Hemorragia periventricular

Hemorragia periventricular

1. Hemorragia Peri-Intraventricular Carlos Frederico Almeida Rodrigues Neurologia – HU Pedro Ernesto – RJ Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ Neurocirurgia Pediátrica – IFF – FioCruz – RJ Interne Service Neurochirurgie Pédiatric – Hôpital La Timone – Marseille – France Mestre – PUCRS Professor da faculdade de medicina da Unioeste – Francisco Beltrão

2. Hemorragia peri - intraventricular Sangramento no SNC mais comum na região da matriz germinativa Se extensa, pode ocorrer ruptura do epêndima e extravasamento de sangue para dentro dos ventrículos Existe maior susceptibilidade à sangramento na região peri -ventricular dos prematuros nas primeiras 72 h de vida

3. Incidência Inversamente proporcional ao peso e à idade gestacional ao nascer 20-25 %  RN com PN < 1500g 45 %  RN com PN entre 500-750g

4. Fatores de risco Prematuridade PN < 1500g Necessidade de reanimação na sala de parto Desconforto respiratório grave Necessidade de Ventilação Mecânica; Hipóxia, h ipercapnia , hipocapnia Aspiração de cânula traqueal Pneumotórax Uso de expansores de volume Sepse Persistência do Canal Arterial Variações ampla de pressão arterial CIVD Trombocitopenia < 50.000 U/mm³ Posição inadequada da cabeça (lateralizada )

5. Classificação ( Papile ) Grau I Restrita a matriz germinativa Grau II Intraventricular sem dilatação ventricular Grau III Intraventricular com dilatação ventricular Grau IV Hemorragia intraparenquimatosa

6. Quadro Clínico Coma Convulsões Pupilas fixas Descerebração Fontanela abaulada Insuficiência respiratória Hipotensão arterial Bradicardia Hipotermia Acidose metabólica Hipoglicemia Diabetes Secreção inapropriada de hormônio antidiurético

7. Diagnóstico Exame clínico Imagem

8. Diagnóstico USTF  rastrear todo RN com PN < 1500g e/ou IG < 34 sem entre o 4º e 7º dia de vida Repetir semanalmente quando houver HPIV (possibilidade de hidrocefalia pós-hemorrágica) Fase aguda: realizar USTF seriado (acompanhamento da evolução para formas mais graves e desenvolvimento de hidrocefalia) Repetir com 1 semana e com um mês de vida quando não houver alterações no primeiro USTF

9. Diagnóstico RNM  recomendada em torno de 36 a 40 sem de idade corrigida Fase de estabilidade clínica para acompanhar evolução da HPIV e detectar lesão de substância branca ( leucomalácia periventricular , alterações cerebelares e atrofia cortical, etc.)

10. PN < 1500g OU IG < 34 semanas USTF entre 4-7 dias de vida Repetir com 1 semana e com 1 mês Repetir com 4, 14 e 28 dias Fazer RNM entre 36-40 semanas, se RN estável Alterado Normal

11. Complicações Principal complicação: Infarto hemorrágico periventricular. U nilateral em 65-75% > 50% dos casos ocorrem entre o 2º e 3º dias de vida Hidrocefalia pós-hemorrágica. Lesão hemorrágica do cerebelo. Atrofia da substância cinzenta cerebelar e supratentorial . Leucomalácia periventricular.

12. Prevenção – Medidas Pré-Natais Redução do trabalho de parto prematuro Uso antenatal de corticoide Vigilância e tratamento das infecções maternas/ amniorrexe prematura Uso de tocolíticos ( nifedipina ) Sulfato de Magnésio: reduz HPIV de qualquer grau; reduz o risco de paralisia cerebral em 30 a 40%.

13. Prevenção – Medidas no RN Assistência e reanimação neonatal por equipe treinada Clampeamento tardio do cordão ( 1-3 minutos) em prematuros que não necessitam de reanimação Manter PA na faixa de normalidade para evitar a flutuação no fluxo sanguíneo, s e hipotensão arterial, evitar infusão rápida e excessiva de fluidos e medicamentos vasoativos Evitar oferta excessiva de sódio e bicarbonato de sódio nos primeiros dias de vida Evitar hipoglicemia, hipotermia, hipocapnia e hipercapnia , hipóxia e hiperóxia

14. Prevenção – Medidas no RN Evitar procedimentos dolorosos e estressantes (manipulação, luz e ruídos excessivos )  utilizar analgésicos Evitar fisioterapia e aspiração de cânula traqueal, sobretudo nas primeiras 72h de vida Evitar punção lombar nas primeiras 72 h de vida Manter decúbito dorsal e posicionar a cabeça na linha média (posição neutra) nas primeiras 72 h de vida Indicação criteriosa da ventilação mecânica (optar por ventilação não invasiva ou ventilação sincronizada )

15. Conduta Medir PC semanalmente Medidas gerais para manutenção de condições respiratórias , hemodinâmicas e metabólicas adequadas Tratar intercorrências específicas Se necessário transfusão de concentrado de hemácias: volume de 15ml/kg em 4 horas Controle da plaquetopenia > 100.000U/mL, se sangramento ativo > 50.000U/mL se clinicamente instável ou PT < 1000g na 1ª semana de vida Se convulsões, usar fenobarbital (1ª escolha )

16. Cuidados de enfermagem Controlar rigorosamente pressão arterial atentando para o fato de que a PA não pode ser reduzida rapidamente ou de maneira drástica. Atentar para o desencadeamento de crises convulsivas; Avaliar capacidade de deglutição e comunicar enfermeira de plantão (avaliar necessidade de SNG); Ofertar/auxiliar ingesta hídrica e calórica adequada para a situação; Realizar/auxiliar higiene no leito ou de aspersão conforme a situação; Realizar/auxiliar higiene oral com solução dentifrícia 3xx dia; Realizar hidratação da pele conforme protocolo do Hospital; Realizar ECG; Encaminhar paciente para realização de exames solicitados; Incentivar/mobilizar no leito conforme protocolo do Hospital;

17. Cuidados de enfermagem Apoiar extremidades com travesseiros para prevenir ou reduzir edema; Obter sinais vitais e realizar avaliação neurológica; Posicionar a cabeceira do leito em 30º para prevenção de broncoaspiração ; Comunicar enfermeira de plantão se PAS estiver acima de 220mmHg e PAD acima de 130mmHg; Controlar rigorosamente a hipertermia; Promover ambiente tranqüilo e proporcionar períodos de sono e repouso; Remover secreção em orofaringe; Administrar medicamentos conforme orientação medica; Realizar exercícios passivos nos membros afetados (fisioterapia). Manter acesso venoso permeável.

18. Referências Projeto diretrizes – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Raimondi R. Pediatric Neurosurgery . Choux M. Neurochirurgie pédiatric .

19. OBRIGADO!