Hernia inguinal y crural

Anatomía de la región inguinal. Hernia inguinal y crural (femoral). Fisiopatología. Clínica, diagnóstico y tratamiento.

1. HERNIA INGUINAL Y CRURAL Meza Pool Estudiante de Medicina Humana Perú

2. Puerta herniaria : en la capa musculoaponeurótica más interna, donde el saco herniario está revestido por peritoneo y sobresale el cuello.

3. Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes. En pared abdominal solo ocurre cuando la aponeurosis y fascia no están cubiertas por músculo estriado. Inguinal Femoral Según terapéutica Umbilical Línea alba Parte inferior de línea semilunar Zonas de incisión previa (incisional) Reducible Irreducible (incarcerada) Según terapéutica Interna Interparietal Externa

4. Consultas Hospitalarias 5% Hernias de Pared Abdominal 75% Hernias en la región inguinal 2/3 HII 3% HF 1/3 HID 25 veces mayor probabilidad en hombres que en mujeres Mujeres  HII, HF y HU (2 últimas mas frecuentes) 10% Mujeres 5% Hombres Hernias Femoral Antecedente de HI % Hernias Aumenta con la edad Aumenta probabilidad de complicaciones

5. Hernia externa Protruye a través de todas las capas de la pared abdominal Hernia interna Protrusión de intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal Hernia interparietal Saco herniario contenido dentro de la capa musculoaponeurótica

6. CLASIFICACIÓN Según localización: Inguinal 85 % Umbilical 5 % Crural 3 % Epigástrica 1 % Raras 1 % Según presentación: Primaria Secundaria Según condición: Reductible Coercible Incoercible Irreductible Incarcerada Entrangulada **Atascada Según contenido del saco herniario: Deslizada De Richter De Littré De Maydls Con pérdida de domicilio En pantalón Spiegel , obturatriz , perineal, pectínea, lumbar Según compartimiento: Interna Externa Según etiología: Congénita Adquirida Recidivante Traumática Según momento de aparición: Simples Complicadas

7. Principio de Pascal L a  presión ejercida sobre un fluido poco compresible y en equilibrio dentro de un recipiente de paredes indeformables se transmite con igual intensidad en todas las direcciones y en todos los puntos del fluido.

8. HERNIAS INGUINALES

9. Incidencia 75% del total de hernias Clasificación Directas (1/3) Indirectas (2/3) Sobresale hacia fuera y adelante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y vasos epigástricos inferiores Atraviesa oblicuo anillo inguinal interno en dirección al externo y acaba en el escroto Saco herniario *Hernia en pantalón Masculino/femenino Hernias femorales  3% de hernias inguinales (10% mujeres y 50% varones) Aumenta con la edad

10. Hernia indirecta Su saco atraviesa oblicuamente el anillo inguinal interno en dirección al anillo inguinal externo y acaba en el escroto. Hernia directa Su saco sobresale hacia afuera y hacia delante y se sitúa medial al anillo inguinal interno y de los vasos epigástricos inferiores.

11. Hernia estrangulada Mayoría son inguinales indirectas (1-3 % y en extremos de la vida) Femorales (15-20%) Grandes hernias con cuellos pequeños  obstrucción de flujo arterial y venoso Adherencia entre contenido herniario y túnica peritoneal del saco  atrapamiento de contenido herniario  obstrucción intestinal y estrangulación Contenido con perfusión sanguínea insuficiente (complicación grave) Hernia de Ritcher  atrapamiento de pequeña porción antimesentérica de intestino que produce estrangulación sin obstrucción intestinal

12. Vasos circunflejos iliacos superficiales Vasos epigástricos superficiales Vasos pudendos externos superficiales Vasos femorales proximales Músculo oblicuo externo abdominal

13. Músculo oblicuo interno abdominal Ligamento inguinal externo (reflejo) Ligamento inguinal externo (reflejo)

14. Músculo transverso abdominal Lámina anterior de la vaina del recto Lámina posterior de la vaina del recto Línea alba Ligamento inguinal (de Poupart) Ligamento lagunar (de Gimbernat) Ligamento pectíneo (de Cooper) Ligamento pectíneo (de Cooper)

15. Músculo y aponeurosis oblicuos externos/ internos ANATOMÍA DE LA INGLE Musculo y aponeurosis transversos del abdomen y fascia transversal Ligamento pectíneo / de C ooper Conducto inguinal 4 cm Superior a ligamento inguinal C ontiene: conducto espermático y ligamento redondo uterino

16. ANATOMÍA DE LA INGLE ( lado derecho ) El triángulo de Hesselbach está formado por el ligamento inguinal y pectíneo inferiormente, la vaina del músculo recto abdominal medialmente y, los vasos epigástricos inferiores superolateralmente . Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral son de importancia en la región inguinal Sensibilidad piel inguinal, base del pene y, parte interna de muslo

17. HERNIAS FEMORALES

18. 75%  medial a rama de Art. Obturatriz ! Vena femoral Cintilla iliopúbica Espina del pubis Ligamento de Cooper

19. DIAGNÓSTICO Abultamiento en la región inguinal  Dato diagnóstico principal Pueden estar asociadas a dolor vago en la región inguinal, el cual se exacerba con aumento de la presión intraabdominal o actividad física. Paciente: Decúbito supino y bipedestación Examen físico Maniobra de Valsalva Dedo en conducto inguinal Protrusión desplazada de lateral a medial  H. indirecta Abultamiento progresa de la parte profunda a superficial a través de suelo inguinal  H. directa Abultamiento inferior a ligamento inguinal  H. femoral

20. IMÁGENES: Ecografía TC de abdomen y pelvis Laparoscopía

21. CLASIFICACIÓN (Nyhus) Tipo I Hernia inguinal indirecta : Anillo inguinal interno normal (p. ej., hernia pediátrica) Tipo II Hernia inguinal indirecta : Anillo inguinal interno dilatado, pero pared inguinal posterior intacta. Vasos epigástricos inferiores profundos no desplazados. Tipo III Defecto de la pared posterior A .  Hernia Inguinal directa B .  Hernia inguinal indirecta: Anillo inguinal interno dilatado que comprime medialmente o destruye la fascia transversal del triángulo de Hesselbach (p. ej., hernia escrotal masiva, por deslizamiento o en pantalón) C.  Hernia femoral Tipo IV Hernia Recurrente A.   Directa B.   Indirecta C.  Femoral D. Combinada

22. CLASIFICACIÓN ( Arthur J. Gilbert ) Tipo I Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto Tipo II Anillo profundo dilatado no más de 4 cm y presencia de saco indirecto Tipo III Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados Tipo IV Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal Tipo V Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica Esta clasificación de modifica en 1993 por Rutkow y Robbins añadiendo 2 nuevas categorías: Tipo VI Hernia mixta o en pantalón Tipo VII Hernia crural

23. CLASIFICACIÓN ( Aachen – Schumpelick ) Según tamaño de orificio: Grado I < 1.5 cm Grado II 1.5 – 3 cm Grado III > 3 cm

24. TRATAMIENTO – REPARACIONES ANTERIORES Herniotomía : Proceso vaginal patente es ligado a nivel del anillo profundo. Utilizado para Nyhus I en población pediátrica. Herniorrafia: Saco hernial es ligado en su origen. Utilizado para reparación de hernias Nyhus II y III. El defecto en la pared posterior es reparado con tejido del paciente Tipo de Herniorrafia: Reparación Bassini : sutura de la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al borde superior del ligamento inguinal. Reparación Shouldice : similar a la Bassini, con triple capa de reparación del defecto entre: capa medial al tracto iliopúbico y fascia del oblicuo externo al ligamento inguinal. Reparación McVay : se aproxima la aponeurosis del transverso abdominal y fascia transversal al ligamento de Cooper.

25. COMPARACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS DE HERNIORRAFÍA Tabla 2. Comparación de técnicas de herniorrafía Reparación Tipo Recurrencia Dolor Postoperatorio Ventajas / Desventajas Bassini Tendón conjunto a ligamento inguinal 5-15 % Muchos reportes de mayor dolor que con reparaciones con malla Reparaciones suficientes para hernias inguinales y crurales / Necesidad de conocer la anatomía McVay Tendón conjunto a ligamento de Cooper Shouldice Reparación de capa triple de tejido < 1-7 % Adaptado de Woods B, et al. “Open Repair of Inguinal Hernia: An evidence-based review”.Surg Clin N Am (2008); 88: 139-155

26. Reparación preperitoneal o posterior Se intenta contener los contenidos abdominales en la cavidad, no la reparación del defecto de la pared posterior. Complicaciones que involucren los contenidos del canal inguinal resultan raras. Útil en hernias femorales o recurrentes Se efectúa mediante una incisión transversa de la piel, a 2 cm encima del anillo inguinal. TRATAMIENTO – REPARACIONES PERIPERITONEALES

27. Transabdominal preperitoneal repair (TAPP), se accede la cavidad abdominal desde el canal inguinal en forma cefálica . Intraperitoneal onlay mesh repair  (IPOM), consiste en material sintético colocado intraperitoneal sobre el defecto de la pared. Totally extraperitoneal laparoscopic repair (TEP), es el abordaje posterior adaptado a la cirugía laparoscópica utilizando un balón de disección creando un espacio preperitoneal entre la vaina posterior del músculo recto del abdomen y el músculo recto del abdomen, y se desciende hacia la cavidad pélvica. TRATAMIENTO – REPARACIONES LAPAROSCÓPICAS - TAPP TEP Área de trabajo Mayor Menor Referencias anatómicas reconocibles Con mayor facilidad Con mayor dificultad Incisión en peritoneo y mayor riesgo de adherencias Sí No

28. PRINCIPALES COMPLICACIONES COMPLICACIÓN Reparación Abierta (n=994) (%) Reparación laparoscópica (n=989) (%) Complicaciones intraoperatorias 1.9 4.8 Complicaciones POP 19.4 24.6 Retención urinaria 2.2 2.8 ITU 0.4 1.0 Orquitis 1.1 1.4 ISO 1.4 1.0 Neuralgia, Dolor 3.6 4.2 Complicaciones a largo plazo 17.4 18.0 Infección 0.6 0.4 Dolor Crónico 14.3 9.8 Recidiva 4.9 10.1 Adaptado de Neumayer L, et al. “ Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia ”.NEJM (2004); 350 (18):1819-27