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Hemorragia

1. Se define HUA a todo sangrado fuera de rango normal. Se presenta con cambios en: R eg u l a r i da d d el c i c l o Incremento en la duración y/o cantidad del sangrado y que afecta la calidad de vida de la mujer D E F I N I C I ÓN: MENSTRUACIÓN NORMAL: O c u rr e cad a 2 4 a 3 8 d í a s . D u r a 3 – 8 d í a s . Perdida sanguínea de 20 – 80 ml. E n a u s e n c i a d e em b a r a z o .

2. HUA CRÓNICA: Sangrado que ha estado presente por la mayor parte del tiempo en los últimos 6 meses, teniendo en cuenta la variación del volumen, regularidad y/o duración de una men s t r u a c i ó n n o r ma l ( no r eq u i e r e i n t e r v e n c i ó n i nmed i a t a ) HUA AGUDA: Episodio de sangrado abundante que requiere intervención inmediata. Como remplazo del termino “metrorragia” la FIGO los separa en: HUA asociado al periodo menstrual. HUA no asociado a periodo menstrual. Para determinar la etiología. F I G O : PA L M - C O E I N . Anatómica D E F I N E : FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA) ETIOLOGÍA

3. EPIDEMIOLOGÍA La HU A e s u n o d e l o s p r o b l em a s m á s f r e c u e n t e s e n l a co n s u l t a ginecológica, la cual tienen un impacto social y económico significativo. Afecta entre el 10 - 30 % de mujeres en edad reproductiva, incluso a l 5 % d e p a c i e n t es p e r ime n o p a u s i a s . Se estima que este problema es el responsable del 15% de las consultas y que al menos el 25% de las histerectomías realizadas a nivel mundial son por problemas de la HUA . C o n s t i t u y e e l 11 . 4 % d e l o s eg r e s ad o s d el s e r v i c i o d e h o s p i t a li z a c i ó n de g i n e c o l o g ía d el I N M P .

4. ETIOLOGÍA FIGO: Recomienda la categorización en etiologías estructurales (orgánicas) y no estructurales (sistémicas). Además de separarlo por grupo etario y estado reproductivo. PALM - COEIN P ó li p o s A denomiosis L eiomioma M a lig n i d a d e h i p e r p l a s i a ORGÁNICAS C o a g u l o pa t í a Disfunción O vulatoria E ndometrial I atrogenia N o clasificado SISTÉMICAS

5. ETIOLOGÍA ANATÓMICA D E T E R M I N A R E T I O L O G Í A ANATOMÍA: Vulva – Vagina – Cérvix – Útero – Disfunción ovulatoria BENIGNAS: I n f l a m a t o r i a s / I n f e cc i o s a s Nódulos MALIGNAS: Cáncer FISIOPATOLOGÍA Dependerá de la causa de la enfermedad FACTORES DE RIESGO Edad Infertilidad Obesidad U s o d e a n t i c o n c e p t i v o s Fármacos anticoagulantes Antecedentes heredo familiares de desordenes de la coagulación Síndrome de ovario poliquístico Tumores de hormona dependiente.

6. CUADRO CLÍNICO SIGNOS Y S ÍNT O M AS Sangrado uterino con una duración mayorde 8 días, con una perdida sanguínea mayor a 80 ml y/o que se produce antes de las 24 días o mas allá de 38 días del periodo anterior. P u e d e e s t a r a s o c i a d o a : Dolor pélvico, dismenorrea, sangrado postcoital. Signos de hiperandrogenismo, sobrepeso o adelgazamiento significativo, galactorrea, cervicitis, tumor cervical, útero incrementado de t a ma ñ o , m a s a a n ex i a l . Signos sugestivos de anemia (mareos, cefalea, f a t i g a , d i s n e a a l e s f u e r z o ) S e d e b e c o n f i r m a r e l s i t i o d e o r i gen d e l a h e m o r r a gi a , se debe buscar signos sugestivos de condiciones sistémicas que causen sangrado anormal, así como buscar causas anatómicas que produzcan sangrado a n o r m a l c o m o m i o m a s o p ó l i p o s c e r v i c a l e s . Durante la exploración física se debe determinar la estabilidad hemodinámica, si hay presencia de abdomen agudo quirúrgico, evaluar la intensidad y e l o r ig e n d e l s a ng r a d o . EXAMEN FÍSICO (INCLUYENDO ESPECULOSCOPIA)

7. DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: Reconocer el patrón menstrual previo al problema y determinar el patrón de sangrado anormal. Una minuciosa anamnesis y un adecuado examen físico en la gran mayoría indican la causa del sangrado uterino anormal y orientan los exámenes auxiliares y el tt o a s e g u i r . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico diferencial de hemorragia u t e r i n a a n o r m a l s e ba s a r á según la causa sospechada basada en los hallazgos de la historia y el examen físico. Si hay posibilidades de embarazo, r e a l i z a r u n t e s t d e e m ba r a z o .

8. DIAGNÓSTICO A N O R M A L I D A D E S E S T RU C T UR A L ES ( P A L M ) Se refiere a las causas estructurales que podrían ser evaluados con imágenes A N O R M A L I D A D E S M É D I C O – S I S T É M I C A S ( C O E I N ) C o n s i de r a l o s d e s ó r d e n e s m é d i c o s s u b y a c e n t e s q u e podrían resultar en hemorragia uterina anormal Document shared on https://www.docsity.com/es/hemorragia-uterina-anormal-8/7752237 / Downloaded by: salome-molina-7 ([email protected])

9. ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM) P Ó L I P O S E N D O M E T R I A L E S : Ú n i c o s o m ú lt i pl e s – S é s i l e s o p e d i c u l a d o s – T a m a ño variable. • • • • • S u e l e n s e r a s i nt o m á t i c o s . E n m u j e r e s c o n H U A s e p r e s e nt a e n 1 - 3 % . D x : E c o T . V – H is t e r o s o n o g r a f i a – H is t e r o s c o pi a . De 4 – 5 % se encuentran en transformación premaligna. Se recomienda polipectomía en mujeres Sintomáticas o con factores de riesgo para malignidad (Postmenopausia, p ó l i po > 1 5 mm , o b e s i d a d y e l u s o d e t a m o xi f e n o ) P Ó L I P O S E N D O C E R V I C A L E S : M á s f r e c u e n t e s e n m u ltíp a r a s Pueden provocar metrorragia y/o sangrado poscoital S e p u e d e i d e n t i f i c a r p o r i n s pe c c i ó n v i s u a l du r a n t e el e x a m e n o d e t e cc i ón d e A G U S e n el papanicolaou, permite la sospecha de pólipos en un punto m a s a l t o d e l c a n a l c e r v i c a l . En menos del 1% se produce transformación maligna. ADENOMIOSIS Produce un crecimiento del útero por los focos ectópicos de endometrio (glándulas y estroma) s i t u a d o s e n e l p l a no p r o f u n d o d e l m i o m e t r i o . A la evaluación ecográfica, estos focos pueden estar dispersos en la capa muscular (adenomiosis difusa) o formar un cumulo nodular, localizado y c i r c u ns c r it o l l a m ad o ( ad e n o m i o s i s f o c a l) .

10. LEIOMIOMAS : Durante los años reproductivos, la incidencia varia co n l a ed a d . Se presenta en 20 – 25% en forma de miomatosis múltiple. L a ma y o r í a n o d a s í n t o ma s y c u a n d o s e p r e s e n t a n la manifestación mas común es el HUA además de DOLOR, generalmente crónico, síntomas compresivos o infertilidad. Se puede producir dolor agudo cuando se produzca d ege n e r a c i ó n o s e p r o d u z ca e l ab o r t o d el m i o m a . MALIGNIDAD : Incluye el cáncer de endometrio, cáncer de cérvix y sarcoma uterino. ANORMALIDADES ESTRUCTURALES (PALM)

11. ANORMALIDADES MÉDICO-SISTÉMICAS (COEIN) D E S Ó R D E N E S D E L A C O A G U L A C I Ó N : 6 5 % d e m u j e r e s c o n d e s o rd e n d e c o a g u l a c i ón t i e n e n H U A 17% de mujeres con HUA tienen un D.C (el mas conocido es e l E n f . V o n W i l l e b r a n d ) Se debe sospechar ante historia de equimosis que surgen c o n f a c i l i d a d y s a n g r a d o d e o t r o s s is t e m a s , y s e c o n s i d e r a cuando las mujer no tiene ninguna alteración anatómica d e l a p ara t o r e p r o d u c t o r . La FIGO establece que los que usan Anticoagulante o agentes antiplaquetarios, tmb entran en esta categoría. D E S Ó R D E N E S D E L A O V U L A C I Ó N : Los ciclos anovulatorios pueden causar sangrado uterino secundario a hiperestrogenismo, esto suele observarse durante la pubertad y la perimenopausia, pero también e n d e s o r d e n e s e n d o c r i n o s c o m o e l s í n d ro m e d e o v a r io poliquístico o en pacientes que reciben medicación que afectan el metabolismo de la dopamina (fenotiazinas, a nt i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s ) D E S Ó R D E N E S E N D O M E T R I A L E S : Esta categoría comprende a diagnósticos por exclusión en mujeres con ciclos regulares y predecibles que sugieren ovulación, el endometrio puede ser atrófico, e u t r ó f i c o o hip e r t r ó f i c o. SA N G R A DO P O R I A T R O G E N I A : Relacionado con tto hormonales (estrógenos, p r o ge s t e ro n a , a g o n i s t a s G n R H , M S R P , M S R E ) , a g e n t e s s is t é m i c o s q u e i n t e r a c t ú e n c o n l a p r o d u cc i ó n de dopamina. a n o r m a l a t r a v é s d e l a hip e r t r o f i a d e l e n d o m e t r i o • La endometriosis relacionada a DIU también puede s e r c l a s i f i c a d a e n e s t e g r u p o . N O C L A S I F I C A D A S : Incluye entidades particulares como anormalidades v a s c u l a r e s ( m a l f o r m a c i o n e s a r t e r i o v e n o s a s ) y endometritis crónicas sin DIU.

12. EXÁMENES AUXILIARES LABORATORIO : Dosaje de subunidad B de la GCH en mujeres de edad reproductiva. Hemograma, incluidos Hemoglobina/hematocrito y constantes corpusculares para identificar anemia, magnitud de sangrado y cronicidad del cuadro. PERFIL DE COAGULACIÓN : Dosaje de hormonas tiroideas. Si se sospecha de disfunción tiroidea. CITOLOGÍA : Frotis de Papanicolaou EXÁMENES I M A G EN O L Ó G I C O S E CO G R A F Í A : Transvaginal, primera elección para HUA permite la valoración del endometrio y miometrio. Brinda información que no puede ser conocida ni con la his t e r o s c o pia n i c o n l a b i o p s i a d e e n d o m e t r i a l . Pacientes postmenopáusicas con espesor endometrial > 4 mm requiere valoración complementaria con histerosonografia, histeroscopia o biopsia endometrial. HI S T E R O S O N O G R A F Í A : Método eficaz, sencillo, no invasivo, de gran sensibilidad en el diagnostico de masas intracavitarias y en la diferenciación de lesiones en los planos endometriales, submucoso e intramural, indicado cuando las resultado de ultrasonido no son concluyentes. PATOLOGÍA CLÍNICA

13. EXÁMENES AUXILIARES COMPLEMENTARIOS H I S T E R O SC O P I A : Técnica segura y precisa que detecta lesiones intracavitarias no identificadas en la ecografía y además permite la obtención de biopsias dirigida para diagnostico histológico. Se deben tener en cuenta condiciones como las estenosis cervicales y la hemorragia profusa que limitan la exploración adecuada además de las posibles complicaciones como infección y perforación uterina, laceración cervical, creación e falsa vía y sobrecarga de fluidos. B I O P S I A DE E N D O M E T R I O : Permiten identificar infecciones y sobre todo lesiones neoplásicas como hiperplasia endometrial o cáncer, siendo de utilidad en pacientes mayores de 40 años y principalmente en pacientes postmenopáusicas y en aquellas pacientes menores pero con factores de riesgo como obesidad, nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico y diabetes o con hemorragia uterina anovulatoria refractariedad al tto médico.

14. TRATAMIENTO O B J E T I V O : Determinar el manejo de la HUA en el contexto de atención primaria y de urgencias. M A N E J O : C o n t r o l de l e p i s o d i o a c t u a l R edu c i r e l s a ng r ad o e n f u t u r o s c i c l o s M a n e j o q ui r ú r g i co

15. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS T R A T A M I EN T O QUIRÚRGICO C u a n d o n o h a y r e s p u e s t a s a l t r a t a m i e n t o médico TRATAMIENTO MÉDICO Opción terapéutica de primera línea Tratamiento hormonal Tratamiento no hormonal ELECCIÓN: E xp e c t a t i v a s y p r e f e r e n c i a s d e l p a c i e nt e I nt e nsi d a d d e l s a ng r ad o D e s e o d e f e r t i l i d a d o a n t i c o n c e p c i ón Condiciones medicas subyacentes T o l e r a n c i a a e f e c t o s s e c u n d a r i o s Document shared on https://www.docsity.com/es/hemorragia-uterina-anormal-8/7752237 / Downloaded by: salome-molina-7 ([email protected])

16. TERAPÉUTICA Á c i d o A r aq u i d ó n i c o A I N E S Efectivos cuando se tornan durante la menstruación INICIO: 1 día antes de la menstruación y continuar p o r 3 a 5 d í a s / c e s e d e l s a ng r ad o CONTRAINDICACIONES: Gastritis , hipersensibilidad a A I N E S . ANTIFIBRINOLÍTICOS E l Á c i d o T r a n e x ám i co ( a ge n t e a n t i f i b r i n o l í t i c o ) actúa reduciendo la degradación local de la fibrina sin modificar los parámetros de la coagulación sanguínea . R e c o m e n d a c i ó n : 1 gr V o c / 6 h durante la menstruación Dosis parenteral IV 0,5 – 1gr 2-3 v / d , D o s i s m á x i ma d e 4 g r . E f e c t o s s e c u n da r i o s : C e f a l ea , n a ú s eas , v ó m i t o s y d i a rr ea . COX -1 Constitutiva COX -2 I n du c i b l e TROMBOXANOS >vasoconstricción >Agregación plaquetaria PROSTAGLANDINAS(PG) >Vasodilatación < A g r e g a c i ó n Plaquetaria P G I 2 >Vasodilatación Fi e b r e / D o l o r P G D 2 / E 2 Plasminógeno Plasmina FIBRINA Document shared on https://www.docsity.com/es/hemorragia-uterina-anormal-8/7752237 / Downloaded by: salome-molina-7 ([email protected]) PDF

17. T R A T A M I E NT O H O R M O N A L ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS (AHC) Proporciona un control del ciclo Reduce perdidas menstruales y dismenorrea Perdida sanguínea menstrual reducida hasta 50% CONTRAINDICACIONES A n t e c ede n t e d e t r o m b o s i s o A C V Hipertensión no controlada Enfermedad arterial coronaria A n t e c ede n t es d e cán c er d e m ama Retroalimentación negativa

18. PROGESTINAS ORALES Acetato de medroxiprogesterona Se toma por 12 – 14 días cada mes (Sangrado anovulatorio) E n l a s e g u n d a f a s e d e l c i c l o n o s u e l e s e r e f e c t i v o c ua n d o e s abu n d a n t e e l s a ng r ad o . E s m e n o s e f e c t i v a q u e e l A c i d o T r a n e x á m i c o y l o s A I N E S PROGESTINAS INYECTABLE Acetato de medroxiprogesterona de d e p ó s it o . La mitad de las mujeres se vuelven amenorreicas después de 1 año. Efectos secundarios: Sangrado irregular , s e ns i b i l i d a d m a m a r i a , n a u s e a s , a u m e n t o d e p e s o , a f e cc i ón d e l e s t a d o d e á n i m o .

19. EL SISTEMA INTRAUTERINO DE LIBERACIÓN DE LEVONORGESTREL Reduce significativamente las perdidas menstruales. Mejora la dismenorrea y dolor pélvico por la endometriosis. Se administra 20ug de levonorgestrel c/día. Es mas efectivo que el Acido Tranexámico y los AINES, y sus b e n e f i c i o s du ra n h a s t a 5 a ñ o s . E f e c t o s s e c u n d a r i o s : S a n g r a d o i r r e g u l a r , s e n s i b i l i d a d mamaria, c a l a m b r e s , c a m b i o s d e h u m o r y a c n é . P ic o d e Lh A G O N I S T A S D E L A H O R M O NA L I B E R A D O R A D E G O N A D O T R O P I N A S Inducen un estado hipogonadal reversible , atrofia endometrial y amenorrea dentro de 3 – 4 semanas Eficaz para sangrado menstrual abundante y alivian la dismenorrea asociada a Adenomiosis y Endometriosis. Efectos adversos significativos : Dolor óseo , pérdida de densidad ósea , efectos hipoestrogénicos ,( Uso de 6 meses máximo). R e du c e n e l L e i o m i o ma h a s t a e n u n 60 % T e r a pia p r e o pe r a t o r i a a c o r t o pl a z o

20. MANEJO MÉDICO 1 L Í N E A H U A S I N PA T O LO G Í A S HEMATOLÓGICAS ACO combinado : 35 mcg EE 2 tab / día por 5 días 88% M e d r o xip ro g e st e r o na : 1 – 2 m g 2 v / d í a p o r 5 d í a s 76% D isp o s iti v o l i b e r a d o r d e P r o g e st e r o n a 80% Á c . T r a x e n ó m i c o 1 00 m g /E V / 6 h o r a s p o r 5 d í a s 3 – 5 %

21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES F a l t a de r e s p u e s t a a l a T e r ap i a m é d i ca I nc apa c i da d d e u t ili z a r t e r a p i a s médicas Anemia importante I mp a c t o d e l a c a li da d d e v i d a Patología uterina concomitante: M i o ma s u t e r i n a s g r a n d es Hiperplasia endometrial OPCIONES QUIRÚRGICAS Dilatación y Legrado uterino P o li p ec t o m í a h i s t e r o s có p i ca Ablación endometrial Miomectomía Histerectomía

22. BIBLIOGRAFÍA Materno Perinatal IN. Guías De Practica Clínica Y Procedimientos En Ginecología. Lima - Perú; 2020. Available from: https://cdn. www.gob.pe/uploads/document/file/1310127/RESOLUCION DIRECTORAL N°054- 2020-DG-INMP/MINSA.pdf