Hemorragias del primer trimestre ginecólogia.pptx

Gineco-Obstetricia presentación

1. Hemorragias del 1er trimestre de gestación IPG:Erick Rodriguez

2. Hemorragias del primer trimestre La hemorragia genital durante la gestación es un evento que, a pesar de ser frecuente en el primer trimestre, causa alarma por sus posibles implicaciones patológicas. Obstétricas: aborto, embarazo ectópico, embarazo molar, enfermedad tromboblástica gestacional. No obstétricas: cervicitis, CA cuello uterino, miomas, pólipos y traumas genitales

3. Aborto La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el aborto como la expulsión o la extracción de un embrión o un feto con un peso igual o menor de 500 g, o con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la fecha de la última menstruación.

4. Incidencia Pérdida espontánea 15-10% de todos los embarazos En Venezuela es la tercera causa de muerte materna Con dos abortos la probabilidad es de 35% Con tres abortos la probabilidad es de 47% Mujeres con antecedentes de aborto la probabilidad es de un 19% la segunda gesta.

5. Clasificación Según su intención 01 Aborto inducido: provocado o voluntario Libre, psicosocial, eugenésico, terapéutico, mixto y ético 02 Aborto espontáneo: involuntario No interviene la acción humana

6. Clasificación Según su edad gestacional 01 Aborto bioquímico: preclínico Es la interrupción de la gestación después de la nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional(4-5 semanas). 02 Aborto clínico Ocurre posterior a la gestación del saco gestacional, se divide en embrionario (6-8 semanas) o fetal (10-22 semanas).

7. Clasificación Según su forma clínica Tipo Clínica Amenaza de parto Contracciones uterinas leves, metrorragia leve Aborto inminente H emorragia , dilatación del CU, insinuación del polo inferior de las membranas ovulares Aborto inevitable El saco gestacional se rompe Aborto consumado Expulsión del saco gestacional, puede ser incompleto o completo Óbito Muerte del embrión sin producirse la expulsión del mismo

8. Es la infección del útero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. Este es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retención de restos abortivos que se sobre infectan y en el caso de aborto provocado, por una perforación del útero y/o otras estructuras, o por mala técnica aséptica. Aborto séptico

9. Bacterias más frecuentes Es una infección polimicrobiana en relación con la flora vaginal endógena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes , Proteus vulgaris, estreptococos hemolíticos como estafilococos y anaerobios.

10. Clasificación Grado I Afecta solo útero Grado II Útero y anexos Grado III Peritoneo pelviano y abdominal Grado IV Infección de órganos anexos (shock séptico)

11. Ovular Anomalías genéticas Es la causa más común de aborto espontáneo (del 50 al 70%). La proporción de anomalías cariotípicas disminuye a medida que avanza la gestación. Las alteraciones cromosómicas más frecuentes en el primer trimestre son las trisomías autosómicas, sobre todo la del 16 Maternas Anatómicas: malformaciones uterinas, causa endometrial, miomas uterinos, sinequias uterinas, insuficiencia istmicocervical Endocrinas: defectos de la fase luteínica, anomalías de la secreción de la hormona luteinizante, DM. Infecciosas Inmunológicas Ambientales: tabaco, alcohol, toxicos quimicos, cafeina radiaciones. Trabajo Edad materna Traumatismos Contracepción DIU Iatrogénicas Etiología

12. TTO: En caso de confirmarse la viabilidad ovular no es preciso realizar tratamiento. Si la ecografía no demuestra la existencia de embrión o hay una discordancia con el tiempo de amenorrea se recomienda repetirla pasadas 2 semanas. Presentación clínica Metrorragia antes de la semana 20. El cuello uterino está cerrado. Sin dolor ni otros síntomas, salvo leves molestias abdominales de tipo menstrual o lumbalgias inespecíficas. Evidencia ecográfica de gestación intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional. Amenaza de aborto

13. Completo Expulsión de todo el material. Disminución del dolor y la metrorragia Disminución Contracción del útero. Cierre del cuello. Se recomienda la comprobación ecográfica de la vacuidad uterina. Fármacos ergotónicos . Legrado. Incompleto No se ha expulsado todo el material. Persistir la hemorragia con dolor abdominal intenso. Cérvix permeable. Evacuación quirúrgica Aborto incompleto y completo >13 semanas →Misoprostol 200 mcg VO/VSL/VV cada 6hrs <13 semanas →Misoprostol 600 mcg VO x1 400 mcg VSL X1 400-800 mcg VV x1

14. En la evacuación quirúrgica puede ser aconsejable por el estado del cérvix un tratamiento inicialmente médico como preparación previa al legrado. <13 semanas, regímenes Misoprostol → 800 mcg cada 3hrs ó → 600 mcg VSL cada 3hrs Cérvix está cerrado. Discretas metrorragias. El útero suele ser de menor tamaño del que correspondería. El Dx se basa en la confirmación ecográfica de la ausencia de actividad cardiaca en embriones con longitud cráneo-caudal mayor o igual a 5 mm. Aborto diferido

15. Tratamiento conservador Reposo y la abstención sexual. El empleo de agentes progestacionales (HCG o progestágenos naturales o sintéticos). Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2007

16. PREPARACION CERVICAL Pacientes que van a ser sometidas a tratamiento quirúrgico. Misoprostol 400 mcg VSI 1 hr antes del procedimiento ó VV 3 hrs antes del procedimiento . <13 SEMANAS Misoprostol 400 mcg VV 3 a 4 hrs antes del procedimiento 13-19 SEMANAS FIGO: REGÍMENES RECOMENDADOS 2017

17. Tratamiento quirúrgico: Legrado Simple SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2007

18. Tratamiento quirúrgico: Legrado por aspiración SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2007

19. Diagnóstico Historia clínica: anamnesis, FUR, antecedente gineco-obstétricos, antecedentes de maniobras abortivas. Examen físico: signos vitales, uso del especulo, tacto bimanual. Ecografía: gestación intrauterina, formas del saco, viabilidad, anexos del útero. LAB: Hematología completa, pruebas de coagulación, grupo sanguíneo, VDRL y HIV. Fiebre Escalofríos Dolor abdominal En la exploración destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamaño uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la palpación, pudiendo palparse una masa anexa dolorosa. Aborto séptico

20. Conducta →Ingreso hospitalario. →Hidratación parenteral →LAB: Hematología completa, VSG, Urea, creatinina, glicemia, transaminasas, bilirrubina total y fraccionada. Electrólitos séricos. Fibrinógeno, PT y PTT. Gases arteriales. Cultivo y antibiograma de orina, sangre y secreción vaginal. Examen simple de orina. Radiografía de abdomen (de pie) y de tórax. →Ecografía ginecológica. →Antibiótico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en Penicilina cristalina (5 millones UI cada 4 horas) o ampicilina (1.5-3 g cada 6 horas) más Gentamicina (240 mg endovenoso cada día ) o Amikacina 1 g endovenoso cada día más Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o metronidazol (500gr. cada 8 horas). →Legrado por aspiración, realizarse preferiblemente las primeras 8 horas del ingreso.

21. Reevaluación y alta → En casos de manejo con misoprostol se considera el alta al tener escaso sangrado, sin dolor, y cuando en el examen físico haya cuello cerrado y útero involucionado, sin dolor a la palpación bimanual. → En los casos no complicados se puede indicar 24 horas después del acto quirúrgico.

22. Embarazo ectópico Definición El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio. Incidencia Ocurre en aproximadamente 2% de todos los embarazos Es la primera causa de muerte del primer trimestre 48,2% a mujeres entre los 30-39 años 36,8% entre los 20-29 años Nulíparas 34,4% Multíparas 23,6% Venezuela en 2008, el 50% de las muertes maternas ocurrió por embarazo ectópico.

23. Patología del embarazo ectópico Usandizaga & Dela Fuente (2009) Obstetricia. Editorial Marbal . Modulo: Patologías propias de la gestación 1. Antecedente de embarazo ectópico previo 2. Patología tubárica demostrada. 3. Salpingectomía por hidrosalpinx 4. Embarazo obtenido por fertilización in vitro 5. Antecedentes de EIP. 6. Edad mayor a 35años. 7. Tabaquismo Factores de riesgo

24. Clasificación según localización

25. Manifestaciones clínicas 40-60% →Dolor abdominal difuso → Amenorrea , metrorragia →Masa palpable anexial →Dolor abdominal aumenta por rotura del EE. → Hemorragia vaginal continua →Shock hipovolémico → Signos y síntomas de peritonitis Asintomático Sintomático Según su evolución clínica No complicado Complicado: shock hipovolémico, irritación peritoneal, rotura del EE.

26. Diagnóstico Dependiendo de su presentación clínica Asintomática o leves síntomas Sintomática → Triada clásica: dolor abdominal (lateralizado a fosa ilíacas), amenorrea y metrorragia Shock: hemoperitoneo. → Shock Hipovolémico. → Irritación peritoneal. → Dolor de Rebote. → Dolor a la presión en Saco de Douglas. → Dolor a la movilización del cérvix.

27. Diagnóstico Paraclínicos: No invasivos Detección de la B- hCG Ecografía transvaginal ECO Doppler. Invasivos Culdocentesis: si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la existencia de hemorragia intraperitoneal, con un valor predictivo positivo del 80-95%. Laparoscopia: si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo del ectópico, y en ocasiones permite también su tratamiento quirúrgico.

28. Tratamiento: medidas terapéuticas iniciales PROTOCOLO OBSTETRICO 2014 Una vez realizado el diagnostico de embarazo ectópico

29. Conducta expectante Las pacientes deben ser cuidadosamente seleccionadas y seguidas, s e mantendrán los controles hasta la negativización de la ß-HCG. PROTOCOLO OBSTETRICO 2014 Reservado para pacientes con sacos gestacionales pequeños, no rotos. Niveles de ßhCG muy bajos <1000 con niveles descendentes Asintomáticas. Estas pacientes pueden ser seguidas, esperando la resolución espontánea para reducir el compromiso de la permeabilidad tubárica futura.

30. Tratamiento médico Se plantea el tratamiento médico si se cumplen las siguientes condiciones: Los criterios 1 y 2 deben estar presentes, los criterios 3 a 6 son relativos PROTOCOLO OBSTETRICO 2014

31. Quirúrgico conservador Salpingotomía lineal Requiere estabilidad hemodinámica. Deseo de preservar la fertilidad. Trompa íntegra o lesión poco importante. Localización ampular o ístmica y tamaño del EE menor de 5 cm. Quirúrgico radical Salpingectomía total o parcial En mujeres que no desean mantener la fertilidad. Cuando la hemorragia obliga a una hemostasia rápida. Cuando hay antecedentes de esterilidad previa. Cuando la estructura de la trompa está muy lesionada. Tratamiento quirúrgico

32. Enfermedad trofoblástica gestacional La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se origina cuando el tejido trofoblástico del embarazo (precursor para la formación de la placenta) experimenta una pérdida de los mecanismos normales de control en la proliferación celular e invasión que lo convierte en un tejido con potencial para la transformación maligna.

33. Mola hidatiforme parcial Existe una mezcla de dos tipos de vellosidades, las que están aumentadas de tamaño y edematosas, y las de tamaño y aspecto normal, en este tipo de mola, a menudo, se identifica tejido embrionario Mola hidatiforme completa Se caracteriza por la degeneración hidrópica de la mayoría de las vellosidades, asociado a un grado variable de proliferación trofoblástica. Mola invasora El miometrio es invadido localmente por una mola hidatiforme, debido a su excesiva proliferación trofoblástica. Clasificación Lesiones molares

34. Coriocarcinoma Este tumor invasor, en general metastatizante , está compuesto por células trofoblásticas malignas y no tiene vellosidades hidrópicas TU trofoblástico del sitio placentario Este raro tumor está formado por células trofoblásticas intermedias que persisten después de un embarazo a término TU trofoblástico epiteloide Clasificación Lesiones no molares Esta rara variante del tumor trofoblástico del sitio placentario está compuesto por células trofoblásticas intermedias

35. Factores de riesgo Primigestas añosas mayores de 40 años Primigestas precoces menos de 20 años Dieta baja en proteínas y acido fólico Bajo nivel socioeconómico Factores genéticos Antecedes previos de embarazo molar

36. ETAPAS PROTOCOLO OBSTETRICO 2014 Mola hidatidiforme (embarazo molar) corresponde a la enfermedad limitada a la cavidad uterina. Mola invasora ( corioadenoma destruens ) es una lesión localmente invasora, rara vez metastática. Mola persistente, después de haberse evacuado un embarazo molar, las determinaciones sucesivas de subunidad beta de HCG persisten positivas.

37. CLÍNICA Embarazo Molar PROTOCOLO OBSTETRICO 2014

38. DIAGNÓSTICO Procedimientos clínicos y para clínicos: Embarazo Molar PROTOCOLO OBSTETRICO 2014 Examen físico Altura uterina mayor que la esperada para la edad de gestación. Hipertensión asociada al ermbarazo 25% Taquicardia, imitando a un cuadro de hipertiroidismo. Esta sintomatología tiene una mayor expresión en pacientes con mola completa y con embarazos molares mayores a 12 semanas.. Cervix cerrado Quistes tecaluteinicos

39. Tratamiento PROTOCOLO OBSTETRICO 2014 VACIAMIENTO DEL CONTENIDO DE LA CAVIDAD UTERINA 1. Revisión previa de resultados de los exámenes solicitados. 2. Dieta absoluta 8 horas previas al procedimiento. 3. Cateterización de vía periférica de buen calibre. 4. Anestesia 5. Administración de soluciones con oxitocina 6. Legrado por aspiración de la cavidad uterina. 7. Comprobación de la indemnidad, vaciamiento del útero y del estado hemodinámico.

40. PROTOCOLO OBSTETRICO 2014 Pacientes mayores de 40 años y sin deseos de fertilidad posterior se debe plantear la histerectomía.