Hemorragia postparto revisión general puj2025

Hop, asana

1. HEMORRAGIA POSTPARTO Isabella Castrillon, Valentina Carvajal, Juan Miguel Caicedo

2. INTRODUCCI ÓN Definición tradicional según OMS: pérdida sanguínea ≥ 500 ml tras parto vaginal o ≥ 1 000 ml tras cesárea en las primeras 24 horas posteriores al parto. Definición funcional o moderna: ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (2024): pérdida acumulada ≥ 1 000 ml acompañada de signos de hipovolemia, independientemente del tipo de parto. Otras guías: sangrado que produzca inestabilidad hemodinámica, aún sin alcanzar estos volúmenes. La HPP se puede producir en un 1-5% de los partos (HPP grave en un 0.2-0.4%) y se considera la primera causa de mortalidad materna en todo el mundo. CLASIFICACIÓN: Primaria/Precoz: durante las primeras 24 horas postparto. Secundaria/Tardía: entre las 24 horas y las 6-12 semanas postparto.

3. EPIDEMIOLOG ÍA A nivel global, la HPP es la principal causa de mortalidad materna. Según la OMS, afecta a unos 14 millones de mujeres al año y causa alrededor de 70 000 muertes maternas. En el contexto más amplio del parto, la HPP ocurre en 1–10% de los partos. Contribución a la mortalidad: Según un análisis global, la hemorragia posparto representa cerca del 27% de las muertes maternas mundiales, siendo responsable de aproximadamente dos tercios de las muertes debidas a hemorragias en el periodo periparto. Se estima que más del 27% de las muertes maternas tienen relación directa con la HPP.

4. E valuación de riesgo de hemorragia posparto

5. NO SE REALIZA LA CONTRACCIÓN TONO La atonía uterina es la falta de contracción adecuada del miometrio tras la expulsión fetal y placentaria , lo cual impide la hemostasia fisiológica en el sitio de inserción placentaria.

6. TRAUMA Incluye laceraciones del cuello uterino, vagina, vulva, periné o rotura uterina , ocasionadas durante el parto.

7. TEJIDO Ocurre cuando persisten restos placentarios, cotiledones o membranas en la cavidad uterina, lo que impide una contracción uterina efectiva.

8. TROMBINA

9. A MENUDO SE INFRAESTIMA LA PÉRDIDA HEMÁTICA DIAGN Ó STICO Edu.co. [citado el 15 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.fucsalud.edu.co/sites/default/files/2019-09/Guia-Atencion-Emergencias-Obstetricas-OPS.pd Pérdida de >500ml de sangre por parto vaginal y más de 1000 ml por cesárea → No muy claro Pérdida de sangre acumulada ≥1000 mL, P érdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia y/o inestabilidad hemodinámica en la paciente.

10. DIAGNOSTICO El diagnóstico de la HPP se basa en la observación clínica con el control de constantes vitales (TA y FC) y el examen físico (perdida estimada de sangre) Cálculo estimado de pérdidas Gasas 30ML Compresa quirurgica 100ML Pañal materno 400ML Riñonera 500ML Sabanas de camilla empapadas 1000ML INDICE DE CHOQUE (FC/TAS) Normal : 0.5-0.7 Indicio de hipoperfusion: 0.7-0.9 Shock : >1 Fetalmedicinebarcelona.org. [citado el 15 de agosto de 2025]. Disponible en: https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2025/01/Hemorragia-postparto-24012025.pdf L actato sérico > 2 indica pobre perfusión tisular → Dependiente de la disponibilidad y unidad obstetrica

11. Diagnostico Edu.co. [citado el 15 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.fucsalud.edu.co/sites/default/files/2019-09/Guia-Atencion-Emergencias-Obstetricas-OPS.pd Iniciar desde que se empieza a poner en amarillo.

12. PREVENCIÓN Manejo activo del tercer estadio del parto → Administrar oxitocina inmediatamente después del nacimiento Cuando la oxitocina no está disponible o su cadena de frío es inestable, se recomiendan: ergometrina (200 µg IM/IV), misoprostol oral (400–600 µg), o carbetocina (100 µg IM) como alternativas válidas. La combinación de oxitocina con ergometrina o misoprostol puede ser más eficaz que la oxitocina sola, con mayor riesgo de efectos adversos como hipertensión o fiebre. No se recomienda realizar masaje uterino sostenido cuando ya se administró oxitocina profiláctica.

13. MANEJO ACTIVAR CÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO (PEDIR AYUDA) Tomar signos vitales al momento de activar código. Índice de choque inicial Índice de choque a los 15 min Índice de choque a los 30 min Activar código rojo obstétrico, abrir kit de emergencia obstétrica. Designar al líder del equipo Designar una función a cada integrante del equipo Asegurar barandas de la cama Monitoría no invasiva de signos vitales cada 2 minutos

14. MANEJO HPP ETAPA 1: Sangrado entre 500-1000 cc, Índice de choque < 0.9, tiempo de sangrado < 10 minutos. A Asegurar vía aérea y monitorizar la TA y los signos vitales cada 2 minutos. B Administrar suplemento de oxígeno con mascarilla con reservorio de 10 lt/min para asegurar saturación > 95% C Asegurar dos accesos venosos 16G o 18G y tomar muestras para laboratorio. Administrar 500 cc de cristaloides (precalentar 30 segundos en microondas) Iniciar tratamiento farmacológico. D Diagnóstico diferencial: causas de la HPP, pensar y tratar las causas. Tono: atonía uterina Trauma: cervical, vaginal o uterino. Tejido: retención placentaria. Trombina: coagulopatía o deficiencias . E Exposición : evitar hipotermia

15. MANEJO HPP ETAPA 1: Sangrado entre 500-1000 cc, Índice de choque < 0.9, tiempo de sangrado < 10 minutos. Tratamiento farmacológico Oxitocina 40-80 unidades en 500 cc de solución salina a 60 cc/h por bomba de infusión. Metilergonovina 0.2 mg IM cada 20 minutos las primeras dos dosis y luego 4 horas. Máximo 5 dosis. Misoprostol 800 mcg sublingual u 800 mcg intrarectal. SON EQUIVALENTES. Ácido tranexámico 1 gramo intravenoso en infusión rápida. Ampollas de 500 mg → 2 ampollas.

16. MANEJO HPP ETAPA 2: Sangrado entre 1000-1500 cc, Índice de choque 0.9-1.4, tiempo de sangrado 10-20 minutos Repetir el ABCDE Colocar traje antichoque (TANN) Colocar sonda de Foley Colocar Balón intrauterino. Taponamiento vaginal con compresas estériles, si no se coloca el balón intrauterino. Realizar Test de taponamiento. Alertar al equipo si el sangrado es >200cc en 1 min Definir si se requiere una cirugía hemostática B-Lynch Solicitar gases arteriales, ácido láctico y fibrinógeno Avisar al equipo quirúrgico- Alertar a sala de cirugía Control de hipotermia (mantas térmicas, líquidos endovenosos calientes) Administrar segundo bolo de cristaloides (500cc) si la TAS< 90 y/o TAM <60 mmHg Informar al familiar sobre la situación clínica y los pasos a seguir

17. MANEJO HPP ETAPA 2: Sangrado entre 1000-1500 cc, Índice de choque <0.9-1.4, tiempo de sangrado 10-20 minutos T EST DE TAPONAMIENTO : llenar el balón de bakri hasta que el sangrado sea controlado Positivo = sangrado controlado cuando hay MENOS DE 200 CC. Negativo = sangrado no controlado, tomar otras medidas.

18. MANEJO HPP ETAPA 2: Sangrado entre 1000-1500 cc, Índice de choque <0.9-1.4, tiempo de sangrado 10-20 minutos Administrar dosis única de antibiótico Ampicilina Sulbactam 3 gramos IV o alternativa Ceftriaxona 2 gramos IV + Metronidazol 500 mg IV Adicionar segunda dosis de Metilergonovina 0.2 mg intramusculares Administrar segunda dosis de ácido tranexámico 1 gramo intravenoso Banco de sangre Preparar al paciente y al equipo para transfundir las unidades de glóbulos rojos Solicitar y transfundir 2 unidades de glóbulos rojos

19. MANEJO HPP ETAPA 2: Sangrado entre 1000-1500 cc, Índice de choque <0.9-1.4, tiempo de sangrado 10-20 minutos Acciones para controlar la HPP Desgarro vaginal: realizar sutura Desgarro completo: empaquetamiento y embolización Restos placentarios: complete revisión de cavidad de forma manual Decida si es necesario realizar curetaje bajo anestesia Atonía de segmento uterino: complete colocación de Balón de Bakri. Inversión uterina: restablezca su posición, si es necesario use anestesia general. Colapso materno→embolismo de líquido amniótico. Asegure vía aérea y uso agresivo y temprano de vasopresores.

20. MANEJO HPP ETAPA 3: Sangrado entre > 1500 cc, índice de choque >1.5, tiempo de sangrado mayor a 20 minutos REPETIR ABCDE Preparar al paciente y al equipo para iniciar protocolo de transfusión masiva Iniciar protocolo de transfusión masiva Continuar con medicamento uterotónico Avisar al equipo quirúrgico- Alertar y preparar quirófano Decidir procedimiento quirúrgico Histerectomía - cirugía de control de daños Solicitar gases arteriales, ácido láctico y fibrinógeno Avisar al equipo médico. Cirugía general, UCI Desarrollar un plan Comunicar al equipo médico y a la familia de la paciente Protocolo de transfusión masiva 3 unidades de glóbulos rojos 2 unidades de plasma 8 unidades de crioprecipitado

21. MANEJO Medicamentos Acciones Continuar administrando medicamentos de etapa 1 y etapa 2. Lograr hemostasia, intervención basada en la etiología de la HPP. Banco de sangre Solicitar 3 unidades de glóbulos rojos, 2 de plasma y 8 de crioprecipitado Si Fibrinógeno < 200 iniciar reposición con 8 unidades de crioprecipitado o iniciar reposición con 3 gramos de concentrado de fibrinógeno. Si el sangrado es activo y las plaquetas <50.000, iniciar transfusión 1 aféresis plaqueta. Factor: I (Fibrinogeno) Factor VIII Factor XIII Factor de vWB Fibronectina

22. MANEJO HPP ETAPA 4: Colapso cardiovascular con choque hipovolémico profundo y coagulopatía. Reanimación CABD Iniciar bolos de cristaloides 500 cc Iniciar paquetes de transfusión masiva descritos en etapa 3 Avisar al equipo quirúrgico- Alertar y preparar quirófano Decidir procedimiento quirúrgico: Histerectomía, cirugía de control de daños Avisar al equipo médico- Cirugía general, UCI Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos ACTIVAR CODIGO AZUL Medicamentos: reanimación hemostática avanzada. Acciones: lograr revertir el colapso cardiovascular, intervención basada en la etiología.

23. MANEJO RESUMEN DE INTERVENCIONES NO QUIRÚRGICAS (atonía uterina) Uterotónicos→oxitocina, metilergonovina, misoprostol, acido tranexamico. C ompresión bimanual →ayuda a que el útero se contraiga, lo que ayuda a detener el sangrado después del parto. Si persiste sangrado→balón de taponamiento uterino (Bakri®, preservativo–Foley). . Reevaluar en todo momento →sangrado y signos vitales. Preparar quirófano si medidas conservadoras fallan

24. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Suturas de compresión uterina (como la técnica de B-Lynch) La sutura de compresión uterina (B-Lynch), comprime mecánicamente un útero atónico mediante suturas envolventes, permitiendo la hemostasia y preservación uterina. Eficaz más del 90 % de los casos, pero puede asociarse con riesgos como necrosis uterina o sinequias intrauterinas. Ligaduras arteriales -Ligadura de arterias uterinas , a veces junto con ligadura de arterias tubo-ováricas, reduce el flujo sanguíneo al útero y ayuda a controlar el sangrado. -Ligadura bilateral de arterias hipogástricas (iliacas internas) disminuye significativamente la presión pulsátil arterial pélvica. Requiere experiencia quirúrgica avanzada Embolización arterial uterina (si hay radiología intervencionista disponible) Cuando hay capacidad técnica e infraestructura, la embolización arterial uterina es eficaz en más del 90 % de los casos y preserva la fertilidad con menor morbilidad.

25. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Histerectomía obstétrica La histerectomía (total o subtotal) es la opción definitiva en casos de hemorragia incontrolable. Es efectiva y salva la vida, aunque implica pérdida de fertilidad y tiene alta morbilidad. Uso de prendas de compresión La prenda de antishock no neumática aplica compresión en la parte inferior del cuerpo, estabiliza al paciente y reduce mortalidad. Es recomendada como medida temporal mientras se trasladan o estabilizan a la paciente