Hemorragias ii mitad del embarazo

1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Gladys Ma Lovo C Ginecoobstetra HECAM- Matagalpa- 2013

2. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo inserta Placenta Previa Vasa Previa Rotura Uterina Rotura del Seno Marginal

3. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo Cervicitis Erosiones cervicales Pólipos Endocervicales Infecciones Vaginales Cuerpos Extraños Laceraciones Genitales Cáncer Cervicouterino Várices Vaginales y/o Vulvares

4. PLACENTA PREVIA

5. Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero , donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI). Definición Frecuencia: 0.5 % de 1/200 partos. Multíparas 15 – 20% PLACENTA PREVIA

6. ETIOLOGIA La mayoría de las PP no tiene una etiología específica. Mas frecuente en pacientes con Cicatrices uterinas de cesáreas, miomectomias Legrados Multíparas Gestaciones con placentas de gran tamaño como embarazos múltiples, Eritroblastosis fetal Diabetes. PLACENTA PREVIA

7. Anatomia Patologica Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto. Capacidad de fijación del endometrio disminuida. Alteraciones endometriales. Placenta de mayor tamaño, más delgada y más irregular (con variaciones de su forma habitual), y con algunos cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal. Membranas gruesas, frágiles y rugosas. PLACENTA PREVIA

8. Lesiones del endometrio (endometritis crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos). Patología del miometrio ( miomectomías ), cesáreas . Multiparidad Embarazos múltiples PLACENTA PREVIA Anemia Periodos Intergenesicos Corto Antecedente de P.Previa Tabaquismo Consumo de cocaína, Eritroblastosis . Gestantes > de 35 años. FACTORES PREDISPONENTES

9. PLACENTA PREVIA Marginal Lateral Oclusiva parcial Oclusiva total

10. PLACENTA PREVIA

11. PLACENTA PREVIA Síntomas y Signos Hemorragia indolora que aparece cerca del final del 2do trimestre o después. Inicio sin aviso y sin dolor Cesa espontáneamente. Recurrente. En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto. Se relaciona con placenta acreta.

12. PLACENTA PREVIA

13. PLACENTA PREVIA Útero: tono normal Auscultación: feto vivo con FCF normal. Especuloscopía: Se observa la procedencia del sangrado El tacto vaginal está contraindicado. Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón y Sangrado Catastrófico

14. PLACENTA PREVIA Historia clínica ECOGRAFIA: el diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV. Diagnostico

15. PLACENTA PREVIA Decisión Feto es pretérmino y no hay indicación para parto. Feto se encuentra razonablemente maduro. Pacientes en trabajo de parto. Hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto. Condiciones de la paciente

16. PLACENTA PREVIA

17. PLACENTA PREVIA Reposo absoluto. Vía EV con aguja 18. Valoración de la cantidad de SV y reposición de la sangre si fuera necesario. Análisis de rutina, perfil de coagulación Evitar las contracciones uterinas. Uso de útero inhibidores debe considerarse. Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia . Terminación del embarazo según las condiciones.

18. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

19. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto. Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve). C ausa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).

20. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Puede ser: - Total - Parcial Dos grandes manifestaciones: - Hemorragia externa - Hemorragia oculta

21. Epidemiología Aproximadamente 1% de los partos. 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo. Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 – 750. Mortalidad materna : 0.5 – 5% y mortalidad fetal 50 – 80%. El 50% ocurre en embarazos SHE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Epidemiología

22. FISIOPATOLOGIA El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal que provoca la formación de un hematoma . Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica . DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

23. FISIOPATOLOGIA Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA , dándole un color rojo vinoso DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

24. FISIOPATOLOGIA Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire ) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID . DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)

25. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

26. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con varios padecimientos: Edad materna. Multiparidad. Raza. Hipertensión. Rotura de membranas pretérmino . Gestación multifetal . Hidramnios. Tabaquismo. Trombofilias. Consumo de cocaína. Traumas externos. Antecedentes y leiomiomatosis uterina.

27. LEVE Grado I MODERADO Grado II SEVERO Grado III SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema. Shock No existe. No existe/ Hipotension Presente Taquicardia Negativo Normales Presente FETAL FCF+ Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal o Muerte Con CID Sin CID Test de WINNER Normal Existe lisis del coágulo Patológico NO COAGULA la sangre

28. DIAGNOSTICO Hemorragia externa que no guarda relación con el estado general de la paciente. Dolor uterino severo, intolerable. Utero duro, doloroso (leñoso). AU sin relación con la EG. Feto muerto. Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

29. El DPP oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves . El DPP externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

30. Los Hallazgos negativos en la ECOGRAFIA no excluyen un desprendimiento de la placenta potencialmente fatal. La Ecografía tiene una utilidad limitada en el Dx del DPP. El Dx es básicamente clínico. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

31. MANEJO: MEDIDAS GENERALES: Hospitalización Cuidadoso examen abdominal sensibilidad e irritabilidad del útero. 3. Examen vaginal (con espéculo) para excluir causa local del sangrado. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

32. Controlar la hemorragia y la hipovolemia. Monitorización fetal, si el feto está vivo. Monitorización materna. Hb , Hto , perfil de coagulación Tratar el shock, traslado a la UCI. Si hay trastornos de la coagulación dar tratamiento adecuado. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

33. Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos. Sangre preparada , independientemente de la clinica ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Preparar plasma fresco congelado por cada 4 U de GR para evitar una coagulopatía por hemodilución. Oxígenoterapia . DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

34. MANEJO ESPECIFICO Con feto vivo o no viable: Medidas generales . Inducción del parto, tratando que sea vaginal si paciente está estable hemodinámicamente Contar con banco de sangre adecuado. Si durante la inducción se incrementa el sangrado y empeora el cuadro clinico se realizará cesárea. Amniotomía , si el cuello lo permite . DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

35. MANEJO ESPECIFICO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA COMPLICACIONES: Hipovolemia materna Shock CID Utero de couvelaire no responde a oxitócicos requerirá de Histerectomía Abdominal Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis materna.

36. RUPTURA DE VASA PREVIA

37. RUPTURA DE VASA PREVIA Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación .

38. RUPTURA DE VASA PREVIA Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.

39. Tipos. Vasa Previa tipo I Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas). RUPTURA DE VASA PREVIA

40. Vasa Previa tipo II Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas). RUPTURA DE VASA PREVIA

41. Diagnóstico. Diagnóstico: ECO TV + el doppler : Dx antenatal. Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas. RUPTURA DE VASA PREVIA

42. Diagnóstico. El diagnóstico antenatal es de vital importancia. Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal , o antes en caso de madurez pulmonar comprobada. RUPTURA DE VASA PREVIA

43. Rotura uterina

44. ROTURA UTERINA Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto Grave repercusión sobre la madre y el feto Formas: Espontánea Traumática Operatoria

45. Completa : ruptura de todo el grosor de pared uterina, en comunicación con cavidad abdominal. Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no hay comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro. En pacientes con cesárea previa: Rotura completa, separación de la antigua incisión, con ruptura de membranas fetales. Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta, separación de la antigua incisión, preservando las membranas fetales integras.

46. CLASIFICACIÓN: Rotura incidental : Varie dad asintomática de rotura espontánea. puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior ( Rotura silenciosa u oculta ). Rotura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión externa o maniobras instrumentales . Rotura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej : la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado . ROTURA UTERINA

47. FACTORES DE RIESGO: Cirugía uterina previa. Pelvis estrecha. Desproporción céfalo pélvica. Gran multiparidad. Legrados uterinos repetidos. Malas situaciones o presentaciones. Feto muerto. Edad avanzada. Anomalías congénitas. Infecciones uterinas previas ROTURA UTERINA

48. FACTORES DE RIESGO: Traumatismo. Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas. Distocias del trabajo de parto. Parto precipitado. Sobredistensión uterina. Parto instrumentado. Malas maniobras obstétricas. Acretismo placentario. ROTURA UTERINA

49. DIAGNOSTICO Ruptura inminente: Contracciones uterinas intensas. Abdomen doloroso. Distensión del segmento uterino (anillo de Bandl Fronmel Pinard Sangrado rojo oscuro. Agitación sin signos de anemia o shock. ROTURA UTERINA

50. DIAGNOSTICO SINTOMAS Y SIGNOS Dolor abdominal súbito. Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Hemorragia vaginal o hematuria. Signos maternos de shock. Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna. Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF. ROTURA UTERINA

51. MANEJO MEDIDAS GENERALES Cateterizar dos venas con catéter N°18. Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. Solicitar paquete globular. Colocar expansores plasmáticos. Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva. ROTURA UTERINA

52. MANEJO TRATAMIENTO ESPECIFICO Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesárea de emergencia. Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía. Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los ovarios. Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos, intentar sutura del desgarro. ROTURA UTERINA

53. Gracias Y esto q no ha Nacido