Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não (1).pptx

Hồi sức chấn thương

1. Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Nhóm CK1 HSCC-CĐ .. HV: Đặng Chí Hưng ..... HV: Bùi Kháng Hi ......... HV: Nguyễn Minh Hiệp 1

2. ĐẠI CƯƠNG Chấn thương sọ não nặng: Hôn mê ( GCS<8 ) Thường kèm những chấn thương khác Điều trị thường bắt đầu từ nơi xảy ra tai nạn, đến lúc vận chuyển, khoa cấp cứu và khoa hồi sức Hô hấp và tuần hoàn là hai yếu tố quan trọng 2

3. NỘI DUNG TRÌNH BÀY Đặc điểm bệnh sinh Điều trị Kết luận 3

4. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SINH Tổn thương nguyên phát Là những tổn thương xảy ra tại nơi xảy ra tai nạn, bao gồm: Chấn động não Dập não Xuất huyết nội sọ Tổn thương sợi trục lan tỏa Vỡ xương sọ Không thể đảo ngược  Nên tập trung vào hạn chế tổn thương thứ phát. 4

5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SINH 2. Tổn thương thứ phát Xảy ra sau vài giờ hoặc vài ngày : Phù não Thiếu máu nuôi ở não. Não bị chấn thương dễ bi tổn thương nặng hơn do Thiếu oxy Tăng/giảm CO2 Hạ HA Tăng ALNS 5

6. ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO ( Cerebral Perfusion Pressure-CPP ) Duy trì 60-70mmHg 6

7. LLTMN = ALTMN / SĐKMMN (Cerebral Blood Flow) 7

8. MAP : 60-150mmHg PaCO2 : 20-70mmHg PaO2>50mmHg Autoregulatory zone 8

9. ĐIỀU TRỊ Các yếu tố tiên lượng nặng trước khi nhập viện Hypotension: SP<90mmHg Hypoxia PaO2<60mmHg Hypo/Hypercapnia PaCO2 <25 or >50mmHg Cần hồi sức kịp thời Pigula FA. Wald SL, Shackford SR, et al: The effect of hypotension and hypoxia on chil-dren with severe head injuries. 9

10. Nếu nạn nhân ngưng tim thì C - A - B 10

11. Bệnh sử Hoàn cảnh chấn thương Tình trạng thần kinh Thuốc đã dùng Bệnh lý kèm theo, thuốc đang dùng 11

12. CẬN LÂM SÀNG CT Scan : Sọ não, ngực, bụng, cột sống Xquang : Cổ, lưng – thắt lưng, phổi Siêu âm bụng XN thường quy: CTM, RLĐM, SH, độc chất... MRI KHÔNG thường quy Mạch não đồ khi nghi ngờ dị dạng MMN, túi phình 12

13. Nguyên tắc: Duy trì SpO2 ≥ 94% (a) KMĐM: PaO2>70mmHg PaCO2 : 35-38mmHg (b) MAP: 80-90mmHg TẠI KHOA HỒI SỨC (a): Tier zero – SIBICC 1 Algorithm (b): Tier 1 – SIBICC 1 Algorithm 13

14. Thông thoáng đường hô hấp Đánh giá kiểu thở, nhịp thở Đặt NKQ khi GCS<8 Thở máy Tránh thiếu oxy hoặc tăng/giảm CO2 Duy trì SpO2 ≥ 94% KMĐM PaO2>70mmHg PaCO2 : 35-38mmHg 14

15. Duy trì MAP 80-90mmHg Dịch thường dùng: NaCl 0,9% (35ml/kg/24h) Chú ý: Sốc chấn thương, rách da đầu rộng, vỡ sàn sọ, CT ngực bụng khung chậu, gãy xương, chấn thương cột sống C 15

16. HA cao: Nicardipine HA thấp <90mmHg dễ bị thiếu máu não: Truyền dịch/máu, vận mạch TD lượng nước tiểu(Mỗi giờ/24h): 0.5-1ml/kg/h khoảng 30-60ml/h Nếu nước tiểu >250ml/h, phải đo tỉ trọng nước tiểu(0.01-0.02), osmolarity nước tiểu ALTMTT CVP 8-12cmH2O Điện giải đồ: Na+ , K+ Độ thẩm thấu máu 275-295mosmol/L <260: Phù não >320: Suy thận C 16

17. Truyền máu Current clinical practice guidelines from trauma and critical care specialties recommend a target Hb of 7-9 g/dl . The recent guidelines from the American Society of Anesthesiologists support the use of restrictive transfusion strategies, Hb less thar 8 g/dl and hematocrit values less than 25% , to reduce the administration of RBCs without increasing the risk of poor outcome or neurological and cardiopulmonary complications. The British Committee for Standards in Haematology similarly recommends a target threshold of 7-9 g/dl for patients with TBI, but for patients with evidence of cerebral ischemia, the Hb target increases to more than 9g/dL. James M. East, Julien Viau-Lapointe, and Victoria A. McCredie (2018). Curr Opin Anesthesiol 31:219-226 17

18. Đầu mặt cổ Dấu hiệu thần kinh 1. VT da đầu 1. Tri giác: khoảng tỉnh, GCS 2. DH vỡ sàn sọ Bầm 2 mắt, bầm sau tai Chảy DNT: mũi,tai 2. Dấu TK khu trú Dây III: Đồng tử(giãn 1 bên;PXAS giảm/mất); Sụp mi Dây VII: Liệt mặt TW, dấu tháp 3. Vỡ xương hàm mặt 3. DHST ( tam chứng Cushing ) 4. Tổn thương mạch máu: Dò ĐM cảnh-xoang hang 4. Động kinh D 18

19. Môi trường xung quanh: Lạnh ++ Tư thế nằm đầu cao 15-30 o Giữ cổ thẳng Khám các cơ quan: Ngực, bụng, chậu, xương... E 19

20. Giảm đau – An thần – Dãn cơ Để BN nằm yên, không vật vã, thở không chống máy Morphin 10mg: 10mg mỗi 4h. Truyền TM 20-100mcg/kg/h(pha truyền 1-5ml/h) Fentanyl 0.1mg(2ml) TM: 25-100mcg(1/4-1 ống) mỗi 20-30p Truyền TM: 0.2-2mcg/kg/h(1-10ml/h) Midazolam 5mg TM 2.5-5mg mỗi 4h Truyền TM 20-100mcg/kh/h(1-5ml/h) 20

21. Giảm đau – An thần – Dãn cơ Propofol 1% ( không dùng cho BN≤16 tuổi ) Liều tải 0.25-0.75mg/kg(1.5-4.5ml) Duy trì: An thần nhẹ: 0.5-1.5mg/kg/h(3-10ml/h) An thần nặng 1.5-4mg/kg/h(10-25ml/h) (Tăng 2-3.5ml mỗi 5-10p, đến max 25ml/h) Rocuronium truyền TM 8-12mcg/kg/phút, điều chỉnh 5-10mcg/kg/phút tùy đáp ứng lâm sàng 21

22. ĐỘNG KINH Động kinh sớm (≤7 ngày), muộn sau 7 ngày Hậu quả: Tăng ALNS, thiếu oxy, thay đổi HA Điều trị dự phòng Mark S. Greenberg,2020, postraumatic seizures, Handbook of Neurosurgery 22

23. ĐỘNG KINH Mặc dù việc ngăn ngừa cơn co giật chưa được chứng minh là cải thiện quá trình phục hồi thần kinh, nhưng co giật có thể là kết quả của tình trạng thiếu máu não toàn bộ và có thể làm trầm trọng thêm tổn thương não tiềm ẩn. Thuốc đầu tay: Lorazepam Thuốc thay thế: Levetiracetam ; Valproic acid. Rosen’s Emergency Medicine concepts and clinical pratice, 10th edition 23

24. Rối loạn Na+ trong huyết thanh Tăng Na+ trong máu Do giảm tiết ADH: Đái tháo nhạt Tăng Na+ trong máu Giảm thể tích tuần hoàn Giảm tỉ trọng nước tiểu(<1.005) Hạ Na+ trong máu Do bài tiết ADH không thích hợp(SIADH) Hạ Na+ trong máu Tăng thể tích tuần hoàn Do mất Na+ qua nước tiểu Hạ Na+ trong máu Giảm thể tích tuần hoàn Tiểu nhiều Tăng Na+ trong nước tiểu 24

25. DINH DƯỠNG Bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN) khi ổn định về mặt huyết động, lý tưởng nhất trong vòng 24-72 giờ sau chấn thương. Đạt được sự bổ sung dinh dưỡng đầy đủ trong vòng 7 ngày sau chấn thương Best practice guidelines: The management of traumatic brain injury 25

26. DINH DƯỠNG Đường nuôi ăn sau môn vị được ưu tiên nếu thiết lập nhanh chóng, không trì hoãn việc bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa. T rong t rường hợp thiết lập đường nuôi ăn sau môn vị gây chậm trễ, có thể khởi đầu nuôi ăn qua thông dạ dày. Nên cân nhắc hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tiêm truyền khi EN bị chống chỉ định. Best practice guidelines: The management of traumatic brain injury 26

27. KẾT LUẬN Xử trí CTSN: bắt đầu từ lúc xảy ra tai nạn cho đến khi vào nơi có chuyên khoa. Nguyên tắc: A – B – C – D – E Chú ý: khí máu ( PaO2, PaCO2), Huyết áp. Chú ý các thương tổn phối hợp. 27

28. Điều trị tăng ALNS cấp tính 2. Giảm đau -an thần - dãn cơ 3. Dẫn lưu não thất 4. Dung dịch thẩm thấu 5. Tăng thông khí 1. Tư thế 6. Hạ thân nhiệt 7. Phẫu thuật 28

29. Thuốc tạo áp lực thẩm thấu Mannitol 20%: Liều ban đầu: 1g/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 20-30 phút. Sau đó: 0,25-0,5g/kg/mỗi 4 - 6 giờ. Không dùng khi HA thấp, giảm khối lượng tuần hoàn. Chú ý: Theo dõi ion đồ, nồng độ thẩm thấu (osmolality). Nếu nồng độ thẩm thấu >320 mOsmol/l hoặc HA tâm thu<100mmHg thì phải ngưng dùng mannitol. Fecent literature suggests that 1.4 g/kg initial dose is more effective. 4 29

30. 2. Furosemide : Lợi tiểu + giảm sản xuất DNT. Ư u tiên dùng trên bệnh nhân suy tim s ung huyết . Furosemide có tác dụng hiệp đồng với mannitol . Dùng trước Mannitol . Xen kẽ cứ mỗi 3 giờ : Furosemide - Mannitol . Liều : 10-20mg mỗi 6 giờ . Trẻ em: 1mg/ kg , tối đa 6mg mỗi 6 giờ . Chú ý:Theo dõi ion đồ , nồng độ thẩm thấu ( osmolality ). Nếu nồng độ thẩm thấu >320 mOsmol /l thì phái ngưng dùng . 30

31. 3. NaCl 3% Bolus : 2-5 ml/ kg truyền nhanh trong 20 phút . Truyền liên tục : 25-50ml/h. Tăng Na+ lên tối đa 155-160 mEq /L. if ICP remains refractory to mannitol , consider hypertonic saline , either continuous 3% saline infusion or as bolus of 10-20 ml of 23.4%. 31

32. Tăng thông khí Tăng thông khí Giảm khí CO2 trong máu động mạch (PaCO2). Gây co thắt mạch máu não. Tăng thông khí khi có dấu hiệu của tăng ALTS . Lâm sàng: DH thần kinh xấu dần. CT scan: xóa các bể DNT, lệch đường giữa. Áp lực trong sọ: tăng (>20mmHg). Duy trì trong thời gian ngắn: Paco2 = 30-35 mmHg. 25-30 mmHg. 5 32

33. 33