Hernias diafragmaticas

1. CÁTEDRA DE CIRUGÍA DE TÓRAX, MAMAS Y VASCULAR PERIFÉRICO HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS: ASPECTOS CLÍNICOS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CONVENCIONALES Y LAPAROSCÓPICAS Dr : Americo Morales Alfaro Alumno: Luz Verónica Taipe Morveli UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

2. Introducción Las hernias diafragmáticas pueden clasificarse, según su origen, en hernias diafragmáticas congénitas o en hernias diafragmáticas adquiridas La hernia diafragmática siempre va a producir alteraciones pulmonares restrictivas.

3. Embriología y anatomía del diafragma Su desarrollo embriológico está íntimamente relacionado con el desarrollo embriológico del pulmón. El diafragma se origina de : 1) el septum transversum , 2) las membranas pleuro -peritoneales, 3) el mediastino (mesenterio dorsal del esófago) 4) los músculos de la pared

4. El septum transversum es una lámina de tejido mesodérmico que ocupa el espacio entre la cavidad torácica y el pedículo del saco vitelino; no separa completamente la cavidad torácica de la abdominal, sino que deja una amplia comunicación, los canales pericardioperitoneales , a cada lado del intestino anterior. Encontramos que las futuras cavidades pericárdicas, pleurales y peritoneales están comunicadas entre sí. 7 semana: los pliegues pleuro -peritoneales cierran y separan completamente la cavidad torácica de la cavidad peritoneal extiendiendose en dirección medial y ventral, y terminan fusionándose con el mesenterio del esófago y con el septum transversum .

5. De igual manera, por la expansión adicional de las cavidades pleurales, estos pliegues pleuro -peritoneales se introducen dentro de la pared corporal y adquieren un reborde de mioblastos que terminan formando la parte muscular del diafragma ( 3 mes de gestacion ). Esto explica por qué la parte periférica del diafragma recibe inervación motora de los últimos seis nervios intercostales.

6. La parte muscular del diafragma se origina de toda la circunferencia de la parte más inferior del tórax, esto es, columna lumbar, costillas y esternón: la pars lumbalis , pars costales y pars esternalis , están separados por brechas sin fibras musculares y terminan insertándose en el tendón central, considerado como la aponeurosis central

7. La porción lumbar, parte más fuerte del diafragma y se localiza a cada lado de la columna lumbar para formar los pilares diafragmáticos derecho e izquierdo. La parte muscular posterior del diafragma se origina de estos pilares y en los arcos lumbocostales (ligamento arcuato medial y lateral). Los pilares diafragmáticos se pueden subdividir en segmentos medial, intermedio y lateral, y participan en la formación de los hiatos esofágico y aórtico

8. La parte costal se origina de los seis últimos arcos costales, incluidos sus cartílagos, y se irradia al tendón central del diafragma. El triángulo lumbocostal de Bochdalek se localiza entre la parte lumbar y la costal del diafragma, siendo más común en el lado izquierdo

9. Orificios diafragmáticos congénitos. 1. Orificio de Bochdalek ; 2. aorta; 3. orificio de Morgagni ; 4. vena cava; 5. esófago La parte esternal del diafragma se origina de pequeñas indentaciones de la parte posterior del músculo recto anterior y del apéndice xifoides , para dirigirse e insertarse en el tendón central. Entre la porción muscular esternal y la porción costal existe una brecha cubierta con tejido conjuntivo. Esta brecha se conoce como : D: triángulo de Morgagni y , I: fisura de Larrey

10. En reposo, la cúpula diafragmática D está a nivel del 4 espacio intercostal (en la LMC ) y, la I , uno o dos centímetros más baja. En inspiración forzada la cúpula D llega al nivel de la transición óseo-cartilaginosa del sexto arco costal; la I llega un espacio intercostal más abajo

11. IRRIGACION: El diafragma se encuentra irrigado por diferentes ramas arteriales . Las arterias pericardiofrénicas , musculofrénicas y frénica superior se extienden a la parte craneal ; las ramas directas de la aorta nutren la parte dorsal, y la frénica inferior irriga la parte caudal (AFI) . La AFI nace en el hiato aórtico, ya sea de la aorta o del tronco celiaco, y es de mayor calibre que la frénica superior y, por lo tanto, la principal fuente de irrigación del diafragma.

12. El nervio frénico se origina en el plexo cervical y desciende junto con el corazón y el diafragma (originado del 3º al 5º segmento del cuello). El nervio frénico D, ( motora), entra directamente al tendón central, lateral al orificio de la vena cava. El nervio frénico I entra lateral al borde izquierdo del corazón a la parte muscular del diafragma y se extiende por el hiato esofágico hasta el peritoneo. INERVACION

13. Hernias diafragmáticas congénitas El primer médico en describir una hernia diafragmática congénita fue Lazarus Riverius . La describió en un examen post mortem de un hombre de 24 años; el caso sólo fue publicado después de su muerte en 1679.

14. Posteriormente, en 1769, Giovanni Battista Morgagni describió el defecto congénito de la parte ventral y lateral derecha del diafragma, el cual lleva su nombre. En 1848, el anatomista checoslovaco, Vincent Alexander Bochdalek describió la hernia de contenido intestinal a través del espacio lumbo -dorsal del diafragma.

15. L a causa de las hernias diafragmáticas congénitas no se conoce. Al parecer, existen algunos factores genéticos. Se han encontrado alteraciones cromosómicas estructurales en 10 % a 34% de los diagnósticos prenatales de hernia diafragmática congénita. Éstas se han asociado más frecuentemente con duplicaciones y supresiones cromosómicas, como el síndrome de Turner, el síndrome de Down, la trisomía 18, la trisomía 13 y la tetrasomía 12p ( Sd de Pallister-Killian )

16. Sin embargo, la mayoría de las hernias diafragmáticas congénitas ocurren de manera aislada sin síndromes asociados. La prevalencia de este tipo de hernia va de 1 en 5.000 nacimientos a 1 en 2.100. La relación de hombre a mujer es de 1:1,8. La mayoría de estos casos pueden diagnosticarse con ecografía antes de la semana 25 de gestación .

17. Las anomalías asociadas se presentan en un alto porcentaje de los fetos (40%). La mayoría de estas, como las CIA, las malas rotaciones, el divertículo de Meckel y el riñón único, tienen poco efecto en la supervivencia. Las anomalías cromosómicas y las malformaciones cardiacas complejas, aunque poco frecuentes, afectan negativamente la supervivencia . Otros factores de riesgo prenatal que predicen mal pronóstico son el polihidramnios y los defectos del lado derecho del diafragma

18. Hernias anteriores (o subcostales) Sinonimia. Hernia de Morgagni ; hernia por el hiato de Morgagni ; hernia de la hendidura de Larrey ; hernia retrocostoxifoidea ; hernia retroxifoidea .

19. Patogenia. M ás frecuente en los adultos y excepcional en los niños, la migración se efectúa por una brecha ubicada entre los fascículos musculares de las inserciones del diafragma ( costoesternales ). Su topografía anatómica corresponde al tercio inferior del mediastino anterior, entre el pericardio y la cara posterior del esternón, pudiendo esta formación ser central o lateralizada.

20. Posee un saco peritoneal, cuyo tamaño varía desde 5 a 6 cm de dm hasta 10 y aun 20 cm. La magnitud de este tamaño depende de su contenido. Por la acción combinada de la P+ del abdomen y la P- de la cavidad pleural, el saco constituya una verdadera evaginación peritoneal que puede estar deshabitada o contener visceras macizas (epiplón ) o huecas (colon, estómago, intestino delgado, etc ).

21. Diagnóstico La sintomatología depende de las manifestaciones clínicas originadas en el contenido. A veces los pacientes manifiestan dolores retroesternales transitorios, a la manera de un Sd seudoestenocárdico . En otras ocasiones eructos, dispepsia, vómitos o constipación, si el contenido del saco es colon o yeyunoíleon . El contenido visceral puede ocluirse, atascarse o volvularse , originando los síntomas y signos de gravedad que caracterizan a estas complicaciones.

22. La semiología clásica aporta pocos datos, salvo que se puedan auscultar RHA en la parte anterior del tórax. La radiología convencional , en cambio, es el mejor método para su diagnóstico. radiografía de tórax, que muestra condensación en base derecha con límites imprecisos (masa toraco -abdominal)

23. Si el contenido fuera una viscera hueca, aparecen la clásica imagen hidroaérea o las haustraciones colónicas . Esto se confirma mediante el examen contrastado, que demuestra el contenido visceral del saco. Para ello se recurre a enemas baritadas (colon) o a la ingesta de contraste, la cual permitirá, por ejemplo, constatar un vólvulo del estómago Radiografía de tórax con contraste:  muestra paso del medio de contraste a masa en tórax

24. La TAC: aclarar estas imágenes y medir la densidad de los tejidos, revelando si se trata de líquido, tejido adiposo u otros sólidos (neumonitis, tumores, etc .) TAC de tórax,  que informa herniación anterior del diafragma a derecha Debe recordarse que estas imágenes se proyectan en las radiografías frontales y en el perfil torácico por delante de la sombra cardíaca y en la base del mediastino anterior

25. Tratamiento Es quirúrgico : no puede diferenciarse de un tumor ó porque la hernia es sintomática. La operación tendrá como objetivo identificar el saco, seccionar su cuello, reintegrar el contenido al abdomen y cerrar la brecha mediante puntos separados irreabsorbibles , suturando los fascículos musculares o llevando el anillo fibroso a la pared esternocostal . Puede hacerse: Por vía abdominal (laparotomía mediana supraumbilical ) o Toráxica (toracotomía anterior o anterolateral ). Esta última permite desprender el saco de sus adherencias al pericardio, cuando existen, con menor riesgo.

26. Hernias posterolaterales Sinonimia. Hernias de Bochdalek ; hernias por el foramen de Bochdalek .

27. Patogenia. La imperfección del cierre del hiato pleuroperitoneal , ubicado en la región posterolateral , antes del 2 mes de vida intrauterina, puede originar desde una obliteración parcial del orificio hasta la agenesia total de un hemidiafragma . Esta malformación es más frecuente a la izquierda por dos motivos: el hiato D completa su desarrollo antes que el I ; porque la presencia del hígado a la D obra como valla de contención entre los órganos abdominales y el diafragma .

28. El 90 % no tienen saco . Por eso se las llama hernias posterolaterales congénitas sin saco, o también hernias embrionarias Otras veces, obliterado el hiato, puede haber una falla en la evolución muscular del diafragma, dejando una debilidad que permita ascender al tórax a los órganos abdominales. Ambas serosas constituirán un saco (10 %), se la denomina hernia fetal, o hernia posterolateral congénita con saco . Si la hernia tiene saco, éste se proyecta hacia el tórax, fuertemente traccionado por la presión negativa del mismo. En ausencia de saco, las vísceras estarán en contacto con las torácicas, casi siempre sin adherirse a ellas .

29. Diagnóstico La hernia comprime al pulmón y desplaza al mediastino hacia el lado opuesto: serios desequilibrios hemodinámicos y respiratorios, agravados, por una cierta hipoplasia pulmonar , sobre todo en el sector de los pequeños bronquios y alvéolos. Cortocircuitos circulatorios de D a I, con pasaje de sangre no oxigenada a la circulación general: muerte en los primeros instantes de vida mediante hipoxemia con cianosis paroxística, vómitos con insuficiencia respiratoria y arritmia severa. El RN muestra un abdomen casi vacío y un tórax que a veces protruye por efecto de su ocupación

30. Si la muerte no se presentara en estos primeros instantes, la hernia puede manifestarse más adelante . El Dx de la hernia diafragmática congénita empieza desde la etapa prenatal. En el 1 trimestre de embarazo, el aumento del translucimiento de la nuca puede ser sugestivo de hernia diafragmática. En cerca de 90% de los casos, el estómago o parte del intestino se introducen dentro del tórax . La ECO durante la etapa intrauterina, detecta la hernia de estos órganos. El rechazo del mediastino hacia el lado sano es un signo indirecto de hernia diafragmática congénita.

31. La RX de tórax se usa en el diagnóstico posnatal. La Rx que abarque el tórax y el abdomen mostrará al 1 ocupado por imágenes hidroaéreas con fuerte desplazamiento del corazón y del pulmón, y al abdomen casi deshabitado. Sin embargo, la supervivencia no es diferente si se hace diagnóstico prenatal o posnatal.

32. Tratamiento El problema fundamental de los niños que nacen con hernia diafragmática congénita, es fisiológico, secundario a la hipoplasia pulmonar y a la hipertensión pulmonar . Los esfuerzos terapéuticos están orientados básicamente hacia estos dos aspectos. En la década del 70 del siglo pasado, la hernia diafragmática congénita era una indicación de cirugía de urgencia. A partir de los 80, la conducta cambió. Actualmente, solamente se corrigen las hernias diafragmáticas congénitas una vez el recién nacido se ha estabilizado

33. Al igual que con la cirugía prenatal, hubo grandes esperanzas con el uso de la oxigenación de membrana extracorpórea, con la cirugía tardía, con el uso del surfactante pulmonar con el uso del óxido nítrico e, incluso, con el uso del sildenafil , pero los reportes posteriores no han logrado demostrar de manera clara y contundente los beneficios de estos tratamientos en el manejo de este tipo de hernia.

34. Una vez decidida la intervención quirúrgica, se accede al diafragma a través de una laparotomía y se procede a cerrar el defecto. Los órganos intraabdominales herniados al tórax se colocan nuevamente en su sitio; el saco herniario, presente hasta en 20% de los casos, se reseca para evitar la formación de cavidades en el tórax. Después de haber disecado los bordes, generalmente se suturan por separado con material no absorbible

35. En cerca de la mitad de los casos, el cierre primario no es posible debido al tamaño del defecto del diafragma. En estas circunstancias, se debe utilizar material protésico en forma de mallas. Las mallas de politetrafluroetileno , de polipropileno y las combinaciones de polipropileno con ácido poliglicólico , son las más utilizadas. La reexpansión pulmonar, en estos casos, es siempre lenta y nunca debe descuidarse la presencia de una hipertensión pulmonar que requiera tratamiento adecuado.

36. Pronóstico Los niños tratados por hernia diafragmática congénita sufren posteriormente de problemas pulmonares, nutricionales y del desarrollo neurológico, por lo que se les debe garantizar un seguimiento estricto.

37. Hernia diafragmática traumática La primera descripción de hernia diafragmática traumática se atribuye a Sennertus , en 1541. Sin embargo, fue Ambroise Paré quien reportó el primer caso en 1579. Riolfi tiene el crédito de ser el primero en reparar con éxito una hernia diafragmática traumática en un paciente con hernia del epiplón. Carter en 1951, Maurice Hood en 1971 y otros más recientemente, han publicado revisiones completas sobre la hernia diafragmática traumática en la literatura médica El trauma cerrado y el trauma penetrante constituyen los principales factores etiológicos de las lesiones diafragmáticas. También se han descrito rupturas espontáneas durante el embarazo

38. Clasificación de las hernias diafragmáticas traumáticas (Harrington, 1948) I . Por traumatismos directos (mecanismo = herida) • Arma blanca • Arma de fuego • Costilla fracturada II. Por traumatismo indirecto (mecanismo = estallido) • Golpe • Caída • Compresión III. Por otras causas • Necrosis inflamatoria (absceso subfrénico , colecciones i ntra o perihepáticas ) • Necrosis por tubos de avenamiento pleural • Posquirúrgicas

39. Aproximadamente , 68,5% de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo, 24,2% en el lado derecho y 1,5% en forma bilateral; cerca de 0,9% de las rupturas son pericárdicas. Las explicaciones a estas diferencias son: la protección que le da el hígado al hemidiafragma D el subregistro por falta de diagnóstico en el lado derecho y la debilidad del hemidiafragma I en los puntos de fusión embriológica, como son los canales pleuro -peritoneales.

40. El comité de la Organ Injury Scaling (OIS), de la American Association of Surgery , clasificó las heridas del diafragma en grado I, contusión grado II, laceración < 2 cm grado III, laceración de 2 a 10 cm grado IV, laceración >10 cm con pérdida de tejido < 25 cm2; y grado V, laceración con pérdida de tejido >25 cm2

41. Normalmente, existe un gradiente de presión de 7 a 20 cm H2O entre la cavidad abdominal y el espacio pleural. El trauma cerrado aumenta este gradiente de presión que actúa sobre el diafragma contraído de manera involuntaria; al exceder la elasticidad del diafragma, se produce su ruptura.

42. Por cálculos se ha concluido que se requiere un aumento súbito de por lo menos, 100 mm Hg para romper el diafragma. Estas lesiones se localizan con mayor frecuencia en la parte tendinosa central o en los límites entre la parte tendinosa y la parte muscular del diafragma

43. Estas hernias se ubican de preferencia en la cúpula y región posterolateral del diafragma, son más frecuentes a la izquierda y, en general, no tienen saco . Puede, a veces, comprobarse un deslizamiento peritoneal (casi siempre es el epiplón que inicialmente las acompaña), y en su recorrido transorificial , pueden generar adherencias y futuras complicaciones (atascamiento , estrangulación). Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso pulmonar y desviación del mediastino a derecha.

44. fisiopatología I ncluye tanto la depresión respiratoria como la circulatoria secundaria a la disminución de la excursión diafragmática, la compresión pulmonar, el aumento de la Presión en el hemitórax comprometido y la desviación del mediastino hacia el lado contralateral. Si la lesión lleva cierto tiempo de evolución, el cuadro de obstrucción intestinal por compromiso visceral es el predominante.

45. El cuadro clínico puede incluir: dificultad respiratoria de moderada a grave, disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado, auscultación de RHA en el tórax, movimiento paradójico del abdomen con el ciclo respiratorio e, incluso, palpación de los órganos abdominales en el tórax cuando se va a colocar un tubo de tórax.

46. Diagnóstico La Rx tórax es el método diagnóstico más frecuentemente utilizado. Existen algunos criterios radiológicos que confirman y otros que sugieren la lesión del diafragma. Entre los criterios confirmatorios están la sonda nasogástrica dentro del tórax y los estudios positivos de gastrografina .

47. Entre los criterios sugestivos están:   Rx de tórax PA. Una imagen radiotransparente en tercio medio del hemitórax izquierdo con desviación del mediastino al lado derecho Las burbujas de aire en el tórax, La irregularidad del reborde diafragmático, La elevación del hemidiafragma , El desplazamiento del mediastino sin causa pulmonar o intrapleural y Las atelectasias por compresión del lóbulo inferior.

48. En caso de sospecha la ECO es el método de referencia en el diagnóstico de ruptura diafragmática en pacientes politraumatizados . Criterios ecográficos que sugieren lesión diafragmática : La ECO tiene una sensibilidad de 82% para el dx de lesión diafragmática. La efectividad de la ecografía se afecta negativamente por la presencia de enfisema subcutáneo, neumotórax y fracturas costales. Falta de continuidad del contorno del diafragma; Hernia de órganos intraabdominales , como el hígado o el bazo, dentro del tórax; y Hernia de órganos llenos de gas o líquido, como el estómago o el intestino, con presencia, en algunos casos, de ondas peristálticas propias.

49. La TC su sensibilidad en casos agudos va de 33% a 83% y su especificidad oscila entre 76% y 100%. Su efectividad está entre 50% y 98 %. En el diagnóstico de lesiones diafragmáticas de larga evolución, la TC debe ser el método de referencia Imagen axial que muestra asa de colon de paredes engrosadas en hemitórax inferior izquierdo asociado a aumento de densidad del tejido adiposo adyacente. Atelectasia basal izquierda.

50. La RM no se prefiere para la evaluación del diafragma. Sin embargo su uso parece limitarse a los casos de hernias diafragmáticas traumáticas crónicas de difícil diagnóstico o complicadas.

51. La videotoracoscopia se debe reservar para los casos en que no hay trauma abdominal asociado. La toracoscopia tiene ventaja sobre la laparoscopia, por el hecho de no necesitar insuflar gas y porque se evita la posible formación de adherencias peritoneales. Desventaja: sólo se puede visualizar un hemidiafragma y, además, se recomienda utilizarla únicamente en pacientes estables hemodinámicamente . Se ha reportado hasta 100% de sensibilidad y especificidad

52. La videolaparoscopia ; según Smith y colaboradores la laparoscopia es un método seguro para la evaluación de pacientes seleccionados con trauma abdominal y reduce el número de laparotomías en blanco o no terapéuticas. Varios reportes concluyen que la estabilidad hemodinámica debe ser una condición sine qua non para su realización y que los pacientes con traumas complejos deben excluirse de este método diagnóstico.

53. Desventajas de la laparoscopia para el diagnóstico de las lesiones diafragmáticas: Siempre se necesita anestesia general Puede ocurrir embolización de gas El riesgo de neumotórax a tensión por el neumoperitoneo es alto cuando realmente existe una lesión diafragmática Existen otros riesgos intrínsecos al procedimiento, como las lesiones de asas o de vasos abdominales.

54. Si hay evidencia de lesiones abdominales, el abordaje debe ser por la vía abdominal, mientras que los pacientes estables o con hallazgos torácicos se abordan por el tórax . Lo anterior aplica para el hemidiafragma I, ya que las heridas por arma blanca en el lado D no representan mayor problema, pues la interposición del hígado evita la herniación de vísceras huecas y la herniación del hígado es poco probable a través de defectos pequeños

55. La sensibilidad y la especificidad del lavado peritoneal en el diagnóstico de trauma del diafragma varían de 80% a 90%. Muchos investigadores lo consideran adecuado para el dX , solamente cuando se acompaña de trauma abdominal, porque la tasa de falsos negativos alcanza hasta el 36%.

56. TRATAMIENTO La confirmación de lesión diafragmática, es indicación de corrección quirúrgica. El abordaje depende de si la lesión es aguda o de vieja data. La laparotomía es el abordaje de elección en los casos agudos, porque en un alto porcentaje se acompañan de lesiones de órganos de la cavidad abdominal. Las lesiones simples sobre el tendón central son reparadas con una sutura 0 no absorbible. Se prefiere una sutura continua horizontal en punto de colchonero que everta las bordes, los cuales se suturan de vuelta de manera continua utilizando la misma sutura

57. En los defectos en la región muscular del diafragma, se prefieren puntos separados de colchonero, con sutura 0 no absorbible en lesiones muy pequeñas, se pueden realizar puntos simples separados. Cuando el diafragma está desgarrado o muy delgado, se utilizan suturas protegidas con almohadillas de politetrafluoroetileno . Cierre del defecto con puntos de Malla de Lembert con seda 2/0 poliprolpileno de 20 x 10 cm (izqda.); Malla de Lembert con seda 2/0 

58. Fijación de malla de poliprolpileno cubriendo la sutura (izqda.); segmento de epiplón que se utiliza para cubrir la malla En general, los defectos diafragmáticos secundarios a trauma se pueden corregir afrontando directamente los bordes lesionados. Sin embargo, cuando esto no es posible porque hay pérdida de un área considerable del diafragma, se pueden utilizar materiales protésicos, como mallas de polipropileno, politetrafluoroetileno , mersileno , etc.

59. El material se sutura a la parte muscular del diafragma utilizando puntos de colchonero separados y puede utilizarse una sutura continua para su unión al tendón central. Cuando las lesiones diafragmáticas no son agudas, especialmente si son del lado D , se prefiere la toracotomía para su abordaje. Se abordan utilizando una incisión baja (VIII o IX espacios intercostales), que permite una adecuada exposición de la zona afectada. Incisión subcostal izquierda que se prolonga más allá de la línea media

60. Existen varios reportes, con series pequeñas, de corrección de lesiones del diafragma por laparoscopia, con resultados satisfactorios y porcentajes pequeños de conversión a laparotomía.

61. EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA Es una elevación anormal permanente de un diafragma sin solución de continuidad y cuyas inserciones son normales. Sinonimia . enfermedad de Petit ; hernia por debilidad.

62. Patogenia. Puede ser idiopática o secundaria. A su vez. la idiopática presenta: una forma congénita, que se diagnostica en recién nacidos o niños de corta edad, y una adquirida, que es propia del adulto. La eventración diafragmática secundaria resulta de enfermedades que comprometen el nervio frénico (tumores del pulmón o del timo, secciones quirúrgicas o traumáticas).

63. Fisiopatología La eventración diafragmática se caracteriza por una atrofia del músculo. Aunque sus relaciones con la pleura y el peritoneo son normales, la pérdida de tonicidad del diafragma hace que la presión intraabdominal empuje hacia el tórax el contenido intraperitoneal , merced también a la complacencia otorgada por la presión negativa pleural

64. Diagnóstico Puede ocasionar una severa sintomatología en el recién nacido, y en el adulto puede pasar totalmente asintomática. Aparte de los signos cardiovasculares (arritmias, taquicardia, episodios de cianosis), se manifiesta por padecimientos gastrointestinales como constipación, eructos, anorexia, dolores retroesternales y episodios nauseosos. En algunos casos disnea por insuficiencia respiratoria. El examen físico aporta pocos datos.

65. Diagnóstico La Rx permite comprobar la topografía y extensión de la enfermedad. También es útil la observación radioscópica, que demuestra la disminución o ausencia de movimiento o su carácter paradójico.

66. Tratamiento El niño requiere a menudo tratamiento Qx urgente, mientras que en el adulto asintomático se lo debe mantener bajo control, a no ser que presente manifestaciones clínicas muy severa. Este consiste en rehabilitar la tensión y posición del diafragma mediante procedimientos de imbricación (" plicatura ") del mismo en varios planos con material irreabsorbible . Con ello se logra un descenso del nivel diafragmático que normaliza la relación entre ambas cavidades. A veces hace falta reinsertar el diafragma o colocar una malla protésica. La vía de elección es la torácica (toracotomía por el VII espacio intercostal), que brinda un excelente margen de maniobra sobre las visceras y permite plegar el diafragma

67. HERNIAS HIATALES

68. Definición. Son hernias adquiridas que se producen por el pasaje de las visceras abdominales hacia el tórax a través del hiato esofágico .

69. Anatomía. Parte de las fibras musculares del diafragma nacen de los cuerpos y apófisis transversas de las vértebras lumbares superiores. Éstas fibras forman dos fascículos, los pilares diafragmáticos, situados a ambos lados de la aorta. Ambos pilares y más frecuentemente el derecho aportan fibras que rodean al esófago para insertarse en el tendón central del diafragma y constituir el hiato esofágico

70. Anatomía. La cara inferior del músculo diafragmático se encuentra revestida por la fascia endoabdominal , mientras que la fascia endotorácíca recubre la superficie superior. A partir de la fusión de ambas láminas se constituye la membrana frenoesofágica , la cual se inserta en la capa muscular de la porción hiatal del esófago permitiendo la fijación de éste al hiato y asegurando el esófago distal (aproximadamente en 3 cm) en el interior del abdomen

71. Clasificación. Hay tres tipos de hernias hiatales : hernia por deslizamiento hernia paraesofágica o por rodamiento, y hernia mixta. La HH paraesofágica compleja o tipo IV, presente sólo en algunas clasificaciones, supone la herniación intratorácica de estómago y, al menos, de una pequeña porción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos intraabdominales ).

72. Hernia por deslizamiento Definición. Se caracteriza por el pasaje del esófago a través del hiato esofágico al mediastino posterior. Por lo general no existe saco peritoneal, y en el caso de que exista, el esófago forma parte de él (deslizamiento). Etiopatogenia. Está vinculada con el deterioro estructural de la membrana frenoesofágica , fenómeno que suele producirse por la edad y el estiramiento al cual se ve sometido el esófago por los movimientos deglutorios y la diferencia de presión toracoabdominal

73. Epidemiología. En una revisión efectuada por Postlehwait , de 1310 casos de hernia hiatal , el 85 % correspondían al tipo I. Sin embargo, su incidencia exacta es difícil de determinar ya que el diagnóstico depende de la calidad del estudio radiológico. En cuanto a su incidencia, presenta su pico máximo a partir de los 50 años

74. Diagnóstico. Presentación clínica. Sólo el 5 % de los sujetos con hernia hiatal por deslizamiento presentan síntomas atribuibles a ésta. La hernia sintomática produce pirosis, dolor retroesternal , disfagia, tos nocturna y melena, síntomas atribuibles a esofagitis por reflujo

75. Radiología. La seriada esofagogástrica es el método diagnóstico más apropiado . La endoscopia puede demostrar una zona de separación entre el cambio mucoso esofagogástrico y los límites del hiato esofágico. Los estudios de manometría esofágica pondrán de manifiesto la incompetencia del esfínter esofágico inferior, responsable del reflujo gastroesofágico. Tratamiento. La hernia hiatal por deslizamiento, sin reflujo gastroesofágico, no se debe considerar una enfermedad y por lo tanto no debe ser tratada

76. Hernia paraesofágica Definición . Se caracteriza por el pasaje a través del hiato esofágico de una porción o la totalidad del estómago, que se extiende en forma paralela al esófago y se sitúa por encima del esfínter gastroesofágico, el cual conserva su posición normal.

77. Etiopatogenia. La hernia paraesofágica se produce a partir de la existencia de un defecto o zona de debilidad en la región anterior del hiato. El segmento abdominal del esófago permanece en su posición infradiafragmática normal, por acción del ligamento frenoesofágico .

78. La herniación del estómago a través del hiato se halla cubierta por saco peritoneal, y debido a las diferencias de presión entre el tórax y el abdomen, este tipo de hernia crece con el tiempo.

79. A medida que se torna más voluminosa, se ensancha el diámetro del hiato y puede ocurrir una rotación del estómago que mantiene puntos fijos en el cardias y en el píloro, situación que se conoce como vólvulo gástrico intratorácico Epidemiología. representa el 3,5 % de las hernias hiatales y su mayor incidencia es a partir de la sexta década de la vida.

80. Diagnóstico. Presentación clínica. Existe una alta incidencia de disfagia y plenitud posprandial , que se explican por la compresión del esófago adyacente y por el estómago herniado, y que se acentúan por la torsión de éste en algunos casos . Otros síntomas son la hematemesis, causada por ulceración en la mucosa gástrica debido a l a isquemia, y la neumonitis aspirativa . En otros casos pueden ocurrir complicaciones graves que requieren un tratamiento Qx de urgencia, como el infarto gástrico agudo y la perforación ocasionados por la isquemia secundaria a la torsión de los vasos gástricos. Esto se observa en casos de vólvulo del estómago

81. La Rx simple de tórax permite sospechar la hernia parahiatal cuando existen uno o más niveles hidroaéreos en el área cardíaca. La mayor exactitud diagnóstica es aportada por la seriada esofagogástrica , que permite diferenciarla de las hernias por deslizamiento y de las mixtas. La endoscopia resulta útil como elemento complementario, y la manometría y pHmetría esofágica son importantes para la investigación de RGE.  Radiología baritada . "Hernia hiatal gigante"

82. Tratamiento quirúrgico TABLA1 Esofagitis erosiva grave Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas frecuentes o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr alivio sintomático, con alto riesgo de progresión de la enfermedad Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante (sospecha de vólvulo, e incluso isquemia gástrica), disfagia (por esofagitis o por trastorno mecánico del esófago), etc. Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, sobre todo en pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento Pacientes incumplidores del tratamiento HH de gran tamaño “de forma preventiva” Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o ulceraciones Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia; vólvulo gástrico; complicaciones pulmonares ) Si presenta alguno de los siguientes:

83. Tratamiento quirúrgico La mayoría de los autores indican la necesidad de tratamiento quirúrgico para toda HH tipo II, incluso las asintomáticas, por su curso impredecible, para evitar complicaciones que se pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos Los objetivos del tratamiento Qx son: reducir la HH, cerrar el hiato esofágico, restablecer la función del EEI (aumentar su presión) y reposicionar el esófago intraabdominal

84. Tratamiento quirúrgico Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están las funduplicaturas . La funduplicatura total (de 360º) o de Nissen realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago, a modo de manguito, y tiende a mantener el esófago distal en posición intraabdominal

85. Tratamiento quirúrgico Es el procedimiento antirreflujo más utilizado, con buenos resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las ocasiones, baja mortalidad (0,3%), baja morbilidad (10-14%, por esofagitis recurrente, disfagia, abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12% a 10 años

86. Tratamiento quirúrgico En un intento por disminuir los efectos secundarios de las funduplicaturas totales (atrapamiento de gas, estenosis luminal ), se ha reducido la presión de la envoltura ( Nissen floppy “con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de la circunferencia aplicada (técnica de Belsey -Mark IV, 270º).

87. Tratamiento quirúrgico Los estudios clásicos de comparación de funduplicaturas muestran cierta superioridad de la técnica de Nissen , con menor mortalidad, presión del EEI más normalizada, a costa de mayor retención de gases, dificultad para vomitar y disfagia

88. Tratamiento quirúrgico La cirugía laparoscópica, con las mismas técnicas descritas que en la cirugía abierta, es la alternativa mayoritaria mente aceptada en la actualidad. Supone una menor duración de la intervención (1-3 h), menor dolor posquirúrgico, menor estancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad laboral, con una tasa baja de reintervención (3%), mínima mortalidad (< 0,5 % hasta el 2%) y una tasa de complicaciones posoperatorias similar a la cirugía abierta. No hay consenso sobre la mejor técnica quirúrgica. Parece que los resultados de la cirugía abierta y laparoscópica son superponibles, sobre todo en manos de cirujanos expertos.

89. BIBLIOGRAFIA 1.- María Ángeles Rosero Arenas, Miguel Ángel García García , Esteban Rosero Arenas y María Sanchís Plasencia. Centro de Salud de Cheste . Valencia. España. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España 2.- Pedro Ferraina - Alejandro Oria. CIRUGÍA DE MICHANS. 5ta Edicion 3.- rev. colomb . cir.  vol.24 no.2 Bogotá  Apr ./June 2009 . Hernias diafragmáticas: desafío clínico y quirúrgico 4.- Schwartz. Principios de Cirugia . Novena edicion

90. GRACIAS