  y  el  estado  cognitivo.  Los  
diferentes  tipos  de  inhaladores  requieren  diferentes  técnicas  de  inhalación,  por  lo  que  es  preferible  evitar  prescribir  un  pMDI  y  un  DPI  al  mismo  paciente.  
La  técnica  de  inhalación  incorrecta  aumenta  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  del  asma.
(Cuadro  3­12,  p.65;  3­13,  p.66),  dispositivos  disponibles,  habilidades  del  paciente,  impacto  ambiental  y  costo  (ver  Cuadro  3­22,  p.100).
CORRECTO
•  Asegúrese  de  que  no  haya  barreras  físicas,  por  ejemplo  artritis,  que  limiten  el  uso  del  inhalador.
•  Considere  un  dispositivo  alternativo  sólo  si  el  paciente  no  puede  utilizar  el  inhalador  correctamente  después  de  varias  repeticiones  del  entrenamiento.  •  Vuelva  a  
comprobar  la  técnica  del  inhalador  con  frecuencia.  Después  del  entrenamiento  inicial,  los  errores  suelen  repetirse  al  cabo  de  4  a  6  semanas.442
•  Para  los  pMDI,  el  uso  de  un  espaciador  mejora  la  administración  y  (con  ICS)  reduce  el  potencial  de  efectos  secundarios.
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Identificar  la  mala  adherencia
•  ¿Cuáles  son  las  implicaciones  ambientales  de  los  inhaladores  disponibles?  Esto  se  ha  convertido  en  una  parte  importante  de  la  selección  de  inhaladores,  
particularmente  con  respecto  a  los  propulsores  en  los  pMDI,  pero  también  en  relación  con  la  fabricación  de  inhaladores  y  su  posible  reciclaje.  Sin  embargo,  
los  médicos  deben  ser  conscientes  de  la  posibilidad  de  imponer  una  carga  adicional  a  los  pacientes  por  la  llamada  "culpa  verde",  lo  que  podría  afectar  
negativamente  a  la  adherencia  y  aumentar  el  riesgo  de  exacerbaciones.
En  la  práctica  clínica,  la  mala  adherencia  puede  identificarse  mediante  una  pregunta  empática  que  reconozca  la  probabilidad  de  una  adherencia  incompleta  
y  fomente  una  discusión  abierta.  Consulte  el  Cuadro  3­23,  p.102  para  ver  ejemplos.  Verificar  la  fecha  de  la  última  receta  o  la  fecha  del  inhalador  puede  ayudar  a  
identificar  una  mala  adherencia.  En  algunos  sistemas  de  salud,  los  farmacéuticos  pueden  ayudar  a  identificar  a  los  pacientes  con  mala  adherencia  
mediante  el  seguimiento  de  los  registros  de  dispensación.  La  monitorización  electrónica  de  inhaladores  también  se  ha  utilizado  en  la  práctica  clínica  para  
identificar  una  mala  adherencia  en  pacientes  con  asma  difícil  de  tratar.160,161
mejoró  la  adherencia  y  redujo  los  ciclos  de  prednisona  durante  los  siguientes  meses.454  •  Proporcionar  información  sobre  la  
adherencia  a  los  médicos  no  mejoró  el  uso  de  ICS  entre  los  pacientes  con  asma  a  menos  que  los  médicos  decidieran  ver  los  detalles  del  uso  de  
medicamentos  de  sus  pacientes.455  •  En  una  organización  de  mantenimiento  de  la  salud,  un  
programa  automatizado  de  reconocimiento  de  voz  con  mensajes  activados  cuando  los  resurtidos  estaban  vencidos  o  vencidos  condujo  a  una  mejor  adherencia  
a  los  ICS  en  relación  con  la  atención  habitual,  pero  no  hubo  diferencias  en  las  visitas  de  atención  de  urgencia.456
La  mala  adherencia  se  define  como  el  hecho  de  que  el  tratamiento  no  se  siga  según  lo  acordado  entre  el  paciente  y  el  proveedor  de  atención  médica.  Cada  
vez  hay  más  conciencia  de  la  importancia  de  la  mala  adherencia  en  las  enfermedades  crónicas  y  del  potencial  para  desarrollar  intervenciones  para  mejorar  la  
adherencia.443  Aproximadamente  el  50%  de  los  adultos  y  niños  que  reciben  terapia  a  largo  plazo  para  el  asma  no  toman  los  medicamentos  según  las  
indicaciones,  al  menos  parte  de  el  tiempo.174
•  En  un  ambiente  difícil  en  el  centro  de  la  ciudad,  las  visitas  domiciliarias  de  una  enfermera  de  asma  para  un  programa  integral  de  asma  llevaron  a
prefieren  y  pueden  utilizar,  ya  que  esto  promueve  la  adherencia  y  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  y  efectos  adversos.
Es  importante  conocer  las  creencias  y  preocupaciones  de  los  pacientes  sobre  el  asma  y  los  medicamentos  para  el  asma  para  comprender  las  razones  detrás  de  
su  conducta  de  toma  de  medicamentos.  Los  factores  implicados  en  la  mala  adherencia  se  enumeran  en  el  Cuadro  3­23,  p.102.  Incluyen  factores  tanto  intencionales  
como  no  intencionales.  A  menudo  se  pasan  por  alto  cuestiones  como  el  origen  étnico,446  la  alfabetización  sanitaria,447,448  y  la  aritmética185 .  Los  pacientes  
pueden  estar  preocupados  por  los  efectos  secundarios  conocidos  o  por  el  daño  percibido.  318,449
supervisión  de  telemedicina,  se  asoció  con  más  días  sin  síntomas  y  menos  visitas  urgentes  que  la  atención  habitual.457
•  ¿Está  el  paciente  satisfecho  con  el  medicamento  y  el  inhalador?  Es  probable  que  el  mejor  inhalador  para  cada  paciente  sea  aquel  que
Factores  que  contribuyen  a  la  mala  adherencia
En  los  estudios  clínicos,  la  mala  adherencia  puede  identificarse  mediante  cuestionarios  breves  sobre  el  comportamiento  de  adherencia  o  mediante  registros  de  
dispensación;  recuento  de  dosis  o  pastillas;  monitorización  electrónica  del  inhalador;444  y  análisis  de  fármacos  como,  por  ejemplo,  prednisolona.445
ADHERENCIA  A  LOS  MEDICAMENTOS  Y  A  OTROS  CONSEJOS
Se  han  estudiado  de  forma  exhaustiva  pocas  intervenciones  de  adherencia  en  el  asma.  Se  han  publicado  algunos  ejemplos  de  intervenciones  
exitosas:
•  En  un  estudio,  se  observó  directamente  la  administración  del  tratamiento  de  mantenimiento  para  el  asma  en  la  escuela,  combinado  con
•  En  el  seguimiento,  revise  el  control  de  los  síntomas,  las  exacerbaciones  del  asma  y  los  eventos  adversos,  y  verifique  la  capacidad  del  paciente  para  usar  su(s)  
inhalador(es)  correctamente,  idealmente  en  cada  visita.
Intervenciones  que  mejoran  la  adherencia  en  el  asma
101
reducción  de  las  exacerbaciones  y  del  uso  de  corticosteroides  orales.450­453
•  La  toma  de  decisiones  compartida  para  la  elección  de  medicación/dosis  mejoró  la  adherencia  y  los  resultados  del  asma.176,179  •  Los  
recordatorios  electrónicos  de  los  inhaladores,  ya  sea  de  forma  proactiva  o  para  las  dosis  omitidas,  mejoraron  la  adherencia450­452  y  posiblemente
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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•  En  algunos  sistemas  de  salud,  la  prescripción  y  dispensación
Mejorar  la  adherencia  a  los  medicamentos  de  mantenimiento  que  contienen  CI  no  necesariamente  se  traduce  en  mejores  resultados  clínicos.458  Se  
necesitan  más  estudios  sobre  estrategias  de  adherencia  que  sean  factibles  de  implementar  en  la  atención  primaria.
En  las  últimas  4  semanas,  ¿cuántos  días  a  la  semana  lo  ha  estado  tomando?  
Nunca,  1,  2,  3  o  más  días  a  la  semana.  459
Para  los  niños  pequeños,  la  educación  sobre  el  asma  se  centrará  en  los  padres/cuidadores,  pero  a  los  niños  pequeños  se  les  pueden  enseñar  
habilidades  sencillas  para  el  manejo  del  asma.  Los  adolescentes  pueden  tener  dificultades  específicas  con  la  adherencia,  y  la  educación  en  grupos  de  
apoyo  de  pares  puede  ser  útil  además  de  la  educación  brindada  por  el  proveedor  de  atención  médica.462  Estas  son  intervenciones  complejas,
•  Costo
Verificar  el  uso  de  medicamentos
•  Visitas  domiciliarias  para  un  programa  integral  de  asma  realizadas  por  una  enfermera  de  asma454
•  Reconocer  la  probabilidad  de  una  adherencia  incompleta  y  fomentar  una  
discusión  abierta  y  sin  prejuicios.
•  Olvido
•  Cuestiones  culturales  o  religiosas
día)
•  Preocupaciones  sobre  los  efectos  secundarios  (reales  o  percibidos)
La  frecuencia  puede  ser  monitoreada  electrónicamente  por  médicos  y/o  
farmacéuticos.
•  Recordatorios  de  inhaladores,  ya  sea  de  forma  proactiva  o  por  dosis  omitidas450­452
102
Factores  que  contribuyen  a  la  mala  adherencia
•  Dificultades  para  usar  el  dispositivo  inhalador  (p.  ej.,  artritis)
•  Negación  o  enojo  por  el  asma  o  su  tratamiento.
•  Verifique  la  fecha  y  el  contador  de  dosis  en  el  inhalador.
Si  bien  la  educación  es  relevante  para  los  pacientes  con  asma  de  todas  las  edades,  la  información  y  el  entrenamiento  de  habilidades  requerido  por  cada  
persona  pueden  variar,  al  igual  que  su  capacidad  o  voluntad  de  asumir  responsabilidades.  Todos  los  individuos  necesitarán  cierta  información  y  habilidades  
básicas,  pero  la  mayor  parte  de  la  educación  debe  ser  personalizada  y  brindada  en  varias  sesiones  o  etapas.
Algunos  ejemplos  
son:  'Muchos  pacientes  no  usan  su  inhalador  según  lo  prescrito.
•  Ausencia  de  una  rutina  diaria
Cuadro  3­23.  Mala  adherencia  al  tratamiento  de  mantenimiento  prescrito  en  el  asma
'¿Le  resulta  más  fácil  recordar  su  inhalador  por  la  mañana  o  por  la  noche?'
Mala  adherencia  intencional  •  
Percepción  de  que  el  tratamiento  no  es  necesario
•  Costo
Ejemplos  de  intervenciones  de  cumplimiento  exitosas  •  Toma  de  
decisiones  compartida  para  la  elección  de  medicación/  dosis176,179
•  Prescribir  ICS  en  dosis  bajas  una  vez  al  día  versus  dos  veces  al  día461
Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  tratamiento  de  mantenimiento,  
haga  una  pregunta  empática
Mala  adherencia  involuntaria  •  
Malentendido  sobre  las  instrucciones
•  Estigmatización
Intervenciones  digitales  para  la  adherencia:  una  revisión  Cochrane  de  2022  encontró  que  una  variedad  de  estrategias  de  intervención  digital  mejoraron  
la  adherencia  a  los  medicamentos  de  control  de  mantenimiento,  especialmente  en  aquellos  con  mala  adherencia,  redujeron  las  exacerbaciones  
y  mejoraron  el  control  del  asma,  en  estudios  de  hasta  2  años  de  duración  en  adultos.  y  niños.453  El  monitoreo  electrónico  del  uso  de  inhaladores  de  
mantenimiento  y  los  mensajes  de  texto  enviados  a  teléfonos  parecen  ser  efectivos.  No  se  informaron  daños  asociados  con  estas  tecnologías.  Los  efectos  
de  las  intervenciones  digitales  sobre  la  calidad  de  vida,  la  función  pulmonar  y  la  utilización  no  programada  de  atención  médica  no  están  
claros.
•  Insatisfacción  con  los  proveedores  de  atención  médica
•  Consulte  los  artículos  de  revisión  para  obtener  más  detalles.173,460
Factores  de  medicación/régimen
•  Múltiples  inhaladores  diferentes
•  Verifique  la  fecha  de  la  última  receta.
INFORMACIÓN  SOBRE  EL  ASMA
Cómo  identificar  la  mala  adherencia  en  la  práctica  clínica
•  Régimen  oneroso  (p.  ej.,  varias  veces  al  día)
•  Expectativas  inapropiadas
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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La  educación  para  el  autocuidado  que  incluye  estos  componentes  reduce  drásticamente  la  morbilidad  del  asma,  tanto  en  adultos
Las  características  y  componentes  clave  de  un  programa  de  educación  sobre  el  asma  se  presentan  en  el  Cuadro  3­24.  La  información  por  sí  sola  
mejora  el  conocimiento,  pero  no  mejora  los  resultados  del  asma.464  También  puede  ser  necesario  apoyo  social  y  psicológico  para  mantener  un  cambio  de  
comportamiento  positivo,  y  se  requieren  habilidades  para  la  administración  eficaz  de  medicamentos.  En  la  consulta  inicial,  la  información  verbal  debe  
complementarse  con  información  escrita  o  gráfica465,466  sobre  el  asma  y  su  tratamiento.  El  sitio  web  de  GINA  (www.ginasthma.org)  contiene  materiales  
educativos  para  pacientes,  así  como  enlaces  a  varios  sitios  web  sobre  asma.
•  Centrarse  en  el  desarrollo  de  la  asociación.
•  Compartir  información.
•  Automonitoreo  de  síntomas  y/o  flujo  máximo
Objetivo:  Proporcionar  a  la  persona  con  asma,  a  su  familia  y  a  otros  cuidadores  información  y  formación  adecuadas  para  controlar  su  asma  en  colaboración  
con  sus  proveedores  de  atención  sanitaria.
tratamiento  antiinflamatorio
El  autocuidado  guiado  puede  implicar  diversos  grados  de  independencia,  que  van  en  términos  generales  desde  el  autocuidado  dirigido  por  el  paciente  
hasta  el  autocuidado  dirigido  por  el  médico.  Con  la  autogestión  dirigida  por  el  paciente,  los  pacientes  realizan  cambios  de  acuerdo  con  un  plan  de  acción  
escrito  previo  sin  necesidad  de  comunicarse  primero  con  su  proveedor  de  atención  médica.  Con  el  autocuidado  dirigido  por  un  médico,  los  pacientes  
todavía  tienen  un  plan  de  acción  escrito,  pero  remiten  la  mayoría  de  las  decisiones  de  tratamiento  importantes  a  su  médico  en  el  momento  de  una  consulta  
planificada  o  no  planificada.
analgésicos  y  tratamientos  de  mantenimiento  (si  se  recetan)
•  Cómo  reconocer  el  empeoramiento  del  asma  y  qué  acciones  tomar;  cómo  y  
cuándo  buscar  atención  médica
436,469  y  en  una  medida  similar  a  la  educación  dirigida  por  enfermeras  en  atención  primaria470  (Evidencia  B).  Estos  
hallazgos  sugieren  la  necesidad  de  estudios  adicionales  para  evaluar  la  aplicabilidad  en  otros  entornos  y  poblaciones.
(Evidencia  A)177,436,471  y  niños  (Evidencia  A).178,471  Los  beneficios  incluyen  la  reducción  de  un  tercio  a  dos  tercios  de  los  casos  de  asma.
La  educación  y  la  capacitación  sobre  el  asma,  tanto  para  adultos  como  para  niños,  pueden  ser  brindadas  de  manera  efectiva  por  una  variedad  de  proveedores  de  
atención  médica,  incluidos  farmacéuticos  y  enfermeras  (Evidencia  A).434,435,467,468  Los  trabajadores  de  salud  no  profesionales  capacitados  (también  
conocidos  como  trabajadores  de  salud  comunitarios)  pueden  brindar  áreas  discretas  de  atención  respiratoria.  atención  médica,  como  la  educación  para  el  autocontrol  del  asma.
•  Diagnóstico  de  asma
•  Discuta  plenamente  las  expectativas,  miedos  y  preocupaciones.
•  Revisión  periódica  del  control,  el  tratamiento  y  las  habilidades  del  asma  por  parte  de  un  proveedor  de  atención  médica.
Acercarse
•  Acepte  que  este  es  un  proceso  continuo.
Se  debe  alentar  a  los  pacientes  y  sus  familias  a  que  tomen  nota  de  cualquier  pregunta  que  surja  al  leer  esta  información  o  como  resultado  de  la  
consulta,  y  se  les  debe  dar  tiempo  para  abordarlas  durante  la  próxima  consulta.
Contenido
•  Adaptar  el  enfoque  al  nivel  de  conocimientos  sanitarios  del  paciente  
(Cuadro  3­1,  p.49).
Los  componentes  esenciales  de  una  educación  guiada  eficaz  sobre  el  autocontrol  del  asma  son:177
103
Cuadro  3­24.  Información  sobre  el  asma
•  Prevención  de  síntomas  y  brotes:  importancia  de
FORMACIÓN  EN  AUTOMANEJO  GUIADO  DEL  ASMA
y  ha  habido  pocos  estudios.  Las  cuestiones  regionales  y  la  etapa  de  desarrollo  del  adolescente  pueden  afectar  los  resultados  de  dichos  programas.463
•  Manejo  de  comorbilidades
•  Posibles  efectos  secundarios  de  los  medicamentos
•  Un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  que  muestre  cómo  reconocer  y  responder  al  empeoramiento  del  asma;  y
Se  ha  descubierto  que  la  educación  sobre  el  asma  impartida  por  trabajadores  sanitarios  no  profesionales  capacitados  mejora  los  resultados  de  los  pacientes  y  la  utilización  de  la  atención  
sanitaria  en  comparación  con  la  atención  habitual.
•  Justificación  del  tratamiento  y  diferencias  entre
•  Desarrollar  objetivos  compartidos.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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o  Después  de  un  cambio  de  tratamiento,  para  ayudar  a  evaluar  si  el  paciente  ha  respondido
hospitalizaciones  relacionadas,  visitas  al  departamento  de  emergencias  y  visitas  no  programadas  al  médico  o  a  la  clínica,  días  de  trabajo/escuela  perdidos  y  
despertares  nocturnos.177  Se  ha  estimado  que  la  implementación  de  un  programa  de  autocuidado  en  20  pacientes  previene  una  hospitalización  y  la  finalización  
exitosa  de  dicho  programa  Un  programa  de  8  pacientes  evita  una  visita  al  departamento  de  emergencias.177,472  Las  intervenciones  menos  intensivas  
que  involucran  educación  sobre  el  autocuidado  pero  no  un  plan  de  acción  escrito  son  menos  efectivas,473  y  la  información  por  sí  sola  es  ineficaz.464  Una  meta­
revisión  sistemática  de  270  ECA  sobre  autocontrol  con  apoyo  El  manejo  del  asma  confirmó  que  reduce  el  uso  no  programado  de  atención  médica,  mejora  el  
control  del  asma,  es  aplicable  a  una  amplia  gama  de  grupos  objetivo  y  entornos  clínicos,  y  no  aumenta  los  costos  de  atención  médica  (Evidencia  A).471
•  Monitoreo  a  largo  plazo
Los  beneficios  de  la  educación  para  el  autocuidado  de  la  morbilidad  del  asma  son  mayores  en  los  adultos  cuando  los  planes  de  acción  incluyen  tanto  un  
aumento  en  el  uso  de  ICS  como  la  adición  de  OCS,  y  para  los  planes  basados  en  el  PEF,  cuando  se  basan  en  su  mejor  marca  personal  en  lugar  del  porcentaje  
de  PEF  previsto476  (Evidencia  A).
o  Para  ayudar  en  la  identificación  de  factores  desencadenantes  ocupacionales  o  domésticos  que  empeoran  el  control  del  asma.
Los  planes  de  acción  personales  escritos  para  el  asma  muestran  a  los  pacientes  cómo  realizar  cambios  a  corto  plazo  en  su  tratamiento  en  respuesta  a  
cambios  en  sus  síntomas  y/o  PEF.  También  describen  cómo  y  cuándo  acceder  a  la  atención  médica.475,476  El  término  plan  de  acción  "escrito"  incluye  
planes  impresos,  digitales  o  pictóricos,  es  decir,  se  le  entrega  al  paciente  un  registro  de  las  instrucciones.
Se  debe  capacitar  a  los  pacientes  para  que  lleven  un  registro  de  sus  síntomas  (con  o  sin  un  diario)  y  para  que  noten  y  tomen  medidas,  si  es  necesario,  
cuando  los  síntomas  comiencen  a  empeorar.  En  ocasiones,  la  monitorización  del  flujo  espiratorio  máximo  (PEF)  puede  resultar  útil:
o  Para  pacientes  con  antecedentes  de  exacerbaciones  repentinas  y  graves.
En  varios  sitios  web  se  pueden  encontrar  ejemplos  de  plantillas  escritas  de  planes  de  acción  para  el  tratamiento  del  asma  con  un  analgésico  SABA,  incluso  
para  pacientes  adultos  y  pediátricos  con  bajo  nivel  de  alfabetización  (p.  ej.,  Asthma  UK,  www.asthma.org.uk;  Asthma  Society  of  Canada,  www. .asthma.ca;  
Family  Physician  Airways  Group  of  Canada,  www.fpagc.com;  National  Asthma  Council  Australia,  www.nationalasthma.org.au)  y  en  publicaciones  de  
investigación.  477,478
Plan  de  acción  para  pacientes  que  utilizan  ICS­formoterol  según  sea  necesario  como  alivio
Automonitoreo  de  síntomas  y/o  flujo  máximo
o  Para  la  detección  más  temprana  de  exacerbaciones,  principalmente  en  pacientes  con  mala  percepción  de  la  limitación  del  flujo  aéreo136
La  eficacia  de  la  educación  para  el  autocuidado  es  similar  independientemente  de  si  los  pacientes  ajustan  ellos  mismos  sus  medicamentos  de  acuerdo  
con  un  plan  individual  escrito  o  si  los  ajustes  de  los  medicamentos  los  realiza  un  médico  (Evidencia  A).473  Por  lo  tanto,  los  pacientes  que  no  pueden  realizar  
autocontrol  guiado  ­La  gestión  todavía  puede  beneficiarse  de  un  programa  estructurado  de  revisión  médica  periódica.
o  Después  de  una  exacerbación,  para  monitorear  la  recuperación.
Para  los  pacientes  que  realizan  monitorización  del  PEF,  el  uso  de  un  gráfico  de  PEF  comprimido  lateralmente  (que  muestra  2  meses  en  una  página  de  formato  
horizontal)  permite  una  identificación  más  precisa  del  empeoramiento  del  asma  que  otros  gráficos.158  Uno  de  estos  gráficos  está  disponible  para  descargar  en  
www.woolcock.org.  au/resources/asthma­peak­flow­chart.
104
•  Monitoreo  a  corto  plazo
o  Para  pacientes  que  tienen  asma  grave  o  difícil  de  controlar.
Se  necesita  un  tipo  diferente  de  plan  de  acción  para  los  pacientes  que  usan  ICS­formoterol  según  sea  necesario  como  alivio  en  GINA  Track  1,  porque  la  
"acción"  inicial  cuando  el  asma  empeora  es  que  el  paciente  aumente  sus  dosis  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario.  en  lugar  de  tomar  un  SABA  y/o  aumentar  
su  tratamiento  de  mantenimiento.  Un  ejemplo  de  una  plantilla  personalizada
o  Si  los  síntomas  parecen  excesivos  (para  evidencia  objetiva  del  grado  de  deterioro  de  la  función  pulmonar)
Existe  un  interés  creciente  en  la  monitorización  del  asma  por  Internet  o  por  teléfono.  Según  los  estudios  existentes,  es  probable  que  el  principal  beneficio  sea  para  
el  asma  más  grave474  (Evidencia  B).
Planes  de  acción  escritos  para  el  asma.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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481
479MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
se  puede  encontrar  en  un  artículo  de  revisión  sobre  el  uso  práctico  de  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART).8  Se  puede  utilizar  una  plantilla  de  plan  
de  acción  similar  para  pacientes  que  usan  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario.312
Pregunte  acerca  de  los  brotes  para  identificar  los  factores  contribuyentes  y  si  la  respuesta  del  paciente  fue  apropiada  (p.  ej.,  ¿se  utilizó  
un  plan  de  acción?).
Revise  el  nivel  de  control  de  los  síntomas  y  los  factores  de  riesgo  del  paciente  (Cuadro  2­2,  p.38).
Se  ha  demostrado  que  un  mensaje  de  una  sola  página  para  los  médicos  mejora  la  prestación  de  atención  preventiva  a  los  niños  con  asma  durante  las  
visitas  al  consultorio.480  Es  poco  probable  que  el  seguimiento  mediante  telesalud  beneficie  a  los  pacientes  con  asma  bien  controlada  en  un  paso  bajo  del  
tratamiento,  pero  puede  ser  de  beneficio  en  aquellos  con  enfermedad  grave  en  riesgo  de  ingreso  hospitalario.474
Revisión  periódica  por  parte  de  un  proveedor  de  atención  médica  o  un  trabajador  de  atención  médica  capacitado.
•  Evaluar  cuestiones  de  tratamiento.
Una  revisión  sistemática  encontró  que  los  estudios  escolares  (la  mayoría  realizados  en  EE.  UU.  y  Canadá)  que  incluían  habilidades  de  autocuidado  
para  niños  de  5  a  18  años  se  asociaron  con  una  disminución  del  30%  en  las  visitas  al  departamento  de  emergencias  y  una  disminución  significativa  en  las  
hospitalizaciones  y  en  días  de  actividad  reducida.
Los  proveedores  de  atención  médica  deben  familiarizarse  con  los  planes  de  acción  que  sean  relevantes  para  su  sistema  local  de  atención  médica,  
las  opciones  de  tratamiento  y  el  contexto  cultural  y  de  alfabetización.  Los  detalles  de  los  ajustes  específicos  del  tratamiento  que  se  pueden  
recomendar  para  los  planes  de  acción  escritos  para  el  asma  se  describen  en  el  siguiente  capítulo  (Cuadro  4­2,  p.146).
Revisar  el  diario  de  síntomas  o  PEF  del  paciente,  si  lo  lleva.
Valorar  comorbilidades.
Discutir  temas  y  proporcionar  mensajes  educativos  adicionales  según  sea  necesario;  si  está  disponible,  remita  al  paciente  a  alguien  
capacitado  en  educación  sobre  el  asma.
Evaluar  la  adherencia  a  la  medicación  y  preguntar  sobre  las  barreras  para  la  adherencia  (Cuadro  3­23,  p.102).
Programas  escolares  para  niños.
105
El  tercer  componente  de  una  educación  eficaz  sobre  el  autocontrol  del  asma  es  la  revisión  periódica  por  parte  de  un  proveedor  de  atención  médica  o  
un  trabajador  sanitario  capacitado.  Las  consultas  de  seguimiento  deben  realizarse  a  intervalos  regulares.  La  revisión  periódica  debe  incluir  lo  siguiente:  •  
Preguntar  al  
paciente  si  tiene  alguna  pregunta  o  inquietud.
Observe  al  paciente  usar  su  inhalador  y  corrija  y  vuelva  a  verificar  la  técnica  si  es  necesario  (Cuadro  3­22  p.100).
•  Evaluar  el  control  del  asma,  los  factores  de  riesgo  de  exacerbaciones  y  las  comorbilidades.
Pregunte  sobre  el  cumplimiento  de  otras  intervenciones  (p.  ej.,  dejar  de  fumar).
Revise  el  plan  de  acción  para  el  asma  y  actualícelo  si  el  nivel  de  control  o  tratamiento  del  asma  ha  cambiado.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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o  Distinguir  entre  broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  (BIE)  y  síntomas  que  resultan  de  la  obesidad  o  la  falta  de
Todos  los  adolescentes  y  adultos  con  asma  deben  recibir  tratamiento  que  contenga  ICS  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves.  Debe  
tomarse  todos  los  días  o,  como  alternativa  en  el  asma  leve,  junto  con  ICS­formoterol  según  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.
El  sobrepeso  o  la  obesidad  son  un  factor  de  riesgo  de  asma  y  sibilancias  infantiles,  especialmente  en  las  niñas.483  El  asma  es  más  difícil  de  controlar  
en  pacientes  obesos.395­398  Esto  puede  deberse  a  un  tipo  diferente  de  inflamación  de  las  vías  respiratorias,  comorbilidades  contribuyentes  como  
la  obstrucción  del  sueño.  apnea  y  ERGE,  factores  mecánicos  u  otros  factores  aún  no  definidos.  Además,  la  falta  de  condición  física  y  la  reducción  del  
volumen  pulmonar  debido  a  la  grasa  abdominal  pueden  contribuir  a  la  disnea.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
o  Brindar  asesoramiento  sobre  prevención  y  manejo  de  BEI.
Características  clínicas
•  La  multimorbilidad  es  común  en  pacientes  con  enfermedades  crónicas  como  el  asma.  Es  importante  identificar  y  controlar  la  multimorbilidad,  ya  que  
contribuye  a  empeorar  la  calidad  de  vida,  aumentar  la  utilización  de  la  atención  médica  y  los  efectos  adversos  de  los  medicamentos.  Además,  
comorbilidades  como  rinosinusitis,  obesidad  y  enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico.
•  Remitir  a  los  pacientes  con  asma  grave  o  difícil  de  tratar  a  un  especialista  o  servicio  de  asma  grave,  después  de  abordar
Documentar  el  índice  de  masa  corporal  (IMC)  de  todos  los  pacientes  con  asma.  Debido  a  otros  posibles  contribuyentes  a  la  disnea  y  las  sibilancias  en  
pacientes  obesos,  es  importante  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  con  una  medición  objetiva  de  la  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio  
(Cuadro  1­2,  p.25).  El  asma  es  más  común  en  pacientes  obesos  que  en  los  no  obesos,62  pero  tanto  el  sobrediagnóstico  como  el  subdiagnóstico  de  asma  
ocurren  en  la  obesidad.38,63
Gestión
106
•
Diagnóstico
MANEJO  DE  LA  MULTIMORBILIDAD
•  Para  pacientes  con  disnea  o  sibilancias  al  esfuerzo:
control,  función  pulmonar,  estado  de  salud  y  reduce  las  necesidades  de  medicación  en  pacientes  obesos,400,401  pero  los  estudios  en  general  
han  sido  pequeños,  la  calidad  de  algunos  estudios  es  deficiente  y  las  intervenciones  y  resultados  han  sido  variables.  399  Los  resultados  más  sorprendentes  
se  han  observado  después  de  la  cirugía  bariátrica,402,403,484  pero  incluso  una  pérdida  de  peso  del  5  al  10%  puede  conducir  a  una  mejora
(ERGE)  pueden  contribuir  a  los  síntomas  respiratorios  y  algunos  contribuyen  al  control  deficiente  del  asma.
problemas  comunes  como  diagnóstico  incorrecto,  técnica  de  inhalación  incorrecta,  exposiciones  ambientales  continuas  y  cumplimiento  deficiente  
(consulte  la  Sección  3.5,  p.120).
Al  igual  que  para  otros  pacientes  con  asma,  los  CI  son  la  base  del  tratamiento  en  pacientes  obesos  (Evidencia  B),  aunque  su  respuesta  puede  verse  
reducida.398  La  reducción  de  peso  debe  incluirse  en  el  plan  de  tratamiento  para  pacientes  obesos  con  asma  (Evidencia  B).  El  aumento  del  ejercicio  por  sí  
solo  parece  ser  insuficiente  (Evidencia  B). La  pérdida  de  peso  puede  mejorar  el  asma
condición  física  o  son  el  resultado  de  condiciones  alternativas  como  la  obstrucción  laríngea  inducible.
Obesidad
La  multimorbilidad  es  un  problema  común  en  pacientes  con  enfermedades  crónicas  como  el  asma.  Se  asocia  con  una  peor  calidad  de  vida,  una  mayor  
utilización  de  la  atención  médica  y  un  aumento  de  los  efectos  adversos  del  tratamiento.175  La  multimorbilidad  es  particularmente  común  entre  
aquellos  con  asma  grave  o  difícil  de  tratar.  104  El  manejo  activo  de  comorbilidades  como  la  rinosinusitis,  la  obesidad  y  la  ERGE  es  importante,  
ya  que  estas  condiciones  también  pueden  contribuir  a  la  carga  de  síntomas  respiratorios  y  dar  lugar  a  interacciones  entre  medicamentos.  Algunas  
comorbilidades  también  contribuyen  al  mal  control  del  asma.482
404
PUNTOS  CLAVE
3.4.  MANEJO  DEL  ASMA  CON  MULTIMORBILIDAD  Y  EN  POBLACIONES  ESPECÍFICAS
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485
control  del  asma  y  calidad  de  vida.404  Para  pacientes  con  apnea  obstructiva  del  sueño  comórbida,  un  estudio  mostró  una  reducción  significativa  
de  las  exacerbaciones  moderadas  con  6  meses  de  terapia  de  presión  positiva  continua  en  las  vías  respiratorias  (CPAP).
Ha  habido  pocos  ensayos  de  tratamiento  farmacológico  y  no  farmacológico  de  buena  calidad  para  la  ansiedad  o  la  depresión  en  pacientes  con  
asma,  y  los  resultados  son  inconsistentes.  Una  revisión  Cochrane  de  15  ensayos  controlados  aleatorios  de  intervenciones  
psicológicas  para  adultos  con  asma  incluyó  terapia  cognitivo­conductual,  psicoeducación,  relajación  y  biorretroalimentación.496  Los  resultados  
para  la  ansiedad  fueron  contradictorios  y  ninguno  de  los  estudios  encontró  diferencias  significativas  en  el  tratamiento  de  la  depresión.  Se  ha  
descrito  que  los  tratamientos  farmacológicos  y  la  terapia  cognitivo­conductual497  tienen  cierto  potencial  en
Gestión
En  pacientes  con  asma  confirmada,  la  ERGE  debe  considerarse  como  una  posible  causa  de  tos  seca;  sin  embargo,  no  tiene  valor  realizar  
pruebas  de  detección  de  ERGE  en  pacientes  con  asma  no  controlada  (Evidencia  A).  Para  los  pacientes  con  asma  y  síntomas  que  
sugieren  reflujo,  se  puede  considerar  un  ensayo  empírico  con  medicamentos  antirreflujo,  como  un  inhibidor  de  la  bomba  de  protones  o  un  
agente  de  motilidad,  como  en  la  población  general.  Si  los  síntomas  no  desaparecen,  se  pueden  considerar  investigaciones  específicas  como  la  
monitorización  del  pH  durante  24  horas  o  la  endoscopia.
Ansiedad  y  depresión
Enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico  (ERGE)
107
Los  ensayos  clínicos  de  inhibidores  de  la  bomba  de  protones  en  pacientes  con  asma  confirmada,  la  mayoría  de  los  cuales  tenían  un  
diagnóstico  de  ERGE,  mostraron  pequeños  beneficios  para  la  función  pulmonar,  pero  ningún  beneficio  significativo  para  otros  resultados  del  
asma.486,487  En  un  estudio  de  pacientes  adultos  con  asma  sintomática  pero  sin  síntomas  de  ERGE,  el  tratamiento  con  dosis  altas  de  inhibidores  
de  la  bomba  de  protones  no  redujo  los  síntomas  ni  las  exacerbaciones  del  asma.488  En  general,  los  beneficios  de  los  inhibidores  de  la  bomba  
de  protones  en  el  asma  parecen  estar  limitados  a  pacientes  con  reflujo  sintomático  y  síntomas  respiratorios  nocturnos.489  Otros  tratamientos  las  
opciones  incluyen  agentes  de  motilidad,  cambios  en  el  estilo  de  vida  y  funduplicatura.  En  resumen,  se  debe  tratar  el  reflujo  sintomático,  pero  los  
pacientes  con  asma  mal  controlada  no  deben  ser  tratados  con  terapia  antirreflujo  a  menos  que  también  tengan  reflujo  sintomático  
(Evidencia  A).487  Hay  pocos  datos  disponibles  para  niños  con  síntomas  de  asma  y  síntomas  de  ERGE.  490,491
Gestión
La  ERGE  puede  causar  síntomas  como  acidez  de  estómago  y  dolor  epigástrico  o  en  el  pecho,  y  también  es  una  causa  común  de  tos  seca.
Los  síntomas  de  ansiedad  y  los  trastornos  psiquiátricos,  en  particular  los  trastornos  depresivos  y  de  ansiedad,  son  más  prevalentes  entre  las  
personas  con  asma.492,493  La  comorbilidad  psiquiátrica  también  se  asocia  con  un  peor  control  de  los  síntomas  del  asma  y  una  peor  adherencia  
a  la  medicación,  y  una  peor  calidad  de  vida  relacionada  con  el  asma.494  Los  síntomas  ansiosos  y  depresivos  han  se  ha  asociado  con  un  
aumento  de  las  exacerbaciones  y  visitas  a  urgencias  relacionadas  con  el  asma.495  Los  ataques  de  pánico  pueden  confundirse  con  el  asma.
Características  clínicas
Características  clínicas
Diagnóstico
Aunque  hay  varias  herramientas  disponibles  para  detectar  sintomatología  ansiosa  y  depresiva  en  atención  primaria,  la  mayoría  no  han  sido  
validadas  en  poblaciones  con  asma.  Por  lo  tanto,  las  dificultades  para  distinguir  la  ansiedad  o  la  depresión  de  los  síntomas  del  asma  pueden  
conducir  a  un  diagnóstico  erróneo.  Es  importante  estar  alerta  ante  una  posible  depresión  y/o  ansiedad  en  personas  con  asma,  especialmente  
cuando  existen  antecedentes  de  estas  afecciones.  Cuando  corresponda,  los  pacientes  deben  ser  remitidos  a  psiquiatras  o  evaluados  con  
una  herramienta  de  diagnóstico  psiquiátrico  específico  de  la  enfermedad  para  identificar  casos  potenciales  de  depresión  y/o  ansiedad.
Diagnóstico
Los  síntomas  y/o  el  diagnóstico  de  ERGE  son  más  comunes  en  personas  con  asma  que  en  la  población  general,482  pero  esto  puede  deberse  
en  parte  a  que  la  tos  se  atribuye  al  asma;  Además,  algunos  medicamentos  para  el  asma,  como  los  agonistas  beta2  y  la  teofilina,  
provocan  la  relajación  del  esfínter  esofágico  inferior.  El  reflujo  gastroesofágico  asintomático  no  es  una  causa  probable  de  asma  mal  
controlada.482
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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pacientes  con  asma;  sin  embargo,  la  evidencia  actual  es  limitada,  con  un  número  pequeño  de  estudios  y  deficiencias  metodológicas.
Los  pacientes  que  tienen  una  alergia  alimentaria  confirmada  que  los  pone  en  riesgo  de  anafilaxia  deben  tener  un  autoinyector  de  epinefrina  disponible  
en  todo  momento  y  estar  capacitados  para  usarlo.  Ellos  y  sus  familias  deben  ser  educados  sobre  estrategias  apropiadas  para  evitar  
alimentos  y,  en  las  notas  médicas,  deben  señalarse  como  de  alto  riesgo.  Es  especialmente  importante  asegurarse  de  que  su  asma  esté  bien  
controlada,  que  tengan  un  plan  de  acción  escrito,  que  comprendan  la  diferencia  entre  asma  y  anafilaxia  y  que  sean  revisados  periódicamente.
Las  pautas  basadas  en  evidencia  desarrolladas  por  Allergic  Rhinitis  in  Asthma  (ARIA)501  recomiendan  corticosteroides  intranasales  para  el  
tratamiento  de  la  rinitis  alérgica.  En  un  estudio  de  casos  y  controles,  el  tratamiento  de  la  rinitis  con  corticosteroides  intranasales  se  asoció  con  una  
menor  necesidad  de  hospitalización  y  visitas  al  departamento  de  urgencias  relacionadas  con  el  asma,504  pero  un  metanálisis  encontró  una  
mejoría  en  los  resultados  del  asma  sólo  en  pacientes  que  no  recibían  también  ICS.505
Gestión
Gestión
Características  clínicas
La  evidencia  apoya  claramente  un  vínculo  entre  las  enfermedades  de  las  vías  respiratorias  superiores  e  inferiores.501  La  mayoría  de  los  pacientes  
con  asma,  ya  sea  alérgica  o  no  alérgica,  tienen  rinitis  concurrente,  y  entre  el  10%  y  el  40%  de  los  pacientes  con  rinitis  alérgica  tienen  asma.502  
Dependiendo  de  la  sensibilización  y  la  exposición ,  la  rinitis  alérgica  puede  ser  estacional  (p.  ej.,  ambrosía  o  polen  de  gramíneas)  o  perenne  (p.  ej.,  HDM
La  rinosinusitis  se  define  como  la  inflamación  de  la  nariz  y  los  senos  paranasales  caracterizada  por  más  de  dos  síntomas  que  incluyen  obstrucción/
obstrucción  nasal  y/o  secreción  nasal  (goteo  nasal  anterior/posterior).506  Otros  síntomas  pueden
108
Alergia  alimentaria  y  anafilaxia.
Características  clínicas
Rinitis
Diagnóstico
Diagnóstico
Rinosinusitis  crónica  con  y  sin  pólipos  nasales  (CRSwNP  y  CRSsNP)
En  raras  ocasiones,  la  alergia  alimentaria  es  un  desencadenante  de  los  síntomas  del  asma  (<2%  de  las  personas  con  asma).  En  pacientes  con  
reacciones  alérgicas  confirmadas  inducidas  por  alimentos  (anafilaxia),  el  asma  coexistente  es  un  importante  factor  de  riesgo  de  reacciones  más  
graves  e  incluso  mortales.  La  anafilaxia  inducida  por  alimentos  a  menudo  se  presenta  como  asma  potencialmente  mortal.105  Un  análisis  de  63  muertes  
relacionadas  con  la  anafilaxia  en  los  Estados  Unidos  señaló  que  casi  todas  tenían  antecedentes  de  asma;  los  cacahuetes  y  las  nueces  fueron  los  
alimentos  más  comúnmente  responsables.498  Un  estudio  del  Reino  Unido  de  48  muertes  relacionadas  con  la  anafilaxia  encontró  que  la  mayoría  fueron  
tratados  regularmente  para  el  asma,  y  que  en  la  mayoría  de  ellas,  el  asma  estaba  mal  controlada.499
alérgenos,  mascotas  peludas  en  el  hogar)  o  intermitente  (por  ejemplo,  mascotas  peludas  en  otros  lugares).503  La  rinitis  se  define  como  irritación  e  
inflamación  de  las  membranas  mucosas  de  la  nariz.  La  rinitis  alérgica  puede  ir  acompañada  de  síntomas  oculares  (conjuntivitis).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
En  pacientes  con  alergia  alimentaria  confirmada,  es  importante  evaluar  si  tienen  asma.  Los  niños  con  alergia  alimentaria  tienen  una  probabilidad  
cuatro  veces  mayor  de  tener  asma  en  comparación  con  los  niños  sin  alergia  alimentaria.500  Derivar  a  los  pacientes  con  sospecha  de  alergia  o  
intolerancia  alimentaria  para  una  evaluación  especializada  en  alergias.  Esto  puede  incluir  pruebas  de  alergia  apropiadas,  como  pruebas  cutáneas  
y/o  análisis  de  sangre  para  IgE  específica.  En  ocasiones,  es  posible  que  sea  necesario  realizar  pruebas  alimentarias  cuidadosamente  supervisadas.
La  rinitis  se  puede  clasificar  como  alérgica  o  no  alérgica  dependiendo  de  si  se  demuestra  sensibilización  alérgica.
La  variación  de  los  síntomas  según  la  estación  o  con  la  exposición  ambiental  (p.  ej.,  mascotas  peludas,  HDM,  moho)  sugiere  rinitis  alérgica.  Se  
debe  programar  un  examen  de  las  vías  respiratorias  superiores  en  pacientes  con  asma  grave.
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507
Diagnóstico
incluyen  dolor/presión  facial  y/o  reducción  o  pérdida  del  olfato.  La  sinusitis  rara  vez  ocurre  en  ausencia  de  rinitis.
Gestión
Durante  la  pandemia,  recomiende  a  los  pacientes  con  asma  que  continúen  tomando  los  medicamentos  recetados  para  el  asma,  en  particular  
los  medicamentos  que  contienen  corticosteroides  inhalados  (ICS)  y  los  corticosteroides  orales  (OCS)  si  se  los  recetan.
En  2020  y  2021,  muchos  países  vieron  una  reducción  en  las  exacerbaciones  del  asma  y  las  enfermedades  relacionadas  con  la  influenza.  Las  
razones  no  se  conocen  con  precisión,  pero  pueden  deberse  al  lavado  de  manos,  el  uso  de  mascarillas  y  el  distanciamiento  social/físico  que  
redujeron  la  incidencia  de  otras  infecciones  respiratorias,  incluida  la  influenza.521
La  rinosinusitis  crónica  es  una  afección  inflamatoria  de  los  senos  paranasales  que  abarca  dos  entidades  clínicamente  distintas:  la  rinosinusitis  
crónica  sin  pólipos  nasales  (CRSsNP)  y  la  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales  (CRSwNP).
512  mepolizumab513,514  y  dupilumab515
109
La  rinosinusitis  se  define  como  aguda  cuando  los  síntomas  duran  <12  semanas  con  resolución  completa  y  crónica  cuando  los  síntomas  
ocurren  la  mayoría  de  los  días  durante  al  menos  12  semanas  sin  resolución  completa.
La  rinosinusitis  crónica,  con  o  sin  pólipos  nasales,  tiene  un  impacto  significativo  en  la  calidad  de  vida  de  los  pacientes.  Se  han  publicado  directrices  
sobre  el  tratamiento  de  la  rinosinusitis  crónica  con  o  sin  pólipos  nasales.509,510  Pocos  estudios  controlados  con  placebo  han  evaluado  
sistemáticamente  el  efecto  del  tratamiento  y  manejo  adecuados  de  la  rinosinusitis  crónica  en  el  control  del  asma.  Un  ensayo  controlado  con  placebo  
de  mometasona  nasal  en  adultos  y  niños  con  rinosinusitis  crónica  y  asma  mal  controlada  no  mostró  ningún  beneficio  en  los  resultados  del  asma,  lo  
que  sugiere  que,  si  bien  la  rinosinusitis  crónica  puede  contribuir  a  los  síntomas  respiratorios  (p.  ej.,  tos  crónica),  su  tratamiento  en  pacientes  
con  asma  debe  centrarse  en  los  síntomas  de  la  rinosinusitis  en  lugar  de  mejorar  el  control  del  asma.511
La  terapia  biológica  dirigida  a  la  inflamación  T2  puede  mejorar  significativamente  los  síntomas  de  la  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales.  En  
pacientes  con  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales,  omalizumab,
MANEJO  DEL  ASMA  DURANTE  LA  PANDEMIA  DE  COVID­19
Es  importante  que  los  pacientes  sigan  tomando  los  medicamentos  recetados  para  el  asma  como  de  costumbre  durante  la  pandemia  de  
COVID­19.  Esto  incluye  medicamentos  que  contienen  ICS  (solos  o  en  combinación  con  un  LABA,  y  terapia  complementaria  que  incluye  
terapia  biológica  para  el  asma  grave).  Suspender  los  ICS  a  menudo  conduce  a  un  empeoramiento  potencialmente  peligroso  del  asma.
La  heterogeneidad  de  la  rinosinusitis  crónica  puede  explicar  la  amplia  variación  en  las  tasas  de  prevalencia  en  la  población  general,  que  oscilan  
entre  1  y  10%  sin  pólipos  y  4%  con  pólipos.  La  rinosinusitis  crónica  se  asocia  con  asma  más  grave,  especialmente  en  pacientes  con  pólipos  
nasales.508
mejoraron  las  evaluaciones  subjetivas  y  objetivas,  incluidos  los  síntomas  nasales  y  el  tamaño  de  los  pólipos,  en  comparación  con  el  placebo.
La  nasendoscopia  y/o  la  tomografía  computarizada  (TC)  de  los  senos  nasales  pueden  identificar  cambios  que  sugieren  rinosinusitis  
crónica  con  o  sin  pólipos  nasales.  En  el  asma  grave,  la  presencia  de  pólipos  nasales  puede  ayudar  en  la  elección  del  tratamiento  biológico  (ver  
Cuadro  3­28,  p.125).
¿Las  personas  con  asma  tienen  mayor  riesgo  de  contraer  COVID­19  o  COVID­19  grave?
Las  personas  con  asma  no  parecen  tener  un  mayor  riesgo  de  contraer  COVID­19,  y  las  revisiones  sistemáticas  no  han  demostrado  un  mayor  
riesgo  de  sufrir  COVID­19  grave  en  personas  con  asma  leve  a  moderada  bien  controlada.  En  general,  los  estudios  hasta  la  fecha  indican  que  las  
personas  con  asma  bien  controlada  no  tienen  un  mayor  riesgo  de  muerte  relacionada  con  la  COVID­19,516,517  y  en  un  metanálisis,  la  mortalidad  
pareció  ser  menor  que  en  las  personas  sin  asma.518  Sin  embargo,  el  riesgo  de  muerte  por  COVID­19  aumentó  en  personas  que  recientemente  
habían  necesitado  OCS  para  su  asma,516,519  y  en  pacientes  hospitalizados  con  asma  grave.519,520  Por  lo  tanto,  es  importante  continuar  con  
un  buen  manejo  del  asma  (como  se  describe  en  el  Informe  de  estrategia  de  GINA),  con  estrategias  para  mantener  un  buen  control  de  los  
síntomas,  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  minimizar  la  necesidad  de  OCS.  En  un  estudio  de  pacientes  hospitalizados  de  ≥50  
años  con  COVID­19,  la  mortalidad  fue  menor  entre  aquellos  con  asma  que  usaban  ICS  que  en  pacientes  sin  una  afección  respiratoria  
subyacente.520
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Consulte  el  Capítulo  3.2  (p.53)  para  obtener  información  sobre  medicamentos  y  regímenes  para  el  asma  y  estrategias  no  farmacológicas,  y  el  Capítulo  3.3  (p.98)  para  
obtener  educación  guiada  sobre  el  autocontrol  del  asma  y  capacitación  en  habilidades.
Los  nebulizadores  pueden  transmitir  partículas  virales  respiratorias  a  distancias  de  al  menos  1  m.  El  uso  de  nebulizadores  para  administrar  terapia  
broncodilatadora  se  limita  principalmente  al  tratamiento  del  asma  potencialmente  mortal  en  entornos  de  cuidados  intensivos.  En  su  lugar,  para  administrar  un  agonista  
beta2  de  acción  corta  para  el  asma  aguda  en  adultos  y  niños,  utilice  un  inhalador  de  dosis  medida  presurizado  y  un  espaciador,  con  una  boquilla  o  una  mascarilla  
facial  ajustada,  si  es  necesario.  Consulte  las  instrucciones  del  fabricante  sobre  si  un  espaciador  se  puede  esterilizar  en  autoclave.  En  caso  contrario  (como  es  el  caso  
de  muchos  tipos  de  espaciadores),  o  en  caso  de  duda,  los  espaciadores  deben  limitarse  al  uso  de  un  solo  paciente.  Si  es  necesario  el  uso  de  un  nebulizador  en  
entornos  donde  es  posible  la  infección  por  COVID­19,  se  deben  seguir  procedimientos  estrictos  de  control  de  infecciones.
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El  sitio  web  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  ofrece  asesoramiento  integral  para  profesionales  de  la  salud  y  sistemas  de  salud  sobre  la  prevención  
y  el  manejo  del  COVID­19  aquí.
Si  el  riesgo  local  de  COVID­19  es  moderado  o  alto,  evite  el  uso  de  nebulizadores  siempre  que  sea  posible  debido  al  riesgo  de  transmitir  la  infección  a  
otros  pacientes/familiares  y  a  los  trabajadores  de  la  salud.
En  los  centros  de  atención  médica,  siga  las  recomendaciones  locales  de  pruebas  de  COVID­19  y  los  procedimientos  de  control  de  infecciones  si  se  necesita  una  
espirometría  o  una  medición  del  flujo  máximo.25  El  uso  de  un  filtro  en  línea  minimiza  el  riesgo  de  transmisión  durante  la  espirometría,  pero  muchos  pacientes  
tosen  después  de  realizar  la  espirometría;  Antes  de  realizar  la  espirometría,  oriente  al  paciente  para  que  permanezca  en  la  boquilla  si  siente  la  necesidad  
de  toser.
Aconseje  a  los  pacientes  que  hablen  con  usted  antes  de  suspender  cualquier  medicamento  para  el  asma.
Para  una  pequeña  proporción  de  pacientes  con  asma  grave,  a  veces  pueden  ser  necesarios  OCS  a  largo  plazo,  y  es  muy  peligroso  suspenderlos  
repentinamente.  Consulte  el  Capítulo  3.5  (p.120)  para  obtener  consejos  sobre  la  investigación  y  el  tratamiento  del  asma  grave  y  difícil  de  tratar,  incluida  la  adición  de  
terapia  biológica  para  minimizar  el  uso  de  OCS.
Evitar  la  espirometría  en  pacientes  con  COVID­19  confirmado/sospecha
Recuerde  a  los  pacientes  que  no  compartan  dispositivos  inhaladores  o  espaciadores  con  familiares  para  evitar  la  transmisión  de  infecciones.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Un  plan  de  acción  escrito  (impreso,  digital  o  gráfico)  le  dice  al  paciente  cómo  reconocer  el  empeoramiento  del  asma,  cómo  aumentar  sus  medicamentos  de  alivio  y  
de  mantenimiento,  y  cuándo  buscar  ayuda  médica.  Es  posible  que  se  necesite  un  ciclo  breve  de  OCS  durante  los  ataques  graves  de  asma  (exacerbaciones).  
Consulte  el  Cuadro  4­2  (p.146)  para  obtener  más  información  sobre  opciones  de  planes  de  acción  específicos  para  aumentar  los  medicamentos  de  alivio  (o  
medicamentos  de  alivio  y  de  mantenimiento),  según  el  régimen  terapéutico  habitual  del  paciente.
Siga  las  recomendaciones  de  control  de  infecciones  si  se  necesitan  otros  procedimientos  que  generen  aerosoles.
Asegúrese  de  que  todos  los  pacientes  tengan  un  plan  de  acción  para  el  asma  por  escrito.
Las  recomendaciones  de  los  Centros  para  el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades  (CDC)  de  EE.  UU.  se  encuentran  aquí.  Si  la  espirometría  no  está  
disponible  debido  a  restricciones  locales  de  control  de  infecciones  y  se  necesita  información  sobre  la  función  pulmonar,  considere  pedir  a  los  pacientes  que  
controlen  la  función  pulmonar  en  casa.
En  la  actualidad,  no  existe  evidencia  clara  sobre  cómo  distinguir  entre  el  empeoramiento  del  asma  debido  a  infecciones  virales  respiratorias  como  el  rinovirus  
y  la  influenza,  y  el  COVID­19.
El  sitio  web  de  los  CDC  proporciona  información  actualizada  sobre  COVID­19  para  profesionales  de  la  salud  aquí  y  para  pacientes  aquí.
Otros  procedimientos  que  generan  aerosoles  incluyen  la  oxigenoterapia  (incluso  con  puntas  nasales),  la  inducción  de  esputo,  la  ventilación  manual,  la  ventilación  
no  invasiva  y  la  intubación.  Las  recomendaciones  de  los  CDC  se  encuentran  aquí.  Siga  los  consejos  de  salud  locales  sobre  estrategias  de  higiene  y  uso  de  equipos  
de  protección  personal,  a  medida  que  haya  nueva  información  disponible  en  su  país  o  región.
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El  consejo  actual  de  los  CDC  es  que  donde  hay  una  transmisión  sustancial  de  COVID­19,  las  personas  estarán  mejor  
protegidas,  incluso  si  están  completamente  vacunadas,  si  usan  una  máscara  en  lugares  públicos  cerrados.  Más  detalles  están  aquí.
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Aconsejan  a  personas  con  asma  estar  al  día  con  las  vacunas  contra  el  COVID­19
Se  aplican  las  precauciones  habituales  con  las  vacunas.  Por  ejemplo,  pregunte  si  el  paciente  tiene  antecedentes  de  alergia  a  algún  componente  de  la  
vacuna  y,  si  tiene  fiebre  u  otra  infección,  retrase  la  vacunación  hasta  que  se  recupere.
Se  han  estudiado  y  están  en  uso  muchos  tipos  de  vacunas  contra  la  COVID­19.  Con  el  tiempo  surgirán  nuevas  pruebas  sobre  las  vacunas,  incluso  en  
personas  con  asma.  En  general,  las  reacciones  alérgicas  a  las  vacunas  son  raras.  Los  pacientes  con  antecedentes  de  reacción  alérgica  grave  a  un  ingrediente  
de  la  vacuna  contra  la  COVID­19  (p.  ej.,  polietilenglicol  para  Pfizer/BioNTech  o  Moderna,  o  polisorbato  80  para  AstraZeneca  o  J&J/Janssen)  deben  recibir  
una  vacuna  contra  la  COVID­19  diferente.  Sin  embargo,  las  personas  con  anafilaxia  a  alimentos,  veneno  de  insectos  u  otros  medicamentos  pueden  recibir  la  
vacuna  COVID­19  de  forma  segura.  Más  detalles  del  Comité  Asesor  sobre  Prácticas  de  Inmunización  de  EE.  UU.  (ACIP)  están  aquí.  Como  siempre,  los  
pacientes  deben  hablar  con  su  proveedor  de  atención  médica  si  tienen  dudas.  Siga  los  consejos  locales  sobre  el  seguimiento  de  los  pacientes  
después  de  la  vacunación  contra  el  COVID­19.
Se  publicarán  consejos  adicionales  sobre  el  manejo  del  asma  en  el  contexto  de  COVID­19  en  el  sitio  web  de  GINA  (www.ginasthma.org)  a  medida  
que  estén  disponibles.
Para  reducir  el  riesgo  de  transmitir  infecciones,  como  se  indicó  anteriormente,  evite  el  uso  de  nebulizadores  siempre  que  sea  posible  (use  pMDI  y  
espaciador  en  su  lugar),  evite  la  espirometría  e  indique  a  los  pacientes  que  eviten  compartir  inhaladores/espaciadores.
Antes  de  prescribir  terapias  antivirales,  consulte  las  pautas  de  prescripción  locales.  Verifique  cuidadosamente  las  posibles  interacciones  entre  la  
terapia  para  el  asma  y  la  terapia  contra  el  COVID­19.  Por  ejemplo,  nirmatrelvir  potenciado  con  ritonavir  (NMV/r)  es  un  potente  inhibidor  del  
CYP3A4.  Si  bien  es  poco  probable  que  esto  cause  efectos  adversos  clínicamente  importantes  relacionados  con  los  corticosteroides,  debido  a  la  corta  
duración  del  tratamiento  anti­COVID­19,  tenga  cuidado  si  considera  prescribir  NMV/r  a  pacientes  que  toman  ICS­salmeterol  o  ICS­vilanterol,  ya  que  
la  interacción  puede  aumentan  la  toxicidad  cardíaca  de  los  LABA.141  La  información  del  producto  indica  que  para  pacientes  que  toman  ICS­
salmeterol  o  ICS­vilanterol,  no  se  recomienda  el  tratamiento  concomitante  con  inhibidores  de  CYP3A4.  Algunos  sitios  web  sobre  interacciones  
medicamentosas  recomiendan  suspender  el  ICS­salmeterol  o  ICS­vilanterol  durante  el  tratamiento  con  NMV/r  y  durante  unos  días  después,  pero  esto  puede  
aumentar  el  riesgo  de  una  exacerbación  del  asma.  En  su  lugar,  considere  prescribir  una  terapia  antiviral  alternativa  (si  está  disponible)  o  cambiar  a  ICS  
solo  o  ICS­formoterol  (si  está  disponible)  durante  la  terapia  con  NVM/r  y  5  días  más.141  Si  cambia  a  un  inhalador  diferente,  recuerde  enseñarle  cómo  
hacerlo  correctamente.  técnica  con  el  nuevo  inhalador.
Las  personas  con  asma  que  contraen  COVID­19  no  tienen  mayor  riesgo  de  sufrir  COVID­19  grave.  Sin  embargo,  tenga  en  cuenta  que  aquellos  con  asma  
mal  controlada  (por  ejemplo,  necesidad  reciente  de  OCS)  tienen  un  mayor  riesgo  de  hospitalización  por  enfermedad  grave  si  contraen  COVID­19.516,519,520  
Aconseje  a  los  pacientes  que  continúen  tomando  sus  medicamentos  habituales  para  el  asma.  Los  pacientes  con  asma  grave  deben  continuar  con  la  
terapia  biológica  o  con  OCS,  si  se  les  prescribe.
Manejo  del  asma  si  el  paciente  adquiere  COVID­19
Para  las  personas  con  asma  grave,  GINA  sugiere  que,  si  es  posible,  la  primera  dosis  de  la  terapia  biológica  y  la  vacuna  COVID­19  no  se  administren  el  mismo  
día,  para  permitir  que  se  distingan  más  fácilmente  los  efectos  adversos  de  cualquiera  de  ellas.
Recuerde  a  las  personas  con  asma  que  se  vacunen  anualmente  contra  la  influenza  (p.87).  Los  CDC  (consejo  aquí)  ahora  informan  que  la  vacuna  
contra  la  influenza  y  la  vacuna  contra  el  COVID­19  se  pueden  administrar  el  mismo  día.
1113.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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MANEJO  DEL  ASMA  EN  POBLACIONES  O  ENTORNOS  ESPECÍFICOS
Los  principios  y  objetivos  fundamentales  del  tratamiento  del  asma  son  los  mismos  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos  que  en  los  países  de  ingresos  
altos,  pero  las  barreras  comunes  para  una  atención  eficaz  del  asma  a  largo  plazo  incluyen  la  falta  de  disponibilidad  y  asequibilidad  de  los  medicamentos  inhalados  y  
la  priorización  de  la  atención  aguda  sobre  la  crónica  por  parte  de  los  médicos.  sistemas  de  salud.4,7
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Gestión
Sin  embargo,  los  medicamentos  que  contienen  CSI,  cuando  se  administran  a  grandes  poblaciones,  han  logrado  reducciones  impresionantes  en  la  mortalidad  y  
la  morbilidad,525  incluso  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos.  En  Brasil,  la  política  gubernamental  que  garantiza  un  fácil  acceso  a  los  CSI  en  todo  el  país,  
sin  costo  para  los  pacientes,  se  asoció  con  una  reducción  del  34  %  en  las  hospitalizaciones  por  asma.168  La  prescripción  de  CSI­formoterol  como  alivio  de  los  
síntomas,  con  (Pasos  3  a  5  de  GINA)  o  sin  (Pasos  1­2)  el  mantenimiento  con  ICS­formoterol  proporciona  el  tratamiento  más  seguro  y  eficaz  para  el  asma  en  
adolescentes  y  adultos,  167,213  y  evita  las  consecuencias  conductuales  de  iniciar  el  tratamiento  con  SABA  solo.
sección  del  Capítulo  1  (p.30).
Esta  sección  incluye  consejos  breves  sobre  el  manejo  del  asma  en  poblaciones  o  entornos  específicos  en  los  que  es  posible  que  sea  necesario  modificar  
el  enfoque  de  tratamiento  habitual.  Consulte  también  el  Diagnóstico  de  síntomas  respiratorios  en  otros  entornos.
Los  medicamentos  seleccionados  como  "esenciales"  no  son  necesariamente  los  más  eficaces  o  convenientes,  especialmente  para  pacientes  con  enfermedades  
más  graves,  y  una  elección  limitada  no  permite  considerar  las  preferencias  del  paciente  y  la  probabilidad  de  cumplimiento.
Las  recomendaciones  de  la  OMS  y  la  Unión  Internacional  Contra  la  Tuberculosis  y  las  Enfermedades  Pulmonares  (La  Unión)522  forman  la  base  de  los  tratamientos  
ofrecidos  en  muchos  países  de  ingresos  bajos  y  medianos.7  La  Lista  Modelo  de  Medicamentos  Esenciales  de  la  OMS523  incluye  ICS,  una  combinación  de  ICS  y  
formoterol  y  broncodilatadores.  Los  espaciadores  están  incluidos  en  la  lista  de  tecnología  esencial  de  la  OMS,  pero  rara  vez  están  disponibles  debido  a  
obstáculos  para  su  fabricación  o  compra,  cuestiones  prácticas  de  limpieza  e  inconvenientes  para  el  uso  ambulatorio.  Se  pueden  fabricar  espaciadores  
eficaces  sin  costo  alguno  a  partir  de  botellas  de  plástico  para  bebidas.524
Características  clínicas
La  disponibilidad  de  medicamentos  para  el  asma  varía  ampliamente  entre  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos,  y  algunos  solo  tienen  broncodilatadores  orales  
(tabletas/soluciones  de  salbutamol  y  teofilina)  complementados  de  vez  en  cuando  con  corticosteroides  orales.9  Los  broncodilatadores  orales  tienen  un  inicio  de  
acción  lento  y  más  efectos  adversos  que  los  SABA  inhalados,  y  incluso  los  ciclos  ocasionales  de  OCS  se  asocian  con  un  riesgo  significativo  de  efectos  
adversos  a  corto  plazo,  como  neumonía  y  sepsis,526  y,  en  adultos,  con  efectos  adversos  a  largo  plazo,  como  osteoporosis  y  fracturas  por  fragilidad,  cataratas  
y  diabetes.309  El  mayor  (52  países)  encuesta  sobre  la  accesibilidad  y  asequibilidad  de  los  medicamentos  inhalados  para  el  asma,  realizada  en  2011,  
informó  que  el  salbutamol  estaba  disponible  solo  en  la  mitad  de  los  hospitales  públicos;  Los  CSI  estaban  disponibles  en  menos  de  una  de  cada  cinco  farmacias  
públicas  y  ninguno  en  14  países.527
Países  de  bajos  y  medianos  ingresos
La  inclusión  de  medicamentos  esenciales  para  el  asma  en  formularios  y  directrices  no  garantiza  un  suministro  sostenido  y  equitativo  a  los  pacientes.  El  suministro  de  
medicamentos  en  muchos  países  de  ingresos  bajos  y  medianos  tiende  a  ser  esporádico  por  una  amplia  variedad  de  razones,  a  veces  determinadas  por  
la  capacidad  de  los  gobiernos  para  pagar  los  suministros,  cuestiones  relacionadas  con  las  adquisiciones,  una  mala  administración  y  mantenimiento  de  registros,  
y  problemas  en  la  cadena  de  suministro,  en  particular  para  dispensarios  remotos.5,7
112
Obtener  medicamentos  para  el  asma  a  menudo  representa  un  gasto  doméstico  catastrófico.  Una  revisión  sistemática  reciente  de  los  datos  publicados  
sobre  la  disponibilidad,  el  costo  y  la  asequibilidad  de  los  medicamentos  esenciales  para  el  asma  y  la  EPOC  en  los  países  de  ingresos  bajos  y  medianos  encontró  
que  en  gran  medida  no  estaban  disponibles  y  eran  inasequibles,  particularmente  para  los  ICS  y  la  combinación  ICS­LABA.528  Esto  significa  que  el
En  2019,  el  96  %  de  las  muertes  por  asma  y  el  84  %  de  los  años  de  vida  ajustados  por  discapacidad  (AVAD)  se  produjeron  en  países  de  ingresos  bajos  y  
medianos  (PIMB).4  Los  síntomas  del  asma  son  similares  en  todo  el  mundo,  pero  el  lenguaje  del  paciente  puede  diferir,  y  las  comorbilidades  pueden  variar  
dependiendo  de  las  exposiciones  ambientales,  como  el  tabaquismo  y  la  exposición  a  combustibles  de  biomasa,  y  la  incidencia  de  infecciones  respiratorias  
crónicas  por  tuberculosis  y  VIH/SIDA.
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Adolescentes
La  atención  de  los  adolescentes  con  asma  debe  tener  en  cuenta  los  rápidos  cambios  físicos,  emocionales,  cognitivos  y  sociales  que  ocurren  
durante  la  adolescencia.  El  control  del  asma  puede  mejorar  o  empeorar,  aunque  la  remisión  del  asma  se  observa  con  mayor  frecuencia  
en  hombres  que  en  mujeres.530  Las  conductas  exploratorias  y  de  riesgo,  como  fumar,  ocurren  con  mayor  frecuencia  en  adolescentes  con  
enfermedades  crónicas  que  en  adolescentes  sanos.
Características  clínicas
En  un  gran  metanálisis  sobre  la  adherencia  a  los  CSI  por  parte  de  adolescentes  y  adultos  jóvenes,174  la  adherencia  general  fue  del  28  %,  y  ligeramente  
superior  en  los  menores  de  18  años  (36  %).  Sin  embargo,  los  datos  de  resurtido  de  farmacias  proporcionaron  estimaciones  más  bajas  de  cumplimiento  que  las  
medidas  de  autoinforme.  Los  predictores  de  adherencia  incluyeron  la  personalidad,  las  percepciones  de  enfermedad  y  las  creencias  sobre  el  tratamiento.
tratamientos  preventivos  que  contienen  ICS.  La  comunidad  de  investigación  debe  desarrollar  y  evaluar  enfoques  diseñados  para  eliminar  las  
barreras  a  la  atención  en  entornos  con  recursos  limitados.  Una  resolución  de  la  Asamblea  Mundial  de  la  Salud  sobre  el  acceso  equitativo  a  una  
atención  asequible,  incluidos  los  medicamentos  inhalados,  para  niños,  adolescentes  y  adultos  con  asma,  dondequiera  que  vivan  en  el  mundo,  
sería  un  valioso  paso  adelante,  como  se  logró  recientemente  con  el  suministro  de  insulina  para  la  diabetes.  .529  GINA  apoya  firmemente  
esta  iniciativa.5
Mientras  tanto,  en  general,  el  tratamiento  de  la  Vía  2,  aunque  menos  eficaz  para  reducir  las  exacerbaciones  del  asma,  puede  considerarse  
preferible  en  entornos  donde  la  disponibilidad  o  asequibilidad  actuales  limitan  la  capacidad  de  implementar  el  tratamiento  de  la  Vía  1.  Las  
“otras  opciones  de  control”  en  el  Cuadro  3­12,  aunque  potencialmente  menos  costosas,  pueden  ser  considerablemente  menos  efectivas  (p.  ej.,  
LTRA)  o  más  dañinas  (p.  ej.,  OCS  de  mantenimiento),  o  no  estar  bien  respaldadas  por  evidencia,  especialmente  en  entornos  de  bajos  
recursos.  (p.  ej.,  uso  de  un  inhalador  de  ICS  en  dosis  bajas  siempre  que  se  toma  un  SABA  para  aliviar  los  síntomas).  De  estas  otras  tres  opciones  
de  controlador,  la  tercera  sería  la  más  cercana  a  las  recomendaciones  preferidas  en  las  Vías  1  y  2,  ya  que  garantizaría  que  se  proporcionara  
un  ICS,  al  menos  durante  los  períodos  sintomáticos.9
No  es  aceptable  que  en  2023  los  médicos  tengan  que  controlar  el  asma  con  SABA  y  corticosteroides  orales  en  lugar  de
La  piedra  angular  esencial  del  tratamiento  que  logra  reducciones  sustanciales  en  la  morbilidad  y  la  mortalidad  está  fuera  del  alcance  de  la  gran  
mayoría  de  los  niños,  adolescentes  y  adultos  del  mundo  que  viven  con  asma.
Durante  las  consultas,  el  adolescente  debe  ser  atendido  por  separado  del  padre/cuidador  para  que  se  puedan  discutir  en  privado  temas  delicados  
como  el  tabaquismo,  la  adherencia  y  la  salud  mental,  y  se  pueda  acordar  la  confidencialidad.  Las  estrategias  de  información  y  autocuidado  
deben  adaptarse  a  la  etapa  de  desarrollo  psicosocial  del  paciente  y  al  deseo  de  autonomía;  Los  adolescentes  suelen  centrarse  en  resultados  a  
corto  plazo  más  que  a  largo  plazo.  Se  debe  utilizar  un  enfoque  empático  para  identificar  creencias  y  comportamientos  que  puedan  ser  barreras  
para  un  tratamiento  óptimo;  por  ejemplo,  los  adolescentes  pueden  estar  preocupados  por  el  impacto  del  tratamiento  en  sus  capacidades  físicas  
o  sexuales.
13  años  (momento/edad  ideal  no  basado  en  evidencia).  Los  médicos  deben  intentar  aumentar  el  autocuidado,  centrando  las  consultas  en  
áreas  en  las  que  el  joven  no  se  siente  seguro.  Considere  el  uso  de  la  tecnología  para  ayudar  con  la  adherencia  y  guiar  a  los  jóvenes  hacia  
aplicaciones  y  herramientas  basadas  en  la  web  para  mejorar  el  conocimiento  sobre  el  asma.  Se  debe  promover  la  concienciación  sobre  el  asma  
entre  las  comunidades  y  los  pares.
Los  regímenes  de  medicación  deben  adaptarse  a  las  necesidades  y  el  estilo  de  vida  del  adolescente,  y  deben  realizarse  revisiones  periódicas  
para  que  el  régimen  de  medicación  pueda  ajustarse  a  las  necesidades  cambiantes.  Se  debe  proporcionar  información  sobre  recursos  y  
servicios  de  apoyo  locales  amigables  para  los  jóvenes,  cuando  esté  disponible.  En  adolescentes  con  asma  leve,  el  uso  de  ICS­formoterol  en  
dosis  bajas  según  sea  necesario  redujo  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  comparación  con  SABA  solo  y  sin  necesidad  de  
tratamiento  diario.  El  cambio  en  la  altura  desde  el  inicio  en  los  adolescentes  más  jóvenes  fue  significativamente  mayor  con  ICS­formoterol  
según  sea  necesario  que  con  ICS  en  dosis  bajas  diarias  más  SABA  según  sea  necesario.  208
113
La  OMS  ha  publicado  principios  generales  para  el  manejo  de  enfermedades  crónicas  en  adolescentes.531  Se  debe  alentar  a  los  adolescentes  y  a  
sus  padres/cuidadores  en  la  transición  hacia  el  autocontrol  del  asma  por  parte  del  adolescente.532  Esto  puede  implicar  la  transición  de  una  
atención  médica  pediátrica  a  una  atención  médica  para  adultos.  instalación.  La  transición  no  debe  basarse  en  la  edad  cronológica  sino  
en  la  etapa  de  desarrollo  y  la  preparación,  utilizando  herramientas  formales  para  evaluar  la  preparación  alrededor  de  los  11  años.
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52
Broncoconstricción  inducida  por  el  ejercicio  (BIE)
una  vez  al  día)  uso  (Evidencia  A).
Se  deben  discutir  con  el  atleta  las  medidas  preventivas  para  evitar  una  exposición  elevada  a  contaminantes  del  aire,  alérgenos  (si  está  sensibilizado)  y  
niveles  de  cloro  en  las  piscinas,  especialmente  durante  los  períodos  de  entrenamiento.  Deben  evitar  entrenar  en  condiciones  de  frío  extremo  o  
contaminación  (Evidencia  C),  y  deben  documentarse  los  efectos  de  cualquier  ensayo  terapéutico  con  medicamentos  para  el  asma.  Se  recomienda  una  
terapia  antiinflamatoria  adecuada,  especialmente  ICS;  la  minimización  del  uso  de  agonistas  beta2  ayudará  a  evitar  el  desarrollo  de  tolerancia.52  
Se  puede  encontrar  información  sobre  el  tratamiento  del  asma  inducida  por  el  ejercicio  en  atletas  en  un  Informe  del  Grupo  de  Trabajo  Conjunto  
preparado  por  la  Sociedad  Respiratoria  Europea,  la  Academia  Europea  de  Alergia  y  Clínica.  Red  Europea  de  Inmunología,  Alergia  y  Asma  
(GA(2)LEN)533  y  en  el  sitio  web  de  la  Agencia  Mundial  Antidopaje  (www.wada­ama.org).
Gestión
Sin  embargo,  en  un  estudio  de  6  semanas  en  pacientes  con  asma  leve,  dosis  bajas  de  budesonida­
El  control  del  asma  suele  cambiar  durante  el  embarazo;  en  aproximadamente  un  tercio  de  las  mujeres  los  síntomas  del  asma  empeoran,  en  un  tercio  
mejoran  y  en  el  tercio  restante  permanecen  sin  cambios.534  Las  exacerbaciones  son  comunes  durante  el  embarazo,  particularmente  en  el  
segundo  trimestre.106  Exacerbaciones  y  control  deficiente  del  asma  durante  el  embarazo  puede  deberse  a  cambios  mecánicos  u  hormonales,  o  al  cese  o  
reducción  de  los  medicamentos  para  el  asma  debido  a  preocupaciones  de  la  madre
La  actividad  física  es  un  estímulo  importante  para  los  síntomas  del  asma  en  muchos  pacientes,  y  los  síntomas  y  la  broncoconstricción  
suelen  empeorar  después  de  suspender  el  ejercicio.  Sin  embargo,  la  dificultad  para  respirar  o  las  sibilancias  durante
Características  clínicas
Características  clínicas
Los  pMDI  de  cromonas  se  han  descontinuado  en  todo  el  mundo.
El  formoterol,  tomado  según  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas  y  antes  del  ejercicio,  no  fue  inferior  para  reducir  la  BIE  a  los  ICS  diarios  regulares  
con  SABA  según  sea  necesario.214  Se  necesitan  más  estudios,  pero  esto  sugiere  que  los  pacientes  con  asma  leve  a  quienes  se  les  prescribe  según  sea  
necesario  Las  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  para  prevenir  exacerbaciones  y  controlar  los  síntomas  pueden  usar  el  mismo  medicamento  antes  del  
ejercicio,  si  es  necesario,  y  no  es  necesario  que  se  les  prescriba  un  SABA  para  su  uso  antes  del  ejercicio  (Evidencia  B).
El  embarazo
Gestión
Atletas
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.114
el  ejercicio  también  puede  estar  relacionado  con  la  obesidad  o  la  falta  de  condición  física,  o  con  condiciones  comórbidas  o  alternativas  como  la  
obstrucción  laríngea  inducible.47,52
La  BIE  avanzada  a  menudo  indica  asma  mal  controlada,  y  intensificar  el  tratamiento  que  contiene  ICS  (después  de  verificar  la  técnica  del  inhalador  y  el  
cumplimiento)  generalmente  resulta  en  la  reducción  de  los  síntomas  relacionados  con  el  ejercicio.
Los  atletas,  particularmente  aquellos  que  compiten  a  alto  nivel,  tienen  una  mayor  prevalencia  de  diversas  afecciones  respiratorias  en  comparación  con  
los  no  atletas.  Experimentan  una  mayor  prevalencia  de  asma,  BIE,  rinitis  alérgica  o  no  alérgica,  tos  crónica,  obstrucción  laríngea  inducible  e  infecciones  
respiratorias  recurrentes.  La  hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias  es  común  en  los  atletas  de  élite,  a  menudo  sin  síntomas  reportados.  El  asma  en  los  
deportistas  de  élite  suele  caracterizarse  por  una  menor  correlación  entre  los  síntomas  y  la  función  pulmonar;  mayores  volúmenes  pulmonares  y  flujos  
espiratorios;  menos  inflamación  eosinofílica  de  las  vías  respiratorias;  más  dificultad  para  controlar  los  síntomas;  y  cierta  mejora  en  la  disfunción  
de  las  vías  respiratorias  después  del  cese  del  entrenamiento.
Características  clínicas
El  tratamiento  regular  con  ICS  reduce  significativamente  EIB52  (Evidencia  A).  El  entrenamiento  y  un  calentamiento  suficiente  reducen  la  incidencia  
y  gravedad  de  EIB52  (Evidencia  A).  La  toma  de  SABA,  LABA  o  cromonas  antes  del  ejercicio  previene  la  BIE  (Evidencia  A),  pero  la  tolerancia  a  los  
efectos  protectores  de  los  SABA  y  LABA  contra  la  BIE  se  desarrolla  con  la  ingesta  regular  (más  de
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Es  importante  destacar  que  los  CI  reducen  el  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma  durante  el  embarazo54,538,539  (Evidencia  A),  y  la  
interrupción  del  tratamiento  con  CI  durante  el  embarazo  es  un  factor  de  riesgo  significativo  de  exacerbaciones106  (Evidencia  A).  Un  estudio  
que  utilizó  datos  administrativos  informó  que  el  asma  materna  no  controlada  aumentaba  el  riesgo  de  asma  de  aparición  temprana  en  la  
descendencia.540  Un  estudio  informó  que  un  algoritmo  de  tratamiento  en  mujeres  embarazadas  no  fumadoras  basado  en  FeNO  y  ACQ  
mensuales  se  asoció  con  significativamente  menos  exacerbaciones  y  mejores  resultados.  resultados  fetales  que  un  algoritmo  basado  únicamente  
en  ACQ.541  Sin  embargo,  el  algoritmo  exclusivo  de  ACQ  no  reflejaba  las  recomendaciones  clínicas  actuales,  ya  que  los  LABA  se  introdujeron  
sólo  después  de  que  el  ICS  se  había  aumentado  a  una  dosis  media  y  el  ICS  podía  suspenderse;  El  58%  de  las  mujeres  del  grupo  que  solo  recibió  
ACQ  estaban  siendo  tratadas  sin  ICS  al  final  del  embarazo.  En  un  estudio  de  seguimiento  después  de  4  a  6  años,  la  prevalencia  de  asma  fue  
más  de  un  50%  menor  tanto  en  los  hijos  de  mujeres  del  grupo  FeNO  como  en  los  hijos  de  mujeres  que  recibieron  ICS  en  el  grupo  ACQ,  en  
comparación  con  las  mujeres  en  el  grupo  clínico  que  no  recibió  ICS.542  El  uso  de  ICS  al  comienzo  del  embarazo  (antes  de  la  aleatorización  
en  las  semanas  12  a  20)  también  pareció  tener  un  efecto  protector  contra  el  asma  en  el  niño.542
(Evidencia  A),54  incluso  debido  a  la  falta  de  ICS  o  mala  adherencia,106  y  evidencia  de  seguridad  de  las  dosis  habituales  de  ICS  y  LABA  
(Evidencia  A),537  se  debe  dar  baja  prioridad  a  la  interrupción  del  tratamiento  (sin  importar  cómo  se  oriente)  hasta  después  parto  (Evidencia  
D),  y  los  ICS  no  deben  suspenderse  en  preparación  para  el  embarazo  o  durante  el  embarazo
En  definitiva,  dada  la  evidencia  en  el  embarazo  y  la  infancia  de  resultados  adversos  de  las  exacerbaciones  durante  el  embarazo
(Evidencia  C).
Las  exacerbaciones  y  el  control  deficiente  de  los  síntomas  se  asocian  con  peores  resultados  tanto  para  el  bebé  (parto  prematuro,  bajo  peso  al  
nacer,  aumento  de  la  mortalidad  perinatal)  como  para  la  madre  (preeclampsia).106  Los  factores  de  riesgo  de  las  exacerbaciones  del  asma  
durante  el  embarazo  incluyen  asma  grave,  multiparidad ,  etnia  negra,  depresión  y  ansiedad,  tabaquismo  actual,  edad  >35  años  y  obesidad.  
Abordar  estos  factores  de  riesgo  puede  no  sólo  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones,  sino  también  el  riesgo  de  resultados  perinatales  adversos.  
536  Si  el  asma  se  controla  bien  durante  el  embarazo,  hay  poco  o  ningún  mayor  riesgo  de  complicaciones  maternas  o  fetales  adversas.54
Aunque  existe  una  preocupación  general  sobre  el  uso  de  cualquier  medicamento  durante  el  embarazo,  las  ventajas  de  tratar  activamente  el  asma  
durante  el  embarazo  superan  notablemente  cualquier  riesgo  potencial  de  los  medicamentos  habituales  para  el  asma54  (Evidencia  A).  Por  este  
motivo,  el  uso  de  medicamentos  para  conseguir  un  buen  control  de  los  síntomas  y  prevenir  las  exacerbaciones  está  justificado  incluso  
cuando  no  se  ha  demostrado  de  forma  inequívoca  su  seguridad  durante  el  embarazo.  El  uso  de  CI,  agonistas  beta2,  montelukast  o  teofilina  no  
se  asocia  con  una  mayor  incidencia  de  anomalías  fetales.537
Gestión
y/o  el  proveedor  de  atención  médica.  Las  mujeres  embarazadas  parecen  ser  particularmente  susceptibles  a  los  efectos  de  las  infecciones  
respiratorias  virales,535  incluida  la  influenza.
controladas  sin  terapia  de  control  y  que  no  tenían  antecedentes  de  exacerbaciones  previas  tenían  un  riesgo  bajo  de  sufrir  exacerbaciones  durante  
el  embarazo.546  Sin  embargo,  estas  mujeres  aún  deben  ser  monitoreadas  de  cerca.
no  encontraron  evidencia  de  un  mayor  riesgo  de  malformaciones  congénitas  importantes  cuando  las  madres  recibieron  omalizumab  durante  
el  embarazo.  Se  debe  advertir  a  las  mujeres  que  los  riesgos  potenciales  asociados  con  la  exposición  biológica  durante  el  embarazo  deben  
sopesarse  con  los  riesgos  para  ellas  y  sus  hijos  causados  por  el  asma  no  controlada.548
Las  infecciones  respiratorias  deben  controlarse  y  tratarse  adecuadamente  durante  el  embarazo.535  Durante  las  exacerbaciones  agudas  
del  asma,  las  mujeres  embarazadas  pueden  tener  menos  probabilidades  de  recibir  un  tratamiento  adecuado  que  las  pacientes  no  
embarazadas.106  Para  evitar  la  hipoxia  fetal,  es  importante  tratar  agresivamente  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  durante  el  embarazo.  con  
SABA,  oxígeno  y  administración  temprana  de  corticoides  sistémicos.
A  pesar  de  la  falta  de  evidencia  sobre  los  efectos  adversos  del  tratamiento  del  asma  durante  el  embarazo,  muchas  mujeres  y  médicos  
siguen  preocupados.543  Se  debe  advertir  a  las  pacientes  embarazadas  con  asma  que  el  asma  mal  controlada  y  sus  exacerbaciones  
presentan  un  riesgo  mucho  mayor  para  su  bebé  que  los  tratamientos  actuales  para  el  asma.  Los  recursos  educativos  sobre  el  manejo  del  
asma  durante  el  embarazo  pueden  brindar  tranquilidad  adicional.544  Durante  el  embarazo,  se  recomienda  un  control  mensual  del  asma.544  Es  
factible  lograr  esto  mediante  la  colaboración  entre  un  farmacéutico  y  un  médico,  con  un  control  telefónico  mensual  del  control  de  los  síntomas  
del  asma.545  Un  estudio  observacional  estudio  encontró  que  las  mujeres  embarazadas  cuyo  asma  estaba  bien
547  Un  estudio  de  registro  Para  mujeres  con  asma  grave,  la  evidencia  sobre  el  uso  de  terapias  biológicas  durante  el  embarazo  es  escasa.
115
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550
Durante  el  trabajo  de  parto  y  el  parto,  se  deben  tomar  los  medicamentos  habituales  de  mantenimiento  y,  si  es  necesario,  un  medicamento  de  alivio.  
Las  exacerbaciones  agudas  durante  el  trabajo  de  parto  y  el  parto  son  poco  comunes,  pero  la  hiperventilación  durante  el  trabajo  de  parto  puede  inducir  
broncoconstricción  y  debe  tratarse  con  SABA.  Se  puede  observar  hipoglucemia  neonatal,  especialmente  en  bebés  prematuros,  cuando  se  han  
administrado  dosis  altas  de  betaagonistas  en  las  últimas  48  horas  antes  del  parto.  Si  se  han  administrado  dosis  altas  de  SABA  durante  el  trabajo  de  
parto  y  el  parto,  se  deben  controlar  los  niveles  de  glucosa  en  sangre  del  bebé  (especialmente  si  es  prematuro)  durante  las  primeras  24  horas.549
Además  de  las  estrategias  habituales  para  el  tratamiento  del  asma,  los  anticonceptivos  orales  y/o  los  antagonistas  de  los  receptores  de  
leucotrienos  pueden  ser  útiles  (Evidencia  D).551  Se  necesita  más  investigación.
116
La  función  pulmonar  generalmente  disminuye  con  la  duración  del  asma  y  la  edad,  debido  a  la  rigidez  de  la  pared  torácica,  la  reducción  de  la  función  
de  los  músculos  respiratorios,  la  pérdida  del  retroceso  elástico  y  la  remodelación  de  la  pared  de  las  vías  respiratorias.  Los  pacientes  mayores  
pueden  no  reportar  síntomas  de  asma  y  pueden  atribuir  la  dificultad  para  respirar  al  envejecimiento  normal  o  a  comorbilidades  como  enfermedades  
cardiovasculares  y  obesidad.552­554  Entre  las  personas  mayores,  no  existe  un  mayor  riesgo  de  enfermedad  cardiovascular  entre  aquellos  con  
asma,  en  comparación  con  aquellos  sin  asma.  excepto  en  fumadores  actuales  o  exfumadores.555  La  artritis  comórbida  puede  contribuir  a  una  
capacidad  de  ejercicio  reducida  y  a  la  falta  de  condición  física,  y  dificultar  el  uso  del  dispositivo  inhalador.  Los  costos  del  asma  pueden  ser  
mayores  entre  los  pacientes  de  mayor  edad,  debido  a  las  mayores  tasas  de  hospitalización  y  costos  de  medicamentos.553
Gestión
En  el  ámbito  laboral,  la  rinitis  suele  preceder  al  desarrollo  del  asma  (consulte  la  página  30  sobre  el  diagnóstico  de  asma  ocupacional).  Una  
vez  que  un  paciente  se  ha  sensibilizado  a  un  alérgeno  ocupacional,  el  nivel  de  exposición  necesario  para  inducir  síntomas  puede  ser  
extremadamente  bajo;  las  exacerbaciones  resultantes  se  vuelven  cada  vez  más  graves  y,  con  la  exposición  continua,  pueden  producirse  síntomas  
persistentes  y  una  limitación  irreversible  del  flujo  aéreo.49
Una  revisión  de  las  directrices  sobre  el  asma  para  el  tratamiento  del  asma  durante  el  embarazo  destacó  la  necesidad  de  una  mayor  claridad  en  las  
recomendaciones  actuales  y  la  necesidad  de  más  ECA  entre  pacientes  embarazadas  con  asma.
Características  clínicas
Asma  ocupacional
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Características  clínicas
Hay  información  detallada  disponible  en  las  guías  basadas  en  evidencia  sobre  el  manejo  del  asma  ocupacional.49  A  todos  los  pacientes  con  asma  de  
inicio  en  la  edad  adulta  se  les  debe  preguntar  sobre  su  historial  laboral  y  otras  exposiciones  (Evidencia  A).  La  identificación  y  eliminación  
temprana  de  los  sensibilizadores  ocupacionales  y  la  retirada  de  los  pacientes  sensibilizados  de  cualquier  exposición  posterior  son  aspectos  
importantes  del  tratamiento  del  asma  ocupacional  (Evidencia  A).  Los  intentos  de  reducir  la  exposición  ocupacional  han  tenido  éxito,  
especialmente  en  entornos  industriales.49  Se  puede  lograr  una  minimización  rentable  de  la  sensibilización  al  látex  utilizando  guantes  bajos  en  
alérgenos  sin  polvo  en  lugar  de  guantes  de  látex  con  polvo.49  Los  pacientes  con  asma  ocupacional  sospechada  o  confirmada  deben  ser  remitido  
para  evaluación  y  asesoramiento  de  expertos,  si  está  disponible,  debido  a  las  implicaciones  económicas  y  legales  del  diagnóstico  (Evidencia  
A).
Mujeres  –  asma  perimenstrual  (asma  catamenial)
Gestión
Características  clínicas
Los  ancianos
En  aproximadamente  el  20%  de  las  mujeres,  el  asma  empeora  en  la  fase  premenstrual.  Estas  mujeres  tienden  a  ser  mayores,  tener  asma  más  grave,  
un  IMC  más  alto,  una  duración  más  prolongada  del  asma  y  una  mayor  probabilidad  de  sufrir  enfermedad  respiratoria  exacerbada  por  la  aspirina  
(ERAE).  Con  mayor  frecuencia  tienen  dismenorrea,  síndrome  premenstrual,  ciclos  menstruales  más  cortos  y  sangrado  menstrual  más  prolongado.  
El  papel  de  los  niveles  hormonales  y  la  inflamación  sistémica  aún  no  está  claro.551
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
Características  clínicas
Enfermedad  respiratoria  exacerbada  por  aspirina  (ERAE)
El  cuadro  clínico  y  la  evolución  de  la  EREA  (anteriormente  llamada  asma  inducida  por  aspirina)  están  bien  establecidos.371  Comienza  con  congestión  
nasal  y  anosmia,  y  progresa  a  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales  que  vuelven  a  crecer  rápidamente  después  de  la  cirugía.  Posteriormente  
se  desarrollan  asma  e  hipersensibilidad  a  la  aspirina  y  los  AINE.  Después  de  la  ingestión  de  aspirina  o  AINE,  se  desarrolla  un  ataque  de  asma  
agudo  en  cuestión  de  minutos  a  1  a  2  horas.  Generalmente  se  acompaña  de  rinorrea,  obstrucción  nasal,  irritación  conjuntival  y  rubor  escarlata  en  
la  cabeza  y  el  cuello,  y  en  ocasiones  puede  progresar  a  broncoespasmo  grave,  shock,  pérdida  del  conocimiento  y  paro  respiratorio.558,559  
Es  más  probable  que  la  EREA  se  asocie  con  baja  función  pulmonar  y  asma  grave,560,561  y  con  una  mayor  necesidad  de  atención  de  emergencia.561  
La  prevalencia  de  EREA  es  del  7%  en  poblaciones  adultas  con  asma  general  y  del  15%  en  asma  grave.561,562
Consulte  el  Capítulo  3.5  (p.120)  para  conocer  las  opciones  de  tratamiento  para  pacientes  con  asma  grave.  Una  opción  adicional  es  la  
desensibilización  a  la  aspirina,  que  puede  realizarse  bajo  atención  especializada  en  una  clínica  u  hospital.569  La  desensibilización  a  la  
aspirina  seguida  de  un  tratamiento  diario  con  aspirina  puede  mejorar  significativamente  los  síntomas  de  las  vías  respiratorias  superiores  y  la  
calidad  de  vida  en  general,  disminuir  la  recurrencia  de  pólipos  nasales  y  reducir  la  necesidad  de  para  OCS  y  cirugía  de  los  senos  nasales,  y  
mejorar  las  puntuaciones  nasales  y  de  asma,  pero  pocos  estudios  doble  ciego  han  examinado  los  resultados  del  asma.  564,570,571  La  
desensibilización  a  la  aspirina  se  asocia  con  un  riesgo  significativamente  mayor  de  efectos  adversos  como  gastritis  y  hemorragia  gastrointestinal.571
en  adultos  más  jóvenes.552  El  aclaramiento  de  teofilina  también  se  reduce.552  Se  debe  preguntar  a  los  pacientes  de  edad  avanzada  sobre  todos  los  
demás  medicamentos  que  están  tomando,  incluidas  las  gotas  para  los  ojos,  y  se  deben  considerar  posibles  interacciones  medicamentosas.  Se  deben  
considerar  factores  como  artritis,  debilidad  muscular,  problemas  de  visión  y  flujo  inspiratorio  al  elegir  dispositivos  inhaladores  para  pacientes  
mayores,553,557  y  se  debe  verificar  la  técnica  del  inhalador  en  cada  visita.  Los  pacientes  de  edad  avanzada  pueden  tener  dificultades  con  
regímenes  de  medicación  complejos  y,  en  la  medida  de  lo  posible,  se  debe  evitar  la  prescripción  de  múltiples  dispositivos  inhaladores.  Es  
posible  que  se  necesiten  versiones  en  letra  grande  para  información  escrita,  como  planes  de  acción  para  el  asma.  Los  pacientes  con  deterioro  
cognitivo  pueden  necesitar  un  cuidador  que  les  ayude  a  utilizar  sus  medicamentos  para  el  asma.  Para  el  diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  
pacientes  con  superposición  entre  asma  y  EPOC,  consulte  el  Capítulo  5,  p.159.
Diagnóstico
Las  decisiones  sobre  el  tratamiento  del  asma  en  personas  mayores  con  asma  deben  tener  en  cuenta  tanto  los  objetivos  habituales  de  control  de  los  
síntomas  y  minimización  de  riesgos  como  el  impacto  de  las  comorbilidades,  los  tratamientos  concurrentes  y  la  falta  de  habilidades  de  
autocuidado.552,553  Datos  sobre  la  eficacia  de  los  medicamentos  para  el  asma  en  el  los  ancianos  son  limitados  porque  estos  pacientes  a  menudo  
son  excluidos  de  los  principales  ensayos  clínicos.  Los  efectos  secundarios  de  los  agonistas  beta2,  como  la  cardiotoxicidad  y  los  corticosteroides  
y  las  cataratas,  son  más  comunes  en  los  ancianos  que  efectos  como  hematomas  en  la  piel,  osteoporosis  y  fracturas  por  fragilidad.
Gestión
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Los  pacientes  con  EREA  deben  evitar  la  aspirina  o  los  productos  que  contienen  AINE  y  otros  medicamentos  que  inhiben  la  
ciclooxigenasa­1  (COX­1),  pero  esto  no  previene  la  progresión  de  la  enfermedad.  Cuando  un  AINE  está  indicado  para  otras  afecciones  médicas,  se  
puede  considerar  un  inhibidor  de  la  COX­2  (p.  ej.,  celecoxib  o  etoricoxib)  o  paracetamol  (acetaminofén)566,567  con  la  supervisión  y  
observación  adecuadas  del  proveedor  de  atención  médica  durante  al  menos  2  horas  después  de  la  administración568  (Evidencia  B).  
Los  ICS  son  la  base  del  tratamiento  del  asma  en  la  EREA,  pero  en  ocasiones  se  requieren  OCS;  LTRA  también  puede  ser  útil559,568  (Evidencia  
B),  pero  tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  de  2020  sobre  los  efectos  adversos  del  montelukast.236
117
Un  antecedente  de  exacerbación  después  de  la  ingestión  de  aspirina  u  otros  AINE  es  muy  sugestivo  de  EREA.  La  provocación  con  aspirina  (oral,  
bronquial  o  nasal)  es  el  estándar  de  oro  para  el  diagnóstico563,564  ya  que  no  existen  pruebas  in  vitro  confiables ,  pero  las  pruebas  de  provocación  
con  aspirina  oral  sólo  deben  realizarse  en  un  centro  especializado  con  capacidades  de  reanimación  cardiopulmonar  debido  al  alto  riesgo  de  
complicaciones  graves.  reacciones  adversas.563,564  Las  pruebas  bronquiales  (inhalaciones)  y  nasales  con  aspirina  con  lisina  son  más  seguras  que  
las  pruebas  orales  y  pueden  realizarse  de  manera  segura  en  centros  de  alergia.564,565
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Aspergilosis  broncopulmonar  alérgica  (ABPA)
Un  estudio  aleatorizado,  doble  ciego  y  controlado  con  placebo  en  pacientes  con  asma  grave  y  ABPA  encontró  significativamente  menos  
exacerbaciones  con  omalizumab  (anti­IgE)  que  con  placebo.576  También  ha  habido  informes  de  series  de  casos  sobre  el  tratamiento  de  
ABPA  con  benralizumab,  dupilumab  y  mepolizumab.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.118
El  tratamiento  de  primera  línea  actual  es  con  corticosteroides  orales  (p.  ej.,  un  ciclo  de  reducción  gradual  de  4  meses),  con  itraconazol  
reservado  para  aquellos  con  exacerbaciones  o  que  requieren  OCS  a  largo  plazo.573,574  575  Los  médicos  deben  ser  conscientes  de  la  
posibilidad  de  interacciones  farmacológicas  entre  itraconazol  (un  inhibidor  del  citocromo  P450)  y  medicamentos  para  el  asma.  Estas  interacciones  
pueden  aumentar  el  riesgo  de  efectos  adversos  de  los  ICS,  como  la  supresión  suprarrenal  y  el  síndrome  de  Cushing,  y  pueden  aumentar  el  
riesgo  de  efectos  adversos  cardiovasculares  de  algunos  LABA  (salmeterol  y  vilanterol).141  No  se  recomienda  el  uso  concomitante,  
por  lo  que  puede  ser  apropiado  cambiar  el  tratamiento  con  ICS­LABA  a  un  producto  alternativo  como  budesonida­formoterol  o  mometasona­
formoterol  durante  la  duración  del  tratamiento  con  itraconazol.  141
Cirugía  y  asma
La  aspergilosis  broncopulmonar  alérgica  (ABPA)  es  una  enfermedad  pulmonar  compleja  caracterizada  por  episodios  repetidos  de  sibilancias,  opacidades  
pulmonares  pasajeras  y  desarrollo  de  bronquiectasias,  a  veces  con  malestar,  pérdida  de  peso  y  hemoptisis.  Algunos  pacientes  expectoran  tapones  de  
esputo  de  color  marrón.  La  ABPA  se  diagnostica  con  mayor  frecuencia  en  personas  con  asma  o  fibrosis  quística,  debido  a  una  respuesta  de  
hipersensibilidad  al  Aspergillus  fumigatus,  un  moho  común  en  interiores  y  exteriores.
Características  clínicas
El  asma  difícil  de  tratar  y  el  asma  grave  se  tratan  en  la  siguiente  sección,  Capítulo  3.5.
En  pacientes  con  ABPA  y  bronquiectasias  se  recomienda  fisioterapia  periódica  y  drenaje  diario.  Los  pacientes  deben  ser  remitidos  para  
investigación  y  atención  especializada,  si  están  disponibles.
El  diagnóstico  de  ABPA  se  basa  en  criterios  compuestos  que  incluyen  reacción  de  hipersensibilidad  inmediata  a  A.  fumigatus,  IgE  sérica  
total,  IgG  específica  a  A.  fumigatus,  características  radiológicas  y  eosinófilos  en  sangre.572  A  menudo  se  encuentra  sensibilización  a  alérgenos  
fúngicos,  sin  el  cuadro  completo  de  ABPA.  en  el  asma,  particularmente  en  el  asma  grave,  donde  a  veces  se  la  denomina  "asma  grave  con  
sensibilización  fúngica".
No  hay  evidencia  de  un  mayor  riesgo  perioperatorio  para  la  población  general  con  asma.577  Sin  embargo,  existe  un  mayor  riesgo  para  
los  pacientes  con  EPOC,577  y  esto  también  puede  aplicarse  a  los  pacientes  con  asma  con  FEV1  reducido.  La  incidencia  de  broncoespasmo  
perioperatorio  grave  en  personas  con  asma  es  baja,  pero  puede  poner  en  peligro  la  vida.578
Diagnóstico
Características  clínicas
Gestión
Para  la  cirugía  electiva,  se  debe  prestar  atención  meticulosa  antes  de  la  operación  para  lograr  un  buen  control  del  asma,  como  se  detalla  en  
otra  parte  de  este  capítulo,  especialmente  en  pacientes  con  asma  más  grave,  síntomas  no  controlados,  antecedentes  de  exacerbaciones  
o  limitación  persistente  del  flujo  aéreo  (Evidencia  B ).578  En  los  pacientes  que  requieren  cirugía  de  emergencia,  se  deben  sopesar  los  riesgos  de  
proceder  sin  lograr  primero  un  buen  control  del  asma  frente  a  la  necesidad  de  una  cirugía  inmediata.  Los  pacientes  que  toman  ICS  en  dosis  
altas  a  largo  plazo  o  que  han  recibido  OCS  durante  más  de  2  semanas  durante  los  6  meses  anteriores  deben  recibir  hidrocortisona  
perioperatoriamente  ya  que  corren  el  riesgo  de  sufrir  una  crisis  suprarrenal  en  el  contexto  de  la  cirugía  (Evidencia  B).579  Más  Las  
cuestiones  intraoperatorias  inmediatas  relacionadas  con  el  tratamiento  del  asma  se  revisan  en  detalle  en  otra  parte.578  Para  todos  los  
pacientes,  es  importante  mantener  el  tratamiento  prescrito  que  contiene  ICS  durante  todo  el  período  perioperatorio.
Gestión
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros. 119
Viajes  en  avión  y  asma
La  Sociedad  Británica  Torácica  (BTS)  publicó  consejos  prácticos  para  los  viajes  aéreos  de  personas  con  enfermedades  respiratorias  en  2022.580  Los  
consejos  para  las  personas  con  asma  incluían  la  optimización  del  tratamiento  antes  del  vuelo,  llevar  todos  los  medicamentos  para  el  asma  y  un  espaciador  
(si  se  usaba)  en  la  cabina  para  permitir  el  acceso  inmediato  durante  el  vuelo  (y  en  caso  de  extravío  del  equipaje  facturado),  y  llevar  una  copia  del  plan  
de  acción  contra  el  asma  del  paciente.
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•  El  asma  grave  es  asma  que  no  se  controla  a  pesar  del  cumplimiento  del  tratamiento  optimizado  con  dosis  altas  de  ICS­LABA  y  el  
tratamiento  de  los  factores  contribuyentes,  o  que  empeora  cuando  se  disminuye  el  tratamiento  con  dosis  altas.  Aproximadamente  entre  
el  3%  y  el  10%  de  las  personas  con  asma  padecen  asma  grave.
asociado  a  multimorbilidad.
•  Las  dosis  bajas  de  OCS  de  mantenimiento  deben  considerarse  sólo  como  último  recurso  si  no  hay  otras  opciones  disponibles,  
debido  a  sus  graves  efectos  secundarios  a  largo  plazo.
Aunque  la  mayoría  de  los  pacientes  pueden  lograr  el  objetivo  de  tener  un  asma  bien  controlada,  el  asma  de  algunos  pacientes  no  estará  bien  
controlada  incluso  con  una  terapia  óptima.  Esta  sección  también  se  publica  por  separado  como  una  guía  breve  de  GINA  para  profesionales  
de  la  salud:  Asma  grave  y  difícil  de  tratar  en  pacientes  adolescentes  y  adultos.  Diagnóstico  y  Manejo.  V4.0,  2023  (la  Guía  para  el  asma  grave),  
disponible  para  descargar  o  solicitar  desde  el  sitio  web  de  GINA  (www.ginasthma.org).
•  El  asma  grave  supone  una  gran  carga  física,  mental,  emocional,  social  y  económica  para  los  pacientes.  a  menudo  es
•  Dependiendo  del  fenotipo  inflamatorio  y  otras  características  clínicas,  los  tratamientos  complementarios  para  el  asma  grave  incluyen  
LAMA,  LTRA,  azitromicina  en  dosis  bajas  (adultos)  y  agentes  biológicos  para  el  asma  grave.
¿Cuáles  son  el  asma  difícil  de  tratar  y  el  asma  grave?
•  Evaluar  a  todos  los  pacientes  con  asma  difícil  de  tratar  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  e  identificar  y  tratar
Utilice  la  atención  de  un  equipo  multidisciplinario  especializado  para  el  asma  grave,  si  está  disponible.
•
Consulte  los  cuadros  3­26  a  3­29  (que  comienzan  en  la  página  123)  para  ver  el  árbol  de  decisiones  de  GINA  sobre  asma  grave.
120
¿Cómo  se  debe  evaluar  a  estos  pacientes?
•  Evaluar  la  respuesta  a  cualquier  tratamiento  complementario,  suspender  los  tratamientos  ineficaces  y  considerar  otras  opciones.
tratamiento  o  que  requiera  tratamiento  con  dosis  altas  de  ICS­LABA  para  mantener  un  buen  control  de  los  síntomas  y  reducir  las  
exacerbaciones.  No  significa  un  "paciente  difícil".
•  Consulte  para  obtener  asesoramiento  de  expertos  en  cualquier  etapa  o  si  el  asma  no  mejora  en  respuesta  a  la  optimización  del  
tratamiento.  •  Para  pacientes  con  síntomas  persistentes  y/o  exacerbaciones  a  pesar  de  dosis  altas  de  ICS,  el  efecto  clínico  o  inflamatorio
médico  y  teniendo  en  cuenta  las  necesidades  sociales  y  emocionales  del  paciente.
El  asma  difícil  de  tratar  es  el  asma  que  no  se  controla  a  pesar  de  prescribir  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA.
factores  que  pueden  estar  contribuyendo  a  los  síntomas,  la  mala  calidad  de  vida  o  las  exacerbaciones.
•  Para  los  pacientes  con  asma  grave,  continuar  optimizando  la  atención  al  paciente  en  colaboración  con  la  atención  primaria.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
•
•
Se  debe  evaluar  el  fenotipo,  ya  que  esto  puede  guiar  la  selección  del  tratamiento  complementario.
Manejo  del  asma  grave
Invitar  a  los  pacientes  con  asma  grave  a  inscribirse  en  un  registro  o  ensayo  clínico,  si  está  disponible  y  es  relevante,  para  ayudar  a  llenar  los  
vacíos  de  evidencia.
Otros  recursos  sobre  el  asma  grave  incluyen  un  conjunto  de  herramientas  en  línea  publicado  por  el  Centro  Australiano  de  Excelencia  
en  Asma  Grave  (www.toolkit.severeasthma.org.au).
PUNTOS  CLAVE
3.5.  ASMA  DIFÍCIL  DE  TRATAR  Y  GRAVE  EN  ADULTOS  Y  ADOLESCENTES
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581
asma)
•  Exacerbaciones  frecuentes  (≥2/año)  que  requieren  OCS,  o  exacerbaciones  graves  (≥1/año)  que  requieren  hospitalización.
El  asma  difícil  de  tratar159  es  el  asma  que  no  está  controlada  a  pesar  de  prescribir  ICS  en  dosis  medias  o  altas  con  un  segundo  controlador  
(generalmente  un  LABA)  o  con  OCS  de  mantenimiento,  o  que  requiere  tratamiento  en  dosis  altas  para  mantener  un  buen  control  de  los  
síntomas  y  reducir  la  riesgo  de  exacerbaciones.159  No  significa  un  "paciente  difícil".  En  muchos  casos,  el  asma  puede  parecer  difícil  de  tratar  
debido  a  factores  modificables  como  una  técnica  de  inhalación  incorrecta,  mala  adherencia,  tabaquismo  o  comorbilidades,  o  porque  el  
diagnóstico  es  incorrecto.
El  asma  no  se  clasifica  como  grave  si  mejora  notablemente  cuando  se  abordan  factores  contribuyentes  como  la  técnica  del  inhalador  y  la  
adherencia.159
La  comprensión  de  las  definiciones  de  asma  grave  y  difícil  de  tratar  comienza  con  el  concepto  de  asma  no  controlada.
•  Control  deficiente  de  los  síntomas  (síntomas  frecuentes  o  uso  de  analgésicos,  actividad  limitada  por  el  asma,  despertares  nocturnos  debido  a
El  asma  no  controlada  incluye  uno  o  ambos  de  los  siguientes:
DEFINICIONES:  ASMA  NO  CONTROLADA,  DIFÍCIL  DE  TRATAR  Y  GRAVE
PREVALENCIA:  ¿CUÁNTAS  PERSONAS  TIENEN  ASMA  GRAVE?
Un  estudio  realizado  en  los  Países  Bajos  estimó  que  alrededor  del  3,7%  de  los  pacientes  con  asma  tienen  asma  grave,  según  el  número  de  
pacientes  a  los  que  se  les  prescribieron  dosis  altas  de  ICS­LABA,  o  dosis  medias  o  altas  de  ICS­LABA  más  OCS  a  largo  plazo,  que  tenían  
síntomas  deficientes.  control  (mediante  el  Cuestionario  de  Control  del  Asma)  y  tuvieron  buena  adherencia  y  técnica  de  inhalación  (Cuadro  3­15).
121
El  asma  grave159  es  un  subconjunto  del  asma  difícil  de  tratar  (Cuadro  3­15).  Significa  asma  que  no  está  controlada  a  pesar  del  
cumplimiento  del  tratamiento  con  dosis  altas  máximas  optimizadas  de  ICS­LABA  y  el  manejo  de  los  factores  contribuyentes,  o  que  empeora  
cuando  se  disminuye  el  tratamiento  con  dosis  altas.159  Por  lo  tanto,  en  la  actualidad,  "asma  grave"  es  una  etiqueta  retrospectiva.  A  veces  se  le  
llama  "asma  refractaria  grave"159,  ya  que  se  define  por  ser  relativamente  refractaria  a  la  terapia  inhalada  en  dosis  altas.  Sin  embargo,  con  
la  llegada  de  las  terapias  biológicas,  la  palabra  "refractario"  ya  no  es  apropiada.
Cuadro  3­25.  ¿Qué  proporción  de  adultos  tienen  asma  grave  o  difícil  de  tratar?
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Datos  de  los  Países  Bajos,  informados  por  Hekking  et  al  (2015)581
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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IMPORTANCIA:  EL  IMPACTO  DEL  ASMA  GRAVE
La  adolescencia  es  una  época  de  gran  desarrollo  psicológico  y  fisiológico  que  puede  repercutir  en  el  tratamiento  del  asma.  Es  vital  garantizar  que  
el  joven  comprenda  bien  su  afección  y  tratamiento  y  tenga  los  conocimientos  adecuados  para  permitirle  un  autocuidado  con  apoyo.  El  proceso  de  
transición  de  la  atención  pediátrica  a  la  de  adultos  debería  ayudar  a  que  el  joven  adquiera  mayor  autonomía  y  responsabilidad  por  su  propia  salud  y  
bienestar.
•  Las  secciones  1  a  4  (verde)  son  para  uso  en  atención  primaria  y/o  atención  especializada.  •  
Las  secciones  5  a  8  (azul)  son  principalmente  relevantes  para  los  especialistas  
respiratorios.  •  Las  secciones  9  a  10  (marrón)  tratan  sobre  el  mantenimiento  de  una  atención  colaborativa  continua  entre  el  paciente,  el  médico  
de  atención  primaria,  el  especialista  y  otros  profesionales  de  la  salud.
áreas:
Adolescentes  con  asma  grave
El  asma  grave  tiene  costos  de  atención  médica  muy  altos  debido  a  los  medicamentos,  las  visitas  al  médico,  las  hospitalizaciones  y  los  costos  de  los  efectos  secundarios  de  
los  OCS.  En  un  estudio  del  Reino  Unido,  los  costos  de  atención  médica  por  paciente  fueron  más  altos  que  los  de  la  diabetes  tipo  2,  el  accidente  cerebrovascular  o  la  EPOC.584
Los  pacientes  con  asma  grave  experimentan  una  gran  cantidad  de  síntomas,  exacerbaciones  y  efectos  secundarios  de  los  medicamentos.
122
Al  árbol  de  decisiones  le  sigue  información  más  detallada  sobre  cada  etapa  de  evaluación  y  gestión.
La  perspectiva  del  paciente
Utilización  y  costos  de  la  atención  médica.
El  asma  grave  puede  mejorar  en  3  años  en  aproximadamente  el  30%  de  los  adolescentes  varones  y  mujeres;  el  único  predictor  de  que  el  asma  dejara  
de  ser  grave  fue  el  nivel  basal  de  eosinófilos  en  sangre  más  elevado.583  Se  necesitan  estudios  con  un  tiempo  de  seguimiento  más  prolongado.
El  desarrollo  de  la  Guía  para  el  asma  grave  y  el  árbol  de  decisiones  incluyó  una  amplia  colaboración  con  expertos  en  diseño  centrado  en  el  ser  
humano  para  mejorar  la  utilidad  de  estos  recursos  para  los  usuarios  finales.  Esto  incluyó  traducir  diagramas  de  flujo  de  alto  nivel  existentes  e  
información  basada  en  texto  a  un  formato  visual  más  detallado,  y  aplicar  arquitectura  de  información  y  principios  de  diagramación.
Los  efectos  secundarios  de  los  medicamentos  son  particularmente  comunes  y  problemáticos  con  los  OCS,308  que  en  el  pasado  eran  un  pilar  del  
tratamiento  para  el  asma  grave.  Los  efectos  adversos  de  la  OCS  frecuente  o  a  largo  plazo  incluyen  obesidad,  diabetes,  osteoporosis  y  fracturas  por  
fragilidad,  556  cataratas,  hipertensión  y  supresión  suprarrenal;  Los  efectos  secundarios  psicológicos,  como  la  depresión  y  la  ansiedad,  son  
particularmente  preocupantes  para  los  pacientes.582  Incluso  el  uso  a  corto  plazo  de  OCS  se  asocia  con  alteraciones  del  sueño  y  un  mayor  riesgo  de  
infección,  fractura  y  tromboembolismo.526  Las  estrategias  para  minimizar  la  necesidad  de  OCS  son,  por  lo  tanto,  una  alta  prioridad.  prioridad.
Los  pacientes  con  asma  grave  y  sus  familias  también  soportan  una  carga  financiera  importante,  no  sólo  por  la  atención  médica  y  los  medicamentos,  
sino  también  por  la  pérdida  de  ingresos  y  de  opciones  profesionales.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
La  falta  frecuente  de  aire,  las  sibilancias,  la  opresión  en  el  pecho  y  la  tos  interfieren  con  la  vida  cotidiana,  el  sueño  y  la  actividad  física,  y  los  pacientes  
suelen  tener  exacerbaciones  aterradoras  o  impredecibles  (también  llamadas  ataques  o  brotes  graves).
En  un  estudio  canadiense,  se  estimó  que  el  asma  grave  no  controlada  representaba  más  del  60%  de  los  costos  del  asma.585
El  asma  grave  a  menudo  interfiere  con  la  vida  familiar,  social  y  laboral,  limita  las  opciones  profesionales  y  de  vacaciones  y  afecta  la  salud  emocional  
y  mental.  Los  pacientes  con  asma  grave  a  menudo  se  sienten  solos  e  incomprendidos,  ya  que  su  experiencia  es  muy  diferente  a  la  de  la  
mayoría  de  las  personas  con  asma.582
El  árbol  de  decisiones  clínicas  que  comienza  en  la  página  123  proporciona  información  breve  sobre  lo  que  se  debe  considerar  en  cada  fase  del  
diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  grave  y  difícil  de  tratar.  El  árbol  de  decisión  se  divide  en  tres  amplios
EVALUACIÓN  Y  MANEJO  DEL  ASMA  DIFÍCIL  DE  TRATAR  Y  GRAVE
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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123
Cuadro  3­26.  Árbol  de  decisiones:  investigar  y  gestionar  el  asma  difícil  de  tratar  en  pacientes  adultos  y  adolescentes
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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124
Cuadro  3­27.  Árbol  de  decisiones:  evaluar  y  tratar  los  fenotipos  de  asma  grave
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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125
Cuadro  3­28.  Árbol  de  decisiones:  considere  tratamientos  biológicos  complementarios  dirigidos  al  tipo  2
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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126
Cuadro  3­29.  Árbol  de  decisiones:  supervisar  y  gestionar  el  tratamiento  del  asma  grave
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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32
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INVESTIGAR  Y  MANEJAR  EL  ASMA  DIFÍCIL  DE  TRATAR  EN  ADULTOS  Y  ADOLESCENTES
Estrategias  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma  en  pacientes  ya
127
•  Alergia  alimentaria  o  anafilaxia,  ya  que  esto  aumenta  el  riesgo  de  muerte.
•  Sibilancias:  obesidad,  EPOC,  traqueobroncomalacia,  VCD.
•  Tos:  obstrucción  laríngea  inducible  (también  llamada  disfunción  de  las  cuerdas  vocales,  VCD),  síndrome  de  tos  de  las  vías  respiratorias  superiores  
(también  llamado  goteo  posnasal),  enfermedad  por  reflujo  gastroesofágico  (ERGE),  bronquiectasias,  inhibidores  de  la  ECA
•  Se  sospecha  asma  ocupacional.
•  Los  síntomas  sugieren  complicaciones  como  bronquiectasias.
Las  etapas  1  a  5  se  pueden  realizar  en  atención  primaria  o  especializada.  Un  paciente  se  clasifica  como  asma  difícil  de  tratar  si  tiene  síntomas  de  
asma  persistentes  y/o  exacerbaciones  a  pesar  de  la  prescripción  de  ICS  en  dosis  medias  o  altas  con  otro  controlador  como  LABA  o  OCS  de  
mantenimiento,  o  requiere  ICS  en  dosis  altas.  Tratamiento  con  LABA  para  mantener  un  buen  control  de  los  síntomas  y  prevenir  exacerbaciones.  Un  
asma  difícil  de  tratar  no  significa  un  "paciente  difícil".
La  confirmación  del  diagnóstico  es  importante,  porque  entre  el  12%  y  el  50%  de  las  personas  que  se  supone  tienen  asma  grave,  el  asma  no  es  el  
diagnóstico  correcto.586  Realice  una  espirometría,  antes  y  después  del  broncodilatador,  para  evaluar  la  función  pulmonar  inicial  y  buscar  evidencia  
objetiva  de  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.  Si  la  prueba  inicial  de  respuesta  al  broncodilatador  es  negativa  (≤200  ml  o  ≤12%  de  
aumento  en  el  FEV1),  considere  repetir  después  de  suspender  los  broncodilatadores  o  cuando  sea  sintomático,  o  considere  aumentar  o  disminuir  el  
tratamiento  de  control  antes  de  realizar  más  investigaciones,  como  las  pruebas  de  provocación  bronquial  (consulte  el  Cuadro  1­  3,  pág.28).  
Compruebe  la  curva  flujo­volumen  completa  para  evaluar  la  obstrucción  de  las  vías  respiratorias  superiores.  Si  la  espirometría  es  normal  o  
no  está  disponible,  proporcione  al  paciente  un  medidor  de  flujo  máximo  y  un  diario  para  evaluar  la  variabilidad;  considerar  pruebas  de  provocación  
bronquial  si  el  paciente  puede  suspender  los  broncodilatadores  (SABA  durante  al  menos  6  horas,  LABA  durante  hasta  2  días,  dependiendo  de  la  
duración  de  la  acción).
¿Cómo  se  puede  confirmar  el  diagnóstico  de  asma?
1.  CONFIRMAR  EL  DIAGNÓSTICO  (ASTMA  O  DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL)
•  Los  síntomas  sugieren  una  causa  infecciosa  o  cardíaca.
Investigue  según  la  sospecha  clínica  y  la  edad  (ver  Cuadro  1­5,  p.30).
•  Hay  dificultad  para  confirmar  el  diagnóstico  de  asma.
¿Los  síntomas  se  deben  al  asma?
Los  pacientes  que  toman  tratamientos  que  contienen  ICS  se  muestran  en  el  Cuadro  1­3  (p.28).
Considere  derivar  a  un  especialista  o  a  una  clínica  de  asma  grave  en  cualquier  momento,  especialmente  si:
•  El  paciente  tiene  multimorbilidad.
La  limitación  del  flujo  aéreo  puede  ser  persistente  en  pacientes  con  asma  de  larga  duración,  debido  a  la  remodelación  de  las  paredes  de  las  vías  
respiratorias  o  al  desarrollo  pulmonar  limitado  en  la  infancia.  Es  importante  documentar  la  función  pulmonar  cuando  se  realiza  por  primera  vez  el  
diagnóstico  de  asma.  Se  debe  obtener  asesoramiento  de  un  especialista  si  los  antecedentes  sugieren  asma  pero  el  diagnóstico  no  puede  confirmarse  
mediante  espirometría.
•  El  paciente  necesita  OCS  frecuentes  o  de  mantenimiento.
•  Disnea:  EPOC,  obesidad,  enfermedades  cardíacas,  falta  de  condición  física
Realice  una  historia  clínica  y  un  examen  físico  cuidadosos  para  identificar  si  los  síntomas  son  típicos  del  asma  o  se  deben  más  probablemente  a  
un  diagnóstico  alternativo  o  comorbilidad:
•  El  paciente  tiene  un  uso  frecuente  y  urgente  de  atención  médica.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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los  pacientes  no  usan  su  inhalador  según  lo  prescrito.  En  las  últimas  4  semanas,  ¿cuántos  días  a  la  semana  lo  ha  estado  tomando?  Nada,  1  día  a  la  
semana,  2,  3  o  más.  o  "¿Le  resulta  más  fácil  recordar  su  inhalador  por  la  mañana  o  por  la  noche?"  (ver  Cuadro  3­23,  p.102).  Pregunte  sobre  las  barreras  
al  uso  de  medicamentos,  incluido  el  costo,  y  las  preocupaciones  sobre  la  necesidad  o  los  efectos  secundarios.  Verifique  las  fechas  de  los  inhaladores  y  
vea  los  datos  de  dispensación,  si  están  disponibles.  La  monitorización  electrónica  del  inhalador,  si  está  disponible,  puede  ser  útil  para  detectar  una  
mala  adherencia.
2.  BUSQUE  FACTORES  QUE  CONTRIBUYEN  A  LOS  SÍNTOMAS  Y  EXACERBACIONES
técnica  con  una  demostración  física  y  un  método  de  enseñanza,  verifique  la  técnica  del  inhalador  nuevamente  en  cada  visita.589
•  Factores  de  riesgo  modificables  y  desencadenantes:  identificar  factores  que  aumentan  el  riesgo  de  exacerbaciones,  por  ejemplo,  fumar,  exposición  
ambiental  al  tabaco,  otras  exposiciones  ambientales  en  el  hogar  o  el  trabajo,  incluidos  alérgenos  (si  está  sensibilizado),  contaminación  del  aire  
interior  y  exterior,  moho  y  sustancias  químicas  nocivas,  y  Medicamentos  como  betabloqueantes  o  antiinflamatorios  no  esteroideos  (AINE).  Para  
los  alérgenos,  verifique  la  sensibilización  mediante  pruebas  cutáneas  o  IgE  específica.
•  Optimizar  los  medicamentos  para  el  asma:  confirmar  que  el  inhalador  es  adecuado  para  el  paciente;  comprobar  y  corregir  el  inhalador
•  Técnica  de  inhalación  incorrecta  (observada  hasta  en  un  80%  de  los  pacientes):  pídale  al  paciente  que  le  muestre  cómo  usa  su  inhalador.
•  Ansiedad,  depresión  y  problemas  sociales  y  económicos:  son  muy  comunes  en  el  asma,  particularmente  en
•  Considere  una  terapia  complementaria  no  farmacológica,  por  ejemplo,  dejar  de  fumar,  ejercicio  físico,367  dieta  saludable,  pérdida  de  peso,  estrategias  
para  eliminar  la  mucosidad,  vacunación  contra  la  influenza,  ejercicios  respiratorios,  evitar  alérgenos,  si  es  posible,  para  pacientes  sensibilizados  y  
expuestos.  Para  más  detalles,  consulte  el  texto  que  sigue  al  Cuadro  3­18,  p.88.
128
Considere  sistemáticamente  los  factores  que  pueden  estar  contribuyendo  a  síntomas  o  exacerbaciones  no  controlados,  o  a  una  mala  calidad  de  vida,  y  que  
pueden  tratarse.  Los  factores  modificables  más  importantes  incluyen:
•  Uso  regular  o  excesivo  de  SABA:  el  uso  regular  de  SABA  provoca  una  regulación  negativa  de  los  receptores  beta  y  una  reducción  de  la
respuesta587,  lo  que  a  su  vez  conduce  a  un  mayor  uso.  El  uso  excesivo  también  puede  ser  habitual.  La  dispensación  de  ≥3  botes  de  SABA  por  año  
(correspondiente  al  uso  promedio  más  que  diario)  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  visita  al  departamento  de  emergencias  u  hospitalización  
independientemente  de  la  gravedad,74,75  y  la  dispensación  de  ≥12  botes  por  año  (uno  al  mes)  se  asocia  con  un  riesgo  sustancialmente  mayor  de  
muerte.75,100  Los  riesgos  son  mayores  con  SABA  nebulizado.588
•  Cumplimiento  subóptimo  (hasta  un  75%  de  pacientes  con  asma):  pregunte  con  empatía  sobre  la  frecuencia  de  uso  (p.  ej.,  'Muchos
•  Efectos  secundarios  de  la  medicación:  los  efectos  sistémicos,  particularmente  con  OCS  frecuentes  o  continuos,  o  ICS  en  dosis  altas  a  largo  plazo,  pueden  
contribuir  a  una  mala  calidad  de  vida  y  aumentar  la  probabilidad  de  una  mala  adherencia.  Pueden  ocurrir  efectos  secundarios  locales  de  disfonía  o  
aftas  con  dosis  altas  o  ICS  potentes,  especialmente  si  la  técnica  del  inhalador  es  deficiente.  Considere  las  interacciones  medicamentosas,  incluido  el  
riesgo  de  supresión  suprarrenal  con  el  uso  de  inhibidores  de  P450  como  el  itraconazol.
Abordar  la  adherencia  subóptima,  tanto  intencional  como  no  intencional.  458  Cambiar  a  un  régimen  de  mantenimiento  y  de  alivio  con  ICS­formoterol,  si  
está  disponible,  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones.213
inhalador;  compárelo  con  una  lista  de  verificación  o  un  video.
asma  difícil582  y  contribuyen  a  los  síntomas,  deterioro  de  la  calidad  de  vida  y  mala  adherencia.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
•  Comorbilidades:  revisar  la  historia  y  el  examen  de  comorbilidades  que  puedan  contribuir  a  síntomas  respiratorios,  exacerbaciones  o  mala  calidad  de  vida.  
Estos  incluyen  ansiedad  y  depresión,  obesidad,  falta  de  condición  física,  rinosinusitis  crónica,  obstrucción  laríngea  inducible,  ERGE,  EPOC,  apnea  
obstructiva  del  sueño,  bronquiectasias,  enfermedades  cardíacas  y  cifosis  debida  a  osteoporosis.  Investigar  según  sospecha  clínica.
3.  REVISAR  Y  OPTIMIZAR  LA  GESTIÓN
Revisar  y  optimizar  el  tratamiento  del  asma  y  de  las  comorbilidades  y  factores  de  riesgo  identificados  en  la  Sección  2.  Para  obtener  más  detalles,  consulte  
el  Capítulo  3.4,  p.106.  •  Proporcionar  
educación  sobre  el  autocontrol  del  asma  y  confirmar  que  el  paciente  tiene  (y  sabe  cómo  utilizar)  un  plan  de  acción  personalizado  para  el  asma,  
escrito  o  electrónico.  Consulte  a  un  educador  en  asma  si  está  disponible.
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3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
•  Tratar  las  comorbilidades  y  los  factores  de  riesgo  modificables  identificados  en  la  Sección  2  del  árbol  de  decisiones,  cuando  exista  evidencia  de  
beneficio;  sin  embargo,  no  hay  evidencia  que  respalde  el  tratamiento  de  rutina  de  la  ERGE  asintomática  (ver  página  107).  Evite  los  medicamentos  
que  empeoran  el  asma  (betabloqueantes,  incluidas  las  gotas  para  los  ojos;  aspirina  y  otros  AINE  en  pacientes  con  enfermedades  respiratorias  
exacerbadas  por  la  aspirina,  p.117).  Remitirlo  para  el  tratamiento  de  problemas  de  salud  mental,  si  corresponde.
•  Exacerbaciones  desde  la  visita  anterior  y  cómo  se  manejaron
SÍ:  si  los  síntomas  del  asma  no  se  controlan  o  se  produce  una  exacerbación  cuando  se  reduce  el  tratamiento  con  dosis  altas,  se  ha  confirmado  el  diagnóstico  de  
asma  grave.  Restablezca  la  dosis  anterior  del  paciente  para  recuperar  un  buen  control  del  asma  y,  si  es  posible,  remita  a  un  especialista  o  a  una  clínica  de  asma  
grave,  si  aún  no  lo  ha  hecho.
129
•  Control  de  síntomas  (frecuencia  de  los  síntomas,  uso  de  analgésicos  SABA,  despertares  nocturnos  debido  al  asma,  limitación  de  la  actividad)
¿El  asma  deja  de  controlarse  cuando  se  reduce  el  tratamiento?
•  Considere  la  posibilidad  de  probar  dosis  altas  de  ICS­LABA  si  no  se  utilizan  actualmente.
•  Función  pulmonar
EVALUAR  Y  TRATAR  FENOTIPOS  DE  ASMA  GRAVE
5.  INVESTIGAR  MÁS  Y  BRINDAR  APOYO  AL  PACIENTE
•  Considere  la  posibilidad  de  probar  medicamentos  no  biológicos  agregados  a  dosis  medias/altas  de  ICS,  por  ejemplo,  LABA,  LAMA,  LTRA  si  aún  no  se  
han  probado.  Tenga  en  cuenta  el  recuadro  de  advertencia  de  la  FDA  sobre  los  posibles  efectos  neuropsiquiátricos  de  los  LTRA.  236
•  Efectos  secundarios  de  los  medicamentos
•  Técnica  y  cumplimiento  del  inhalador
Programe  una  visita  de  revisión  para  evaluar  la  respuesta  a  las  intervenciones  anteriores.  El  momento  de  la  visita  de  revisión  depende  de  la  urgencia  clínica  y  de  
los  cambios  que  se  hayan  realizado  en  el  tratamiento.
¿El  asma  sigue  sin  controlarse  a  pesar  de  la  terapia  optimizada?
NO:  si  los  síntomas  y  las  exacerbaciones  permanecen  bien  controlados  a  pesar  de  reducirse  el  tratamiento,  el  paciente  no  tiene  asma  grave.  Continuar  optimizando  
la  gestión.
¿Qué  otras  pruebas  se  pueden  considerar  a  nivel  de  especialista?
4.  REVISAR  LA  RESPUESTA  DESPUÉS  DE  APROXIMADAMENTE  3  A  6  MESES
•  Satisfacción  e  inquietudes  del  paciente.
La  evaluación  y  el  tratamiento  adicionales  deben  estar  a  cargo  de  un  especialista,  preferiblemente  en  una  clínica  multidisciplinaria  de  asma  grave,  si  está  
disponible.  El  equipo  puede  incluir  un  educador  certificado  en  asma  y  profesionales  de  la  salud  de  campos  como  patología  del  habla,  otorrinolaringología,  
trabajo  social  y  salud  mental.
•  Análisis  de  sangre:  hemograma  completo,  PCR,  IgG,  IgA,  IgM,  IgE,  precipitinas  de  hongos,  incluido  Aspergillus.
Al  evaluar  la  respuesta  al  tratamiento,  revise  específicamente:
SÍ:  si  el  asma  aún  no  está  controlada,  se  ha  confirmado  el  diagnóstico  de  asma  grave.  Si  aún  no  lo  ha  hecho,  remita  al  paciente  a  un  especialista  o  a  una  clínica  
de  asma  grave,  si  es  posible.
NO:  si  el  asma  ahora  está  bien  controlada,  considere  suspender  el  tratamiento.  Comience  disminuyendo  o  cesando  primero  los  OCS  (si  se  usan),  verificando  si  hay  
insuficiencia  suprarrenal,  luego  elimine  otra  terapia  complementaria,  luego  disminuya  la  dosis  de  ICS,  pero  no  suspenda  el  ICS.  Consulte  el  Cuadro  3­16  (p.83)  para  
saber  cómo  reducir  gradualmente  la  intensidad  del  tratamiento.
Pueden  ser  apropiadas  investigaciones  adicionales  para  identificar  comorbilidades  menos  comunes  y  diagnósticos  diferenciales  que  contribuyen  a  los  
síntomas  y/o  exacerbaciones.  Las  pruebas  deben  basarse  en  la  sospecha  clínica  y  pueden  incluir:
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ICS311
Si  los  eosinófilos  en  sangre  son  ≥300/μL,  busque  y  trate  causas  no  asmáticas,  incluidos  parásitos  (p.  ej.,  serología  de  Strongyloides  o  examen  de  heces),  porque  la  
infección  parasitaria  puede  ser  la  causa  de  la  eosinofilia  en  sangre  y  porque  los  OCS  o  la  terapia  biológica  en  un  Un  paciente  con  una  infección  parasitaria  no  
tratada  podría  potencialmente  conducir  a  una  enfermedad  diseminada.
•  Pruebas  de  alergia  para  alérgenos  clínicamente  relevantes:  prueba  cutánea  o  IgE  específica,  si  aún  no  se  ha  realizado
¿Qué  es  la  inflamación  tipo  2?
Si  se  encuentra  hipereosinofilia,  por  ejemplo,  eosinófilos  en  sangre  ≥1500/μL,  considere  causas  como  granulomatosis  eosinofílica  con  poliangeítis  (EGPA).
El  siguiente  paso  es  evaluar  el  fenotipo  inflamatorio  del  paciente:  ¿es  tipo  2  alto  o  bajo?
•  Exploración  de  densidad  ósea,  debido  al  riesgo  de  osteoporosis  con  mantenimiento  o  OCS  frecuentes  o  dosis  altas  a  largo  plazo.
Involucrar  la  atención  de  un  equipo  multidisciplinario  (si  está  disponible)
En  muchos  pacientes  con  asma,  la  inflamación  tipo  2  mejora  rápidamente  cuando  se  toman  ICS  de  manera  regular  y  correcta;  esto  se  clasifica  como  asma  leve  o  
moderada.  En  el  asma  grave,  la  inflamación  tipo  2  puede  ser  relativamente  refractaria  a  dosis  altas  de  ICS.  Puede  responder  a  los  OCS  pero  sus  graves  efectos  
adversos308,309  hacen  que  se  deban  buscar  tratamientos  alternativos.
En  pacientes  adultos  con  asma  no  controlada  a  pesar  de  dosis  medias  o  altas  de  ICS  más  LABA  u  otros  controladores,  un  historial  de  exacerbaciones  en  el  año  
anterior,  recuentos  más  altos  de  eosinófilos  en  sangre  y  niveles  más  altos  de  FeNO  se  asocian  con  un  mayor  riesgo  de  exacerbaciones  graves.593
•  Otras  investigaciones  pulmonares:  DLCO;  CXR  o  TC  de  tórax  de  alta  resolución
Considere  la  necesidad  de  apoyo  social/psicológico.
Remitir  a  los  pacientes  a  servicios  de  apoyo,  cuando  estén  disponibles,  para  ayudarles  a  afrontar  la  carga  emocional,  social  y  financiera  del  asma  y  su  tratamiento,  
incluso  durante  y  después  de  las  exacerbaciones  graves.582  Considere  la  necesidad  de  derivación  psicológica  o  psiquiátrica,  incluso  para  pacientes  con  
ansiedad  y /o  depresión.
•  Otras  pruebas  dirigidas,  por  ejemplo,  ANCA,  TC  de  senos  nasales,  BNP,  ecocardiograma,  basadas  en  sospecha  clínica
Invitar  al  paciente  a  inscribirse  en  un  registro  (si  está  disponible)  o  ensayo  clínico  (si  corresponde)
La  inflamación  tipo  2  se  encuentra  en  la  mayoría  de  las  personas  con  asma  grave.  Se  caracteriza  por  citoquinas  como  la  interleucina  (IL)­4,  IL­5  e  IL­13,  que  
a  menudo  son  producidas  por  el  sistema  inmunológico  adaptativo  al  reconocer  los  alérgenos.  También  puede  ser  activado  por  virus,  bacterias  e  irritantes  que  
estimulan  el  sistema  inmunológico  innato  mediante  la  producción  de  IL­33,  IL­25  y  linfopoyetina  del  estroma  tímico  (TSLP)  por  parte  de  las  células  epiteliales.  La  
inflamación  de  tipo  2  a  menudo  se  caracteriza  por  niveles  elevados  de  eosinófilos  o  aumento  de  FeNO,  y  puede  ir  acompañada  de  atopia  e  IgE  elevada,  
mientras  que  la  inflamación  no  tipo  2  a  menudo  se  caracteriza  por  un  aumento  de  neutrófilos.592
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
La  evaluación  y  el  tratamiento  multidisciplinarios  de  pacientes  con  asma  grave  aumentan  la  identificación  de  comorbilidades  y  mejoran  los  resultados.591
130
La  infección  por  Strongyloides  suele  ser  asintomática.590
La  recopilación  sistemática  de  datos  ayudará  a  comprender  los  mecanismos  y  la  carga  del  asma  grave.  Es  necesario  realizar  ensayos  clínicos  pragmáticos  en  el  
asma  grave,  incluidos  estudios  que  comparen  dos  o  más  tratamientos  activos.  Es  posible  que  los  participantes  en  ensayos  controlados  aleatorios  diseñados  con  
fines  regulatorios  no  sean  necesariamente  representativos  de  los  pacientes  atendidos  en  la  práctica  clínica.  Por  ejemplo,  un  estudio  de  registro  encontró  que  más  
del  80%  de  los  pacientes  con  asma  grave  habrían  sido  excluidos  de  estudios  clave  que  evaluaban  la  terapia  biológica.288
6  EVALUAR  EL  FENOTIPO  DE  ASMA  GRAVE
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•  El  asma  está  clínicamente  impulsado  por  los  alérgenos.
¿Podría  el  paciente  tener  inflamación  tipo  2  refractaria  o  subyacente?
Considere  repetir  los  eosinófilos  en  sangre  y  FeNO  hasta  3  veces  (p.  ej.,  cuando  el  asma  empeora,  antes  de  administrar  OCS,  o  al  menos  1  a  2  
semanas  después  de  un  ciclo  de  OCS,  o  con  la  dosis  más  baja  posible  de  OCS),  antes  de  asumir  que  el  asma  no  es  de  tipo  2.
•  Revisar  los  conceptos  básicos  de  los  factores  que  pueden  estar  contribuyendo  a  los  síntomas  o  exacerbaciones:  diagnóstico  diferencial,  técnica  de  
inhalación,  cumplimiento,  comorbilidades,  efectos  secundarios  de  la  medicación  (Sección  2).
Los  criterios  anteriores  se  sugieren  para  la  evaluación  inicial;  los  de  eosinófilos  en  sangre  y  FeNO  se  basan  en  los  niveles  más  bajos  asociados  con  la  
respuesta  a  algunos  productos  biológicos.  No  son  los  criterios  de  elegibilidad  para  la  terapia  biológica  dirigida  al  tipo  2,  que  pueden  diferir;  consulte  la  
sección  8  y  los  criterios  locales.
Si  el  paciente  no  tiene  evidencia  de  inflamación  persistente  de  tipo  2  (sección  6):
•  Eosinófilos  en  sangre  ≥150/μl,  y/o
¿Por  qué  se  evalúa  el  fenotipo  inflamatorio  con  dosis  altas  de  ICS?
•  Considere  investigaciones  de  diagnóstico  adicionales  (si  están  disponibles  y  aún  no  se  han  realizado):  inducción  de  esputo  para  confirmar
fenotipo  inflamatorio,  TC  de  tórax  de  alta  resolución,  broncoscopia  para  excluir  comorbilidades  inusuales  o  diagnósticos  alternativos  como  
traqueobroncomalacia  o  estenosis  subglótica;  Laringoscopia  funcional  para  la  obstrucción  laríngea  inducible.
–  Anti­TSLP  (linfopoyetina  estromal  tímica)  (pero  evidencia  insuficiente  en  pacientes  que  toman  OCS  de  mantenimiento;  ver  sección  8  para  
más  detalles)
Se  debe  considerar  la  posibilidad  de  inflamación  refractaria  de  tipo  2  si  se  encuentra  cualquiera  de  los  siguientes  síntomas  mientras  el  paciente  toma  altas  
dosis  de  ICS  o  de  OCS  diariamente:
Un  estudio  de  pacientes  con  asma  no  controlada  que  tomaban  dosis  medias  a  altas  de  ICS­LABA  encontró  que  el  65%  tuvo  un  cambio  en  su  categoría  
de  eosinófilos  en  sangre  durante  48  a  56  semanas.594
•  Recomendar  evitar  exposiciones  relevantes  (humo  de  tabaco,  contaminación,  alérgenos  si  está  sensibilizado  y  hay  evidencia  de  beneficio  de  
la  abstinencia,  irritantes,  infecciones).  Pregunte  sobre  exposiciones  en  el  hogar  y  en  el  trabajo.
•  Eosinófilos  en  esputo  ≥2%,  y/o
•  Los  problemas  modificables  del  tratamiento  con  ICS,  como  la  mala  adherencia  y  la  técnica  incorrecta  del  inhalador,  son  causas  comunes  de  inflamación  
tipo  2  no  controlada.
–  LAMA272
131
•  FeNO  ≥20  ppb,  y/o
•  La  mayor  parte  de  la  evidencia  de  ECA  sobre  productos  biológicos  dirigidos  tipo  2  se  encuentra  en  estos  pacientes.
•  Considere  una  prueba  de  tratamiento  complementario  si  está  disponible  y  aún  no  se  ha  probado  (pero  verifique  la  elegibilidad  local  y  los  criterios  de  pago  
para  terapias  específicas,  ya  que  pueden  variar  de  las  enumeradas):
–  Anti­IL4Rα  si  toma  OCS  de  mantenimiento  (ver  sección  8  para  más  detalles)
Los  pacientes  que  requieren  OCS  de  mantenimiento  también  pueden  tener  inflamación  tipo  2  subyacente.  Sin  embargo,  los  OCS  a  menudo  suprimen  
los  biomarcadores  de  inflamación  tipo  2  (eosinófilos  en  sangre,  eosinófilos  en  esputo  y  FeNO).  Por  lo  tanto,  si  es  posible,  estas  pruebas  deben  
realizarse  antes  de  comenzar  con  OCS  (un  ciclo  corto  o  tratamiento  de  mantenimiento),  o  al  menos  1  a  2  semanas  después  de  un  ciclo  de  OCS,  o  con  la  
dosis  más  baja  posible  de  OCS.
•  Actualmente,  el  alto  costo  de  las  terapias  biológicas  generalmente  impide  su  uso  clínico  generalizado  en  pacientes  cuyos  síntomas  o  exacerbaciones  
y  biomarcadores  de  tipo  2  responden  a  los  ICS  cuando  se  toman  correctamente.
7.1.  CONSIDERE  OTROS  TRATAMIENTOS  SI  NO  HAY  EVIDENCIA  DE  INFLAMACIÓN  TIPO  2
–  Azitromicina  en  dosis  bajas  (adultos),  292,595 ,  pero  primero  controle  el  esputo  en  busca  de  micobacterias  atípicas,  controle  el  ECG  para  detectar  QTc  
prolongado  (y  vuelva  a  controlar  después  de  un  mes  de  tratamiento)  y  considere  la  posibilidad  de  resistencia  a  los  antibióticos.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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comorbilidades  (ver  secciones  3  y  10).
Como  último  recurso,  considere  agregar  dosis  bajas  de  OCS,  pero  implemente  estrategias  como  el  tratamiento  en  días  alternos  para  minimizar  los  
efectos  secundarios.
•  Evaluar  el  cumplimiento  de  manera  objetiva  mediante  el  monitoreo  de  los  registros  de  prescripción  o  dispensación,  los  niveles  de  prednisona  en  sangre596  o  el  
monitoreo  del  inhalador  electrónico.444  En  un  estudio,  la  supresión  del  nivel  alto  de  FeNO  después  de  5  días  de  terapia  directamente  observada  fue  un  
indicador  de  un  cumplimiento  previo  deficiente.597
•  Detener  las  terapias  complementarias  ineficaces
•  Frecuencia  de  dosificación
Para  pacientes  con  biomarcadores  tipo  2  elevados  a  pesar  de  dosis  altas  de  ICS  (ver  sección  5),  considere  primero  opciones  no  biológicas,  dado  el  alto  costo  actual  
de  la  terapia  biológica:
•  Como  último  recurso,  considere  agregar  OCS  en  dosis  bajas,  pero  implemente  estrategias  para  minimizar  los  efectos  secundarios.
es  limitado.134,354
•  Considere  un  tratamiento  no  biológico  complementario  para  fenotipos  clínicos  específicos  de  Tipo  2  (consulte  el  Capítulo  3.4,  p.106).  Por  ejemplo,  para  la  
enfermedad  respiratoria  exacerbada  por  la  aspirina  (EREA),  considere  agregar  LTRA  y  posiblemente  desensibilización  a  la  aspirina  (p.117).  Para  
la  aspergilosis  broncopulmonar  alérgica  (ABPA),  considere  agregar  OCS  ±  agente  antifúngico  (p.118).  Para  la  rinosinusitis  crónica  con  o  sin  pólipos  
nasales,  considere  la  posibilidad  de  utilizar  corticosteroides  intranasales  intensivos;  puede  ser  necesario  asesoramiento  quirúrgico  (p.108).  Para  los  pacientes  
con  dermatitis  atópica,  la  terapia  con  esteroides  o  no  esteroides  tópicos  puede  ser  útil.
comorbilidades  (ver  secciones  3  y  10).
8  CONSIDERE  TRATAMIENTOS  DIRIGIDOS  BIOLÓGICOS  TIPO  2  COMPLEMENTARIOS
•  Costo
•  Considerar  termoplastia  bronquial,  con  inscripción  en  registro.  Sin  embargo,  la  evidencia  de  eficacia  y  seguridad  a  largo  plazo
•  Considere  aumentar  la  dosis  de  ICS  durante  3  a  6  meses  y  revísela  nuevamente.
•  Continuar  optimizando  el  tratamiento,  incluida  la  técnica  del  inhalador,  la  adherencia,  las  estrategias  no  farmacológicas  y  el  tratamiento.
•  Continuar  optimizando  el  tratamiento,  incluida  la  técnica  del  inhalador,  la  adherencia,  las  estrategias  no  farmacológicas  y  el  tratamiento.
Si  no:
Considere  si  comenzar  primero  con  anti­IgE,  anti­IL5/5R,  anti­IL4Rα  o  anti­TSLP.  Al  elegir  entre  las  terapias  disponibles,  considere  lo  siguiente:
132
•  Detener  las  terapias  complementarias  ineficaces.
7.3  ¿ESTÁ  DISPONIBLE  Y  ASEQUIBLE  LA  TERAPIA  BIOLÓGICA  DIRIGIDA  AL  TIPO  2?
Si  está  disponible  y  es  asequible,  considere  un  biológico  de  tipo  2  complementario  para  pacientes  con  exacerbaciones  y/o  control  deficiente  de  los  síntomas  a  
pesar  de  tomar  al  menos  dosis  altas  de  ICS­LABA,  y  que  tienen  biomarcadores  alérgicos  o  eosinofílicos  o  necesitan  OCS  de  mantenimiento.  Cuando  sea  relevante,  
realice  una  prueba  para  detectar  infección  parasitaria  y  trátela  si  está  presente,  antes  de  comenzar  el  tratamiento  (ver  sección  5).
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
•  Comorbilidades  de  tipo  2,  como  dermatitis  atópica,  pólipos  nasales.  •  Predictores  de  la  
respuesta  al  asma  (ver  más  abajo).
7.2  CONSIDERE  OPCIONES  NO  BIOLÓGICAS  SI  HAY  EVIDENCIA  DE  INFLAMACIÓN  TIPO  2
•  Considere  dosis  más  altas  de  ICS­LABA,  si  no  se  usan
•  Considere  otra  terapia  complementaria,  por  ejemplo,  LAMA,  LTRA,  azitromicina  en  dosis  bajas  si  no  se  usa
•  ¿Cumple  el  paciente  los  criterios  de  elegibilidad  del  pagador  local?
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•  Vía  de  administración  (IV  o  SC;  potencial  para  autoadministración)
La  autoadministración  puede  ser  una  opción.  Consulte  los  criterios  regulatorios  y  de  pagadores  locales,  ya  que  pueden  diferir  de  estos.
•  El  nivel  inicial  de  IgE  no  predice  la  probabilidad  de  respuesta599
133
Las  aprobaciones  regulatorias  pueden  incluir:  omalizumab  para  edades  ≥6  años,  administrado  mediante  inyección  SC  cada  2  a  4  semanas,  con  dosis  basada  
en  el  peso  y  la  IgE  sérica.  También  puede  estar  indicado  para  pólipos  nasales  y  urticaria  crónica  espontánea  (idiopática).
Posibles  predictores  de  una  buena  respuesta  del  asma  al  omalizumab:
Siempre  verifique  los  criterios  de  elegibilidad  de  los  pagadores  locales  para  la  terapia  biológica,  ya  que  pueden  variar  sustancialmente.  Sin  embargo,  GINA  
recomienda  el  uso  de  terapia  biológica  sólo  para  pacientes  con  asma  grave  y  sólo  después  de  que  se  haya  optimizado  el  tratamiento.  Para  cualquier  
terapia  biológica,  asegúrese  de  que  se  sigan  las  instrucciones  del  fabricante  y/o  regulador  para  el  almacenamiento,  la  administración  y  la  duración  
del  seguimiento  posterior  a  la  administración.
•  Sensibilización  a  alérgenos  inhalados  en  pruebas  cutáneas  o  IgE  específica,  y
•  Asma  de  inicio  en  la  niñez
•  Historia  clínica  que  sugiera  síntomas  provocados  por  alérgenos.
•  Preferencia  del  paciente.
Los  criterios  de  elegibilidad  (además  de  los  criterios  para  el  asma  grave)  varían  entre  los  pagadores,  pero  generalmente  incluyen:
Mecanismo:  se  une  a  la  parte  Fc  de  la  IgE  libre,  evitando  la  unión  de  la  IgE  a  los  receptores  Fc R1,  reduciendo  la  IgE  libre  y  regulando  negativamente  la  
expresión  del  receptor.
Existe  una  necesidad  urgente  de  realizar  comparaciones  directas  de  diferentes  productos  biológicos  en  pacientes  elegibles  para  más  de  un  producto  biológico.
•  Más  de  un  número  específico  de  exacerbaciones  en  el  último  año.
•  En  un  análisis  post  hoc  de  un  ensayo  clínico,  se  observó  una  mayor  disminución  de  las  exacerbaciones  (cf.  placebo)  con  eosinófilos  en  sangre  ≥260/
μl600.601  o  FeNO  ≥19,5  ppb600  (estos  criterios  representan  su  valor  mediano  en  ese  estudio),  pero  en  dos  grandes  estudios  observacionales,  
las  exacerbaciones  se  redujeron  con  niveles  altos  o  bajos  de  eosinófilos  en  sangre602­604  o  con  FeNO  alto  o  bajo.604
Prueba  inicial  sugerida:  al  menos  4  meses.
Brinde  al  paciente  consejos  sobre  qué  hacer  si  experimenta  algún  efecto  adverso,  incluidas  reacciones  de  hipersensibilidad.  GINA  sugiere  que  la  primera  
dosis  de  la  terapia  biológica  para  el  asma  no  se  debe  administrar  el  mismo  día  que  la  vacuna  COVID­19,  para  que  los  efectos  adversos  de  cualquiera  de  
ellas  puedan  distinguirse  más  fácilmente.
•  IgE  sérica  total  y  peso  corporal  dentro  del  rango  de  dosificación  local,  y
Efectos  adversos:  reacciones  en  el  lugar  de  la  inyección;  anafilaxia  en  aproximadamente  el  0,2%  de  los  pacientes605
Las  aprobaciones  regulatorias  pueden  incluir:  Para  edades  ≥12  años:  mepolizumab  (anti­IL5),  100  mg  mediante  inyección  SC  cada  4  semanas,  o  benralizumab  
(anti­receptor  α  de  IL5),  30  mg  mediante  inyección  SC  cada  4  semanas  para  3  dosis  y  luego  cada  8  semanas.  Por  edades
Anti­IgE  complementario  para  el  asma  alérgica  grave
Resultados:  Metanálisis  de  ECA  en  asma  alérgica  grave:  disminución  del  44%  en  exacerbaciones  graves;  mejor  calidad  de  vida.294  No  hay  ensayos  controlados  
aleatorios  doble  ciego  sobre  el  efecto  ahorrador  de  OCS.  En  un  metaanálisis  de  estudios  observacionales
en  pacientes  con  asma  alérgica  grave,  hubo  una  reducción  del  59  %  en  la  tasa  de  exacerbaciones,  una  reducción  del  41  %  en  la  proporción  de  
pacientes  que  recibieron  OCS  de  mantenimiento  y  una  mejora  significativa  en  el  control  de  los  síntomas.598  En  pacientes  con  pólipos  nasales,  omalizumab  mejoró  
subjetiva  y  objetivamente  resultados.  512  Detalles  adicionales  sobre  el  tratamiento  de  la  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales  (CRSwNP)  se  encuentran  en  la  
página  108.  Un  estudio  de  registro  de  omalizumab  durante  el  embarazo  no  encontró  un  mayor  riesgo  de  malformaciones  congénitas.548
Anti­IL5  o  anti­IL5R  complementarios  para  el  asma  eosinofílica  grave
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Resultados:  El  metanálisis  de  ECA  en  pacientes  con  asma  grave  con  exacerbaciones  en  el  último  año,  con  criterios  de  eosinófilos  variables:  anti­IL5  y  anti­IL5R  
condujeron  a  una  reducción  del  47%  al  54%  en  las  exacerbaciones  graves.  Las  mejoras  en  la  calidad  de  vida,  la  función  pulmonar  y  el  control  de  los  síntomas  
fueron  significativas,294  pero  menores  que  la  diferencia  clínicamente  importante.  Todos  los  eosinófilos  sanguíneos  reducidos;  casi  completamente  con  
benralizumab.606  En  análisis  post  hoc,  los  resultados  clínicos  con  mepolizumab  o  benralizumab  fueron  similares  en  pacientes  con  y  sin  fenotipo  
alérgico.607,608  En  pacientes  que  tomaban  OCS,  la  dosis  mediana  de  OCS  se  pudo  reducir  en  aproximadamente  un  50%  con  mepolizumab609  o  benralizumab297  
comparado  con  placebo. .
≥18  años:  reslizumab  (anti­IL5),  3  mg/kg  por  infusión  intravenosa  cada  4  semanas.  Para  edades  de  6  a  11  años,  mepolizumab  (anti­IL5),  40  mg  mediante  inyección  
subcutánea  cada  4  semanas.  Mepolizumab  también  puede  estar  indicado  para  la  granulomatosis  eosinofílica  con  poliangeítis  (EGPA),  el  síndrome  
hipereosinofílico  y  la  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales.  La  autoadministración  puede  ser  una  opción.  Consulte  los  criterios  regulatorios  y  de  pagadores  
locales,  ya  que  pueden  diferir  de  estos.
mejor  calidad  de  vida.610  Se  encuentran  detalles  adicionales  sobre  el  tratamiento  de  los  pólipos  nasales  en  la  página  108.
Efectos  adversos:  En  adultos,  reacciones  en  el  lugar  de  la  inyección;  anafilaxia  rara;  Los  eventos  adversos  generalmente  fueron  similares  entre  el  fármaco  activo  y  el  
placebo.  En  niños,  se  observaron  más  trastornos  de  la  piel/tejido  subcutáneo  y  del  sistema  nervioso  (p.  ej.,  dolor  de  cabeza,  mareos,  síncope)  con  mepolizumab  que  
con  placebo.298
513,514  y  en  pacientes  con  pólipos  
nasales  y  asma  eosinofílica  grave,  benralizumab  mejoró  los  resultados  subjetivos  para  ambas  afecciones  y
Criterios  de  elegibilidad  (además  de  los  criterios  para  asma  grave):  varían  según  el  producto  y  entre  los  pagadores,  pero  generalmente  incluyen:
•  Niveles  más  altos  de  eosinófilos  en  sangre  (fuertemente  predictivo)611  
•  Mayor  número  de  exacerbaciones  graves  en  el  año  anterior  (fuertemente  predictivo)611
Anti­IL4Rα  complementario  para  asma  eosinofílica/tipo  2  grave  o  pacientes  que  requieren  OCS  de  mantenimiento
Las  aprobaciones  regulatorias  pueden  incluir:  Para  edades  ≥12  años:  dupilumab  (anti­receptor  α  de  IL4),  200  mg  o  300  mg  mediante  inyección  subcutánea  
cada  2  semanas  para  el  asma  eosinófila/tipo  2  grave;  300  mg  mediante  inyección  subcutánea  cada  2  semanas  para  el  asma  grave  dependiente  de  OCS  
o  si  hay  dermatitis  atópica  moderada/grave  concomitante.  Para  niños  de  6  a  11  años  con  asma  eosinofílica/tipo  2  grave  mediante  inyección  subcutánea  con  
dosis  y  frecuencia  que  dependen  del  peso.  También  puede  estar  indicado  para  el  tratamiento  de  afecciones  de  la  piel,  incluida  la  dermatitis  atópica  de  moderada  a  
grave  y  la  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales.
Mecanismo:  mepolizumab  y  reslizumab  se  unen  a  la  IL­5  circulante;  benralizumab  se  une  a  la  subunidad  alfa  del  receptor  de  IL­5,  lo  que  provoca  la  apoptosis  
(muerte  celular)  de  los  eosinófilos.
Posibles  predictores  de  una  buena  respuesta  del  asma  a  anti­IL5  o  anti­IL5R:
Prueba  inicial  sugerida:  al  menos  4  meses.
•  Eosinófilos  en  sangre  por  encima  del  nivel  localmente  especificado  (p.  ej.,  ≥150  o  ≥300/μl).  A  veces  existe  un  punto  de  corte  de  eosinófilos  diferente  para  los  
pacientes  que  toman  OCS.
•  Pólipos  nasales608
Mecanismo:  se  une  al  receptor  alfa  de  interleucina­4  (IL­4),  bloqueando  la  señalización  de  IL­4  e  IL­13.
•  Más  de  un  número  específico  de  exacerbaciones  graves  en  el  último  año,  y
•  Asma  de  inicio  en  la  edad  adulta612
y  esofagitis  eosinofílica.  La  autoadministración  puede  ser  una  opción.  Consulte  los  criterios  regulatorios  y  de  pagadores  locales,  ya  que  pueden  diferir  de  estos.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
En  niños  urbanos  de  6  años  o  más  con  asma  eosinofílica  propensa  a  exacerbaciones,  un  ECA  mostró  una  reducción  en  el  número  de  exacerbaciones  con  
mepolizumab  subcutáneo  versus  placebo.298  No  se  observaron  diferencias  en  la  función  pulmonar,  una  puntuación  compuesta  de  asma  (CASI)  o  el  médico.  
–evaluación  global  del  paciente.298  En  pacientes  con  pólipos  nasales,  mepolizumab  mejoró  los  resultados  subjetivos  y  objetivos  y  redujo  la  necesidad  de  cirugía.
•  Mantenimiento  OCS  al  inicio608
•  Función  pulmonar  baja  (FEV1  <65%  del  pronóstico  en  un  estudio).
134
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303  pero  menos  que  la  diferencia  clínicamente  importante.  En  un  análisis  post  
hoc,  los  resultados  clínicos  fueron  similares  en  pacientes  con  fenotipo  alérgico  y  no  alérgico  al  inicio  del  estudio.614  En  pacientes  con  asma  grave  
dependiente  de  OCS,  sin  requisitos  mínimos  de  recuento  de  eosinófilos  en  sangre  o  FeNO,  la  reducción  mediana  de  la  dosis  de  OCS  con  anti  ­IL4Rα  
versus  placebo  fue  del  50%.  615  En  el  seguimiento,  los  cambios  se  mantuvieron  durante  2  años  de  seguimiento.616  En  niños  de  6  a  11  años  con  
asma  eosinofílica/tipo  2,  dupilumab  redujo  la  tasa  de  exacerbaciones  graves  y  aumentó  la  función  pulmonar;  se  excluyeron  los  niños  que  tomaban  
OCS  de  mantenimiento.300  En  pacientes  con  rinosinusitis  crónica  con  pólipos  nasales,  dupilumab  redujo  el  tamaño  de  los  pólipos  nasales,  
mejoró  los  síntomas  nasales  y  redujo  la  515,617  Detalles  adicionales  sobre  los  pólipos  nasales  se  encuentran  en  la  página  108.  necesidad  de  OCS  o  
cirugía  de  los  senos  nasales.
Criterios  de  elegibilidad  (además  de  los  criterios  para  asma  grave):  varían  entre  los  pagadores,  pero  generalmente  incluyen:
•  Mayor  FeNO  (fuertemente  predictivo)301
Resultados :  En  dos  ECA  en  pacientes  con  asma  grave  con  exacerbaciones  graves  en  el  último  año,  el  anti­TSLP  produjo  una  reducción  del  30  al  70  
%  de  las  exacerbaciones  graves  y  mejoró  la  calidad  de  vida,  la  función  pulmonar  y  el  control  de  los  síntomas,  independientemente  del  estado  
alérgico.304,618  Hubo  una  clara  correlación  entre  niveles  más  altos  de  eosinófilos  en  sangre  basales  o  FeNO  y  mejores  resultados  clínicos.618  En  
pacientes  que  tomaban  OCS  de  mantenimiento,  el  anti­TSLP  no  condujo  a  una  dosis  reducida  de  OCS  en  comparación  con  el  placebo.
Posibles  predictores  de  una  buena  respuesta  del  asma  al  dupilumab:  •  
Niveles  más  altos  de  eosinófilos  en  sangre  (fuertemente  predictivo)301
También  se  puede  considerar  el  uso  de  anti­TSLP  en  pacientes  sin  marcadores  T2  elevados  (sección  7.1).
•  Biomarcadores  de  tipo  2  por  encima  de  un  nivel  específico  (p.  ej.,  eosinófilos  en  sangre  ≥150/μl  y  ≤1500/μl;  o  FeNO  ≥25  ppb);  O
Anti­TSLP  complementario  para  el  asma  grave
Posibles  predictores  de  una  buena  respuesta  del  asma  al  anti­TSLP:
•  Niveles  más  altos  de  eosinófilos  en  sangre  (fuertemente  predictivos)
135
•  Más  de  un  número  específico  de  exacerbaciones  graves  en  el  último  año,  y
Efectos  adversos:  reacciones  en  el  lugar  de  la  inyección;  eosinofilia  sanguínea  transitoria;  casos  raros  de  granulomatosis  eosinofílica  con  
poliangeítis  (EGPA).  Anti­IL4Rα  no  se  sugiere  para  pacientes  con  eosinófilos  en  sangre  basales  o  históricos  >1500  células/μL  debido  a  la  evidencia  
limitada  (dichos  pacientes  fueron  excluidos  de  los  ensayos  de  Fase  III).
Prueba  inicial  sugerida:  al  menos  4  meses.
Resultados:  Metanálisis  de  ECA  en  pacientes  con  asma  grave  no  controlada  (ACQ­5  ≥1,5)  y  al  menos  una  exacerbación  en  el  último  año:  
el  anti­IL4Rα  produjo  una  reducción  del  56  %  en  las  exacerbaciones  graves;  Las  mejoras  en  la  calidad  de  vida,  el  control  de  los  síntomas  y  la  función  
pulmonar  fueron  significativas.
Mecanismo:  tezepelumab  se  une  a  la  TSLP  circulante,  una  alarmina  derivada  de  células  epiteliales  bronquiales  implicada  en  múltiples  procesos  
posteriores  implicados  en  la  fisiopatología  del  asma.
Efectos  adversos:  reacciones  en  el  lugar  de  la  inyección;  la  anafilaxia  es  rara;  eventos  adversos  generalmente  similares  entre  los  grupos  activo  
y  placebo
requisito  de  mantenimiento  OCS
Las  aprobaciones  regulatorias  pueden  incluir:  Para  edades  ≥12  años:  tezepelumab  (anti­TSLP),  210  mg  mediante  inyección  subcutánea  cada  4  
semanas.  La  autoadministración  puede  ser  una  opción.  Consulte  los  criterios  regulatorios  y  de  pagadores  locales,  ya  que  pueden  diferir  de  estos.
•  Niveles  más  altos  de  FeNO  (fuertemente  predictivo)
•  Exacerbaciones  graves  en  el  último  año.
Criterios  de  elegibilidad  (además  de  los  criterios  para  asma  grave):  varían  entre  los  pagadores,  pero  generalmente  incluyen:
Prueba  inicial  sugerida:  al  menos  4  meses.
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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Revisar  la  respuesta  a  un  ensayo  inicial  de  terapia  complementaria  dirigida  al  tipo  2
Si  el  paciente  NO  ha  tenido  una  buena  respuesta  a  ninguna  terapia  dirigida  al  Tipo  2:
136
Revisar  la  respuesta  a  la  terapia  biológica  complementaria  después  de  3  a  4  meses  y  cada  3  a  6  meses  para  la  atención  continua,  que  incluye:
Para  los  tratamientos  orales,  considere  primero  disminuir  o  suspender  gradualmente  los  OCS,  debido  a  sus  importantes  efectos  adversos.
Vuelva  a  evaluar  la  necesidad  de  cada  medicamento  para  el  asma  cada  3  a  6  meses,  pero  no  suspenda  por  completo  la  terapia  inhalada.  Base  el  orden  de  
reducción  o  cese  de  los  tratamientos  complementarios  en  el  beneficio  observado  cuando  se  iniciaron,  los  factores  de  riesgo  del  paciente,  los  efectos  secundarios  
de  los  medicamentos,  el  costo  y  la  satisfacción  del  paciente.
9.  REVISAR  LA  RESPUESTA  Y  LAS  IMPLICACIONES  PARA  EL  TRATAMIENTO
gravedad  de  las  exacerbaciones  (p.  ej.,  si  se  necesitaban  OCS),  función  pulmonar
función  pulmonar,  efectos  secundarios,  intensidad  del  tratamiento  (incluida  la  dosis  de  OCS)  y  satisfacción  del  paciente
El  consejo  de  consenso  actual  es  continuar  con  al  menos  dosis  medias  de  ICS.  Se  debe  recordar  a  los  pacientes  la  importancia  de  continuar  con  su  tratamiento  
que  contiene  ICS.
Para  los  tratamientos  inhalados,  considere  reducir  la  dosis  de  ICS  después  de  3  a  6  meses,  pero  no  suspenda  por  completo  la  terapia  inhalada.
•  Actualmente,  no  existen  criterios  bien  definidos  para  una  buena  respuesta,  pero  se  deben  considerar  las  exacerbaciones,  el  control  de  los  síntomas,
•  Asma:  control  de  síntomas,  por  ejemplo,  Prueba  de  control  del  asma,  Cuestionario  de  control  del  asma  (ACQ­5);  frecuencia  y
Revise  los  conceptos  básicos  de  los  factores  que  contribuyen  a  los  síntomas,  las  exacerbaciones  y  la  mala  calidad  de  vida  (consulte  la  Sección  2):  
diagnóstico/diagnóstico  diferencial,  técnica  del  inhalador,  cumplimiento,  factores  de  riesgo  modificables  y  desencadenantes,  incluido  el  tabaquismo  y
La  reducción  gradual  en  el  asma  grave  puede  respaldarse  mediante  la  monitorización  basada  en  Internet  del  control  de  los  síntomas  y  el  FeNO.620  Monitoree  a  
los  pacientes  para  detectar  el  riesgo  de  insuficiencia  suprarrenal  y  brinde  asesoramiento  al  paciente  y  al  médico  de  atención  primaria  sobre  la  necesidad  de  dosis  
adicionales  de  corticosteroides  durante  una  lesión,  enfermedad  o  cirugía  para  hasta  6  meses  después  del  cese  de  la  OCS  a  largo  plazo.  Continuar  evaluando  la  
presencia  de  osteoporosis  y  revisar  la  necesidad  de  estrategias  preventivas,  incluidos  los  bifosfonatos.311
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
•
•  Medicamentos:  intensidad  del  tratamiento,  incluida  la  dosis  de  OCS,  efectos  secundarios,  asequibilidad
Por  ejemplo,  en  un  ensayo  controlado  aleatorio  doble  ciego,  un  número  significativamente  mayor  de  pacientes  que  suspendieron  el  mepolizumab  
experimentaron  una  exacerbación  grave  en  un  plazo  de  12  meses  en  comparación  con  aquellos  que  continuaron  el  tratamiento.  Hubo  un  pequeño  aumento  en  
ACQ­5  pero  no  hubo  diferencias  significativas  entre  los  grupos.623  Se  ha  informado  la  seguridad  a  largo  plazo  de  varios  productos  biológicos  hasta  por  5  
años  o  más.624­626
Para  los  tratamientos  biológicos,  el  consenso  actual  es  que,  en  general,  para  un  paciente  con  una  buena  respuesta,  no  se  debe  considerar  una  prueba  de  
retirada  del  biológico  hasta  después  de  al  menos  12  meses  de  tratamiento,  y  sólo  si  el  asma  permanece  bien  controlada  con  tratamiento  a  media  potencia.  
dosis  de  terapia  con  ICS  y  (para  el  asma  alérgica)  no  hay  exposición  adicional  a  un  desencadenante  alérgico  previo  bien  documentado.  Hay  pocos  
estudios  sobre  la  interrupción  del  tratamiento  biológico;621,622  en  estos  estudios,  el  control  de  los  síntomas  empeoró  y/o  las  exacerbaciones  recurrieron  en  muchos  
(pero  no  en  todos)  los  pacientes  después  de  la  interrupción  del  tratamiento  biológico.
Si  la  respuesta  no  está  clara,  considere  extender  el  ensayo  a  6  a  12  meses.  Si  no  hay  respuesta,  
suspenda  la  terapia  biológica  y  considere  cambiar  a  un  ensayo  de  una  terapia  diferente  dirigida  al  Tipo  2,  si  está  disponible  y  el  paciente  es  elegible.  
También  considere  los  biomarcadores  del  paciente  (intervalo  y  durante  las  exacerbaciones,  si  están  disponibles)  y  la  respuesta  de  cualquier  
condición  comórbida  de  tipo  2  (dermatitis  atópica,  pólipos  nasales,  etc.).  Revise  la  respuesta  como  se  indica  arriba.
•  Comorbilidades  de  tipo  2,  por  ejemplo,  pólipos  nasales,  dermatitis  atópica
Detener  la  terapia  biológica
MANEJAR  Y  SEGUIR  EL  TRATAMIENTO  DEL  ASMA  GRAVE
Si  el  paciente  ha  tenido  una  buena  respuesta  a  la  terapia  dirigida  Tipo  2:
•  Satisfacción  del  paciente
•
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otras  exposiciones  ambientales  en  el  hogar  o  el  trabajo,  comorbilidades  que  incluyen  obesidad,  efectos  secundarios  de  medicamentos  o  interacciones  entre  
medicamentos,  problemas  socioeconómicos  y  de  salud  mental.
El  tratamiento  continuo  de  un  paciente  con  asma  grave  implica  una  colaboración  entre  el  paciente,  el  médico  de  atención  primaria,  los  especialistas  y  otros  profesionales  
de  la  salud,  para  optimizar  los  resultados  clínicos  y  la  satisfacción  del  paciente.
Comunicarse  periódicamente  sobre:
La  frecuencia  óptima  y  la  ubicación  de  la  revisión  (médico  de  atención  primaria  o  especialista)  dependerán  del  control  del  asma  del  paciente,  los  factores  de  riesgo  y  las  
comorbilidades,  y  su  confianza  en  el  autocuidado,  y  pueden  depender  de  los  requisitos  de  los  pagadores  locales  y  la  disponibilidad  de  médicos  especialistas.
10.  CONTINUAR  LA  OPTIMIZACIÓN  COLABORATIVA  DE  LA  ATENCIÓN  AL  PACIENTE
•  Comorbilidades
Reevaluar  las  opciones  de  tratamiento  (si  aún  no  lo  han  hecho),  como:  •  Agregar  dosis  
bajas  de  azitromicina292,595  (solo  para  adultos;  primero  verifique  el  esputo  para  detectar  micobacterias  atípicas  y  verifique  el  ECG  para  detectar  QTc  prolongado  (y  
vuelva  a  verificar  después  de  un  mes  de  tratamiento) ;  considerar  la  posibilidad  de  resistencia  a  los  antibióticos)
•  Plan  de  acción  para  el  empeoramiento  del  asma  u  otros  riesgos.
•  Preocupaciones  del  paciente
Considere  investigaciones  adicionales  (si  aún  no  se  han  realizado):  TC  de  tórax  de  alta  resolución;  esputo  inducido  para  confirmar  el  fenotipo  inflamatorio,  
considerar  la  broncoscopia  para  diagnósticos  alternativos  o  adicionales,  considerar  la  derivación  si  está  disponible,  incluso  para  el  diagnóstico  de  afecciones  alternativas.
•  Medidas  clínicas  del  asma  (control  de  síntomas;  exacerbaciones;  función  pulmonar)
Continúe  revisando  al  paciente  cada  3  a  6  meses,  incluyendo:
•  Resultado  de  las  visitas  de  revisión  (como  arriba)
•  Considerar  termoplastia  bronquial  (+  registro).
•  Tratamientos  (verificar  la  técnica  del  inhalador  y  su  cumplimiento;  revisar  la  necesidad  de  tratamientos  complementarios;  evaluar  los  efectos  secundarios).
•  Indicaciones  y  datos  de  contacto  para  revisión  acelerada.
•  Cambios  en  los  medicamentos  (asmáticos  y  no  asmáticos);  posibles  efectos  secundarios
•  Como  último  recurso,  considere  agregar  OCS  de  mantenimiento  en  dosis  bajas,  pero  implemente  estrategias  como  terapia  en  días  alternos  y  bifosfonatos  
adicionales  para  minimizar  los  efectos  secundarios,311  y  alertar  al  paciente  sobre  la  necesidad  de  terapia  adicional  con  corticosteroides  durante  la  
enfermedad  o  la  cirugía. .
•  Los  factores  de  riesgo  del  paciente  para  las  exacerbaciones.
137
•  Las  necesidades  sociales  y  emocionales  del  paciente.
incluso  de  OCS;  optimizar  el  manejo  de  la  comorbilidad  y  las  estrategias  no  farmacológicas)
Detener  las  terapias  complementarias  ineficaces,  pero  no  suspender  completamente  los  ICS
3.  Tratamiento  para  controlar  los  síntomas  y  minimizar  riesgos  futuros.
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SECCIÓN  1.  ADULTOS,  ADOLESCENTES  Y  NIÑOS  DE  6  
AÑOS  EN  ADELANTE
Administración  de
y  exacerbaciones
empeoramiento  del  asma
Capítulo  4.
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4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
o  Proporcionar  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  y,  cuando  corresponda,  consejos  sobre  cómo  evitar  los  desencadenantes  de  las  exacerbaciones.
140
combinación  de  corticosteroides  inhalados  [ICS]­formoterol),  su  nivel  de  control  del  asma  y  sus  conocimientos  de  salud,  para  que  sepan  cómo  reconocer  y  
responder  al  empeoramiento  del  asma.
•  Inicie  el  tratamiento  con  la  administración  repetida  de  SABA  (en  la  mayoría  de  los  pacientes,  mediante  inhalador  de  dosis  medida  presurizado  [pMDI]  y  
espaciador),  introducción  temprana  de  corticosteroides  orales  y  flujo  controlado  de  oxígeno,  si  está  disponible.  Revise  la  respuesta  de  los  síntomas,  la  
saturación  de  oxígeno  y  la  función  pulmonar  después  de  1  hora.  Administre  bromuro  de  ipratropio  sólo  en  caso  de  exacerbaciones  graves.  Considere  
el  sulfato  de  magnesio  intravenoso  en  pacientes  con  exacerbaciones  graves  que  no  responden  al  tratamiento  inicial.  •  No  solicite  rutinariamente  una  
radiografía  de  tórax  ni  recete  antibióticos  
de  manera  rutinaria  para  las  exacerbaciones  del  asma.  •  Decidir  sobre  la  hospitalización  basándose  en  el  estado  clínico  del  paciente,  función  pulmonar,  
respuesta  al  tratamiento,  recientes
•  Organizar  el  traslado  inmediato  a  un  centro  de  cuidados  intensivos  si  hay  signos  de  exacerbación  grave,  o  a  cuidados  intensivos  si  el  paciente  está  
somnoliento,  confundido  o  tiene  el  pecho  silencioso.  Durante  el  traslado,  administre  SABA  inhalado  y  bromuro  de  ipratropio,  oxígeno  
controlado  y  corticosteroides  sistémicos.
•  Todos  los  pacientes  deben  recibir  un  plan  de  acción  para  el  asma  escrito  (es  decir,  impreso,  digital  o  pictórico)  apropiado  para  su  edad,  su  régimen  de  tratamiento  
actual  y  su  inhalador  de  alivio  ( agonista  beta2  de  acción  corta  [SABA]  o
•  Aconseje  a  los  pacientes  que  tienen  antecedentes  de  deterioro  rápido  que  vayan  a  un  centro  de  cuidados  intensivos  o  consulten  a  su  médico.
•  Las  exacerbaciones  representan  un  empeoramiento  agudo  o  subagudo  de  los  síntomas  y  la  función  pulmonar  con  respecto  al  estado  habitual  del  paciente  
o,  en  algunos  casos,  un  paciente  puede  presentarse  por  primera  vez  durante  una  exacerbación.
•  Organizar  el  tratamiento  continuo  antes  de  que  el  paciente  regrese  a  casa.  Esto  debe  incluir  iniciar  un  tratamiento  de  control  que  contenga  ICS  o  
aumentar  la  dosis  del  tratamiento  existente  que  contenga  ICS  durante  2  a  4  semanas,  y  reducir  la  medicación  de  alivio  al  uso  según  sea  
necesario.
Gestión  de  altas
Terminología
•  En  el  plan  de  acción,  indique  cuándo  y  cómo  cambiar  los  medicamentos  de  alivio  y/o  mantenimiento,  usar  corticosteroides  orales  (OCS)  si  es  
necesario  y  acceder  a  atención  médica  si  los  síntomas  no  responden  al  tratamiento.
Para  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos,  consulte  el  Capítulo  6,  p.187.
e  historia  pasada  de  exacerbaciones  y  capacidad  para  manejarlas  en  casa.
•  Se  debe  identificar  a  los  pacientes  que  tienen  un  mayor  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma  y  señalarlos  para  que  sean  más  frecuentes.
•  Basar  el  plan  de  acción  en  cambios  en  los  síntomas  o  (sólo  en  adultos)  en  el  flujo  espiratorio  máximo  (PEF).
o  Revisar  el  control  de  los  síntomas  del  paciente  y  los  factores  de  riesgo  de  futuras  exacerbaciones.  o  Prescribir  una  
terapia  de  control  que  contenga  ICS  para  reducir  el  riesgo  de  nuevas  exacerbaciones.  Si  ya  está  tomando  una  terapia  que  contiene  ICS,  continúe  con  
dosis  crecientes  durante  2  a  4  semanas.
•  Organizar  un  seguimiento  temprano  después  de  cualquier  exacerbación,  independientemente  de  dónde  se  haya  manejado.  En  el  seguimiento:
•  Los  términos  "episodios",  "ataques"  y  "asma  aguda  grave"  también  se  utilizan  con  frecuencia,  pero  tienen  significados  variables.  Es  preferible  
utilizar  el  término  "brote"  en  las  conversaciones  con  la  mayoría  de  los  pacientes.
Inmediatamente  su  asma  comienza  a  empeorar.
•  Comprobar  la  técnica  y  el  cumplimiento  del  inhalador.
Planes  de  acción  escritos  para  el  asma.
•  Evaluar  la  gravedad  de  la  exacerbación  a  partir  del  grado  de  disnea,  frecuencia  respiratoria,  frecuencia  del  pulso,  saturación  de  oxígeno  y  función  pulmonar,  
al  iniciar  SABA  y  oxigenoterapia.  Se  deben  seguir  los  procedimientos  de  control  de  infecciones.
Manejo  de  las  exacerbaciones  en  un  centro  de  atención  primaria  o  de  cuidados  intensivos
revisar.
PUNTOS  CLAVE
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630
629
631
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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•  Contaminación  del  aire  exterior111,112,632
•  Actualmente  no  utiliza  corticosteroides  inhalados101,636
•  Mala  adherencia  a  ICS634
Las  exacerbaciones  del  asma  son  episodios  caracterizados  por  un  aumento  progresivo  de  los  síntomas  de  dificultad  para  respirar,  tos,  sibilancias  u  opresión  en  el  
pecho  y  una  disminución  progresiva  de  la  función  pulmonar,  es  decir,  representan  un  cambio  respecto  del  estado  habitual  del  paciente  que  es  suficiente  para  
requerir  un  cambio  en  el  tratamiento.  29  Las  exacerbaciones  pueden  ocurrir  en  pacientes  con  un  diagnóstico  preexistente  de  asma  o,  ocasionalmente,  como  la  primera  
presentación  de  asma.
por  ejemplo,  rinovirus,  influenza,  adenovirus,  tos  ferina,  virus  respiratorio  sincitial•  Infecciones  respiratorias  virales,  •  
Exposición  a  alérgenos,  por  ejemplo,  polen  de  pasto, polvo  de  soja,
•  Hospitalización636,637  o  visita  de  atención  de  emergencia  por  asma  en  el  último  año
•  Varias  comorbilidades,  incluidas  neumonía,  diabetes  y  arritmias,  se  asociaron  de  forma  independiente  con  una
DESCRIPCIÓN  GENERAL
Los  desencadenantes  comunes  de  una  exacerbación  incluyen:
•  Antecedentes  de  asma  casi  mortal  que  requirieron  intubación  y  ventilación  mecánica636
•  Alergia  alimentaria  en  un  paciente  con  asma499,639
equivalente)  mensual75,121,638
141
plan113
Las  exacerbaciones  generalmente  ocurren  en  respuesta  a  la  exposición  a  un  agente  externo  (p.  ej.,  infección  viral  del  tracto  respiratorio  superior,  polen  o  
contaminación)  y/o  mala  adherencia  a  la  medicación  que  contiene  ICS;  sin  embargo,  un  subconjunto  de  pacientes  se  presenta  de  forma  más  aguda  y  sin  exposición  a  
factores  de  riesgo  conocidos.627,628  Pueden  ocurrir  exacerbaciones  graves  en  pacientes  con  síntomas  de  asma  leves  o  bien  controlados.22,219  El  Cuadro  2­2B  
(p.38)  enumera  los  factores  que  aumentan  el  riesgo  de  un  paciente.  de  exacerbaciones,  independientemente  de  su  nivel  de  control  de  los  síntomas.
respuestas.  Se  han  observado  epidemias  de  este  tipo  en  asociación  con  tormentas  primaverales  y  con  el  centeno
Además  de  los  factores  que  se  sabe  que  aumentan  el  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma  (Cuadro  2­2,  p.38),  algunas  características  están  específicamente  asociadas  
con  un  aumento  en  el  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma  (Cuadro  4­1).  La  presencia  de  uno  o  más  de  estos  factores  de  riesgo  debe  identificarse  rápidamente  
en  las  notas  clínicas,  y  se  debe  alentar  a  estos  pacientes  a  buscar  atención  médica  urgente  en  las  primeras  etapas  del  curso  de  una  exacerbación.
Definición  de  exacerbaciones  del  asma
•  Cambios  estacionales  y/o  regreso  a  la  escuela  en  otoño  (otoño)633
•  El  uso  excesivo  de  agonistas  beta2  de  acción  corta  (SABA),  especialmente  el  uso  de  más  de  un  bote  de  salbutamol  (o
•  Actualmente  usa  o  ha  dejado  de  usar  corticosteroides  orales  recientemente  (un  marcador  de  la  gravedad  del  evento)636
•  Alergia  alimentaria105
esporas  de  hongos
mayor  riesgo  de  muerte  después  de  la  hospitalización  por  una  exacerbación  del  asma.637
polen  de  pasto  o  esporas  de  hongos,635  y  con  exposición  ambiental  al  polvo  de  soja.631
Cuadro  4­1.  Factores  que  aumentan  el  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma
•  Antecedentes  de  enfermedades  psiquiátricas  o  problemas  psicosociales113
Identificar  a  los  pacientes  en  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma
¿Qué  desencadena  las  exacerbaciones  del  asma?
•  Las  epidemias  de  exacerbaciones  graves  del  asma  pueden  ocurrir  repentinamente,  ejerciendo  una  gran  presión  sobre  el  sistema  de  salud  local.
•  Cumplimiento  deficiente  de  los  medicamentos  que  contienen  ICS  y/o  cumplimiento  deficiente  de  (o  falta  de)  una  acción  escrita  contra  el  asma
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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Una  minoría  de  pacientes  percibe  mal  la  limitación  del  flujo  de  aire  y  puede  experimentar  una  disminución  significativa  de  la  función  pulmonar  sin  un  cambio  en  los  
síntomas.136,148,156  Esto  afecta  especialmente  a  pacientes  con  antecedentes  de  asma  casi  fatal  y  también  parece  ser  más  común  en  hombres.  Se  puede  considerar  
la  monitorización  periódica  del  PEF  para  estos  pacientes.
Terminología  sobre  exacerbaciones
Todos  los  pacientes  con  asma  y  los  padres/cuidadores  de  niños  con  asma  deben  recibir  educación  guiada  sobre  autocuidado  como  se  describe  en  el  
Capítulo  3.3  (p.98).  La  definición  de  educación  guiada  para  el  autocuidado  incluye  la  monitorización  de  los  síntomas  y/o  la  función  pulmonar,  un  plan  de  
acción  escrito  para  el  asma  y  una  revisión  periódica  por  parte  de  un  profesional  de  la  salud.471  (Para  niños  de  5  años  o  menos,  consulte  el  Capítulo  6,  p.169).  
Un  plan  de  acción  para  el  asma  escrito  (es  decir,  documentado)  puede  ser  impreso,  digital  o  gráfico,  para  adaptarse  a  las  necesidades  y  conocimientos  del  paciente.
AUTOMANEJO  DE  EXACERBACIONES  CON  UN  PLAN  DE  ACCIÓN  ESCRITO  PARA  EL  ASMA
DIAGNÓSTICO  DE  EXACERBACIONES
Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  un  medicamento  antiinflamatorio  (combinación  de  ICS­formoterol  o  ICS­SABA  según  sea  necesario),  este
El  término  académico  "exacerbación"  se  utiliza  comúnmente  en  la  literatura  científica  y  clínica,  aunque  los  estudios  hospitalarios  se  refieren  con  mayor  frecuencia  a  
"asma  aguda  grave".  Sin  embargo,  el  término  "exacerbación"  no  es  adecuado  para  su  uso  en  la  práctica  clínica,  ya  que  a  muchos  pacientes  les  resulta  difícil  pronunciarlo  
y  recordarlo.640,641  El  término  "brote"  es  más  simple  y  transmite  la  sensación  de  que  el  asma  está  presente  incluso  cuando  los  síntomas  Están  ausentes.  El  término  
"ataque"  es  utilizado  por  muchos  pacientes  y  proveedores  de  atención  médica,  pero  con  significados  muy  diversos,  y  es  posible  que  no  se  perciba  que  incluye  un  
empeoramiento  gradual.640,641  En  la  literatura  pediátrica,  el  término  "episodio"  se  usa  comúnmente,  pero  la  comprensión  de  este  término  por  los  padres/
cuidadores  no  se  conoce.
Un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  ayuda  a  los  pacientes  a  reconocer  y  responder  adecuadamente  al  empeoramiento  del  asma.  Debe  incluir  instrucciones  
específicas  para  el  paciente  sobre  los  cambios  en  los  medicamentos  de  alivio  y/o  de  mantenimiento,  cuándo  y  cómo  usar  OCS  si  es  necesario  (Cuadro  4­2)  y  cuándo  y  
cómo  acceder  a  la  atención  médica.
Los  criterios  para  iniciar  un  aumento  de  la  medicación  de  mantenimiento  variarán  de  un  paciente  a  otro.  En  los  estudios  que  evaluaron  un  aumento  en  el  tratamiento  de  
mantenimiento  que  contenía  ICS,  este  generalmente  se  iniciaba  cuando  había  un  cambio  clínicamente  importante  con  respecto  al  nivel  habitual  de  control  del  asma  
del  paciente,  por  ejemplo,  si  los  síntomas  del  asma  interferían  con  las  actividades  normales  o  si  el  PEF  había  disminuido  por  >20%  durante  más  de  2  días.476
Se  encuentra  disponible  una  plantilla  de  plan  de  acción  específico  para  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  ICS­  8 ;  
también  se  puede  modificar  para  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  ICS­formoterol  solo  según  sea  necesario.
Las  exacerbaciones  representan  un  cambio  en  los  síntomas  y  la  función  pulmonar  con  respecto  al  estado  habitual  del  paciente.29  La  disminución  en  el  flujo  de  
aire  espiratorio  se  puede  cuantificar  mediante  mediciones  de  la  función  pulmonar  como  el  PEF  o  el  volumen  espiratorio  forzado  en  1  segundo  (FEV1),642  
en  comparación  con  la  función  pulmonar  previa  del  paciente.  o  valores  predichos.  En  situaciones  agudas,  estas  mediciones  son  indicadores  más  confiables  de  la  
gravedad  de  la  exacerbación  que  los  síntomas.  Sin  embargo,  la  frecuencia  de  los  síntomas  puede  ser  una  medida  más  sensible  del  inicio  de  una  exacerbación  
que  el  PEF.643  Considere  la  posibilidad  de  tos  ferina  en  un  paciente  con  una  presentación  de  exacerbación  atípica,  con  tos  predominante.
proporciona  una  pequeña  dosis  adicional  de  ICS,  así  como  un  broncodilatador  de  acción  rápida,  sin  demora  cada  vez  que  se  utiliza  el  medicamento  de  alivio,  como  
primer  paso  en  el  plan  de  acción  del  paciente;  este  enfoque  reduce  el  riesgo  de  progresar  a  una  exacerbación  grave  y  la  necesidad  de  corticosteroides  orales.  En  el  
caso  del  ICS­formoterol  según  sea  necesario,  tanto  el  ICS  como  el  formoterol  parecen  contribuir  a  la  reducción  de  las  exacerbaciones  graves  en  comparación  
con  el  uso  de  un  analgésico  SABA.229  Consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80)  para  obtener  más  detalles  sobre  el  uso  de  formoterol.  necesitaba  ICS­formoterol,  incluidos  
medicamentos  y  dosis.
Las  exacerbaciones  graves  son  potencialmente  mortales  y  su  tratamiento  requiere  una  evaluación  cuidadosa  y  una  estrecha  vigilancia.  Se  debe  recomendar  
a  los  pacientes  con  exacerbaciones  graves  que  consulten  a  su  proveedor  de  atención  médica  lo  antes  posible  o,  dependiendo  de  la  organización  de  los  
servicios  de  salud  locales,  que  se  dirijan  al  centro  más  cercano  que  brinde  acceso  de  emergencia  a  pacientes  con  asma  aguda.
formoterol;
142 4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Opciones  de  tratamiento  para  planes  de  acción  escritos  para  el  asma:  calmantes
Si  el  paciente  empeora  rápidamente  o  no  ha  respondido  a  un  aumento  de  las  dosis  necesarias  de  ICS­formoterol  durante  2  a  3  días,  debe  comunicarse  
con  su  proveedor  de  atención  médica  o  buscar  asistencia  médica.
143
Si  el  paciente  empeora  rápidamente  o  necesita  dosis  repetidas  de  calmante  ICS­SABA  según  sea  necesario  durante  1  a  2  días,  debe  comunicarse  con  su  
proveedor  de  atención  médica  o  buscar  asistencia  médica.
En  adultos  y  adolescentes,  el  uso  de  una  combinación  de  dosis  bajas  de  ICS  y  formoterol  según  sea  necesario  para  el  alivio  de  los  síntomas  (sin  
tratamiento  de  mantenimiento)  redujo  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  que  requirieron  OCS  o  visitas  al  departamento  de  emergencias  u  hospitalización  
en  un  65  %  en  comparación  con  el  tratamiento  solo  con  SABA.  167.  También  redujo  el  riesgo  de  necesitar  una  visita  al  departamento  de  emergencias  u  
hospitalización  en  un  37%  en  comparación  con  los  ICS  diarios  más  SABA  según  sea  necesario.167  Después  de  un  día  de  dosis  aumentadas  incluso  
pequeñas  de  ICS­formoterol,  el  riesgo  de  exacerbación  grave  en  las  siguientes  Se  redujo  3  semanas  en  comparación  con  el  uso  de  las  mismas  dosis  de  
SABA  solo.  79  Los  detalles  sobre  la  evidencia  se  encuentran  en  las  páginas  68  y  71.
Aliviante  combinado  inhalado  de  ICS  y  formoterol
Para  los  adultos  a  los  que  se  les  prescribe  una  combinación  de  alivio  de  ICS­SABA  según  sea  necesario  con  terapia  de  mantenimiento  que  
contiene  ICS,  la  dosis  recomendada  es  2  inhalaciones  de  budesonida­salbutamol  [albuterol]  100/100  mcg  en  dosis  medida  (dosis  administrada  de  
80/90  mcg)  según  sea  necesario,  un  máximo  de  6  veces  en  un  día.  En  general,  en  los  pacientes  que  recibían  el  tratamiento  de  los  pasos  3  a  5,  esto  redujo  
el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  en  un  26  %  en  comparación  con  el  uso  de  un  medicamento  de  alivio  con  SABA,  observándose  el  mayor  beneficio  en  
pacientes  que  tomaban  dosis  bajas  de  ICS­LABA  de  mantenimiento  o  ICS  en  dosis  medias.  259  Sólo  hay  evidencia  limitada  sobre  el  uso  de  ICS­SABA  solo  
según  sea  necesario,  es  decir,  sin  ICS  o  ICS­LABA  de  mantenimiento  (ver  p.73).
Calmante  combinado  inhalado  ICS­SABA
La  información  sobre  los  medicamentos  y  las  dosis  para  el  uso  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  se  resume  en  el  Cuadro  3­15,  p.80.  Para  adultos  
y  adolescentes,  la  evidencia  es  con  el  uso  de  budesonida­formoterol  en  dosis  medidas  de  200/6  mcg  (dosis  liberada  de  160/4,5  mcg)  mediante  
inhalador  de  polvo  seco  y,  para  niños  de  6  a  11  años  a  los  que  se  les  prescribe  MART,  budesonida­formoterol  100/6  mcg  dosis  medida  (dosis  administrada  de  
80/4,5  mcg)  mediante  inhalador  de  polvo  seco.  Los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  ICS­formoterol  como  medicamento  de  alivio  (con  o  sin  ICS­
formoterol  de  mantenimiento)  deben  tomar  1  inhalación  de  su  medicamento  de  alivio  ICS­formoterol  siempre  que  sea  necesario  para  aliviar  los  síntomas.  Si  
es  necesario,  se  puede  tomar  una  dosis  extra  unos  minutos  más  tarde.  Se  toman  dosis  adicionales  cuando
Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  ha  recetado  un  broncodilatador  de  alivio  SABA,  la  dosificación  repetida  proporciona  un  alivio  temporal  hasta  que  la  causa  
del  empeoramiento  de  los  síntomas  desaparezca  o  hasta  que  el  aumento  del  tratamiento  que  contiene  ICS  haya  tenido  tiempo  de  surtir  efecto.  Sin  embargo,  
el  uso  de  un  analgésico  de  SABA  es  menos  eficaz  para  prevenir  la  progresión  a  una  exacerbación  grave  que  requiera  OCS  que  el  uso  de  un  
analgésico  en  dosis  bajas  de  ICS  y  formoterol,  ya  sea  con213  o  sin202,203  un  tratamiento  de  mantenimiento  diario  que  contenga  ICS,  o  que  una  
combinación  de  un  analgésico  de  ICS­SABA  (ver  Capítulo  3).
En  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años,  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  ICS­formoterol  redujo  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  
en  comparación  con  la  misma  o  mayor  dosis  de  ICS  o  ICS­LABA,  con  un  control  de  síntomas  similar.213,245,268  Los  detalles  sobre  la  evidencia  se  
encuentran  en  las  páginas  74  y  76.
Calmante  SABA  inhalado
mcg  de  dosis  administrada]).  Este  es  el  total  máximo  de  dosis  según  sea  necesario  y  dosis  de  mantenimiento,  si  se  usan.
La  necesidad  de  dosis  repetidas  de  SABA  durante  más  de  1  a  2  días  indica  la  necesidad  de  revisar  y  posiblemente  aumentar  el  tratamiento  con  ICS  si  
aún  no  se  ha  hecho.  Esto  es  particularmente  importante  si  ha  habido  falta  de  respuesta.
Los  síntomas  reaparecen,  incluso  si  esto  ocurre  dentro  de  las  4  horas,  pero  la  dosis  total  máxima  recomendada  en  un  solo  día  para  adultos  y  adolescentes  
es  12  inhalaciones  de  budesonida­formoterol  (total  72  mcg  de  formoterol  [dosis  administrada  de  54  mcg])  y  8  inhalaciones  de  budesonida­formoterol.  
formoterol  en  niños  y  beclometasona­formoterol  en  adultos  (48  mcg  de  formoterol  [36
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Opciones  de  tratamiento  para  planes  de  acción  escritos  para  el  asma:  medicamentos  de  mantenimiento
Otros  regímenes  de  tratamiento  de  mantenimiento  con  ICS  e  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario
144
En  un  plan  de  acción  para  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  terapia  de  mantenimiento  y  de  alivio  con  ICS­formoterol,  normalmente  no  es  necesario  
aumentar  la  dosis  de  mantenimiento.  En  cambio,  el  paciente  aumenta  sus  dosis  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario .  Más  detalles  sobre  medicamentos  
y  dosis  para  diferentes  grupos  de  edad  están  disponibles  en  el  Cuadro  3­15,  p.80.  Ejemplos  de  planes  de  acción  personalizados  para  MART  están  
disponibles  en  línea.8,312
Además,  en  varios  de  los  estudios  que  evaluaron  los  aumentos  de  ICS,646,647,652  se  tuvo  que  alcanzar  un  nivel  preespecificado  de  deterioro  de  los  
síntomas  (±  función  pulmonar)  antes  de  poder  iniciar  el  ICS  adicional.  Esto  puede  ayudar  a  explicar  la  mayor  reducción  de  las  exacerbaciones  graves  
observada  con  el  tratamiento  de  mantenimiento  y  de  alivio  con  ICS­formoterol,  donde  no  hay  retraso  antes  del  tratamiento.
En  adultos  y  adolescentes,  la  combinación  de  un  LABA  de  acción  rápida  (formoterol)  y  dosis  bajas  de  ICS  (budesonida  o  beclometasona)  en  un  
solo  inhalador  como  medicamento  de  mantenimiento  y  de  alivio  fue  eficaz  para  mejorar  el  control  de  los  síntomas  del  asma,644  y  redujo  
exacerbaciones  que  requirieron  OCS  y  hospitalizaciones213,245­248  en  comparación  con  la  misma  o  mayor  dosis  de  ICS  o  ICS­LABA  con  un  analgésico  
de  SABA  según  sea  necesario  (Evidencia  A).  Este  régimen  también  fue  eficaz  para  reducir  las  exacerbaciones  en  niños  de  4  a  11  años  (Evidencia  
B).268
Terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  combinación  de  ICS  y  formoterol  en  dosis  bajas
7  días646,647)  pueden  haber  contribuido.  Algunos  estudios  en  adultos648  y  niños  pequeños649  han  informado  que  dosis  más  altas  de  ICS  podrían  
ayudar  a  prevenir  que  el  asma  empeore  y  progrese  a  una  exacerbación  grave.  En  un  ensayo  controlado  aleatorio  en  atención  primaria  con  pacientes  de  
≥16  años,  aquellos  que  cuadruplicaron  su  dosis  de  ICS  (a  un  promedio  de  2000  mcg/día  equivalente  a  dipropionato  de  beclometasona  (BDP))  
después  de  que  su  PEF  disminuyó  tuvieron  significativamente  menos  probabilidades  de  necesitar  OCS.650  En  En  un  ensayo  controlado,  aleatorio  y  
abierto  de  atención  primaria  en  pacientes  adultos  y  adolescentes  que  usaban  ICS  con  o  sin  LABA,  cuadruplicar  tempranamente  la  dosis  de  ICS  (hasta  
un  promedio  de  3200  mcg/día  equivalente  a  BDP)  se  asoció  con  una  modesta  reducción  en  la  prescripción  de  OCS.651  Sin  embargo,  Un  estudio  doble  
ciego  controlado  con  placebo  en  niños  de  5  a  11  años  con  un  alto  cumplimiento  de  los  ICS  en  dosis  bajas  no  encontró  diferencias  en  la  tasa  de  
exacerbaciones  graves  que  requirieron  OC  si  el  mantenimiento  de  los  ICS  se  quintuplicó  (a  1600  mcg  equivalentes  de  BDP)  versus  el  mantenimiento  
continuo  con  dosis  bajas.  terapia  de  dosis.652  Dada  la  forma  de  la  curva  dosis­respuesta  de  ICS,  se  puede  observar  poco  beneficio  al  aumentar  el  ICS  
de  mantenimiento  cuando  la  adherencia  base  es  alta,  como  en  este  estudio.
En  una  revisión  sistemática,  los  estudios  de  autocuidado  en  los  que  la  dosis  de  ICS  se  duplicó  al  menos  se  asociaron  con  mejores  resultados  en  el  
asma  y  una  menor  utilización  de  la  atención  médica  (Evidencia  A).476  En  ensayos  controlados  con  placebo,  duplicar  temporalmente  la  dosis  de  ICS  no  fue  
efectivo  (Evidencia  A);645  sin  embargo,  el  retraso  antes  de  aumentar  la  dosis  de  ICS  (media  5–
con  un  LABA  de  inicio  más  lento,  o  que  carecen  de  evidencia  de  eficacia  y  seguridad  con  un  régimen  de  mantenimiento  y  de  alivio.
En  adultos  con  un  deterioro  agudo,  las  dosis  altas  de  ICS  durante  7  a  14  días  (500  a  1600  mcg  equivalentes  de  BDP­HFA)  tuvieron  un  beneficio  
equivalente  a  un  ciclo  corto  de  OCS  (Evidencia  A).648  Para  los  adultos  que  toman  una  combinación  de  ICS­LABA  con  SABA  según  sea  necesario,  la  
dosis  de  ICS  se  puede  aumentar  agregando  un  inhalador  de  ICS  por  separado  (Evidencia  D).648,651
Para  adultos  y  adolescentes  a  los  que  se  les  prescribe  MART,  la  dosis  total  máxima  recomendada  de  formoterol  en  24  horas  con  budesonida­formoterol  
es  de  72  mcg  (dosis  administrada  de  54  mcg)  y  con  beclometasona­formoterol  es  de  48  mcg  (dosis  administrada  de  36  mcg)  (Ver  Cuadro  3­15 ,  pág.80).  
Este  enfoque  no  debe  intentarse  con  otros  medicamentos  combinados  ICS­LABA.
se  aumentan  las  dosis  tanto  de  ICS  como  de  formoterol.
Para  los  pacientes  con  asma  leve  que  utilizan  un  antagonista  de  los  receptores  de  leucotrienos  (LTRA)  como  controlador,  no  existen  estudios  específicos  
sobre  cómo  controlar  el  empeoramiento  del  asma.  Se  debe  utilizar  el  criterio  de  los  médicos  (Evidencia  D).
Antagonistas  de  los  receptores  de  leucotrienos
El  beneficio  del  régimen  MART  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  que  requieren  OCS  parece  deberse  al  aumento  de  las  dosis  tanto  de  ICS  
como  de  formoterol  en  una  etapa  muy  temprana  del  empeoramiento  del  asma.77­79
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Corticosteroides  orales
Los  pacientes  con  más  de  1  a  2  exacerbaciones  por  año  a  pesar  de  la  terapia  de  los  Pasos  4  a  5  (o  la  terapia  del  Paso  4  en  niños  de  6  a  11  años),  o  con  
varias  visitas  al  departamento  de  emergencias,  deben  ser  remitidos  a  un  centro  especializado,  si  está  disponible,  para  su  evaluación  y  estrategias  para  
reducir  su  riesgo  de  futuras  exacerbaciones  y  su  riesgo  de  exposición  a  OCS.  Consulte  el  árbol  de  decisiones  para  el  asma  grave  y  difícil  de  tratar  en  el  
Capítulo  3.5,  p.120.
•  Los  OCS  pueden  salvar  vidas  durante  las  exacerbaciones  graves  del  asma,  pero  cada  vez  hay  más  conciencia  sobre  los  riesgos  de
•  Para  adultos  y  adolescentes,  GINA  Track  1  con  ICS­formoterol  como  aliviador  antiinflamatorio  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  que  
requieren  OCS  en  comparación  con  el  uso  de  un  aliviador  SABA  (ver  Cuadro  3­12,  p.65).
adherencia.
Optimizar  el  tratamiento  del  asma  para  minimizar  el  riesgo  de  exacerbaciones  y  los  efectos  adversos  de  los  OCS.
En  adultos,  los  efectos  adversos  a  corto  plazo  de  los  OCS  incluyen  alteraciones  del  sueño,  aumento  del  apetito,  reflujo,  cambios  de  
humor,653  sepsis,  neumonía  y  tromboembolismo.526
Por  lo  general,  se  utiliza  un  ciclo  corto  de  OCS  (p.  ej.,  para  adultos,  40  a  50  mg/día  generalmente  durante  5  a  7  días,648  Evidencia  B)  para  pacientes  que:
Seguimiento  después  de  una  exacerbación  autocontrolada
Los  pacientes  deben  consultar  a  su  médico  de  inmediato  o  acudir  a  una  unidad  de  cuidados  intensivos  si  su  asma  continúa  deteriorándose  a  pesar  de  
seguir  su  plan  de  acción  para  el  asma  escrito,  o  si  su  asma  empeora  repentinamente.
Para  la  mayoría  de  los  pacientes,  el  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  debe  proporcionar  instrucciones  sobre  cuándo  y  cómo  comenzar  con  OCS.
cursos  repetidos.
145
Revisando  la  respuesta
•  Se  deterioran  rápidamente  o  tienen  un  PEF  o  FEV1  <60%  de  su  mejor  marca  personal  o  valor  previsto
•
Se  debe  revisar  el  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  para  ver  si  satisface  las  necesidades  del  paciente.  El  tratamiento  de  mantenimiento  del  asma  
generalmente  se  puede  reducir  a  los  niveles  previos  2  a  4  semanas  después  de  la  exacerbación  (Evidencia  D),  a  menos  que  la  historia  sugiera  que  la  
exacerbación  ocurrió  en  un  contexto  de  asma  a  largo  plazo  mal  controlada.  En  esta  situación,  siempre  que  se  haya  comprobado  la  técnica  del  inhalador  y  su  
cumplimiento,  puede  estar  indicado  un  paso  adelante  en  el  tratamiento  (Cuadro  3­12,  p.65).
Después  de  una  exacerbación  autocontrolada,  los  pacientes  deben  consultar  a  su  proveedor  de  atención  primaria  de  salud  para  una  revisión  semiurgente  
(p.  ej.,  dentro  de  1  a  2  semanas,  pero  preferiblemente  antes  de  suspender  los  corticosteroides  orales  si  se  los  recetaron),  para  evaluar  el  control  de  
los  síntomas  y  los  factores  de  riesgo  adicionales  para  exacerbaciones  (Cuadro  2­2,  p.38)  e  identificar  la  causa  potencial  de  la  exacerbación.  
Esta  visita  brinda  la  oportunidad  de  recibir  educación  adicional  sobre  el  asma  por  parte  de  un  educador  capacitado  en  asma  o  un  trabajador  de  atención  
médica  no  especializado  capacitado.
•  No  responde  a  un  aumento  de  la  medicación  de  alivio  y  de  mantenimiento  que  contiene  ICS  durante  2  a  3  días
En  adultos,  incluso  4  a  5  ciclos  de  OCS  durante  toda  la  vida  se  asocian  con  un  riesgo  dosis­dependiente  significativamente  mayor  de  diabetes,  
cataratas,  insuficiencia  cardíaca,  osteoporosis  y  varias  otras  afecciones.309
Para  niños  de  6  a  11  años,  la  dosis  recomendada  de  prednisona  es  de  1  a  2  mg/kg/día  hasta  un  máximo  de  40  mg/día  (Evidencia  B),  generalmente  durante  
3  a  5  días.  Se  debe  informar  a  los  pacientes  sobre  los  efectos  secundarios  comunes,  incluidos  trastornos  del  sueño,  aumento  del  apetito,  reflujo  y  cambios  
de  humor.653  Los  pacientes  deben  comunicarse  con  su  médico  si  comienzan  a  tomar  OCS  (Evidencia  D).
•  La  necesidad  de  OCS  se  puede  reducir  optimizando  la  terapia  inhalada,  incluida  la  atención  a  la  técnica  del  inhalador  y
•
•  Tiene  un  asma  que  empeora  y  antecedentes  de  exacerbaciones  graves  y  repentinas.
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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A
B
Mantenimiento  con  ICS­formoterol  con  
SABA  como  aliviador  †
D
B
Medicamento
(SABA)
Aumente  la  frecuencia  de  las  dosis  bajas  de  ICS­formoterol  según  sea  necesario  (para  pacientes  
a  los  que  se  les  recetó  esto  solo  según  sea  necesario,  o  con  ICS­formoterol  de  mantenimiento).  †
Aumentar  la  frecuencia  de  ICS­SABA#  según  sea  necesario  (ver  p.143)
ICS  de  mantenimiento  y  relevo­
Considere  cuadruplicar  la  dosis  de  ICS.
En  adultos,  considere  agregar  un  inhalador  de  ICS  por  separado  para  cuadriplicar  la  dosis  de  ICS.
Dosis  bajas  de  ICS­formoterol  †
ICS­formoterol  según  sea  necesario.  †  Consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80)  para  obtener  más  detalles.
A
Considere  cuadriplicar  el  mantenimiento  de  ICS­formoterol.  †
Pasar  a  una  formulación  de  dosis  más  alta  de  ICS  más  otros  LABA,  si  están  disponibles
OCS  (prednisona  o  
prednisolona)
No  es  necesaria  una  reducción  gradual  si  se  recetan  OCS  durante  menos  de  2  semanas.
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
Para  pMDI,  agregue  espaciador
Nivel  de  evidencia
A
Mantenimiento  ICS  más  otros
Agregue  OCS  en  caso  de  exacerbaciones  graves  (p.  ej.,  PEF  o  FEV1  <60%  del  mejor  valor  personal  o  
previsto),  o  si  el  paciente  no  responde  al  tratamiento  durante  48  horas.  Una  vez  iniciado,  es  preferible  
la  dosificación  por  la  mañana.
Agonista  beta2  de  acción  corta
Incrementar  el  tratamiento  de  
mantenimiento  habitual:
B
Agregue  corticosteroides  orales  (OCS)  y  comuníquese  con  el  médico;  revisar  antes  de  cesar
Consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80)  para  obtener  detalles  sobre  medicamentos  y  dosis.
ICS  de  mantenimiento  
con  SABA  como  relevista
Combinación  ICS­SABA
B
D
Aumentar  el  calmante  habitual:
formoterol  (MART)†
A
LABA  con  SABA  como  relevista
Adultos:  prednisolona*  40  a  50  mg/día,  generalmente  durante  5  a  7  días.
Cambio  a  corto  plazo  (1  a  2  semanas)  para  el  empeoramiento  del  asma
Continuar  con  la  dosis  de  mantenimiento  habitual  de  ICS­formoterol  y  aumentar  el  calmante.
Aumentar  la  frecuencia  del  uso  de  SABA
B
A
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
146
Cuadro  4­2.  Autocontrol  del  empeoramiento  del  asma  en  adultos  y  adolescentes  con  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Las  opciones  de  cada  sección  se  enumeran  en  orden  de  evidencia.  *o  dosis  equivalente  de  prednisona.  †  ICS­formoterol  según  sea  necesario  
para  el  alivio  de  los  síntomas  del  asma  leve  ("solo  AIR"),  o  como  parte  de  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  una  combinación  de  dosis  bajas  de  budesonida  o  
beclometasona  con  formoterol.  Consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80  para  obtener  detalles  sobre  los  medicamentos  y  las  dosis  de  ICS­formoterol.  La  dosis  máxima  recomendada  en  
un  solo  día  para  adultos  y  adolescentes  es  un  total  de  12  inhalaciones  de  budesonida­formoterol  (72  mcg  de  formoterol,  dosis  administrada  de  54  mcg)  u  8  inhalaciones  de  
beclometasona­formoterol  (48  mcg  de  formoterol,  dosis  administrada  de  36  mcg).  #  Combinación  de  budesonida­salbutamol  (albuterol)  2  inhalaciones  de  100/100  mcg  (dosis  
administrada  de  80/90  mcg)  máximo  6  veces  al  día.259  Consulte  el  texto  para  conocer  las  opciones  de  planes  de  acción  en  niños.
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MANEJO  DE  LAS  EXACERBACIONES  DEL  ASMA  EN  ATENCIÓN  PRIMARIA  (ADULTOS,  ADOLESCENTES,  NIÑOS  DE  6  A  11  AÑOS
•  Oximetría  de  pulso.  Los  niveles  de  saturación  <90%  en  niños  o  adultos  indican  la  necesidad  de  una  terapia  agresiva.  La  FDA  ha  emitido  un  
comunicado  de  seguridad  alertando  a  los  profesionales  de  la  salud  sobre  el  hecho  de  que,  en  condiciones  de  hipoxemia,  los  oxímetros  
de  pulso  pueden  sobreestimar  la  saturación  de  oxígeno  en  personas  con  color  de  piel  oscuro.654
Medidas  objetivas
•  Cualquier  factor  de  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma  (Cuadro  
4­1,  p.141)  •  Todos  los  medicamentos  de  alivio  y  de  mantenimiento  actuales,  incluidas  las  dosis  y  dispositivos  prescritos,  el  patrón  de  cumplimiento,  
cualquier  cambio  de  dosis  reciente  y  la  respuesta  a  la  terapia  actual.
•  Signos  de  gravedad  de  la  exacerbación  (Cuadro  4­3,  p.148)  y  signos  vitales  (p.  ej.,  nivel  de  conciencia,  temperatura,  pulso).
Evaluación  de  la  gravedad  de  la  exacerbación
Las  principales  terapias  iniciales  incluyen  la  administración  repetida  de  broncodilatadores  inhalados  de  acción  rápida,  la  introducción  temprana  de  
corticosteroides  sistémicos  y  la  suplementación  con  flujo  controlado  de  oxígeno.642  El  objetivo  es  aliviar  rápidamente  la  obstrucción  del  flujo  de  aire  y  la  
hipoxemia,  abordar  la  fisiopatología  inflamatoria  subyacente  y  prevenir  la  recaída.  Se  deben  seguir  los  procedimientos  de  control  de  infecciones.
Tratamiento  de  las  exacerbaciones  en  atención  primaria
AÑOS)
El  examen  físico  debe  evaluar:
Examen  físico
•  PEF  en  pacientes  mayores  de  5  años  (Cuadro  4­3,  p.148)
Historia
•  Factores  que  complican  la  situación  (p.  ej.,  anafilaxia,  neumonía,  neumotórax)
Actualmente,  el  salbutamol  (albuterol)  inhalado  es  el  broncodilatador  habitual  para  el  tratamiento  del  asma  aguda.  Para  las  
exacerbaciones  leves  a  moderadas,  la  administración  repetida  de  SABA  inhalado  (hasta  4  a  10  inhalaciones  cada  20  minutos  durante  la  primera  
hora)  es  una  manera  eficaz  y  eficiente  de  lograr  una  rápida  reversión  de  la  limitación  del  flujo  aéreo655  (Evidencia  A).  Después  de  la  primera  
hora,  la  dosis  de  SABA  requerida  varía  de  4  a  10  inhalaciones  cada  3  a  4  horas  hasta  6  a  10  inhalaciones  cada  1  a  2  horas,  o  con  mayor  
frecuencia.  No  se  necesita  SABA  adicional  si  hay  una  buena  respuesta  al  tratamiento  inicial  (p.  ej.,  PEF  >60  a  80  %  del  mejor  pronóstico  o  
personal  durante  3  a  4  horas).
Agonistas  beta2  de  acción  corta  inhalados
Se  debe  realizar  una  anamnesis  breve  y  detallada  y  un  examen  físico  relevante  al  mismo  tiempo  que  se  inicia  rápidamente  la  terapia  y  se  deben  
documentar  los  hallazgos  en  las  notas.  Si  el  paciente  muestra  signos  de  una  exacerbación  grave  o  potencialmente  mortal,  se  debe  iniciar  el  
tratamiento  con  SABA,  oxígeno  controlado  y  corticosteroides  sistémicos  mientras  se  organiza  el  traslado  urgente  del  paciente  a  un  centro  de  
cuidados  intensivos  donde  el  seguimiento  y  la  experiencia  estén  más  disponibles.  Las  exacerbaciones  más  leves  generalmente  pueden  tratarse  en  
un  entorno  de  atención  primaria,  según  los  recursos  y  la  experiencia.
frecuencia  respiratoria,  presión  arterial,  capacidad  para  completar  frases,  uso  de  músculos  accesorios,  sibilancias).
147
•  Gravedad  de  los  síntomas  del  asma,  incluida  cualquier  limitación  del  ejercicio  o  alteración  del  sueño.  
•  Cualquier  síntoma  de  anafilaxia.
obstrucción,  cuerpo  extraño  inhalado  o  embolia  pulmonar).
•  Signos  de  afecciones  alternativas  que  podrían  explicar  la  dificultad  para  respirar  aguda  (p.  ej.,  insuficiencia  cardíaca,  insuficiencia  laríngea  inducible).
La  historia  debe  incluir:  •  
Momento  de  aparición  y  causa  (si  se  conoce)  de  la  exacerbación  actual.
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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148
Cuadro  4­3.  Manejo  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  atención  primaria  (adultos,  adolescentes,  niños  de  6  a  11  años)
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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La  administración  de  SABA  a  través  de  un  pMDI  y  un  espaciador  o  un  DPI  conduce  a  una  mejora  similar  en  la  función  pulmonar  que  la  
administración  a  través  de  un  nebulizador  (Evidencia  A);655,656  sin  embargo,  los  pacientes  con  asma  aguda  grave  no  fueron  incluidos  en  estos  estudios.  
La  vía  de  administración  más  rentable  es  el  pMDI  y  el  espaciador,657  siempre  que  el  paciente  pueda  utilizar  este  dispositivo.  Debido  a  la  carga  estática,  
algunos  espaciadores  requieren  un  lavado  previo  con  detergente  antes  de  su  uso.  Se  deben  seguir  los  consejos  del  fabricante.
98%  para  niños  de  6  a  11  años);  tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  anterior  sobre  la  posible  sobreestimación  de  la  saturación  en  personas  con  
color  de  piel  oscuro  (p.147).  En  pacientes  con  asma  hospitalizados,  la  oxigenoterapia  controlada  o  titulada  se  asocia  con  una  menor  mortalidad  y  
mejores  resultados  que  la  oxigenoterapia  de  alta  concentración  (100%)  660­663  (Evidencia  A).  No  se  debe  suspender  el  oxígeno  si  no  se  dispone  de  
oximetría,  pero  se  debe  controlar  al  paciente  para  detectar  deterioro,  somnolencia  o  fatiga.
La  evidencia  no  respalda  el  uso  rutinario  de  antibióticos  en  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  a  menos  que  haya  pruebas  sólidas  
de  infección  pulmonar  (p.  ej.,  fiebre  y  esputo  purulento  o  evidencia  radiográfica  de  neumonía).668
La  oxigenoterapia  debe  titularse  frente  a  la  oximetría  de  pulso  (si  está  disponible)  para  mantener  la  saturación  de  oxígeno  entre  el  93%  y  el  95%  (94%).
Los  OCS  deben  administrarse  con  prontitud,  especialmente  si  el  paciente  se  está  deteriorando  o  ya  había  aumentado  sus  medicamentos  de  alivio  
y  mantenimiento  que  contienen  ICS  antes  de  la  presentación  (Evidencia  B).  La  dosis  recomendada  de  prednisolona  para  adultos  es  de  1  mg/kg/día  o  
equivalente  hasta  un  máximo  de  50  mg/día,  y  de  1  a  2  mg/kg/día  para  niños  de  6  a  11  años  hasta  un  máximo  de  40  mg/día. ).  Por  lo  general,  la  OCS  
debe  continuarse  durante  5  a  7  días  en  adultos665,666  y  de  3  a  5  días  en  niños667.
La  combinación  ICS­formoterol  (budesonida­formoterol  o  beclometasona­formoterol)  ahora  se  usa  ampliamente  como  un  calmante  
antiinflamatorio  como  parte  del  tratamiento  de  rutina  del  asma  en  adultos  y  adolescentes,  porque  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  la  exposición  
a  OCS  en  comparación  con  el  uso  de  un  relevista  de  SABA  (GINA  Track  1,  p.58).  Si  es  necesario,  se  pueden  tomar  hasta  12  inhalaciones  de  
budesonida­formoterol  200/6  mcg  (u  8  inhalaciones  de  beclometasona­formoterol  100/6)  en  un  solo  día  (consulte  el  Cuadro  3­15,  p.80  para  obtener  
detalles  sobre  los  medicamentos  y  las  dosis). .
Combinación  ICS­formoterol  en  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma
Corticosteroides  sistémicos
debido  al  riesgo  de  hipercapnia  e  insuficiencia  respiratoria.  660­663  Si  se  administra  oxígeno  suplementario,  la  saturación  de  oxígeno  no  debe  
mantenerse  por  encima  del  96%  en  adultos.  664
149
No  hay  datos  publicados  sobre  el  uso  de  la  combinación  ICS­SABA  en  un  departamento  de  emergencias.
Medicamentos  de  mantenimiento  que  contienen  ICS
En  los  departamentos  de  emergencia,  un  ensayo  controlado  aleatorio  en  pacientes  adultos  y  adolescentes  con  un  FEV1  promedio  de  42  a  45%  del  
previsto  comparó  el  efecto  de  2  dosis  de  budesonida­formoterol  400/12  mcg  (dosis  administrada  320/9  mcg)  versus  8  dosis  de  salbutamol  (albuterol )  
100  mcg  (dosis  administrada  de  90  mcg),  repitiendo  estas  dosis  nuevamente  después  de  5  minutos;  todos  los  pacientes  recibieron  OCS.  La  función  
pulmonar  fue  similar  durante  3  horas,  pero  la  frecuencia  del  pulso  fue  mayor  en  el  grupo  SABA658.  Un  metanálisis  de  ECA  anteriores  encontró  que  la  
eficacia  y  seguridad  del  formoterol  en  sí  era  similar  a  la  del  salbutamol  [albuterol]  en  el  tratamiento  del  asma  aguda.659  El  formoterol  ya  no  se  utiliza  para  
este  propósito,  pero  no  hay  evidencia  de  que  budesonida­formoterol  sería  menos  eficaz  en  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  del  asma.659  
Se  necesitan  más  estudios.
(Evidencia  B).  Se  debe  informar  a  los  pacientes  sobre  los  efectos  secundarios  comunes  a  corto  plazo,  incluidos  trastornos  del  sueño,  aumento  del  apetito,  
reflujo  y  cambios  de  humor.653  En  adultos,  el  riesgo  de  sepsis  y  tromboembolismo  también  aumenta  después  de  un  ciclo  corto  de  OCS.526  Si  bien  los  
OCS  son  vitales  ­salvo  en  el  caso  del  asma  aguda  grave,  el  uso  de  4  a  5  ciclos  de  por  vida  en  adultos  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  dosis­dependiente  de  
efectos  adversos  a  largo  plazo  como  osteoporosis,  fracturas,  diabetes,  insuficiencia  cardíaca  y  cataratas.  309  Esto  enfatiza  la  importancia  de  
optimizar  el  manejo  del  asma  después  de  cualquier  exacerbación  grave  para  reducir  el  riesgo  de  nuevas  exacerbaciones  (ver  Capítulo  3.2,  
p.53).
Oxigenoterapia  controlada  (si  está  disponible)
Antibióticos  (no  recomendados)
A  los  pacientes  a  los  que  ya  se  les  ha  recetado  medicación  de  mantenimiento  que  contiene  ICS  se  les  debe  aconsejar  sobre  cómo  aumentar  la  dosis  
durante  las  próximas  2  a  4  semanas,  como  se  resume  en  el  Cuadro  4­2  (p.146).  Los  pacientes  que  actualmente  no  toman  medicación  de  control  deben  
comenzar  con  una  terapia  que  contenga  ICS,  ya  que  ya  no  se  recomienda  el  tratamiento  del  asma  solo  con  SABA.  Una  exacerbación  que  requiere  
atención  médica  indica  que  el  paciente  tiene  un  mayor  riesgo  de  sufrir  futuras  exacerbaciones  (Cuadro  2­2,  p.38).
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Revisando  la  respuesta
•  Signos  de  afecciones  alternativas  que  podrían  explicar  la  dificultad  para  respirar  aguda  (p.  ej.,  insuficiencia  cardíaca,  insuficiencia  laríngea  inducible).
El  tratamiento  de  mantenimiento  que  contiene  ICS  generalmente  se  puede  reducir  a  los  niveles  previos  a  la  exacerbación  2  a  4  semanas  después  de  la  
exacerbación.  Sin  embargo,  si  la  exacerbación  fue  precedida  por  síntomas  que  sugieren  un  asma  crónicamente  mal  controlada  y  la  técnica  y  el  
cumplimiento  del  inhalador  son  buenos,  puede  estar  indicado  un  paso  adelante  en  el  tratamiento  (Cuadro  3­12,  p.65).
•  Gravedad  de  los  síntomas  del  asma,  incluida  cualquier  limitación  del  ejercicio  o  alteración  del  sueño.  •  
Cualquier  síntoma  de  anafilaxia.
•  Momento  de  aparición  y  causa  (si  se  conoce)  de  la  exacerbación  actual
En  la  visita  de  revisión,  el  proveedor  de  atención  médica  debe  evaluar  si  el  brote  se  ha  resuelto  y  si  se  puede  suspender  la  OCS.  Deben  evaluar  el  nivel  
de  control  de  los  síntomas  y  los  factores  de  riesgo  del  paciente;  explorar  la  posible  causa  de  la  exacerbación;  y  revisar  el  plan  de  acción  para  el  asma  
escrito  (o  proporcionar  uno  si  el  paciente  aún  no  tiene  uno).
NIÑOS  DE  6  A  11  AÑOS)
Para  muchos  pacientes,  la  función  pulmonar  se  puede  controlar  después  de  iniciar  la  terapia  con  SABA.  El  tratamiento  adicional  debe  continuar  hasta  que  
el  PEF  o  el  FEV1  alcancen  una  meseta  o  (idealmente)  vuelvan  al  mejor  nivel  anterior  del  paciente.  Luego  se  puede  tomar  la  decisión  de  enviar  al  
paciente  a  casa  o  transferirlo  a  un  centro  de  cuidados  intensivos.
El  examen  físico  debe  evaluar:
Examen  físico
MANEJO  DE  LAS  EXACERBACIONES  DEL  ASMA  EN  EL  SERVICIO  DE  URGENCIAS  (ADULTOS,  ADOLESCENTES,
Durante  el  tratamiento,  se  debe  vigilar  estrechamente  a  los  pacientes  y  ajustar  el  tratamiento  según  su  respuesta.  Los  pacientes  que  presentan  signos  de  
una  exacerbación  grave  o  potencialmente  mortal  (Cuadro  4­3,  p.148),  que  no  responden  al  tratamiento  o  que  continúan  deteriorándose  deben  ser  trasladados  
inmediatamente  a  un  centro  de  cuidados  intensivos.  Se  debe  vigilar  estrechamente  a  los  pacientes  con  respuesta  escasa  o  lenta  al  tratamiento  con  SABA.
150
•  Factores  de  riesgo  de  muerte  relacionada  con  el  asma  (Cuadro  4­1,  p.141)  
•  Todos  los  medicamentos  de  alivio  y  de  mantenimiento  actuales,  incluidas  las  dosis  y  dispositivos  prescritos,  el  patrón  de  cumplimiento,  cualquier  cambio  
de  dosis  reciente  y  la  respuesta  a  la  terapia  actual.
Los  medicamentos  de  alta  deben  incluir  un  tratamiento  de  mantenimiento  regular  que  contenga  ICS  (ver  Cuadro  3­15,  p.80  y  Cuadro  4­5,  p.157),  medicación  
de  alivio  según  sea  necesario  (dosis  bajas  de  ICS­formoterol,  ICS­SABA  o  SABA)  y  un  curso  corto  de  OCS.
Evaluación
•  Factores  que  complican  la  situación  (p.  ej.,  anafilaxia,  neumonía,  atelectasia,  neumotórax  o  neumomediastino)
•  Signos  de  gravedad  de  la  exacerbación  (Cuadro  4­4),  incluidos  signos  vitales  (p.  ej.,  nivel  de  conciencia,  temperatura,  frecuencia  del  pulso,  
frecuencia  respiratoria,  presión  arterial,  capacidad  para  completar  oraciones,  uso  de  músculos  accesorios)
Hacer  un  seguimiento
Las  exacerbaciones  graves  del  asma  son  emergencias  médicas  que  ponen  en  peligro  la  vida  y  se  manejan  de  forma  más  segura  en  un  entorno  de  cuidados  
intensivos,  por  ejemplo,  el  departamento  de  urgencias  (Cuadro  4­4).  Se  deben  seguir  los  procedimientos  de  control  de  infecciones.  El  tratamiento  del  
asma  en  la  unidad  de  cuidados  intensivos  está  más  allá  del  alcance  de  este  informe  y  se  remite  a  los  lectores  a  una  revisión  exhaustiva.669
obstrucción,  cuerpo  extraño  inhalado  o  embolia  pulmonar).
Se  debe  recomendar  a  los  pacientes  que  utilicen  su  inhalador  de  alivio  sólo  cuando  sea  necesario,  en  lugar  de  hacerlo  de  forma  rutinaria.  Se  debe  
programar  una  cita  de  seguimiento  aproximadamente  entre  2  y  7  días  después,  según  el  contexto  clínico  y  social.
Se  deben  realizar  una  breve  historia  clínica  y  un  examen  físico  al  mismo  tiempo  que  se  inicia  rápidamente  el  tratamiento.  Incluir:
Historia
No  se  recomienda  el  tratamiento  sólo  con  SABA.  La  técnica  del  inhalador  y  su  cumplimiento  deben  revisarse  antes  del  alta.
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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673
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Evaluaciones  objetivas
(Evidencia  A).  La  evidencia  es  menos  sólida  en  el  asma  grave  y  casi  mortal.  Las  revisiones  sistemáticas  de  SABA  intermitente  versus  continuo  
en  el  asma  aguda,  que  utilizaron  principalmente  SABA  nebulizado,  arrojan  resultados  contradictorios.  El  uso  de  nebulizadores  puede  diseminar  
aerosoles  y  potencialmente  contribuir  a  la  propagación  de  infecciones  virales  respiratorias.  678
La  terapia  con  agonistas  beta2  de  acción  corta  (SABA)  inhalados,  como  el  salbutamol  [albuterol],  debe  administrarse  con  frecuencia  a  los  pacientes  
que  presentan  asma  aguda.  La  administración  más  rentable  y  eficiente  es  mediante  pMDI  con  un  espaciador655,657
Tratamiento  en  entornos  de  cuidados  intensivos,  como  el  departamento  de  urgencias.
•  Medición  de  la  función  pulmonar:  se  recomienda  encarecidamente.  Si  es  posible,  y  sin  retrasar  indebidamente  el  tratamiento,
151
También  se  necesitan  evaluaciones  objetivas,  ya  que  el  examen  físico  por  sí  solo  puede  no  indicar  la  gravedad  de  la  exacerbación.670,671  
Sin  embargo,  el  centro  del  tratamiento  debe  ser  el  paciente,  y  no  sus  valores  de  laboratorio.
•  No  se  recomienda  de  forma  rutinaria  la  radiografía  de  tórax  (CXR):  en  adultos,  se  debe  considerar  la  radiografía  de  tórax  si  se  sospecha  un  
proceso  cardiopulmonar  alternativo  o  complicado  (especialmente  en  pacientes  de  edad  avanzada),  o  para  pacientes  que  no  responden  
al  tratamiento  y  en  los  que  se  puede  presentar  un  neumotórax.  difícil  de  diagnosticar  clínicamente.675  De  manera  similar,  en  niños,  no  se  
recomienda  la  radiografía  de  tórax  de  rutina  a  menos  que  haya  signos  físicos  que  sugieran  neumotórax,  enfermedad  parenquimatosa  o  
un  cuerpo  extraño  inhalado.  Las  características  asociadas  con  hallazgos  positivos  en  la  radiografía  de  tórax  en  niños  incluyen  fiebre,  ausencia  
de  antecedentes  familiares  de  asma  y  hallazgos  localizados  en  el  examen  pulmonar.676
Deben  considerarse  para  pacientes  con  PEF  o
La  evidencia  actual  no  respalda  el  uso  rutinario  de  agonistas  beta2  intravenosos  en  pacientes  con  exacerbaciones  graves  del  asma  (Evidencia  
A).679
•  Saturación  de  oxígeno:  debe  controlarse  estrechamente,  preferiblemente  mediante  oximetría  de  pulso.  En  los  niños,  la  saturación  de  oxígeno.
Oxígeno
Los  siguientes  tratamientos  generalmente  se  administran  simultáneamente  para  lograr  una  mejora  rápida.677
Se  debe  registrar  el  PEF  o  el  FEV1  antes  de  iniciar  el  tratamiento,  aunque  la  espirometría  puede  no  ser  posible  en  niños  con  asma  aguda.  La  
función  pulmonar  debe  controlarse  cada  hora  y  a  intervalos  hasta  que  se  haya  producido  una  respuesta  clara  al  tratamiento  o  se  alcance  
una  meseta.
FEV1  <50%  del  previsto,674  o  para  aquellos  que  no  responden  al  tratamiento  inicial  o  están  empeorando.  Se  debe  continuar  con  el  oxígeno  
controlado  suplementario  mientras  se  obtienen  los  gases  en  sangre.  Durante  una  exacerbación  del  asma,  la  PaCO2  suele  estar  por  debajo  de  
lo  normal  (<40  mmHg).  La  fatiga  y  la  somnolencia  sugieren  que  la  pCO2  puede  estar  aumentando  y  que  puede  ser  necesaria  una  
intervención  en  las  vías  respiratorias.  Una  PaO2  <60  mmHg  (8  kPa)  y  una  PaCO2  normal  o  aumentada  (especialmente  >45  mmHg,  6  kPa)  
indican  insuficiencia  respiratoria.
Agonistas  beta2  de  acción  corta  inhalados
Para  lograr  una  saturación  arterial  de  oxígeno  de  93  a  95%  (94  a  98%  para  niños  de  6  a  11  años),  se  debe  administrar  oxígeno  mediante  cánulas  
nasales  o  mascarilla.  Tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  anterior  sobre  la  posible  sobreestimación  de  la  saturación  en  personas  con  color  de  
piel  oscuro  (p.151).  En  las  exacerbaciones  graves,  la  oxigenoterapia  controlada  de  bajo  flujo  mediante  oximetría  de  pulso  para  mantener  la  
saturación  entre  el  93%  y  el  95%  se  asocia  con  mejores  resultados  fisiológicos  que  la  oxigenoterapia  de  alta  concentración  (100%)660­662  
( Evidencia  B).  Sin  embargo,  no  se  debe  suspender  la  oxigenoterapia  si  no  se  dispone  de  oximetría  de  pulso  (Evidencia  D).  Una  vez  que  el  paciente  se  
haya  estabilizado,  considere  retirarle  el  oxígeno  mediante  oximetría  para  guiar  la  necesidad  de  una  oxigenoterapia  continua.
normalmente  es  ≥95%  cuando  se  respira  aire  ambiental  al  nivel  del  mar,  y  la  saturación  <92%  es  un  predictor  de  la  necesidad  de  
hospitalización  (Evidencia  C).672  Los  niveles  de  saturación  <90%  en  niños  o  adultos  indican  la  necesidad  de  una  terapia  agresiva.  
Sujeto  a  urgencia  clínica,  la  saturación  debe  evaluarse  antes  de  comenzar  con  el  oxígeno,  o  5  minutos  después  de  retirar  el  oxígeno  o  cuando  
la  saturación  se  estabilice.  La  FDA  ha  emitido  un  comunicado  de  seguridad  alertando  a  los  profesionales  de  la  salud  sobre  el  hecho  de  
que,  en  condiciones  de  hipoxemia,  los  oxímetros  de  pulso  pueden  sobreestimar  la  saturación  de  oxígeno  en  personas  con  color  de  piel  oscuro.654  
•  Las  mediciones  de  gases  en  sangre  arterial  no  son  necesarias  
de  forma  rutinaria:
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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152
Cuadro  4­4.  Manejo  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  un  centro  de  cuidados  intensivos,  por  ejemplo,  el  departamento  de  emergencias
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Combinación  ICS­formoterol  como  alternativa  a  dosis  altas  de  SABA
•  La  exacerbación  se  desarrolló  mientras  el  paciente  estaba  tomando  OCS.
En  el  departamento  de  urgencias:  los  CI  administrados  en  dosis  altas  dentro  de  la  primera  hora  después  de  la  presentación  reducen  la  
necesidad  de  hospitalización  en  pacientes  que  no  reciben  corticosteroides  sistémicos  (Evidencia  A).682  Cuando  se  agregan  a  los  
corticosteroides  sistémicos,  la  evidencia  es  contradictoria  en  adultos.691  En  niños,  la  administración  de  ICS  con  o  sin  corticosteroides  sistémicos  
concomitantes  dentro  de  las  primeras  horas  de  asistencia  al  departamento  de  emergencias  podría  reducir  el  riesgo  de  ingreso  hospitalario  
y  la  necesidad  de  corticosteroides  sistémicos  (Evidencia  B).692  En  general,  los  ICS  complementarios  se  toleran  bien;  sin  embargo,  el  costo  puede  
ser  un  factor  importante  y  el  agente,  la  dosis  y  la  duración  del  tratamiento  con  ICS  en  el  tratamiento  del  asma  en  el  servicio  de  urgencias  siguen  sin  
estar  claros.  Los  pacientes  ingresados  en  el  hospital  por  una  exacerbación  del  asma  deben  continuar  con  el  tratamiento  que  contiene  ICS  o  
prescribirles  un  tratamiento  que  contenga  ICS.
•  El  tratamiento  inicial  con  SABA  no  logra  una  mejoría  duradera  de  los  síntomas
Dosis:  en  adultos,  normalmente  se  utilizan  dosis  diarias  de  OCS  equivalentes  a  50  mg  de  prednisolona  en  una  dosis  única  por  la  mañana,  o  200  
mg  de  hidrocortisona  en  dosis  divididas.  Para  los  niños,  se  sugiere  una  dosis  de  prednisolona  de  1  a  2  mg/kg  hasta  un  máximo  de  40  mg/
día.685
Epinefrina  (para  la  anafilaxia)
Actualmente,  el  salbutamol  (albuterol)  inhalado  es  el  broncodilatador  habitual  en  el  tratamiento  del  asma  aguda.  Se  ha  informado  de  eficacia  y  
seguridad  similares  en  estudios  del  departamento  de  emergencias  con  formoterol,659  y  en  un  estudio  con  budesonida­formoterol.658  Este  
estudio  demostró  que  las  dosis  altas  de  budesonida­formoterol  tenían  un  perfil  de  eficacia  y  seguridad  similar  al  de  las  dosis  altas  de  SABA.  
658  En  este  estudio,  los  pacientes  recibieron  2  dosis  de  budesonida­formoterol  400/12  mcg  (dosis  administrada  320/9  mcg)  u  8  dosis  
de  salbutamol  (albuterol)  100  mcg  (dosis  administrada  90  mcg),  repetidas  una  vez  después  de  5  minutos;  todos  los  pacientes  recibieron  
OCS.658  Si  bien  se  necesitan  más  estudios,  el  metanálisis  de  datos  de  estudios  anteriores  que  compararon  dosis  altas  de  formoterol  con  dosis  
altas  de  salbutamol  (albuterol)  para  el  tratamiento  del  asma  aguda  en  el  servicio  de  urgencias  sugiere  que  budesonida­formoterol  también  
sería  eficaz.  .659  El  formoterol  solo  ya  no  se  utiliza  para  este  fin.
Vía  de  administración:  la  administración  oral  es  tan  eficaz  como  la  intravenosa.  Se  prefiere  la  vía  oral  porque  es  más  rápida,  menos  invasiva  y  
menos  costosa.683,684  Para  los  niños,  se  prefiere  una  formulación  líquida  a  las  tabletas.  Los  OCS  requieren  al  menos  4  horas  para  producir  una  
mejoría  clínica.  Se  pueden  administrar  corticosteroides  intravenosos  cuando  los  pacientes  tienen  demasiada  disnea  para  tragar;  si  el  paciente  
vomita;  o  cuando  los  pacientes  requieren  ventilación  no  invasiva  o  intubación.  La  evidencia  no  demuestra  un  beneficio  de  los  corticosteroides  
intramusculares  sobre  los  corticosteroides  orales.681
•  El  paciente  tiene  antecedentes  de  exacerbaciones  previas  que  requirieron  OCS.
153
(Evidencia  B),665,666  y  un  tratamiento  de  3  a  5  días  en  niños  suele  considerarse  suficiente  para  la  mayoría.  Un  pequeño  número  de  estudios  
examinaron  0,6  mg/kg  de  dexametasona  oral,  administrada  una  vez  al  día  durante  1  a  2  días  en  niños  y  adultos;  la  tasa  de  recaída  fue  similar  
a  la  de  la  prednisolona  durante  3  a  5  días,  con  un  menor  riesgo  de  vómitos.
La  epinefrina  intramuscular  (adrenalina)  está  indicada  además  del  tratamiento  estándar  para  el  asma  aguda  asociada  con  anafilaxia  y  
angioedema.  No  está  indicado  de  forma  rutinaria  para  otras  exacerbaciones  del  asma.
Duración:  Se  ha  descubierto  que  los  cursos  de  5  y  7  días  en  adultos  son  tan  efectivos  como  los  cursos  de  10  y  14  días  respectivamente.
Los  corticosteroides  sistémicos  aceleran  la  resolución  de  las  exacerbaciones  y  previenen  las  recaídas,  y  en  entornos  de  cuidados  intensivos  
deben  utilizarse  en  todas  las  exacerbaciones,  excepto  en  las  más  leves,  en  adultos,  adolescentes  y  niños  de  6  a  11  años.680,681  (Evidencia  
A).  Siempre  que  sea  posible,  los  corticosteroides  sistémicos  se  deben  administrar  al  paciente  dentro  de  1  hora  de  la  presentación.680,682  
El  uso  de  corticosteroides  sistémicos  es  particularmente  importante  en  el  departamento  de  emergencias  si:
Corticosteroides  inhalados
686­688  La  dexametasona  oral  no  debe  continuarse  
más  allá  de  2  días  debido  a  preocupaciones  sobre  efectos  secundarios  metabólicos.  Si  no  se  resuelve  o  recaen  los  síntomas,  se  debe  considerar  
el  cambio  a  prednisolona.  La  evidencia  de  estudios  en  los  que  todos  los  pacientes  estaban  tomando  ICS  de  mantenimiento  después  del  alta  
sugiere  que  no  hay  ningún  beneficio  en  reducir  la  dosis  de  OCS,  ni  a  corto  plazo689  ni  durante  varias  semanas690  (Evidencia  B).
Corticosteroides  sistémicos
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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695  pero  se  redujo  el  riesgo  de  náuseas  y  temblores.  695
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Al  alta  a  casa:  a  los  pacientes  se  les  debe  prescribir  un  tratamiento  continuo  que  contenga  ICS,  ya  que  la  aparición  de  una  exacerbación  grave  es  un  factor  
de  riesgo  para  futuras  exacerbaciones  (Evidencia  B)  (Cuadro  2­2,  p.38),  y  los  medicamentos  que  contienen  ICS  reducen  significativamente  el  riesgo  
de  muerte  u  hospitalización  relacionada  con  el  asma  (Evidencia  A).221  Ya  no  se  recomienda  el  tratamiento  del  asma  solo  con  SABA.  Para  los  resultados  a  
corto  plazo,  como  la  recaída  que  requiere  ingreso,  los  síntomas  y  la  calidad  de  vida,  una  revisión  sistemática  no  encontró  diferencias  significativas  cuando  se  
agregaron  CI  a  los  corticosteroides  sistémicos  después  del  alta.693
(Evidencia  A,  adultos/adolescentes).
Una  revisión  sistemática  de  estudios  que  comparan  helio­oxígeno  con  aire­oxígeno  sugiere  que  esta  intervención  no  tiene  ningún  papel  en  la  atención  de  
rutina  (Evidencia  B),  pero  puede  considerarse  para  pacientes  que  no  responden  a  la  terapia  estándar;  sin  embargo,  se  deben  considerar  la  disponibilidad,  
el  costo  y  las  cuestiones  técnicas.705
Terapia  de  oxígeno  con  helio
Para  adultos  y  niños  con  exacerbaciones  moderadas  a  graves,  el  tratamiento  en  el  servicio  de  urgencias  con  SABA  e  ipratropio,  un  anticolinérgico  de  
acción  corta,  se  asoció  con  menos  hospitalizaciones  (Evidencia  A694  para  adultos;  Evidencia  B695  para  adolescentes/niños)  y  una  mayor  mejoría  en  
el  PEF.  y  FEV1  en  comparación  con  SABA  solo
Aminofilina  y  teofilina  (no  recomendadas)
uso  de  ICS  en  dosis  altas,  y  se  requieren  más  estudios  para  establecer  su  papel.693
Antibióticos  (no  recomendados)
Hay  pruebas  limitadas  que  respaldan  la  función  de  los  LTRA  orales  o  intravenosos  en  el  asma  aguda.  Pequeños  estudios  han  demostrado  una  
mejora  en  la  función  pulmonar706,707  pero  el  papel  clínico  y  la  seguridad  de  estos  agentes  requieren  más  estudios.
Sin  embargo,  hubo  cierta  evidencia  de  que  los  CI  después  del  alta  fueron  tan  efectivos  como  los  corticosteroides  sistémicos  para  las  exacerbaciones  más  
leves .  693  El  costo  puede  ser  un  factor  significativo  para  los  pacientes  en  las  exacerbaciones,  pero  los  límites  de  confianza  fueron  amplios  (Evidencia  B).
694­696  Para  los  niños  hospitalizados  por  asma  aguda,  no  se  observaron  beneficios  al  agregar  ipratropio  a  
SABA,  incluida  ninguna  reducción  en  la  duración  de  la  estadía.
Antagonistas  de  los  receptores  de  leucotrienos  (LTRA)
Otros  tratamientos
Magnesio
154
La  evidencia  no  respalda  el  uso  rutinario  de  antibióticos  en  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  a  menos  que  haya  pruebas  sólidas  de  
infección  pulmonar  (p.  ej.,  fiebre  o  esputo  purulento  o  evidencia  radiográfica  de  neumonía).668
Después  de  una  presentación  en  el  servicio  de  urgencias  o  una  hospitalización,  el  tratamiento  continuo  preferido  es  la  terapia  de  mantenimiento  y  recuperación  
(MART)  con  ICS­formoterol.  En  pacientes  con  antecedentes  de  ≥1  exacerbación  grave,  MART  reduce  el  riesgo  de  otra  exacerbación  grave  en  los  
próximos  12  meses  en  un  32  %  en  comparación  con  la  misma  dosis  de  ICS  o  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario,  y  en  un  23  %  en  comparación  con  
una  dosis  más  alta.  ICS­LABA  más  SABA  según  sea  necesario.213  Consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80)  para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis.
La  aminofilina  y  la  teofilina  intravenosas  no  deben  usarse  en  el  tratamiento  de  las  exacerbaciones  del  asma,  en  vista  de  su  pobre  perfil  de  eficacia  y  
seguridad,  y  de  la  mayor  efectividad  y  seguridad  relativa  de  SABA.697  Las  náuseas  y/o  los  vómitos  son  más  comunes  con  la  aminofilina.695,697  El  
uso  de  aminofilina  intravenosa  se  asocia  con  efectos  secundarios  graves  y  potencialmente  fatales,  particularmente  en  pacientes  que  ya  están  tratados  
con  teofilina  de  liberación  sostenida.  En  adultos  con  exacerbaciones  graves  del  asma,  el  tratamiento  complementario  con  aminofilina  no  mejora  los  
resultados  en  comparación  con  SABA  solo.697
Los  ensayos  controlados  aleatorios  que  excluyeron  a  pacientes  con  asma  más  grave  no  mostraron  ningún  beneficio  con  la  adición  de  magnesio  
intravenoso  o  nebulizado  en  comparación  con  placebo  en  la  atención  habitual  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  adultos  y  adolescentes701­703  o  
niños702,704  (Evidencia  B).
No  se  recomienda  el  uso  rutinario  de  sulfato  de  magnesio  intravenoso  en  las  exacerbaciones  del  asma;  sin  embargo,  cuando  se  administra  
como  una  infusión  única  de  2  g  durante  20  minutos,  reduce  los  ingresos  hospitalarios  en  algunos  pacientes,  incluidos  adultos  con  FEV1  <25  a  30%  del  valor  
previsto  en  el  momento  de  la  presentación;  adultos  y  niños  que  no  responden  al  tratamiento  inicial  y  tienen  hipoxemia  persistente;  y  niños  cuyo  FEV1  
no  alcanza  el  60%  previsto  después  de  1  hora  de  atención  (Evidencia  A).698­700
Bromuro  de  ipratropio
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Ventilación  no  invasiva  (VNI)
A  partir  de  análisis  retrospectivos,  el  estado  clínico  (incluida  la  capacidad  de  permanecer  acostado)  y  la  función  pulmonar  1  hora  después  del  inicio  del  tratamiento  
son  predictores  más  fiables  de  la  necesidad  de  hospitalización  que  el  estado  del  paciente  a  su  llegada.711,712
•  Sexo  femenino,  edad  avanzada  y  raza  no  blanca
Otros  factores  asociados  con  una  mayor  probabilidad  de  necesidad  de  admisión  incluyen:714­716
Criterios  de  hospitalización  versus  alta  del  servicio  de  urgencias
•  Si  la  función  pulmonar  posterior  al  tratamiento  es  del  40%  al  60%  del  pronóstico,  es  posible  que  se  le  dé  el  alta  después  de  considerar  el  riesgo  del  paciente.
Sedantes  (DEBEN  EVITARSE)
•  Antecedentes  de  exacerbaciones  graves  (p.  ej.,  intubaciones,  ingresos  por  asma)
•  Gravedad  de  la  exacerbación  (p.  ej.,  necesidad  de  reanimación  o  intervención  médica  rápida  al  llegar,  frecuencia  respiratoria  >22  respiraciones/minuto,  
saturación  de  oxígeno  <95  %,  PEF  final  <50  %  del  previsto)
La  evidencia  sobre  el  papel  de  la  VNI  en  el  asma  es  débil.  Una  revisión  sistemática  identificó  cinco  estudios  que  involucraron  a  206  participantes  
con  asma  aguda  grave  tratados  con  VNI  o  placebo.708  Dos  estudios  no  encontraron  diferencias  en  la  necesidad  de  intubación  endotraqueal,  pero  un  estudio  
identificó  menos  ingresos  en  el  grupo  de  VNI.  No  se  informaron  muertes  en  ninguno  de  los  estudios.  Dado  el  pequeño  tamaño  de  los  estudios,  no  se  ofrece  
ninguna  recomendación.  Si  se  intenta  la  VNI,  se  debe  vigilar  estrechamente  al  paciente  (Evidencia  D).  No  se  debe  intentar  en  pacientes  agitados  y  no  se  debe  
sedar  a  los  pacientes  para  recibir  la  VNI  (Evidencia  D).
•  Si  el  FEV1  o  el  PEF  antes  del  tratamiento  es  <25  %  del  valor  previsto  o  el  mejor  personal,  o  el  FEV1  o  el  PEF  después  del  tratamiento  es  <40  %
Los  criterios  espirométricos  propuestos  para  su  consideración  de  admisión  o  alta  del  departamento  de  emergencias  incluyen:  713
•  Uso  de  más  de  ocho  dosis  de  agonista  beta2  en  las  24  horas  anteriores
•  Si  la  función  pulmonar  posterior  al  tratamiento  es  >60%  del  valor  previsto  o  la  mejor  marca  personal,  se  recomienda  el  alta  después  de  considerar
En  general,  los  médicos  deben  considerar  estos  factores  de  riesgo  al  tomar  decisiones  sobre  el  ingreso  o  el  alta  de  pacientes  con  asma  tratados  en  el  
entorno  de  cuidados  intensivos.  También  se  deben  considerar  las  circunstancias  sociales  del  paciente.
•  Visitas  previas  no  programadas  al  consultorio  y  al  departamento  de  emergencias  que  requieran  el  uso  de  OCS.
La  sedación  debe  evitarse  estrictamente  durante  las  exacerbaciones  del  asma  debido  al  efecto  depresor  respiratorio  de  los  fármacos  ansiolíticos  e  
hipnóticos.  Se  ha  informado  una  asociación  entre  el  uso  de  estos  medicamentos  y  muertes  evitables  por  asma.709,710
factores  (Cuadro  4­1,  p.141)  y  disponibilidad  de  atención  de  seguimiento.
155
El  estado  clínico  y  la  saturación  de  oxígeno  deben  reevaluarse  con  frecuencia  y  ajustarse  el  tratamiento  adicional  según  la  respuesta  del  paciente  (Cuadro  
4­4,  p.152).  La  función  pulmonar  debe  medirse  después  de  una  hora,  es  decir,  después  de  los  primeros  tres  tratamientos  broncodilatadores,  y  los  
pacientes  que  se  deterioran  a  pesar  del  tratamiento  intensivo  con  broncodilatadores  y  corticosteroides  deben  ser  reevaluados  para  su  traslado  a  la  unidad  
de  cuidados  intensivos.
mejor  pronóstico  o  mejor  personal,  se  recomienda  la  hospitalización.
factores  de  riesgo  y  disponibilidad  de  atención  de  seguimiento.
Revisando  la  respuesta
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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PLANIFICACIÓN  Y  SEGUIMIENTO  DEL  ALTA
•  Para  adultos  y  adolescentes,  GINA  Track  1  con  ICS­formoterol  como  aliviador  antiinflamatorio  reduce  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  que  
requieren  OCS  en  comparación  con  el  uso  de  un  aliviador  SABA  (ver  Cuadro  3­12,  p.65).
Los  pacientes  dados  de  alta  después  de  una  presentación  en  el  departamento  de  emergencias  o  una  hospitalización  por  asma  deben  ser  objeto  
especialmente  de  un  programa  de  educación  sobre  el  asma,  si  hay  uno  disponible.  Los  pacientes  que  fueron  hospitalizados  pueden  ser  
particularmente  receptivos  a  información  y  consejos  sobre  su  enfermedad.  Los  proveedores  de  atención  médica  deben  aprovechar  la  oportunidad  para  revisar:
•  En  adultos,  los  efectos  adversos  a  corto  plazo  de  los  OCS  incluyen  alteraciones  del  sueño,  aumento  del  apetito,  reflujo  y  estado  de  ánimo.
cursos  repetidos.
Considere  cambiar  a  GINA  Track  1  con  el  calmante  antiinflamatorio  ICS­formoterol,  si  aún  no  se  lo  han  recetado.  Consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80)  para  
conocer  los  medicamentos  y  las  dosis.  Comprobar  y  corregir  la  técnica  y  adherencia  del  inhalador.
•  Las  acciones  que  el  paciente  debe  tomar  para  responder  al  empeoramiento  de  los  síntomas  o  al  flujo  máximo.
A  todos  los  pacientes  se  les  debe  prescribir  un  tratamiento  continuo  que  contenga  ICS  para  reducir  el  riesgo  de  nuevas  exacerbaciones.  Para  adultos  
y  adolescentes,  el  régimen  preferido  después  del  alta  es  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  (MART)  con  el  antiinflamatorio  ICS­formoterol,  porque  esto  
reducirá  el  riesgo  de  futuras  exacerbaciones  graves  y  reducirá  la  necesidad  de  OCS  en  comparación  con  un  régimen  con  un  relevista  SABA.  En  el  
contexto  de  una  visita  reciente  al  servicio  de  urgencias  o  de  una  hospitalización,  sería  apropiado  comenzar  el  tratamiento  con  ICS­formoterol  en  adultos  
y  adolescentes  en  el  Paso  4.  Para  conocer  los  medicamentos  y  las  dosis,  consulte  el  Cuadro  3­15  (p.80).  puede  reducirse  más  tarde,  una  vez  que  el  
paciente  se  haya  recuperado  por  completo  y  el  asma  haya  permanecido  estable  durante  2  a  3  meses  (ver  Cuadro  3­16,  p.83).
diabetes,  cataratas,  insuficiencia  cardíaca,  osteoporosis  y  varias  otras  afecciones.309
•  En  adultos,  incluso  4  a  5  ciclos  de  OCS  durante  toda  la  vida  se  asocian  con  un  riesgo  dosis­dependiente  significativamente  mayor  de
Antes  del  alta  del  departamento  de  emergencias  o  del  hospital  a  casa,  se  deben  hacer  arreglos  para  una  cita  de  seguimiento  dentro  de  2  a  7  días  (1  a  2  
días  para  niños)  y  estrategias  para  mejorar  el  manejo  del  asma,  incluidos  medicamentos,  habilidades  con  los  inhaladores  y  escritos  sobre  el  
asma.  plan  de  acción,  debe  abordarse  (Recuadro  4­5).316
•  Factores  de  riesgo  modificables  para  las  exacerbaciones  (incluido,  cuando  sea  relevante,  fumar)  (Cuadro  3­17,  p.85)  •  La  
comprensión  por  parte  del  paciente  de  los  propósitos  y  usos  correctos  de  los  medicamentos,  incluido  el  tratamiento  de  mantenimiento  que  
contiene  ICS  y  el  analgésico  antiinflamatorio,  si  prescrito
•  La  comprensión  del  paciente  sobre  la  causa  de  su  exacerbación  del  asma.
cambios,653  sepsis,  neumonía  y  tromboembolismo.526
Se  debe  considerar  la  derivación  para  asesoramiento  de  expertos  en  pacientes  que  han  sido  hospitalizados  por  asma  o  que  han  tenido  varias  visitas  a  
un  entorno  de  cuidados  intensivos  a  pesar  de  contar  con  un  proveedor  de  atención  primaria.  El  seguimiento  por  parte  de  un  especialista  se  asocia  
con  menos  visitas  posteriores  al  departamento  de  emergencias  u  hospitalizaciones  y  un  mejor  control  del  asma.316
adherencia.
•  La  necesidad  de  OCS  se  puede  reducir  optimizando  la  terapia  inhalada,  incluida  la  atención  a  la  técnica  del  inhalador  y
Seguimiento  después  de  la  presentación  en  el  departamento  de  emergencias  o  la  hospitalización  por  asma.
Después  de  una  presentación  en  el  departamento  de  emergencias,  los  programas  de  intervención  integrales  que  incluyen  la  optimización  del  tratamiento  
del  asma,  la  técnica  del  inhalador  y  elementos  de  educación  para  el  autocontrol  (automonitoreo,  plan  de  acción  escrito  y  revisión  periódica177)  son  
rentables  y  han  demostrado  una  mejora  significativa  en  los  resultados  del  asma316  ( Prueba  B).
156
Durante  el  seguimiento,  asegúrese  nuevamente  de  que  el  tratamiento  del  paciente  se  haya  optimizado  para  reducir  el  riesgo  de  futuras  exacerbaciones.
•  Los  OCS  pueden  salvar  vidas  durante  las  exacerbaciones  graves  del  asma,  pero  cada  vez  hay  más  conciencia  sobre  los  riesgos  de
Optimizar  el  tratamiento  del  asma  para  minimizar  el  riesgo  de  exacerbaciones  y  los  efectos  adversos  de  los  OCS.
Después  del  alta,  el  proveedor  de  atención  médica  debe  revisar  al  paciente  periódicamente  durante  las  semanas  siguientes  hasta  que  se  logre  un  buen  
control  de  los  síntomas  y  se  alcance  o  supere  la  mejor  función  pulmonar  personal.  Incentivos  como  el  transporte  gratuito  y  los  recordatorios  telefónicos  
mejoran  el  seguimiento  en  atención  primaria,  pero  no  han  demostrado  ningún  efecto  sobre  los  resultados  a  largo  plazo.316
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
4.  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  las  exacerbaciones.
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Medicamentos
Factores  de  riesgo  y  desencadenantes  que  contribuyeron  a  la  exacerbación.
aumentó  con  prontitud  y  en  cuánto?  ¿Se  aumentó  el  alivio  del  tratamiento  con  formoterol  (si  se  prescribe)  en  respuesta  al  tratamiento?
•  Evaluar  la  respuesta  del  paciente  a  medida  que  se  desarrollaba  la  exacerbación.  Si  fue  inadecuado,  revisar  el  plan  de  acción.
•  Programe  una  cita  de  seguimiento  dentro  de  los  2  a  7  días  posteriores  al  alta  (1  a  2  días  para  niños)  para  asegurarse  de  que  el  tratamiento  esté  completo.
Seguimiento  de  comunicación  y  cita.
Medicamentos  de  alivio:  vuelva  a  usarlos  según  sea  necesario  en  lugar  de  usarlos  regularmente
resultados  que  los  pacientes  dados  de  alta  sin  estos  recursos.719  Para  los  pacientes  a  los  que  se  les  prescribe  un  medicamento  de  alivio  con  ICS­formoterol,  utilice
¿síntomas?  Si  se  indicaron  OCS,  ¿se  tomaron?  ¿El  paciente  experimentó  efectos  adversos?  Si  el  paciente  es
•  Revise  la  técnica  del  inhalador  (Cuadro  3­22,  p.100).
Corticosteroides  orales  (OCS)
•  Revisar  el  uso  de  medicamentos  por  parte  del  paciente  antes  y  durante  la  exacerbación.  ¿El  tratamiento  con  ICS  fue
Iniciar  ICS  antes  del  alta,  si  no  se  recetaron  previamente.  Se  prefiere  la  terapia  de  mantenimiento  y  alivio  con  ICS­formoterol  (MART)  ya  que  reduce  el  riesgo  de  
futuras  exacerbaciones  en  comparación  con  el  uso  de  un  medicamento  de  alivio  SABA  (ver  Cuadro  3­15,  p.80).  Para  adultos/adolescentes,  comience  en  MART  en  
el  Paso  4  al  recibir  el  alta  (Recuadro  3­16,  Cuadro  3­15).  Si  prescribe  un  ICS
Identificar  los  factores  que  pueden  haber  contribuido  a  la  exacerbación  e  implementar  estrategias  para  reducir  los  factores  de  riesgo  modificables  (Cuadro  3­17,  
p.85).  Estos  pueden  incluir  exposición  a  irritantes  o  alérgenos,  infecciones  respiratorias  virales,  tratamiento  inadecuado  con  ICS  a  largo  plazo,  problemas  de  
cumplimiento  y/o  falta  de  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma.  El  lavado  de  manos,  el  uso  de  mascarillas  y  el  distanciamiento  social/físico  pueden  reducir  el  riesgo  
de  contraer  infecciones  respiratorias  virales,  incluida  la  influenza.
continuado.  Se  debe  realizar  un  seguimiento  del  paciente  para  garantizar  que  los  síntomas  del  asma  vuelvan  a  estar  bien  controlados  y  que  sus
Transferir  a  los  pacientes  nuevamente  al  uso  de  medicamentos  de  alivio  según  sea  necesario  en  lugar  de  hacerlo  con  regularidad,  con  una  frecuencia  
basada  en  la  mejoría  sintomática  y  objetiva.  El  uso  regular  de  SABA  incluso  durante  1  a  2  semanas  provoca  una  regulación  negativa  de  los  receptores  beta,  un  
aumento  de  la  hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias  y  un  aumento  de  la  inflamación  eosinofílica,  con  una  respuesta  broncodilatadora  
reducida.587,718  El  bromuro  de  ipratropio,  si  se  usa  en  el  servicio  de  urgencias  o  en  el  hospital,  puede  suspenderse  rápidamente  ya  que  Es  poco  probable  que  
proporcione  un  beneficio  continuo.  Los  pacientes  a  los  que  se  les  recetó  ICS­formoterol  como  medicamento  de  alivio  deben  volver  a  tomarlo  al  alta  si  se  
sustituyó  por  SABA  en  el  servicio  de  urgencias  o  en  el  hospital.
y  proporcionar  orientación  escrita  adicional  para  ayudar  si  el  asma  empeora  nuevamente.719,720
Terapia  que  contiene  corticosteroides  inhalados  (ICS)
una  plantilla  de  plan  de  acción  personalizada  para  este  tratamiento.  8  Revise  la  técnica  con  un  medidor  de  PEF,  si  se  utiliza.
•  Informar  al  proveedor  de  atención  médica  habitual  del  paciente  sobre  su  presentación/ingreso  en  el  SU,  instrucciones  dadas  en
157
lo  más  pronto  posible  después.  Los  pacientes  dados  de  alta  del  servicio  de  urgencias  con  un  plan  de  acción  y  un  medidor  de  PEF  tienen  mejores  resultados.
686  pero  si  no  se  resuelve  o  recaen  
los  síntomas,  considere  cambiar  a  prednisolona.
Cuadro  4­5.  Manejo  del  alta  después  de  la  atención  hospitalaria  o  en  el  servicio  de  urgencias  por  asma
incluso  4  a  5  ciclos  de  por  vida  de  OCS  en  adultos  aumentan  el  riesgo  de  efectos  adversos  graves.  309
Si  se  le  receta  un  OCS  para  tenerlo  a  mano  en  caso  de  exacerbaciones  posteriores,  tenga  cuidado  con  el  uso  inadecuado,  ya  que
Para  reducir  el  riesgo  de  recaída,  prescriba  al  menos  un  ciclo  de  5  a  7  días  de  OCS  para  adultos  (prednisolona  o  equivalente  40  a  50  mg/día)  y  de  3  a  5  días  para  niños  
(1  a  2  mg/kg/día  hasta  un  máximo).  de  40  mg/día)717  (Evidencia  A).  Revise  el  progreso  antes  de  suspender  la  OCS.  Si  el  OCS  es  dexametasona,  el  tratamiento  
es  solo  por  un  total  de  1  a  2  días,
•  Proporcionar  un  plan  de  acción  para  el  asma  por  escrito  (Cuadro  4­2,  p.146)  o  revisar  el  plan  existente  del  paciente,  ya  sea  al  momento  del  alta  o  como
alta  y  cualquier  cambio  en  el  tratamiento.
la  función  pulmonar  vuelve  a  su  mejor  nivel  personal  (si  se  conoce).
régimen  con  calmante  SABA,  dosis  de  mantenimiento  escalonada  durante  2  a  4  semanas  (Cuadro  4­2,  p.146).  Enfatice  la  buena  adherencia.
Habilidades  de  autocuidado  y  plan  de  acción  escrito  para  el  asma.
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tratamiento  de  adultos  con
Diagnóstico  y  inicial.
Capítulo  5.
o  ambos
características  del  asma,  EPOC
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El  asma  y  la  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica  (EPOC)  son  enfermedades  heterogéneas  y  superpuestas
Muchos  pacientes  tienen  características  tanto  de  asma  como  de  EPOC.
•  Las  pruebas  de  función  pulmonar  son  esenciales  para  confirmar  la  limitación  persistente  del  flujo  de  aire,  pero  la  obstrucción  variable  del  flujo  de  aire  se  
puede  detectar  con  mediciones  seriadas  del  flujo  máximo  y/o  mediciones  antes  y  después  del  broncodilatador.
El  tratamiento  farmacológico  es  una  alta  prioridad.
•  Todos  los  pacientes:  proporcionar  educación  estructurada  centrándose  especialmente  en  la  técnica  y  el  cumplimiento  del  inhalador;  evaluar  y  tratar  otros  
problemas  clínicos,  incluido  el  asesoramiento  sobre  cómo  dejar  de  fumar,  vacunas,  actividad  física  y  tratamiento  de  la  multimorbilidad.
•  Para  los  pacientes  con  características  tanto  de  asma  como  de  EPOC,  trátelos  como  si  fueran  asma.  La  terapia  que  contiene  ICS  es  importante  para  reducir  
el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  muerte.  No  administre  LABA  y/o  LAMA  solos  sin  ICS.  •  Para  la  EPOC:  Trate  según  las  recomendaciones  
actuales  GOLD  202359,  es  decir,  tratamiento  inicial  con  LAMA  y
Es  probable  que  sean  causados  por  una  variedad  de  mecanismos  subyacentes  diferentes.
Tratamiento  inicial  para  seguridad  y  eficacia  clínica.
•
•  Existen  diferencias  extremadamente  importantes  en  las  recomendaciones  de  tratamiento  basadas  en  evidencia  para  el  asma  y
•  El  diagnóstico  en  pacientes  con  síntomas  respiratorios  crónicos  implica  un  enfoque  gradual,  primero  reconociendo  que  es  probable  que  el  paciente  tenga  
una  enfermedad  crónica  de  las  vías  respiratorias,  luego  la  categorización  sindrómica  como  asma  característica,  EPOC  característica,  con  
características  de  ambas  o  con  otras  afecciones  como  bronquiectasias.
•  Los  síntomas  del  asma  y  la  EPOC  pueden  ser  similares  y  los  criterios  de  diagnóstico  se  superponen.
puede  tener  características  tanto  de  asma  como  de  EPOC.
160
En  la  EPOC,  no  se  deben  utilizar  dosis  altas  de  ICS  debido  al  riesgo  de  neumonía.
•  Distinguir  el  asma  de  la  EPOC  puede  resultar  difícil,  especialmente  en  fumadores  y  adultos  mayores,  y  en  algunos  pacientes
•  'Asma'  y  'EPOC'  son  etiquetas  generales  para  afecciones  heterogéneas  caracterizadas  por  enfermedades  crónicas  de  las  vías  respiratorias  y/o  pulmonares.  
El  asma  y  la  EPOC  incluyen  cada  uno  varios  fenotipos  clínicos  diferentes  y  es  probable  que  tengan  varios  mecanismos  subyacentes  diferentes,  
algunos  de  los  cuales  pueden  ser  comunes  tanto  al  asma  como  a  la  EPOC.
Diagnóstico
•  Se  necesita  más  investigación  para  definir  mejor  estos  fenotipos  y  mecanismos,  pero  mientras  tanto,  la  seguridad  de
LABA,  más  SABA  según  sea  necesario;  con  ICS  para  pacientes  con  cualquier  hospitalización,  ≥2  exacerbaciones/año  que  requieran  OCS,  o  
eosinófilos  en  sangre  ≥300/μl.
•  Estos  términos  no  se  refieren  a  una  sola  entidad  patológica.  Incluyen  pacientes  con  varios  fenotipos  clínicos  que
•  Estos  riesgos  también  se  observan  en  pacientes  con  diagnóstico  de  asma  y  EPOC,  por  lo  que  es  importante  identificar  a  los  pacientes  adultos  que,  por  
seguridad,  no  deben  ser  tratados  solo  con  broncodilatadores  de  acción  prolongada.
reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  muerte.  No  tratar  con  LABA  y/o  LAMA  solos,  sin  ICS.
•  Para  el  asma:  los  ICS  son  esenciales  solos  o  en  combinación  con  un  broncodilatador  de  acción  prolongada  (LABA),  para
EPOC:  se  recomienda  el  tratamiento  con  un  agonista  beta2  de  acción  prolongada  (LABA)  y/o  un  antagonista  muscarínico  de  acción  
prolongada  (LAMA)  solos  (es  decir,  sin  corticosteroides  inhalados  [CI])  como  tratamiento  inicial  en  la  EPOC,  pero  está  
contraindicado  en  el  asma  debido  al  riesgo.  de  exacerbaciones  graves  y  muerte.
características  tanto  del  asma  como  de  la  EPOC.
Se  recomienda  la  derivación  a  un  especialista  para  investigaciones  adicionales  en  pacientes  con  asma  y  EPOC,  ya  que  a  menudo  tienen  peores  resultados  
que  los  pacientes  con  asma  o  EPOC  sola.
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
¿Por  qué  siguen  siendo  importantes  las  etiquetas  "asma"  y  "EPOC"?
•  Los  términos  'superposición  asma­EPOC'  (ACO)  o  'asma+EPOC'  son  descriptores  simples  para  pacientes  que  tienen
PUNTOS  CLAVE
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725­727
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OBJETIVOS
El  asma  y  la  EPOC  son  afecciones  heterogéneas  caracterizadas  por  la  obstrucción  de  las  vías  respiratorias.  Cada  una  de  estas  etiquetas  'generales'  incluye  
varios  patrones  diferentes  de  características  clínicas  (fenotipos)  que  pueden  superponerse.  Cada  uno  también  puede  incluir  diferentes  patrones  inflamatorios  
y  diferentes  mecanismos  subyacentes,  algunos  de  los  cuales  pueden  ser  comunes  tanto  al  asma  como  a  la  EPOC.722
Distinguir  esto  de  la  EPOC  es  problemático,  especialmente  si  son  fumadores  o  tienen  otros  factores  de  riesgo  de  EPOC.735­738
Sin  embargo,  en  adultos  con  antecedentes  de  asma  de  larga  duración,728,729  se  puede  encontrar  una  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  730­734
¿Por  qué  siguen  siendo  importantes  las  etiquetas  "asma"  y  "EPOC"?
"Superposición  asma­EPOC"  es  un  descriptor  de  pacientes  atendidos  con  frecuencia  en  la  práctica  clínica,  que  comprenden  un  grupo  
heterogéneo.  No  significa  una  única  entidad  patológica.
•  Ayudar  a  los  médicos  de  atención  primaria  a  identificar  el  asma  típica  y  la  EPOC  típica  y  a  reconocer  cuándo  los  pacientes  tienen
De  acuerdo  con  el  uso  común  del  término  "superposición"  en  otros  contextos,  por  ejemplo,  para  la  asociación  entre  EPOC  con  trastornos  del  sueño  y  en  síndromes  
de  superposición  de  enfermedad  vascular  del  colágeno,  a  menudo  se  utiliza  el  término  descriptivo  "superposición  asma­EPOC".  Otro  descriptor  común  es  
"asma+EPOC".
Los  objetivos  de  esta  sección  del  Informe  de  Estrategia  de  GINA  son:
Existen  diferencias  extremadamente  importantes  en  las  recomendaciones  de  tratamiento  para  el  asma  y  la  EPOC.  En  particular,  se  recomienda  el  tratamiento  
con  broncodilatadores  de  acción  prolongada  solos  (es  decir,  sin  ICS)  para  el  tratamiento  inicial  de  la  EPOC59,  pero  está  contraindicado  en  el  asma  debido  al  
riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  muerte.135,230,723,724  Varios  estudios  también  han  demostrado  que  los  pacientes  con  diagnóstico  de  asma  y  la  
EPOC  tienen  un  mayor  riesgo  de  hospitalización  o  muerte  si  se  tratan  con  LABA  o  LABA­LAMA  en  comparación  con  ICS­LABA  (o  ICS­LABA­LAMA).
Los  fenotipos  de  asma  y  EPOC  más  fácilmente  reconocibles,  como  el  asma  alérgica  en  niños/adultos  jóvenes  y  el  enfisema  en  fumadores  mayores,  se  
distinguen  claramente.  Los  estudios  regulatorios  de  la  farmacoterapia  en  el  asma  y  la  EPOC  se  limitan  en  gran  medida  a  pacientes  con  asma  o  EPOC  muy  
claramente  definida.  Sin  embargo,  en  la  comunidad,  las  características  del  asma  y  la  EPOC  pueden  superponerse,  especialmente  en  los  adultos  mayores.
Por  otro  lado,  los  pacientes  con  EPOC  pueden  mostrar  evidencia  de  obstrucción  reversible  del  flujo  de  aire  cuando  se  les  administra  un  broncodilatador  
de  acción  rápida,  una  característica  más  fuertemente  asociada  con  el  asma.  En  los  registros  médicos,  a  estos  pacientes  a  menudo  se  les  asignan  ambos  
diagnósticos.61,739
•  Proporcionar  asesoramiento  sobre  un  tratamiento  inicial  seguro  y  eficaz.
Retos  en  el  diagnóstico  clínico  del  asma  y  la  EPOC
161
características  de  ambos.  Esto  es  particularmente  relevante  en  pacientes  mayores  (40  años  o  más)
ANTECEDENTES  DEL  DIAGNÓSTICO  DE  ASMA  Y/O  EPOC  EN  PACIENTES  ADULTOS
En  niños  y  adultos  jóvenes  con  síntomas  respiratorios  crónicos  o  recurrentes,  el  diagnóstico  diferencial  es  diferente  al  de  los  adultos  mayores  (ver  Cuadro  1­5,  
p.30).  Una  vez  excluidas  las  enfermedades  infecciosas  y  las  afecciones  no  pulmonares  (p.  ej.,  cardiopatía  congénita,  obstrucción  laríngea  inducible),  la  
enfermedad  crónica  de  las  vías  respiratorias  más  probable  en  niños  y  adultos  jóvenes  es  el  asma.
Aunque  el  asma  se  caracteriza  por  una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio,  al  menos  inicialmente  (Cuadro  1­2,  p.25),  y  la  EPOC  se  caracteriza  por  
una  limitación  persistente  del  flujo  de  aire,59  las  definiciones  de  asma  y  EPOC  no  son  mutuamente  excluyentes  (Cuadro  5­1,  p.162).  Esto  significa  que  las  
características  clínicas  también  son  importantes  para  realizar  un  diagnóstico  y  tratar  adecuadamente.
•  Orientar  sobre  las  indicaciones  de  derivación  para  valoración  especializada.
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
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1:  Historia  y  valoración  clínica  para  establecer  lo  siguiente:
EVALUACIÓN  Y  MANEJO  DE  PACIENTES  CON  SÍNTOMAS  RESPIRATORIOS  CRÓNICOS
745
Prevalencia  y  morbilidad  del  solapamiento  entre  asma  y  EPOC
Asma
La  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica  (EPOC)  es  una  afección  pulmonar  heterogénea  caracterizada  por  síntomas  respiratorios  crónicos  
(disnea,  tos,  producción  de  esputo  y/o  exacerbaciones)  debido  a  anomalías  de  las  vías  respiratorias  (bronquitis,  bronquiolitis)  y/o  alvéolos  
(enfisema)  que  provocan  Obstrucción  del  flujo  aéreo,  a  menudo  progresiva.  [ORO  2023]59
Existe  un  amplio  acuerdo  en  que  los  pacientes  con  características  tanto  de  asma  como  de  EPOC  tienen  una  mayor  carga  de  síntomas,745
•  Historial  de  exposición:  tabaquismo  y/u  otras  exposiciones  a  factores  de  riesgo  de  EPOC.
•  Historial  de  diagnóstico  de  asma;  infancia  y/o  actual
En  estudios  epidemiológicos,  las  tasas  de  prevalencia  informadas  de  asma  +  EPOC  han  oscilado  entre  el  9  %  y  el  55  %  de  aquellos  con  
cualquiera  de  los  diagnósticos,  con  variación  según  el  sexo  y  la  edad;733,740­742  el  amplio  rango  refleja  los  diferentes  criterios  que  han  utilizado  
los  diferentes  investigadores.  Se  ha  informado  que  entre  el  15  y  el  32  %  de  los  pacientes  con  uno  u  otro  diagnóstico  tienen  diagnóstico  médico  
simultáneo  de  asma  y  EPOC.739,743,744
EPOC
•  La  naturaleza  y  patrón  de  los  síntomas  respiratorios  (variables  y/o  persistentes)
El  asma  es  una  enfermedad  heterogénea,  generalmente  caracterizada  por  una  inflamación  crónica  de  las  vías  respiratorias.  Se  define  por  la  historia  
de  síntomas  respiratorios  como  sibilancias,  dificultad  para  respirar,  opresión  en  el  pecho  y  tos  que  varían  con  el  tiempo  y  en  intensidad,  
junto  con  una  limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.  [GINA  2023]
mayor  mortalidad731,739  y  mayor  uso  de  recursos  sanitarios61,746  en  comparación  con  pacientes  con  asma  o  EPOC  solos.
"Superposición  asma­EPOC"  y  "asma  +  EPOC"  son  términos  utilizados  para  describir  colectivamente  a  los  pacientes  que  tienen  una  limitación  
persistente  del  flujo  de  aire  junto  con  características  clínicas  compatibles  tanto  con  asma  como  con  EPOC.
Precaución:  considere  diagnósticos  alternativos:  otras  enfermedades  de  las  vías  respiratorias,  como  las  bronquiectasias  y  la  bronquitis  crónica,  
y  otras  formas  de  enfermedades  pulmonares,  como  la  enfermedad  pulmonar  intersticial,  pueden  presentarse  con  algunas  de  las  características  
anteriores.  El  enfoque  diagnóstico  proporcionado  aquí  no  reemplaza  la  necesidad  de  una  evaluación  completa  de  los  pacientes  que  
presentan  síntomas  respiratorios,  para  excluir  primero  diagnósticos  no  respiratorios  como  la  insuficiencia  cardíaca.20  El  examen  físico  
puede  proporcionar  información  de  apoyo.
En  el  Cuadro  5­2  se  muestran  las  características  que  son  más  útiles  para  identificar  y  distinguir  el  asma  de  la  EPOC,  y  las  características  que  
deberían  impulsar  a  un  paciente  a  ser  tratado  como  asma  para  reducir  el  riesgo  de  exacerbaciones  graves  y  muerte.
experimentan  exacerbaciones  frecuentes,61.731.745  tienen  una  mala  calidad  de  vida,61.740.745  una  disminución  más  rápida  de  la  función  pulmonar,
Asma+EPOC,  también  llamada  superposición  asma­EPOC
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
Cuadro  5­1.  Definiciones  actuales  de  asma  y  EPOC,  y  descripción  clínica  del  solapamiento  entre  asma  y  EPOC
Ésta  no  es  una  definición  de  una  entidad  patológica  única,  sino  un  término  descriptivo  para  uso  clínico  que  incluye  varios  fenotipos  clínicos  
diferentes  que  reflejan  diferentes  mecanismos  subyacentes.
162
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163
Cuadro  5­2.  Abordaje  del  tratamiento  inicial  en  pacientes  con  asma  y/o  EPOC
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
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•  La  presencia  de  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  espiratorio.
Asma+EPOC
Compatible  con  diagnóstico  de  asma  
(buen  control  del  asma  o  
intervalo  entre  síntomas)
Habitual  en  algún  momento  durante  el  
curso  del  asma,  pero  puede  no  
estar  presente  cuando  está  bien  
controlado  o  bajo  tratamiento  con  ICS
reversibilidad)
EPOC
En  cuanto  a  la  EPOC  y  el  asma
Eventos  futuros  (p.  ej.,  mortalidad  y  
exacerbaciones  de  la  EPOC)
Asma
No  compatible  con  EPOC  No  compatible
Si  el  paciente  presenta  síntomas  en  
un  momento  en  que  la  función  
pulmonar  es  normal,  considere  un  
diagnóstico  alternativo.
Compatible  con  limitación  
persistente  leve  del  flujo  aéreo  si  se  
reduce  el  FEV1/FVC  post­BD
Aumento  del  FEV1  post­BD
>12%  y  400  ml  de
164
FEV1  post­BD  ≥80%  del  
previsto
Es  preferible  realizar  una  espirometría  en  la  evaluación  inicial.  En  casos  de  urgencia  clínica,  se  puede  retrasar  hasta  una  visita  posterior,  pero  la  
confirmación  del  diagnóstico  puede  ser  más  difícil  una  vez  que  los  pacientes  inician  el  tratamiento  con  ICS  (ver  Cuadro  1­3,  p.28).  La  confirmación  temprana  (o  
exclusión)  de  la  presencia  de  una  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  espiratorio  puede  evitar  ensayos  terapéuticos  innecesarios  o  retrasos  en  el  inicio  de  
otras  investigaciones.  La  espirometría  puede  confirmar  tanto  la  limitación  persistente  del  flujo  de  aire  como  la  reversibilidad  (Cuadro  5­2,  p.163,  Cuadro  
5­3,  p.164).
antes  o  después  de  BD
Común  y  más  probable  cuando  
el  FEV1  es  bajo
Alta  probabilidad  de  asma  Inusual  en  EPOC
línea  de  base  (marcada
EPOC
FEV1/CVF  normales
•  Limitación  variable  del  flujo  de  aire  espiratorio.
Requerido  para  el  diagnóstico  de  
asma  +  EPOC.
Requerido  para  el  diagnóstico  de
FEV1  post­BD  <80%  del  
previsto
Aumento  del  FEV1  post­BD
Indica  limitación  del  flujo  de  aire,  
pero  puede  mejorar  
espontáneamente  o  con  
tratamiento.
variable  espirométrica
2:  Las  pruebas  de  función  pulmonar  son  esenciales  para  confirmar  lo  siguiente:
Compatible  con  el  diagnóstico  de  Un  indicador  de  la  gravedad  del  asma.  
Factor  de  riesgo  de  limitación  del  flujo  aéreo  y  riesgo  de  exacerbaciones  del  
asma
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
Compatible  con  limitación  
persistente  leve  del  flujo  aéreo  si  
se  reduce  el  FEV1/FVC  post­
BD
Cuadro  5­3.  Medidas  espirométricas  en  asma  y  EPOC
Reducción  del  FEV1/FVC  post­BD  
(<límite  inferior  de  lo  normal  o  <0,7  
(GOLD))
≥12%  y  200  ml  desde  el  inicio  
(limitación  reversible  del  flujo  de  
aire).
Común  y  más  probable  cuando  
el  FEV1  es  bajo
Compatible  con  
asma+EPOC
La  medición  del  flujo  espiratorio  máximo  (PEF),  si  se  realiza  repetidamente  en  el  mismo  medidor  durante  un  período  de  1  a  2  semanas,  puede  ayudar  a  
confirmar  la  limitación  reversible  del  flujo  de  aire  y  el  diagnóstico  de  asma  al  demostrar  una  variabilidad  excesiva  (Cuadro  1­2,  p.25). ).  Sin  embargo,  el  PEF  no  
es  tan  confiable  como  la  espirometría  y  un  PEF  normal  no  descarta  ni  el  asma  ni  la  EPOC.
Compatible  con  asma.
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3:  Selección  del  tratamiento  inicial  (Ver  Cuadro  5­2,  p.163)
Los  CI  desempeñan  un  papel  fundamental  en  la  prevención  de  la  morbilidad  e  incluso  la  muerte  en  pacientes  con  síntomas  de  asma  no  controlados,  para  
quienes  incluso  síntomas  aparentemente  "leves"  (en  comparación  con  los  de  la  EPOC  moderada  o  grave)  podrían  indicar  un  riesgo  significativo  de  un  
ataque  potencialmente  mortal.749  Para  los  pacientes  En  el  caso  de  asma  +  EPOC,  los  CI  se  deben  usar  inicialmente  en  una  dosis  baja  o  media  (ver  
Cuadro  3­14,  p.67),  dependiendo  del  nivel  de  los  síntomas  y  el  riesgo  de  efectos  adversos,  incluida  la  neumonía.
•  Estrategias  de  autogestión  adecuadas
rehabilitación  y  vacunas
Inicie  el  tratamiento  como  para  el  asma  (Cuadro  3­4,AD,  p.59­p.63)  hasta  que  se  hayan  realizado  más  investigaciones.
Todos  los  pacientes  con  limitación  crónica  del  flujo  aéreo.
Comience  el  tratamiento  como  se  describe  en  el  Capítulo  3  (Cuadro  3­4,  AD,  p.59­p.63).  La  farmacoterapia  se  basa  en  ICS  para  reducir  el  riesgo  de  
exacerbaciones  graves  y  muerte  y  mejorar  el  control  de  los  síntomas,  con  tratamiento  complementario  según  sea  necesario,  por  ejemplo,  LABA  y/
o  LAMA  complementarios.  Se  puede  utilizar  formoterol­ICS  en  dosis  bajas  según  sea  necesario  como  aliviador,  solo  en  el  asma  leve  o  además  del  
formoterol­ICS  de  mantenimiento  en  pacientes  con  asma  moderada  a  grave  a  la  que  se  le  ha  prescrito  terapia  de  alivio  y  mantenimiento  (ver  Cuadro  3­12,  
p. .sesenta  y  cinco).  La  terapia  inhalada  debe  optimizarse  para  minimizar  la  necesidad  de  corticosteroides  orales  (OCS).
En  la  mayoría  de  los  pacientes,  el  tratamiento  inicial  del  asma  y  la  EPOC  puede  realizarse  satisfactoriamente  en  el  nivel  de  atención  primaria.  Sin  embargo,  
tanto  el  informe  de  estrategia  GINA  como  el  GOLD  recomiendan  la  derivación  para  procedimientos  de  diagnóstico  adicionales  en  puntos  relevantes  del  
tratamiento  del  paciente  (ver  más  abajo).  Esto  puede  ser  particularmente  importante  para  pacientes  con  características  tanto  de  asma  como  de  EPOC,  dado  
que  se  asocia  con  peores  resultados  y  una  mayor  utilización  de  la  atención  médica.
Para  el  asma
Los  pacientes  con  cualquier  característica  de  asma  no  deben  ser  tratados  con  LABA  y/o  LAMA  solos,  sin  ICS.  Un  gran  estudio  de  casos  y  controles  en  
pacientes  comunitarios  con  EPOC  recién  diagnosticado  encontró  que  aquellos  que  también  tenían  un  diagnóstico  de  asma  tenían  un  menor  riesgo  de  
hospitalizaciones  por  EPOC  y  muerte  si  eran  tratados  con  una  combinación  de  CI­LABA  que  con  LABA  solos.725  En  otro  gran  estudio  longitudinal  
retrospectivo  estudio  de  cohorte  poblacional  de  pacientes  ≥66  años,  aquellos  registrados  como  asmáticos  con  EPOC  tuvieron  menor  morbilidad  y  
hospitalizaciones  si  recibieron  tratamiento  con  ICS;  se  observó  un  beneficio  similar  en  aquellos  con  EPOC  más  asma  concurrente.727
Los  pacientes  con  características  o  diagnóstico  tanto  de  asma  como  de  EPOC  generalmente  también  necesitarán  tratamiento  complementario  con  
LABA  y/o  LAMA  para  proporcionar  un  control  adecuado  de  los  síntomas.
•  Seguimiento  periódico.
Iniciar  el  tratamiento  como  en  el  actual  informe  de  estrategia  GOLD.59  La  farmacoterapia  comienza  con  el  tratamiento  sintomático  con  broncodilatadores  
de  acción  prolongada  (LABA  y  LAMA).  Se  pueden  agregar  CSI  según  GOLD  para  pacientes  con  hospitalizaciones  en  el  último  año,  ≥2  exacerbaciones/año  
que  requieran  OCS,  o  eosinófilos  en  sangre  ≥300/μL,  pero  no  se  usa  solo  como  monoterapia  sin  LABA  y/o  LAMA.  La  terapia  inhalada  debe  optimizarse  para  
reducir  la  necesidad  de  OCS.  En  pacientes  con  características  de  EPOC,  se  deben  evitar  las  dosis  altas  de  ICS  debido  al  riesgo  de  neumonía.  747,748
•  Tratamiento  de  factores  de  riesgo  modificables,  incluido  asesoramiento  sobre  cómo  dejar  de  fumar.
165
Para  la  EPOC
Brindar  asesoramiento,  tal  como  se  describe  en  los  informes  GINA  y  GOLD,  sobre:
Para  pacientes  con  características  de  asma  y  EPOC.
•  Estrategias  no  farmacológicas  que  incluyen  actividad  física  y,  en  el  caso  de  EPOC  o  superposición  entre  asma  y  EPOC,  terapia  pulmonar.
•  Tratamiento  de  comorbilidades
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
Se  recomienda  la  derivación  para  asesoramiento  de  expertos  y  evaluaciones  diagnósticas  adicionales  en  los  siguientes  contextos:
•  Cuando  se  sospecha  una  enfermedad  crónica  de  las  vías  respiratorias  pero  las  características  sindrómicas  de  asma  o  EPOC  son  pocas.
Gasometría  arterial
asma
Se  ajusta  a  la  prevalencia  de  fondo;  no  descarta  la  EPOCAumenta  la  probabilidad  de  alergia  (IgE  
específica  y/o  asma  por  punción  cutánea;  no  es  esencial  para  el  diagnóstico  de  la  prueba  a  
aeroalérgenos)
EPOC
Hiperreactividad  de  las  vías  respiratorias
Análisis  de  células  inflamatorias  del  
esputo.
Eosinofilia  en  sangre
Puede  ser  crónicamente  anormal  entre  
exacerbaciones  en  formas  más  graves  de  EPOC
diagnóstico  pulmonar  adicional.  Esto  debería  impulsar  la  derivación  temprana,  sin  esperar  una  prueba  de  tratamiento  para
Cuadro  5­4.  Investigaciones  especializadas  que  a  veces  se  utilizan  en  pacientes  con  características  de  asma  y  EPOC.
Normal  (o  ligeramente  elevado)
La  EPOC  se  superpone,  como  se  describe  en  los  informes  de  estrategia  GINA  y  GOLD.
síntomas)  debe  ser  investigado.
Generalmente  normal,  pero  hay  atrapamiento  de  
aire  y  aumento  del  espesor  de  la  pared  bronquial.
Biomarcadores  inflamatorios
FeNO
166
DLCO
•  Incertidumbre  diagnóstica,  especialmente  si  un  diagnóstico  alternativo  (p.  ej.,  bronquiectasias,  cicatrices  post­tuberculosas,
particularmente  enfermedades  cardiovasculares.
Imágenes
Un  nivel  alto  (>50  ppb)  en  no  fumadores  
se  asocia  moderadamente  con  inflamación  
eosinofílica  de  las  vías  respiratorias.
Su  papel  en  el  diagnóstico  diferencial  no  está  establecido  en  grandes  poblaciones.
Una  prueba  positiva  para  atopia
asma  o  EPOC.
•  Pacientes  con  comorbilidades  que  puedan  interferir  con  la  evaluación  y  el  manejo  de  la  enfermedad  de  sus  vías  respiratorias.
•  Pacientes  con  síntomas  persistentes  y/o  exacerbaciones  a  pesar  del  tratamiento.
Pruebas  de  función  pulmonar
Asma
No  es  útil  por  sí  solo  para  distinguir  el  asma  de  la  EPOC,  pero  niveles  más  altos  de  
AHR  favorecen  el  asma
puede  ser  observado.
A  menudo  reducido
pérdida  significativa  de  peso,  sudores  nocturnos,  fiebre,  signos  de  bronquiectasias  u  otra  enfermedad  pulmonar  estructural)  sugieren  una
4:  Derivación  para  investigaciones  especializadas  (si  es  necesario)
Bajo  en  fumadores  actuales
Apoya  el  diagnóstico  de  inflamación  eosinofílica  
de  las  vías  respiratorias.
Generalmente  normal
Normal  entre  exacerbaciones
•  Pacientes  con  sospecha  de  asma  o  EPOC  en  quienes  se  presentan  síntomas  o  signos  atípicos  o  adicionales  (p.  ej.,  hemoptisis,
El  cuadro  5­4  (p.166)  resume  las  investigaciones  especializadas  que  a  veces  se  utilizan  para  distinguir  el  asma  y  la  EPOC.
Se  pueden  cuantificar  las  áreas  de  baja  atenuación  que  denotan  
atrapamiento  de  aire  o  cambio  enfisematoso;  Se  puede  observar  
engrosamiento  de  la  pared  bronquial  y  características  de  hipertensión  
pulmonar.
5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
Puede  estar  presente  en  la  EPOC,  incluso  durante  
las  exacerbaciones.
(AHR)
Tomografía  computarizada  de  alta  resolución
Bronquiolitis,  fibrosis  pulmonar,  hipertensión  pulmonar,  enfermedades  cardiovasculares  y  otras  causas  de  enfermedades  respiratorias.
•  La  derivación  también  puede  ser  apropiada  para  problemas  que  surjan  durante  el  tratamiento  continuo  del  asma,  la  EPOC  o  el  asma.
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5.  Diagnóstico  y  tratamiento  inicial  de  adultos  con  características  de  asma,  EPOC  o  ambas.
Las  investigaciones  futuras  deberían  incluir  el  estudio  de  las  características  clínicas  y  fisiológicas,  los  biomarcadores,  los  resultados  y  los  mecanismos  
subyacentes,  entre  amplias  poblaciones  de  pacientes  con  síntomas  respiratorios  o  con  limitación  crónica  del  flujo  de  aire.  Mientras  tanto,  el  
presente  capítulo  proporciona  consejos  provisionales  sobre  el  diagnóstico  y  el  tratamiento  inicial ,  desde  la  perspectiva  de  los  médicos,  en  
particular  los  de  atención  primaria  y  las  especialidades  no  pulmonares.  Se  necesita  más  investigación  para  informar  definiciones  basadas  
en  evidencia  y  una  clasificación  más  detallada  de  los  pacientes  que  presentan  características  superpuestas  de  asma  y  EPOC,  y  para  fomentar  el  
desarrollo  de  intervenciones  específicas  para  uso  clínico.
167
Existe  una  necesidad  urgente  de  realizar  más  investigaciones  sobre  este  tema  para  orientar  un  mejor  reconocimiento  y  un  tratamiento  seguro  
y  eficaz.  Los  pacientes  que  no  tienen  características  "clásicas"  de  asma  o  EPOC,  o  que  tienen  características  de  ambas,  generalmente  han  
sido  excluidos  de  los  ensayos  controlados  aleatorios  de  la  mayoría  de  las  intervenciones  terapéuticas  para  las  enfermedades  de  las  vías  
respiratorias  y  de  muchos  estudios  mecanísticos.
INVESTIGACIÓN  FUTURA
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SECCIÓN  2.  NIÑOS  DE  5  AÑOS  Y  MENOS
manejo  del  asma
en  ninos
Diagnóstico  y
Capítulo  6.
5  años  y  menos
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754  Incluía  sibilancias  transitorias  (los  síntomas  comenzaron  y  terminaron  antes  de  los  3  años);  Estudio  de  sibilancias  persistentes .
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Las  sibilancias  recurrentes  ocurren  en  una  gran  proporción  de  niños  de  5  años  o  menos.  Por  lo  general,  se  asocia  con  infecciones  del  tracto  respiratorio  
superior  (IRAS),  que  ocurren  en  este  grupo  de  edad  alrededor  de  6  a  8  veces  al  año.756  Algunas  infecciones  virales  (virus  sincitial  respiratorio  y  
rinovirus)  se  asocian  con  sibilancias  recurrentes  durante  la  infancia.  Las  sibilancias  en  este  grupo  de  edad  son  una  afección  muy  heterogénea  y  no  
todas  las  sibilancias  indican  asma.  Una  gran  proporción  de  los  episodios  de  sibilancias  en  niños  pequeños  son  inducidos  por  virus,  ya  sea  que  el  
niño  tenga  asma  o  no.  Por  lo  tanto,  decidir  cuándo  las  sibilancias  con  una  infección  respiratoria  son  realmente  un  evento  aislado  o  representan  una  
presentación  clínica  recurrente  del  asma  infantil.
Sibilancias  inducidas  por  virus
infección
agonista  beta2  de  acción  corta  (SABA)  y  empeoramiento  después  de  dejar  de  fumar.
•  Las  sibilancias  recurrentes  ocurren  en  una  gran  proporción  de  niños  de  5  años  o  menos,  típicamente  con  infecciones  virales  del  tracto  
respiratorio  superior.  Es  difícil  discernir  cuándo  ésta  es  la  presentación  inicial  del  asma.
En  el  pasado,  se  propusieron  dos  clasificaciones  principales  de  las  sibilancias  (llamadas  "fenotipos  de  sibilancias"):
Fenotipos  de  sibilancias
o  Mejoría  clínica  durante  2  a  3  meses  de  tratamiento  con  corticosteroides  inhalados  (CI)  en  dosis  bajas  más  según  sea  necesario
170
o  Antecedentes  de  otras  enfermedades  alérgicas  (eccema  o  rinitis  alérgica),  sensibilización  a  alérgenos  o  asma  de  primer  grado.
puede  ser  difícil.754,757  En  niños  menores  de  1  año,  la  bronquiolitis  puede  presentarse  con  sibilancias.  Suele  acompañarse  de  otros  signos  torácicos  
como  crepitantes  a  la  auscultación.
sibilancias,  sibilancias  persistentes  y  sibilancias  de  aparición  tardía)  no  parecen  identificar  fenotipos  estables  y  su  utilidad  clínica  es  incierta.  
Sin  embargo,  las  investigaciones  emergentes  sugieren  que  se  describirán  fenotipos  clínicamente  más  relevantes  y  que  será  posible  una  
terapia  dirigida  por  fenotipos.
ASMA  Y  SIBILIDADES  EN  NIÑOS  PEQUEÑOS
•  Clasificación  basada  en  tendencias  temporales:  este  sistema  se  basó  inicialmente  en  el  análisis  retrospectivo  de  datos  de  una  cohorte.
•  Clasificación  basada  en  síntomas:  758  esto  se  basó  en  si  el  niño  tenía  solo  sibilancias  episódicas  (sibilancias  durante  períodos  de  tiempo  discretos,  
a  menudo  en  asociación  con  URTI,  con  síntomas  ausentes  entre  episodios)  o  sibilancias  de  desencadenante  múltiple  (sibilancias  episódicas  
con  síntomas  que  también  ocurren  entre  episodios).  estos  episodios,  por  ejemplo,  durante  el  sueño  o  con  desencadenantes  como  
actividad,  risa  o  llanto).
•  Clasificaciones  previas  de  los  fenotipos  de  sibilancias  (sibilancias  episódicas  y  sibilancias  de  múltiples  desencadenantes;  o  transitorias).
parientes
(los  síntomas  comenzaron  antes  de  los  3  años  y  continuaron  después  de  los  6  años)  y  sibilancias  de  aparición  tardía  (los  síntomas  
comenzaron  después  de  los  3  años).  Estos  patrones  generales  han  sido  confirmados  en  estudios  posteriores  que  utilizaron  enfoques  
estadísticos  no  supervisados.  759.760
o  Sibilancias  o  tos  que  ocurren  con  el  ejercicio,  la  risa  o  el  llanto,  o  en  ausencia  de  una  aparente  dificultad  respiratoria.
Aún  no  se  ha  demostrado  que  ninguna  intervención  prevenga  el  desarrollo  del  asma  o  modifique  su  curso  natural  a  largo  plazo.  La  atopia  está  presente  
en  la  mayoría  de  los  niños  con  asma  mayores  de  3  años,  y  la  sensibilización  a  alérgenos  específicos  (y  particularmente  las  múltiples  
sensibilizaciones  en  los  primeros  años  de  vida)  es  uno  de  los  factores  de  riesgo  más  importantes  para  el  desarrollo  de  asma.755
El  asma  es  la  enfermedad  crónica  más  común  de  la  infancia  y  la  principal  causa  de  morbilidad  infantil  por  enfermedades  crónicas,  medida  por  las  
ausencias  escolares,  las  visitas  al  departamento  de  urgencias  y  las  hospitalizaciones.750  El  asma  a  menudo  comienza  en  la  primera  infancia;  en  hasta  
la  mitad  de  las  personas  con  asma,  los  síntomas  comienzan  durante  la  niñez.751  La  aparición  del  asma  es  más  temprana  en  los  hombres  que  
en  las  mujeres.752­754
•  Un  diagnóstico  de  asma  en  niños  pequeños  con  antecedentes  de  sibilancias  es  más  probable  si  tienen:
PUNTOS  CLAVE
6.1.  DIAGNÓSTICO
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Síntomas  que  sugieren  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Cuadro  6­1.  Probabilidad  de  diagnóstico  de  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Como  se  muestra  en  los  Cuadros  6­1,  6­2  y  6­3,  un  diagnóstico  de  asma  en  niños  de  5  años  o  menos  a  menudo  puede  basarse  en:
•  Exclusión  de  diagnósticos  alternativos.
Puede  resultar  difícil  hacer  un  diagnóstico  seguro  de  asma  en  niños  de  5  años  o  menos,  porque  los  síntomas  respiratorios  episódicos  como  
sibilancias  y  tos  también  son  comunes  en  niños  sin  asma,  particularmente  en  los  de  0  a  2  años,762,763  y  no  es  posible  evaluar  de  forma  rutinaria  la  
limitación  del  flujo  de  aire  o  la  capacidad  de  respuesta  a  los  broncodilatadores  en  este  grupo  de  edad.  Un  enfoque  basado  en  la  probabilidad,  basado  en  el  
patrón  de  síntomas  durante  y  entre  infecciones  respiratorias  virales,  764  puede  ser  útil  para  discutirlo  con  los  padres/cuidadores  (Cuadros  6­1  y  2).  
Esto  permite  tomar  decisiones  individuales  sobre  si  se  debe  realizar  una  prueba  de  tratamiento  de  control.  Es  importante  tomar  decisiones  para  cada  niño  
individualmente,  para  evitar  un  tratamiento  excesivo  o  insuficiente.
•  Patrones  de  síntomas  (episodios  recurrentes  de  sibilancias,  tos,  dificultad  para  respirar  (que  generalmente  se  manifiesta  por  limitación  de  la  
actividad)  y  síntomas  o  despertares  nocturnos)
DIAGNÓSTICO  CLÍNICO  DEL  ASMA
Sin  embargo,  la  asignación  prospectiva  de  niños  individuales  a  estos  fenotipos  ha  sido  un  desafío  en  situaciones  clínicas  de  la  "vida  real",  y  la  utilidad  
clínica  de  estos  y  otros  sistemas  de  clasificación  y  predicción  del  asma  siguen  siendo  un  tema  de  investigación  activa.  Por  ejemplo,  un  estudio  realizado  en  
un  entorno  de  investigación  con  alta  adherencia  a  la  medicación  encontró  que  el  tratamiento  diario  con  ICS  reducía  las  exacerbaciones  en  niños  en  edad  
preescolar  caracterizadas  como  "sensibilización  por  exposición  a  mascotas  en  interiores"  o  "sensibilización  múltiple  con  eccema",  pero  no  entre  aquellos  
caracterizados  como  "  "sensibilización  mínima"  o  "sensibilización  por  exposición  al  humo  del  tabaco".761
o  asma,  o  antecedentes  personales  de  alergia  alimentaria  o  dermatitis  atópica
•  Respuesta  terapéutica  al  tratamiento  controlador.
•  Presencia  de  factores  de  riesgo  para  el  desarrollo  de  asma,  como  antecedentes  familiares  de  atopia,  sensibilización  alérgica,  alergia.
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos 171
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Muchos  niños  pequeños  presentan  sibilancias  debido  a  infecciones  virales;  Puede  resultar  difícil  decidir  cuándo  se  debe  administrar  a  un  niño  un  tratamiento  
de  control.  Se  deben  tener  en  cuenta  la  frecuencia  y  gravedad  de  los  episodios  de  sibilancias  y  el  patrón  temporal  de  los  síntomas  (solo  en  el  caso  de  resfriados  
virales  o  también  en  respuesta  a  otros  desencadenantes).  Cualquier  tratamiento  de  control  debe  considerarse  como  un  ensayo  de  tratamiento,  con  un  
seguimiento  programado  después  de  2  a  3  meses  para  revisar  la  respuesta.  La  revisión  también  es  importante  ya  que  el  patrón  de  síntomas  tiende  a  
cambiar  con  el  tiempo  en  una  gran  proporción  de  niños.
•  Tos  no  productiva  recurrente  o  persistente  que  puede  empeorar  por  la  noche
•  Otras  enfermedades  alérgicas  (dermatitis  atópica  o  rinitis  alérgica,  alergia  alimentaria).
172
involucrar  el  pulmón)
Actividad  reducida
empeoramiento  cuando  se  suspende  el  tratamiento(Cuadro  6­6,  p.183)  más  SABA  según  sea  necesario
Características  que  sugieren  asma.
Respiración  difícil  o  pesada  o  
dificultad  para  respirar
•  Sibilancias  recurrentes,  incluso  durante  el  sueño  o  con  desencadenantes  como  actividad,
Asma  en  familiares  de  primer  grado
Puede  describir  cualquier  respiración  ruidosa  como  "sibilancias".
•  Quién  lo  observa  (p.  ej.,  padre/cuidador  versus  el  proveedor  de  atención  médica)
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Se  cansa  antes  durante  las  caminatas  (quiere  que  lo  carguen)
posibilidades.  Un  historial  familiar  positivo  de  trastornos  alérgicos  o  la  presencia  de  atopia  o  sensibilización  alérgica  brindan  apoyo  predictivo  adicional,  
ya  que  la  sensibilización  alérgica  temprana  aumenta  la  probabilidad  de  que  se  desarrolle  un  niño  con  sibilancias.
•  Tos  que  aparece  con  el  ejercicio,  la  risa,  el  llanto  o  la  exposición  al  tabaco.
Jadear
•  El  contexto  cultural  (por  ejemplo,  la  importancia  relativa  de  ciertos  síntomas  puede  diferir  entre  culturas,  al  igual  que  la
•  El  contexto  ambiental  (p.  ej.,  países  de  altos  ingresos  versus  áreas  con  una  alta  prevalencia  de  parásitos  que
Tos
o  acompañado  de  sibilancias  y  dificultades  respiratorias.
Por  lo  tanto,  el  diagnóstico  de  asma  en  niños  pequeños  se  basa  en  gran  medida  en  patrones  de  síntomas  recurrentes  combinados  con  una  evaluación  
clínica  cuidadosa  de  los  antecedentes  familiares  y  los  hallazgos  físicos  con  una  consideración  cuidadosa  del  diagnóstico  diferencial.
•  No  correr,  jugar  o  reír  con  la  misma  intensidad  que  otros  niños;
•  Ocurre  con  el  ejercicio,  la  risa  o  el  llanto.
•  Mejoría  clínica  durante  2  a  3  meses  de  tratamiento  con  dosis  bajas  de  ICS  y
Las  sibilancias  se  pueden  interpretar  de  manera  diferente  según:
sibilancias
Característica
El  Cuadro  6­1  es  una  figura  esquemática  que  muestra  la  probabilidad  estimada  de  un  diagnóstico  de  asma765,766  en  niños  de  5  años  o  menos  que  tienen  tos,  
sibilancias  o  respiración  agitada  inducida  por  virus,  según  el  patrón  de  síntomas.
Ensayo  terapéutico  con  ICS  en  dosis  bajas
Historia  pasada  o  familiar
Cuadro  6­2.  Características  que  sugieren  un  diagnóstico  de  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
reír,  llorar  o  exponerse  al  humo  del  tabaco  o  a  la  contaminación  del  aire
767  Algunas  culturas  no  tienen  una  palabra  para  sibilancias.
diagnóstico  y  tratamiento  de  enfermedades  del  tracto  respiratorio  en  general).
Las  sibilancias  son  el  síntoma  más  común  y  específico  asociado  con  el  asma  en  niños  de  5  años  o  menos.  Las  sibilancias  ocurren  en  varios  patrones  diferentes,  
pero  una  sibilancia  que  ocurre  de  manera  recurrente,  durante  el  sueño  o  con  desencadenantes  como  la  actividad,  la  risa  o  el  llanto,  es  consistente  con  un  
diagnóstico  de  asma.  La  confirmación  del  médico  es  importante,  ya  que  los  padres/cuidadores
asma  persistente.  755
fumar,  especialmente  en  ausencia  de  una  infección  respiratoria  aparente
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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Cuadro  6­3.  Preguntas  que  pueden  utilizarse  para  provocar  características  que  sugieran  asma.
Si  bien  no  hay  pruebas  que  diagnostiquen  de  manera  específica  y  definitiva  el  asma  con  certeza,  en  niños  de  5  años  o  menos,  los  siguientes  son  
complementos  útiles.
En  niños  con  síntomas  respiratorios,  características  adicionales  pueden  ayudar  a  respaldar  el  diagnóstico  de  asma.
Los  padres/cuidadores  también  pueden  utilizar  términos  como  "dificultad  para  respirar",  "respiración  agitada"  o  "dificultad  para  respirar".
Falta  de  aire
•  ¿Su  hijo  tose,  respira  con  dificultad  o  tiene  dificultad  para  respirar,  respiración  agitada  o  dificultad  para  respirar  cuando  ríe,  llora,  juega  con  
animales  o  cuando  se  expone  a  olores  fuertes  o  humo?
•  ¿ Alguien  en  su  familia  ha  tenido  asma,  fiebre  del  heno,  alergia  alimentaria,  eccema  o  cualquier  otra  enfermedad  respiratoria?
El  uso  de  un  cuestionario  en  vídeo,768  o  pedirle  a  un  padre/cuidador  que  registre  un  episodio  en  un  teléfono  inteligente,  si  está  disponible,  
puede  ayudar  a  confirmar  la  presencia  de  sibilancias  y  diferenciarlas  de  las  anomalías  de  las  vías  respiratorias  superiores.
La  actividad  física  es  un  desencadenante  importante  de  los  síntomas  del  asma  en  los  niños  pequeños.  Los  niños  pequeños  con  asma  mal  controlada  
a  menudo  se  abstienen  de  jugar  o  hacer  ejercicio  extenuante  para  evitar  los  síntomas,  pero  muchos  padres/cuidadores  no  son  conscientes  de  ello.
Actividad  y  comportamiento  social.
•  ¿ Su  hijo  tiene  sibilancias?  Las  sibilancias  son  un  ruido  agudo  que  proviene  del  pecho  y  no  de  la  garganta.
•  ¿ Alguna  vez  su  hijo  ha  tenido  eccema  o  le  han  diagnosticado  alergia  a  los  alimentos?
Una  prueba  de  tratamiento  durante  al  menos  2  a  3  meses  con  SABA  según  sea  necesario  y  ICS  en  dosis  bajas  regulares  puede  proporcionar  alguna  
orientación  sobre  el  diagnóstico  de  asma  (Evidencia  D).  La  respuesta  debe  evaluarse  mediante  el  control  de  los  síntomas  (diurno  y  nocturno)  y  la  
frecuencia  de  los  episodios  de  sibilancias  y  exacerbaciones.  Marcada  mejoría  clínica  durante  el  tratamiento,  y
La  disnea  que  se  produce  durante  el  ejercicio  y  es  recurrente  aumenta  la  probabilidad  del  diagnóstico  de  asma.  En  los  bebés  y  los  niños  
pequeños,  llorar  y  reír  equivalen  al  ejercicio  en  los  niños  mayores.
¿falta  de  aire?
Tos
PRUEBAS  PARA  AYUDAR  EN  EL  DIAGNÓSTICO
tales  cambios  en  el  estilo  de  vida  de  sus  hijos.  Participar  en  juegos  es  importante  para  el  desarrollo  físico  y  social  normal  de  un  niño.  Por  
esta  razón,  es  importante  una  revisión  cuidadosa  de  las  actividades  diarias  del  niño,  incluida  su  disposición  a  caminar  y  jugar,  al  evaluar  un  posible  
diagnóstico  de  asma  en  un  niño  pequeño.  Los  padres/cuidadores  pueden  informar  que  la  irritabilidad,  el  cansancio  y  los  cambios  de  humor  de  
sus  hijos  son  los  principales  problemas  cuando  el  asma  no  está  bien  controlada.
•  ¿ Su  hijo  se  despierta  por  la  noche  debido  a  tos,  sibilancias  o  dificultad  para  respirar,  respiración  agitada  o
¿problemas?
ensayo  terapéutico
¿Respiración  pesada  o  dificultad  para  respirar?
Las  características  de  la  tos  en  la  infancia  pueden  ser  marcadores  tempranos  de  susceptibilidad  al  asma,  particularmente  entre  niños  con  asma  
materna.769
La  tos  debida  al  asma  generalmente  es  improductiva,  recurrente  y/o  persistente,  y  suele  ir  acompañada  de  episodios  de  sibilancias  y  dificultades  
respiratorias.  La  rinitis  alérgica  puede  estar  asociada  con  tos  en  ausencia  de  asma.  Una  tos  nocturna  (cuando  el  niño  está  dormido)  o  una  tos  que  se  
presenta  con  el  ejercicio,  la  risa  o  el  llanto,  en  ausencia  de  una  infección  respiratoria  aparente,  apoya  el  diagnóstico  de  asma.  El  resfriado  común  y  otras  
enfermedades  respiratorias,  incluida  la  tos  ferina,  también  se  asocian  con  la  tos.  La  tos  prolongada  en  la  infancia  y  la  tos  sin  síntomas  de  
resfriado  se  asocian  con  un  diagnóstico  posterior  de  asma  por  parte  de  un  médico,  informado  por  los  padres  o  cuidadores,  independientemente  
de  las  sibilancias  del  bebé.
•  ¿ Su  hijo  tiene  que  dejar  de  correr  o  jugar  menos  debido  a  la  tos,  las  sibilancias  o  la  dificultad  para  respirar?
1736.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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deterioro  cuando  se  suspende  el  tratamiento,  apoyan  el  diagnóstico  de  asma.  Debido  a  la  naturaleza  variable  del  asma  en  niños  pequeños,  es  posible  
que  sea  necesario  repetir  un  ensayo  terapéutico  para  estar  seguro  del  diagnóstico.
Debido  a  la  incapacidad  de  la  mayoría  de  los  niños  de  5  años  o  menos  para  realizar  maniobras  espiratorias  reproducibles,  las  pruebas  de  función  
pulmonar,  las  pruebas  de  provocación  bronquial  y  otras  pruebas  fisiológicas  no  tienen  un  papel  importante  en  el  diagnóstico  de  asma  a  esta  edad.  Sin  
embargo,  a  los  5  años  de  edad,  muchos  niños  son  capaces  de  realizar  una  espirometría  reproducible  si  reciben  orientación  de  un  profesional.
Se  ha  evaluado  el  uso  en  la  práctica  clínica  de  pacientes  que  desarrollan  síntomas  persistentes  de  asma.  Sin  embargo,  estas  herramientas  han  
mostrado  un  rendimiento  limitado  para  la  práctica  clínica.  Sólo  tres  herramientas  de  predicción  han  sido  validadas  externamente  (el  índice  predictivo  
de  asma774  de  Tucson,  EE.  UU.,  el  índice  de  prevención  e  incidencia  de  asma  y  alergia  a  los  ácaros  (PIAMA)675  de  los  Países  Bajos  y  la  herramienta  
de  Leicester775  del  Reino  Unido),  y  una  revisión  sistemática  ha  demostrado  que  estas  herramientas  tienen  poca  precisión  predictiva,  con  
variación  en  la  sensibilidad  y  el  valor  predictivo  positivo.776  Probablemente  se  necesiten  estudios  predictivos  más  amplios  que  utilicen  métodos  
estadísticos  más  avanzados  y  con  mediciones  objetivas  para  el  diagnóstico  del  asma  para  proponer  una  herramienta  práctica  en  la  atención  clínica  para  
predecir  el  asma  persistente  en  pacientes  con  sibilancias  recurrentes.  en  la  infancia  y  la  edad  preescolar.  La  función  de  estas  herramientas  es  ayudar  a  
identificar  a  los  niños  con  mayor  riesgo  de  desarrollar  síntomas  de  asma  persistentes,  no  como  criterios  para  el  diagnóstico  de  asma  en  niños  
pequeños.  Cada  herramienta  demuestra  diferentes  características  de  desempeño  con  diferentes  criterios  utilizados  para  identificar  el  riesgo.777
Una  serie  de  herramientas  de  perfil  de  riesgo  destinadas  a  identificar  qué  niños  con  sibilancias  de  5  años  o  menos  tienen  un  alto  riesgo  de  sufrir
Pruebas  de  función  pulmonar
La  medición  de  la  concentración  fraccional  de  óxido  nítrico  exhalado  (FeNO)  no  está  ampliamente  disponible  para  la  mayoría  de  los  niños  de  este  
grupo  de  edad  y  actualmente  sigue  siendo  principalmente  una  herramienta  de  investigación.  FeNO  se  puede  medir  en  niños  pequeños  con  respiración  corriente,
La  sensibilización  a  los  alérgenos  se  puede  evaluar  mediante  pruebas  cutáneas  o  inmunoglobulina  E  específica  al  alérgeno.  La  sensibilización  alérgica  
está  presente  en  la  mayoría  de  los  niños  con  asma  una  vez  que  tienen  más  de  3  años  de  edad;  sin  embargo,  ausencia  de
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Pruebas  de  sensibilización  alérgica.
Óxido  nítrico  exhalado
un  técnico  experimentado  y  con  incentivos  visuales.
174
Radiografía  de  pecho
tos  y  sibilancias,  un  FeNO  elevado  registrado  a  las  4  semanas  de  cualquier  URTI  predijo  asma  diagnosticada  por  un  médico  en  la  edad  escolar,772  y  
aumentó  las  probabilidades  de  sibilancias,  asma  y  uso  de  ICS  en  la  edad  escolar,  independientemente  de  la  historia  clínica.
la  sensibilización  a  aeroalérgenos  comunes  no  descarta  el  diagnóstico  de  asma.  La  sensibilización  alérgica  es  el  mejor  predictor  del  desarrollo  
de  asma  persistente.  770
y  se  han  publicado  valores  de  referencia  normales  para  niños  de  1  a  5  años.771  En  niños  preescolares  con  enfermedad  recurrente
Perfiles  de  riesgo
y  presencia  de  IgE  específica.773
Rara  vez  están  indicadas  las  radiografías;  sin  embargo,  si  hay  dudas  sobre  el  diagnóstico  de  asma  en  un  niño  con  sibilancias  o  tos,  una  radiografía  
simple  de  tórax  puede  ayudar  a  excluir  anomalías  estructurales  (p.  ej.,  enfisema  lobular  congénito,  anillo  vascular),  infecciones  crónicas  como  tuberculosis,  
cuerpo  extraño  inhalado  u  otros  diagnósticos.  Pueden  ser  apropiadas  otras  investigaciones  por  imágenes,  según  la  afección  que  se  considere.
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
1756.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Episodio  de  tos  y/o  estridor  brusco  y  severo  al  comer  o  jugar;  infecciones  respiratorias  recurrentes  y  tos;  signos  
pulmonares  focales
Respiración  ruidosa  al  llorar  o  comer,  o  durante  infecciones  de  las  vías  respiratorias  superiores  (inspiración  ruidosa  si  es  
extratorácica  o  espiración  si  es  intratorácica);  tos  fuerte;  retracción  inspiratoria  o  espiratoria;  los  síntomas  
suelen  presentarse  desde  el  nacimiento;  mala  respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma
Respiración  persistentemente  ruidosa;  mala  respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma
Cuadro  6­4.  Diagnósticos  diferenciales  comunes  de  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Aspiración  de  cuerpo  extraño
Reflujo  gastroesofágico
Paroxismos  prolongados  de  tos,  a  menudo  con  estridor  y  vómitos.
Tuberculosis
Discinesia  ciliar  primaria  Tos  e  infecciones  respiratorias  recurrentes;  dificultad  respiratoria  neonatal,  infecciones  crónicas  del  oído  y  secreción  nasal  persistente  
desde  el  nacimiento;  mala  respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma;  El  situs  inversus  ocurre  en  aproximadamente  
el  50%  de  los  niños  con  esta  afección.
DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL
Infecciones  virales  recurrentes  del  
tracto  respiratorio.
Fibrosis  quística
traqueomalacia
Bebé  nacido  prematuramente;  peso  muy  bajo  al  nacer;  necesitó  ventilación  mecánica  prolongada  u  oxígeno  
suplementario;  dificultad  para  respirar  presente  desde  el  nacimiento
Principalmente  tos,  secreción  nasal  congestionada  durante  <10  días;  sin  síntomas  entre  infecciones
bacteriana  persistente
Soplo  cardíaco;  cianosis  al  comer;  fracaso  para  prosperar;  taquicardia;  taquipnea  o  hepatomegalia;  mala  
respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma
Un  diagnóstico  definitivo  de  asma  en  este  grupo  de  edad  joven  es  un  desafío,  pero  tiene  importantes  consecuencias  clínicas.  Es  particularmente  importante  
en  este  grupo  de  edad  considerar  y  excluir  causas  alternativas  que  pueden  provocar  síntomas  de  sibilancias,  tos  y  dificultad  para  respirar  antes  de  confirmar  un  
diagnóstico  de  asma  (Cuadro  6­4).762
Respiraciones  ruidosas  persistentes  y  tos;  fiebre  que  no  responde  a  los  antibióticos  normales;  ganglios  
linfáticos  agrandados;  mala  respuesta  a  los  broncodilatadores  o  corticosteroides  inhalados;  contacto  con  
alguien  que  tiene  tuberculosis
Displasia  broncopulmonar
Tos  al  alimentarse;  infecciones  respiratorias  recurrentes;  vomita  fácilmente,  especialmente  después  de  tomas  
abundantes;  mala  respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma
anillo  vascular
Tos  húmeda  persistente;  mala  respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma
Condición
Tos  que  comienza  poco  después  del  nacimiento;  infecciones  respiratorias  recurrentes;  retraso  del  
crecimiento  (malabsorción);  heces  voluminosas,  grasas  y  sueltas
bronquitis
Fiebre  e  infecciones  recurrentes  (incluidas  las  no  respiratorias);  fracaso  para  prosperar
Características  típicas
Cardiopatía  congénita
tos  ferina
Inmunodeficiencia
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•  Sibilancias  continuas
•  Vómitos  asociados  con  síntomas  respiratorios.
•  Falta  de  respuesta  a  los  medicamentos  para  el  asma  (ICS  inhalados,  esteroides  orales  o  SABA)
•  Signos  focales  pulmonares  o  cardiovasculares,  o  dedos  en  palillo  de  tambor
•  No  prosperar
•  Síntomas  neonatales  o  de  aparición  muy  temprana  (especialmente  si  se  asocian  con  retraso  del  crecimiento)
Cualquiera  de  las  siguientes  características  sugiere  un  diagnóstico  alternativo  e  indica  la  necesidad  de  realizar  más  investigaciones:
Indicaciones  clave  para  derivar  a  un  niño  de  5  años  o  menos  a  investigaciones  diagnósticas  adicionales  o  decisiones  terapéuticas
•  Hipoxemia  fuera  del  contexto  de  enfermedad  viral.
176
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
•  No  hay  asociación  de  síntomas  con  desencadenantes  típicos,  como  URTI  viral
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•  Minimizar  el  riesgo  futuro;  es  decir,  reducir  el  riesgo  de  ataques  de  asma,  mantener  la  función  pulmonar  y  el  desarrollo  pulmonar  como
•  Un  plan  de  acción  personalizado  y  escrito  para  el  asma.
•  Los  objetivos  del  tratamiento  del  asma  en  niños  pequeños  son  similares  a  los  de  los  pacientes  mayores:
incompleto,  reconsiderar  diagnósticos  alternativos.
•  Se  debe  realizar  una  prueba  de  tratamiento  con  dosis  bajas  de  ICS  si  el  patrón  de  síntomas  sugiere  asma,  diagnósticos  alternativos
Al  igual  que  con  otros  grupos  de  edad,  los  objetivos  del  tratamiento  del  asma  en  niños  pequeños  son:
Mantener  niveles  normales  de  actividad  es  particularmente  importante  en  los  niños  pequeños  porque  participar  en  juegos  es  importante  para  su  desarrollo  social  
y  físico  normal.  También  es  importante  conocer  los  objetivos  del  padre/cuidador,  ya  que  pueden  diferir  de  los  objetivos  médicos  convencionales.
Educación  del  padre/cuidador  y  del  niño  (dependiendo  de  la  edad  del  niño)
Se  ha  realizado  el  diagnóstico  de  asma.  Sin  embargo,  para  los  episodios  iniciales  de  sibilancias  en  niños  menores  de  1  año  en  el  contexto  de  bronquiolitis  
infecciosa,  los  SABA  por  lo  general  son  ineficaces.
•  Revisar  la  respuesta ,  incluida  la  eficacia  de  los  medicamentos  y  los  efectos  secundarios.  Esto  se  lleva  a  cabo  en  combinación  con:
OBJETIVOS  DEL  MANEJO  DEL  ASMA
¿Qué  significa  "control  del  asma"?
o  Minimizar  el  riesgo  de  ataques  de  asma,  deterioro  del  desarrollo  pulmonar  y  efectos  secundarios  de  los  medicamentos.
A  los  niños  se  les  debe  cambiar  la  mascarilla  por  la  boquilla  tan  pronto  como  puedan  demostrar  una  buena  técnica.
•  Evaluar  (diagnóstico,  control  de  síntomas,  factores  de  riesgo,  técnica  de  inhalación,  cumplimiento,  preferencia  de  los  padres)
y  cómo  el  asma  puede  afectarles  en  el  futuro  (riesgo  futuro).  En  niños  pequeños,  como  en  pacientes  mayores,  tanto  el  control  de  los  síntomas  como  el
•  Se  debe  revisar  la  respuesta  al  tratamiento  antes  de  decidir  si  continuarlo.  Si  la  respuesta  está  ausente  o
lo  más  cerca  posible  de  lo  normal  y  minimizar  los  efectos  secundarios  de  los  medicamentos.
EVALUACIÓN  DEL  ASMA
Se  han  excluido  y  los  síntomas  respiratorios  no  están  controlados  y/o  los  episodios  de  sibilancias  son  frecuentes  o  graves.
•  Capacitación  en  habilidades  para  el  uso  eficaz  de  dispositivos  inhaladores  y  fomento  de  una  buena  adherencia.  •  Monitoreo  de  
los  síntomas  por  parte  de  los  padres/cuidadores.
•  Para  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  y  mantener  niveles  normales  de  actividad.
•  Los  episodios  de  sibilancias  en  niños  pequeños  deben  tratarse  inicialmente  con  SABA  inhalado,  independientemente  de  si  el
•  Ajustar  el  tratamiento  (medicamentos,  estrategias  no  farmacológicas  y  tratamiento  de  factores  de  riesgo  modificables)
•  Revise  con  frecuencia  la  necesidad  de  tratamiento  para  el  asma,  ya  que  los  síntomas  similares  al  asma  remiten  en  muchos  niños  pequeños.
o  Para  lograr  un  buen  control  de  los  síntomas  y  mantener  niveles  normales  de  actividad.
Los  objetivos  del  manejo  del  asma  se  logran  a  través  de  una  colaboración  entre  los  padres/cuidadores  y  el  equipo  de  profesionales  de  la  salud,  con  un  ciclo  de:
•  La  elección  del  dispositivo  inhalador  debe  basarse  en  la  edad  y  capacidad  del  niño.  El  dispositivo  preferido  es  un  inhalador  de  dosis  medida  y  un  espaciador  
presurizados,  con  mascarilla  facial  para  <3  años  y  boquilla  para  la  mayoría  de  los  niños  de  3  a  5  años.
Control  del  asma  significa  el  grado  en  que  se  controlan  las  manifestaciones  del  asma,  con  o  sin  tratamiento.29,69  Tiene  dos  componentes  (Cuadro  6­5,  p.178):  el  
estado  del  asma  del  niño  durante  las  cuatro  semanas  anteriores  (control  actual  de  los  síntomas ),
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
PUNTOS  CLAVE
177
6.2.  EVALUACIÓN  Y  GESTIÓN
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Síntomas  de  asma  diurnos  durante  más  de  unos  pocos  minutos,  Sí   No
Ninguno  de  esos
•  Una  o  más  exacerbaciones  graves  (asistencia  al  servicio  de  urgencias,  hospitalización  o  tratamiento  con  OCS)  en  el  año  anterior
•  Historia  de  bronquiolitis
La  definición  de  un  control  satisfactorio  de  los  síntomas  en  niños  de  5  años  y  menos  depende  de  la  información  derivada  de  la  familia.
Nivel  de  control  de  los  síntomas  del  asmaA.  Control  de  síntomas
¿Alguna  limitación  de  actividad  debido  al  asma?  (Corre/juega  menos  Sí   No
3  o  
4  de  estos
Factores  de  riesgo  de  exacerbaciones  del  asma  en  los  próximos  meses
Factores  de  riesgo  para  la  limitación  persistente  del  flujo  de  aire
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
y  se  debe  monitorear  el  riesgo  futuro  (Evidencia  D).  La  razón  de  esto  se  describe  en  la  página  40.
Cuadro  6­5.  Evaluación  GINA  del  control  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
B.  Riesgo  futuro  de  malos  resultados  en  el  asma
Sin  control
•  Exposiciones:  humo  de  tabaco;  contaminación  del  aire  interior  o  exterior;  alérgenos  de  interior  (p.  ej.,  ácaros  del  polvo  doméstico,  cucarachas,
•  Contaminación  exterior  (NO2  y  partículas)111
•  Sistémico:  ciclos  frecuentes  de  OCS,  dosis  altas  y/o  ICS  potentes  (ver  Cuadro  6­7,  p.184
178
El  Cuadro  6­5  muestra  un  esquema  de  trabajo  para  evaluar  el  control  del  asma  en  niños  ≤5  años,  basado  en  la  opinión  de  expertos  actual.  Incorpora  
evaluación  de  síntomas;  el  nivel  de  actividad  del  niño  y  su  necesidad  de  tratamiento  de  alivio/rescate;  y  evaluación  de  factores  de  riesgo  de  resultados  
adversos  (Evidencia  D).
revisado
¿Algún  despertar  nocturno  o  tos  nocturna  debido  al  asma?
•  Problemas  psicológicos  o  socioeconómicos  importantes  para  el  niño  o  la  familia
ICS  por  nebulizador  o  espaciador  con  mascarilla  facial
Evaluación  del  control  de  los  síntomas  del  asma
1  o  
2  de  estos
¿mas  de  una  vez  a  la  semana?
•  El  comienzo  de  la  temporada  habitual  de  "brotes"  del  niño  (especialmente  si  es  otoño/otoño)
Factores  de  riesgo  de  efectos  secundarios  de  los  medicamentos
En  las  últimas  4  semanas,  ¿ha  tenido  el  niño:
•  Síntomas  de  asma  no  controlados
que  otros  niños,  ¿se  cansa  fácilmente  al  caminar  o  jugar?)
•  Asma  grave  con  varias  hospitalizaciones.
Parcialmente  controlado
Sí   No
•  Mala  adherencia  a  la  medicación  ICS  o  técnica  de  inhalación  incorrecta
miembros  y  cuidadores,  quienes  pueden  desconocer  la  frecuencia  con  la  que  el  niño  ha  experimentado  síntomas  de  asma  o  que  sus  síntomas  respiratorios  
representan  asma  no  controlada.  Se  han  validado  pocas  medidas  objetivas  para  evaluar  el  control  de  los  síntomas  en  niños  <4  años.  La  Prueba  de  
control  del  asma  infantil  se  puede  utilizar  en  niños  de  4  a  11  años.91  La  Prueba  para  el  control  respiratorio  y  del  asma  en  niños  (TRACK)  es  un  
cuestionario  validado  para  que  lo  completen  los  padres/cuidadores  de  niños  en  edad  preescolar  con  síntomas  compatibles  con  el  asma;  incluye  tanto  el  
control  de  los  síntomas  como  ciclos  de  corticosteroides  sistémicos  durante  el  año  anterior.95  Sin  embargo,  los  niños  sin  síntomas  de  intervalo  aún  
pueden  estar  en  riesgo  de  sufrir  exacerbaciones.
¿Se  necesita  medicación  de  alivio  SABA*  más  de  una  vez  por  semana?  Sí   No
Bien
mascotas,  moho),  especialmente  en  combinación  con  infecciones  virales778
•  Local:  ICS  potentes  o  en  dosis  moderadas  a  altas;  técnica  de  inhalación  incorrecta;  No  proteger  la  piel  o  los  ojos  cuando  se  usa.
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *  Excluye  el  medicamento  de  alivio  tomado  antes  del  ejercicio.  Antes  de  intensificar  el  tratamiento,  asegúrese  de  que  los  síntomas  del  niño  se  
deban  al  asma  y  de  que  tenga  una  buena  técnica  de  inhalación  y  un  buen  cumplimiento  del  tratamiento  existente.
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Evaluación  del  riesgo  futuro  de  resultados  adversos
Se  puede  lograr  un  buen  control  del  asma  en  la  inmensa  mayoría  de  los  niños  pequeños  con  una  estrategia  de  intervención  farmacológica.780  Esta  
debe  desarrollarse  en  colaboración  entre  la  familia/cuidador  y  el  proveedor  de  atención  sanitaria.
Las  siguientes  recomendaciones  de  tratamiento  para  niños  de  5  años  o  menos  se  basan  en  la  evidencia  disponible  y  en  la  opinión  de  expertos.  Aunque  la  
evidencia  se  está  ampliando,  todavía  es  bastante  limitada  ya  que  la  mayoría  de  los  ensayos  clínicos  en  este  grupo  de  edad  no  han  caracterizado  a  los  
participantes  con  respecto  a  su  patrón  de  síntomas,  y  diferentes  estudios  han  utilizado  diferentes  resultados  y  diferentes  definiciones  de  exacerbaciones.
o  Preferencias  del  padre/cuidador  (metas,  creencias  e  inquietudes  sobre  los  medicamentos)  o  ¿Cuestiones  prácticas  
(costo,  técnica  del  inhalador  y  cumplimiento)?
Elegir  medicamentos  para  niños  de  5  años  y  menos
Al  recomendar  un  tratamiento  para  un  niño  pequeño,  se  aplican  preguntas  tanto  generales  como  individuales  (Cuadro  3­3,  p.52).
También  se  debe  evitar  el  riesgo  futuro  de  daño  debido  a  dosis  excesivas  de  corticosteroides  inhalados  o  sistémicos.  Esto  puede  minimizarse  garantizando  que  
el  tratamiento  prescrito  sea  apropiado  y  reducido  a  la  dosis  más  baja  que  mantenga  un  control  satisfactorio  de  los  síntomas  y  minimice  las  exacerbaciones.  
La  altura  del  niño  debe  medirse  y  registrarse  al  menos  una  vez  al  año,  ya  que  la  velocidad  de  crecimiento  puede  ser  menor  en  los  primeros  1  a  2  años  de  
tratamiento  con  ICS,132  y  el  asma  mal  controlada  puede  afectar  el  crecimiento.131  La  dosis  mínima  efectiva  de  ICS  para  mantener  un  buen  control  del  asma  
debería  ser  usado.  Si  se  observa  una  disminución  de  la  velocidad  de  crecimiento,  se  deben  considerar  otros  factores,  incluido  el  asma  mal  controlada,  el  
uso  frecuente  de  corticosteroides  orales  (OCS)  y  una  nutrición  deficiente,  y  se  debe  considerar  la  derivación.
La  relación  entre  el  control  de  los  síntomas  y  el  riesgo  futuro  de  resultados  adversos,  como  exacerbaciones  (Cuadro  6­5,  p.178),  no  se  ha  estudiado  suficientemente  
en  niños  pequeños.  Aunque  pueden  ocurrir  exacerbaciones  en  niños  después  de  meses  de  aparentemente  buen  control  de  los  síntomas,  el  riesgo  es  
mayor  si  el  control  actual  de  los  síntomas  es  deficiente.  Los  niños  en  edad  preescolar  con  alto  riesgo  de  asma  (según  el  API  modificado)  que  fueron  tratados  con  
dosis  bajas  diarias  de  ICS  experimentaron  menos  días  con  síntomas  de  asma  y  un  riesgo  reducido  de  exacerbaciones  que  los  que  recibieron  placebo.
Otros  componentes  clave  incluyen  educación,  capacitación  en  habilidades  para  dispositivos  inhaladores  y  cumplimiento,  estrategias  no  farmacológicas  
que  incluyen  control  ambiental  cuando  corresponda,  monitoreo  regular  y  revisión  clínica  (ver  secciones  posteriores  en  este  capítulo).
Al  igual  que  ocurre  con  los  niños  mayores  y  los  adultos,  los  medicamentos  constituyen  sólo  un  componente  del  tratamiento  del  asma  en  niños  pequeños;
Se  recomienda  un  enfoque  de  tratamiento  gradual  (Cuadro  6­6,  p.183),  basado  en  los  patrones  de  síntomas,  el  riesgo  de  exacerbaciones  y  efectos  secundarios,  y  
la  respuesta  al  tratamiento  inicial.  Generalmente,  el  tratamiento  incluye  el  uso  diario  a  largo  plazo  de  dosis  bajas  de  ICS  para  mantener  el  asma  bien  
controlada  y  medicamentos  de  alivio  para  aliviar  los  síntomas  según  sea  necesario.  La  elección  del  dispositivo  inhalador  también  es  una  consideración  importante  
(Cuadro  6­8,  p.185).
Sin  embargo,  se  necesitan  más  estudios  para  evaluar  la  aplicabilidad  de  estos  hallazgos  en  una  gama  más  amplia  de  entornos,  particularmente  
en  áreas  donde  la  eosinofilia  en  sangre  puede  reflejar  una  infección  por  helmintos  en  lugar  de  asma  o  atopia.
•  ¿ Cuál  es  la  opción  de  medicación  "preferida"  en  cada  paso  del  tratamiento  para  controlar  los  síntomas  del  asma  y  minimizar  el  riesgo  futuro?  Estas  
decisiones  se  basan  en  datos  de  eficacia,  efectividad  y  seguridad  de  ensayos  clínicos  y  en  datos  de  observación.  Los  estudios  sugieren  que  
la  consideración  de  factores  como  la  sensibilización  alérgica  y/o  el  recuento  sanguíneo  periférico  puede  ayudar  a  identificar  mejor  qué  niños  tienen  
más  probabilidades  de  tener  una  respuesta  a  corto  plazo  a  los  ICS.781
MEDICAMENTOS  PARA  EL  CONTROL  DE  LOS  SÍNTOMAS  Y  LA  REDUCCIÓN  DE  RIESGOS
o  Respuesta  al  tratamiento  previo
•  ¿ En  qué  se  diferencia  este  niño  en  particular  de  otros  niños  con  asma,  en  términos  de:
Si  los  ICS  se  administran  a  través  de  una  mascarilla  o  un  nebulizador,  la  piel  de  la  nariz  y  alrededor  de  la  boca  debe  limpiarse  poco  después  de  la  
inhalación  para  evitar  efectos  secundarios  locales  como  la  erupción  por  esteroides  (enrojecimiento  y  atrofia).
1796.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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¿A  qué  niños  se  les  debe  prescribir  un  tratamiento  controlador  regular?
El  asma  controlada  en  sí  misma  afecta  negativamente  a  la  altura  adulta.131
•  Considere  probar  una  de  las  otras  opciones  de  tratamiento  para  ese  paso,  ya  que  muchos  niños  pueden  responder  a  una  de  las
•  Confirmar  el  buen  cumplimiento  de  la  dosis  prescrita.
y  el  único  estudio  que  examinó  los  resultados  a  largo  plazo  mostró  una  diferencia  de  sólo  el  0,7%  en  la  altura  adulta.132,782  Deficiente
Antes  de  considerar  un  paso  adelante  del  tratamiento  controlador
A  continuación  se  describe  el  tratamiento  adicional  de  los  episodios  agudos  de  sibilancias  (ver  Exacerbaciones  agudas  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos,  
p.187).  Sin  embargo,  existe  incertidumbre  en  torno  a  la  adición  de  otros  medicamentos  en  estos  niños,  especialmente  cuando  la  naturaleza  del  
episodio  no  está  clara.  En  general,  se  aplican  los  siguientes  principios.
180
•  Indagar  sobre  factores  de  riesgo  como  la  exposición  a  alérgenos  o  al  humo  del  tabaco  (Cuadro  6­5,  p.178).
Las  sibilancias  intermitentes  o  episódicas  de  cualquier  gravedad  pueden  representar  un  episodio  aislado  de  sibilancias  inducido  por  un  virus,  un  episodio  de  
asma  estacional  o  inducida  por  alérgenos,  o  un  asma  no  controlada  no  reconocida.  El  tratamiento  inicial  de  las  sibilancias  es  idéntico  para  todos  ellos:  un  
SABA  cada  4  a  6  horas  según  sea  necesario  hasta  que  los  síntomas  desaparezcan,  generalmente  en  1  a  7  días.
El  tratamiento  del  asma  en  niños  pequeños  sigue  un  enfoque  gradual  (Cuadro  6­6),  con  medicación  ajustada  hacia  arriba  o  hacia  abajo  para  lograr  un  
buen  control  de  los  síntomas  y  minimizar  el  riesgo  futuro  de  exacerbaciones  y  efectos  secundarios  de  la  medicación.  La  necesidad  de  un  tratamiento  de  
control  debe  reevaluarse  periódicamente.
Pasos  del  tratamiento  para  controlar  los  síntomas  del  asma  y  minimizar  el  riesgo  futuro  en  niños  de  5  años  o  menos
opciones.
•  Si  el  diagnóstico  de  asma  es  dudoso  y  es  necesario  repetir  con  frecuencia  el  tratamiento  con  SABA  inhalado  o  los  ciclos  de  antibióticos,  por  ejemplo,  
más  de  cada  6  a  8  semanas,  se  debe  considerar  una  prueba  de  tratamiento  regular  con  ICS  para  confirmar  si  los  síntomas  se  deben  al  asma  
(Evidencia  D).  En  esta  etapa  también  se  debe  considerar  la  derivación  a  la  opinión  de  un  especialista.
•  Confirmar  que  los  síntomas  se  deben  al  asma  y  no  a  una  condición  concomitante  o  alternativa  (Cuadro  6­4,  p.176).
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
•  Si  los  antecedentes  y  el  patrón  de  síntomas  sugieren  un  diagnóstico  de  asma  (Cuadro  6­2,  p.172;  Cuadro  6­3,  p.173)  y  los  síntomas  respiratorios  no  están  
controlados  (Cuadro  6­5,  p.178)  y/o  sibilancias.  Los  episodios  son  frecuentes  (p.  ej.,  tres  o  más  episodios  en  una  temporada),  se  debe  iniciar  un  
tratamiento  de  control  regular  (generalmente  ICS  de  mantenimiento  en  dosis  bajas)  (Paso  2,  Cuadro  6­6,  p.183)  y  evaluar  la  respuesta  (Evidencia  D). .  El  
tratamiento  regular  con  CI  también  puede  estar  indicado  en  un  niño  con  episodios  menos  frecuentes,  pero  más  graves,  de  sibilancias  inducidas  por  virus  
(Evidencia  D).
Si  el  control  de  los  síntomas  es  deficiente  y/o  las  exacerbaciones  persisten  a  pesar  de  3  meses  de  terapia  de  control  adecuada,  verifique  lo  siguiente  
antes  de  considerar  cualquier  paso  adelante  en  el  tratamiento.
Es  importante  discutir  la  decisión  de  prescribir  un  tratamiento  de  control  y  la  elección  del  tratamiento  con  los  padres  o  cuidadores  del  niño.  Deben  ser  
conscientes  tanto  de  los  beneficios  y  riesgos  relativos  de  los  tratamientos  como  de  la  importancia  de  mantener  niveles  normales  de  actividad  para  el  desarrollo  
físico  y  social  normal  de  su  hijo.  Aunque  se  observan  efectos  de  los  CI  sobre  la  velocidad  de  crecimiento  en  niños  prepúberes  durante  los  primeros  1  a  2  años  
de  tratamiento,  esto  no  es  progresivo  ni  acumulativo.
•  Comprobar  y  corregir  la  técnica  de  inhalación.
Consulte  para  evaluación  de  expertos  si  el  diagnóstico  es  dudoso.
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PASOS  PARA  EL  TRATAMIENTO  DEL  ASMA  PARA  NIÑOS  DE  5  AÑOS  Y  MENOS
PASO  2:  Tratamiento  de  control  inicial  más  SABA  según  sea  necesario
Para  los  niños  en  edad  preescolar  con  asma  caracterizada  por  frecuentes  sibilancias  inducidas  por  virus  y  síntomas  de  asma  a  intervalos,  se  puede  
considerar  el  uso  de  ICS  según  sea  necesario  (prn)792  o  episódico793 ,  pero  primero  se  debe  realizar  una  prueba  con  ICS  diarios  regulares  en  dosis  
bajas.  El  efecto  sobre  el  riesgo  de  exacerbación  parece  similar  para  dosis  bajas  diarias  regulares  y  dosis  altas  episódicas  de  ICS.788  Véase  también  
Manejo  inicial  en  el  hogar  de  las  exacerbaciones  del  asma,  p.188.
Para  los  niños  con  sibilancias  intermitentes  inducidas  por  virus  y  sin  síntomas  de  intervalo,  particularmente  aquellos  con  atopia  subyacente  (positivo  para  
API  modificado)  en  quienes  la  medicación  SABA  inhalada  no  es  suficiente,  se  puede  considerar  el  uso  intermitente  de  dosis  altas  de  ICS649,784,785  
( consulte  Manejo  del  empeoramiento  del  asma  y  exacerbaciones,  p.187),  pero  debido  al  riesgo  de  efectos  secundarios,  esto  sólo  debe  considerarse  si  el  
médico  confía  en  que  el  tratamiento  se  utilizará  apropiadamente.
Otras  opciones
Opción  preferida:  agonista  beta2  de  acción  corta  (SABA)  inhalado  según  sea  necesario
PASO  1:  Agonista  beta2  de  acción  corta  (SABA)  inhalado  según  sea  necesario
Se  recomiendan  ICS  diarios  regulares  en  dosis  bajas  (Cuadro  6­7,  p.184)  como  tratamiento  inicial  preferido  para  controlar  el  asma  en  niños  de  5  años  
y  menos  (Evidencia  A).779,786­788  Este  tratamiento  inicial  debe  administrarse  durante  al  menos  3  meses  para  establecer  su  eficacia  para  lograr  
un  buen  control  del  asma.
Opción  preferida:  ICS  diarios  regulares  en  dosis  bajas  más  SABA  según  sea  necesario
Si  no  se  logra  un  buen  control  del  asma  con  una  terapia  determinada,  se  recomiendan  ensayos  de  las  terapias  alternativas  del  Paso  2  antes  de  pasar  al  
Paso  3.781
Otras  opciones
sibilancias  recurrentes  inducidas  por  virus,  una  revisión  concluyó  que  ni  el  LTRA  regular  ni  el  intermitente  reducen  las  exacerbaciones  que  requieren  OCS  
(Evidencia  A).790  Una  revisión  sistemática  adicional  encontró  que  en  niños  preescolares  con  asma  o  sibilancias  recurrentes,  los  ICS  diarios  fueron  más  
efectivos  para  mejorar  el  control  de  los  síntomas.  y  reducir  las  exacerbaciones  que  la  monoterapia  regular  con  LTRA.791  Se  debe  asesorar  a  los  padres/
cuidadores  sobre  los  posibles  efectos  adversos  del  montelukast  sobre  el  sueño  y  el  comportamiento,  y  los  profesionales  de  la  salud  deben  considerar  los  
beneficios  y  riesgos  de  los  efectos  secundarios  antes  de  prescribirlo;  La  FDA  ha  requerido  un  recuadro  de  advertencia  sobre  estos  problemas.
Todos  los  niños  que  experimentan  episodios  de  sibilancias  deben  recibir  SABA  inhalado  para  aliviar  los  síntomas  (Evidencia  D),  aunque  no  es  eficaz  en  
todos  los  niños.  Consulte  el  Cuadro  6­8  (p.185)  para  elegir  el  dispositivo  inhalador.  El  uso  de  SABA  para  el  alivio  de  los  síntomas  en  promedio  más  de  dos  
veces  por  semana  durante  un  período  de  1  mes  indica  la  necesidad  de  una  prueba  de  tratamiento  con  ICS  en  dosis  bajas.  Los  episodios  iniciales  de  
sibilancias  en  niños  <1  año  a  menudo  ocurren  en  el  contexto  de  bronquiolitis  infecciosa,  y  esto  debe  tratarse  de  acuerdo  con  las  pautas  locales  para  la  
bronquiolitis.  Los  SABA  generalmente  son  ineficaces  para  la  bronquiolitis.783
En  niños  pequeños  con  asma  persistente,  el  tratamiento  regular  con  un  antagonista  de  los  receptores  de  leucotrienos  (LTRA)  reduce  modestamente  
los  síntomas  y  la  necesidad  de  corticosteroides  orales  en  comparación  con  el  placebo.
No  se  recomienda  la  terapia  con  broncodilatadores  orales  debido  a  su  inicio  de  acción  más  lento  y  mayor  tasa  de  efectos  secundarios,  en  
comparación  con  el  SABA  inhalado  (Evidencia  D).
Sin  embargo,  para  los  niños  pequeños  con
1816.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Se  observan  o  sospechan  tratamientos.
Otras  opciones
problema  principal  (Evidencia  D).
•  Comprobar  y  corregir  la  técnica  de  inhalación.  Considere  sistemas  de  administración  alternativos  si  está  indicado.
Otras  opciones
Duplicar  la  dosis  baja  inicial  de  ICS  puede  ser  la  mejor  opción  (Evidencia  C).  Evaluar  la  respuesta  después  de  3  meses.  El  niño
Opción  preferida:  derivar  al  niño  para  asesoramiento  de  expertos  y  mayor  investigación  (Evidencia  D).
•  Aumente  aún  más  la  dosis  de  ICS  durante  algunas  semanas  hasta  que  mejore  el  control  del  asma  del  niño  (Evidencia  D).
para  efectos  secundarios.
PASO  3:  Tratamiento  de  control  adicional,  más  SABA  según  sea  necesario  y  considerar  la  derivación  a  un  especialista
Opción  preferida:  ICS  en  dosis  media  (el  doble  de  la  dosis  diaria  "baja")
•  Agregar  agonista  beta  de  acción  prolongada  (LABA)  en  combinación  con  ICS;  datos  basados  en  estudios  en  niños  ≥4  años  de  edad  •  Agregar  una  dosis  
baja  de  corticosteroide  oral  (sólo  durante  unas  semanas)  hasta  que  mejore  el  control  del  asma  (Evidencia  D);  monitor
PASO  4:  Continúe  el  tratamiento  de  control  y  remita  para  una  evaluación  de  expertos
182
•  Indagar  sobre  los  factores  de  riesgo,  como  la  exposición  a  alérgenos  o  al  humo  del  tabaco  (Cuadro  6­5,  p.178).
No  recomendado
•  Añadir  LTRA  (datos  basados  en  estudios  en  niños  mayores,  Evidencia  D).  Se  deben  analizar  los  beneficios  y  los  riesgos  de  los  efectos  secundarios.
Si  3  meses  de  terapia  inicial  con  una  dosis  baja  de  ICS  no  logran  controlar  los  síntomas,  o  si  continúan  ocurriendo  exacerbaciones,  verifique  lo  siguiente  antes  
de  considerar  cualquier  paso  adelante  en  el  tratamiento.  •  Confirmar  que  los  
síntomas  se  deben  al  asma  y  no  a  una  afección  concomitante  o  alternativa  (Cuadro  6­4,
No  se  ha  establecido  el  mejor  tratamiento  para  esta  población.  Si  se  ha  confirmado  el  diagnóstico  de  asma,  las  opciones  a  considerar,  con  asesoramiento  de  un  
especialista,  son:
La  necesidad  de  un  tratamiento  de  control  adicional  debe  reevaluarse  en  cada  visita  y  mantenerse  durante  el  período  más  breve  posible,  teniendo  en  cuenta  los  
riesgos  y  beneficios  potenciales.  Los  objetivos  del  tratamiento  y  su  viabilidad  deben  reconsiderarse  y  discutirse  con  la  familia  o  el  cuidador  del  niño.
debe  ser  remitido  para  una  evaluación  de  expertos  si  el  control  de  los  síntomas  sigue  siendo  deficiente  y/o  los  brotes  persisten,  o  si  los  efectos  secundarios  de
•  Agregue  ICS  intermitentes  en  dosis  altas  al  inicio  de  las  enfermedades  respiratorias  al  ICS  diario  regular  si  las  exacerbaciones  son  el
Si  al  duplicar  la  dosis  inicial  de  ICS  no  se  logra  ni  se  mantiene  un  buen  control  del  asma,  se  debe  volver  a  evaluar  cuidadosamente  la  técnica  del  inhalador  y  el  
cumplimiento  de  la  medicación,  ya  que  son  problemas  comunes  en  este  grupo  de  edad.  Además,  reevaluar  y  abordar  el  control  de  los  factores  ambientales  
cuando  sea  relevante  y  reconsiderar  el  diagnóstico  de  asma.
p.176).
considerado,  como  se  describió  anteriormente.236
No  hay  datos  suficientes  sobre  la  eficacia  y  seguridad  de  ICS­LABA  en  niños  <4  años  para  recomendar  su  uso.  Un  estudio  controlado  con  placebo  a  corto  plazo  
(8  semanas)  no  mostró  ninguna  diferencia  significativa  en  los  síntomas  entre  la  combinación  propionato  de  fluticasona­salmeterol  versus  propionato  de  
fluticasona  solo;  no  se  observaron  señales  de  seguridad  adicionales  en  el  grupo  que  recibió  LABA.794
•  Confirmar  el  buen  cumplimiento  de  la  dosis  prescrita.
Vigile  los  efectos  secundarios.
Se  puede  considerar  la  adición  de  un  LTRA  a  dosis  bajas  de  ICS,  según  datos  de  niños  mayores  (Evidencia  D).  El  costo  relativo  de  las  diferentes  opciones  
de  tratamiento  en  algunos  países  puede  ser  relevante  para  las  opciones  de  control  para  los  niños.  Véase  la  nota  anterior  sobre  la  advertencia  de  la  FDA  sobre  
montelukast.236
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Cuadro  6­6.  Manejo  personalizado  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
t
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  Para  las  dosis  de  ICS  en  niños,  consulte  el  Cuadro  6­7,  p.184
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BDP:  dipropionato  de  beclometasona.  Para  otras  abreviaturas,  consulte  la  página  10.  En  niños,  el  pMDI  siempre  debe  usarse  con  un  espaciador.
795­797
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100  (de  5  años  en  adelante)
Ciclesonida  (pMDI,  partícula  extrafina,  HFA)
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Los  ICS  en  dosis  bajas  proporcionan  la  mayor  parte  del  beneficio  clínico  para  la  mayoría  de  los  niños  con  asma.  Las  dosis  más  altas  se  asocian  con  un  
mayor  riesgo  de  efectos  secundarios  locales  y  sistémicos,  que  deben  sopesarse  con  los  posibles  beneficios.
500  (edades  de  1  año  y  mayores)
BDP  (pMDI,  partícula  extrafina,  HFA)
Furoato  de  fluticasona  (DPI)
100  (de  5  años  en  adelante)
(p.  ej.,  cada  3  a  6  meses)  (Evidencia  D).  Si  se  reduce  o  se  interrumpe  el  tratamiento,  programe  una  visita  de  seguimiento  de  3  a  6  semanas  después  para  
verificar  si  los  síntomas  han  recurrido,  ya  que  es  posible  que  sea  necesario  intensificar  o  reinstituir  el  tratamiento  (Evidencia  D).
La  única  técnica  de  inhalación  posible  en  niños  pequeños  es  la  respiración  mareal.  El  número  óptimo  de  respiraciones  necesarias  para  vaciar  el  
espaciador  depende  del  volumen  corriente  del  niño  y  del  espacio  muerto  y  el  volumen  del  espaciador.  Generalmente,  serán  suficientes  entre  5  y  10  
respiraciones  por  actuación.  La  forma  en  que  se  usa  un  espaciador  puede  afectar  notablemente  la  cantidad  de  medicamento  administrado:
Cuadro  6­7.  Dosis  diarias  bajas  de  corticosteroides  inhalados  para  niños  de  5  años  y  menos
BDP  (pMDI,  partículas  estándar,  HFA)
La  altura  del  niño  debe  medirse  cada  año  o  con  mayor  frecuencia.  Los  síntomas  similares  al  asma  remiten  en  una  proporción  sustancial  de  niños  de  5  años  
o  menos,
Propionato  de  fluticasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
ELECCIÓN  DEL  DISPOSITIVO  INHALADOR
una  mascarilla,  dependiendo  de  la  edad  del  niño)  es  el  sistema  de  administración  preferido798  (Cuadro  6­8,  p.185)  (Evidencia  A).  Esta  
recomendación  se  basa  en  estudios  con  agonistas  beta2.  El  dispositivo  espaciador  debería  tener  eficacia  documentada  en  niños  pequeños.  La  dosis  
administrada  puede  variar  considerablemente  entre  los  espaciadores,  así  que  tenga  esto  en  cuenta  si  cambia  de  un  espaciador  a  otro.
(grupo  de  edad  con  datos  adecuados  de  seguridad  y  eficacia)
No  suficientemente  estudiado  en  niños  de  5  años  y  menos)
Estos  incluyen,  en  primer  lugar,  elegir  los  medicamentos  adecuados  para  que  el  niño  controle  los  síntomas,  permita  la  actividad  normal  y  reduzca  el  
riesgo  de  exacerbaciones  graves;  considerando  qué  dispositivo  de  entrega  está  disponible;  si  pueden  utilizarlo  correctamente  después  del  
entrenamiento;  y,  si  hay  más  de  un  tipo  de  dispositivo  inhalador  disponible,  su  impacto  ambiental  relativo.
Esta  no  es  una  tabla  de  equivalencia,  sino  sugerencias  de  dosis  diarias  totales  "bajas"  para  las  recomendaciones  de  tratamiento  con  ICS  
para  niños  de  5  años  y  menos  en  el  Cuadro  6­6  (p.183),  basadas  en  estudios  disponibles  e  información  del  producto.  No  se  dispone  fácilmente  de  
datos  sobre  potencia  comparativa,  especialmente  para  niños,  y  esta  tabla  NO  implica  equivalencia  de  potencia.  Las  dosis  enumeradas  aquí  son  las  
dosis  más  bajas  aprobadas  para  las  cuales  se  ha  estudiado  adecuadamente  la  seguridad  y  eficacia  en  este  grupo  de  edad.
50  (de  5  años  en  adelante)
por  lo  que  se  debe  evaluar  periódicamente  la  necesidad  de  continuar  con  el  tratamiento  de  control
budesonida  nebulizada
Se  pueden  observar  marcadas  variaciones  estacionales  en  los  síntomas  y  exacerbaciones  en  este  grupo  de  edad.  Para  los  niños  con  síntomas  
estacionales  cuyo  tratamiento  diario  de  control  a  largo  plazo  se  va  a  suspender  (p.  ej.,  4  semanas  después  de  que  termine  su  temporada),  se  debe  
proporcionar  a  los  padres/cuidadores  un  plan  de  acción  para  el  asma  por  escrito  que  detalle  los  signos  específicos  de  empeoramiento  del  asma,  los  
medicamentos  que  se  debe  iniciar  para  tratarlo,  y  cuándo  y  cómo  contactar  con  la  atención  médica.
Furoato  de  mometasona  (pMDI,  partícula  estándar,  HFA)
184
corticosteroide  inhalado
La  evaluación  en  cada  visita  debe  incluir  el  control  de  los  síntomas  del  asma  y  los  factores  de  riesgo  (Cuadro  6­5,  p.178)  y  los  efectos  secundarios.
Para  niños  de  5  años  y  menos,  un  inhalador  de  dosis  medida  presurizado  (pMDI)  con  un  espaciador  con  válvula  (con  o  sin
Dosis  diaria  total  baja  (mcg)
No  suficientemente  estudiado  en  niños  de  5  años  y  menos
50  (de  4  años  en  adelante)
La  terapia  inhalada  constituye  la  piedra  angular  del  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos.  La  información  general  sobre  los  dispositivos  
inhaladores  y  las  cuestiones  que  deben  considerarse  se  encuentran  en  el  Capítulo  3.3  (p.98)  y  en  el  Cuadro  3­21  (p.99).
REVISIÓN  DE  LA  RESPUESTA  Y  AJUSTE  DEL  TRATAMIENTO
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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•  El  tamaño  del  espaciador  puede  afectar  la  cantidad  de  fármaco  disponible  para  inhalación  de  forma  compleja  dependiendo  del  fármaco
Dispositivo  preferido
0  a  3  años  Inhalador  de  dosis  medida  presurizado  más  espaciador  
exclusivo  con  mascarilla  facial  4  a  5  años  
Inhalador  de  dosis  medida  presurizado  más  espaciador  exclusivo  con  
boquilla
el  niño  está  listo  y  el  espaciador  está  en  la  boca  del  niño.
•  Los  nebulizadores,  los  únicos  sistemas  de  administración  alternativos  viables  en  niños,  están  reservados  para  la  minoría  de  niños  que
Nebulizador  con  mascarilla
Si  un  proveedor  de  atención  médica  o  un  cuidador  le  está  administrando  el  medicamento  al  niño,  debe  activar  el  pMDI  solo  cuando
•  Se  puede  acumular  carga  estática  en  algunos  espaciadores  de  plástico,  lo  que  atrae  partículas  del  fármaco  y  reduce  la  liberación  pulmonar.  Este
el  espaciador  (<350  ml)  es  ventajoso  en  niños  muy  pequeños.
procedimientos.
una  boquilla  para  evitar  que  el  medicamento  llegue  a  los  ojos.  Si  se  utiliza  un  nebulizador,  siga  el  control  local  de  infecciones.
prescrito  y  el  pMDI  utilizado.  Los  niños  pequeños  pueden  utilizar  espaciadores  de  todos  los  tamaños,  pero  en  teoría  un  volumen  menor.
•  Asegúrese  de  que  la  válvula  se  esté  moviendo  mientras  el  niño  respira  a  través  del  espaciador.
•  Si  se  utiliza  una  mascarilla,  ésta  debe  ajustarse  firmemente  alrededor  de  la  boca  y  la  nariz  del  niño  para  evitar  la  pérdida  del  fármaco.
No  se  les  puede  enseñar  el  uso  efectivo  de  un  dispositivo  espaciador.  Si  se  utiliza  un  nebulizador  para  administrar  ICS,  se  debe  utilizar  con
El  espaciador  antes  de  la  inhalación  puede  reducir  notablemente  la  cantidad  de  fármaco  inhalado.
volver  a  acumularse  con  el  tiempo.  Los  espaciadores  fabricados  con  materiales  antiestáticos  o  metales  están  menos  expuestos  a  este  problema.  si  un
Edad
Cuadro  6­8.  Elegir  un  dispositivo  inhalador  para  niños  de  5  años  o  menos
•  Se  debe  aplicar  una  sola  pulsación  del  pMDI  a  la  vez,  agitando  el  inhalador  en  el  medio.  Múltiples  actuaciones  en
La  carga  se  puede  reducir  lavando  el  espaciador  con  detergente  (sin  enjuagar)  y  dejándolo  secar  al  aire,  pero  puede
Inhalador  de  dosis  medida  presurizado  más  espaciador  exclusivo  con  mascarilla  
facial  o  nebulizador  con  boquilla  o  mascarilla  facial
Dispositivo  alternativo
varía  entre  los  espaciadores,  pero  para  maximizar  la  administración  del  fármaco,  la  inhalación  debe  comenzar  lo  antes  posible  después  de  la  activación.
detergente  (por  ejemplo,  mensualmente)  para  reducir  la  carga  estática.
El  paciente  o  el  proveedor  de  atención  médica  lleva  un  espaciador  de  plástico  nuevo  para  uso  de  emergencia,  debe  lavarse  regularmente  con
•  El  retraso  entre  la  activación  del  pMDI  en  el  espaciador  y  la  inhalación  puede  reducir  la  cantidad  de  fármaco  disponible.  Este
1856.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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EDUCACIÓN  PARA  EL  AUTOMANEJO  DEL  ASMA  PARA  CUIDADORES  DE  NIÑOS  PEQUEÑOS
Se  deben  proporcionar  planes  de  acción  contra  el  asma  a  los  familiares/cuidadores  de  todos  los  niños  con  asma,  incluidos  los  de  5  años  o  menos  
(Evidencia  D).  Se  ha  demostrado  que  los  planes  de  acción,  desarrollados  mediante  la  colaboración  entre  un  educador  en  asma,  el  proveedor  de  atención  
médica  y  la  familia,  son  valiosos  en  niños  mayores,799  aunque  no  se  han  estudiado  exhaustivamente  en  niños  de  5  años  o  menos.  Un  plan  de  acción  
escrito  para  el  asma  incluye:
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
186
Planes  de  acción  escritos  para  el  asma.
•  Los  medicamentos  a  administrar
•  Una  explicación  básica  sobre  el  asma  y  los  factores  que  influyen  en  ella.
Se  debe  brindar  educación  sobre  el  autocontrol  del  asma  a  los  familiares  y  cuidadores  de  niños  de  5  años  o  menos  con  sibilancias  cuando  se  sospecha  
que  las  sibilancias  son  causadas  por  el  asma.  Un  programa  educativo  debe  contener:
•  Una  descripción  de  cómo  el  padre  o  cuidador  puede  reconocer  cuando  el  control  de  los  síntomas  se  está  deteriorando.
•  Información  sobre  la  importancia  del  cumplimiento  por  parte  del  niño  del  régimen  de  medicación  prescrito
(por  ejemplo,  consultorios  médicos,  departamentos  de  emergencia  y  hospitales,  servicios  de  ambulancia  y  farmacias  de  emergencia).
•  Formación  sobre  la  técnica  de  inhalación  correcta.
•  Cuándo  y  cómo  obtener  atención  médica,  incluidos  los  números  de  teléfono  de  los  servicios  disponibles  para  emergencias
Para  un  programa  de  educación  sobre  el  asma  exitoso  es  crucial  una  asociación  entre  el  paciente/cuidador  y  los  proveedores  de  atención  médica,  con  
un  alto  nivel  de  acuerdo  con  respecto  a  los  objetivos  del  tratamiento  para  el  niño  y  un  seguimiento  intensivo  (Evidencia  D).30
Empeoramiento  del  asma  y  exacerbaciones  en  niños  de  5  años  y  menos,  p.187.
Los  detalles  de  los  tratamientos  que  se  pueden  iniciar  en  casa  se  proporcionan  en  la  siguiente  sección,  Parte  C:  Manejo  de
•  Un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma.
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•  Se  debe  buscar  atención  médica  el  mismo  día  si  se  necesita  SABA  inhalado  con  más  frecuencia  que  cada  3  horas  o  para
El  niño  no  puede  hablar  ni  beber,  tiene  una  frecuencia  respiratoria  >40/minuto  o  está  cianótico,  si  faltan  recursos  en  el  hogar  o  si  la  
saturación  de  oxígeno  es  <92%  en  el  aire  ambiente.
•  Inicio  de  síntomas  de  infección  del  tracto  respiratorio
Síntomas  de  exacerbación  en  niños  pequeños.
o  ingresados  en  el  hospital,  hasta  un  máximo  de  20  mg/día  para  niños  de  0  a  2  años,  y  30  mg/día  para  niños  de  3  a  5  años,  durante  
un  máximo  de  5  días;  o  dexametasona  0,6  mg/kg/día  durante  2  días.  Si  no  se  resuelve  o  recaen  los  síntomas  con  dexametasona,  se  
debe  considerar  el  cambio  a  prednisolona.
•  Los  padres/cuidadores  deben  buscar  atención  médica  urgente  si  el  niño  está  muy  angustiado,  letárgico  o  no  responde.
hora)  y  oxígeno  (para  mantener  la  saturación  entre  94%  y  98%).
Requiere  tratamiento  con  corticosteroides  sistémicos.  En  la  literatura  pediátrica,  el  término  "episodio"  se  usa  comúnmente,  pero  se  desconoce  
la  comprensión  de  este  término  por  parte  de  los  padres/cuidadores.
El  tratamiento  inicial  en  casa  es  con  un  agonista  beta2  de  acción  corta  (SABA)  inhalado,  con  revisión  después  de  1  hora  o  antes.
Un  brote  o  exacerbación  del  asma  en  niños  de  5  años  o  menos  se  define  como  un  deterioro  agudo  o  subagudo  en  el  control  de  los  síntomas  que  es  
suficiente  para  causar  angustia  o  riesgo  para  la  salud  y  requiere  una  visita  a  un  proveedor  de  atención  médica  o
•  Evalúe  la  gravedad  de  la  exacerbación  al  iniciar  el  tratamiento  con  SABA  (2  a  6  inhalaciones  cada  20  minutos  durante  las  primeras
•  Un  aumento  de  la  tos,  especialmente  mientras  el  niño  está  dormido.
Manejo  domiciliario  en  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma.
•  No  existe  evidencia  convincente  que  respalde  el  uso  de  corticosteroides  orales  iniciados  por  padres/cuidadores.
•  Los  niños  que  han  experimentado  una  exacerbación  del  asma  corren  el  riesgo  de  sufrir  más  exacerbaciones.  Organice  un  seguimiento  dentro  de  
1  a  2  días  de  una  exacerbación  y  nuevamente  1  a  2  meses  después  para  planificar  el  manejo  continuo  del  asma.
•  Deterioro  de  las  actividades  diarias,  incluida  la  alimentación.
•
•  Considere  prednisona/prednisolona  oral  1  a  2  mg/kg/día  para  niños  que  acuden  a  un  Departamento  de  Emergencias  (DE)
•  Un  aumento  agudo  o  subagudo  de  las  sibilancias  y  la  dificultad  para  respirar
al  tratamiento  broncodilatador  inicial  o  está  empeorando,  especialmente  en  niños  <1  año  de  edad.
Los  primeros  síntomas  de  una  exacerbación  pueden  incluir  cualquiera  de  los  siguientes:
•  Recomendar  el  traslado  inmediato  al  hospital  si  no  hay  respuesta  al  SABA  inhalado  dentro  de  1  a  2  horas;  Si  el
•  Proporcionar  un  plan  de  acción  escrito  para  el  asma  a  los  padres/cuidadores  de  niños  pequeños  con  asma  para  que  puedan  reconocer  un  
ataque  grave  inminente,  comenzar  el  tratamiento  e  identificar  cuándo  se  requiere  tratamiento  hospitalario  urgente.
DIAGNÓSTICO  DE  EXACERBACIONES
Manejo  de  las  exacerbaciones  en  atención  primaria  o  en  un  centro  de  cuidados  intensivos.
•  Una  mala  respuesta  a  la  medicación  de  alivio.
más  de  24  horas.
Organizar  un  seguimiento  temprano  después  de  una  exacerbación.
•  Los  primeros  síntomas  de  exacerbaciones  en  niños  pequeños  pueden  incluir  un  aumento  de  los  síntomas;  aumento  de  la  tos,  especialmente  
de  noche;  letargo  o  tolerancia  reducida  al  ejercicio;  actividades  diarias  deterioradas,  incluida  la  alimentación;  y  una  mala  respuesta  a  la  
medicación  de  alivio.
•  Letargo  o  tolerancia  reducida  al  ejercicio.
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6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
PUNTOS  CLAVE
187
6.3.  MANEJO  DEL  EMPEORAMIENTO  DEL  ASMA  Y  LAS  EXACERBACIONES  EN  NIÑOS  DE  5  AÑOS  Y  MENOS
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En  un  estudio  con  niños  de  2  a  5  años,  la  combinación  de  aumento  de  la  tos  diurna,  sibilancias  diurnas  y  el  uso  nocturno  de  agonistas  beta2  fue  un  fuerte  predictor  
a  nivel  de  grupo  de  una  exacerbación  inminente  (1  día  después).  Esta  combinación  predijo  alrededor  del  70%  de  las  exacerbaciones,  con  una  tasa  baja  de  falsos  
positivos  del  14%.  Por  el  contrario,  ningún  síntoma  individual  predijo  una  exacerbación  inminente  del  asma.800
•  Los  síntomas  del  niño  no  se  alivian  rápidamente  con  el  broncodilatador  inhalado.
En  niños  de  2  a  5  años  con  sibilancias  virales  intermitentes,  un  estudio  encontró  que  un  ciclo  corto  de  un  LTRA  oral  (durante  7  a  5  años)
Antagonistas  de  los  receptores  de  leucotrienos
•  El  niño  está  muy  angustiado.
SABA  inhalado  a  través  de  una  máscara  o  espaciador  y  revisar  la  respuesta
MANEJO  INICIAL  EN  CASA  DE  LAS  EXACERBACIONES  DEL  ASMA
188
Los  síntomas  de  las  vías  respiratorias  superiores  preceden  con  frecuencia  a  la  aparición  de  una  exacerbación  del  asma,  lo  que  indica  el  importante  papel  de  las  URTI  
virales  en  precipitar  las  exacerbaciones  en  muchos,  aunque  no  en  todos,  los  niños  con  asma.  En  un  ensayo  controlado  aleatorio  de  paracetamol  versus  ibuprofeno,  
administrado  para  el  dolor  o  la  fiebre  en  niños  con  asma  persistente  leve,  no  hubo  evidencia  de  una  diferencia  en  el  riesgo  posterior  de  ataques  de  asma  o  
control  deficiente  de  los  síntomas.781
Tratamiento  inicial  en  casa.
•  El  período  de  alivio  después  de  las  dosis  de  SABA  se  vuelve  progresivamente  más  corto.  •  Un  niño  menor  
de  1  año  requiere  inhalaciones  repetidas  de  SABA  durante  varias  horas.
20  días,  iniciado  al  inicio  de  una  URTI  o  el  primer  signo  de  síntomas  de  asma)  redujeron  los  síntomas,  la  utilización  de  la  atención  médica  y  el  tiempo  de  baja  
laboral  para  el  cuidador.806  En  contraste,  otro  estudio  no  encontró  ningún  efecto  significativo  con  LTRA  versus  placebo  en  los  días  sin  episodios.  (resultado  primario),  
uso  de  OCS,  utilización  de  atención  médica,  calidad  de  vida  u  hospitalización  en  niños  con  o  sin  un  índice  predictivo  de  asma  (API)  positivo.  Sin  embargo,  la  limitación  de  
la  actividad  y  la  puntuación  de  problemas  sintomáticos  mejoraron  significativamente,  particularmente  en  niños  con  un  API  positivo.807  Se  debe  informar  a  los  
padres/cuidadores  sobre  la  advertencia  de  la  FDA  sobre  el  riesgo  de  efectos  adversos  sobre  el  sueño  y  el  comportamiento  con  montelukast.236
Corticosteroides  iniciados  por  la  familia  o  el  cuidador
El  manejo  inicial  incluye  un  plan  de  acción  para  permitir  que  los  familiares  y  cuidadores  del  niño  reconozcan  el  empeoramiento  del  asma  e  inicien  el  tratamiento,  
reconozcan  cuándo  es  grave,  identifiquen  cuándo  es  necesario  un  tratamiento  hospitalario  urgente  y  brinden  recomendaciones  para  el  seguimiento  (Evidencia  D).  El  
plan  de  acción  debe  incluir  información  específica  sobre  medicamentos  y  dosis  y  cuándo  y  cómo  acceder  a  la  atención  médica.
El  padre/cuidador  debe  iniciar  el  tratamiento  con  dos  inhalaciones  de  SABA  inhalado  (200  mcg  de  salbutamol  [albuterol]  o  equivalente),  administradas  una  
inhalación  a  la  vez  a  través  de  un  dispositivo  espaciador  con  o  sin  mascarilla  (Evidencia  D).  Esto  se  puede  repetir  dos  veces  más  a  intervalos  de  20  minutos,  si  es  
necesario.  El  niño  debe  ser  observado  por  la  familia  o  el  cuidador  y,  si  mejora,  mantenerse  en  un  ambiente  tranquilo  y  tranquilizador  durante  una  hora  o  más.  Se  debe  
buscar  atención  médica  urgentemente  si  se  presenta  alguna  de  las  características  enumeradas  anteriormente;  o  el  mismo  día  si  se  requieren  más  de  6  inhalaciones  
de  SABA  inhalado  para  aliviar  los  síntomas  dentro  de  las  primeras  2  horas,  o  si  el  niño  no  se  ha  recuperado  después  de  24  horas.
Se  debe  recomendar  a  los  padres/cuidadores  que  busquen  atención  médica  de  inmediato  si:
Sin  embargo,  debido  al  alto  potencial  de  efectos  secundarios,  especialmente  si  el  tratamiento  se  continúa  de  manera  inapropiada  o  se  administra  con  frecuencia,  
se  debe  considerar  la  administración  familiar  de  dosis  altas  de  ICS  sólo  cuando  el  proveedor  de  atención  médica  tenga  confianza  en  que  los  medicamentos  se  
usarán  apropiadamente.  y  el  niño  es  monitoreado  de  cerca  para  detectar  efectos  secundarios  (ver  página  191).
Aunque  se  practica  en  algunas  partes  del  mundo,  la  evidencia  que  respalda  el  inicio  del  tratamiento  con  corticosteroides  orales  (OCS)  por  parte  de  familiares/
cuidadores  en  el  manejo  domiciliario  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  niños  es  débil.801­805  Los  ICS  nebulizados  episódicos  preventivos  en  dosis  altas  pueden  
reducir  exacerbaciones  en  niños  con  sibilancias  intermitentes  provocadas  por  virus.788
Necesidad  de  atención  médica  urgente.
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
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Cuadro  6­9.  Manejo  del  asma  aguda  o  sibilancias  en  niños  de  5  años  y  menos
1896.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Se  debe  tener  en  cuenta  la  etapa  de  desarrollo  y  la  capacidad  habitual  del  niño.
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *Cualquiera  de  estas  características  indica  una  exacerbación  grave  del  asma.  **Oximetría  antes  del  tratamiento  con  oxígeno  o  broncodilatador.  
Tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  sobre  la  posible  sobreestimación  de  la  saturación  de  oxígeno  con  oximetría  de  pulso  en  personas  con  color  de  piel  oscuro.654  †
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
Oximetría  en  la  presentación  (SaO2)**
>40/minuto
cianosis  central
190
Evaluación  de  la  gravedad  de  la  exacerbación.
La  frecuencia  del  pulso
Síntomas
>180  latidos/minuto  (0­3  años)
El  pecho  puede  estar  tranquilo.
<100  latidos/minuto
Indicaciones  de  traslado  inmediato  al  hospital.
ATENCIÓN  PRIMARIA  O  MANEJO  HOSPITALARIO  DE  EXACERBACIONES  AGUDAS  DE  ASMA  EN  NIÑOS  DE  5  AÑOS
Cuadro  6­10.  Evaluación  inicial  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Oraciones Palabras
≤40/minuto
Se  han  desarrollado  varios  sistemas  de  puntuación  clínica,  como  PRAM  (Medida  de  evaluación  respiratoria  preescolar)  y  PASS  (Puntuación  de  gravedad  
del  asma  pediátrica),  para  evaluar  la  gravedad  de  las  exacerbaciones  agudas  del  asma  en  niños.808
Agitado,  confundido  o  somnoliento
No
Variable
O  MAS  JOVEN
Probablemente  esté  presente
Discurso†
intensidad  de  las  sibilancias
Conciencia  alterada
La  frecuencia  respiratoria
>150  latidos/minuto  (4­5  años)
Los  niños  con  características  de  exacerbación  grave  que  no  se  resuelven  en  1  a  2  horas  a  pesar  de  la  administración  repetida  de  SABA  inhalado  deben  ser  
remitidos  al  hospital  para  observación  y  tratamiento  adicional  (Evidencia  D).  Otras  indicaciones  son  paro  respiratorio  o  paro  inminente;  falta  de  supervisión  en  el  
hogar  o  en  el  consultorio  médico;  y  recurrencia  de  signos  de  exacerbación  grave  dentro  de  las  48  horas  (particularmente  si  ya  se  ha  administrado  
tratamiento  con  OCS).  Además,  se  debe  buscar  atención  médica  temprana  en  niños  con  antecedentes  de  exacerbaciones  graves  que  pongan  en  peligro  
la  vida  y  en  niños  menores  de  2  años,  ya  que  aumenta  el  riesgo  de  deshidratación  y  fatiga  respiratoria  (Cuadro  6­12,  p.191).
<92%>95%
Realice  una  breve  anamnesis  y  un  examen  al  mismo  tiempo  que  inicia  la  terapia  (Cuadro  6­9,  p.189).  La  presencia  de  cualquiera  de  las  características  de  una  
exacerbación  grave  enumeradas  en  el  Cuadro  6­10  es  una  indicación  de  la  necesidad  de  tratamiento  urgente  y  traslado  inmediato  al  hospital  (Evidencia  
D).  La  saturación  de  oxígeno  por  oximetría  de  pulso  <92%  en  el  momento  de  la  presentación  (antes  del  tratamiento  con  oxígeno  o  broncodilatador)  se  asocia  
con  alta  morbilidad  y  probable  necesidad  de  hospitalización;  una  saturación  de  92  a  95%  también  se  asocia  con  un  mayor  riesgo.672  La  FDA  ha  emitido  una  
advertencia  sobre  la  posible  sobreestimación  de  la  saturación  de  oxígeno  mediante  oximetría  de  pulso  en  personas  con  color  de  piel  oscuro.654  La  agitación,  
la  somnolencia  y  la  confusión  son  características  de  la  hipoxemia  cerebral.  Un  tórax  tranquilo  a  la  auscultación  indica  ventilación  mínima,  insuficiente  
para  producir  sibilancias.
Leve Severo*
Ausente
6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *Frecuencia  respiratoria  normal:  <60  respiraciones/minuto  en  niños  de  0  a  2  meses;  <50  respiraciones/minuto  en  niños  de  2  a  12  meses;  
<40  respiraciones/minuto  en  niños  de  1  a  5  años.
Tratamiento  de  emergencia  y  farmacoterapia  inicial.
o  Cianosis
hogar
•  Entorno  social  que  limita  la  prestación  de  tratamiento  agudo,  o  padre/cuidador  incapaz  de  controlar  el  asma  aguda  en
o  El  niño  no  puede  hablar  ni  beber.
o  Tórax  silencioso  a  la  auscultación.
Trate  la  hipoxemia  urgentemente  con  oxígeno  mediante  mascarilla  facial  para  lograr  y  mantener  una  saturación  de  oxígeno  percutáneo  del  94  al  98%  
(Evidencia  A).  Tenga  en  cuenta  la  advertencia  de  la  FDA  anterior  sobre  la  posible  sobreestimación  de  la  saturación  de  oxígeno  en  personas  con  color  
de  piel  oscuro.  Para  evitar  la  hipoxemia  durante  los  cambios  de  tratamiento,  los  niños  con  malestar  agudo  deben  ser  tratados  inmediatamente  
con  oxígeno  y  SABA  (2,5  mg  de  salbutamol  o  equivalente  diluidos  en  3  ml  de  solución  salina  normal  estéril)  administrados  mediante  un  
nebulizador  impulsado  por  oxígeno  (si  está  disponible).  Este  tratamiento  no  debe  retrasarse  y  puede  administrarse  antes  de  que  se  complete  la  
evaluación  completa.  Durante  el  tratamiento  con  SABA  puede  producirse  hipoxemia  transitoria  debido  a  un  desajuste  entre  ventilación  y  
perfusión.
La  función  del  sulfato  de  magnesio  no  está  establecida  para  niños  de  5  años  o  menos,  porque  hay  pocos  estudios  en  este  grupo  de  edad.  El  
sulfato  de  magnesio  isotónico  nebulizado  puede  considerarse  como  coadyuvante  del  tratamiento  estándar  con  salbutamol  e  ipratropio  
nebulizados  en  la  primera  hora  de  tratamiento  para  niños  ≥2  años  con  asma  aguda  grave.
Oxígeno
o  Saturación  de  oxígeno  <92%  al  respirar  aire  ambiente
o  Frecuencia  respiratoria  >40  por  minuto
Durante  el  traslado  al  hospital,  continúe  administrando  SABA  inhalado,  oxígeno  (si  está  disponible)  para  mantener  la  saturación  entre  94%  y  98%  y  
administre  corticosteroides  sistémicos  (consulte  el  Cuadro  6­9,  p.189).
Está  indicado  el  traslado  inmediato  al  hospital  si  un  niño  ≤5  años  con  asma  presenta  CUALQUIERA  de  los  siguientes  síntomas:
o  Falta  de  respuesta  a  6  inhalaciones  de  salbutamol  [albuterol]  inhalado  (2  inhalaciones  separadas,  repetidas  3  veces)  durante  1  a  2  horas
puede  propagar  partículas  infecciosas.  La  dosis  inicial  de  SABA  es  de  dos  inhalaciones  de  salbutamol  (100  mcg  por  inhalación)  o  equivalente,  
excepto  en  el  asma  aguda  y  grave,  cuando  se  deben  administrar  seis  inhalaciones.  Cuando  se  utiliza  un  nebulizador,  se  recomienda  una  dosis  
de  2,5  mg  de  solución  de  salbutamol  y  se  deben  seguir  los  procedimientos  de  control  de  infecciones.  La  frecuencia  de  la  dosificación  depende  de  
la  respuesta  observada  durante  1  a  2  horas  (ver  más  abajo).
La  dosis  inicial  de  SABA  inhalado  puede  administrarse  mediante  un  pMDI  con  espaciador  y  mascarilla  o  boquilla  o  un  nebulizador  impulsado  por  
aire;  o,  si  la  saturación  de  oxígeno  es  baja,  mediante  un  nebulizador  impulsado  por  oxígeno  (como  se  describió  anteriormente).  Para  la  mayoría  de  los  niños,  
se  prefiere  pMDI  más  espaciador  ya  que  es  más  eficiente  que  un  nebulizador  para  la  administración  de  broncodilatadores809  (Evidencia  A),  y  los  nebulizadores
Cuadro  6­11.  Indicaciones  de  traslado  inmediato  al  hospital  para  niños  de  5  años  y  menos.
•  Falta  de  respuesta  al  tratamiento  broncodilatador  inicial
Sulfato  de  magnesio
•  En  la  evaluación  inicial  o  posterior
de  mejora
o  Taquipnea*  persistente  a  pesar  de  tres  administraciones  de  SABA  inhalado,  incluso  si  el  niño  muestra  otros  signos  clínicos
Para  los  niños  con  exacerbaciones  moderadas  a  graves  y  una  mala  respuesta  al  SABA  inicial,  se  puede  agregar  bromuro  de  ipratropio  
nebulizado  cada  20  minutos  durante  solo  1  hora.809
Terapia  broncodilatadora  inhalada
1916.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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mejora  y  efectos  secundarios.  Consulte  a  continuación  el  tratamiento  adicional  y  continuo,  incluido  el  ICS  de  mantenimiento.  Si  se  utiliza  un  nebulizador,  siga  el  control  de  infecciones.
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).  *Si  no  es  posible  la  inhalación,  se  puede  administrar  un  bolo  intravenoso  de  2  mcg/kg  de  terbutalina  durante  5  minutos,  seguido  de  una  infusión  continua  de  5  mcg/
kg/hora812  (Evidencia  C).  Se  debe  vigilar  estrechamente  al  niño  y  ajustar  la  dosis  según  la  evolución  clínica.
procedimientos.
MATERIAL  CON  DERECHOS  DE  AUTOR  ­  NO  COPIAR  NI  DISTRIBUIR
el  departamento  de  emergencias  o,  si  está  en  casa,  debe  ser  observado  por  la  familia/cuidador  y  tener  fácil  acceso  a
Dosis  y  administración
,
Los  niños  con  una  exacerbación  grave  del  asma  deben  ser  observados  durante  al  menos  1  hora  después  del  inicio  del  tratamiento,  momento  en  el  que  se  puede  
planificar  un  tratamiento  adicional.
remitido  inmediatamente  al  hospital  (Evidencia  D).
•  Si  los  síntomas  han  mejorado  en  1  hora  pero  reaparecen  dentro  de  3  a  4  horas:  al  niño  se  le  pueden  administrar  dosis  más  frecuentes  de
luego  reevaluar  la  gravedad.  Si  los  síntomas  persisten  o  recurren,  dé  2  a  3  inhalaciones  adicionales  por  hora.  
Ingrese  al  hospital  si  se  requieren  más  de  10  inhalaciones  en  3  a  4  horas.
Oxígeno  suplementario  Administrado  mediante  cánulas  nasales  o  mascarilla,  según  lo  indicado  para  mantener  la  saturación  de  oxígeno  en  94–
Considere  la  posibilidad  de  nebulizar  sulfato  de  magnesio  isotónico  (150  mg)  3  dosis  en  la  primera  hora  de  
tratamiento  para  niños  ≥2  años  con  exacerbación  grave  (Cuadro  6­10,  p.190).
(p.  ej.,  saturación  de  oxígeno  <92  %,  cuadro  6­10,  p.190),  particularmente  aquellos  con  síntomas  que  duran  <6  horas.810  Sulfato  de  magnesio  intravenoso  
en  una  dosis  única  de  40  a  50  mg/kg  (máximo  2  g)  mediante  infusión  lenta  (20  a  60  minutos)  también  se  ha  utilizado.811
adición  de  ipratropio  nebulizado  y  un  ciclo  corto  de  corticosteroides  orales  (Evidencia  D).
2  a  6  inhalaciones  de  salbutamol  [albuterol]  con  cámara  espaciadora,  o  2,5  mg  con  nebulizador,  cada  20  minutos  durante  la  
primera  hora*
se  describe  a  continuación.
O,  metilprednisolona  intravenosa  1  mg/kg  cada  6  horas  el  día  1
Para  niños  con  exacerbaciones  moderadas  a  graves  con  mala  respuesta  al  SABA  inicial,  administre  bromuro  de  
ipratropio  nebulizado  250  mcg  cada  20  minutos  durante  1  hora  solamente.
administrado  20  minutos  después  de  la  primera  dosis  y  repetido  a  intervalos  de  20  minutos  durante  una  hora.  Considere  agregar  1  o  2  bocanadas  de
requerido.  Se  puede  administrar  más  SABA  cada  3  a  4  horas  (hasta  un  total  de  10  inhalaciones/24  horas)  y,  si  los  síntomas  persisten
Beta2  de  acción  corta
Bromuro  de  ipratropio
Evaluación  de  la  respuesta  y  tratamiento  broncodilatador  adicional.
Terapia
cuidados  de  emergencia.  Los  niños  que  no  responden  a  10  inhalaciones  de  SABA  inhalado  en  un  período  de  3  a  4  horas  deben  ser
Administre  una  dosis  inicial  de  prednisolona  oral  (1  a  2  mg/kg  hasta  un  máximo  de  20  mg  para  niños  <2  años;  30  mg  
para  niños  de  2  a  5  años)
Se  deben  administrar  broncodilatadores  (2  a  3  inhalaciones  cada  hora)  y  corticosteroides  orales.  Es  posible  que  el  niño  necesite  permanecer  en
Corticosteroides  sistémicos
Cuadro  6­12.  Manejo  inicial  en  el  departamento  de  emergencias  de  las  exacerbaciones  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
Sulfato  de  magnesio
ipratropio.  La  falta  de  respuesta  al  cabo  de  1  hora,  o  un  deterioro  anterior,  debe  provocar  un  ingreso  urgente  al  hospital.
agonista  (SABA)
más  allá  de  1  día,  están  indicados  otros  tratamientos,  incluidos  los  corticosteroides  inhalados  y/u  orales  (Evidencia  D),  como
Considere  agregar  1  a  2  dosis  de  bromuro  de  ipratropio  mediante  pMDI  y  espaciador.
•  Si  los  síntomas  persisten  después  del  broncodilatador  inicial:  se  pueden  administrar  de  2  a  6  pulsaciones  adicionales  de  salbutamol  (dependiendo  de  la  gravedad).
98%
•  Si  los  síntomas  se  resuelven  rápidamente  después  del  broncodilatador  inicial  y  no  reaparecen  durante  1  a  2  horas:  es  posible  que  no  se  requiera  ningún  tratamiento  adicional.
Opciones  adicionales  en  la  primera  hora  de  tratamiento.
192 6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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816
Tratamiento  adicional
exacerbaciones  moderadas  en  niños  de  6  a  14  años,
Alta  y  seguimiento  después  de  una  exacerbación.
Independientemente  del  tratamiento,  se  debe  controlar  cuidadosamente  la  gravedad  de  los  síntomas  del  niño.  Cuanto  antes  se  inicie  el  tratamiento  
en  relación  con  la  aparición  de  los  síntomas,  más  probable  será  que  la  exacerbación  inminente  pueda  atenuarse  o  prevenirse  clínicamente.
Corticosteroides  orales
Mantener  el  tratamiento  de  control  actual  (si  se  prescribe)
Los  niños  que  han  tenido  recientemente  una  exacerbación  del  asma  corren  el  riesgo  de  sufrir  más  exacerbaciones  y  requieren  seguimiento.  El  
objetivo  es  asegurar  la  recuperación  completa,  establecer  la  causa  de  la  exacerbación  y,  cuando  sea  necesario,  establecer  el  tratamiento  de  
mantenimiento  adecuado  y  su  adherencia  (Evidencia  D).
Cuando  se  requiere  tratamiento  además  de  SABA  para  una  exacerbación,  las  opciones  disponibles  para  niños  en  este  grupo  de  edad  incluyen  ICS;  
un  ciclo  corto  de  corticosteroides  orales;  y/o  LTRA  (ver  p.188).  Sin  embargo,  el  beneficio  clínico  de  estas  intervenciones  (particularmente  
en  criterios  de  valoración  como  las  hospitalizaciones  y  los  resultados  a  largo  plazo)  no  ha  sido  impresionante.
tampoco  quintuplicar  la  dosis  en  niños  de  5  a  11  años  con
buena  adherencia.  Este  enfoque  debe  reservarse  principalmente  para  casos  individuales  y  siempre  debe  implicar  un  seguimiento  y  
monitorización  regulares  de  los  efectos  adversos  (Evidencia  D).
Antes  del  alta,  el  estado  del  niño  debe  ser  estable  (p.  ej.,  debe  estar  fuera  de  la  cama  y  poder  comer  y  beber  sin  problemas).
Corticosteroides  inhalados
Actualmente  se  recomienda  20  mg/día  para  niños  menores  de  2  años  y  30  mg/día  para  niños  de  2  a  5  años  (Evidencia  A),817  aunque  varios  
estudios  no  han  demostrado  ningún  beneficio  cuando  se  administran  antes  (por  ejemplo,  por  los  padres  o  cuidadores)  durante  períodos  de  
empeoramiento  de  las  sibilancias  manejados  en  un  entorno  ambulatorio  (Evidencia  D).801­804,818,819  Un  metanálisis  demostró  una  reducción  
del  riesgo  de  hospitalización  cuando  se  administraron  corticosteroides  orales  en  el  departamento  de  emergencias,  pero  no  hubo  un  beneficio  claro  
en  el  riesgo  de  hospitalización  cuando  se  administraron  en  el  ámbito  ambulatorio.820  Un  ciclo  de  3  a  5  días  es  suficiente  en  la  mayoría  de  los  niños  
de  esta  edad  y  se  puede  suspender  sin  disminuir  gradualmente  (Evidencia  D),  pero  se  debe  revisar  al  niño  después  del  alta  (como  se  muestra  a  
continuación)  para  confirmar  que  se  está  recuperando. .
Los  niños  a  los  que  se  les  ha  prescrito  terapia  de  mantenimiento  con  ICS,  LTRA  o  ambos  deben  continuar  tomando  la  dosis  prescrita  durante  y  
después  de  una  exacerbación  (Evidencia  D).
Para  niños  con  exacerbaciones  graves,  una  dosis  de  OCS  equivalente  a  prednisolona  1  a  2  mg/kg/día,  con  un  máximo  de
No  hay  pruebas  suficientes  para  recomendar  los  corticosteroides  intramusculares  en  lugar  de  los  orales.681
En  los  niños  dados  de  alta  del  servicio  de  urgencias,  un  corticosteroide  intramuscular  puede  ser  una  alternativa  al  681 ,  pero  se  debe  
considerar  el  riesgo  de  efectos  adversos  a  largo  plazo.  Existe  un  curso  de  OCS  para  prevenir  recaídas.
Para  los  niños  que  no  han  recibido  previamente  ICS,  se  puede  administrar  una  dosis  inicial  de  ICS  dos  veces  la  dosis  diaria  baja  indicada  en  el  
Cuadro  6­7  (p.184)  y  continuarla  durante  algunas  semanas  o  meses  (Evidencia  D).  Algunos  estudios  han  utilizado  dosis  altas  de  ICS  (1600  mcg/
día,  preferiblemente  divididas  en  cuatro  dosis  durante  el  día  y  administradas  durante  5  a  10  días),  ya  que  esto  puede  reducir  la  
necesidad  de  OCS.649,784,785,813,814  Adición  de  ICS  a  la  atención  estándar  (incluidos  OCS)  no  reduce  el  riesgo  de  hospitalización,  pero  reduce  
la  duración  de  la  estancia  hospitalaria  y  las  puntuaciones  de  asma  aguda  en  niños  en  el  departamento  de  urgencias.815  Sin  embargo,  se  
debe  tener  en  cuenta  el  potencial  de  efectos  secundarios  con  dosis  altas  de  ICS,  especialmente  si  se  usan  repetidamente,  y  el  niño  
debe  ser  monitoreado  de  cerca.  Para  aquellos  niños  que  ya  estaban  tomando  ICS,  duplicar  la  dosis  no  fue  efectivo  en  un  pequeño  estudio  de  casos  leves.
1936.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
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6.  Diagnóstico  y  tratamiento  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
o  Los  SABA  deben  usarse  según  sea  necesario,  pero  se  debe  registrar  el  requerimiento  diario  para  garantizar  que  sea
•  Consejos  de  tratamiento  adicionales  que  expliquen  que:
disminuyendo  con  el  tiempo  hasta  niveles  previos  a  la  exacerbación.
•  Un  suministro  de  SABA  y,  cuando  corresponda,  el  resto  del  tratamiento  con  corticosteroides  orales,  ICS  o  LTRA
•  Un  plan  de  acción  individualizado  y  por  escrito,  que  incluya  detalles  de  los  servicios  de  emergencia  accesibles.
•  Revisión  cuidadosa  de  la  técnica  del  inhalador.
•  Instrucción  sobre  el  reconocimiento  de  signos  de  recurrencia  y  empeoramiento  del  asma.  Se  deben  identificar  los  factores  que  precipitaron  la  
exacerbación  y  se  deben  implementar  estrategias  para  evitarlos  en  el  futuro.
Antes  del  alta  del  departamento  de  emergencias  o  del  hospital,  los  familiares/cuidadores  deben  recibir  los  siguientes  consejos  e  información  (todos  son  
Evidencia  D).
•  Una  cita  de  seguimiento  dentro  de  1  a  2  días  y  otra  dentro  de  1  a  2  meses,  dependiendo  de  las  condiciones  clínicas,  sociales  y
o  Se  han  iniciado  ICS  cuando  correspondía  (al  doble  de  la  dosis  inicial  baja  en  el  Cuadro  6­7  (p.184)  durante  el  primer  mes
194
contexto  práctico  de  la  exacerbación.
después  del  alta,  luego  se  ajusta  según  sea  necesario)  o  se  continúa,  para  aquellos  medicamentos  de  control  recetados  previamente.
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Prevención  primaria
Capítulo  7.
del  asma  en  niños
SECCIÓN  2.  NIÑOS  DE  5  AÑOS  Y  MENOS
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Los  estudios  epidemiológicos  y  los  ensayos  controlados  aleatorios  sobre  la  ingesta  dietética  materna  de  pescado  o  ácidos  grasos  poliinsaturados  de  
cadena  larga  durante  el  embarazo  no  mostraron  efectos  consistentes  sobre  el  riesgo  de  sibilancias,  asma  o  atopia  en  el  niño.824­827
Una  gran  cantidad  de  investigaciones  sobre  el  desarrollo  de  alergias  y  asma  en  niños  se  han  centrado  en  la  dieta  de  la  madre  durante  el  embarazo.  
La  evidencia  actual  no  demuestra  claramente  que  la  ingestión  de  algún  alimento  específico  durante  el  embarazo  aumente  el  riesgo  de  asma.  
Sin  embargo,  un  estudio  de  una  cohorte  prenatal  observó  que  la  ingesta  materna  de  alimentos  comúnmente  considerados  alergénicos  (maní  y  leche)  
se  asociaba  con  una  disminución  de  la  alergia  y  el  asma  en  la  descendencia.821  Se  han  mostrado  datos  similares  en  un  estudio  nacional  
danés  muy  grande  sobre  nacimientos.  cohorte,  con  una  asociación  entre  la  ingesta  de  maní,  nueces  y/o  pescado  durante  el  embarazo  y  un  menor  
riesgo  de  asma  en  la  descendencia.822,823
•  Se  recomienda  amamantar,  no  para  prevenir  la  alergia  y  el  asma,  sino  por  sus  otros  beneficios  positivos  para  la  salud.
La  "prevención  primaria"  se  refiere  a  prevenir  la  aparición  de  enfermedades.  Este  capítulo  se  centra  en  la  prevención  primaria  en  niños.
•  Con  respecto  a  las  estrategias  de  evitación  de  alérgenos  destinadas  a  prevenir  el  asma  en  niños:
Los  datos  sugieren  que  la  obesidad  materna  y  el  aumento  de  peso  durante  el  embarazo  plantean  un  mayor  riesgo  de  asma  en  los  niños.  Un  
metanálisis828  mostró  que  la  obesidad  materna  durante  el  embarazo  se  asociaba  con  mayores  probabilidades  de  sufrir  alguna  vez  asma  o  sibilancias  o  
asma  o  sibilancias  actuales;  Cada  aumento  de  1  kg/m2  en  el  índice  de  masa  corporal  (IMC)  materno  se  asoció  con  un  aumento  del  2%  al  3%  en  la  
probabilidad  de  asma  infantil.  Un  alto  aumento  de  peso  gestacional  se  asoció  con  mayores  probabilidades  de  sufrir  alguna  vez  asma  o  sibilancias.  
Sin  embargo,  actualmente  no  se  pueden  hacer  recomendaciones,  ya  que  no  se  debe  fomentar  la  pérdida  de  peso  no  guiada  durante  el  embarazo.
Obesidad  materna  y  aumento  de  peso  durante  el  embarazo.
•  El  desarrollo  y  la  persistencia  del  asma  están  impulsados  por  interacciones  entre  genes  y  medio  ambiente.  Para  los  niños,  existe  una  "ventana  de  
oportunidad"  para  prevenir  el  asma  en  el  útero  y  en  los  primeros  años  de  vida,  pero  los  estudios  de  intervención  son  limitados.
El  asma  es  una  enfermedad  heterogénea  cuyo  inicio  y  persistencia  están  impulsados  por  interacciones  gen­ambiente  que  aún  no  se  comprenden  
completamente.  La  más  importante  de  estas  interacciones  puede  ocurrir  en  los  primeros  años  de  vida  e  incluso  en  el  útero.  Existe  consenso  en  que  
existe  una  "ventana  de  oportunidad"  durante  el  embarazo  y  en  las  primeras  etapas  de  la  vida  cuando  los  factores  ambientales  pueden  influir  en  
el  desarrollo  del  asma.  Múltiples  factores  ambientales,  tanto  biológicos  como  sociológicos,  pueden  ser  importantes  en  el  desarrollo  del  asma.  Los  datos  
de  estudios  que  investigan  el  papel  de  los  factores  de  riesgo  ambientales  para  el  desarrollo  del  asma  respaldan  la  realización  de  investigaciones  
adicionales  sobre  estrategias  de  prevención  centradas  en  la  nutrición,  los  alérgenos  (tanto  inhalados  como  ingeridos),  contaminantes  (en  particular  
el  humo  del  tabaco  ambiental),  microbios  y  factores  psicosociales.
FACTORES  QUE  CONTRIBUYEN  AL  DESARROLLO  DEL  ASMA  EN  LOS  NIÑOS
Por  lo  tanto,  no  se  recomiendan  cambios  en  la  dieta  durante  el  embarazo  para  prevenir  alergias  o  asma.
o  Las  estrategias  multifacéticas  pueden  ser  efectivas,  pero  no  se  han  identificado  los  componentes  esenciales.
FACTORES  ASOCIADOS  CON  AUMENTO  O  DISMINUCIÓN  DEL  RIESGO  DE  ASMA  EN  NIÑOS
196
o  Las  estrategias  dirigidas  a  un  solo  alérgeno  no  han  sido  efectivas  para  reducir  la  incidencia  del  asma.
Consulte  la  página  116  y  los  artículos  de  revisión49  para  conocer  estrategias  para  prevenir  el  asma  ocupacional.
o  Evitar  la  exposición  al  humo  de  tabaco  ambiental  durante  el  embarazo  y  el  primer  año  de  vida.  o  Fomentar  el  parto  
vaginal.  o  Siempre  que  sea  posible,  
evite  el  uso  de  antibióticos  de  amplio  espectro  durante  el  primer  año  de  vida.
Dieta  materna
Nutrición  de  la  madre  y  el  bebé.
•  Las  recomendaciones  actuales  para  prevenir  el  asma  en  niños,  basadas  en  consenso  o  evidencia  de  alta  calidad,  incluyen:
7.  Prevención  primaria  del  asma
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PUNTOS  CLAVE
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835
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Amamantamiento
Suplementos  dietéticos  para  madres  y/o  bebés
Un  metanálisis  no  proporcionó  evidencia  suficiente  para  recomendar  los  probióticos  para  la  prevención  de  enfermedades  alérgicas  (asma,  rinitis,  eczema  o  alergia  
alimentaria).839
Probióticos
las  sibilancias  fueron  evidentes  a  la  edad  de  6  años.836
Independientemente  de  cualquier  efecto  sobre  el  desarrollo  del  asma,  se  debe  fomentar  la  lactancia  materna  por  todos  sus  demás  beneficios  positivos  
(Evidencia  A).
Para  los  niños  con  riesgo  de  asma,  la  humedad,  el  moho  visible  y  el  olor  a  moho  en  el  ambiente  del  hogar  se  asocian  con  un  mayor  riesgo  de  
desarrollar  asma.850  En  general,  no  hay  datos  suficientes  para  recomendar  esfuerzos  para  reducir  o  aumentar  la  exposición  prenatal  o  en  las  
primeras  etapas  de  la  vida.  a  alérgenos  sensibilizantes  comunes,  incluidas  las  mascotas,  para  la  prevención  de  alergias  y  asma.
La  sensibilización  a  los  aeroalérgenos  inhalados  en  interiores  es  generalmente  más  importante  que  la  sensibilización  a  los  alérgenos  exteriores  para  la  presencia  y/
o  desarrollo  de  asma.  Si  bien  parece  haber  una  relación  lineal  entre  la  exposición  y  la  sensibilización  a  los  ácaros  del  polvo  doméstico,840,841  la  relación  con  
los  alérgenos  animales  parece  ser  más  compleja.829  Algunos  estudios  han  encontrado  que  la  exposición  a  los  alérgenos  de  las  mascotas  se  asocia  con  un  mayor  
riesgo  de  sensibilización  a  estos  alérgenos.  842,843  y  de  asma  y  sibilancias.844,845  Por  el  contrario,  otros  estudios  han  demostrado  un  menor  riesgo  de  desarrollar  
alergia  con  la  exposición  a  mascotas.846,847  Los  análisis  de  datos  de  grandes  poblaciones  de  niños  en  edad  escolar  de  cohortes  de  nacimiento  en  Europa  no  han  
encontrado  asociación  entre  las  mascotas  en  los  hogares  a  una  edad  temprana  y  una  mayor  o  menor  prevalencia  de  asma  en  los  niños.848,849
A  pesar  de  la  existencia  de  muchos  estudios  que  informan  un  efecto  beneficioso  de  la  lactancia  materna  en  la  prevención  del  asma,  los  resultados  son  
contradictorios,829  y  se  debe  tener  precaución  al  informar  a  las  familias  que  la  lactancia  materna  previene  el  asma.830  La  lactancia  materna  disminuye  los  
episodios  de  sibilancias  en  los  primeros  años  de  vida;  sin  embargo,  es  posible  que  no  prevenga  el  desarrollo  de  asma  persistente  (Evidencia  D).
La  ingesta  de  vitamina  D  puede  realizarse  a  través  de  la  dieta,  suplementos  dietéticos  o  luz  solar.  Una  revisión  sistemática  de  estudios  de  cohortes,  de  casos  y  
controles  y  transversales  concluyó  que  la  ingesta  dietética  materna  de  vitamina  D  y  de  vitamina  E  se  asociaba  con  un  menor  riesgo  de  enfermedades  con  
sibilancias  en  los  niños.832  Esto  no  se  confirmó  en  dos  ensayos  controlados  aleatorios  (ECA).  de  la  suplementación  con  vitamina  D  durante  el  embarazo,  que  
comparó  la  dosis  estándar  con  la  vitamina  D  en  dosis  altas;  sin  embargo,  no  se  refutó  un  efecto  significativo.  833,834  Cuando  se  combinaron  los  
resultados  de  estos  dos  ensayos,  hubo  una  reducción  del  25%  en  el  riesgo  de  asma/sibilancias  recurrentes  entre  los  0  y  los  3  años  de  edad.835  El  efecto  
fue  mayor  entre  las  mujeres  que  mantuvieron  niveles  de  25(OH)vitamina  D  de  al  menos  30  ng/mL  desde  el  momento  del  ingreso  al  estudio  hasta  el  
parto,  lo  que  sugiere  que  niveles  suficientes  de  vitamina  D  durante  las  primeras  etapas  del  embarazo  pueden  ser  importantes  para  disminuir  el  riesgo  de  
episodios  de  sibilancias  en  los  primeros  años  de  vida.
Vitamina  D
Alérgenos  inhalantes
A  partir  de  la  década  de  1990,  muchas  agencias  y  sociedades  pediátricas  nacionales  recomendaron  retrasar  la  introducción  de  alimentos  sólidos,  especialmente  para  
los  niños  con  alto  riesgo  de  desarrollar  alergia.  Sin  embargo,  los  metanálisis  no  han  encontrado  evidencia  de  que  esta  práctica  reduzca  el  riesgo  de  enfermedades  
alérgicas  (incluido  el  asma).
aunque  en  ambos  ensayos  no  se  observaron  efectos  de  la  suplementación  con  vitamina  D  sobre  el  desarrollo  de  asma  y  enfermedades  recurrentes.
197
Momento  de  la  introducción  de  sólidos.
Alergia  al  maní  en  bebés  de  alto  riesgo.831
Las  revisiones  sistemáticas  de  estudios  de  cohortes  sobre  la  ingesta  dietética  materna  de  pescado  o  marisco  durante  el  embarazo824,837  y  de  ECA  sobre  la  
ingesta  dietética  materna  de  pescado  o  ácidos  grasos  poliinsaturados  de  cadena  larga  durante  el  embarazo824  no  mostraron  efectos  consistentes  sobre  el  
riesgo  de  sibilancias,  asma  o  atopia  en  el  niño.  Un  estudio  demostró  una  disminución  de  las  sibilancias/asma  en  niños  preescolares  con  alto  
riesgo  de  asma  cuando  las  madres  recibieron  un  suplemento  de  aceite  de  pescado  en  dosis  altas  en  el  tercer  trimestre;838  sin  embargo,  el  "aceite  de  pescado"  no  
está  bien  definido  y  el  régimen  de  dosificación  óptimo  no  ha  sido  definido.  establecido.
Aceite  de  pescado  y  ácidos  grasos  poliinsaturados  de  cadena  larga.
831  En  el  caso  del  maní,  la  introducción  temprana  puede  prevenir
7.  Prevención  primaria  del  asma
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Las  exposiciones  prenatales  a  NO2,  SO2  y  PM10  se  asocian  con  un  mayor  riesgo  de  asma  en  la  infancia,863  pero  es  difícil  separar  los  efectos  de  
la  exposición  prenatal  y  posnatal.
El  tabaquismo  materno  durante  el  embarazo  es  la  ruta  más  directa  de  exposición  prenatal  al  humo  de  tabaco  ambiental.858  Un  metanálisis  concluyó  que  
el  tabaquismo  prenatal  tenía  su  efecto  más  fuerte  en  los  niños  pequeños,  mientras  que  el  tabaquismo  materno  postnatal  parecía  afectar  solo  el  desarrollo  
del  asma  en  niños  mayores.859  La  exposición  a  contaminantes  exteriores,  como  vivir  cerca  de  una  carretera  principal,  se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  
asma.860,861  Un  estudio  de  2019  sugirió  que  hasta  4  millones  de  nuevos  casos  de  asma  pediátrica  (13  %  de  la  incidencia  global)  pueden  ser  
atribuibles  a  la  exposición  al  tráfico.  ­contaminación  del  aire  relacionada.862
Efectos  microbianos
La  infección  por  el  virus  respiratorio  sincitial  se  asocia  con  sibilancias  recurrentes  posteriores,  y  el  tratamiento  preventivo  de  los  bebés  prematuros  
con  inyecciones  mensuales  del  anticuerpo  monoclonal  palivizumab  (recetado  para  la  profilaxis  del  virus  sincitial  respiratorio)  se  asocia  con  una  
reducción  de  las  sibilancias  recurrentes  en  el  primer  año  de  vida.  .871  Sin  embargo,  no  se  ha  demostrado  definitivamente  un  efecto  sostenido.  Aunque  
el  riesgo  de  asma  con  sibilancias  infrecuentes  informada  por  los  padres  se  redujo  a  los  6  años,  no  hubo  ningún  impacto  en  el  asma  diagnosticada  por  
el  médico  o  en  la  función  pulmonar.872  Por  lo  tanto,  el  efecto  a  largo  plazo  del  palivizumab  en  la  prevención  del  asma  sigue  siendo  incierto.
El  tratamiento  con  inmunoterapia  con  alérgenos  sublinguales  (ITSL)  de  polen  de  gramíneas  durante  3  años  no  redujo  la  incidencia  del  diagnóstico  
de  asma  (resultado  primario)  en  un  gran  ensayo  aleatorizado,  doble  ciego  y  controlado  con  placebo  en  niños  de  5  a  12  años  con  rinoconjuntivitis  alérgica  
a  gramíneas,  pero  Se  redujeron  los  síntomas  del  asma  y  el  uso  de  medicamentos  para  el  asma.  En  la  actualidad,  no  se  recomienda  la  ITSL  en  
niños  con  rinoconjuntivitis  alérgica  a  las  gramíneas  para  la  prevención  del  asma.857  Se  necesitan  estudios  adicionales.
La  "hipótesis  de  la  higiene"  y  las  más  recientemente  acuñadas  "hipótesis  de  la  microflora"  y  "hipótesis  de  la  biodiversidad"864  sugieren  que  la  interacción  
humana  con  la  microbiota  puede  ser  beneficiosa  para  prevenir  el  asma.  Por  ejemplo,  existe  un  menor  riesgo  de  asma  entre  los  niños  criados  en  
granjas  con  exposición  a  establos  y  consumo  de  leche  cruda  de  granja  que  entre  los  niños  de  no  agricultores.  865  El  riesgo  de  asma  también  se  reduce  en  
niños  cuyas  habitaciones  tienen  altos  niveles  de  endotoxina  lipopolisacárido  derivada  de  bacterias.866,867  De  manera  similar,  los  niños  en  hogares  con  
≥2  perros  o  gatos  tienen  menos  probabilidades  de  ser  alérgicos  que  aquellos  en  hogares  sin  perros  o  gatos.847  La  exposición  de  un  bebé  a  la  microflora  
vaginal  de  la  madre  durante  el  parto  vaginal  también  puede  ser  beneficiosa;  la  prevalencia  de  asma  es  mayor  en  los  niños  nacidos  por  cesárea  que  en  los  
nacidos  por  vía  vaginal.868,869  Esto  puede  estar  relacionado  con  diferencias  en  la  microbiota  intestinal  infantil  según  el  modo  de  parto.870
Contaminantes
Los  estudios  de  cohortes  de  nacimiento  proporcionan  algunas  pruebas  para  su  consideración.  Un  metanálisis  encontró  que  los  estudios  de  
intervenciones  centradas  en  reducir  la  exposición  a  un  solo  alérgeno  no  afectaron  significativamente  el  desarrollo  del  asma,  pero  que  las  intervenciones  
multifacéticas  como  en  el  estudio  de  la  Isla  de  Wight,851  el  Estudio  Canadiense  de  Prevención  Primaria  del  Asma852  y  el  Estudio  de  
Prevención  de  El  estudio  Asthma  in  Children853  se  asoció  con  un  menor  riesgo  de  diagnóstico  de  asma  en  niños  menores  de  5  años.854  Dos  estudios  
multifacéticos  que  siguieron  a  niños  mayores  de  5  años  demostraron  un  efecto  protector  significativo  tanto  antes  como  después  de  los  5  años.851,855  La  
Isla  de  El  estudio  de  Wight  ha  demostrado  un  beneficio  positivo  continuo  para  la  intervención  en  la  vida  temprana  hasta  los  18  años  de  edad;856  sin  
embargo,  aún  no  está  claro  qué  componentes  de  la  intervención  contribuyeron  a  los  efectos  informados  y  el  mecanismo  preciso  de  estos  efectos.
198
Medicamentos  y  otros  factores.
El  uso  de  antibióticos  durante  el  embarazo  y  en  bebés  y  niños  pequeños  se  ha  asociado  con  el  desarrollo  de  asma  en  etapas  posteriores  de  la  vida,873  
aunque  no  todos  los  estudios  han  demostrado  esta  asociación.874  La  ingesta  del  analgésico  paracetamol  (acetaminofén)  puede  estar  asociada  con  un  
mayor  riesgo  de  asma  tanto  en  niños  como  en  adultos,875  aunque  la  exposición  durante  la  infancia  puede  verse  confundida  por  el  uso  de  paracetamol  
para  infecciones  del  tracto  respiratorio.875  El  uso  frecuente  de  paracetamol  en  mujeres  embarazadas  se  ha  asociado  con  un  mayor  riesgo  de  asma  en  
sus  hijos.876
No  hay  evidencia  de  que  las  vacunas  aumenten  el  riesgo  de  que  un  niño  desarrolle  asma.
7.  Prevención  primaria  del  asma
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Factores  psicosociales
Posiblemente  el  factor  más  importante  es  la  necesidad  de  proporcionar  un  ambiente  positivo  y  de  apoyo  para  la  discusión  que  reduzca  
el  estrés  y  que  anime  a  las  familias  a  tomar  decisiones  con  las  que  se  sientan  cómodas.
Se  recomienda  amamantar,  no  para  prevenir  la  alergia  o  el  asma,  sino  por  sus  otros  beneficios  positivos  para  la  salud.
•  Los  niños  no  deben  estar  expuestos  al  humo  del  tabaco  ambiental  durante  el  embarazo  o  después  del  nacimiento.
La  angustia  materna  durante  el  embarazo877  o  durante  los  primeros  años  del  niño878  se  ha  asociado  con  un  mayor  riesgo  de  que  el  niño  desarrolle  
asma.
El  entorno  social  al  que  están  expuestos  los  niños  también  puede  contribuir  al  desarrollo  y  la  gravedad  del  asma.
Los  padres/cuidadores  que  pregunten  cómo  reducir  el  riesgo  de  que  su  hijo  desarrolle  asma  pueden  recibir  los  siguientes  consejos:
Cuadro  7­1.  Consejos  sobre  prevención  primaria  del  asma  en  niños  de  5  años  y  menos
199
Un  metanálisis  de  18  estudios  encontró  que  el  sobrepeso  o  la  obesidad  era  un  factor  de  riesgo  de  asma  y  sibilancias  infantiles,  particularmente  
en  las  niñas.483  En  los  adultos,  hay  evidencia  que  sugiere  que  la  obesidad  afecta  el  riesgo  de  asma,  pero  que  el  asma  no  afecta  el  riesgo  de  
obesidad.879,880
embarazo,  puede  reducir  el  riesgo  de  episodios  de  sibilancias  en  los  primeros  años  de  vida.
Obesidad
•  Identificación  y  corrección  de  la  insuficiencia  de  vitamina  D  en  mujeres  con  asma  que  están  embarazadas  o  planeando
Según  los  resultados  de  estudios  de  cohorte  y  observacionales,881  y  un  análisis  basado  en  GRADE  realizado  para  las  pautas  de  Rinitis  alérgica  
y  su  impacto  en  el  asma  (ARIA),829  los  padres/cuidadores  que  preguntan  cómo  reducir  el  riesgo  de  que  sus  hijos  desarrollen  asma  pueden  ser  
recibirán  los  consejos  resumidos  en  el  Cuadro  7­1.
•  Se  debe  desalentar  el  uso  de  antibióticos  de  amplio  espectro  durante  el  primer  año  de  vida.
•  Siempre  que  sea  posible,  se  debe  fomentar  el  parto  vaginal.
CONSEJOS  SOBRE  PREVENCIÓN  PRIMARIA  DEL  ASMA
7.  Prevención  primaria  del  asma
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estrategias  de  gestión
en  los  sistemas  de  salud
Implementando  el  asma
Capítulo  8.
SECCIÓN  3.  TRADUCCIÓN  A  LA  PRÁCTICA  CLÍNICA
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202
objetivo.
El  uso  de  metodologías  rigurosas  como  GRADE1  para  el  desarrollo  de  recomendaciones  de  práctica  clínica,  y  de  ADAPTE884  y  enfoques  similares  para  
ayudar  a  adaptar  las  recomendaciones  a  las  condiciones  locales,  nacionales  y  regionales,  ha  ayudado  a  reducir  las  opiniones  sesgadas  como  base  para  
los  programas  de  asma  en  todo  el  mundo.  La  adaptación  de  las  recomendaciones  de  la  práctica  clínica  a  las  condiciones  locales  utilizando  el  método  GRADE  
es  costosa  y  a  menudo  requiere  experiencia  que  no  está  disponible  localmente;  Además,  se  requiere  una  revisión  periódica  para  mantenerse  al  tanto  de  los  
avances,  incluida  la  disponibilidad  de  medicamentos  y  la  nueva  evidencia,  y  esto  no  se  logra  fácilmente.885  Además,  generalmente  hay  evidencia  de  alta  
calidad  muy  limitada  que  aborda  los  numerosos  nodos  de  decisión  en  las  guías  integrales  de  práctica  clínica,  particularmente  países  en  desarrollo.
•  Las  recomendaciones  para  implementar  estrategias  de  atención  del  asma  se  basan  en  muchos  programas  exitosos  en  todo  el  mundo.  •  La  implementación  
requiere  una  estrategia  basada  en  evidencia  que  involucre  a  grupos  profesionales  y  partes  interesadas,  y  debe
•  Para  mejorar  la  atención  del  asma  y  los  resultados  de  los  pacientes,  no  sólo  se  deben  desarrollar  recomendaciones  basadas  en  evidencia,  sino  
también  difundirlas  e  implementarlas  a  nivel  nacional  y  local,  e  integrarlas  en  la  práctica  clínica.
Debido  al  aumento  exponencial  de  las  publicaciones  de  investigación  médica,  se  necesitan  síntesis  prácticas  para  guiar  a  los  formuladores  de  políticas  y  a  los  
profesionales  de  la  salud  en  la  prestación  de  atención  basada  en  evidencia.  Cuando  la  atención  del  asma  es  consistente  con  las  recomendaciones  basadas  
en  evidencia,  los  resultados  mejoran.188,882,883  Este  Informe  de  estrategia  es  un  documento  de  recurso  para  los  profesionales  de  la  salud,  
cuyo  objetivo  es  establecer  los  principales  objetivos  del  tratamiento  del  asma  y  las  acciones  necesarias  para  garantizar  su  cumplimiento,  así  como  para  facilitar  
el  logro  de  estándares  para  una  atención  de  calidad  del  asma.  Estos  objetivos  sólo  pueden  lograrse  mediante  la  implementación  local  en  cada  país,  
región  y  organización  sanitaria.
INTRODUCCIÓN
•  Se  debe  evaluar  la  rentabilidad  de  los  programas  de  implementación  para  poder  tomar  la  decisión  de  continuar  o  implementar
ADAPTACIÓN  E  IMPLEMENTACIÓN  DE  GUÍAS  DE  PRÁCTICA  CLÍNICA  EN  EL  ASMA
tener  en  cuenta  las  condiciones  culturales  y  socioeconómicas  locales.
El  informe  anual  de  GINA  no  es  una  guía  formal  sino  una  estrategia  basada  en  evidencia,  actualizada  anualmente  a  partir  de  una  revisión  de  la  evidencia  
publicada  en  los  últimos  18  meses.  El  informe  de  cada  año  es  una  actualización  de  toda  la  estrategia,  por  lo  que  no  utiliza  preguntas  PICOT  individuales  
ni  GRADE,  pero  el  proceso  de  revisión  incluye  revisiones  sistemáticas  que  utilizan  estas  metodologías.  (Ver  sección  sobre  metodología  en  
www.ginasthma.org).  Al  igual  que  otras  recomendaciones  clínicas  basadas  en  evidencia,  la  estrategia  GINA  debe  adaptarse  al  contexto  local  
para  su  implementación  en  la  práctica  clínica.
•  La  adaptación  local  y  la  implementación  de  estrategias  de  atención  del  asma  se  ven  favorecidas  por  el  uso  de  herramientas  desarrolladas  para  esto.
Es  necesario  seguir  pasos  específicos  antes  de  que  las  recomendaciones  de  práctica  clínica  puedan  integrarse  en  la  práctica  clínica  local  y  convertirse  en  el  
estándar  de  atención,  particularmente  en  entornos  de  bajos  recursos.  Los  pasos  individuales  se  resumen  en  el  Cuadro  8­2.
La  implementación  de  estrategias  de  manejo  del  asma  puede  llevarse  a  cabo  a  nivel  nacional,  regional  o  local.886  Idealmente,  la  implementación  debería  
ser  un  esfuerzo  multidisciplinario  que  involucre  a  muchas  partes  interesadas  y  utilice  métodos  rentables  de  traducción  de  conocimientos.886­888  Cada  
iniciativa  de  implementación  debe  considerar  la  naturaleza  del  sistema  de  salud  local  y  sus  recursos,  incluidos  los  recursos  humanos,  la  infraestructura  y  los  
tratamientos  disponibles  (Cuadro  8­1).  Además,  los  objetivos  y  las  estrategias  de  implementación  deberán  variar  de  un  país  a  otro  y  dentro  de  cada  
país,  en  función  de  la  economía,  la  cultura  y  el  entorno  físico  y  social.  Se  debe  dar  prioridad  a  las  intervenciones  de  alto  impacto.
modificarlos.
8.  Implementación  de  estrategias  de  manejo  del  asma  en  los  sistemas  de  salud
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PUNTOS  CLAVE
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Cuadro  8­1.  Enfoque  para  la  implementación  de  la  Estrategia  Global  para  el  Manejo  y  la  Prevención  del  Asma
tratamiento  y  adaptarlos  al  contexto  o  entorno  local.
•  Distribuir  tareas  a  los  miembros.
•  Establecer  cronogramas.
3.  Seleccionar  el  material  a  implementar,  acordar  los  objetivos  principales,  identificar  recomendaciones  clave  para  el  diagnóstico  y
4.  Identificar  las  barreras  y  los  facilitadores  de  la  implementación.
Cuadro  8­2.  Elementos  esenciales  necesarios  para  implementar  una  estrategia  relacionada  con  la  salud
203
7.  Revisar  continuamente  el  progreso  y  los  resultados  para  determinar  si  la  estrategia  requiere  modificación.
•
En  las  recomendaciones  de  tratamiento,  considerar  cuestiones  ambientales  (salud  planetaria)  además  de  la  salud  del  paciente.
•  Evaluar  los  resultados.
1.  Desarrollar  un  grupo  de  trabajo  multidisciplinario.
6.  Desarrollar  un  plan  de  implementación  paso  a  paso:
Pasos  para  implementar  una  estrategia  contra  el  asma  en  un  sistema  de  salud
5.  Seleccionar  un  marco  de  implementación  y  las  estrategias  que  lo  componen.
y  necesidades  actuales.
•  Identificar  recursos  locales  para  apoyar  la  implementación.
•  Seleccionar  poblaciones  objetivo  y  resultados  evaluables,  y  especificar  requisitos  de  codificación  de  datos  (si  corresponde).
2.  Evaluar  el  estado  actual  de  la  prestación  de  atención  al  asma  y  sus  resultados,  por  ejemplo,  exacerbaciones,  ingresos,  muertes  y  lagunas  en  la  atención.
8.  Implementación  de  estrategias  de  manejo  del  asma  en  los  sistemas  de  salud
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Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
Ver  lista  de  abreviaturas  (p.10).
8.  Implementación  de  estrategias  de  manejo  del  asma  en  los  sistemas  de  salud
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Se  han  descrito  muchas  barreras  y  facilitadores  de  los  procedimientos  de  implementación.888­891  Algunas  de  las  barreras  para  la  implementación  
del  manejo  del  asma  basado  en  evidencia  se  relacionan  con  la  prestación  de  atención,  mientras  que  otras  ocurren  a  nivel  individual  o  comunitario  (ver  
Cuadro  8­3). ).  Las  barreras  culturales  y  económicas  pueden  afectar  particularmente  la  aplicación  de  las  recomendaciones.
Falta  de  acuerdo  con  las  recomendaciones.
Cuadro  8­4.  Ejemplos  de  intervenciones  de  implementación  de  alto  impacto  en  el  manejo  del  asma
•  Un  modelo  de  proceso  de  atención  basado  en  evidencia  para  el  manejo  del  asma  pediátrica  aguda  y  crónica,  implementado  en
•  Lista  de  verificación  de  ayuda  para  la  memoria  para  atención  primaria,  que  impulsa  la  evaluación  del  control  del  asma  y  las  estrategias  de  tratamiento893
Comprensión  insuficiente  del  asma  y  su  tratamiento.
Actitudes,  creencias,  preferencias,  miedos  y  conceptos  
erróneos.
•  Corticosteroides  inhalados  (CSI)  gratuitos  para  pacientes  con  un  ingreso  hospitalario  reciente  y/o  asma  grave892
Barreras  externas  (organizativas,  políticas  de  salud,  restricciones  
financieras)
Pacientes
Idealmente,  las  intervenciones  deberían  aplicarse  tanto  al  nivel  del  paciente  como  del  proveedor  de  atención  médica  y,  cuando  corresponda,  del  sistema  de  salud.  Los  
estudios  sobre  los  medios  más  eficaces  de  educación  médica  muestran  que  puede  resultar  difícil  cambiar  la  práctica  clínica.  En  el  Cuadro  8­4  se  muestran  
ejemplos  de  intervenciones  de  implementación  altamente  efectivas.
Proveedores  de  servicios  de  salud
Influencia  de  los  compañeros
Falta  de  codificación  precisa  (diagnóstico,  exacerbaciones,  urgencias,  
ingresos  hospitalarios  y  muertes)
Barreras  culturales  y  económicas
Cuadro  8­3.  Ejemplos  de  barreras  para  la  implementación  de  recomendaciones  basadas  en  evidencia
EJEMPLOS  DE  INTERVENCIONES  DE  IMPACTO  DE  ALTO  IMPACTO
•  Uso  de  planes  de  acción  individualizados  por  escrito  para  el  asma  como  parte  de  la  educación  para  el  autocontrol476
Cuestiones  médico­legales
Falta  de  acuerdo  con  las  recomendaciones  o  expectativa  de  
que  serán  efectivas.
BARRERAS  Y  FACILITADORES
educación  sobre  el  asma188
•  Tratamiento  temprano  con  ICS,  autocuidado  guiado,  reducción  de  la  exposición  al  humo  del  tabaco,  mejor  acceso  a
Baja  alfabetización  sanitaria
Falta  de  tiempo  y  recursos.
múltiples  hospitales894
204
Conocimiento  insuficiente  de  las  recomendaciones.
Resistencia  al  cambio
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Un  'kit  de  herramientas'  de  implementación  basado  en  la  web  proporcionará  una  plantilla  y  una  guía  para  la  adaptación  e  implementación  local  de  estas  
recomendaciones,  junto  con  materiales  y  consejos  de  ejemplos  exitosos  de  desarrollo  e  implementación  de  guías  de  práctica  clínica  para  el  asma  en  
diferentes  entornos.
El  Informe  de  estrategia  de  GINA  proporciona  un  resumen  actualizado  anualmente  de  la  evidencia  relevante  para  el  diagnóstico,  manejo  y  
prevención  del  asma  que  puede  usarse  en  la  formulación  y  adaptación  de  pautas  locales;  cuando  faltan  pruebas,  el  informe  proporciona  enfoques  para  
su  consideración.  El  Grupo  de  Trabajo  de  Difusión  de  GINA  ayuda  en  la  difusión  de  las  recomendaciones  del  Informe  de  Estrategia.
Los  materiales  y  herramientas  educativos  basados  en  este  Informe  de  estrategia  están  disponibles  en  el  sitio  web  de  GINA  
(www.ginasthma.org).
205
La  evaluación  implica  la  vigilancia  de  parámetros  epidemiológicos  tradicionales,  como  la  morbilidad  y  la  mortalidad,  así  como  auditorías  específicas  
tanto  del  proceso  como  de  los  resultados  dentro  de  diferentes  sectores  del  sistema  de  atención  de  salud.  Cada  país  debe  determinar  sus  propios  
conjuntos  mínimos  de  datos  para  auditar  los  resultados  de  salud.
¿CÓMO  PUEDE  AYUDAR  GINA  CON  LA  IMPLEMENTACIÓN?
Una  parte  importante  del  proceso  de  implementación  es  establecer  un  medio  para  evaluar  la  efectividad  del  programa  y  cualquier  mejora  en  la  calidad  
de  la  atención.  El  Grupo  Cochrane  de  Práctica  Efectiva  y  Organización  de  la  Atención  (EPOC)  ofrece  sugerencias  sobre  cómo  evaluar  la  efectividad  
de  las  intervenciones.895
EVALUACIÓN  DEL  PROCESO  DE  IMPLEMENTACIÓN
Se  puede  contactar  a  GINA  a  través  del  sitio  web  (www.ginasthma.org/contact­us).
8.  Implementación  de  estrategias  de  manejo  del  asma  en  los  sistemas  de  salud
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pautas  para  el  asma  por  parte  de  los  médicos  de  atención  primaria.  Puede  respirar  J  2006;  13:  193­197.
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