HEMORRAGIA.pptxcccccccccccccccccccccccccccccccccc

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1. Faculdade de Medicina Departamento acadêmico de Ginecologista e Obstetricia TEMA : Discentes : Docente : Maputo, Feverreiro de 2025

2. Hemorragia Pós-Parto

3. 2. Hemorragia Pós-Parto 3 Definição Causas Classificação Diagnóstico

4. 2. Hemorragia Pós-Parto Definição 4 - Sangramento excessivo que torna a paciente sintomática e / ou que resulta em sinais de hipovolemia Ou - perda sangu íne a ≥ 500ml no parto normal ou ≥ 1000ml na cesariana nas primeiras 24h

5. 2. Hemorragia Pós-Parto Classificação 5

6. Primárias Secundárias 2/23/2025 Atonia uterina Lacera ção do trajecto Invers ão uterina Acretismo placent ário Dist úrbios de coagulação Retenção de tecido pl acentário Infec ção puerperal DTG Dist ú rbios heredit ários de coagulação 6 Classificação e Causas

7. 2. Hemorragia Pós-Parto Diagnóstico Tabela 2: Avaliação das perdas sanguineas [Fonte: Medcurso 4 ] 7 Compensado Leve Moderado Grave Perda de sangue % 10 a 15% 15 a 25% 25 a 35% 35 a 45% mL 500 a 1.000mL 1.000 a 1.500mL 1.500 a 2.000mL 2.000 a 3.000mL Alterações na pressão Diastólica Nenhuma 80 a 100mmHg 70 a 80 mmHg 50 a 70 mmHg Sinais e Sintomas Palpitações, vertigens, Taquicardia Fraqueza, sudorese, Taquicardia Agitação, palidez e oligúria Colapso, dispneia, anúria

8. Classificação 2/23/2025 8 Hemorragia Pos- Parto Maci ça : perda sanguínea >2000ml nas 1 ª 24h Ou necessidade de transfusão ≥ 4UI de hem ácias Ou Queda de hgb ≥ 4g/do Ou Dist úrbios de coagulação

9. Etiologia 2/23/2025 9

10. 2/23/2025 10

11. Baixo risco M édio risco Alto risco Ausência de cicatriz uterina Gravidez única <3 partos vaginais prévios Ausência de distúrbio de coagulação Sem história de HPP Cesariana ou cirurgia prévia Pré-eclampsia leve Hipertensão gestacional leve. Superdistensão uterina por g estação m últipla , polidramnio e macrossomia fetal > 4 partos vaginais Corioamnionite História prévia de atonia uterina ou hemorragia obstétrica. Obesidade materna. Placenta prévia Pré-eclampsia Grave Anemia prévia a internação Plaquetopenia Sangramento ativo na admissão. Coagulopatias Uso de anticoagulantes Descolamento prematuro de placenta Placentação anomala . Estratificação de Risco para Hemorragia Puerperal

12. OMS Protocolo HCM 2/23/2025 10 UI de ocitocina IM logo ap ós expulsão fetal; Ou Infus ão de 10 - 40 UI de ocitocina em 1000ml de solu ção EV. 10 UI de ocitocina IM logo ap ós expulsão fetal; Ou 5UI de ocitocina diluída em 10ml água destilada EV lento. 12 Prevenção da Hemorragia pós-parto

13. 13 Atonia Uterina

14. Atonia Uterina 14 Definição Causas e Fatores de Risco Diagnóstico Tratamento

15. Atonia Uterina Definição 15 Ocorre quando há perda na eficiência da manutenção da contra ção miometrial Corresonde a Principal causa da hemorragia e choque hipovol ê mico ap ós secundamento (70% dos casos ). É uma das principais indicações de histerectomia p ós parto

16. Diagnóstico 2/23/2025 16 Ananmese e Exame f ísico - sangramento vaginal: - não é necessariamente volumoso; - moderado e contínuo . - útero: - subinvoluido ; - acima da cicatriz umbilical; -fl ácid o e depress í vel.

17. 2.1. Atonia Uterina Causas e Fatores de Risco Tabela 3: Causas e Fatores de Risco da Atonia Uterina [Fonte: Medicina Materna-Fetal 3 ] 17 Causas Fatores de Rsico Distensão do útero Polidramnio, Gravidez múltipla, macrossomia Fadiga do Músculo uterino Trabalho de parto rápido, Trabalho de Parto prolongado, Multiparidade Corioamnionite Febre, Ruptura prematura de membrana prolongada Distorção anatómica/funcional do útero Miomas, Placenta prévia, anomalias uterinas

18. Sobredistensão uterina : Subinvolu çã o uterina : 2/23/2025 Quadro clinico : Sangramento e l ó quios hemorr ágicos persistentes por v ários dias ap ós o parto Ao toque: útero aumentado de volume e discretamente amolecido Quadro clinico : L óquios se mant ém avermelhados e o canal cervical entreaberto ; Útero com volume superior ao esperado e o canal cervical entreaberto . Suspeitar de retenção de restos ovulares 18

19. Tratamento de Atonia Uterina 2/23/2025 19 Medidas derais : Acesso venoso com infusão rápida de 2.000 a 3.000 ml de Soro Fisiológico (SF) 0,9% ou Ringer lactato ; Cateter vesical para controle do débito urinário ( manter débito urinário acima de 30 ml/h); Reserva de hemoderivados ; Manobra de Hamilto

20. Tratamento da Atonia Uterina 2/23/2025 20 Uterot ô nicos : Ocitocina : 1 ª linha : 5UI em bolus IV EV ou 10 a 20UI em 500 ml de SF 0,9% 30 gotas por minuto . Metilergonovina : 2 ª linha : 0,2 mg IM. Contraindicado em hipertensas ( pré-eclâmpsia ou eclâmpsia ) ou cardiopatas . Misoprostol : agente uterotônico prostaglad í nico 400 microgramas (2 comprimidos ) via oral ou via retal . Tratamento cir úrgico : Revisão do canal de parto Sutura de B- Lynch Ligadura das art érias uterinas Ligadura das art érias hipogastricas Emboliza ção selectiva das art érias uterinas Histerectomia Protocolo HCM: pedido de glóbulos e plasma fresco congelado e laparotomia urgente : sutura de B-Lynch ou histerectomia subtotal com convers ão de anexos

21. MANEJO NO HCM 2/23/2025 21

22. Lacerações Do Trajeto 2/23/2025 22

23. Lacerações Do Trajeto 2/23/2025 23 Segunda maior causa de Hemorragia pós-parto (19%) Principais locais de lesão: -períneo; -vagina; -colo uterino. Diagnóstico : - Presença de sangramento persistente em paciente com útero contraído .

24. Tratamento 2/23/2025 24 Medidas gerais Acesso venoso de grande calibre Reposição vol ê mina Cateterismo vesical Uso de uterot ô nicos Tratamento Revis ão sistem ática do canal de parto Hemostasia das lacera ções Seda ção e anestesia geral de curta duração Protocolo HCM: laceração do colo - traquelorrafia ; lacera ção do canal de parto - sutura

25. MANEJO NO HCM 2/23/2025 25

26. 2/23/2025 26 R etenção da placenta ou de restos placentários

27. R etenção da placenta ou de restos placentários 2/23/2025 27 Causa hemorr ágia em virtude da dificuldade de contra ção miometrial que leva à impossibilidade da regeneração endometrial. Sinais : Graus vari áveis de hemorragia ( sangramento vaginal). Palpação uterina : -Útero discretamente aumentado de tamanho . Toque vaginal: -Canal cervical dilatado . Diagnóstico : - Ultrassonografia ; - Exame histopatológico ; - D osagem plasmática de b- hCG .

28. Prevenção e Tratamento 2/23/2025 28 Prevenção : - Revisão sistemática e rotineira da placenta ap ós dequita çã o Tratamento Infus ão de ocit ó citos Manobra de cred é Extra ção manual da placenta Curetagem uterina

29. MANEJO NO HCM 2/23/2025 29

30. 2/23/2025 30 Inversão Uterina

31. Inversão Uterina 2/23/2025 31 Definição Factores de e risco Classificação Quadro clínico Manejo

32. Inversão Uterina Definição 2/23/2025 32 Invaginação do fundo uterino , em forma de dedo de luva , que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá -lo, chegar à vagina e surgir fora da vulva.

33. Inversão Uterina Factores de risco 2/23/2025 33 A inversão uterina aguda possui como fatores predisponentes: - Cordão umbilical excessivamente espesso; - Multiparidade. - Placenta firmemente aderida ao útero;

34. Inversão Uterina Classificação 2/23/2025 34 Clínica Aguda Subaguda Crónica → ≤ 24 horas → > 24h → ≥ 1 mês

35. 2.2 Inversão Uterina Classificação 2/23/2025 35 Anatómica 1º Grau (Incompleta) 2º Grau (Completa) 3º Grau (Prolapso uterino) 4º Grau (Prolapso) Figura 3. Graus de invers ão uterina [ Fonte: UpToDate 7 ]

36. Causas : 2/23/2025 36 - Hipotonia uterina ; - Esvaziamento súbito da cavidade uterina; - Tração sobre o cordão umbilical ou sobre a placenta parcialmente aderida; Aumento da pressão abdominal; - Adelgaçamento patológico das paredes uterinas.

37. 2.2 Inversão Uterina 2/23/2025 37 Anamnese Dor aguda Hemorragia Exame Físico Sinais vitais -fundo uterino deprimido; -desaparecimento do corpo do útero ao longo da involução choque Neurogénico (Hipotensão e bradicardia)

38. Inversão Uterina 2/23/2025 38

39. Manejo da Inversão Uterina 2/23/2025 39 1.Remover a placenta; 2.Correcção manual da inversão (‘sob anestesia ’)- Manobra de Taxe + uterolíticos ; 3.Suspensão de uterolíticos e uso de uterot ô nicos ; 4. Laparatomia .

40. Manejo no HCM 2/23/2025 40

41. 2/23/2025 41 Hematomas

42. locais 2/23/2025 42 Vulvoperineais; vaginais; Subperitoneais.

43. Diagnóstico 2/23/2025 43 Anamnese: -dor Exame fisico: Tumoração de crescimento rápido, não redutível, de coloração azul ou violácea e dolorosa. Febre; Imagioliogia: -Ultrassonografia. Figura . Hematoma vulvar [ Fonte : Rezende ]

44. Tratamento 2/23/2025 44 Hematomas pouco volumosos : - Expectante Nos hematomas volumosos : -Abertura seguida de hemostasia do vaso sangrante, colocação de dreno e curativo compressivo. Grandes hematomas intracavitários : - Laparatomia .

45. OUTRAS CAUSAS: 2/23/2025 45 Rotura Uterina Coagulopatias ; Acretismo placentar ;

46. Hemorragia Pós-Parto Complicações 46 Anemia; Choque; Insuficiência Renal Aguda; Síndrome de Sheehan ; Esterilidade por histerectomia; Morte.

47. ABORTO

48. Definição Aborto é definido como a interrupção espontânea ou induzida de uma gravidez antes da viabilidade fetal. A OMS define o aborto como a interrupção da gravidez antes de 20 semanas de gestação ou o nascimento de um feto que pesa menos de 500 gramas . Nos países em desenvolvimento considera-se aborto como a interrupção da gravidez antes de 28 semanas.

49. Classificação Aborto espontâneo Aborto recorrente Aborto induzido

50. Classificação Segundo a Idade Gestacional Precoce Tardia Segundo a Implica ção Medico-Legal Legal Ilegal Segundo o Risco Seguro Inseguro

51. Aborto Espontâneo

52. INCIDÊNCIA 25% das gestações terminam em aborto espontâneo, dos quais ¾ ocorrem no 1º trimestre. 50% ocorrem devido a anomalias cromossómicas . Mais de 80% dos abortos espontâneos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação . A frequência dos abortos espontâneos duplica de 12% em mulheres menores de 20 anos para 26% em mulheres maiores de 40 anos de idade; e de 12% para 20% em relação a idade paterna.

53. Causas de aborto espontâneo De acordo com a idade gestacional em que ocorre : C ausas de aborto precoce : anomalias cromossomicas , defeito do corpo luteo , anomalias uterinas , anomalias metabolicas ( diabetes mellitus ), ambientais ( tabagismo , infeccoes virais ) . Causas de aboto tardio : anomalias uterinas ( incopetencia cervical, miomas ), anomalias metabolicas ( diabetes mellitus, hipotiroidismo ), insuficiencia placentar .

54. Cont … De acordo com o factor desencadeante : Causas fetais : anomalias cromossomicas . Causas maternas : consumo de alcool , tabaco e cafeina , doencas metabolicas ( diabetes mellitus, hipotirodismo ), anomalias uterinas adquiridas ( mioma , sindrome de Asherman ), incopetencia do colo uterino , uso de DIU, traumatismo , defeito do corpo luteo .

55. Factores de risco Idade maternal avancada ( > 35 anos ); Doencas maternas ( diabetes mellitus,LES , DRC ); Historia pregressa de aborto ; Maus habitos maternos ( consume de cafeina , alcool , Tabaco ); Exposicao a agetes teratogenicos ;

56. Classificação Clínica Ameaça de aborto Aborto inevitável Aborto completo Aborto incompleto Aborto séptico Aborto retido

57. Ameaça de aborto Sangramento vaginal através do orifício cervical fechado durante as primeiras 20 semanas de gestação . 50% terminam em aborto, sendo menor a incidência (10%) quando se observa actividade cardíaca fetal . Casos de hemorragia no 1º trimestre, podem levar a complicações futuras como: parto prematuro, BPN e morte neonatal .

58. Cont... Clinicamente apresenta: Sangramento vaginal leve ; Dor em cólicas no hipogastro e coluna lombar leves . Colo uterino fechado, vitalidade ovular mantida e tamanho do útero preservado para a IG Diagnóstico diferencial: hemorragia de nidação , gravidez ectópica.

59. Aborto Inevitável Presença de ovo/ feto íntegro , porém inviável . Quase sempre é precedido de ameaça de aborto. Clinicamente apresenta: Sangramento vaginal mais intensa ; D or em cólica no hipogastro e coluna lombar mais intensa Ao exame ginecológico: Colo aberto;

60. Cont... À ecografia: Saco gestacional irregular; Ausência de batimentos cardíacos fetais; Bolsa herniada para o canal cervical ; Analiticamente: β hCG positivo, porém diminuído ou decrescente

61. Aborto Completo Expulsão espontânea e completa do feto e anexos. Clinicamente apresenta-se com: Hemorragia intensa e cólicas; S aída de tecido amorfo ou mesmo de um feto. Ao exame ginecológico: Útero contraído e pequeno para a IG ; Colo fechado À ecografia: Imagens compatíveis com coágulos no útero; Espessamento endometrial < 15mm ao corte longitudinal.

62. Aborto I ncompleto Hemorragia precedida pela separação completa ou parcial da placenta e dilatação do orifício cervical. O feto e a placenta podem permanecer dentro do útero ou sair parcialmente através do orifício dilatado . Clinicamente apresenta: Sangramento vaginal e cólicas moderadas. Ao exame ginecológico: Colo aberto com saída de material ovular; Colo fechado e tamanho do útero inferior a IG. À ecografia: Ecos endometriais amorfos e mal definidos.

63. Aborto Séptico Complicação do aborto incompleto associado frequentemente à manipulação da cavidade uterina na tentativa de provocar aborto. Há colonização dos restos oculares por ascensão de bactérias do trato genital inferior. Inicialmente leva a endometrite esse não tratada progride para peritonite, choque séptico, IR, coagulopatia , SARA e morte materna. Clinicamente apresenta: Sinais de abdómen agudo; Febre, mal estar geral. Leucorreis purulenta com cheiro fetido. Ao exame ginecológico apresenta: Colo fechado e doloroso à mobilização. A ecografia apresenta: Restos ovulares e/ou colecção purulenta no fundo do saco de Douglas.

64. Aborto Retido Interrupção da gravidez com retenção do feto morto durante dias, semanas ou até 1 mês dentro do útero. Parece uma gravidez normal, acompanhada de amenorreia, náuseas, vómitos e crescimento uterino. Depois de 1 mês, mesmo se não tratado os sintomas regridem, excepto a amenorreia. Pode apresentar-se clinicamente com os sintomas de ameaça de aborto. Ao exame ginecológico apresenta colo fechado. Á ecografia apresenta: Irregularidade do saco gestacional; Ausência do foco cardio fetal.

65. Conduta Tipo de aborto Tratamento Ameaça de aborto Expectante IG anti-Rh nas Rh - Aborto inevitável Evacuação uterina Aborto completo Expectante IG anti-Rh nas Rh - Aborto incompleto Oxitocina + e vacuação uterina Aborto retido <12S: indução da dilatação + evacuação uterina >14S: indução da dilatação + oxitocina + evacuação uterina Aborto séptico Antibioticoterapia e evacuação uterina

66. Aborto Recorrente

67. D efinição  

68. Diagnóstico clínico Presença de gravidez ( anamnese ). Volume uterino . Perdas vaginais . Características cervicais ( dilatação ). Exame especular .

69. Exames Complementares Laboratorial Β - hCG , hemograma , cariotipagem do sangue periférico dos genitores, e factor Rh (se desconhecido ), Coombs indirecto (se factor Rh negativo ), VDRL / RPR . Provas de função tireoidina,inclusive níveis séricos de harmónio de estimulação da tireóide. Em uma gravidez normal o valor sérico do Β - hCG deve aumentar em torno de 66% a cada 48h . Imagem Ecografia transvaginal .

70. T ratamento Oócitos ou espermatozóides de doador; Intervenções anti trombóticas; Reparo de anomalias anatómicas; Correção de anormalidades endócrinas; Intervenções imunológicos.

71. Aborto Induzido

72. Classificação Aborto terapêutico ; Aborto programado ( voluntário ).

73. Aborto terapêutico É a interrupção da gravidez por razões médicas . Indicações : Descompensação cardíaca persistente ; Doença hipertensiva avançada ; Carcinoma do colo uterino ; Casos de violação sexual; Incesto ; Prevenção do nascimento de um feto com alguma deformidade anatómica , metabólica ou mental.

74. Aborto programado ( voluntário ) É a interrupção da gravidez por solicitação da mulher , mas não por razões médicas .

75. Lei do aborto em Moçambique De acordo com o artigo 168 da lei n° 35/2014 de 31 de Dezembro – aprovada com o objectivo de reduzir o número de mortes , a prática de aborto não constitui crime desde que seja efectuada por profissionais de saúde , ou sob sua direcção , em estabelecimento de saúde oficialmente reconhecido e com o consentimento da mulher grávida .

76. Lei do aborto em Moçambique (cont.) Critérios: Constituir perigo de vida para a mulher grávida; Ser realizado nas primeiras doze semanas; Feto inviável; Doenças crónicas degenerativas; Gravidez resultante de violação sexual ou de relação de incesto, sendo o aborto realizado nas primeiras dezasseis semanas.

77. Cont... A verificação das circunstâncias que tornam não punível o aborto, devem ser certificadas por um atestado médico escrito e assinado antes da intervenção por dois profissionais de saúde que irão efectivar o aborto. O consentimento será assinado pela mulher grávida ou a seu pedido em um documento, com antecedência mínima de três dias antes da data da intervenção.

78. Técnicas de aborto induzido De princípio, se não houver algum problema com a paciente, o aborto não necessita de internamento. Para os procedimentos realizados em ambulatório, há necessidade de haver um equipamento para reanimação cardiopulmonar e possibilidade de transferência. Os abortos podem ser realizados, quer por via clínica, quer cirurgicamente, com taxas de sucesso elevadas (95% para as técnicas clínicas e 99% para as cirúrgicas). As técnicas de aborto clínico cursam com hemorragia e aborto incompleto em grande número, quando comparadas as técnicas cirúrgicas, mas apesar disso o aborto clínico tem menor custo médio.

79. Aborto Cirúrgico Aspiração menstrual – aspiração da cavidade endometrial 1 a 3 semanas a partir da data esperada para a menstruação. Dilatadores higroscópicos – absorvem água dos tecidos cervicais => expansão => dilatação do colo uterino. Aspiração manual a vácuo – cria-se vácuo => sucção

80. Aborto Clínico De acordo com a American College of Obstetricians and Gynecologysts , o aborto clínico é uma alternativa aceitável ao aborto cirúrgico em mulheres com gestação menor ou igual a 49 dias. É feito com três medicamentos: Um antiprogestogénio: mifepristona ; Um antimetabólito: metotrexato ; Uma Prostaglandina: misoprostol .

81. Regimes para interrupção clínica da gravidez inicial Mifepristona / Misoprostol Mifepristina , 100- 600mg VO, seguidos de: Misoprostol, 200-600 µg VO, ou 400-800µg via vaginal, VO ou sublingual, administrados imediatamente ou até 72h . Metotrexato / Misoprostol Metotrexato 50mg /m², IM ou VO, seguidos de: Misoprostol 800 µg , via vaginal, em 3- 7d . Repetir se necessário, 1 semana após a administração inicial de metotrexato . Misoprostol isolado 800µg via vaginal ou sublingual em 3- 7d ; repetir até 3 doses.

82. Contraindicações do aborto induzido DIU in situ; Anemia grave; Coagulopatia ou uso de anticoagulante; Doença hepática activa; Doença cardiovascular; Transtorno convulsivo não controlado.

83. Complicações do aborto induzido Complicações imediatas : Infecção Retenção de restos ovulares , Trauma Hemorragia Perfuração uterina e laceração do colo uterino

84. Cont ... Complicações tardias : Infertilidade Danos psicólogicos

85. Gravidez Ectópica

86. Anatomia do sistema genital feminino Ovários Tubas uterinas Útero Vagina Monte do púbis Lábios maiores Lábios menores Clítoris Bulbo do vestíbulo Glândulas vestibulares Genitália interna Genitália externa NETTER, MACHADO_Versão 3_2003 86

87. Anatomia do sistema genital feminino NETTER, MACHADO_Versão 3_2003 87

88. Anatomia do sistema genital feminino NETTER, MACHADO_Versão 3_2003 CUNNINGHAM et al._23ª Edição 88

89. Ovulação, fecundação e nidação 2 milhões de oócitos ao nascimento; 400 000 folículos na puberdade; Cerca de 400 chegam a ser libertos . Antes da ovulação: Elevação de gonatropinas 34 a 36 horas antes; Pico de estrogénios 24 a 36 horas antes; Pico de LH 10 a 12 horas antes. CUNNINGHAM et al._23ª Edição 89

90. 100 a 200 milhões de espermatozóides numa ejaculação; Menos de 200 atingem a vizinhança do ovócito; Activação (capacitação, mobilidade hiperactiva, reacção acrossómica ); Penetração do espermatozóide no ovócito: reacção cortical e término da meiose II. DA GRAÇA_3ª Edição Ovulação, fecundação e nidação 90

91. Zigoto – célula diplóide (2n=46); Zigoto – blastómeros – mórula - blastocisto Implantação corre 5 a 7 após ovulação; Janela de implantação (19º a 22º dias do ciclo menstrual); Fases: aposição, adesão, penetração e invasão. CUNNINGHAM et al._23ª Edição Ovulação, fecundação e nidação 91

92. Zigoto – célula diplóide (2n=46); Zigoto – blastómeros – mórula - blastocisto Implantação corre 5 a 7 após ovulação; Janela de implantação (19º a 22º dias do ciclo menstrual); Fases: aposição, adesão, penetração e invasão. DA GRAÇA_3ª Edição Ovulação, fecundação e nidação 92

93. Conceito “ A gravidez ectópica ou extrauterina é aquela em que o blastocisto fica implantado em qualquer lugar diferente do revestimento endometrial da cavidade uterina .” HOFFMAN et al._2 ª Edição_ 2012 Gravidez ectópica “ A gestação extrauterina ou ectópica ocorre quando o óvulo fertilizado implanta-se em outro tecido que não o endométrio. ” BEREK & NOVAK_15ª Edição_2014 93

94. De acordo com os CDC (1995), a taxa de gestações ectópicas continuou aumentando nos EUA até a década de 1990. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2007), a gravidez ectópica é responsável por quase 5% das mortes maternas nos países desenvolvidos . Anderson e colaboradores (2004) apontaram que a relação de mortalidade associada à gestação ectópica nas mulheres negras em Michigan (EUA) foi 18 vezes mais alta que nas mulheres brancas . Epidemiologia 94

95. Gravidez ectópica Classificação Locais de Implantação Ectópica

96. Gravidez ectópica Factores de Risco Alto risco Risco moderado Risco leve Cirurgia tubária Infertilidade ( factores tubáricos e TRA) Cirurgia abdominal prévia Gravidez Ectópica prévia Infecção genital prévia (C. trachomatis)  DIP Tabagismo Anomalias da trompa Mútiplos parceiros Lavagem Vaginal DIU Sexarca < 18 anos Aderências peritubáricas / Infecção puerperal/ Endometriose …

97. Gravidez ectópica tubárica Os sintomas iniciais de gravidez tubária são inespecíficos e o diagnóstico pode não ser realizado num primeiro momento. Com sua evolução, a gravidez tubárica pode se manifestar por rotura tubárica. Os sintomas clássicos de gravidez ectópica são: • Dor abdominal (mais frequente); • Amenorreia; • Sangramento vaginal (de intensidade variável).

98. Manifesta ções cLíNICAS A rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e choque. A paciente pode apresentar náuseas, vômitos, lipotimia e sinais de descompensação hemodinâmica. As alterações hemodinâmicas encontradas geralmente são mais graves do que o sangramento exteriorizado, ou seja, a paciente pode apresentar sinais de choque sem apresentar sangramento externo importante. Corresponde a 70% dos casos de prenhez tubária, geralmente na porção ampular . Nestes casos, não ocorre rotura tubária, e a separação parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distensão da trompa ocasiona perda sanguínea para a cavidade abdominal. O crescimento do saco gestacional ectópico e distensão da trompa provocarão o desconforto abdominal. São os casos de aborto tubário , onde geralmente a gravidez se situa na porção ampular da trompa . Aguda Sub-aguda

99. Gravidez ectópica

100. Gravidez ectópica Diagnóstico História clínica: Anamnese; Exame físico. Meios complementares: Laboratoriais: Hemograma e teste de gravidez; Ecografias pé lvica e vaginal; Laparoscopia; Culdocentese . Ecografia transvaginal de gravidez ectópica Fonte: Williams Obst 23ed pág 245 Fonte: http://infertilidadefeminina.weebly.com/gravidez-ectoacutepica.html

101. Gravidez ectópica Tratamento Crit é rios: • Estabilidade hemodinâmica; • Integridade da trompa; • Desejo de nova gravidez; • Características do saco gestacional; • Acesso a diferentes terapias. Fonte: http://infertilidadefeminina.weebly.com/gravidez-ectoacutepica.html Tratamento medicamentoso: De forma geral, consideram-se como condições associadas a melhores resultados com o uso da terapia medicamentosa: • Saco gestacional < 3,5 cm; • Feto sem atividade cardíaca; • Beta-hCG < 5.000 mUI/ml . A droga de escolha é o metotrexato.

102. Gravidez ectópica Tratamento Indicada : Primeira opção para a paciente que apresentar trompa contralateral doente; paciente que quiser filhos futuramente; ectopia tubária de pequenas dimensões, usualmente localizada na porção ampular da trompa e que se apresenta íntegra. Fonte: http://infertilidadefeminina.weebly.com/gravidez-ectoacutepica.html Tratamento Cirúrgico Conservador Salpingostomia Abertura da trompa e extracção do saco e embrião-em trompa sem lesão marcada, não rota, na tentativa de manter a fertilidade.

103. Gravidez ectópica Tratamento Indicada: Em trompa danificada(gravidez tubar rota ). Mulher que já tenha filhos. Mulher com a trompa contralateral normal, pois determina menos complicações Fonte: http://infertilidadefeminina.weebly.com/gravidez-ectoacutepica.html Tratamento Cirúrgico Radical Salpingectomia: consiste na retirada da trompa acometida. Pode ser necessária em mulheres com sangramento incontrolável, com gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, com trompa uterina muito lesada ou Saco Gestacional (SG ) maior do que 5 cm.

104. Gravidez ectópica Tratamento Fonte: http://infertilidadefeminina.weebly.com/gravidez-ectoacutepica.html Tratamento Expectante A C onduta expectante está reservada para um grupo seleto de pacientes (10-15%), com quadro clínico estável, beta-hCG declinante e com nível inicial de 1.000 a 1.500 mUI/ml.

105. Gravidez ectópica FORMAS RARAS GRAVIDEZ OVARIANA 0,5% a 3% das gestações ectópicas O sintoma mais frequente: dor pélvica crónica Critérito de Spiegelberg : (1) Trompa intacta no lado afectado; ( 2) O saco gestacional deve ocupar a topografia ovariana; ( 3) o útero deve estar conectado a gravidez pelo ligamento ovariano (4) deve haver tecido ovariano na parede do saco gestacional Tratamento : Medicamentoso ou ooferectomia parcial /total 2 . GRAVIDEZ ANGULAR OU CORNUAL 2 a 3% das gestações ectópicas Ocorre nos cornos uterinos O sintomas mais frequente: sangramento Tratamento: Medicamentoso

106. Gravidez ectópica FORMAS RARAS 3 . GRAVIDEZ CERVICAL 0,5 % dos casos É menos comum Principal sintoma: Sangramento vaginal indolor Ao exame físico: colo alargado de coloração hiperemiada ou cianótica Raramente passa as 20 semanas (sangramento) Critérios de diagnóstico: (1) glândulas cervicais devem estar presentes no lado materno da placenta; (2) a placenta deve estar ligada intimamente à cérvice; (3) não existência de elementos fetais no corpo uterino; (4) a placenta de ve estar localizada abaixo da entrada dos vasos uterinos ou abaixo da reflexão peritoneal na superfície anteroposterior do útero. Tratamento: Medicamentoso com metotrexato ou histerectomia 4 . GRAVIDEZ ABDOMINAL - 1,4% dos casos Primária ou secundária Fundo do saco de Douglas Sobrevivencia de 50% Hemorragias maternas e infeccoes urinarias, obstrução intestinal Principais sintomas: dor aos movimentos fetais, idade gestacional imprecisa, apresentação anómala presistente Diagnóstico: Ultrasonografia , tomografia computarizada , ressonância magnética, prova de ocitocina Tratamento. Metotrexato ou laparatomia

107. Gravidez ectópica Diagnóstico diferencial

108. Complica ções Imediatas Morte por hemorragias ou Shock Complicações anastésicas Tardias Infertilidade

109. Prevenç ão Evitar factores de risco para DIP Multiplos parceiros sexuais Diagnostico precoce e tratamento adequado das ITS, salpingitis e da DIP

110. Conclus ão A gesta çã o ect ó pica é uma complica çã o da gravidez devido a v á rios factores; Importante de uma boa anamnese, dosagem da beta gonadotrofina e uma ultrasonografia auxiliam na efic á cia ; Conduta adequada e redu çã o de met ó dos mais invasivos