Hemorragia Obstetrica Manejo y Tratamiento .pptx

Hemorragia Obstetrica Manejo y Tratamiento

1. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA TTE. NAV. SSN. MC.N. GISSEL VELA MORALES. RESIDENTE DE 1ER AÑO EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.

2. CONTENIDO Objetivos Impacto Definición Epidemiología Fisiología Clasificación Etiologia Factores de Riesgo Diagnóstico Manejo y tratamiento. Conclusión

3. OBJETIVOS General: Identificar los factores etiológicos y las propuestas terapéuticas para el manejo de la Hemorragia posparto. Específicos: Explicar el manejo de la hemorragia obstétrica. Identificar los factores que aumentan el riesgo de hemorragia obstétrica. Explicar una visión actualizada sobre la hemorragia obstétrica.

4. Impacto. 80% de las muertes maternas ocurren en menos de 4 horas a partir de su inicio.   80-90% de las muertes son prevenibles.   Secuelas: transfusiones, infertilidad, psicológicas.   La importancia de hablar sobre HPP. María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

5. DEFINICION ( 2017) P erdida de sangre mayor o igual a 1000 ml, o perdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia que ocurren dentro de las 24 h posteriores al nacimiento . (RCOG) define la HPP según el volumen de sangre perdido: menor (entre 500 y 1000 ml) y mayor (> 1000 ml). Sociedad Holandesa de Obstetricia y Ginecología (2012) Cualquier perdida de sangre que cause inestabilidad hemodinámica.   María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

6. DEFINICION María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022 Colegio Francés de ginecólogos obstetras / sociedad francesa de anestesiología y cuidados intensivos (2016) > 500 ml independientemente de la vía de entrega HPP severa > 1000 ml. Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia Sociedad Austriaca de Obstetricia y Ginecología Sociedad Suiza de Ginecología y Obstetricia (2018) Parto vaginal ≥500 ml o parto por cesárea ≥1000 ml

7. Epidemiología De las principales causas de morbimortalidad materna severa . Al año ocurren 600,000 muertes maternas (todas las causas) Hoy en dia responsable de la muerte de 150 mil mujeres al año es decir el 25% de las 600,000 muertes anuales en todo el mundo. En paises desarrollados ocupa el 2do y 3er lugar de muertes maternas directas , solo despues de las enfermedades hipertensivas. Gonzalez-Brown V, Schneider P. Prevention of postpartum hemorrhage. Semin Fetal Neonatal Med. 2020 Oct;25

8. Epidemiología El informe semanal de vigilancia epidemiologica numero 37 . Razon de muerte calculada de 24 .7 defunciones por cada 100,000 nacimientos estimados. Como podemos ver de esta razón materna la hemorragia obstetrica ocupa el primer lugar de las causas de muerte materna. SECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. I NFORME SEMANAL DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE MUERTE MATERNA - SEMANA 37

9. Epidemiología El informe semanal de vigilancia epidemiologica numero 37 . Institucional SECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. I NFORME SEMANAL DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE MUERTE MATERNA - SEMANA 37

10. Fisiología. Cambios hemodinámicos. Gabbe , S (2019) Obstetrics 7 th Philadephia PA: Elsevier pp 415-441

11. Fisiología. Cambios hemodinamicos. Gabbe , S (2019) Obstetrics 7 th Philadephia PA: Elsevier pp 415-441

12. Adaptación fisiologica a la hemorragia. sangrado por arriba del 10% del volumen sanguineo vasoconstricción de los compartimentos arteriales y venosos * tensión arterial y lograr la perfusión a los organos vitales hemorragia alcanza el 20% o mas del volumen sanguineo disminuye la tension arterial con un aumento proporcional de la Frecuencia cardiaca disminuye el gasto cardiaco por una perdida de la precarga mala perfusión a los organos terminales generando un estado de choque. Gabbe , S (2019) Obstetrics 7 th Philadephia PA: Elsevier pp 415-441

13. Clasificación de la Hemorragia Anteparto P osparto. Pr imaria: primeras 24hrs despues del parto. S ecundaria: despues de las 24 horas y hasta las 6 a 12 semanas posparto. María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

14. Etiología Las principales causas de la hemorragia obstetrica se agrupan en las 4T. María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

15. Etiología Las principales causas de la hemorragia obstetrica se agrupan en las 4T. A tonía uterina se puede anticipar después de un trabajo de parto prolongado, particularmente con el uso de oxitocina . E mbarazos complicados con corioamnionitis, paridad alta, anestesia general y otros factores que conducen a una sobredistensión uterina , como gestación fetal múltiple, polihidramnios y macrosomía fetal María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

16. Etiología Las principales causas de la hemorragia obstetrica se agrupan en las 4T. S e atribuye principalmente a laceraciones perineales o cervicales, hematomas perineales, episiotomías o ruptura uterina. Estos ocurren en el contexto de partos precipitados no controlados o partos vaginales operativos María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

17. Etiología Las principales causas de la hemorragia obstetrica se agrupan en las 4T. P lacenta, retencion de restos placentarios y tejido hematico. María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

18. Etiología Las principales causas de la hemorragia obstetrica se agrupan en las 4T. S e pueden dividir en hereditarios, como las enfermedades de Von Willebrand, la hemofilia y la púrpura trombocitopénica idiopática , y adquiridos, como el uso de terapia anticoagulante. María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

19. Factores de Riesgo Normas y Procedimientos de Obstetricia 2021. INPER. Cardona P. Jorge, Cortes B. Manuel

20. Factores de Riesgo Asociados a trauma Normas y Procedimientos de Obstetricia 2021. INPER. Cardona P. Jorge, Cortes B. Manuel

21. Factores de Riesgo Asociados a trauma Normas y Procedimientos de Obstetricia 2021. INPER. Cardona P. Jorge, Cortes B. Manuel

22. Diagnóstico PIEDRA ANGULAR. DIAGNOSTICO oportuno y el remplazo rapido del volumen de sangre perdido. Inciar la implementación de medidas médicas y quirúrgicas inmediatas. Abordar la cuasa subyacente y evitar mas perdidas. RADICA LA IMPORTANCIA DE LA CUANTIFICACIÓN DE LA PERDIDA SANGUINEA . María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

23. Metodos de cuantificación. Medical management of postpartum hemorrhage: An update . Luis D. Pachecoa,b,*, George R. Saadea, and Gary D.V. Hankinsb. ELSEVIER 2019

24. Cálculo de la hemorragia obstétrica En el embarazo hay un peso corporal total aumentado en 7%. Y la ganancia hidrica del embarazo hasta un 50%. El volumen sanguineo al final del embarazo – sangrado total Paciente 70kg 70 x 0.07 = 4.9 = 4900cc 4.9 x 0.5 = 2.45 = 2450cc Total 4900 + 2450 = 7350cc (volumen sanguineo al final del embarazo Medical management of postpartum hemorrhage: An update . Luis D. Pachecoa,b,*, George R. Saadea, and Gary D.V. Hankinsb. ELSEVIER 2019

25. Severidad de la Hemorragia Obstétrica Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia . Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.

26. Indice de Choque COCIENTE ENTRE LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS DE LA FC Y LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA. Medical management of postpartum hemorrhage: An update . Luis D. Pachecoa,b,*, George R. Saadea, and Gary D.V. Hankinsb. ELSEVIER 2019

27. Estimación cuantitativa. Medical management of postpartum hemorrhage: An update . Luis D. Pachecoa,b,*, George R. Saadea, and Gary D.V. Hankinsb. ELSEVIER 2019 María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

28. Estimación del volumen de perdida sanguinea. Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919

29. Estimación del volumen de perdida sanguinea. Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919

30. Estimación del volumen de perdida sanguinea. Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006; 113:919

31. EN ESTE MOMENTO. EVALUAR Y PREGUNTARNOS SI NUESTRA PACIENTE ALCANZÓ LA HEMORRAGIA DE LOS 500CC O MÁS, O SI PRESENTA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

32. Activación CODIGO MATER por HPP. Dos vías permeables. Apoyo ventilatorio Terapia hidrica Monitoreo Normotermia Identificar la causa Solicitar pruebas cruzadas. Normas y Procedimientos de Obstetricia 2021. INPER. Cardona P. Jorge, Cortes B. Manuel

33. HEMODERIVADOS SANGRE Y HEMODERIVADOS INDICACIÓN. Concentrado eritrocitario (280-320ml) >1,500ml de perdida sanguinea. Datos de bajo gasto. Plasma fresco congelado (200ml) INR >1.5 TP >15s TTP > 40 s Crioprecipitado (10-20 ml) Fibrinógeno < 2g/dl Concentrado plaquetario (60ml) < 100, 000 plt. <50,000 y procedimiento programado. Normas y Procedimientos de Obstetricia 2021. INPER. Cardona P. Jorge, Cortes B. Manuel

34. Manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto. Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia . Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017.

35. Manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto. Objetivo: comparar el manejo activo vs el manejo expectante en el tercer periodo de trabajo de parto. 8 estudios. 8 paises. 8,892 pacientes.

36. Manejo Farmacológico. Objetivo: Identificar los agentes uterotónicos más eficaces para prevenir la HPP con los menores efectos secundarios. incluyó 196 ensayos (135 559 mujeres) con siete agentes uterotónicos y placebo o ningún tratamiento. 53 países. La carbetocina y la combinacion de ergometrina y misoprostol con oxitocina fueron los fármacos mas eficaces para prevenir la HPP >500cc que la oxitocina por si sola.

37. Manejo Farmacológico. Doble ciego, mujeres de 16 años o más con un diagnóstico de HPP en 193 hospitales y 21 países. 20060 mujeres  10 036 AT.  9985 PB. La muerte por hemorragia se redujo significativamente en las mujeres que recibieron ácido tranexámico [RR] 0,81. 95 % IC 0,65-1,00) Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial The Lancet. 2017 May 27;389(10084):2104. Epub 2017 May 5. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial

38. Manejo Farmacológico. Farmaco Inicio de acción. Oxitocina 2 min Ergonovina 4 min Misoprostol 2 min Carbetocina 8 min Gluconato de Ca 2 min Ac. Tranexamico 10 min. 28 min. Escalonado o simultaneo? Medical management of postpartum hemorrhage: An update . Luis D. Pachecoa,b,*, George R. Saadea, and Gary D.V. Hankinsb. ELSEVIER 2019

39. Maniobras de Contención. Colocar el puño en el abdomen a 2 cm por arriba de la cicatriz umbilical y 2 cm a la izquierda de la linea media. Mantener hasta iniciar otras acciones, controlar el sangrado o el útero se encuentre bien contraido. María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

40. Balón Bakri Autorizado por la FDA y la FIGO en 2003. Capacidad de 300 a 500ml. Util en lugares de dificil acceso a hemoderivados y técnicas quirurgicas. Formula de llenado: 41 (11 + SDG) = ml. Test de taponamiento IU: sangrado en la 1ª hora >50cc disminuye probabilidad de éxito. Bakri tiene un éxito de hasta el 80% María Fernanda Escobar1.2 | Anwar H. Nassar3 | Gerhard Theron4.5 | Eythan R. Barnea. Recomendaciones FIGO sobre el manejo de la hemorragia posparto 2022

41. Pinzamiento de arterias uterinas. Pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia puerperal: Técnica Zea para control de hemorragia obstétrica. Perinatol Reprod Hum 2011; 25 (1): 54-56 . Francisco Zea-Prado,* Salvador Espino-y-Sosa,‡ Fela Vanessa Morales-Hernández. Se logra disminuir el flujo arterial uterino en la region inferior durante su pinzamiento. 70% de la irrigación uterina.

42. Maniobras quirúrgicas. Gilmandyar D, Thomburg LL. Surgical management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol 2019, 43 . Mortalidad mayor en entornos de ingresos bajos. (OR 4.8 ; IC 95% 3.9-5-9) Antecedente de cesárea (OR 7.5; IC 95% 5.1-11.0) Incidence, Indications, Risk Factors, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis Kallianidis, Athanasios F. MD, MSc; Rijntjes, Douwe BSc; Brobbel, Carolien MD, MSc; Dekkers, Olaf M. MD, PhD; Bloemenkamp, Kitty W. M. MD PhD; van den Akker, Thomas MD, PhD Incidence, Indications, Risk Factors, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis 2021

43. Suturas Compresivas. Gilmandyar D, Thomburg LL. Surgical management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol 2019, 43. Utilizan la compresión quirurgica del útero para controlar el sangrado. Atonía persistente en circunstancias de fracaso de uterotónicos. Conservan la fertilidad. B-Lynch Haymann Ho-cho Sutura compresiva + balón intrauterino.

44. Sutura B-Lynch. Gilmandyar D, Thomburg LL. Surgical management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol 2019, 43. Sutura continua trnasmural que comprime el cuerpo uterino. Efectividad >75% Previene el 66% de la hemorragia refractaria.

45. Ligaduras Vasculares – Técnica Posadas. Posadas Nava A, Moreno Santillan AA. Control de la hemorragia obstetrica mediante ligadura selectiva de las arterias uterinas. Experiencia de 7 años, Ginecol Obstet, Mex, 2019, Septiembre. 87 (9) En 2007 , se realiza como modificación a la técnica de O’Leary. Exteriorización del útero. Ligadura selectiva de las arterias uterinas con acceso por cara posterior del utero. Se visualizan y palpan los vasos uterinos para efectural la ligadura de modo bilateral a 2cm por debajo de la histerotomia. (vi) Ligadura de la rama terminal de la arteria ovarica de forma bilateral (cc) Llevar al utero a minima perfusión (95%)

46. Control de la hemorragia obstétrica mediante ligadura selectiva de las arterias uterinas. Experiencia de 7 años. Posadas Nava A, Moreno Santillan AA. Control de la hemorragia obstetrica mediante ligadura selectiva de las arterias uterinas. Experiencia de 7 años, Ginecol Obstet, Mex, 2019, Septiembre. 87 (9) 750 pacientes con HPP resistente a uterotónicos durante 7 años. 415 PP y 335 PC. Efectividad, complicaciones y tiempo. LA MEJOR ?

47. Posadas Nava A, Moreno Santillan AA. Control de la hemorragia obstetrica mediante ligadura selectiva de las arterias uterinas. Experiencia de 7 años, Ginecol Obstet, Mex, 2019, Septiembre. 87 (9) CONCLUSIÓN

48. Gracias por su atención