Heps B

Hepatitis B

1. JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ SECCION 10 5 AÑO MAT: 0926494H UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO Hepatitis viral

2. Hepatitis viral

3. Introducción Proceso inflamatorio agudo hepático, caracterizado por necrosis de los hepatocitos Durante el embarazo es fundamental hacer el diagnóstico diferencial etiológico de la hepatitis aguda, sumando a las causas virales, las etiologías autoinmunes y hepatopatías propias del embarazo como el síndrome de HELLP. Su etiologia puede originarse de acuerdo a 4 grupos Autoinmune Toxica Viral Metabolica Virus Hepatotropos No hepatotropos Virus A Virus B Virus C Virus D Virus E Epstein barr Citomegalovirus Herpes virus Parvovirus B19 Coxakies La virosis hepática aumenta el riesgo de abortos y partos prematuros

4. El cuadro clínico típico es similar para todos los virus, ocurriendo después de un periodo de incubación variable para cada uno de ellos. Comienza con una fase prodrómica que dura una o dos semanas, dolor de cabeza y alteraciones en el olfato y el gusto. Puede haber fiebre variable. Posterior aparece la fase de estado, que dura entre dos y seis semanas, y en la que puede producirse ictericia evidente acompañada de hepatomegalia y esplenomegalia y adenopatías cervicales. La sintomatología de la fase prodrómica suele mejorar durante la fase de estado. Luego sigue la fase de recuperación en la que van desapareciendo los síntomas y signos.

5. La transmisión de estas infecciones de la madre al hijo puede ocurrir: Infección Madre-Hijo Vía transplacentaria Vía vertical Lactancia Infecciones congénitas Infecciones Perinatales Infecciones Post-natales

6. Epidemiologia Las hepatitis virales son una de las causas principales de daño hepático en México. La hepatitis vírica es la causa mas frecuente de afectación hepática en la embarazada. La mujer gestante no tiene mas riesgo de padecerla ni las complicaciones son mayores por el hecho de estar embarazada. La hepatitis aguda es una enfermedad de baja incidencia durante el embarazo; sin embargo, es una causa importante de ictericia durante el desarrollo de éste y en algunos casos presenta un alto riesgo de morbi -mortalidad materno-fetal, siendo la etiología principalmente viral. La Secretaría de Salud informa un total de 192 588 casos de hepatitis virales entre 2000 y 2007. De éstos, 79% corresponden a VHA, 3.3% a VHB, 6% a VHC y 11.7% a casos sin agente etiológico descrito 80 % de la población tiene prueba serológica a VH-A, adquirida en la niñez 5 % de la población adquiere una enfermedad cronica de hepatitis B y el transplante hepatico es el mas frecuente indicado en la hepatitis C

7. HEPATITIS A

8. Hepatitis A El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece al genero hepatovirus dentro de la familia Picornaviridae . Esta formado por una capside pequeña y desnuda que contiene en su interior una molécula lineal de ARN de cadena sencilla. Los efectos de la hepatitis A durante el embarazo no son graves y no se ha demostrado que el virus sea teratogénico . El riesgo de trasmisión al feto es insignificante y esta infección únicamente se ha relacionado con un mayor riesgo de parto pretérmino . El periodo de incubación es de unos 28 días Comienza a eliminar virus por las heces a partir del 7-10 día de la infección, 95% de las infecciones cursan asintomáticas La infección se adquiere por: infección de persona-persona, ingesta de agua, alimentos o mariscos contaminados

9. Factores de Riesgo La infección ocurre mas frecuentemente en niños y es la población mas propensa al contagio. Malos hábitos higiénicos en preparación de alimentos o purificación del agua Fecalismo al aire libre No lavado adecuado de manos Adultos no inmunizados que viajan a países endémicos. Homosexuales masculinos que practiquen relaciones sexo oral-anal Hacinamiento y guarderías mal vigiladas

10. Cuadro clínico Periodo de incubación: 28 días Comienza a eliminar virus por las heces a partir del 7-10 día de la infección Cuadro clínico Fase prodrómica Fase Ictérica Fase convalecencia Corresponde asintomática la mayoría de las veces (95%) al periodo de incubación. Puede cursar con síntomas inespecíficos: mialgias, artralgias, ataque al estado general, cefalea, febrícula, hiposmia , disguesia , nausea vomito, hepatomegalia en 15% de los casos. Ictericia en piel, mucosas y conjuntivas que puede ser sutil o incluso inadvertida. Acolia, coluria, prurito, remisión de síntomas de fase prodrómica Mejoria de los sintomas durante 6-12 semanas desde inicio de enfermedad y normalizacion de las PFH

11. Diagnostico El diagnostico de la infección aguda por VHA se hace mediante la detección en suero de la IgM anti-VHA. La detección de IgG anti.VHA es indicativo de infección pasada e inmunidad permanente. La detección del Ag VHA y del ARN-VHA no se utiliza en la practica clinica . Coprocultivo Positivo . Determinación TGO y TGP Hiperbilirrubinemia

12. Tratamiento Prevención No hay tratamiento de elección Evitar alcohol, sustancias toxicas Tomar en cuenta equilibrio hidroelectrolítico y nutricional Reposo (mejore estado general y afebril ) Adecuada hidratación Dieta hipograsa Manejo de la fiebre Control durante el proceso Lavado adecuado de manos Cocción suficiente de alimentos Potabilizacion de agua Vacunación (0, 6, 18 meses)

13. HEPATITIS B

14. Hepatitis B Pertenece al genero Orthohepadnavirus , dentro de la familia hepadnaviridae . El virion de VHB o partícula de Dane , tiene forma de una esfera de unos 42 nanómetros de diámetro. Presenta una cubierta de naturaleza proteica que reviste la nucleocapside dentro de la cual se encuentra DNA en doble cadena. Periodo de incubación: 45 a 160 días 1-2 /1000 embarazadas , 3-5 casos /1000 embarazadas. Mayor prevalencia África subsariana , china, medio oriente, cuenca del amazonas Factor de riesgo en niños : exposición perinatal a una madre ( + ) HBsAg Si no hay Tto lactantes 70-90% infección crónica Mortalidad de 0.5 al 10% y es causa importante de cronicidad, cirrosis y hepatocarcinoma

15. Mecanismo de Transmisión y Factores de Riesgo Las tres principales formas de transmisión son: Percutánea(uso de drogas intravenosas, exposición a sangre, líquidos corporales entre los trabajadores de la salud y transfusiones sanguíneas) Sexual (heterosexual, homosexual) Madres infectadas (exposición a la sangre de la madre en el momento del parto) Los factores de riesgo son: Personas con historial de ITS. Relaciones Sexuales sin protección Compañeros sexuales de personas infectadas Contacto Persona-persona con alguien infectado Multitransfundido Drogadictos que usan drogas IV Lactancia Tatuajes, percings , perforaciones Trabajadores de la salud: Contacto con tejidos o accidental con punzocortantes de personas infectadas

16. TRASMISIÓN MATERNO-FETAL Etapa crónica: cuando en la madre solo es positivo el antígeno s se asocia con un 10-20%. Etapa crónica: (+) HBsAg + (+) HBeAg , se asocia con un 80-90 % de trasmisión. En la etapa aguda se relaciona en la edad gestacional en la que ocurre la infección. El riesgo de transmisión de la hepatitis durante el embarazo está en relación principalmente con el estado replicativo del virus en la madre, el momento del embarazo en el que se produce la infección y con la cronología de la infección materna, según se trate de una hepatitis aguda o crónica.

17. Cuadro Clínico La sintomatología de la hepatitis suele ser muy vaga, inespecífica aunque el síntoma mas frecuente es la presencia de fatiga Cuadro clínico Fase prodrómica Fase Ictérica Fase convalecencia Dolor abdominal, Febrícula, o fiebre, Cefalea, Ataque al estado general, Fatiga, Mialgias, artralgias , Hiporexia , Náuseas o vómitos Fase ictericia (10 a 20% de todos los casos): En ésta suele disminuir la intensidad de los síntomas generales pero en algunos pacientes se produce una pérdidade peso moderada (2.5 a 5 kg ), se encuentra hepatomegalia, hepatalgia e ictericia Mejoria de los sintomas durante 6-12 semanas desde inicio de enfermedad y normalizacion de las PFH, Variacionde en el curso de la enfermedad a cronicidad, cirrosis, carcinoma hepatocelular .

18. POSIBLES EVOLUCIONES DE LA HEPATITIS B

19. Diagnostico y Repercusión en embarazo La detección sistémica de la HB requiere el análisis de dos marcadores serológicos HBsAg y HBeAg Incremento de Ig M anti HBcAg . A toda embarazada se le debe realizar determinación de HBsAg Elevación de TGO y TGP 5 veces su valor normal. Elevación de bilirrubinas a expensas de indirecta. Efectos en el neonato 85- 90% desarrollan secuelas de la infección y el 50% desarrollan secuelas crónicas. En Embarazada L a gestación no empeora el pronóstico de la enfermedad, excepto si está asociado a daño hepático crónico previo. Hasta hoy, no se ha demostrado un aumento de complicaciones antenatales como muerte intrauterina, aborto o anomalías congénitas   con excepción de un mayor riesgo de parto prematuro en gestantes con un cuadro agudo. Diagnostico

20. Tratamiento No hay tratamiento de elección Insuficiencia hepática. Trasplante Mujeres expuestas 0,06ml/kg IM de IMG HUMANA VACUNAS La vacuna de la HB y las Ig están disponibles para prevenir la infección. El niño debe recibir IMG después del nacimiento para prevenir la trasmisión vertical Los niños se deben vacunar al nacer, dos meses, seis meses Terapia Antiviral IFN alfa 2a : sist . 10 a 15 ,millones c/ sem /3-5 sem Lamivudina : 1 tab c/24 hrs/1 año Adefovir : 1 tab c/24 hrs/1 año Tenofovir : 1 tab c/24 hrs / 1 año Entecavir : 1 tab c/24 rs / 1 año

21. HEPATITIS C

22. Hepatitis C Virus ARN perteneciente a la familia  Flavivirus ,  de tamaño pequeño, con 6 genotipos mayores y múltiples subtipos, lo que asociado a una tasa de mutación alta lleva a una inmunidad ineficiente posterior a una infección activa y, por lo tanto, más difícil será confeccionar una vacuna. Es importante recordar que 60 a 85% de las personas infectadas por virus de hepatitis C (VHC) desarrollan infección crónica. El virus de la hepatitis C (VHC) es una causa importante de hepatopatía en todo el mundo, con aproximadamente 170 millones de personas afectadas. Se estima que 4,1 millones de americanos, el 1,6% de la población, tiene infección crónica por el VHC, lo que convierte a esta infección en la infección crónica de transmisión hematógena más frecuente, responsable de casi la mitad de todos los casos de hepatopatía crónica en los EE. UU. Es la principal causa de hepatitis postransfusional y el motivo de 20 a 50% de los casos de hepatitis viral aguda esporádica Con una estimación de 130-170 millones de personas infectadas de forma crónica y entre tres y cuatro millones de nuevos infectados cada año5.

23. Mecanismo de transmisión La causa postransfusional fue la principal forma de transmisión, hasta que se utilizo el tamizaje para detectar anticuerpos para la hepatitis C. Parenteral: transfusión sanguínea o hemoderivados , punción con aguja accidental o intencional, tatuajes, piercings Perinatal: Via vertical y lactancia Percutánea: Contacto con sangre en una herida Sexual La tasa de trasmisión es pequeña pero un estudio reporto 50% Periodo de incubación: 6 a 8 semanas (3-6 meses) Evoluciona a una forma crónica de un 70 a 80% de los casos Inf . Horizontal: 94 % Inf . vertical: 6 %

24. ANTECEDENTES DE RIESGO Uso de drogas IV(42%) Contacto sexual o convivencia con enfermos por HCV(9%) Antecedentes de transfusión de sangre(6%) Diálisis(1%) Trabajadores de la salud(2%).

25. Cuadro Clínico Fase aguda: 85 % Asintomática. 15 % Sintomática . Asintomático o pasar inadvertido simulando un estado gripal con malestar general, adinamia, anorexia y dolor abdominal. Fase crónica: >80% Fatiga crónica Dolor abdominal Prurito Perdida de peso Exantema Ictericia Nausea , vómitos y diarrea Fiebre, hepatomegalia, hepatalgia, ictericia, diarrea, coluria, acolia

26. Diagnostico Clínica Hemograma Medición de anticuerpos anti-VHC ELISA Estudios de ácidos nucleídos – detección RNA del HCV PCR-TI (transcriptas inversa) Biopsia de hígado PFH con transaminasas elevadas e hiperbilirrubinemia a expensas de Bilirrubina indirecta

27. Laboratorio Hepatograma : transaminasas elevadas (TGP>TGO). Coagulograma : para evaluar función hepática. Serología: 1) IgG anti HCV : luego de 10 a 15 sem del contagio se detecta en suero y persiste toda la vida, es un marcador de infección tanto aguda como crónica. No confiere protección para evolución a la cronicidad. 2)RNA viral de HCV : puede determinarse por PCR, para confirmar el Dx , es la prueba de referencia y predice la respuesta al IFN.

28. Tratamiento No existe vacuna para la VHC Monoterapia . INF – a o interferon peligado Dosis: 3 – 10 millones U/ dia repartida en 3 partes x semana. Intron A :amp:10-18-25-50 millones de U. Combinado. INF-a + Ribavirína

29. Hepatitis C y Embarazo No parece que la infección por el VHC curse de forma diferente en la gestación que fuera de ella. Y las mujeres con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evolución perinatal adversa en comparación con los controles. HEPATITIS D

30. Hepatitis D Es un virus ARN pequeño de 35 nm , de replicación defectuosa, por lo que requiere su asociación con HBsAg para producir infección y replicar. Es incapaz de fabricar su propia proteína de cubierta   La prevalencia es variable alrededor del mundo, con cifras que varían desde 1 a 10% en países como E.U.A., hasta 20 a 40% en países de África y Medio Oriente'. Vía de contagio:  se produce por vía parenteral de dos maneras: como co -infección con VHB o sobre-infección en paciente portador de VHB. Período de incubación:  se describen períodos que van de 4 a 7 semanas Agudiza el cuadro de VH-B actuando como co -infección o sobre-infección

31. Factores de Riesgo Son los mismos que en la HB Los factores de riesgo son: Personas con historial de ITS. Relaciones Sexuales sin protección Compañeros sexuales de personas infectadas Contacto Persona-persona con alguien infectado Multitransfundido Drogadictos que usan drogas IV Lactancia Tatuajes, percings , perforaciones Trabajadores de la salud: Contacto con tejidos o accidental con punzocortantes de personas infectadas

32. Cuadro Clínico Puede presentarse con síntomas agudos inespecíficos como ictericia, dolor abdominal, fiebre, malestar general, o como una reagudización o exacerbación en un paciente portador de VHB 3 . Aproximadamente portadores crónicos de VHB sobreinfectados con virus de hepatitis D (VHD) de los cuales 70-80% desarrollarán cirrosis, cifra muy superior al 15% observado en la infección única por VHB.

33. Hepatitis D en el embarazo La infección por VHD en la gestación no ha demostrado ser más grave que en la paciente no embarazada; sin embargo, la detección de esta entidad debe estudiarse ante una mujer embarazada con diagnóstico de VHB aguda o crónica que presenta una reagudización del cuadro, mediante la detección de anticuerpos anti-VHD en suero materno.

34. Tratamiento Debido a su baja incidencia y asociación exclusiva con VHB, no existe un tratamiento específico para el VHD. Ante la detección en el embarazo, se debe manejar exclusivamente la co -infección  Tratamiento Antiviral IFN alfa2a: sistémico. 10 a 15 ,millones c/ sem /3-5 sem Lamivudina : 1 tab c/24 hrs/1 año Adefovir : 1 tab c/24 hrs/1 año Tenofovir : 1 tab c/24 hrs / 1 año Entecavir : 1 tab c/24 rs / 1 año

35. Hepatitis C y Embarazo No parece que la infección por el VHC curse de forma diferente en la gestación que fuera de ella. Y las mujeres con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evolución perinatal adversa en comparación con los controles. HEPATITIS E

36. Hepatitis E Virus ARN de tamaño pequeño, perteneciente a la familia  Calicivirus ,  causa una infección generalmente benigna y autolimitada con excepción de la primoinfección durante el embarazo, donde puede evolucionar a hepatitis fulminante. La infección con virus hepatitis E (VHE) no evoluciona hacia la cronicidad  Período de incubación:  se describe de 2 a 9 semanas, pudiendo detectarse el ARN de VHE hasta dos semanas posteriores al inicio de los síntomas. Puede presentar síntomas inespecíficos leves o moderados, siendo asintomático en 2/3 de los infectados. Los síntomas son ictericia, fiebre y dolor abdominal. En la mujer gestante puede debutar con un cuadro grave como hepatitis fulminante (20 veces más riesgo que la no gestante)

37. Mecanismo de Transmisión Es semejante al del VHA-VHB La infección se adquiere por: Infección de persona-persona Ingesta de agua contaminada con heces infetadas Persona a persona vía oro-fecal Ingesta alimentos contaminados Ingesta mariscos crudos y carne mal cocida Ingesta de agua contaminada Transfusión Hemoderivados contaminados Contacto con sangre infectada Vertical trans -placentaria

38. EFECTOS EN EL EMBARAZO Puede relacionarse con HEV fulminante y coagulación intravascular diseminada. En países subdesarro-llados , con altas prevalencia de infección, el VHE es la principal causa de hepatitis aguda fulminante en la mujer embarazada, siendo este agente etiológico el responsable de aproximadamente la mitad de todas las hepatitis agudas virales No se ha descrito ser teratogenico . Parto pretermino . La infección por VHE durante el embarazo se ha relacionado con mal pronóstico obstétrico, es así que se han evidenciado mayores tasas de aborto, muerte fetal y parto prematuro

39. Manifestaciones Clínicas Puede presentar síntomas inespecíficos leves o moderados, siendo asintomático en 2/3 de los infectados. Los síntomas son ictericia, fiebre y dolor abdominal. En la mujer gestante puede debutar con un cuadro grave como hepatitis fulminante (20 veces más riesgo que la no gestante)

40. Diagnostico y Tratamiento Tanto en la madre como en el recién nacido es fundamental la clínica, en busca de signos como ictericia, fiebre aumento de las transaminasas, hepatomegalia y sensibilidad hepática. Siempre es importante considerar el antecedente de viajes a zonas endémicas o el contacto con aguas contaminadas en la anamnesis. La infección por VHE debe sospecharse en toda mujer sintomática con pruebas negativas para VHA, VHB y VHC. Debido a la corta duración del IgM en el suero del afectado, la detección de IgG anti VHE es el único parámetro útil para el diagnóstico, a causa de su aparición rápida y permanecer elevado en el tiempo. También es de utilidad la determinación de ARN VHE por RPC. Sin embargo, debido al mayor costo de este examen, no es utilizado regularmente.

41. No existe manejo específico IFN sistémico : reduce viremia , es teratogpenico Antivirales: no han demostrado buena eficacia

42. Bibliografía Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO)/capitulo 67/ infecciones de transmision vertical/ Madrid – España 2007./ pp 550/ 565 Cotran R, Kumar V, Collins T. Robbins : Patología Estructural y Funcional. 2012. Octava edición. Editorial McGraw Hill Interamericana: 893-904 Hutto C. Congenital and Perinatal Infections . A Concise Guide to Diagnosis. Hepatitis Viruses Chapter 15 Editorial Humana Press 2006: 169-179 Hepatitis aguda viral durante el embarazoAcute viral hepatitis during pregnancy Enrique Valdés  R.,  Alvaro Sepúlveda M., Paula Candia P., Karina Lattes A. Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago. 

43. GRACIAS