HERNIA INGUINAL CIRUGIA POR LAPAROSCOPIA

CLASE DE HERNIA INGUINAL PARA RESIDENTE DE CIRUGIA

1. Hernia inguinal laparoscópica Dra Diana Gutiérrez Cordero Residente de 3er año de Cirugía General Hospital Central del Estado Universidad Autónoma de Chihuahua

2. Hernia inguinal Protrusión de vísceras o tejido adiposo a través del canal i nguinal o femoral Reparación anual 20 millones 27-43% hombres / 3-6% mujeres

3. Factores de riesgo AHF Hernia previa contralateral Sexo masculino Edad Alteraciones de colágena Prostatismo IMC bajo Tabaquismo Colágeno I 90% del total en mamíferos Colágeno I-III en fascias Colágeno I-III-IV-V en músculo estriado

4. Diagnóstico Clínico USG TAC

5. Clasificación Stromayr describió por primera vez la hernia inguinal indirecta y la directa ( 1559 ) INDIRECTA DIRECTA FEMORAL A través del AIP común Punto débil de la pared abdominal

6. Diversas épocas - diferentes procedimientos y diversos materiales para la reparación Eficiencia y seguridad de la reparación de las hernias inguinales: evidentes después de que las características anatómicas de la región inguinal se aclararan en la monografía de Henri Fruchaud " Anatomie des hernies de l'aine ", publicada en 1956 La historia de la cirugía de hernia inguinal / Yo bulyk , V Shkarban

7. 1959 - Lloyd Nyhus : propuso reparación de la hernia inguinal según el concepto del abordaje preabdominal (posterior) La historia de la cirugía de hernia inguinal / Yo bulyk , V Shkarban Edoardo Bassini - nueva era en la herniologia: procedimiento clásico fue el más popular Pared posterior: AC, FT y peritoneo

8. 1959 - Lloyd Nyhus : base para el desarrollo para la reparación de la hernia preperitoneal transabdominal (TAPP) La historia de la cirugía de hernia inguinal / Yo bulyk , V Shkarban

9. 1992 - M. Arregui : primera TAPP usando malla de prolene La historia de la cirugía de hernia inguinal / Yo bulyk , V Shkarban

10. 1986 - Irving Lichtenstein : propuso el concepto de “reparación sin tensión” técnica abierta de reparación de hernia inguinal popular en la técnica quirúrgica actual La historia de la cirugía de hernia inguinal / Yo bulyk , V Shkarban

11. A ctualmente, tres reparaciones de hernia inguinal sin tensión ( TAPP, TER y procedimiento de Lichtenstein ) y una reparación de hernia inguinal a tensión ( procedimiento de Shouldice ) predominan en la cirugía de hernia inguinal La historia de la cirugía de hernia inguinal / Yo bulyk , V Shkarban

12. NYHUS Lloyd Nyhus fue reconocido mundialmente por sus contribuciones en el campo de la Cirugía de Hernias de la pared abdominal, primordialmente por su clásico libro de Hernia, publicado inicialmente en 1967

13. Tratamiento Las hernias inguinales sintomáticas deben tratarse quirúrgicamente.

14. Hernioplastia laparoscópica Unilateral primaria Recurrente, reparación anterior Bilateral Otro procedimiento laparoscópico Mujeres Incarceradas o estranguladas no contaminadas Contaminación severa Riesgo anestésico alto Infección intraabdominal Ascitis Coagulopatías Falta de equipo o entrenamiento

15. Infiltración anestésica locorregional guiada bloqueo del plano transverso del abdomen guiado x USG = tipo de analgesia multimodal control del dolor postoperatorio disminuir consumo de analgésicos en Cx electiva Técnica de infiltración anestésica locoregional distal guiada por laparoscopia en la reparación de hernia inguinal TAPP: un ensayo clínico aleatorizado doble ciego / José Viñas

16. Infiltración anestésica locorregional guiada infiltración de anestésico local guiada por laparoscopia ( LDAI ) y TAP-USG técnica de anestesia local segura y eficaz para la reparación electiva de hernias TAPP el control del dolor es similar en ambos Técnica de infiltración anestésica locoregional distal guiada por laparoscopia en la reparación de hernia inguinal TAPP: un ensayo clínico aleatorizado doble ciego / José Viñas

17. Puntos de referencia peritoneales Ligamento umbilical medio Línea media contiene el uraco umbilicado Vasos epigástricos Divide el espacio de Retzius y Bogros Punto más prominente Remanentes de los V. umbilicales No cortar 1 2 3

18. Palpación externa : identificar espina ilíaca y el tubérculo púbico divide ingle en dos partes

19. Fosa lateral Localizada en el triángulo entre el lig lateral umbilical y el tracto iliopúbico ANILLO INGUINAL INTERNO

20. Fosa medial Localizada entre el lig umbilical medial y lateral HERNIA DIRECTA (triángulo Hasselbach)

21. Fosa vesical Medial al lig medio umbilical y craneal al tracto iliopúbico Hernia supravesical (rara)

22. Región femoral Dentro del canal femoral Triángulo debajo del tracto iliopúbico medial a la V. femoral y superior al Cooper

23. TAPP - TransAbdominal PrePeritoneal

24. Lig umb V. epig Lig ing C. def V. gonad C. def Iliaca ext V. gonad

25. REGLA 1 : inicio de la Cx TAPP - Incisión del peritoneo min 4 cm por encima del anillo inguinal profundo para adecuada colocación de la malla Colgajo: desde EIAS hasta el pliegue umbilical medial (A. umb. obliterada)

26. REGLA 2 : la disección debe seguir el plano peritoneal El tejido graso debe mantenerse en el suelo inguinal y no con el peritoneo Evitar el plano que expone al músculo para evitar daño en los V. epigástricos inferiores en la zona 3 o lesionar los nervios en la zona 1

27. REGLA 2 : la disección debe seguir el plano peritoneal Los nervios no deben seccionarse ni identificarse como se sugiere en la técnica abierta. Se reduce la exposición de los nervios a la reacción por cuerpo extraño Menos dolor crónico postoperatorio

28. REGLA 2 : la disección debe seguir el plano peritoneal TEPP - sugiere iniciar disección en zona 1 o 2, zona 3 al final La zona medial tiene la anatomía más constante - identificar pubis orienta al cirujano

29. REGLA 3 : la disección debe extenderse al menos hasta la sínfisis y al menos 2 cm debajo del pubis en la zona 2 para crear espacio - malla Se debe superponer a los triángulos directo y femoral al menos 3-4 cm No debe levantarse con la vejiga distendida

30. REGLA 3 : si hay hernia directa se diseca y se reduce Evitar daño en la vejiga si esta es parte de la hernia Vaciar la vejiga previamente Vejiga distendida: empujar o doblar el borde inferior de la malla al retirar el CO2 = recurrencia

31. REGLA 4 : La V. ilíaca externa debe ser visible para evitar pasar por alto una hernia femoral en la zona 3 Puede haber ganglios a lo largo de la VIE que deben diferenciarse de la grasa preperitoneal que protruye hacia el canal femoral en casos de hernia

32. REGLA 5 : Parietalización de los elementos del cordón Suficiente: disección del peritoneo hasta el nivel en el que el conducto deferente cruza la VIE en la zona 3 y se identifica el M. iliopsoas posteriormente en la zona 1

33. REGLA 5 : En la zona 3 la disección del saco herniario indirecto es el paso más exigente Se debe movilizar el peritoneo en sentido medial y lateral para facilitar la identificación de los elementos del cordón espermático vasos espermáticos conducto deferente

34. REGLA 5 : En las mujeres el lig redondo suele estar adherido al peritoneo Sección transversal del ligamento al menos 1 cm proximal al anillo profundo para evitar la lesión de la rama genital del N. genitofemoral

35. REGLA 6 : en las hernias grandes o inguinoescrotales se recomienda seccionar y abandonar el saco herniario distal dentro del escroto Primero se deben identificar con seguridad los elementos del cordón Evita disección excesiva de los elementos y evita lesiones Es mejor tratar un pseudohidrocele que un hematoma escrotal, orquitis isquémica o lesión del cordón espermático

36. REGLA 7 : Se debe explorar el canal inguinal profundo durante la disección de la zona 3 en busca de lipoma del cordón Extensión de la grasa retroperitoneal, lateral a los elementos del cordón Cualquier lipoma debe disecarse y reducirse Recurrencia

37. REGLA 7 : No es necesario retirarlos pero sí colocarlos por encima de la malla Si hay lipomas estos cruzan el tracto iliopúbico. La identificación de este tracto es un buen indicador de que no hay lipoma o que se redujo adecuadamente

38. Solo cuando se hayan reconocido todos los elementos anatómicos , se hayan completado los pasos de disección descritos anteriormente y se haya logrado la hemostasia , el cirujano podrá proceder a la colocación de la malla .

39. REGLA 8 : malla grande 10x15 cm Que cubra los triángulos indirecto, directo y femoral Superposición de 3-4 cm SÍNFISIS - EIAS - M. ILIOPSOAS

40. REGLA 8 : Directas: que la malla se cruce de 1-2 cm al área contralateral para lograr una superposición medial mínima de 3 cm desde el defecto directo Inferior: 1-2 cm del pubis Superior: cubrir 3-4 cm de la pared en relación con el anillo profundo

41. REGLA 8 : Medial: entre el hueso púbico y la vejiga en el Retzius Lateral: junto al M. iliopsoas No arrugas No pliegues No divisiones - evita dolor crónico y recurrencia

42. REGLA 9 : la fijación de la malla no es necesaria, especialmente en TEP. Si se va a fijar hay que considerar: evitar estructuras óseas: se fija por encima del pubis, en el Cooper / riesgo de osteítis crónica evitar los V. epigástricos inferiores 2 cm por encima del tracto iliopúbico para evitar los triángulos (dolor y muerte)

43. 5 a 6 puntos son suficientes (más es más riesgo de dolor crónico) técnica de palpación bimanual - pared abdominal (evitar tracto iliopúbico o que se coloquen profundamente)

44. REGLA 10 : deflación bajo visualización directa no debe elevarse la malla al aproximar el pliegue peritoneal cierre del peritoneo con sutura cerrar huecos o desgarros de peritoneo

45. TEP - Total ExtraPeritoneal

46. Fijar o no la malla en TAPP ??? dolor postoperatorio en el primer mes y el tercer mes - en fijación es MAYOR 6 meses posterior a cirugía: intensidad del dolor similar = hasta los primeros 6 meses no hay diferencia significativa en cuanto al dolor otras complicaciones no difieren mucho entre ambos recurrencia retención urinaria N. femoral cutáneo lat Rama femoral del N. genitofemoral N. femoral Comparación de la fijación con malla y la no fijación en la reparación de hernia inguinal preperitoneal transabdominal (TAPP): un ensayo controlado aleatorizado Anastomosis VIE y VII Hemorragia

47. Fijación del saco herniario residual / SEROMA TAPP fijar saco residual después de seccionar el saco herniario reducir gravedad del seroma postoperatoria fijar saco residual a al borde inferior del recto abdominal Efectos de la fijación intraoperatoria del saco herniario residual sobre el seroma posoperatorio en la reparación laparoscópica transabdominal de hernia inguinal preperitoneal: un ensayo controlado aleatorizado prospectivo / Han Shi

48. TAPP vs Lichtenstein para hernia inguinal bilateral TransAbdominal PrePeritoneal Vs Cx abierta TAPP Duración de estancia intrahospitalaria PostQx Dolor 1 y 7 días Menores complicaciones locales LICHTENSTEIN Duración Recurrencia Técnicas TAPP versus técnicas de Lichtenstein para la reparación de hernia inguinal bilateral: una revisión sistemática y un metanálisis / Shajie Ur Rehman Usmani

49. Bibliografía Mayagoitia González, J. Hernias de la pared abdominal, 2015, Alfil Editores, 3era Ed. Hernia (2007) 11:113-116 Hernia (2018) 22:1–165, International guidelines for groin hernia management Ten golden rules for a safe MIS inguinal hernia repair using a new anatomical concept as a guide - Christiano Claus - 2020 Summers, J.E., Classical Herniorraphies of Bassini, Halsted and Ferguson, 1947. Perez A.J., Krpata D.M. (2018) Preperitoneal (Stoppa) Open Inguinal Hernia Repair. In: LaPinska M., Blatnik J. (eds) Surgical Principles in Inguinal Hernia Repair. Springer, Cham. Reinhard Bittner, Ferdinand Köckerling, Robert J. Fitzgibbons Jr., Karl A. LeBlanc, Sumeet K. Mittal, Pradeep Chowbey (editors) - Laparo-endoscopic hernia surgery_ evidence based clinical practice https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3734419 4 / la historia de la cirugía de la hernia inguinal - Yo Bulyk Comparación de la fijación con malla y la no fijación en la reparación de hernia inguinal preperitoneal transabdominal (TAPP): un ensayo controlado aleatorizado / Seyed Mostafa Meshkati Yazd