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Abortó embarazado ectopico

1. Hemorragias de la primera mitad del embarazo Hemorragias de la primera mitad del embarazo

2. Índice Introducción 1 Aborto 2 Embarazo ectópico 3 Objetivos

3. Introducción El sangrado durante el primer trimestre de la gestación es una de las principales causas de consulta a los servicios de urgencias, afectando al 15-25% de todos los embarazos; la mitad de éstos terminan en aborto y los otros parecen tener mayor riesgo de desarrollar complicaciones como desprendimiento de placenta, placenta previa, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Se calcula que aproximadamente el 50- 70% de todos los óvulos fertilizados se pierden en forma espontánea, generalmente secundario cromosomopatías (80%), antes de que la mujer conozca de su estado gravídico

4. 1. Describir el abordaje clínico y farmacológico del aborto. 2. Mencionar los factores de riesgo del embarazo ectópico. 3. Explicar el abordaje terapéutico del embarazo ectópico. OBJETIVOS

5. I NCIDENCIA Se calcula que aproximadamente el 50 al 70% de todos los óvulos fertilizados se pierden en forma espontánea . 80- 90% ocurre antes de la semana 12. Clasificación Recurrencia Espontaneo Provocado o inducido Recurrente: 2 o mas ocasiones Esporadica : 6 CONSEPTO: Terminación de la gestación durante el periodo posterior a la implantación del huevo fecundado en la cavidad endometrial y antes de las 22 semanas de edad gestacional, con un peso fetal menor de 500 gramos y una longitud céfalo-caudal < 25 cm. Según sus formas clínicas : Amenaza de aborto. Aborto inminente o en curso. Aborto inevitable. Embrión/feto muerto y retenido Aborto completo. Aborto incompleto. Aborto séptico Aborto Aborto

6. Interrupción espontánea o provocada de una gestación antes de las 22 semanas o con un peso aproximado de 500g o 25cm de longitud (OMS). ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO Genéticas (Cromosómicas): Aneuploidía, traslocaciones. Trastornos del útero: Anomalías congénitas, leiomas, etc. Trastornos endocrinos: Hipotiroidismo, DM, etc. Trastornos autoinmunes: Sd. Antifosfolipídico, LES. Infecciones: Toxoplasma gondii, listeria monocytogenes, TORCH Medicamentos y tóxicos: Alcohol (›2 días/sem), Tabaquismo, etc. Aborto • Primiparidad. • Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 y mayor de 35 años). • Multiparidad. • Antecedentes de abortos previos. • Antecedente de embarazo no deseado. • Enfermedades crónicas. • Malas condiciones socioeconómicas. • Infección urinaria. • Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual. • Falla de método anticonceptivo. • Violencia física y sexual. • Alcoholismo y adicciones. • VIH / Sida. Aborto

7. CLASIFICACIÓN: Según su etiología: Espontáneo: Natural Terapéuticos Provocado: Criminales Según la edad gestacional: Ovular Primeras 2ss. Embrionario 3 – 8ss Fetal (9 – 22ss) Fetal precoz 9 – 22ss Fetal tardío 13 – 22ss Según su recurrencia: Recurrente 2 consecutivos Habitual 3 consecutivos o 5 intermitentes Primarios Todas las gestas terminan en aborto Secundarios Antes tolero embarazo

8. Anamnesis y exploración: Cérvix Cerrado Amenaza Completo Diferido Cérvix Abierto Inevitable Incompleto

9. Diagnóstico diferencial Embarazo ectópico. Enfermedad trofoblástica ETG (mola hidatiforme) Lesiones del canal vaginal Patología cervical y vaginal (pólipos, cervicitis, cáncer, etc.) Diagnóstico Clínica: Sangrado vaginal con dolor cólico en el hipogastrio. Ecografía : LC R › 7mm sin actividad cardiaca. DMSG ≥ 25mm y sin embrión. complicaciones Shock hipovolémico Shock séptico Perforación uterina Desgarros cervicales. Miomatosis uterina

10. Sangrado vaginal Dolor abdominal Diagnostico Exploración Valorar la cuantía de la metrorragia Descartar patología anexial (EE) OCI cerrado Ecografía → se comprueba que existe botón embrionario, saco gestacional normal y vitalidad (lat. cardiaco +) Defic. de cuerpo lúteo: Progesterona micronizada Valoración por su ginecólogo en 1-2 sem Informar a la paciente Reposo relativo  Control a las 48h Abstinencia de relaciones sexuales Si ↑ metrorragia o dolor  volver a urgencia 11 NO cambios cervicales (OCI cerrado) Sin expulsión de productos de la concepción Feto viable Presencia de contracciones uterinas Consistencia uterina blanda Amenaza de aborto Amenaza de aborto

11. Cuando el cuello tiene modificaciones Situación irreversible Cambios a nivel del cuello (OCI abierto) Membranas integras (sin cambios) Cambios a nivel del cuello (OCI abierto) Membranas rotas 12 Dos tipos Inminente inevitable Aborto en curso

12. Embarazo en el que se produce rotura de las membranas con dilatación cervical continua, pero sin expulsión de producto de la concepción Borramiento cervical moderado Dilatación cervical >3 cm MEMBRANAS ROTAS 2 + de los siguientes datos: Hemorragia por + de 7 días Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos Signos de terminación del embarazo Ecografía TV  Se lo g ra ver saco gestacional a nivel Ístmico, desprendimiento ovular Examen con espéculo o mediante tacto vaginal Cuello abierto donde sobresale estructuras embrionarias Hospitalizar a la paciente Hemograma, coagulación, grupo y Rh Conducta expectante y se debe proceder al legrado, si es necesario Médico: 200 mcgr VV* / VSL / VB cada 6 hrs mas ación endouterina: AMEU vs LU La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede convertirse en un aborto completo o incompleto 13 Aborto inevitable Aborto inevitable Diagnostico: Manejo: Clínica:

13. Consiste expulsión parcial del producto y de restos ovulares que quedan retenidos en la cavidad uterina Sangrado vaginal Dolor abdominal Refiere expulsión de restos ovulares Volumen uterino menor a la amenorrea Útero blando y doloroso a la palpación Dilatación cervical Ecografía  Saco gestacional de forma irregular Imágenes ecorrefringentes (coágulos) Imágenes Ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar) Ingreso hospitalario, vía EV Solicitar: Eco, Hemograma, coagulación, Grupo, Rh, VDRL y VIH < 12 sem: Maduración cervical: Misoprostol dosis única + AMEU (limpieza por aspiración) > 12 sem: Maduración cervical + inducción (oxitocina) + Legrado 14 Aborto incompleto Aborto incompleto Clínica: Diagnostico: Manejo:

14. Exploración: cérvix cerrado Útero pequeño que no impresiona gestación Ecografía: cavidad uterina vacía Expulsión total del producto y de restos ovulares  vaciamiento completo de la cavidad uterina Cólico/dolor abdominal inferior leve. Sangrado leve. Cuello uterino cerrado. Útero más pequeño que el correspondiente a la FUR. – Antecedente de expulsión del feto y anexos ovulares. Observación Confirmar con ECO TV y seguimiento con bHCG Si no se observó embarazo intrauterino en ecografía y no hay muestra de patología disponible, se siguen los niveles de hCG en serie para confirmar el aborto espontaneo En caso de sangrado persistente realizar legrado, bajo anestesia o AMEU Prevenir sensibilización: Gammaglobulina anti- D si la madre es Rh (- ) 15 ABORTO COMPLETO CLINICA DIAGNOSTICO MANEJO

15. Retención en la cavidad uterina de un embrión muerto varios días o semanas Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor NO modificaciones cervicales Exploración → cuello cerrado (OCI) Ecografía TV → Presencia embrión SIN latidos cardiacos o presencia de saco gestacional sin embrión Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula gestacional > 25mm. Actitud=aborto diferido Hospitalizar Dieta absoluta  NPO Solicitar: Eco (evaluar viabilidad fetal), Hemograma, coagulación, grupo y Rh En algunos casos puede usarse profilaxis antibiótica <1 3 semanas : Maduración cervical : 800 mcgr VV cada 3 hrs (x 2 dosis) o 600 mcgr VSL cada 3 hrs ( x 2 dosis) ) + AMEU (limpieza por aspiración) > 12semanas: Maduración cervical + inducción + legrado 16 Embrión/Feto muerto retenido

16. Fiebre de ≥ 38°C ( y se descarta otro origen) Dolor hipogástrico o anexial Material purulento en OCE o material ovular fétido Signo de shock séptico (casos graves) Al examen bimanual se encuentra útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos ECO: restos intracavit. Leucocitosis con desviación izquierda > 15.000 y elevación de VSG Los resultados de los hemocultivos son positivos en un alto porcentaje de casos 17 ABORTO SEPTICO El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido DIAGNOSTICO CLINICA

17. Hospitalización Canalizacion B.16 Administrar Solución Salina Normal o Hartmann: En paciente estable1000 ml en 6 hora Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación. Antibioterapia IV.(Cobertura anaeróbica y aerobica ) 18 Dosis inicial o de carga: (primera dosis) Opción 1: Ampicilina 1 g IV o Cefazolina 1g IV + Metronidazol 500mg IV Opción 2 : Ceftriaxone 1 g IV + Metronidazol 500mg IV Agregar a cada una de estas dos opciones Gentamicina 160 mg IV Opción 3: Clindamicina 600mg PO o Metronidazol 500mg PO + Gentamicina 160 mg IV Primer nivel de atención (aborto con datos de infección)

18. Manejo en el segundo nivel de atención Garantizar estabilidad hemodinámica Constatar en el expediente clínico los signos vitales. Consignar en el expediente clínico el Quick SOFA (Ver Capitulo Infección Puerperal). Garantizar la permeabilidad del acceso venoso con bránula No 16 o de mayor calibre. Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, bilirrubinas,BCG , PCR, úrea , creatinina. Cultivo de sangre, orina, cavidad uterina y restos ovulares. Ecografía para buscar productos retenidos de la concepción Iniciar o continuar la antibioticoterapia administrada en el primer nivel de atención. En caso de confirmar 1 o más falla a órgano blanco, manejar como sepsis materna. Exámenes de laboratorio: Se recomienda el uso de útero tónicos luego de la evacuación uterina para minimizar el sangrado, se puede utilizar: La terapia antibiótica intravenosa se deberá mantener por 48 horas desde el último pico febril, valorar la evolución clínica de la paciente, de ser satisfactoria, continuar por vía oral hasta completar 7 a 10 días. Antitérmicos: Si la temperatura supera los 37. 5º C administrar: Metamizol 1gr IV cada 8 horas o Acetaminofén 1g PO c/6Horas 14. Se debe administrar analgésicos según disponibilidad de la unidad de salud: Ketorolaco 60 mg IV o Diclofenaco 75 mg IM dosis única, al abrir VO Ibuprofeno 400 mg PO c/8h

19. Criterios de alta

20. FORMAS CLÍNICAS Amenaza de Aborto Aborto inevitable Aborto incompleto Aborto completo Aborto diferido Aborto Séptico Sangrado genital Oscuro y escaso Rojo, abundante y continuo Persiste Mínima Ocasional, oscuro y escaso. Cualquiera de las anteriores, pero con signos de sepsis. Dolor hipogastrio Presentes Aumenta frecuencia e intensidad Persiste Cesan y merman el dolor Ocasional Cambios cervicales Cerrado Permeable Abierto Restos ovulares en útero y vagina Cerrado Cerrado Desprendimiento y expulsión Ausentes Protrusión parcial del huevo. Perdida de liquido amniótico. Expulsión en dos tiempos. Retención de anexos. Expulsión total del huevo y anexos Ausentes Ecografía Hemorragia decidual Hematoma subcorial Embrión vivo intrauterino Expulsión en curso Restos endocavitarios y vaginales. Endometrio ›12mm. Útero involucionado y vacío. Endometrio ‹12mm. Embrión sin actividad cardiaca (Nos da el Dx) Tratamiento Expectante Interrupción Médico (Misoprostol)/ AMEU ‹12ss. LU ›12ss. No requiere Inicial: Médico. Luego: AMEU / LU ATB Evacuación: AME/LU

21. TRATAMIENTO GENERAL Paciente Inestable Paciente Estable < En embarazos de 12 a 18 semanas : En embarazos de 19 a 22 semanas: Dosis inicial de Misoprostol de 400 mcgr por vía vaginal; repetir la dosis si no se ha logrado la respuesta terapéutica a las 4-6 horas y completar 3 dosis las primeras 24 horas. Si no hay respuesta en 24 horas, proceder a duplicar la dosis inicial y repetirla a las 6 horas . En ambos casos luego de la evacuación, se recomienda realizar AMEU. Dosis inicial de Misoprostol de 200-400 mcg por vía vaginal; repetir cada 4 a 6 horas la dosis sino se ha logrado la respuesta terapéutica. Si no hay respuesta en 24 horas, proceder a duplicar la dosis inicial y repetirla a las 6 horas.

22. Embarazo ectópico

23. Embarazo ectópico El embarazo ectópico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una frecuencia mayor en las mujeres multíparas que en las primíparas. Según las guías NICE 2021, 11 de cada 1000 gestaciones son ectópicas. Definimos gestación extrauterina cuando la gestación no se localiza a nivel endocavitaria Definición

24. SITIOS DE IMPLANTACIÓN ›95% Trompa uterina Frecuente: Ampular Mal pronóstico Cornual

25. F.R. MODERADO EPI  más frecuente Uso de anticonceptivos de emergencia Infertilidad previa DIU Endometriosis F.R BAJO Tabaquismo Coitarquia >18años Ducha vaginal Abortos previos 26 Factores que afectan el transporte del óvulo hacia la cav. Uterina Cirugía tubárica previa Esterilización tubárica Embarazo ectópico previo Cirugía pelviana previa Lesión tubárica documentada Infertilidad previa Infección pelviana previa Promiscuidad sexual Factores de riesgo

26. DIAGNÓSTICO Laboratorio Imágenes Ecografía pélvica transvaginal. Marcadores plasmáticos placentarios, fundamentalmente β- HCG. Clínica AMENORREA DOLOR ABDOMINAL SANGRADO VAGINAL Triada Amenorrea Síntomas de embarazo inicial: Manchado hemático transvaginal irregular. Dolor pélvico Sensibilidad mamaria Náuseas Dolor pélvico intermitente

27. Implantación anormal del blastocisto fuera de la cavidad uterina. FORMAS CLÍNICAS No complicado Complicado: Roto Embarazo ectópico Signos de choque hipovolémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión, mareos, alteración del nivel de conciencia, palidez, llenado capilar lento) Dolor pélvico intenso (generalmente unilateral en fosa iliaca) Distención abdominal Dolor a la palpación de fondo de saco vaginal Dolor referido a hombro (signo de hemoperitoneo) Sangrado transvaginal intenso Hipersensibilidad o masa anexial , dolor a la movilización cervical. Manifestaciones clínicas

28. TRATAMIENTO Ectópico No roto y Hemodinámicamente estable Manejo expectante Hospitalizarla y repetir control de B- hCG a las 48 horas. Posteriormente: Control B- hCG será semanalmente hasta su negativización. Manejo Médico Metrotexato Metrotexate 50 mg /m2 im si B-HCG disminuye > al 15 % entre día 4 y 7 adecuada repuesta al tratamiento realizar control semanal hasta que B-HCG sea menos de 20 UI Manejo Quirúrgico Conservador: Salpingostomía. Radical: Salpinguectomía Ectópico Roto y Hemodinamicamente inestable Signos de Shock? Tratarlo en primer lugar según su grado. Laparoscopía exploratoria Proceder según hallazgos exploratorios.

29. Diagnostico diferencial 30 Complicaciones Reacciones adversas severas a Metrotexate . Hemorragia/ Shock hipovolémico. Lesión de órgano vecino Infertilidad secundaria Falla multiorgànica Infección del sitio quirúrgico. Complicaciones anestésicas. Amenaza de aborto o aborto incompleto. Embarazo Molar. Quistes de ovario (torsión o ruptura). Cuerpo lúteo hemorrágico:

30. BIBLIOGRAFÍA Normativa 109 Protocolo Para La Atencion De Complicaciones Obstétricas.

31. Gracias por su atención!!!....