Hemoragiile digestive superioare

Hemoragia digestivă superioară (H.D.S) este sângerarea care provine din treimea inferioară a
esofagului, stomacului, duodenului și jejunul proximal, exteriorizându-se în special
prin hematemeză și/sau melenă. Hemoragiile digestive inferioare provin din jejunoileon şi din
colon şi rect.

1. Page | 0






Hemoragiile gastrointestinale pot avea originea oriunde de la cavitatea bucală pȃnă la
anus, manifestările clinice depinzȃnd de sediul hemoragiei. 80-90% din hemoragiile digestive
masive provin din esofag, stomac, duoden.
Hemoragia digestivă superioară (H.D.S) este sângerarea care provine din treimea inferioară a
esofagului, stomacului, duodenului și jejunul proximal, exteriorizându-se în special
prin hematemeză și/sau melenă. Hemoragiile digestive inferioare provin din jejunoileon şi din
colon şi rect.
o Sângele eliminat din stomac, prin vărsătură este roșu, cu cheaguri sau brun ȋnchis și de
cele mai multe ori este amestecat cu resturi alimentare.

Hematemeza
 Este eliminarea prin vărsătură de sânge roşu (proaspăt) în sângerările mari sau sânge
digerat cu aspect de “zaţ de cafea” prin digestia gastrică a hemoglobinei din sângele care
a stagnat câteva ore în stomac, în pierderile mai mici. Hematemeza apare numai în
sângerările suprajejunale, de regulă la pierderi de peste 1000ml şi este urmată de emisia
de scaune melenice.
 Apare brusc, fiind adesea precedată de: durere epigastrică, greață, amețeli, slăbiciune,
transpirații, anxietate.
Melena este emisia de scaune negre moi, lucioase ca păcura, fetide. Apare în pierderi
acute a cel puţin 60-80 ml de sânge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim
8 ore, şi încă 3-4 zile după încetarea hemoragiei, aşa zisa “melenă reziduală”.

2. Page | 1

Prezenţa melenei nu înseamnă neapărat sângerare activă, dar
arată cert existenţa unei sângerări recente. Sângele eliminat din
intestin prin melenă este “negru ca păcura”, fiind digerat de sucurile
digestive.
Hematochezia reprezintă eliminarea de sânge proaspăt prin
scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu pierderi mari de
peste 1 litru de sânge prin erodare arterială sau rupturi de varice esofagiene, însoţite de un tranzit
intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Tipuri de H.D.S.
 H.D.S. mică – se pierd sub 500 ml de singe, tulburări hemodinamice minore, tensiune şi
puls normale, Ht 35%, Hb 9g% și nu apar efecte
sistemice;
 H.D.S. moderată – pierderea sanguină este ȋntre
500-1500ml, tulburări hemodinamice moderate,
tensiunea arterială este peste 100 mmHg, pulsul nu
trece de 100/minut, Ht 25-35%, Hb 7-9g%, tendinţă
la lipotimie ȋn ortostatism;
 H.D.S. masivă – pierdere ȋntre 1500-2000 ml sȃnge,
tensiune arterială 70-100 mmHg, puls peste
120/minut, cu paloare, sete, tendinţă la lipotimie ȋn
decubit, Ht <25%, Hb 5g%, sângerarea determină șoc;
 Foarte grave - pierderi de sȃnge peste 2000 ml, colaps circulator, obnubilare, Ht <25%,
Hb <5g%.

Din punct de vedere etiologic hemoragia digestivă superioară poate fi cirotică sau non-cirotică.
- Hematemeza non-cirotică cuprinde cel mai frecvent: ulcere esofagiene, gastrice,
duodenale, tumori maligne sau benigne.
- Hematemeza cirotică este determinată de ruperea varicelor esofagiene.

3. Page | 2

Cauzele de hemoragie digestivă superioară cuprind:
 ulcerul esofagian, gastric, duodenal;
 tumori benigne şi maligne esofagiene, gastrice, duodenale;
 sindrom Mallory-Weiss, hernii hiatale, esofagite;
 diverticuloza, duodenita hemoragică;
 utilizarea ȋndelungată de AINS;
 pancreas aberant, schwanoame, adenocarcinoame, sarcoame;
 tumori ale ampulei Vater, pancreatite acute, pseudochist pancreatic;
 angiectazii, boala Osler-Weber-Rendu;
 rupere de anevrism aortic, de arteră splenică sau hepatică ȋn tubul digestiv;
 traumatisme ale căilor biliare.

Alte cauzele generale sunt:
 terapia anticoagulantă;
 bolile hemoragipare: CID, hemofilie, trombocitopenie, fibrinoliză - hemopatii maligne;
 boli capilare.

Etiologia după localizare:
 Afecțiuni ale esofagului: ulcer peptic al esofagului, diverticul esofagian, ruptura varicelor
esofagiene, sindrom de hipertensiune portală, ulceraţii esofagiene, tumori esofagiene
hemoragice maligne și benigne sau sindromul Mallory-Weiss, etc.
 Afecțiuni ale stomacului și duodenului: ulcer gastric și duodenal, gastrite hemoragice,
tumori maligne și benigne ale stomacului și duodenului, traumatisme.
 Afecțiuni ale intestinului subțire, hipertensiune portală, boli ale organelor
ȋnvecinate sau boli de sânge.

4. Page | 3

Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu hematemeza şi infecţia cu H. Pylori.
Microorganismul determină ȋntreruperea barierei de apărare a mucoasei ȋmpotriva acţiunii
sucului gastric acid cu un efect inflamator direct asupra mucoasei gastrice şi duodenale.
Eradicarea infecţiei a demonstrat că reduce riscul de ulcere recurente şi astfel a hemoragiilor.
Cancerul gastric este o cauză importantă de hematemeză şi poate duce la deces.
Pacienţii cu boală hepatică cronică şi hipertensiune portală au risc crescut de a
dezvolta varice esofagiene şi gastropatie portală.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt a doua etiologie majoră a hemoragiilor non-
cirotice prin efectul lor asupra ciclooxigenazei-1, care conduce la alterarea apărării mucoasei
ȋmpotriva acidului. Utilizarea de inhibitori ai ciclooxigenazei-2 a arătat reducerea riscului
hemoragic, doar necombinată cu aspirina. Totuşi pacienţii care preferă această medicaţie sunt
mai expuşi riscului de a face infarct miocardic.
Patogenie - Pe măsură ce ulcerul avansează profund ȋn mucoasa gastroduodenală procesul
determină necrozarea pereţilor arteriali, ducȃnd la dezvoltarea unui pseudoanevrism. Pereţii
slăbiţi se rup producȃnd hemoragie. Mărimea vaselor producătoare de hemoragii este importantă
deoarece prognosticul se ȋnrăutăţeşte pe măsură ce cantitatea de sȃnge pierdut este mai mare,
determinȃnd hipotensiune şi numeroase complicaţii, mai ales la pacienţii ȋn vȃrstă.
Vărsăturile implică ȋn patogenie esofagul inferior şi stomacul, prin determinarea de
leziuni erozive la nivelul mucoasei acestora. Profunzimea leziunilor determină masivitatea
hemoragiilor. Rar acestea pot determina ruperea esofagului şi hemoragie cu pătrunderea
mediastinală a aerului, pleurezie stȃngă şi emfizem subcutanat.

Hemoragiile pot fi:
 unice, mari sau cataclismice, care pun ȋn pericol viaţa pacientului prin masivitatea
pierderii sanguine cu consecinţe circulatorii şi răsunet cerebral şi renal (oligoanurie).
 hemoragii recidivante ȋn doi sau mai mulţi timpi, separaţi prin intervale libere; ȋn aceste
cazuri recidivele hemoragice apar pe un teren profund modificat, la un bolnav
cu anemie cronică, deshidratare, uremie, hipoproteinemie.

5. Page | 4

Aprecierea gravităţii hemoragiei se face ȋn funcţie de masa volemică pierdută, de ritmul
pierderii şi de oprirea, continuarea sau tendinţa la repetare a hemoragiei. Viteza de pierdere a
masei circulante este foarte importantă, hemoragiile mici şi repetate realizȃnd o gravitate ce
poate trece de aceea a unei hemoragii mijlocii unice, dar primele sunt mai bine suportate de
bolnav.
Varsta ȋnaintată este un factor de gravitate ȋn hematemeză, un bolnav de peste 50 de ani
avȃnd o rectivitate osmotică mai scazută. Tarele organice cu efect agravant
sunt: ateroscleroza, hipertensiunea şi ciroza hepatică.
Diagnostic - Diagnosticul de hemoragie digestivă superioară se pune pe baza anamnezei,
examenului clinic şi paraclinic. Istoricul medical al pacientului descoperă:
slăbiciune, ameţeli, sincope asociate cu hematemeză, melenă, hematochezie. Ȋn antecedente
pacientul poate avea dispepsie, boală ulceroasă, saţietate precoce, abuz de AINS, intervenţii
chirurgicale anterioare, explorări digestive anterioare, consumul de băuturi alcoolice, patologie
hepatică preexistentă, terapie cu anticoagulante.
Anamnestic trebuie aflat dacă pacientul are o boală cunoscută cu potenţial hemoragic
pentru tubul digestiv superior sau care să agraveze evoluţia unei HDS (complicaţiile şi
mortalitatea sunt influenţate de insuficienţa renală, ateroscleroză, insuficienţă cardiacă
congestivă, afecţiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente sau boli ale sistemului nervos
central), eventualul tratament medicamentos pe care ȋl urmează (antiinflamatorii, anticoagulante
dar şi beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu şi antihipertensive, care interferă cu semnele
fiziologice de hipovolemie) şi care este cantitatea aproximativă de sȃnge pierdută (prin vărsătură
sau scaun). În principiu din cauza subiectivismului exagerat ȋn aceste momente precum şi a
dificultăţii de apreciere a cantităţii, o evaluare pe aceste criterii este foarte dificilă; sunt unii
pacienţi care redau cu exactitate cantitatea de vărsătură sanguinolentă datorită cunoaşterii precise
a volumului recipienţilor ȋn care se produce vărsătura. Aprecierea exactă a sȃngelui pierdut este
oricum dificilă şi ȋn această situaţie, deorece acesta se amestecă cu alimente, secreţie gastrică
etc. Cu toate acestea din anamneză se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienţi
care relatează că au vărsat de mai multe ori cantităţi mari de sȃnge roşu etc. Sȃngerarea lentă sau
intermitentă şi care de multe ori nu are un sediu precis, numită şi “ocultă” nu e de obicei
observată de pacienţi, aceştia prezentȃndu-se la medic pentru semne secundare scăderii
volumului sanguin, cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.

6. Page | 5

Examenul clinic al unui pacient cu hemoragie digestivă superioară (HDS) relevă
tegumente palide, reci, transpirate, tahicardie, puls filiform, scade tensiunea arterială, creşte
frecvenţa pulsului cu peste 30 de bătăi / minut ȋn hemoragii grave (la 1000 ml de sȃnge pierdut),
apare sete persistentă.
La acestea se adaugă exteriorizarea sȃngelui prin hematemeză, melenă sau ambele,
relatate de bolnav sau aparţinători. Sincopa poate fi revelatoare pentru o hemoragie
neexteriorizată ȋncă. Ȋn toate cazurile de stări sincopale cu paloare, transpiraţii reci, sete
persistentă se va efectua tuşeul rectal, urmat la nevoie de clisma evacuatorie sau spălătura
gastrică pe sondă.
o În hemoragiile digestive mici, semnele clinice sunt în general absente. Uneori poate să
apară: slăbiciune, transpirații reci, hipotensiune arterială sau lipotimie.
o În hemoragiile digestive moderate se observă: tahicardie, amețeli, tulburări de vedere
(vedere în ceață), hipotensiune arterială, lipotimie.
o În hemoragiile digestive masive apar semne de șoc hipovolemic: paloare, polipnee,
anxietate, extremități reci, tahicardie, hipotensiune arterială, tendință de pierdere a
cunoștinței.
Semnele depind de cantitatea de sȃnge pierdut, viteza de pierdere a acestuia şi terenul
particular al bolnavului la care se adaugă semnele de şoc.
1. Hemoragia mică
- se exteriorizează prin melenă;
- tensiunea arterială (TA) şi pulsul sunt normale;
- pierderile nu depăşesc 500 ml;
- hemoglobina (Hb) 10 g%, hematocritul (Hct) 35 %;
2. Hemoragia medie
- exteriorizată prin hematemeză şi melenă;
- TA 100 mmHg cu tendinţe la scădere ȋn ortostatism, pulsul este sub 100/minut;
- Hb sub 10 g %, Hct 25-35 %;
- pierderi de 1000-1500 ml sȃnge;
- semne clinice de şoc compensat: transpiraţii reci, extremităţi palide, lipotimie;

7. Page | 6

3. Hemoragia mare
- melenă şi hematemeză;
- pierderi peste 1500 ml sȃnge;
- TA sub 100 mmHg, puls 120/minut;
- Hb sub 8 g %, Hct sub 25 %;
- semne de şoc hemoragic: tahicardie, puls filiform, polipnee, oligurie,
senzaţie de sete;
4. Hemoragie cataclismică sau mortală
- hematemeze repetate cu sȃnge proaspăt;
- tegumente palide, reci, tahipnee, agitaţie psihomotorie;
- TA sub70 mmHg, pulsul este accelerat, filiform, slab perceptibil;
- Hct sub 20 % la pierderi peste 2000 ml sȃnge.
O serie de elemente clinice arată că hemoragia digestivă superioară continuă: persistenţa
palorii, a setei, a neliniştii chiar la valori normale ale tensiunii şi pulsului şi scăderea tensiunii
arteriale şi creşterea pulsului sub terapie medicală.
Prezenţa sȃngelui ȋn tubul digestiv are următoarele efecte:
o accelerează tranzitul;
o exacerbează flora bacteriană, cu creşterea secundară a producţiei de amoniac care
nedetoxifiat de un ficat bolnav, antrenează fenomene de encefalopatie portală;
o expune la riscul inundării respiratorii ȋn cazul hematemezelor abundente generȃnd
complicaţii grave pulmonare prin aspiraţie.

Examenul abdominal trebuie să cerceteze starea stomacului, dar şi a ficatului şi splinei,
prezenţa ascitei, a circulaţiei venoase superficiale.
Pacienţii cu hematemeză şi ciroză hepatică ar putea prezenta icter, distensie abdominală
cu ascită, eritem palmar, “capul de meduză” sugerȃnd sȃngerare ȋn contextul hipertensiunii
portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de sȃngerare.
La examinarea clinică a abdomenului găsim: durere la palpare profundă ȋn epigastru,
splenomegalie, modificări hepatice la cei cu ciroză, ascită la palparea abdominală şi se poate
evidenţia existenţa circulaţiei colaterale abdominale, tumori abdominale palpabile.

8. Page | 7

Tuseul rectal poate evidenţia scaune melenice, ȋn cazul hemoragiilor masive poate
evidenţia sȃnge proaspăt nedigerat. Cantitatea mare de sȃnge revărsat ȋn intestin produce
accelerarea tranzitului şi sȃngele nu ajunge să fie digerat.
Examenul aparatului respirator: Orofaringele şi cavităţile nazale ar trebui examinate
pentru a exclude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo-faringiene. Se poate evidenţia aspiraţia
pulmonară la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai multe ori, prezintă o
insuficienţă respiratorie cronică obstructivă. Aspiraţia poate fi responsabilă de ascensiunea
febrilă de peste 38
0
C care ȋnsoţeşte hemoragia.
Explorările paraclinice recomandate sunt următoarele:
- hemoleucograma;
- uree, creatinina, transaminaze;
- dozarea bilirubinei serice;
- dozarea colinesterazei serice;
- proteine totale şi proteinograma;
- timp de sȃngerare, coagulare, T.Quick, T.Howell;
- fibrinogen, trombocite;
- grup sanguin, RH;
- examinări radiologice, endoscopice.

GASTRITĂ HEMORAGICĂ
Studii imagistice
Fibroendoscopia eso-gastro-duodenală este primul examen efectuat care determină
cauza de hematemeză ȋn peste 90% din cazuri. Aceasta evidenţiază leziunile acute superficiale
care nu pot fi vizualizate radiologic şi precizează, ȋn cazul leziunilor asociate, adevarata cauză a
hemoragiilor. Poate aprecia dacă hemoragia este continuă sau este oprită ȋn momentul explorării.
Dacă respectiva cauză este evidentă, realizarea imediată a unui tranzit baritat este inutilă ȋn
condiţiile existenţei indicaţiei chirurgicale. Acest examen se poate face ȋn al doilea timp la rece,
dacă nu se pune indicaţia chirurgicală de urgenţă.

9. Page | 8

Contraindicaţiile endoscopiei digestive diagnostice sunt puţine şi pot fi sistematizate ȋn
două mari categorii: digestive şi extradigestive.
a) Digestive
a) Absolute - suspiciunea unei perforaţii abdominale, situaţie ȋn care insuflarea obligatorie de
aer (necesară unei endoscopii diagnostice) agravează pe de o parte consecinţele perforaţiei, iar pe
de altă parte favorizează infecţia.
b) Relative - care necesită prudenţă din partea medicului: diverticul Zencker ȋn axul
endoscopului alături de insuflarea unui volum crescut de aer pot precipita perforaţia.
b) Extradigestive
 starea de şoc (endoscopia digestivă se face după reechilibrarea bolnavului);
 tulburări ale stării de conştienţă cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii
neintubaţi;
 insuficienţă cardiacă sau respiratorie severă.
Trebuie cunoscute următoarele aspecte:
 Pacienţii ȋn vȃrstă, cu deformări toracice nu au contraindicaţii pentru EDS diagnostică.
 Tulburările de hemostază nu constituie contraindicaţie pentru EDS diagnostică atȃt timp
cȃt nu se prelevează biopsie. Coagulopatiile medii, din ciroza hepatică nu au practic risc
ȋn EDS diagnostică.
 Infarctul miocardic, ȋn perioada post infarct, antrenează tulburări hemodinamice minime,
astfel ȋncȃt reprezintă o contraindicaţie relativă pentru EDS diagnostică.
 EDS diagnostică la gravide se ȋnsoţeşte de complicaţii ȋntr-un procent extrem de mic (de
exemplu ruperea placentei) şi constituie la fel o contraindicaţie relativă.

Dacă endoscopia este negativă se va recurge la examenul radiologic cu index opac
hidrosolubil sau/şi arteriografie selectivă. Radiografia toracică este importantă pentru a exclude
aspiraţia pulmonară, efuziunile şi perforaţia esofagiană, cea abdominală pentru a exclude ileusul
şi perforaţia intestinală.
Computer tomograful şi echografia pot fi utile pentru a exclude bolile hepatice cu ciroza,
colecistita cu hemoragie, pancreatita cu pseudochist şi
hemoragie, fistula aortoenterică.

10. Page | 9

Angiografia poate fi folositoare ȋn sȃngerările persistente şi dacă endoscopia nu
determină locul sȃngerării. Ca terapie de salvare se poate emboliza artera sediu.
EKG este important pentru a exclude aritmiile şi un posibil infarct miocardic cu
hipotensiune.
Lavajul naso-gastric este o procedură care poate confirma sȃngerarea recentă (sȃnge ȋn
zaţ de cafea), sȃngerarea activă (sȃnge roşu ȋn aspirat) sau sȃnge acumulat ȋn stomac.
Caracteristicile fluidului de aspiratie şi a scaunului (roşu, negru, maro), pot indica
severitatea hemoragiei. Sȃngele roşu şi scaunul roşu sunt asociate cu o rată crescută a mortalităţii
comparate cu aspiratul negativ şi scaunul maro.
Examenul histologic arată necroza fibrinoidă ȋn cazul ulcerelor, pseudoanevrisme ale
vaselor la sediul perforaţiilor. Se pot lua biopsii pentru a exclude carcinomul gastric. Se pot
observa leziuni caracteristice infectiei cu H. Pylori ȋn gastrita cronică activă. Aprecierea
importanţei pierderii de sȃnge este dificilă, sȃngele exteriorizat nefiind decȃt o parte din cel
pierdut de bolnav. Hematemeza francă probează o pierdere de 25% din masa globulară
circulantă.
Valorile tensiunii arteriale se vor interpreta ȋn funcţie de valorile obişnuite ale
pacientului.
Masurarea masei sanguine reprezintă mijlocul ideal de apreciere a pierderilor
hemoragice. Se pot utiliza izotopi radioactivi diluaţi ȋn masa plasmatică (albumină marcată cu
Iod 131 sau hematii marcate cu Cr 54).
Masurarea presiunii venoase central - PVC ofera un mijloc suficient de bun pentru
aprecierea gravităţii iniţiale a HDS.

Diagnosticul diferenţial se face cu falsele hemoragii digestive, cu cele inferioare şi ȋntre cele
cirotice şi non-cirotice mai ales se face cu rectoragia.
Se va aprecia aspectul lichidului exteriorizat prin sonda de aspiraţie nazogastrică, lichidul
cu aspect de zaţ de cafea indică o hemoragie mai mică. Se exclude existenţa unor epistaxisuri,
sȃngerări la nivelul cavităţii bucale, faringiene, consumul unor medicamente.

11. Page | 10

Complicaţiile HDS
a) tulburările pulmonare: constau ȋn edem, extravazări sanguine, pneumonie şi atelectazie
şi sunt datorate, cel puţin ȋn parte, scăderii presiunii parţiale a oxigenului din sȃngele
arterial. De asemenea se constată creşterea spaţiului mort fiziologic, creşterea rezistenţei
la flux, creşterea gradientului de CO2 arteriolo-alveolar şi există foarte probabil un şunt
dreapta-stȃnga intrapulmonar. Insuficienţa respiratorie odată instalată este severa şi de
prost augur.
b) tulburările cardiace: sunt reprezentate de modificări electrocardiografice minore
(modificări de undă T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiecţii ȋn vȃrstă sau cu ateroscleroză coronariană, hemoragia digestivă mare precipită
infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sȃngerare a tubului digestiv apărută la un
pacient cu cord la limita decompensării determină instalarea insuficienţei cardiace
congestive.
c) tulburările neuropsihice: sunt consecinţa hipoxiei cerebrale şi apar mai intens la cei cu
ateroscleroză cerebrală (nelinişte, insomnie, anxietate şi mai tȃrziu apatie, somnolenţă,
confuzie şi dezorientare pȃnă la delir; delirul poate avea drept cauză şi deshidratarea,
alcaloza, insuficienţa hepatică sau renală asociate).
d) tulburări vizuale: hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar,
orbire unilaterală tranzitorie sau chiar persistentă, la bătrȃnii cu anemie preexistentă şi
hemoragie recidivantă.
e) coma hepatică: se instalează la pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragie digestivă de
orice cauză. Ea se datoreşte atȃt efectului şocului asupra ficatului, cȃt şi absorbţiei
produşilor azotaţi rezultaţi din sȃngele din intestin.
f) tulburări renale: sunt datorate tot hipoperfuziei şi se pot solda cu insuficienţă renală
acută prin necroză tubulară.
g) coagulopatia de consum (şoc hemoragic cu CID): pierderea de volum circulant efectiv
determină hipovolemie cu scăderea volumului sangvin circulator, scăderea vitezei
sȃngelui ȋn mica circulaţie ceea ce duce la creşterea vȃscozităţii sȃngelui - la nivelul
capilarelor duce la dezoxigenare exagerată a eritrocitelor, acestea devin mai rigide şi pot
produce obstrucţie → CID – fibrinoliză secundară cu coagulopatie de consum → şoc.

12. Page | 11

Tratament - Hemoragiile digestive superioare reprezintă o problemă majoră de sănătate
publică şi o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate. Protocolul primar în hemoragiile
digestive superioare este comun tuturor tipurilor de hemoragii. Cauzele de hematemeză variate
determină gravitatea tabloului clinic şi măsurile terapeutice. Tratamentul hemoragiilor non-
cirotice cuprinde măsurile de combatere a stării de şoc şi oprirea hemoragiei prin hemostază. La
hematemeza cirotică se va folosi hemostaza prin balonaş, sclerozare endoscopică, şunt porto-
sistemic intrahepatic transjugular-TIPS şi tratarea bolii de bază. Hemoragia digestivă superioară
nu reprezintă o indicaţie operatorie sistematică. Indicaţia operatorie depinde de gravitatea
hemoragiei şi se pune pe criterii endoscopice sau evolutive.
Hematemeza non-cirotică - Ȋn 60% din cazuri hematemeza non-cirotică se opreşte spontan,
multe fiind deja oprite la internare.
Terapia medicală este de reechilibrare hemodinamică si hemostază. Pacientul este
internat ȋn secţia de terapie intensivă, se instalează
oxigenoterapia, sonda de aspiraţie gastrică, sonda urinară şi
cateter de măsurare a PVC. Se administrează perfuzii şi
transfuzii pentru echilibrare hidroelectrolitică. Ȋn cazul ȋn care
Ht <25% se transfuzează sȃnge izogrup, izoRh.
Hemostaza este cea de-a doua masură a terapiei
medicale. Se realizează prin administrarea de hemostatice:
 vitamina K, venostat, etamsilat, Ca;
 antifibrinolitice, administrarea de lichide reci intragastrice;
 ȋntreruperea alimentaţiei orale;
 hemostază prin compresiune cu balon.
Hemoragia digestivă de stress este o cauză care poate fi evitată prin terapia cu blocanţi H2.
Conduita de urgență
 Repaus la pat în decubit dorsal;
 Se interzice orice efort fizic;
 Supravegherea funcţiilor vitale. În hemoragiile masive, supravegherea se face din oră în
oră: se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărului hematiilor,
hemoglobinei (hemograma). Se recoltează scaun pentru pentru a îl trimite la laborator în
vederea punerii în evidență a hemoragiilor oculte.

13. Page | 12

 Internare – bolnavul cu H.D.S. trebuie în mod obligatoriu să fie internat, pentru a se evita
agravarea hemoragiei și pentru a fi monitorizat pacientul.
 La nevoie – transfuzie de sânge, perfuzie cu substituenți de volum.
 Suprimarea alimentației pe gură.
 Administrarea de lichide reci, cu lingurița. Începând cu ziua a treia se introduc legume
fierte, carne slabă, supe.
 Când hemoragia se datorează varicelor esofagiene, se introduce sondă cu balonaș
esofagian compresiv (sonda Blakemore).

Intervenţiile asistentului medical în cazul unui pacient cu hemoragie digestivă superioară
a) evaluarea clinică rapidă a parametrilor hemodinamici (se vor determina
frecvenţa pulsului, tensiunea arterială, se vor inspecta atent tegumentele şi mucoasele pentru
depistarea semnelor de şoc);
b) se recoltează sânge pentru hematocrit, număr de trombocite, indici de coagulare,
uree, grup sanguin, Rh;
c) pacientul poate fi aşezat în poziţie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaţiei
cerebrale, asigurând protecţia împotriva pericolului de aspiraţie a refluxului conţinutului gastric
hemoragic mai ales la pacienţii cu conştienţa alterată şi reflexele diminuate;
d) se pregătesc două căi venoase periferice sigure (branulă) şi se instituie perfuzia cu
soluţii cristaloide (ser fiziologic, soluţie Ringer);
e) montarea unei sonde de aspiraţie:
– instalarea unei sonde de aspiraţie furnizeză date importante pentru stabilirea diagnosticului şi a
conduitei terapeutice;
– aspirarea de sânge din stomac în prezenţa unor rectoragii permite diagnosticul de HDS;
– aspirarea de sânge proaspăt indică o hemoragie activă;
– reapariţia sângelui după ore sau zile indică recidiva hemoragică;
– lavajul nazogastric facilitează endoscopia, permite aprecierea gravităţii hemoragiei şi la
pacienţii cu ciroză previne apariţia encefalopatiei:
- se recomandă folosirea pentru lavaj a lichidelor reci asociate cu substanţe vasoconstrictoare
(adrenalină);

14. Page | 13

- se recomandă folosirea pentru lavaj a două recipiente, unul pe stativul de perfuzie, iar
celălalt sub nivelul pacientului, legate între ele şi cu sonda de aspiraţie printr-un tub în ,,T’’.
Dacă hemoragia nu se oprește, se recurge la intervenţie chirurgicală. Ȋn cazurile ȋn care
hemoragia digestivă superioară nu se opreşte sub terapia medicală sau ȋn situaţiile de repetare ale
acesteia, intervenţia chirurgicală se impune, ca ultimă alternativă terapeutică.
Terapia intervenţională chirurgicală ȋn hematemeza non-cirotică va fi dictată de
localizarea şi anatomia cauzală:
 ulcerul duodenal – se practică ȋn ulcerele mici excizie şi sutura piloroplastică cu
vagotomie;
 ulcerul posterior duodenal - sutura hemostatică ȋn fire ȋn X, cu plioroplastie şi vagotomie
tronculară;
 ulcerul voluminos, penetrant ȋn pancreas, care erodează artera gastroduodenală - rezecţie
gastrică şi anastomoză Roux;
 ulcerul gastric - rezecţie 2/3 gastrice;
 gastrita hemoragică - este bine să se evite intervenţia chirurgicală, dar dacă se impune se
face vagotomie cu piloroplastie sau rezecţie gastrică 2/3;
 tumori - rezecţie gastrică;
 hernia hiatală - cura herniei cu hemostază ȋn fire ȋn X prin gastrotomie.
Se poate ȋncerca şi hemostaza endoscopică prin aplicare de clip sau coagulare prin laser.

Indicatii de tratament conservator
 bolnavi tineri, fără istoric de boală ulceroasă, la prima hemoragie, cu hemoragie de
gravitate mică sau medie oprită prin tratament conservator, cu leziune ulceroasă mică la
examenul endoscopic, a cărui vindecare este posibilă cu tratament conservator;
 vȃrstnici politaraţi, cu hemoragie mică, inaugurală;
 bolnavi la prima hemoragie, fără suferinţă gastroduodenală ȋn antecedente sau cu
suferinţă cunoscută, dar fără tratamente corecte ale bolii ulceroase;
 HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declanşate de un factor iatrogen (salicilaţi,
corticoizi);

15. Page | 14

 bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme,
cardiopatii);
 bolnavi cu diagnostic nesigur;
 bolnavi care refuză tratamentul chirurgical.
Dar şi ȋn aceste ocazii, dacă hemoragia se reia, nu se aşteaptă spolierea organismului, ci
se practică intervenţie chirurgicală.

Hematemeza cirotică
Terapia pentru hematemeza cirotica include măsuri de reanimare, administrarea de
blocanţi ai H2, aspiraţie gastrică permanentă.
Hemoragia prin ruptura varicelor esofagiene poate fi controlată eficient prin instalarea
unei sonde Blackemore şi umflarea progresivă a balonului intragastric şi a celui esofagian. La
intervale de cȃteva ore se vor dezumfla alternativ pentrua evita apariţia escarelor pe esofag sau
stomac. Rezultate favorabile se ȋnregistrează ȋn 50% din cazuri.
O alta variantă terapeutică este sclerozarea endoscopică a vaselor sȃngerȃnde, care
poate fi eficace ȋn 80-90% din cazuri; se folosesc alcool, vasopresina, adrenalina, terlipresina,
somatostatina.
Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular - TIPSS este introdus recent ȋn
practică.
Intervenţiile chirurgicale mari ce realizează şunturi porto-sistemice sunt rar indicate ȋn
urgenţă. Indicaţia operatorie se impune pentru cazuri bine selecţionate: sȃngerare prin ruptură
de varice ȋn antecedente, sȃngerare care nu se opreşte la nicio terapie, pacienţii care au
supravieţuit unei hemoragii foarte grave, ȋn cazurile fără encefalopatie sau ascită.
Urmatorii factori de risc sunt asociaţi cu creşterea mortalităţii: sȃngeraările repetate,
necesitatea hemostazei endoscopice sau chirurgicale, persoane peste 50 de ani, comorbidităţi
severe, sȃngerări active, hipotensiune, transfuzii mai mari de 6 unităţi şi coagulopatie severă.
La pacienţii care prezintă ulcere care au sȃngerat sau sȃngerează activ, hemostaza
spontană intervine ȋn 80% din cazuri. Rata de mortalitate este de 10%, frecvent la cei mai ȋn
vȃrstă de 60 de ani. La pacienţii cu hemoragie digestivă superioară şi boli asociate,
comorbidităţile sunt cauza decesului şi nu hemoragia.