HERNIA INCISIONAL.pptx

hernia incisional

1. HERNIA INCISIONAL

2. Se denomina eventración , hernia ventral o hernia incisional a la protrusión subcutánea del contenido intraabdominal a través de una zona debilitada de la pared abdominal o lumbar como consecuencia de una intervención quirúrgica . HERNIA INCISIONAL

3. El contenido puede ser una víscera o epiplón que se aloja en el tejido subcutáneo dentro de un saco de tejido fibroso y restos del peritoneo . Etimológicamente la palabra ¨eventración¨ significa destrucción parcial de la pared y se diferencia de la hernia en que ésta protruye a través de orificios anatómicos . La hernia incisional es una complicación frecuente a largo plazo después de las laparotomías de la línea media, con una tasa media ponderada a los 2 años del 13 %. En pacientes de alto riesgo como IMC>= 27, la incidencia se estima hasta un 69 %.

4. Una hernia incisional puede causar obstrucción y estrangulamineto del intestino. Además, el dolor, la incomodidad y las molestias estéticas causadas por una hernia incisional pueden dar a lugar a una calidad de vida deteriorada.

5. HERNIA INCISIONAL: se clasifican: ENCARCELADA: cuando el contenido de la bolsa de la hernia no se puede reducir de nuevo en los confines de la cavidad peritoneal. ESTRANGULADA: cuando encarcelamineto lleva a compromiso vascular y la isquemia de los contenidos encarcelados. - La hernia incisional estrangulada es la causa predominante de obstrucción intestinal. - La necrosis intestinal producto del estrangulamiento se asocia con morbilidad y mortalidad - la hernia estrangulada causa obstrucción intestinal, translocación bacteriana y necrosis de la pared intestinal que lleva a la perforación intestinal (10-15% pacientes han requerido resección intestinal). - Los signos de estrangulamiento pueden incluir: náuseas y vómitos; peritonitis; inflamación aguda, piel que cubre la hernia endurecida; nueva aparición del dolor de la hernia severa constante; y los signos y síntomas de la sepsis local o sistémica.

6. HISTORIA Y HALLAZGOS FISICOS DEL PACIENTE El síntoma más común es dolor o molestia directamente sobre el sitio de la hernia, especialmente al estar de pie o de lo contrario aumentando la presión intra - abdominal. Los pacientes se quejan de un bulto. Los pacientes a menudo encuentran la hernia estéticamente inaceptable. Las hernias pueden causar diversos grados de obstrucción intestinal: aguda, crónica o intermitente. Una obstrucción del intestino delgado intermitente, parcial, puede manifestarse como calambres, dolor abdominal o vómitos, y los pacientes pueden haber aprendido a masajear las hernias para proporcionar alivio.

7. Examen del paciente se debe realizar, tanto en posición supina y erecta. Proporciona información de reducibilidad , y en qué medida el dominio abdominal se ha perdido. Los bordes del defecto de la hernia se deben determinar circunferencialmente por palpación con el paciente en posición supina y relajado. Las dimensiones son importantes en la determinación de si la aposición musculoaponeurótica será posible en el momento de la reparación. Para hernias muy grandes que permanecen evidentes con el paciente en posición supina, se debe hacer una estimación en cuanto al grado en que el contenido herniado ha perdido de dominio; es decir, ya no hay suficiente espacio dentro de la cavidad abdominal para acomodar el contenido extruido, después de realizar la reducción en la cavidad.

8. IMÁGENES Y OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS La mejor técnica de imagen para la hernia incisional es la TC. TC proporciona una excelente y procesable información sobre el tamaño y la configuración del defecto de la hernia, puede proporcionar una estimación visual de la pérdida del dominio y otras patologías potenciales en el diagnóstico diferencial, y ayudar en la planificación de la operación. Para las hernias incisionales simples fácilmente percibidas y definidas en el examen, la TC tiene poco beneficio. La RM no proporciona mas información que la TC y es mas costosa, consume mucho tiempo, y es más difícil interpretar La ecografía puede ser útil especialmente en las hernias intramurales , pero generalmente no es útil y proporciona mucha menos información que la TC.

9. LOS FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE RELACIONADOS CON LA CIRUIGIA - SEXO MASCULINO - EDAD AVANZADA: > 60 años - OBESIDAD : IMC>= 27 (SOBREPESO IMC: 25-29.9 ) - EL TABAQUISMO (cicatrización de los tejidos): dejar de fumar al menos e2 semanas antes y hasta 6 semanas después de la intervención. - DESNUTRICION - EL CONTROL DEFICIENTE DE LA DIABETES (HbA1c >7%) - LA TOS: EPOC (reducir tos, uso esteroides) - USO DE ESTEROIDES - ANTECEDENTES DE QUIMIOTERAPIA TIPO DE INCISION DE LAPAROTOMIA (LINEA MEDIA, TRANSVERSAL O PARAMEDIANA) EL ESTADO OPERATIVO (ELECTIVO O DE EMERGENCIA) PROBLEMAS DE LA HERIDA PERI – O POSOPERATORIA, DENOMINADOS EN CONJUNTO APARICION DEL SITIO QUIRURGICO, COMO FORMACION DE SEROMA, DESHISCENCIA DE LA HERIDA E INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO

10. Además, las tasas de recurrencia 10 años después de la reparación de la hernia incisional se estima hasta un 64% después de la reparación primaria y un 32% con reparación de malla. La aparición de hernias incisionales después de incisiones transversales y paramediales es menor en gran parte, en comparación con las incisiones en la pared abdominal de la línea media . Sin embargo, una incisión en la línea media sigue siendo la incisión más utilizada para acceder a la cavidad abdominal (permite que el cirujano sea rápido y proporciona una vista expansiva de la cavidad abdominal). Además, estas eventraciones postoperatorias se pueden dividir de acuerdo al momento de su aparición en agudas y crónicas .

11. EVENTRACIÓN AGUDA Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el postoperatorio inmediato puede ocurrir , que las vísceras irrumpan a través de los planos musculo aponeuróticos y queden contenidas solo por la piel que es más resistente generando una eventración aguda , pero si esta también cede y se produce la exteriorización visceral, este cuadro es una EVISCERACIÓN . El comienzo es entre el tercer o cuarto día postoperatorio y como la resistencia cutánea es diez veces mayor que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostienen y el diagnóstico se hace cuando se retiran los puntos alrededor del 8ª día .

12. DIAGNÓSTICO Los síntomas que presenta el paciente son sentirse mojado y con el apósito manchado por la filtración de un líquido rosado , serosanguinolento , como " agua de lavado de carne " . Entre los puntos de la sutura de piel hay un abultamiento y se encuentra parte de sus asas de intestino delgado en el apósito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sensación que " algo se ha roto por dentro ", lo que predomina es el íleo y en ocasiones, el paciente puede entrar en shock El tratamiento de esta patología es la intervención quirúrgica urgente . En caso de distension intestinal se recomienda colocar sonda nasogástrica .

13. EVENTRACIÓN CRÓNICA Los signos y síntomas de una eventración son habitualmente dolor y tumor , cuyas dimensiones e intensidad son sumamente variables . El tamaño aumenta en forma lenta y progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desarrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su interior . Se denomina " cambio de domicilio " cuando se ubican dentro de la bolsa de eventración la mayor parte de las vísceras del abdomen . Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cicatriz quirúrgica , generalmente ensanchada , móvil o fija , situada en la zona más prominente . La piel es delgada .

14. Es frecuente que las eventraciones sean reductibles solo en parte , o que requieran maniobras múltiples para lograrlo; esto se debe a las adherencias contraídas con la pared sacular o que el epiplón que contiene hace de tapón del cuello del saco impidiendo su introducción . La eventración habitualmente no tiene un saco formado por peritoneo , lo integra parcialmente, sino que son restos peritoneales más fibrosis . En cambio, la hernia siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.

15. Existen tres elementos importantes en toda eventración: a) El anillo u orificio: El orificio de la eventración está formado por bordes musculares retraídos que están invadidos por tejido fibroso , este conjunto constituye el anillo de eventración. b) El saco : El saco de eventración se forma de la separación musculoaponeurótica , así las fibras que fueron disgregadas son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman el saco de la eventración. c) El contenido : por el epiplón, por el intestino delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede ser reductible o irreductible, y este último, encarcelado y también puede estar estrangulado.

16. LOCALIZACIÓN DE LA HERNIA DE LA PARED ABDOMINAL: DIVIDIDA EN HERNIAS MEDIANAS (M1-M5) Y LATERALES (L1-L4). HERNIAS MEDIANAS M1 : subxifoideo (desde el xifoides hasta 3 cm caudalmente) M2: epigástrico (desde 3 cm por debajo del xifoides hasta 3 cm por encima del ombligo) M3: umbilical (desde 3 cm por encima hasta 3 cm por debajo del ombligo) M4: infraumbilical (desde 3 cm por debajo del ombligo hasta 3 cm por encima del pubis) M5: suprapúbico (desde el hueso púbico hasta 3 cm cranealmente).

17. HERNIAS LATERALES bordes del área lateral se definen como - craneal : el margen costal - caudal : la región inguinal - medialmente : el margen lateral de la vaina rectal - lateralmente : la región lumbar. L1: subcostal (entre el margen costal y una línea horizontal de 3 cm por encima del ombligo) L2: flanco (lateral a la vaina rectal en la zona 3 cm por encima y por debajo del ombligo) L3: ilíaca (entre una línea horizontal de 3 cm por debajo del ombligo y la región inguinal) L4: lumbar (latero-dorsal de la línea axilar anterior)

18. EHS (EUROPEAN HERNIA SOCIETY) QUE CLASIFICA LAS EVENTRACIONES SEGÚN EL TAMAÑO - W1: <4 cm ( pequeñas ) - W2: 4-10 cm ( medianas ) - W3: >10 cm ( grandes )

19. TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIÓN El tratamiento quirúrgico debe planificarse teniendo en cuenta todos los elementos disponibles, tanto de preparación del enfermo como de estrategia quirúrgica, pues estamos operando el fracaso de una laparotomía y por supuesto que será mucho más conflictivo la recidiva de esta cirugía . Para cualquier reparación abierta de hernia incisional, lo mejor es pasar por la incisión de laparotomía previa , ya que esto minimiza la pérdida adicional de la resistencia a la tracción de la pared abdominal al evitar la creación de defectos f asciales adicionales.

20. Técnica de sutura Se recomienda utilizar una técnica continua (versus interrumpida) con suturas lentas o no absorbibles (versus absorción rápida) Se compara la técnica común de mordidas grandes convencionales (es decir, 10mm cada 10 mm desde el borde de la herida; puntada larga) con la técnica de mordida pequeñas (es decir, 5 mm cada 5 mm desde el borde de la herida; puntada corta) La técnica de sutura de mordida pequeñas es más efectiva para la prevención de la hernia incisional en incisiones en la línea media.

21. Material de sutura El uso de una sutura no absorbible para suturar la fascia parece más razonable en comparación con los materiales de rápida absorción, ya que la curación de la fascia necesita al menos 14 días para recuperar su resistencia. La sutura no reabsorbible se asocia con una mayor incidencia de dolor prolongado. Además, se recomienda utilizar materiales de sutura monofilamento, ya que están asociados con una tasa de infección del sitio quirúrgico más baja en comparación con las suturas multifilamentos.

22. Aumento de malla profiláctica Se han realizado estudios para demostrar el efecto del aumento profiláctico de la malla después de la laparotomía desde 1995 Hasta la fecha, varios estudios aleatorizados han confirmado la efectividad del uso de una malla profiláctica para el cierre de la pared abdominal en pacientes de alto riesgo . Encontrándose una incidencia de hernia incisional del 30% en el grupo sin malla, 13% en el grupo de malla . Dependiendo del tamaño y el tipo del defecto, la malla debe cubrir y superponer toda la cicatriz o defecto entre 3 cm y 7 cm.

23. RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA PLANO POR PLANO La reconstrucción anatómica es la técnica recomendada para las eventraciones pequeñas o medianas. El procedimiento debe contemplar la identificación del anillo eventrógeno , el tratamiento del saco y su contenido, la preparación de los tejidos a reconstruir y por último , la plástica reparadora . El anillo que está formado por una condensación de tejido fibroso cicatrizal , resto de la brecha laparotómica , debe ser disecado en toda su circunferencia con un margen de 3 o 4 cm.

24. En la reconstrucción se realiza un plano profundo con material reabsorbible, en la actualidad se utiliza Vycril . El plano aponeurótico se realiza con hilo irreabsorbible , ya sea, en sutura continua o puntos separados de acuerdo a la decisión del cirujano .

25. REPARACIÓN UTILIZANDO PRÓTESIS Está demostrado que una plástica ideal es aquélla que posibilita la colocación de una prótesis en el plano subaponeurótico preperitoneal , libre de tensión y que exceda ampliamente el defecto.

26. La malla o prótesis, de acuerdo al procedimiento quirúrgico elegido, puede colocarse en el plano supraaponeurótico , preperitoneal o intraperitoneal.

27. La ubicación de la malla debe ser de preferencia en el espacio preperitoneal , pero la disección necesaria para crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca destrucción de tejidos , microhematomas y zonas de despulimiento . Esto puede llevar a la formación de hematomas, seromas e infección , causa principal de recidiva . En caso de no poder colocar la malla en el espacio preperitoneal , el área ideal, también se puede ubicar en forma supraaponeurótica siendo necesario agregar drenaje aspirativo para disminuir la secreción serosa que provoca la malla en los primeros días del postoperatorio . Los drenajes colocados durante la cirugía deben ser manipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y retirarlos prontamente, pues son una causa posible de infección

28. TECNICA DE AMPLIO INJERTO Tener cuidado de no entrar al saco Este tipo de reparación puede llevarse a cabo totalmente extraperitoneal

29. - Los colgajos de piel y del tejido subcutáneo se movilizan por lo menos 5 a 7 cm lateral al borde del defecto de la hernia. | - Este plano se crea justo anterior a la fascia de la pared abdominal ( fascia anterior del recto , posiblemente, a la fascia oblicua externa o aponeurosis más lateral para permitir una amplia superposición lateral de la prótesis).

30. Reaproximación de bordes faciales

31. Colocación de malla protésica EL ESPACIO SUBCUTÁNEO MENOS VASCULAR, DONDE EL RIESGO DE INFECCIÓN Y SEROMAS ES MAYOR

32. REPARACION SUBCAPA RETRORRECTAL: REPARACION RIVES – STOPA MODIFICADA Esta reparación se en el principio del área de superficie amplia de una prótesis sintética de m alla que se coloca en un campo muy vascular – el espacio retrorrectal (para permitir un crecimiento fiable, estable anterior y posterior para fijación de la malla.) Disección del espacio retrorrectal

33. Fijación de la prótesis en el espacio retrorectal