HERNIAS CON PERDIDA DE DOMICILIO

MANEJO DE HERNIA CON PERDIDA DE DOMICILIO

1. HERNIA CON PERDIDA DE DOMICILIO LOURDES LOZANO

2. DEFINICION Tambien llamadas hernias con perdida de dominio Hernias grandes o complejas El contenido de la hernia excede la capacidad de la cavidad abdominal Mas 50% de las vísceras fuera de los limites del abdomen El tejido herniado cuando se reduce deriva a un aumento de la presión intraabdominal

3. CLASIFICACION FACTORES Defecto o anillo Dimensiones y magnitud del contenido del saco

4. Cambios sistémicos y locales en hernias gigantes

5. EXISTE UN ALTO RIESGO DE SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL Y DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA RESTRICTIVA TRAS LA REPARACION QUIRURGICA COMPLETA DEL DEFECTO POR LO QUE DEBE REALIZARSE UNA PREPARACION PREOPERATORIA

6. OBJETIVOS Disminuir la tensión de los músculos de la pared del abdomen al cerrar el defecto Aumentar la capacidad de la cavidad para que al reintroducir las viseras se eviten complicaciones NEUMOPERITONEO PREOPERATORIA TOXINA BOTULINICA PREPARACION PREOPERATORIA

7. NEUMOPERITONEO PROGRESIVO PREOPERATORIO Insulfrar 1000 cm3 2000- 4000 cm3 : Sensación de plenitud Presión no mas de 12 mm hg Realizar Rx Tórax Indicar procinetico , analgesia y antibioticoterapia Control diario Realizar insuflaciones de mantenimiento de 1000 a 2000 cm3 a tolerancia del paciente No realizar cuando la cavidad abdominal esta tensa Mantenimiento de neumoperitoneo : 9 a 15 días en hernias inguinales 21 a 30 días en hernias ventrales

8. Complicaciones RELACIONADAS CON LA PUNSION Perforación de víscera hueca Hemorragia Incapacidad para realizar neumoperitoneo ( tabicaciones ) RELACIONADAS CON MANTENIMIENTO DEL NEUMOPERITONEO Dolor Reflujo Plenitud post prendial Dificultad respiratoria Hemorragia por lisis de adherencias

9. TOXINA BOTULINICA Toxina Tipo A infiltrada en músculos abdominales Se permitirá parálisis por 4 a 6 meses que permite el cierre del defecto sin tensión Inhibe la liberación de acetilcoina en las terminaciones nerviosas Reduce contractibilidad sin causar parálisis completa

10. Aplicación Realizar TAC abdominal en reposo y en Valsalva antes y despues de aplicar TBA para diagnosticar el estado basal de los musculos abdominales y su control

11. TECNICA Introducir en el punto o puntos de mayor densidad de uniones neuronales

12. GUIA ELECTROMIOGRAFICA GUIA ECOGRAFICA

13. POR REFERENCIAS ANATOMICAS

14. DOSIS El efecto inicia entre 2 y 5 días después Pico máximo entre 2 semanas y un mes El efecto se mantiene entre 6 semanas a 6 meses (promedio de 3 a 4 meses)

15. EFECTO DE TBA EN LOS MUSCULOS ABDOMINALES Y LA CAVIDAD ABDOMINAL Elongación y aumento de volumen de la cavidad abdominal en un mes de la aplicación

16. EFECTOS ADVERSOS: Sensación transitoria de ardor local Eritema en el sitio de inyección Debilidad local

17. ANTES DE LA CIRUGIA TAMBIEN SE DEBE REALIZAR: Fisioterapia respiratoria Preparación y cuidados de la piel: Tratamiento de ulceras por isquemia, infecciones por hongos de los pliegues Unidad de dietética y nutrición, Ejerciciosaeróbicos , Fisioterapia muscular Profilaxis antibiótica y antitrombótica (profilaxis del tromboembolismo y continuar en el posoperatorio inmediato y, según el caso, alargarla 30 días más) Examenes complementarios pruebas de coagulación, ECG, pruebas ventilatorias y radiografías de tórax, TAC de abdomen y pared para medir los diámetros de los bordes de la eventración

18. Técnica de separación anatómica de componentes o de Ramírez El cierre debe ser sin tensión en la línea de la sutura Incisiones de descarga en el complejo muscular lateral del abdomen para lograr un colgajo muscular complejo que conserva su inervación, constituido por los músculos transverso del abdomen, oblicuo menor o interno y recto de cada lado (el músculo oblicuo mayor o externo queda desinsertado), para lograr el avance hacia la línea alba, que es reconstruida

19. Incisión sobre la aponeurosis del oblicuo mayor 1 cm antes de su inserción con la vaina del recto abdominal, extendiéndola del reborde costal al borde superior del pubis en ambos lados del abdomen. Se diseca esta hoja en forma roma hasta el nivel de la línea axilar anterior -> se logran avances hacia la línea media de 4 cm de cada lado a nivel del epigastrio, de 8 cm a nivel del mesogastrio y de 3 cm a nivel del hipogastrio.

20. NIVELES DE LA REPARACIÓN. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Nivel 1: defectos grandes de entre 10 y 15 cm,donde la desinserción y la liberación de los músculos oblicuos mayores de ambos lados es suficiente para conseguir el cierre del defecto sin tensión Nivel 2: defectos mayores de 15 cm, donde no basta el avance conseguido con la primera liberación del músculo oblicuo en ambos lados y se requiere la liberación en la cara posterior de ambos músculos rectos .

21. COMPLICACIONES Excesivo dolor posoperatorio Alta frecuencia de hematomas y seromas Sin materia ; protesico en n su seguimiento a cinco años se encuentra una recidiva de hasta 36% Con malla protésica 0% de residiva

22. MODIFICACIÓN DE LA TSC CON NUEVA INSERCIÓN MUSCULAR Prótesis de hasta 50 cm x 50 cm de baja densidad de polipropileno con poros mayores de 75 micras en regiones submusculares , intercaladas en los planos de la separación para conseguir mejores resultados También han reinsertado los colgajos de los músculos separados en una nueva línea semilunar bilateral más externa

23. El último paso consiste en colocar drenajes cerrados aspirativos y cerrar el tejido celular subcutáneo con puntos que incluyan la prótesis, para no dejar espacios muertos; si se prefiere, puede rociarse previamente aerosol con fibrina en toda la zona cruenta, para una mejor hemostasia con el adhesivo biológico que pegará la prótesis a la aponeurosis y al tejido celular subcutáneo, evitando seromas , hematomas y otras complicaciones infecciosas. Se prefiere cerrar la piel con puntos sueltos,o de colchonero, con material monofilamento y no colocar grapas, pues abarcan poco tejido

24. Post operatorio Cuidados intensivos según anestesiologia Faja Drenaje aspirativo funcional, cuantificar hasta el quinto día Vendaje compresivo hasta el quinto día Continua con fisioterapia respiratoria Profilaxis antitrombotica y antibiotica Retiro de puntos en 10 o 12 días

25. Separación de componentes videoscópica TÉCNICA QUIRÚRGICA: Es el procedimiento más laborioso y prolongado en el cual la mayoría de las veces es necesario realizar extensas adherenciólisis Paciente en posición supina y se ubica el monitor en el flanco derecho. Se coloca el primer trocar de 12 mm en el flanco izquierdo por técnica abierta y se establece el neumoperitoneo a 14 mmHg. Se sigue con la laparoscopia exploradora y la colocación de dos trocares accesorios en el mismo flanco para lograr una adecuada triangulación . Se procede luego a la liberación del saco herniario y eventual adherenciólisis .

26. A continuación se realiza insuflación y se comienza con la separación de componentes por medio de una nueva miniincisión de 15 mm subcostal izquierda, a 2 cm por debajo del reborde costal Se efectúa disección por planos hasta la aponeurosis del oblicuo mayor y sección de la misma a 2 cm de la línea semilunar en una extensión que permita la colocación de dispositivo tipo balón o un mandril romo en dirección a la espina iliaca anterosuperior homolateral

27. No avanzar demasiado en dirección a los músculos rectos, para evitar lesionar arterias perforantes. Se coloca luego un trocar de 12 mm por la misma incisión subcostal y bajo visión directa uno o dos trocares accesorios de 5 mm sobre el flanco en el mismo espacio. Por medio de los trocares accesorios se secciona con tijeras la aponeurosis del oblicuo mayor, siempre a 2 cm de la línea semilunar, a lo largo del recto abdominal desde el límite de la 9ª costilla hasta la proximidad de la cresta iliaca homolateral

28. Luego se coloca una malla antiadherente de doble cara cubriendo toda la sutura, como se realiza habitualmente en las eventroplastias laparoscópicas clásicas.

29. Con respecto a la colocación de drenajes, si se realiza adherenciólisis extensa se aconseja dejar uno en la cavidad para señalar posibles lesiones intestinales inadvertidas.

30. Al permitir liberar ambos rectos abdominales hacia la línea media en forma similar a la técnica abierta posibilita cerrar o disminuir grandes anillos herniarios sin tensión, disminuyendo la incidencia de recidivas en estas eventraciones y la morbilidad de la pared abdominal que acarrea la separación de componentes cuando es realizada por cirugía abierta

31. GRACIAS …